NO

1
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN

PUSKESMAS : MERDEKA
BULAN : JULI
TAHUN : 2018

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH KASUS

JUMLAH KASUS BARU TOTAL KUNJUNGAN JUMLAH
KEGIATAN 0-7 hr 0-28 hr 1-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th LAMA KASUS
DIRUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan(H00-H59)
a. Katarak : ≥ 3/60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 4 6 5 6 11 0 0 0 6 11 17 17
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
Miopi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 2 5 5 4 2 1 9 13 22 0 0 0 9 13 22 22
Hipermetropi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Presbiopia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Astgmatisme 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Glaukoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
` 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Low Vision 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Retinopati of pramaturity (ROP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. lain-lain (sebutkan) : Strabismus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pterigium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
konjungtivitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 5 0 7 1 1 3 14 17 0 0 0 3 14 17 0
Hordeolum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jumlah Operasi katarak
b. Follow Up Pasca Poerasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/6 : 6/8
6/18 : 6/60
6/60
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 4 10 7 16 7 8 17 33 50 0 0 0 18 42 56 39
 Mengetahui, Palembang, 2 agt 2018
Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Pemegang Program

Dr.Hj. Desty Aryani, M.Kes Yessy Rika Milasari,AMKP

NIP. 19630627 198903 2 003 NIP.198407182014072001
 LAPORAN
RAM GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN

KET
 DAFTAR NAMA PASIEN KATARAK

PUSKESMAS MERDEKA BULAN : Juli 2018

NO NAMA PASIEN UMUR JK ALAMAT
1 saamah 65 L Plg
2 syamsul 41 L plg
3 Hazarin 50 P Plg
4 H.Kasim 73 L Plg
5 Hj. Yaumin 78 P Plg
6 Wariarti 64 P Plg
7 Chaidar 76 P Plg
8 Ropeah 77 P Plg
9 Sri wahyuni 46 P Plg
10 Novi 62 P Plg
11 Halifah 65 P Plg
12 Kms.Ahmad 61 L Plg
13 Masriah 65 P Plg
14 Adam 68 L Plg
15 Abdullah 60 P Plg
16 Hamidah 60 P Plg
17 Riduan 54 L Plg
 SURVELANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Provinsi : SUM-SEL Tahun : 2018

Kabupaten / Kota : PALEMBANG Bulan :
Puskesmas : MERDEKA

JUMLAH KUNJUNGAN
NO JENIS PENYAKIT ICD X < 1 TAHUN 1-4 TH 5-9 TH 10-14TH 15-19 TH 20-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 12 23 14 15 7 20
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Gagal Jantung I50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 8 20 7 9 4 5
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Penyakit Tyroid E05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asma bronchiale J45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalassemia D56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Cidera akibat kecelakan LL V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Cedera akibat KDRT X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera akibat lain W00-X59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 20 43 21 24 11 25

Palembang
Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Pemegang Program

Dr.Hj. Desty Aryani, M.Kes Yessy Rika Milasari. AM

NIP. 19630627 198903 2 003 NIP. 19840718201407
NS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

JUMLAH KUNJUNGAN KASUS

MENINGGAL
70 + BARU
L P L P L P
9 15 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
7 6 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 16 21 0 0 0 0

Palembang 2018
Pemegang Program

Yessy Rika Milasari. AMKP

NIP. 198407182014072001
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

PUSKESMAS : BULAN :
KABUPATEN / KOTA : TAHUN :
PROVINSI :

NO Kelompok Umur Diperiksa Hasil Pemeriksaan Payudara

Tumor/Benjolan Curiga Kanker Kelainan Payudara

 LAPORAN KEGIATAN POSBINDU TAHUN
Lembar 1
NAMA NAMA NAMA JUMLAH TOTAL
TB DAN BB (IMT) LINGKAR PERUT
kegiatan
NO
PUSKESMAS POSBINDU PETUGAS DALAM 1 BULAN PASIEN OBESITAS OBESITAS
NORMAL
umum sentral

1 Merdeka P. Teratai Nuraini 1 X / bulan 6 0 6 0

Lela
Rusmiati
Beda
Bunyani

2 P. 4 Fenti 1X / bulan 19 0 19 0
serangkai Lela
Zubaidah
Rusmiati
Riska
KEGIATAN POSBINDU TAHUN 2018
Bulan : Juli 2018

LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH GULA DARAH CHOLESTROL DARAH

RUJUKAN
HIPERCHOLE
NORMAL HIPERTENSI NORMAL HIPERGLIKEMIA NORMAL NORMAL
strerolemia

6 2 4 0 6 3 3 0

19 5 14 2 17 6 13 0
 LAPORAN KEGIATAN POSBINDU TAHUN
Lembar 2
NAMA NAMA NAMA JUMLAH TOTAL
TB DAN BB (IMT) LINGKAR PERUT
kegiatan
NO
PUSKESMAS POSBINDU PETUGAS DALAM 1 BULAN PASIEN OBESITAS OBESITAS
NORMAL
umum sentral
3 Merdeka P.Aster Evi Kesuma 1 X / bulan 8 0 8 0
Eni Suryani
Fera Indriyani

4 P.Bakti Msy Farida 1X / bulan 16 0 16 0

Husada Sumarya
RA Sarifa

5 P.Kenanga Nurzianti 1x/bulan

Suwarni 11 0 11 0
Rusmiati

Jumlah 60 0 60 0

Mengetahui :
Plt. Kepala Puskesmas Merdeka

( Dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes )

NIP. 196306271989032003
KEGIATAN POSBINDU TAHUN 2018
Bulan : Juli 2018
LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH GULA DARAH CHOLESTROL DARAH
RUJUKAN
HIPERCHOLE
NORMAL HIPERTENSI NORMAL HIPERGLIKEMIA NORMAL NORMAL
strerolemia
8 2 6 0 8 4 4 0

16 5 11 1 15 5 11 0

11 6 5 1 10 4 7 0

60 20 40 4 56 22 38 0

Palembang, 2 Agt 2018

Pengelola PTM

( Yessy Rika Ms, AMKP )

NIP.198407182014072001
 FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM
PUSKESMAS : Merdeka BULAN : Juli 2018

GOLONGAN UMUR
Rujukan Puskesmas
NO. TIPE PENGUKURAN FAKTOR RISIKO < 20 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55+ Tahun TOTAL
L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum - - - - - - - - - - - -
1 TB dan BB (IMT)
DASAR Normal - - - 1 2 5 1 7 3 13 - -
Obesitas Sentral - - - - - - - - - - - -
2 Lingkar Perut
Normal - - - 1 2 5 1 7 3 13 - -
Hipertensi - - - - 2 2 - 1 2 3 - -
3 Tekanan Darah
Normal - - - 1 - 3 1 6 1 10 - -

Hiperglikemia - - - - - 1 - 1 - 2 - -
4 Gula Darah
Normal - - - 1 2 4 1 6 3 11 - -
Hipercholesterolemia - - - 1 1 3 - 3 1 11 - -
5 Cholesterol Darah
Normal - - - 1 2 1 4 5 14 -
Hipertrigliserida - - - - - - - - - - - -
6 Trigliserida Darah
Normal - - - - - - - - - - - -
Terganggu - - - - - - - - - - - -
7 Uji Paru
UTAMA

Normal - - - - - - - - - - - -
Positif - - - - - - - - - - - -
8 IVA
Negatif - - - - - - - - - - - -
Benjolan Payudara - - - - - - - - - - - -
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal - - - - - - - - - - - -
Positif - - - - - - - - - - - -
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif - - - - - - - - - - - -
Positif - - - - - - - - - - - -
11 Kadar Amfetamin Urin
Negatif - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - 5 10 25 5 35 15 65 - -

Mengetahui : Palembang, 22 Agt 2018

Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Pengelola PTM

( Dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes ) ( Yessy Rika Ms, AMKP )

NIP. 196306271989032003 NIP. 1984078407182014072001
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas : Merdeka
Kabupaten/Kota : Palembang

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER R

Puskesmas RS Puskesmas
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
Tumor / Curiga Kanker IVA
Payudara
benjolan Kanker Payudara Positif
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

1 Usia <30 thn 1 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 2 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0
Total 5
Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : 100% WUS
Target 1 tahun (30-50 tahun) : 100% WUS
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : 5 Orang

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Merdeka

( Dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes )

NIP. 196306271989032003
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Bulan : Juli
Tahun : 2018

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS

Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan

Curiga sama berbeda
Ginekolog Leher
Kanker
i Lainnya Rahim

[9] [10] [11] [12] [13] [14]

0 0 0 0 0 servisitis
0 0 0 0 0 servisitis
0 0 0 0 0 servisitis
0 0 0 0 0 servisitis

Plg , 02-08-2018
Pengelola PTM

Yessy rika Ms,AmKep

NIP.198407182014072001
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA PENDENGARAN

puskesmas merdeka
Bulan : Juli 2018
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU TOTAL KUNJUNGAN JUMLAH
NO KEGIATAN 0-7 hr 0-28 hr 1-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th LAMA KASUS KET
DIRUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 Jenis Gangguan Pendengaran dan ketulian (H60- H95)
a. OMSK/ Congek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 3 0 0 0 1 2 3 3
b. Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 2 0 0 0 0 1 5 6 0 0 0 1 5 6 0
c. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Tuli akibat Bising 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak lahir) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. Tinitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. OMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 2 1 3 0 0 0 2 1 3 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 2 2 2 0 1 4 8 12 0 0 0 4 8 12 3

Mengetahui, Palembang, 2 Agt 2018

Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Pemegang Program

Dr.Hj. Desty Aryani, M.Kes Yessy Rika Milasari.AMKP

NIP. 19630627 198903 2 003 NIP 198407182014072001
 FORMAT LAPORAN SPM PENDERITA DIABETES MELITUS (DM)
PUSKESMAS MERDEKA
BULAN TAHUN 2018

∑ PENDUDUK ∑ Estimasi DM (0,9%) ∑ Penderita DM Bln ini

NO KELURAHAN
L P L P L P
1 19 ilir 1.149 1.097 10 9 3 6

2 22 ilir 1.147 1.097 10 9 5 5

3 26 ilir 3.234 3.247 29 29 7 6

4 Tl. Semut 2.249 2.837 20 25 6 11

Jumlah 7.779 8.279 69 72 21 28

Mengetahui :
Plt. Kepala Puskesmas Merde ka

( Dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes )

NIP. 196306271989032003
 ∑ Penderita DM yg di layani sesuai standar SPM
L P
3 6

5 5

7 6

6 11

21 28

PLG,
Pengelola PTM

( Yessy Rika Ms, AMKP )

NIP. 1984078407182014072001
 LAPORAN SPM PELAYANAN HIPERTENSI TAHUN 2018
PUSKESMAS MERDEKA
BULAN TAHUN 2018

umur ≥ 15-≤ 30 Th umur 30- < 45 th 45- < 60 th ≥ 60 Th Total

Estimasi ∑ Penderita
∑ Penduduk Penderita ∑ Penderita
∑ penderita ∑dilayani
Penderita yang ∑ penderita yang ∑ Penderita yang ∑ Penderita yang
∑ penderita ∑ penderita yang ∑ penderita
No Kelurahan usia 15 tahun Hipertensi hipertensi sesuai hipertensi dilayani sesuai hipertensi dilayani sesuai hipertensi dilayani sesuai hipertensi dilayani sesuai
ke atas standar standar standar standar
(26,1%) standar
hipertensi

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 19 ilir 168 44 0 0 0 0 3 1 3 1 4 5 4 5 2 4 2 4 9 8 9 8

2 22 ilir 281 73 0 0 0 0 3 1 3 1 4 4 4 4 5 2 5 2 12 7 12 7

3 26 ilir 364 95 0 0 0 0 3 2 3 2 4 7 4 7 5 15 5 15 12 24 12 24

4 Tl. Semut 310 81 0 0 0 0 3 2 3 2 4 7 4 7 4 15 5 15 12 24 12 24

Jumlah 1123 293 12 6 12 6 16 23 16 23 16 36 17 36 45 63 45 63

Mengetahui : PLG,
Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Pengelola PTM

( Dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes ) ( Yessy Rika Ms, AMKP )

NIP. 196306271989032003 NIP.198407182014072001
 %

25

MKP )
 LAPORAN SPM PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF
BULAN TAHUN 2018

Jumlah Pengunjung yang skrining

Jumlah Penduduk Kesehatan Sesuai Standar
15 - < 30 Tahun 30-59 Tahun 15 -<30 Tahun 30-59 Tahun %
No Kelurahan L P L P TOTAL L P L P Total cakupan
1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6 8 9 10 11 12=8+9+10+11 13=12/7x100
1 19 ilir 89 128 131 154 502 11 11 5 4 31 6,17%

2 22 ilir 154 147 155 165 621 9 6 4 4 23 3,70%

3 26 ilir 181 200 244 256 881 10 7 8 3 28 3,17%

4 Tl.Semut 186 185 185 231 787 7 13 5 9 34 4,32%

jumlah 610 660 715 806 2791 37 37 22 20 116 17,36%

Mengetahui : PLG, 01-12-2018

Plt. Kepala Puskesmas Merdeka Pengelola PTM

( Dr. Hj. Desty Aryani, M.Kes ) ( Yessy Rika Ms, AMKP )

NIP. 196306271989032003 NIP. 198407182014072001