ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. B DENGAN GANGGUAN HIPERTEMIA DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

Disusunoleh : S-1 Keperawatan (B)

1. Valda Putri Meidica (1603078)

2. Wahyu Zaintika E.A (1603080)
3. Vie Vie Yanarista ()

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. B DENGAN GANGGUAN HIPERTEMIA DENGAN DIAGNOSA

MEDIS VOMITUS DEHIDRASI

DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

PENGKAJIAN DILAKUKAN PADA TANGGAL 20 September 2017 JAM 11.00

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
Usia : 8 bulan
Tanggal Lahir : 9 januari 2017
JenisKelamin : Perempuan
Status Pernikahan : BelumMenikah
Agama : Kristen
Alamat : Baran DukuhKidul 05/03 AmbarawaKab. Semarang
Pekerjaan : Di BawahUmur
DxMedis : Pneumonia
No. RM : 133784-2017
TanggalMasuk: 17 September 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Usia : 35 tahun
Alamat : Baran DukuhKidul 05/03 AmbarawaKab. Semarang
Pekerjaan :Wiraswasta
Hubungandenganpasien : Ayah
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan pasien demam sudah 3 hari, sesak nafas dan tampak pucat.
3. RiwayatKesehatan
a. RiwayatKesehatanSekarang
Ibu pasien mengtakan sebelum pasien masuk rumah sakit pasien dibawa
kedokter namun pasien masih mengalami batuk berdahak warna
kekuningan, pilek, muntah 2-3x selama 4 hari setelah itu baru pasien
dirujuk kerumah sakit. DiUGD pasien diberikan terapi infus KA-EN 3B
dan dibawa keruangan anggrek masuk keruangan kelas 1, kemudian
dilakun pemeriksaan TTV : N: 130 x/menit, RR : 30 x/menit, S : 38oC,
SpO2 : 98% dan diberikan terapi O2 kanul nasal 2 lt/menit.
b. RiwayatKesehatanDahulu
Ibu pasien mengatakan tidak pernah dirawat kerumah sakit.
c. RiwayatKesehatanKeluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan ( Hipertensi,
DM, Asma, dll) dan penyakit menular ( HIV AIDS,
d. Genogram

Tinggal satu rumah

Keterangan :

: Laki-laki : pasien : perempuan

: Ayah pasien : ibu pasien
4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi-ManagemenKesehatan

B. Pola Nutrisi-Metabolik
Keterangan SebelumSakit SaatSakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Susu formula Susu formula
Porsi 1 porsibotol 60 ml 1 porsibotol 30 ml
Gangguan/ keluhan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

C. Pola Eliminasi
EliminasiUrin
Keterangan SebelumSakit SaatSakit
1. Frekuensi Banyak Sedikit
2. Volume 2-3 pampers 1 pamper 8 jam penuh
3. Warna Kuning jernih Kuning
4. Gangguan/keluhan Tidak ada bau Bau obat
EliminasiFases
Keterangan SebelumSakit SaatSakit
1. Frekuensi 1-2 x sehari Jarang
2. Volume - -
3. Konsistensi Lembek, berbentuk
4. Bau Khas Khas
5. Warna Kuningkecoklatan Kecoklatan
6. Gangguan/keluhan Tidakadagangguan Tidakadagangguan
 D. Pola Istirahat-Tidur
Keterangan SebelumSakit SaatSakit
Kebiasaantidursiang Tidur Tidur
Jumlah jam tidur
a. Siang 4jam 1 jam
b. Malam 7 jam 4 jam
Kualitastidur
a. Siang Cukup Kurang
b. Malam Cukup Kurang
Konsumsiobattidur Tidakmengkonsumsi Tidakmengkonsumsi
Gangguantidur Tidakada Kurangnyaman,
seringterbangun

5. PemeriksaanFisik
A. Kesadaran : Composmentis
Keadaanumum : kondisilemah
BB/TB : 9 kg
B. Tanda-Tanda Vital
Nadi : 130 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 38°C
SPO2 : 98%
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
a. Jenisrambut : ikal
b. Warnarambut : hitam
c. Kebersihanrambut : bersih
d. Penyebaranrambut : tidakmerata
e. Ketebalanrambut : rambut tipis
f. Luka/lesi : tidakadaluka/lesi
2. Mata

a. Konjungtiva : anemis
b. Pupil : isokor
c. Sclera :ikterik
d. Kesimetrisan : simetris
e. Kelopakmata : tidakadakantungmata
f. Sekret : tidakada
3. Hidung
a. Kesimetrisan : simetris
b. Sumbatan : ada
c. Sekresi : ada
d. Kebersihan : tidakbersihkarnapilek
4. Mulutdantenggorokan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa : kering
c. Lidah : bersih
d. Sariawan : tidakada
e. Pembesarankelenjartiroid : tidakada
5. Telinga
Bentuktelinga normal, tidakadagangguanpendengaran
6. Leher
Normal, tidakadapembesarankelenjartiroid
7. Dada
-Thorak
Inspeksi : simetris
Palpasi :vokalpremitusseimbangkanandankiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengarronchi
 - Jantung

Inspeksi : bentuk simetris, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba ictus cordis di ics ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidakadabunyitambahan

8. Abdomen
Inspeksi :perutdatar
Palpasi :tidakadanyeritekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 25 x / menit
9. Genitalia
Tidakadalesi, tidakadagangguanpada genitalia
10. Integumen
Tugorkulitbaik
11. Ekstremitas
Kekuatankulit : kuat
Akral : hangat
CRT : < 2 dt
Fraktur : tidakada
Luka : tidakada
6. Data Penunjang
HasilLaboratorium
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan Metode Keterangan
HEMATOLOGI
DarahLengkap :
Hemoglobin 11.3 10,5-12,9 g/dl SulfeHb
Lekosit 11,6 4-11 ribu SulfeHb
Eritrosit H 3,2-5,2 juta E.Impedance
 Hematokrit 4,46 36-47 % Integration volume
Trombosit 35,2 150-400 ribu Focus
MCV 338 82-98 fL Hidrodinamik
MCH 78,9 27-32 pg E.Impedance
MCHMC L 32-37 g/dl E.Impedance
RDW 25,4 10-15 % E.Impedance
MPV L 7-11 Mikro m3 E.Impedance
Limfosit 32,2 4,0-10,5 10ˆ3/mikro E.Impedance
Monosit 14,4 0-0,8 10ˆ3/mikro E.Impedance
Eosinofil 10,0 0,05-0,7 10ˆ3/mikro E.Impedance
Basofil 4,61 0-0,2 10ˆ3/mikro E.Impedance
Neutrofil 0,89 H 1,5-8,5 10ˆ3/mikro E.Impedance
Limfosit% 0,03 L 25-40 % E.Impedance
Monosit % 0,04 2-8 % E.Impedance
Eosinofil % 6,07 2-4 % E.Impedance
Basofil % 39,6 0-1 % E.Impedance
Neotrofil % 7.6 50-70 % E.Impedance
PCT 0,3 L 0,2-0,5 % E.Impedance
0,4 E.Impedance
52,1
0,337

7. Terapi
Infus : Ka-En 3B 10 tpm
Injeksi
- Ondansentron ¼ ampl
- Paracetamol 3x100mg

Oral

- Cefadroxylsyr2xcth
 Pemberian terapi uap nebulizer dengan dicampur cairan

- Ventolin ditambah dengan flexotide 1+1 / 8jam

8. Analisa
Nama Pasien : An. B
No RM : 1303784-2017
No Data Fokus Masalah Etiologi
Ds : Hipertemi Proses infeksi
keluargapasienmengatakananaknyademam
Do :
1. Suhu 38°C
Nadi 130 x/menit
RR 30 x/menit
Leukosit 11,6 H
Ds :
Keluarga pasienmengatakananaknyabatuk, Bersihan jalan Penyakit paru
pilek napas obstrukdi kronis
2. keluargapasienmengatakanmuntah 2-3x (pneoumonia paru)
sejak 4 harisebelummasukrumahsakit Kekurangan
Do : volume cairan
- Kehilangancairanaktif

9. PrioritasDiagnosaKeperawatan
1. Kekurangan volume cairanberhubungandengankehilangancairanaktif di
tandaidenganmuntah 2-3x sejak 4 harisebelummasukrumahsakit.
2. Hipertemiberhubungandengandehidrasiditandaidengansuhutubuh 38°C
3. Bersihan jalan napas berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronis ditandai
dengan batu, pilek.
10. RencanaTindakanKeperawatan
Nama Pasien : An. B
No RM : 133784-2017
N Tan D Tujuandan Intevensi Rasional T
o ggal x KH T
. /jam . D
K
e
p
1 20 D Setelahdilaku - monitor tanda- Menentukankehilangandankebutu
. Sept x kantindakan 2 tanda vital hancairan
emb I x 24 jam - Memenuhikebutuhanmakandanm
er diharapkankes kolaborasikandeng inumMenurunkanpergerakanusus
201 eimbangancair antimmedispembe danmuntah
7 anterpenuhi riancairan Meningkatkannafsumakan
Dengankriteri IVsesuai program Meningkatkaninformasidankerjas
ahasil : - monitor ama
- tingkatHbdanhem
pasiensudahti atokrit
dakmuntah -
- dorongkeluargaunt
pasientampaks ukmembantupasie
egar. nmakan
2 20 D Setelahdilaku -monitor Mengetahuiperubahantanda-
. Sept x kantindakanke suhuseseringmung tanda vital.
emb . perawatan 2 x kin Menurunkansuhutubuh..
er I 24 jam -monitor nadidan Pemberianoabtantibiotikunukme
 201 I masalahhipert RR ncegahinfeksipemberianobatanti
7 emiteratasiden - piretikuntukpenurunanpanas
gankriteria : kolaborasidengant
Suhutubuh immedispemberia
normal (36- ncairanintravena
37°C)
Nadidan RR
dalamrentang
normal

11. TindakanKeperawatan
Nama Pasien : An. B
No RM : 133784-2017
D
x. T
N Tang
K Implementasi Respon T
o gal
e D
p
1 20 D  memonitortanda-tanda vital Ds :
. Septe x.  mengkolaborasikandengantim keluargapasienmengatakanmasi
mber I medispemberiancairan IV hmuntah
2017 sesuai program Do :

Jam
07.00
WIB
D  memonitorsuhuseseringmungki Ds :
x. n Keluargapasienmengatakanana
 Jam II  memonitornadidan RR kmasihpanas naik turun
14.00  mengkolaborasidengantimmedi Do :
WIB spemberiancairanintravena -penggunaanterapi paracetamol
S : 38,4°C

21 D  mendorongkeluargauntukmemb Ds :
Septe x. antupasienmakan Keluargapasienmengatakanana
mber I  memonitor intake output cairan ksudahmulaibanyakmakan
2017 Keluargapasienmengatakansuda
htidakmuntahlagi
Jam
07.00
WIB
D  memonitorsuhutubuhseseringm Ds :
Jam x. ungkin Keluargapasienmengatakansuda
14.00 II  kolaborasidengantimmedispem htidakdemamlagi
WIB beriancairanintravena

12. Evaluasi / CatatanPerkembangan

Nama Pasien : An. B
No RM : 133784-2017
No. Tanggal Dx.
Evaluasi TTD
Kep
20 Dx. I S :keluargapasienmengatakananakmasihbatuk, pilek,
september muntah.
2017 O : kondisiumumlemah, masihmuntah
A : kekurangan volume cairanbelumteratasi
P : lanjutkanintervensi
Dx. II S : keluargapasienmengatakananakmasihpanas naik
turun
 O : KeadaanUmumLemas, S : 38,4°C
A : hipertermibelumteratasi
P : lanjutkanintervensi
21 Dx. I S:
september keluargapasienmengatakananaksudahtidakmuntahlagi
2017 O : keadaanumummembaik
A : kekurangan volume cairanteratasi
P : hentikanintervensi
Dx II S:
keluargapasienmengatakananaksudahtidakdemamlagi
O : keadaanumummembaik, S: 36,7°C
A : hipertemiteratasi
P : hentikanintervensi