UNIVERSIDAD DEL VALLE DE PUEBLA

CAMPUS TEHUACAN

PROCESO ATENCION ENFERMERIA

5ñ1

GARCIA ARIAS JESUS PABLO

ENFERMERIA DEL ADOLESCENTE

 CASO CLINICO
NOMBRE: SAUL RAMOS LOPEZ

EDAD 12 AÑOS

FECHA: DIA MES AÑO PESO ESTATURA PULSO FR TEMPERATURA IMC

08:40 Horas 21 08 2017 40.00 1.56 80 16 37.6 ° C 16.4365

Paciente masculino de 12 años de edad el cual acude a consulta externa traído por la madre a
consulta por padecimiento,

Por interrogatorio indirecto la madre refiere desde hace 2 días presento evacuaciones semilíquidas
cafés sin moco o sangre 3-4 ocasiones en 24 horas, el día de ayer presento vomito en 2 ocasiones de
tipo alimentario 4 evacuaciones liquidas sin moco o sangre, el día de hoy con misma sintomatología
por lo que es traída a revisión

A la exploración física fenotipo masculino con buen estado general, consciente, orientado, tranquilo,
cooperador, coloración adecuada de tegumentos con leve alteracion en la marcha Normocéfalo,
pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo bilateral permeable; ojos
simétricos, con pupilas isocóricas y normorrefléxicas, agudeza visual dentro de parámetros normales
de acuerdo a su edad, Narinas permeables bilaterales, cavidad oral con mucosas deshidratadas,
paladar sin patología aparente. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias palpables, con tráquea de
localización central y desplazable, no dolorosa. Tórax normolíneo, con movimientos de amplexión y
amplexación normales, campos pulmonares bien ventilados, con murmullo vesicular bilateral.
Precordio rítmico, de buen todo, frecuencia e intensidad, sin ruidos agregados abdomen plano,
blando depresible peristalsis aumentada, doloroso a la palpación media y superficial en marco cólico
así como en mesogastrio y epigastrio, sin viceromegalias, Giordano negativo Miembros pélvicos
simétricos, con pulsos pedios y poplíteos de buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos
normales, sin presencia de edema, con adecuada sensibilidad, arcos de movimiento conservados,
fuerza muscular disminuida 4/5; llenado capilar inmediato.

Nota de enfermería, situación actual del paciente

Masculino escolar con adecuado estado de salud con signos vitales dentro de parámetros normales,
con adecuado crecimiento y ganancia de peso de acuerdo a peso para la talla cursando con
enfermedad diarreica aguda con datos de deshidratación, sin factores de mal pronóstico. A
interrogatorio refiere dormir como mínimo 8 horas diarias, tener una higiene bucal deficiente con
un aseo de los dientes 2 veces al día pero sin asistir al dentista, ve televisión menos de 1 hora al dia,
no refiere hacer ejercicio asi como algún otro deporte, su alimentación la considera mala y
desfavorable, su consumo de verduras y frutas es muy poco, no limita el consumo de alimentos
salados o muy azucarados, a pesar de esto refiere tener un apetito desequilibrado, al efectuar grafica
de IMC de acuerdo a su edad se localiza en bajo peso, no lleva un control de citas médicas por lo
tanto solo acude al médico cuando se enferma, refiere haber consumido alcohol en varias ocasiones.
Niega el consumo de cigarrillos, así como el consumo de cualquier otra droga, también refiere
insatisfacción emocional familiar por el deterioro de la comunicación con sus familiares y situación
económica,
Valoración Cefalocaudal.

Cabeza Ojos simétricos, nariz permeable, sin datos de vasoespasmo

Cabello Con implantación adecuada firme sin presencia de caspa

Ojos Simétricos

Nariz No moviliza secreciones

Orejas Simétricas

Boca Halitosis

Piel hipohidratada

Cuello Cilíndrico

Tórax Sin patología agregada

Pulmones FR: 16x’

Manos Sin alteraciones

Abdomen Blando depresible, doloroso a la palpación

Miembros
Integros sin patología agregada
Superiores

Área Perineal No alterado

Ano Sin alteraciones

Miembros
Íntegros sin patología agregada
Inferiores
Identificación y organización de datos
Datos objetivos Datos Datos históricos Datos actuales
subjetivos
 FC: 80 x min
ansiedad Alimentación: Pérdida de
comía grasas, peso
frutas y verduras
 FR: 16 x min intranquilidad crudas sin lavar Deshidratación
además familiar
refiere que
Debilitado consume dolor en el
 T°: 37.6 °C comida chatarra abdomen

Cansado Necesidad
urgente de ir al
 TA: Factores de baño
Disminución de riesgo:
la fuerza antecedentes Pérdida del
muscular familiares de control
 Peso 40 kg higiene intestinal
insuficiente
mesogastrio y encontrados en emesis
epigastrio microdiagnostico
 Talla 1,56 m doloroso a la sin red de peristalsis
palpación alcantarillado y aumentada
media y piso de tierra sin
superficial aplanar además
 IMC: 16.4365 de hacinamiento
Etapa de diagnóstico
Lista de datos Agrupación de datos Determine si se trata Análisis deductivo
significativos de un diagnóstico de
enfermería o un
problema
interdependiente
 FC: 80 x (00013) DOMINIO 3
min Necesidad urgente de ir al Diarrea r/c procesos ELIMINACION E
baño infecciosos, INTERCAMBIO
 FR: 16 x  peristalsis aumentada inflamación m/p
min  Pérdida del control dolor abdominal, CLASE 2
intestinal urgencia para FUNCION
 T°: 37.6 °C defecar, sonidos GASTROINTEST
 dolor en el abdomen intestinales INAL
 Peso 40 kg hiperactivos,
eliminación de
 Talla 1,56 almenos 3
deposiciones
 IMC 16.4365 liquidas al día

 Pérdida de
peso (00196) DOMINIO 3
 Necesidad urgente de Motilidad ELIMINACION E
 Deshidrata ir al baño gastrointestinal INTERCAMBIO
ción  Calambres disfuncional r/c
 Emesis malnutrición, m/p CLASE 2
 dolor en el  Pérdida del control diarrea, calambres FUNCION
abdomen intestinal abdominales, dolor GASTROINTEST
abdominal, vómitos, INAL
 Necesidad vaciado gástrico
urgente de acelerado
ir al baño

 Emesis  Deshidratación (00027) Dominio 2:

 Necesidad urgente de DEFICIT DE nutrición
 peristalsis ir al baño VOLUMEN DE
aumentada  Pérdida del control LIQUIDOS ‘r/c Clase 5
intestinal
pérdida importante hidratación
 Pérdida de peso
del volumen de
líquidos
m/p desequilibrio
de los electrolitos,
sequedad de
mucosas,
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

1er Hosp. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

DOMINIO 3 ELIMINACION E
INTERCAMBIO
ELIMINACION INTESTINAL (0501)
CLASE 2 FUNCION
GASTROINTESTINAL

Diarrea r/c procesos infecciosos, RESULT. INDICADOR (ES) ESCALA P. DIANA

inflamación m/p dolor abdominal,
urgencia para defecar, sonidos DOMINIO: salud  CONTROL DE 1. Gravemente MA AA
intestinales hiperactivos, eliminación fisiológica (II) MOVIMIENTOS comprometido 1
de almenos 3 deposiciones liquidas INTESTINALES 2. Sustancialmente
CLASE: 2-3
al día ELIMINACION (F)  HECES BLANDAS comprometido
2 Y FORMADAS 3. Moderadamente 1-2
 RUIDOS comprometido
ABDOMINALES 4. Levemente 2-3
 DIARRREA comprometido
1-2
5. No comprometido

P. INTERD. EDA CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
O DE COLABORACIÓN

0460 - Manejo de la diarrea

Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
- Evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional (sugerir eliminación de alimentos
con lactosa)
- Evitar alimentos picantes y aquellos que produzcan gases.
- Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.
Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico, si procede. .
Observar signos y síntomas de diarrea.
Observar turgencia de la piel regularmente.
Obtener muestra para análisis en caso de diarrea persistente.
- Pesar y hacer constar cambios de peso.
- Practicar acciones que supongan descanso intestinal. (dieta absoluta, líquida, blanda, etc.
gradualmente).
Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color,
volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

1er Hosp. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

DOMINIO 3 ELIMINACION E
INTERCAMBIO
FUNCION GASTROINTESTINAL (1015)
CLASE 2 FUNCION GASTROINTESTINAL

(00196) RESULT. INDICADOR (ES) ESCALA P. DIANA

Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c

DOMINIO: salud  frecuencias de 1.Gravemente comprometido MA AA
malnutrición, m/p diarrea, calambres fisiológica (II) deposición 2.Sustancialmente 34
abdominales, dolor abdominal, vómitos,  Dolor abdominal comprometido 34
vaciado gástrico acelerado CLASE: nutrición (K)  Aumento de 3.Moderadamente 44
peristaltismo visible comprometido 44
 Vomitos 4.Levemente comprometido 34
 diarrea 5. No comprometido

P. INTERD. EDA CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
O DE COLABORACIÓN
0410 - Cuidados de la incontinencia intestinal
Colocar pañales de Incontinencia, SI es necesario.
- Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
- Determinar la causa fisica o fisiológica de la incontinencia fecal.
- Estar alerta por SI hubiera efectos secundarios a la administración de medicamentos.
- Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal si procede.
Mantener la cama y la ropa de cama limpias.
- Proporcionar pantalones de protección, SI procede.
Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

1er Hosp. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio SALUD
HIDRATACION (0602)
Clase 5 hidratación

(00027) RESULT. INDICADOR (ES) ESCALA P. DIANA

DEFICIT DE VOLUMEN DE
LIQUIDOS ‘r/c pérdida importante DOMINIO: salud  Membranas 1. Gravemente MA AA
fisiológica (II) mucosas húmedas comprometido 3-3
del volumen e líquidos  Diarrea 3-4
2. Sustancialmente
CLASE: liquidos y  Aumento de la 4-5
m/p desequilibrio de los electrolitos comprometido
temperatura
electrolitos, sequedad de mucosas, corporal 3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

P. INTERD. EDA CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
O DE COLABORACIÓN

4120 - Manejo de líquidos

Distribuir la Ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.

4200 - Terapia intravenosa (IV)

Administrar los líquidos [V a temperatura ambiente.

Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones
locales.
- Realizar una técnica aséptica estricta.
Verificar la orden de la terapia intravenosa.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

1er Hosp. CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio 1 promocion de la salud

ESTADO DE SALUD DE LA FAMILIA 2606
Clase 2 gestion de la salud

mantenimiento ineficaz de la salud RESULT. INDICADOR (ES) ESCALA P. DIANA

r/c bajo grado de eficacia personal
m/p incapacidad para asumir la DOM SALUD  Salud física de los MA AA
1) Gravemente comprometido
responsabilidad de llevar a cabo las FAMILIAR IV miembros 2) Sustancialmente 3-4
practicas básicas de salud, falta de  Desarrollo físico de los comprometido
3-4
CLASE miembros de la familia 3-3
expresión de interés por mejorar las 3) Moderadamente
BIENESTAR  Recursos económicos 2-4
conductas de salud FAMILIAR X  Acceso al sistema sanitario comprometido
4) Levemente comprometido
5) No comprometido

P. INTERD. EDA CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
O DE COLABORACIÓN