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UNIVERSIDAD DEL VALLE DE PUEBLA

LICENCIATURA EN

“Enfermeria”

VIH-SIDA

QUE PRESENTA:
AMNOS:Daza Cortes Emmanuel
Juan manuel martinez de jesus
Introduccion:

El presente trabajo aplicado al virus de la inmunodeficiencia humana o adquirida, tiene como plan
de ejecucion la valoracion y el diagnostico enfermero aplicandolo en este sindrome, el alto indice
de personas que han sido infectadas y el riesgo de padecerla en la poblacion en general es de
suma importancia en las practicas enfermeras y de conocimiento para el tratamiento en base a
intervenciones de enfermeria.

El estudio de la afectacion en el entorno biopsicosocial del paciente, el cambio emocional y los

cuidados que se deben requerir son los principales aspectos que se deben de abarcar conforme al
grado de invacion del virus.

Concepto General:

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus cronico causante del síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (sida), el cual toma el material genetico (ADN) de la celula de un
hospedador, y genere una fase activa o un periodo de latencia.

Causas:

Los factores de infeccion mas frecuentes ocurren debido al uso inadecuo de proteccion sexual
tanto oral como vaginal o anal; esto mediante factores de contacto de liquidos corporeos, como el
semen, flujo vaginal.

Otro factor de comun predominacion es la mala atencion del servicio de salud debido al uso
indiscriminado de materiales punzocortantes propios del servicio hospitalario o el uso de este tipo
de materiales por personas que usan las drogas; en este caso el causante comun sera el contacto
sanguineo.

Factor madre nacimiento: Ocurre en el momento de desarrollo del feto en el utero materno; el hijo
nacera con VIH, durante el parto o durante el periodo de lactancia materna.
Factores de riego:

 Sexo entre unidades del mismo sexo.

 Personas que tengan múltiples parejas sexuales.

 Cualquier persona que comparta agujas al usar drogas ilegales inyectables.

 Cualquier persona que ofrezca sexo a cambio de drogas o dinero.

 Cualquier persona que tenga una ETS.

 Cualquier persona que haya tenido o tenga una pareja sexual con alguno de los
factores de riesgo que se acaban de indicar.

Sintomatologia general:

La sintomatologia depedera del estadio en el que este y el tipo de VIH (activa o inactiva).

El VIH no tiene sintomatologia , algunas personas pueden experimentar fatiga cronica, tos cronica
intermitente, y en general sintomatologias propias de una gripe.

En estadios mas avanzados la persona puede tener sintomas propios de un parasito o bacteria por
lo que puede ser dificil el diagnostico de la enfermedad, sintomas propios como diarrea ocasional,
fiebres intermitentes, faringoamigdalitis.

Diagnostico:

El diagnostico se presenta con el estudio de laboratorio de deteccion de numero de anticuerpos

presentes en el cuerpo.

Metodos indirectos:

 Técnicas de Cribado

EIA/ELISA: estas técnica para cribar, frecuentemente son las más usadas, se efectúan obteniendo
una muestra o cultivo a través de las que se determina la presencia del anticuerpos. Un resultado
negativo de esta prueba significa que no se hallaron, pero si es positiva, para confirmar un
diagnóstico se repetirá la prueba y en caso de ser positiva por segunda vez, se procederá a realizar
una prueba de confirmación.

OraSure: mediante una muestra de células extraída de la boca (encima de las encías) se analiza la
presencia de los anticuerpos del VIH con una tecnología similar a la prueba ELISA, pero con la
desventaja de ser mucho más costosa.

 Técnicas de Confirmación

Western Blot (WB): Para confirmar y verificar este primer test (EIA/ELISA), se lleva a cabo esta
prueba, que determinará la presencia de anticuerpos mediante el estudio de una muestra de
sangre o saliva. Si el resultado es positivo, se puede confirmar la presencia del VIH.

IFI/IFA: Esta prueba es una alternativa a la anterior, por tanto, también sirve para confirmar que los
resultados de la prueba ELISA son fiables. Se detecta la presencia de anticuerpos en la muestra de
células obtenida del paciente y, a diferencia de la prueba Western Blot, esta puede ser mucho más
rápida, sencilla y asequible.

RIPA: esta técnica está limitada a laboratorios por su alta dificultad de aplicación, no obstante los
resultados obtenidos gozan de una especificidad y sensibilidad mayores a los anteriores.

Metodos directos:

Cultivo vírico o aislamiento viral: se trata básicamente de detectar el virus o alguno de sus
componentes mediante el estudio y cultivo de una muestra que normalmente, tendrá que estar
sometido a un riguroso análisis durante semanas o meses, con lo que este proceso puede ser
lento.

Detección de antígeno p2: esta proteína viral característica del VIH determinará con su presencia
en la sangre del paciente el diagnóstico de infección por VIH. Existen distintas técnicas
inmunológicas como son las siguientes:

ID: siglas de “inmunofluorescencia directa”. Es de las más antiguas y usadas clínicamente. Nos
ofrece la opción de identificar rápidamente el virus sobre la muestra, o bien, realizar distintas
confirmaciones en cultivos celulares.

Test de aglutinación: con este método se trata de aislar organismos capaces de repeler el
anticuerpo de estudio para después compararlo con la muestra y detectar la presencia de
antígenos virales. La técnica es barata y simple, pero puede arrojar resultados indeterminados en
muchas ocasiones, lo que hace necesario poner en práctica otras técnicas adicionales que
complementen y confirmen los resultados.

RIPA/EIA: vistos en los métodos indirectos, tienen su aplicación también como método directo.

Investigación de ácidos nucleicos virales (PCR): es una técnica que localiza una parte de los genes
del virus, encontrado en la sangre del paciente, y se obtienen numerosas copias de dicho
fragmente, detectando así la presencia del virus en la sangre, aún cuando se traten de cantidades
muy bajas.

Metodos rapidos:

En muestras de sangre u orina, se pueden determinar en minutos si los anticuerpos del VIH están
presentes en el paciente.

Dot-Blot: técnicas costosas, fáciles de realizar y muy rápidas en cuanto a resultados (3 y 15

minutos). Tienen este nombre porque las pruebas que se realizan para detectar el VIH usan un
soporte de papel, en función del color resultante, se determina la presencia del virus.

SUDS: prueba rápida, similar a la prueba ELISA y que arroja resultados en 10-15 minutos.
Preferiblemente debe confirmarse con un Western Blot antes de iniciar un tratamiento o lanzar un
diagnóstico precipitado.

Prueba de orina (prueba "Sentinel"): a pesar de no estar disponible para consumidores, está
técnica fue aprobada a mediados de los 90. Se basa en la metodología de ELISA con
modificaciones, la técnica es menos sensible y por ello se precisa una confirmación con análisis de
sangre.

OraQuick-Advanced: esta prueba ofrece resultados con un 99.6% de precisión y exactitud, en 20-30
minutos ya se puede conocer el resultado. El mecanismo es sencillo, y basta con una muestra de
saliva o sangre, es un resultado preliminar que en caso de ser positivo, habrá que someterlo a una
prueba confirmatoria (usando las técnicas descritas).

Tratamiento:

El VIH se puede combatir mediante una politerapia que comprenda tres o más antirretrovíricos.
Aunque no cura la infección por VIH, este tipo de tratamiento controla la replicación del virus
dentro del organismo del sujeto y contribuye a fortalecer su sistema inmunitario, restableciendo
así su capacidad para combatir infecciones.

Objetivo:

La presente recavacion de datos hacerca del VIH tiene como objetivo dar apertura y respuestas al
VIH, las intervenciones que se realizan, y el diagnostico acertivo que se puede realizar para la
deteccion oportuna de dicha enefermedad y las intervenciones enfermeras de acuerdo a la guia de
valoracion de gordon y el estudio del entorno personal para la prevencion del contagio de otras
enfermedades que puedan repercutir la calidad de vida del paciente.

Caso clinico:

Policia, masculino de 29 años de nombre Pedro Aguilar Lopez, ingresa con referencias de fatiga
cronica y tos seca con indicios de una faringoamigdalitis, paciente refiere a ver consultado
anteriormente otras instituciones de salud, en el cual se dio como tratamiento los sigueintes
medicamentos:

(De acuerdo a las preescripciones medicas se tiene):

1era Consulta. De acuerdo a un tratamiento llevado con tabs.

Paracetamol C/12 hrs hasta que desaparezca el dolor.

Naproxeno 250 mg C/8 hrs x 7 dias

amoxicilina/ac.clavulanico C/8 hrs x 10 dias.

Dado dicho tratamiento, el paciente refiere haber tenido molestias post tratamiento, se dieron
indicios de que la amigdalitis no desaparecia y la fatiga era mas frecuente.

Se pregunta sobre su vida sexual, comidas, lugares de visita, higiene y proteccion.

Siendo una vida de hiperactividad sexual iniciando a los 15 años y teniendo un aproximado de
parejas sexuales de 3 parejas por año, principales lugares de visita son; bares, antros y prostivulos,
habitos alimenticios; refiere poca ingesta de grasas y azucares, refiere falta de apetito, proteccion
sexual; enuncia el uso adecuado del condon.

Se realiza un examen de conteo de globulos blancos en proporcion a los Leucos T (CD-4) en un

horario de 14: 10 hrs

valores normales: 500-1500 c/m3sg

CD4 350.8 c/m3sg

CD4 (%) 32%-62% OBTENIENDO COMO RESULTADO 24%

Recuento de celulas CD8

Valor normal: 150-1000 c/m3sg

CD8 (%) OBTENIENDO COMO RESULTADO 1258 C/m3sg

Debido al recuento realizado se realiza la misma prueba 15 dias despues de averse dado el
resultado obteniendo:

En un horario de 14: 05 hrs

valores normales: 500-1500 c/m3sg

CD4 350.1 c/m3sg

CD4 (%) 32%-62% OBTENIENDO COMO RESULTADO 24%

Recuento de celulas CD8

Valor normal: 150-1000 c/m3sg

CD8 (%) OBTENIENDO COMO RESULTADO 1259 C/m3sg

Paciente decide realizar prueba OraQuick-Advanced el cual dio positivo al virus, pte. se vuelve a
realizar la prueba 3 dias despues por preescripcion medica volviendo a dar como VIH +.

Se dio tratamiento a la enfermedad cursada actualmente:

Tratamiento sintomatico. (Paracetamol y diclofenaco).

Retrovir (zidovudina). Tabs. 300mg.

Fuzeon (Enfuvirtida). 108 g sol. inyectable.

Atripla = (tenofovir) (emtricitabina) (efavirenz)

Historia actual:

Paciente con cuadro clinico de mas de 1 mes de evolucion con dolores punzantes a nivel de las
meninges, cuadro diarreico ocasional, irritacion de conjuntivas y sequedad en las mucosas nasales.

Paciente se dirige a unidad hospitalaria xxxxx para su pronto tratamiento, sin dar solucion al
tratamiento, se dirige a la unidad medica hospitalaria ubicada en la ciudad de Puebla donde
recibiria el tratamiento oportuno y adecuado.

Examen fisico:

Paciente conciente, orientado, somnoliento e irritado con alteraciones nutricionales, en cuanto al

deficit nutricional presentado fisicamente, muestra fatiga, y una ligera ictericia en piel.

Se realiza el examen fisico correspondiente a los cuidados de enfermeria:

Signos vitales:

PRI: 64 x1. PRD: 61 x1.

R: 24x1.

T: 37.2°C.

T/A: 88/56 mm/hg.

Talla: 1.73 mts

Peso: 61.200 Kg.

Examen de laboratorio y gabinete:

Tomando el conteo de leucocitos CD-4 se obtuvieron:

valores normales: 500-1500 c/m3sg

CD4 283.5 c/m3sg

En un tiempo de 11 meses despues del diagnostico de la enfermedad.

 ETAPA DE VALORACION

Aspectos generales:

La valoración se realiza mediante interrogatorio de los aspectos contemplados en

la guía de Valoración Diagnostica de Enfermería por patrones funcionales y
mediante la auscultación y exploración física de la paciente.

Especificaciones:

La información recabada fue a través de la entrevista directa con la paciente,

exploración física y de forma indirecta con el expediente clínico.

GUIA DE VALORACIÒN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE

GORDON

Datos de identificación:

Nombre: Pedro Aguilar Lopez Género: masculino Edad: 29 años

Estado civil: soltero Escolaridad: preparatoria Ocupación actual: Policia Religión:
católica Domicilio: 12 sur efif. 1205 int, 2 col. infonavit v. carranza
Antecedentes: Gastritis a los 27 años, hiperactividad sexual, refiriendo 3 parejas al
año. Enfermedades anteriores: Gastrits. Historia familiar de enfermedad: ninguna
Historia de la enfermedad actual: cuadro clinico de mas de 1 mes de evolucion con dolores
punzantes a nivel de las meninges, cuadro diarreico ocasional, irritacion de conjuntivas y sequedad
en las mucosas nasales, muestra fatiga, y una ligera ictericia en piel.
Tratamiento médico: Anti retrovirales y desinflamatorios.

I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud

(Describe cómo el paciente percibe su salud y bienestar, y cómo cuida su salud)

Servicios con los que cuenta la comunidad, (servicios) especificar: drenaje, agua
potable, luz, teléfono.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades: no

Estilo de vida (activo, sedentario, etc.): activa

Actividades que realiza para mantenerse sano (nutrición, ejercicio, autoexamen de

mamas, vacunaciones, etc.): vacunas y monitoreo constante de las celulas
CD4Consumo de alcohol, tabaco, drogas, etc.: alcohol

Conocimiento del problema: en pacientes crónicos (diabéticos, hipertensos, etc.),

conocimientos sobre terapias y tratamientos y su seguimiento; prevención de
complicaciones.: si

Experiencias previas de hospitalización: no.

II: Patrón nutricional-metabólico.

Describe el patrón de ingesta de alimentos en relación con las necesidades

metabólicas y los patrones de los indicadores del aporte de nutrientes.

Patrón habitual. Ingesta de alimentos; situación actual: problemas, limitaciones y

discapacidades:

Ingesta habitual: tipo: hipo glucosada y cantidad: 25 gr c/comida Apetito: escaso

Restricciones: si, grasas y preferencias: verduras y carnes.

Peso: 61.2kg talla: 1.73 mts Dificultades de deglución de sólidos: si

Dificultades de masticación: no Dificultades para alimentarse solo: no

Anorexia: no Estomatitis:no Náuseas y vómitos: si (Color, consistencia, cantidad):

presencia de bolo alimenticio

Patrón habitual. Ingesta de líquidos;

Ingesta habitual: tipo: normal cantidad: 2000 ml Preferencias:agua y te

Restricciones: refrescos Dificultades de deglución de líquidos: no

III. Patrón de eliminación: Describe el patrón de la función excretora (intestinal,

vesical y cutánea).

Patrón habitual. Diuresis; situación actual: problemas, limitaciones y

discapacidades:

Cantidad: número de micciones: 3 color: amarillo claro

Anuria: n0 Oliguria: no Poliuria: no Disuria (orina residual): no Retención, globo
vesical: no Incontinencia por estrés:noHematuria: no Piuria: no Enuresis: no

Sondaje intermitente: no Sondaje permanente: no Colectores urinarios: no

Pañales: no Cistotomía: no

Patrón habitual. Eliminación intestinal:

Número de evacuaciones: 1-5 horario habitual: 8pm características:liquidas o

normales. (dolor cólico, número de deposiciones, consistencia, olor, color,
etc.):colico antes de la deposicion con olor profuso, consistencia liquida y hasta 5
al dia.

Estreñimiento: no hemorroides: no fisuras: no dolor: si timpanismo y distensión

abdominal): no Diarrea: si Incontinencia: no

IV Patrón actividad-ejercicio. Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y

distracciones.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:

Actividad física: poca estilo de vida: normal Capacidad de autocuidado (vestirse,

comer, deambular, etc.): si Tolerancia a la actividad física (subir escaleras, realizar
actividades cotidianas, etc.): si Grado de movilidad: normal

Valoración de la marcha: normal

V. Patrón sueño-descanso. Analiza los patrones de sueño, descanso y relajación.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:

Número de horas de sueño: 2-4 Rutinas antes de acostarse: no Insomnio: si

Despierta con facilidad: si Levantarse cansado: si Pesadillas: si Sonambulismo:
no Narcolepsia: no Fármacos (dosis y horarios): ninguno durante la noche

VI. Patrón cognitivo-perceptivo. Describe el patrón sensitivo perceptual y

cognitivo.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:

Capacidades sensoperceptivas: si

Visión: si Audición: buena Diferencia olores y sabores: si Sensibilidad (frío-calor,

presión, prurito): no

Estado de conciencia: consiente

Orientación tiempo y espacio: si somnolencia: si confusión: no Trastornos

cenestésicos (vértigos, ataxia): no Dolor, (tipo, localización, irradiación, intensidad,
condiciones que lo aumentan o lo disminuyen): Dolor en zona abdominal
principalmente y zona anterior de la laringe y faringe.

Capacidades cognitivas: si

Habilidad para hablar, escribir, leer: si Dificultad para concentrarse o recordar

ideas: si Alucinaciones: no Fantasías: no

VII. Patrón Autopercepción - auto concepto. Describe el patrón de auto

concepto y las percepciones del yo, por ejemplo, su imagen corporal, bienestar
corporal, sensibilidad, etc.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades.

Cómo se siente respecto a su cuerpo: bien Sentimiento de utilidad (en el hogar,

trabajo, etc.): insatisfecho Seguridad en sí mismo: no

VIII. Patrón rol-relaciones. Describe el patrón de rol-compromisos y relaciones.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:

Responsabilidades (familiares, laborales, de estudio, sociales, etc.): sociales

Aceptación de los roles que desempeña respecto de sí mismo y de los demás: no
Problemas de identidad personal: no Problemas en las relaciones sociales: si
Cambios recientes: jubilación, pérdida de empleo, enfermedad, hospitalización,
violencia familiar, etc.: enfermedad Sentimientos de soledad: si Dependencia de
otros: no

IX.- Patrón sexualidad-reproducción. Incluye la vivencia del individuo con su

sexualidad, si es satisfactoria o no, y su patrón reproductivo.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades.

Conformidad con su vida sexual: no Cambios fisiológicos (menopausia, etc.): no

Cambios corporales (mastectomía, quemaduras, mutilaciones): no Traumas
psíquicos (violaciones, abusos sexuales): no

X. Patrón adaptación -tolerancia al estrés. Describe el patrón general de

afrontamiento y la efectividad del mismo en términos de tolerancia al estrés.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades.

Identificación de dificultades o preocupaciones: si Cambios situaciones recientes

(crisis económica, enfermedad, muerte, separación, conflictos, etc.): si,
enfermedad y separacion de las actividades laborales Tolerancia y control de
dificultades: si Actividades que realiza cuando tiene estrés (come, bebe, fuma,
etc.):bebe, y realiza limpieza del hogar.

XI. Patrón valores-creencias. Analiza los valores y creencias (incluyendo las

espirituales) que orientan las decisiones.

Patrón habitual; situación actual: problemas, limitaciones y discapacidades:

Creencias religiosas: católica Limitaciones que le imponen sus creencias

(relacionadas con tratamiento, dietas, etc.): ninguna Dificultades para practicar
sus ritos: no Crisis espirituales relacionadas con el dolor, enfermedad, etc.: si
Conflictos en la toma de decisiones: no

PATRONES ALTERADOS:

Sueño-descanso.

Patrón sueño-descanso.

sexualidad-reproducción

Patrón nutricional-metabólico.

Adaptación -tolerancia al estrés.

Eliminación.

Cognitivo perceptivo
 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

Datos de identificación: Masculino de 29 años, de nombre: Pedro Aguilar Lopez

residente de Tehuacán.
Domicilio: 12 sur efif. 1205 int, 2 col. infonavit v. carranza
Estado civil: soltero
Idioma: español
Religión: Católica.
Ocupación: Policia
Alergias: No refiere
Motivo de Internación:fatiga cronica y tos seca con indicios de una faringoamigdalitis

Fecha: 28/08/2014 Hora: 22:00

Diagnóstico Médico Presuntivo: colecistitis

Antecedentes:Gatritis, faringoamigdalitis, sida

Internaciones anteriores: no, consulta Fecha: 25/10/2014
Motivo: cuadro clinico de mas de 1 mes de evolucion con dolores punzantes a nivel de las
meninges, cuadro diarreico ocasional, irritacion de conjuntivas y sequedad en las mucosas nasales.
Tratamiento: Antiretroviral y desinflamatorio
Medicación actual: Retrovir Tabs. 300mg, Fuzeon 108 g sol. inyectable, Atripla
Fuente de la Información: paciente, expediente
Comunicación: directa
Nivel de conciencia: Ansiedad, somnoliento.

La exploración física: Se recibe paciente ambulatorio, conciente, somnoliento e

irritable, el cual al observarse se notan ojeras, fascia con fruncimiento del seño y
posicion anatomica inclinada, palidez de tegumentos y una ligera
diuresishiperhidrosis.
Visión: si
Audición: buena
Dolor: si
Horas de sueño: 2-4 horas, nocturnas
Alteración del patrón del sueño: si
Tipo de alteración: insomnio
Uso de ayuda: Ninguna
Trabajo y diversión: Policia, Bares, antros, prostibulos
Trabaja: no
Formación: Preparatoria
Estudia: No
Actividad recreativa: Si,deportes, leer.

Expresión de la sexualidad: si
Sexo: masculino
Hijos: 0
ETS: si
Entorno seguro:no
Vivienda: Departamento
Tipo: concreto
Cantidad de habitaciones: 3
Baño: Si drenaje
Abastecimiento de agua: Si
Riesgo de caídas: No
Riesgo de infecciones: si
Signos vitales:PRI: 64 x1. PRD: 61 x1. R: 24x1. T: 37.2°C. T/A: 88/56 mm/hg.

Secreciones: si
Bebe: Si
Cantidad por día: ocasinal (250 ml).
Cianosis: no

Miembros inferiores
Edemas: No presenta.

Comida y bebida
Peso habitual: 61.2 kg
Piezas dentarias: Completas
Hábitos alimenticios: dieta hipo glucosada
Deglución: Dificultosa
Se alimenta: Solo
Alimentación por vía enteral: No recibe

Eliminación:
Intestinal:
Frecuencia: una vez al día en ocasiones hasta 2-5.
Características: normales, liquidas.
Alteración: no

Urinaria:
Orina: color amarillo
Aspecto: amarillo
Frecuencia: aproximadamente 1-5 veces al día

Higiene y arreglo personal:

Baño: Diario, lo realiza solo
Estado de la piel: Deshdratada
Color: paliduzco
Heridas: no
Cicatrices: ninguna

Movilización:
Deambulación: solo
Marcha: estable
Postura: Encorvada
Vestimenta: Solo

IDENTIFICACION Y ORGANIZACIÓN DE DATOS CLAVE

DATOS DATOS DATOS DATOS ACTUALES

OBJETIVOS SUBJETIVOS HISTORICOS

 Masculino  Angustia  Gastritis  Hiperactividad

sexual
 29 años  Ansiedad  ligera
 Angustia
Ictericia
 PRI: 64 x1.  Nerviosis
 Ansiedad
mo  Diarrea
 PRD: 61 x1.
ocasional  Nerviosismo
 somnolen
 R: 24x1.
 Deterioro de las
 T: 37.2°C. cia  Hiperactivi relaciones sociales
dad sexual
 T/A: 88/56  irritabilida  imsomnio

mm/hg. d  Somnolencia

 Talla: 1.73  deficit nutricional

mts
 Diarrea ocasional

 Peso: 61.200  Dolor punzante

Kg. en meninges

 oligorexia

 irritacion de
conjuntivas y
sequedad en las
mucosas nasales.
 ETAPA DE DIAGNOSTICO
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTA DE DATOS ANALISIS DE LA INFORMACION DETERMINE SI SE TRATA ANALISIS
SIGNIFICATIVOS Y AGRUPACION DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO DE DEDUCTIVO
(consulte características ENFERMERIA O UN (Dominios y
definitorias y fisiopatología, y PROBLEMA clases
efectué revaloración si es INTERDEPENDIENTE involucrados)
necesario )

 Masculino  Angustia
Dx enf. :
 Ansiedad Deterioro del patrón Dominio 4
 29 años
Actividad/reposo
del sueño r/c fatiga,
 Nerviosismo Clase: 1:
 PRI: 64 x1. soledad, náuseas m/p Reposo/sueño
 imsomnio angustia, ansiedad,
 PRD: 61 x . 1 nerviosismo, insomnio
 Somnolencia somnolencia
 R: 24x1.

PI PC: Fatiga cronica.

 T: 37.2°C.

 T/A: 88/56 mm/hg.  Dolor

abdominal
Dx. Enfermería:
 Talla: 1.73 mts Desequilibrio nutricional
 oligorexia
ingesta inferior a las Dominio 2:
 Peso: 61.200 Kg.  deficit necesidades R/C Nutrición
Incapacidad para digerir o Clase 1: Ingestión
nutricional
 Hiperactividad ingerir alimentos, o para
sexual.  Talla: 1.73 mts absorber los nutrientes
M/P Ingesta inferior a las
 Peso: 61.200 Kg. Raciones Diarias
 Angustia
Recomendadas, dolor
abdominal, con o sin
 Deterioro de
condiciones patológicas.
las relaciones
sociales PI. PC: Desequilibrio
electrolítico y vitamínico
 Ansiedad
 Nerviosismo Dominio 3
Eliminación e
Dx. enfermería:
 somnolencia  Diarrea Intercambio.
diarrea r/c estrés y Clase: 2: Sistema
ocasional
ansiedad gastrointestinal.
 irritabilidad m/p dolor abdominal,
 Ansiedad
Heces sueltas líquidas
 imsomnio  Angustia

 Oligorexia  Estres

 Dolor abdominal

 deficit  R: 24x1.
nutricional
 T: 37.2°C.
 Diarrea
ocasional  T/A: 88/56
mm/hg.
 Dolor punzante PI, PC
en amigdalas  Dolor Faringoamigdalitis
punzante en
 irritacion de amigdalas
conjuntivas y
 irritacion de
sequedad en conjuntivas y
las mucosas sequedad en
nasales. las mucosas
nasales.

 Faringo-
amigdalitis.
Dx. Enf:
Deterioro de la
Dominio 7 Rol /
interacción social R/C
relaciones
aislamiento Clase: 3
terapéutico, barreras Desempeño del
 Deterioro de
ambientales M/P rol
las relaciones
verbalización u
sociales
observación de
 Hiperactividad incapacidad para
sexual recibir o transmitir una
sensación satisfactoria
 de pertenencia, cariño,
 Inmuno- interés o historia
deficiencia compartida.

PI. PC. Depresion/ suicidio

 ETAPA DE PLANEACION:

Priorización de necesidades

 PI, PC; SIDA: Cardiopatia reumatica

Dx enfermeria. :
Deterioro del patrón del sueño R/C fatiga, soledad, náuseas M/P angustia,
ansiedad, nerviosismo, insomnio
somnolencia
Dx. Enfermería:
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad para
digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes M/P Ingesta inferior a las
Raciones Diarias Recomendadas, dolor abdominal, con o sin condiciones
patológicas.
Dx. enfermería:
Diarrea R/C estrés y ansiedad M/P dolor abdominal, Heces sueltas líquidas.
Dx. Enf:
Deterioro de la interacción social R/C aislamiento terapéutico, barreras
ambientales M/P verbalización u observación de incapacidad para recibir o
transmitir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia
compartida.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INDIVIDUALIZADOS A PACIENTES

CON; Cardiopatia Reumatica
PI, PC SIDA; Cardiopatia Reumatica
RESULTADOS INTERVENCIONES EN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
CIENTÍFICA O
ESPERADOS COLABORACIÓN O TEÓRICA
INTERDEPENDIENTES
Prevenir la Toma de muestras sanguineas para: La intervencion Inhibir las
complicacion Examen de laboratorio y gabinete: oportuna y eficaz infecciones
debido al disminuye el causadas por la
Tomando el conteo de leucocitos y
constante riesgo de padecer deficiencia de
globulina CD-4 mensualmente.
deterioro de las alguna globulina CD4
vias Toma de muestras de exudado via complicacion que
respiratorias oral, para una mejor intervencion de deteriore a un
por constantes acuerdo a los agentes patogenos mas la calidad de
patologias. causantes de la enfermedad. vida del paciente
con VIH

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES

CON SIDA

Dx enf.: Deterioro del patrón del sueño r/c fatiga, soledad, náuseas m/p
angustia, ansiedad, nerviosismo, insomnio somnolencia
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
ESPERADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA O
TEÓRICA
Fomentar el sueño -Comprobar el esquema Dorotea Orem: Teoria Valorar el reposo del
1850 de sueño del paciente y del auto cuidado, paciente mediante
observar las
necesidades basicas observaciones fisicas y
circunstancias físicas y/o
psicológicas, que
del ser humano psicologicas, asi como
interrumpen el sueño. (reposo). la evolucion general
Teoricas: del estado del confort
- Eatablecer una rutina a Establecimiento de la y reposo.
la hora de irse a la cama
tranquilidad,
que facilite la transición
del estado de vigilia al de disminucion del estres
sueño. y mejor rendimiento
en las actividades
- Facilitar el
cotidianas.
mantenimiento de las
rutinas habituales del
paciente a la hora de irse
a la cama, indicios de
presueño y objetos
- Ayudar al paciente a
evitar a la hora de irse a la
cama los alimentos y
bebidas que interfieran el
 sueño.

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES

CON SIDA

Dx Enfermería:
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades R/C Incapacidad para digerir o ingerir
alimentos, o para absorber los nutrientes M/P Ingesta inferior a las Raciones Diarias
Recomendadas, dolor abdominal, con o sin condiciones patológicas.

RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

ESPERADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA O
TEÓRICA
Estado de deglución Manejo de la nutrición
-Determinar el estado
desequilibrio
nutricional del paciente y
su capacidad para
satisfacer las necesidades
nutricionales.
-Instruir al paciente sobre
las necesidades
nutricionales.
Determinar el numero del
calorías y el tipo de
nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades
nutricionales.
Prevenir el riesgo de Se determino el
numero de
evacuaciones
diarreicas y las causas
principales de estas,
se determino que el
estres y el consumo
de irritantes son
factores que
predisponen al
desarrollo del vomito
y reflujo del paciente.

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES

CON SIDA.

Dx. enfermería: diarrea r/c estrés y ansiedad m/p dolor abdominal, heces sueltas
líquidas
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
ESPERADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA O
TEÓRICA
0460 Manejo de la Manejo de la diarrea Restablecer el control Paciente al seguir esta
diarrea hidrico del cuerpo intervencion, pudo
-Determinar la historia
mediante el control y regular el equilibrio
de la diarrea
manejo diarreico que hidrico.
-Evaluar el perfil de la fue manifestado por
medicación por si ubieran estres y ansiedad.
efectos secundarios
gastrointestinales.

-Solicitar al paciente-
familiares que resgistren
el color, voluen,
frecuencia y consistencia
de las deposiciones.

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES

CON SIDA.

Dx. Enf: Deterioro de la interacción social R/C aislamiento terapéutico, barreras

ambientales M/P verbalización u observación de incapacidad para recibir o
transmitir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia
compartida.
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
ESPERADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA O
TEÓRICA
398 Implicación Potenciacion de la Fundamentacion bajo Percibir el deterioro
social socialización. las bases psicologicas y de las relaciones del
de enfermeria dictadas paciente, con el fin de
Fomentar una mayor
implicación en las por la filosofa en determinar el tipo de
relaciones establecidas. enfermeria Peplau intervencion
interdependiente que
Fomentar el compartir pudiese necesitar,
problemas ciomunes con
paciente requiere de
los demás.
la intervencion pronta
Ayudar al paciente e inmediata del
aumente la consiencia psicologo.
de sus puntos fuertes y
sus limitaciones en las
comunicación con los
demás.

CUIDADOS ESTANDARIZADOS CON ENFOQUE BIFOCAL

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :

sida
 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio 4 Actividad/reposo
Clase: 1: Reposo/sueño Fomentar el sueño 1850

DIAGNOSTICO DE RESULT. INDICADOR ESCALA P.

ENFERMERÍA (ES) DIANA

Dx enf.:
Deterioro del
Dominio: salud Hábito de • Extremadamente 3-5
patrón del sueño funcional (I) sueño • Sustancialmente
R-C fatiga, 1-5
• Moderadamente
soledad, Clase: Sueño
mantenimiento ininterrumpido • Levemente 2-5
náuseas M/P
de energía (A) • No comprometido
angustia, Calidad del
2-5
ansiedad, sueño
nerviosismo,
Patrón del
insomnio
sueño
somnolencia

P. INTERD. P.C SIDA CLASIFICACION DE LAS

INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

O DE COLABORACION
Aroma terapia
Practicas de ejercicio antes de dormir
Evitar cafeina
Tomar Zolpidem 5mg antes de dormir (solo cuando se
tenga una situacion de estrés durante el dia).
Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar
las circunstancias físicas y/o psicológicas, que interrumpen
el sueño.
- Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que
facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.

- Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del

paciente a la hora de irse a la cama, indicios de pre sueño y
objetos
- Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los
alimentos y bebidas que interfieran el sueño.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS CON ENFOQUE BIFOCAL

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :
 CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión Estado de deglución

DIAGNOSTICO DE RESULT. INDICADOR ESCALA P.

ENFERMERÍA (ES) DIANA
Dx Enfermería:
Desequilibrio nutricional
ingesta inferior a las Dominio II Distribucion • Gravemente 3-5
necesidades R/C Salud del bolo comprometido
Incapacidad para digerir o fisiologica.
ingerir alimentos, o para alimentrio a
K
absorber los nutrientes la hipofaringe • Sustancialmente
Digestion
M/P Ingesta inferior a las en comprometido
nutrición
Raciones Diarias concordancia
Recomendadas, dolor con el reflejo • Moderadamente
abdominal, con o sin de deglución. comprometido
condiciones patológicas. Matiene la 3-5
cabeza • Levemente
relajada y el comprometido
tronco • No
erecto. comprometido 3-5
Estudio de la
deglucion
P. INTERD. PC SIDA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

COLABORACION
Manejo de la nutrición

Aroma terapia -Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad

Practicas de ejercicio antes de dormir
Evitar cafeina
Tomar Zolpidem 5mg antes de dormir (solo cuando
se tenga una situacion de estrés durante el dia).
para satisfacer las necesidades nutricionales.
-Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.
Determinar el numero del calorías y el tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS CON ENFOQUE BIFOCAL

 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :
colecistitis

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENF. (NOC)

Dominio 3 Eliminación e
Intercambio. 0602 Hidratación
Clase: 2: Sistema
gastrointestinal

DIAGNOSTICO DE RESULT. INDICADOR (ES) ESCALA P.

ENFERMERÍA DIANA

Dx. enfermería:
diarrea r/c estrés y
Dominio: Membranas • Extremadamente 3-5
ansiedad m/p dolor salud mucosas • Sustancialmente
abdominal, heces fisiológica húmedas • Moderadamente
sueltas líquidas (II)
Ausencia de • Levemente 4-5
Clase: dificultad • No comprometida
líquidos y respiratoria
2-5
electrolitos
(G) Ausencia de
4-5
ojos hundidos

Capacidad de
transpiración

P. INTERD. PC. SIDA CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE Manejo de la diarrea

COLABORACION

Aroma terapia -Determinar la historia de la diarrea

Practicas de ejercicio antes de dormir
Evitar cafeina -Evaluar el perfil de la medicación por si ubieran efectos
Tomar Zolpidem 5mg antes de dormir (solo cuando se secundarios gastrointestinales.
tenga una situacion de estrés durante el dia).
-Solicitar al paciente-familiares que resgistren el color,
voluen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS CON ENFOQUE BIFOCAL

 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENF. BIFOCAL A PTES CON :
colecistitis

Dominio 7 Rol / relaciones 398 Implicación social

Clase: 3 Desempeño del rol

Dx. Enf: Deterioro de RESULT. INDICADOR (ES) ESCALA P.

DIANA
la interacción social
R/C aislamiento
terapéutico, barreras
1. Nunca demostrado
ambientales M/P
2. Raramente
verbalización u Dominio: Interacción con demostrado 3-5
observación de salud amigos íntimos 3. aveses demostrado
incapacidad para psicosocial 4. Frecuentemente
(III) Interacción con
recibir o transmitir demostrado
Clase: miembros de la
5. Siempre demostrado
una sensación interacción familia 3-5
satisfactoria de social (P)
Participación
pertenencia, cariño,
como miembro
interés o historia de un club 5-5
compartida.

P. INTERD. PC. Amigdalitis CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENF.

(NIC)
Potenciacion de la socialización.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES O DE INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

COLABORACION
Fomentar una mayor implicación en las relaciones
Paracetamol 500 mg establecidas.

Penicilina 200000 u Fomentar el compartir problemas ciomunes con los

demás.

Ayudar al paciente aumente la consiencia de sus puntos

fuertes y sus limitaciones en las comunicación con los
demás

ETAPA DE EJECUCIÓN
Se inicia con la ejecucion de las actividades interdependientes, enseguida se
continuara con la ejecucion mecanica de las intervenciones de enfermeria dictadas
bajo las ordenes de la Nanda, Nic, Noc, de acuerdo al problema del VIH y dando
seguimiento de las intervenciones, planificando y revalorando para el trabajo en
conjunto con el equipo multidisciplinario, para mejorar la calidad de vida del
paciente.

REGISTRO DEL PLAN DE CUIDADO

Se realiza en el formato de registros clínicos, esquema terapéutico e

intervenciones de enfermería con el objetivo de:

 Implementar planes de cuidado con el fin de llevar a un confort y una

total aceptacion de la enfermedad por el paciente

 comunicar los problemas de salud de los cuales puede estar en

riesgo de padecer el paciente

 Trabajar en conjunto con el equipo multidisciplinario que apoye a

este problema de salud

EVALUACIÓN

Patologia controlada por el momento de acuerdo a las intervenciones

interdependientes y de enfermeria, asi como el reagrupamiento del paciente ante
la sociedad y el reequilibramiento de las funciones fisiologicas a un estado similar
anterior a contraer la patologia.

PLAN DE ALTA

Recomendaciones al alta a su domicilio:

 Se informo sobre la importancia de tener una buena higiene

 El control de medicamentos

 Los tipos de interacciones sociales que debera manejar.

 Se informa a familiares y amigos sobre los roles que deberan

desempeñar en cuanto a la gestion del autocuidado del paciente.

·
 CONCLUSIÓN
La elaboracion de este plan de atencion enfermeria fue de gran utilidad, ya que se
identificaron los factores de riesgo, complicaciones y el equipo multidisciplinario
que puede intervenir, de acuerdo a las necesidades del paciente y al desglose de
los padecimientos que pudieron haberse sucitado.