Fernando Pérez Baeza

Matrón - Especialista en Neonatología

Lectura, interpretación y evaluación de los gases en sangre

En la mayor parte de las situaciones clínicas en neonatología, los valores de los gases en
sangre arterial se utilizan para:
 valorar la función pulmonar
 valorar la condición ácido - base
 establecer el diagnóstico de las alteraciones del equilibrio ácido - base
 juzgar la necesidad de tratamiento y de apoyo cardiopulmonar
 ajustar el tratamiento en un paciente inestable

Objetivo docente
Que el alumno pueda:
1. Reconocer y definir los elementos que componen una muestra de gases
sanguíneos
2. Adquirir un método sistemático para el reconocimiento de los trastornos ácido -
base primarios
3. Adquirir un método sistemático para la correcta lectura e interpretación de los
valores de una muestra de gases sanguíneos

Componentes de una muestra de gases en sangre

Cuando en la práctica clínica, se analiza un examen de gases arteriales este presenta los
siguientes valores, que es necesario detallar, antes de avanzar en su interpretación

 pH
Potencial de hidrógeno
Medida que permite expresar, de manera simplificada, la concentración de iones
hidrógeno libres (no conjugados) en una solución (líquido extracelular)

 PaCO2
Presión parcial de CO2
Es el componente respiratorio del estado ácido - base

 HCO3-
Concentración plasmática de bicarbonato
Es el componente metabólico del estado ácido - base
 Bicarbonato real: concentración de bicarbonato plasmática en una muestra de sangre sin que ésta
se haya sometido a modificaciones externas. Se
puede
calcular
utilizando
la
ecuación
de

Henderson - Hasselbalch
 Bicarbonato estándar: concentración de bicarbonato en una muestra ideal (PaCO2 de 40 mmHg,
temperatura de 37°C y una presión barométrica de 760 mmHg)
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Matrón - Especialista en Neonatología

 Exceso/déficit de base
Es la diferencia entre la base buffer normal y la base buffer real del paciente
Base buffer: Es la suma de todos los aniones sanguíneos, en una muestra ideal, con poder tampón:
bicarbonato, proteinatos, oxihemoglobina, etc. Valor normal de 45 - 50 mEq/L en sangre arterial
 Un valor negativo (déficit de base) de - 10 implica que faltan 10 mEq/L de base para alcanzar un
pH normal (indicaría una acidosis metabólica)
 Un valor positivo (exceso de base) de + 10 implica que sobran 10 mEq/L de base para alcanzar un
pH normal (indicaría una alcalosis metabólica)

 CO2 total en el plasma

Es la suma de todas las formas de CO2 disuelto; ácido carbónico, bicarbonato,
compuestos carbamino
Equivale en la práctica al valor del bicarbonato real más 1 - 2 mmoles/l

 Anión GAP
Refleja de forma indirecta, en concordancia al principio de electroneutralidad, la
concentración plasmática de los aniones no medibles (lactato, piruvato, sulfatos,
fosfatos y proteinatos (albúmina))

Valores normales
Sangre Arteria Vena
arterial umbilical umbilical
pH 7.40 ± 5 7.21 7.25
PaO2 (mmHg) 60 ± 5 26 32
PaCO2 (mmHg) 40 ± 5 58 49
-
HCO3 (mmHg) 24 ± 2 22 21
EB (mEq/L) 0±5 -3 -2
GAP (mEq/L) 12 ± 3
Sat (%) 90 - 94 55 80

Aproximación diagnóstica - Enfoque sistemático para interpretar el estado ácido - base

Para diagnosticar correctamente un trastorno ácido - base, es necesario:

I. Realizar una adecuada valoración clínica

 Anamnesis
 Antecedentes
 Tratamientos
 Cuadro clínico
 Evaluación inicial
 Examen físico
 Eutrofia
 Hidratación - edema
 Dificultad respiratoria
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Matrón - Especialista en Neonatología

 Vómitos - diarrea
II. Interpretar los datos de laboratorio
 Análisis del Estado ácido - base
 Establecer la condición del pH
 Determinar la Coherencia interna
 Establecer el Trastorno primario
 Establecer el Grado de compensación
 Interpretación del Electrolitograma
III. Integración clínica

Procesamiento adecuado de la muestra de gases

Para la correcta interpretación de una muestra de gases en sangre, se debe considerar:
 Muestra arterial, tomada con técnica anaeróbica (idealmente)
 Jeringa preparada con heparina de litio balanceada
 Destreza del operador
 Transporte de la muestra en condiciones adecuadas
 La muestra debe ser analizada en tiempo real (˂ 30 minutos) debido a que:
o el pH y la PaCO2 son medidos directamente por el equipo analizador de gases
arteriales
o la PaCO2 aumenta 3 a 10 mmHg/hora generando una caída en el pH
o la PaO2 permanece estable por 1 ó 2 horas, en muestra conservada en hielo
o el HCO3- es calculado, en razón de un nomograma derivado de la ecuación
Henderson - Hasselbalch (The Siggaard - Andersen nomogram)
o una excesiva cantidad de heparina sódica puede afectar una interpretación
correcta de la muestra al generar “pseudo-acidosis” por neutralización del
HCO3-

The Siggaard - Andersen Nomogram

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Matrón - Especialista en Neonatología

Secuencia para la interpretación de una gasometría en los desequilibrios ácido - base

Para comenzar, hay que considerar los diferentes componentes de la determinación ácido
- base:
 El pH, orienta sobre la concentración de hidrogeniones y la gravedad del trastorno
 La PaCO2, permite evaluar el componente respiratorio
 El HCO3-, refleja el componente metabólico

Para poder interpretar adecuadamente una muestra de gases en sangre, es necesario

evaluar los siguientes aspectos:
 Determinar la condición del pH
 Determinar si existe Coherencia interna
 Identificar el Trastorno primario dominante
 En caso de trastorno respiratorio, establecer si es un proceso agudo o crónico
 En caso de acidosis metabólica, determinar el anión GAP
 Evaluar la Respuesta compensatoria
 Determinar la Causa del trastorno

Rangos de normalidad y variaciones según el trastorno primario

1. Determinar la condición del pH

Establecer si se está ante una condición de variación de pH, hacia la acidemia o
alcalemia
Preguntas
 ¿El pH es normal?
 ¿Existe acidemia?
 ¿Existe alcalemia?

2. Determinar la Coherencia interna

Determinar si los resultados obtenidos, conservan una relación matemática entre los
3 componentes evaluados inicialmente por el laboratorio
 pH
 PaCO2
 HCO3-
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Matrón - Especialista en Neonatología

El análisis de la coherencia interna, permite detectar errores en los valores que pueda
informar el laboratorio

Para comprobar que el informe de gases arteriales proporciona resultados coherentes

y veraces, se debe calcular, mediante la ecuación de Henderson - Hasselbalch
(simplificada), la concentración de hidrogeniones de la muestra, respecto a los valores
de PaCO2 y de HCO3- informados y comprobar si corresponde al pH registrado:

Si los resultados son coincidentes y se mantiene la relación matemática entre los 3

parámetros, se puede concluir que el examen es consistente y por tanto, puede ser
analizado e interpretado

La relación entre el pH y la concentración de hidrogeniones es la siguiente:

Regla nemotécnica del 0,8/1,25:

Comenzando con el pH 7.40/40 nmol/L
 Por cada aumento de 0,1 U de pH, multiplicar por 0,8
 Por cada disminución de 0,1 U de pH, multiplicar por 1,25

3. Identificar el Trastorno primario dominante

Preguntas
 ¿Es la PaCO2 normal?
 ¿Es el HCO3- normal?

Lo que determina que el trastorno primario, sea respiratorio o metabólico, es que

componente concuerda con la variación de pH, y si este está compensado o no

 Valorar la PaCO2
 ¿Su valor es anormal?
 ¿Contribuye al estado ácido - base?
 ¿Determina la variación del pH?
 ¿Es un factor de compensación?

 Valorar el HCO3-
 ¿Su valor es anormal?
 ¿Contribuye al estado ácido - base?
 ¿Determina la variación del pH?
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Matrón - Especialista en Neonatología

 ¿Es un factor de compensación?

En caso de un trastorno respiratorio, establecer si la condición es aguda o crónica

En los trastornos respiratorios primarios, resulta importante establecer si el proceso
fisiopatológico es agudo o crónico
Los valores de pH y PaCO2, se ubican en un nomograma de compensación (The
Siggaard-Andersen acid-base chart, The Cogan nomogram, The Des Jardins
Monogram) y la magnitud de la variación del HCO3- permitirá establecer el tipo de
proceso (recordar que el HCO3- es calculado)

The Cogan Nomogram The Des Jardins Nomogram

En caso de acidosis metabólica, calcular el anión GAP

El anión GAP, permite orientar el diagnóstico diferencia respecto a la causa de la
acidosis metabólica
El anión GAP, refleja de forma indirecta, en referencia al principio de
electroneutralidad, la concentración plasmática de los aniones no medibles (lactato,
piruvato, sulfatos, fosfatos y proteinatos (albúmina))

Principio de electroneutralidad
Los principales iones extracelulares (Na+, Cl- y HCO3-), mantienen un equilibrio electroneutro, en donde
la suma de la carga positiva de los cationes plasmáticos mayores (Na +) y la negativa de los aniones
plasmáticos mayores (Cl- y HCO3-) y de aquellos no medibles de forma rutinaria, debe ser equivalente (±
306 mEq/L)

Distribución de los electrolitos plasmáticos

Cationes Aniones
Sodio (Na+) Cloruro (Cl-)
Potasio (K+) Bicarbonato (HCO3-)
Magnesio (Mg+2) Fosfatos (HPO4-2)
Calcio (Ca+) Sulfatos (SO4-2)
Proteinatos (Pro-)
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Matrón - Especialista en Neonatología

El anión GAP se cuantifica a través de la diferencia matemática entre la concentración

plasmática del principal catión extracelular (Na+), y los aniones principales del líquido
extracelular (Cl- y HCO3-)

AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Valor normal: 12 ± 3 mEq/L

Diagrama de Gamble

 Si el anión GAP está elevado, determinar la relación delta

 Si el anión GAP es normal, determinar el anión GAP urinario

4. Evaluar la Respuesta compensatoria

Al desarrollarse un trastorno primario del estado acido - base, se activarán distintos
mecanismos fisiológicos, que intentarán restablecer el pH a su valor de normalidad
Preguntas
 ¿Es la compensación adecuada?
 ¿Es un trastorno simple o mixto?

Si el trastorno está compensado, el pH se encontrará cercano a los valores

fisiológicos. En este último caso, se necesita determinar qué tipo de compensación
existe

Se debe tener presente que:

 una alteración primaria de tipo metabólico (HCO3- - riñón), generará una
respuesta compensatoria de tipo respiratorio (PaCO2 - pulmón), y una alteración
primaria de tipo respiratoria (PaCO2 - pulmón), generará una respuesta
compensatoria de tipo metabólica (HCO3- - riñón)
 el resultado deberá ser la normalización del pH, a pesar de que los niveles
plasmáticos de PaCO2 y HCO3- se mantengan alterados
 la corrección del pH, no implica la corrección del cuadro patológico subyacente
 el pH se encontrará fuera de rango, en un trastorno no compensado o
parcialmente compensado
 Si el valor esperado, respecto a la compensación, difiere del calculado, evaluar
la presencia de un trastorno mixto
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Matrón - Especialista en Neonatología

 El límite de compensación, se refiere al nivel máximo de respuesta que se puede

alcanzar; si este es sobrepasado, se debe descartar un trastorno asociado
(trastorno mixto) o un error de cálculo

Mecanismos de compensación esperados

Episodio agudo: ˂ 24 horas; Episodio crónico: ˃ 48 horas

Recordar que la relación entre el nivel de HCO3- y el nivel de PaCO2 es directa:

 si uno de ellos se reduce, la compensación viene dada por el aumento del otro componente (y
viceversa)

5. Trastorno mixto
Preguntas
 ¿La respuesta compensatoria, es insuficiente o mayor a la esperada?
 ¿La PaCO2 o el HCO3-, van en dirección opuesta?
 ¿Hay relación entre PaCO2 o el HCO3- con la variación del pH?

Estamos ante un trastorno mixto:

 Si uno de los dos componentes, respiratorio o metabólico, explica la variación
del pH pero el mecanismo compensador no es el esperado o bien es
sobrepasado
 Si el pH es normal, pero la PaCO2 o el HCO3- se encuentran fuera del rango de
normalidad

Las asociaciones más frecuentes para generar un trastorno mixto son:

 Combinación de 2 trastornos ácido - base primarios, que aumentan su efecto
sobre el pH:
 Acidosis respiratoria/acidosis metabólica (acidosis mixta)
 Alcalosis respiratoria/alcalosis metabólica (alcalosis mixta)
 Combinación de 2 trastornos ácido - base primarios, que anulan su efecto sobre
el pH:
 Acidosis respiratoria/alcalosis metabólica
 Acidosis metabólica/alcalosis respiratoria
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Matrón - Especialista en Neonatología

 No es posible la asociación de dos componentes metabólicos o respiratorios al

mismo tiempo

Electrolitograma
Objetivar la concentración electrolitos en el líquido extracelular
 Sodio
 Disnatremias
 Potasio
 Diskalemias
 Cloro
 Discloremias
 En condiciones de equilibrio ácido - base, la relación Cl-/Na+ es de 0,75. Cuando
supera esa cifra existe hipercloremia en términos de las relaciones entre los
aniones y los cationes
o La hipercloremia, suele asociarse a hipernatremia y a acidosis metabólica
(dado que las concentraciones de cloro y bicarbonato suelen estar
relacionadas de forma inversamente proporcional)

El electrolitograma, también permite calcular el anión GAP

Composición de aniones y cationes en diferentes condiciones clínicas.

 En todas las condiciones clínicas, la suma de cationes es igual a la de los aniones (principio de
electroneutralidad)
 En la acidosis respiratoria (crónica), existe un aumento compensatorio del bicarbonato que se
acompaña de una caída de cloro para mantener el equilibrio isoeléctrico. El anión GAP está cercano a
lo normal
 En la acidosis metabólica, existe un aumento de aniones no medidos, lo que se refleja en un
incremento del anión GAP

Integración clínica
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Matrón - Especialista en Neonatología

Teniendo reconocido el trastorno primario dominante, y mediante la integración y el

análisis de todos los hallazgos, se establecen las posibles causas fisiopatológicas de la
alteración ácido - base

Caso Ej.
Paciente neonatal con cardiopatía congénita no cianótica, en estado de shock severo
Los gases muestran:
pH: 7,26
pO2: 71,2 mmHg
pCO2: 31,4 mmHg
HCO3: 13,1 mmHg
BE: - 14,5 mEq/L
 Determinar la condición del pH
pH (7,40) disminuido = acidemia
 Realizar cálculo de coherencia interna
H+ real: ≈ 55 nmol/L (según regla del 0,8)
H+ esperado = 24 x 31,4 / 12,2 = 57,5 nmol/L (ecuación de Henderson)
Existe coherencia interna
La muestra es adecuada para interpretación
 Realizar el diagnóstico del trastorno primario
pCO2 (40) disminuida = hipocapnia (alcalosis respiratoria)
HCO3 (24) disminuido = hipobicarbonatremia (acidosis metabólica)
Acidemia x acidosis metabólica
 Evaluar la Respuesta compensatoria. Tipo
Para acidosis metabólica, debe haber compensación respiratoria, equivalente a:
pCO2 ↓ 1,2 mmHg por cada 1 mEq de ↓ HCO3
En nuestro caso:
∆HCO3 = 24 - 13,1 = 10,9
pCO2 esperada: 10,9 x 1,2 = 13,8 → 40 - 13,8 = 26,92
pCO2 real = 31,4 → fuera de rango de compensación

Conclusión:
No existe compensación
Trastorno mixto (acidemia por acidosis metabólica + acidosis respiratoria)
O puede ser un trastorno agudo, que está en vías de compensación
 Si la pCO2 era mayor → en vías de compensación
 Si la pCO2 era menor → se agrega una acidosis respiratoria

 Proponga una opción de tratamiento, para manejar el trastorno acido-base

detectado:
 Hidratar al paciente, para mejorar la perfusión
 Evaluar el uso de apoyo inotrópico, para mejorar la contractibilidad y la
perfusión sistémica
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Matrón - Especialista en Neonatología

 Evaluar la permeabilidad de la vía aérea

 Evaluar soporte ventilatorio
 Mantener la permeabilidad del ductus arterioso, para favorecer un shunt de
derecha a izquierda, para favorecer la circulación sistémica

Cuestionario

Referencias:
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1996
2. Ramírez J: Brecha aniónica plasmática. Arch argent pediatr, 2005; 103 (1): 51-56
3. Patiño J: Gases sanguíneos, Fisiología de la respiración e Insuficiencia respiratoria aguda, 7ed. Ed. Med.
Panamericana, 2005; 183-239
4. Ramirez J, Coccia P: Las alteraciones del equilibrio ácido - base y la práctica diaria. Pediatría práctica de
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5. Pramod S, Gunchan P, Sandeep P: Interpretation of arterial blood gas. Indian J Crit Care Med, 2010; 14
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6. Márquez H, Pámanes J, Márquez H, Gómez A, Muñoz M, Villa A: Lo que debe conocerse de la
gasometría durante la guardia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2012; 50 (4): 389-396
7. Raddavero C: Medio Interno en Pediatría - El ABC. En Medio Interno en Pediatría - El ABC. Curso virtual.
Departamento de Posgrado, Escuela de Medicina del Hospital Italiano e Instituto Universitario de
Buenos Aires, Argentina, 2015
8. De Miguel R: Laboratorio - Cuestiones de Medio Interno. En Medio Interno en Pediatría - El ABC. Curso
virtual. Departamento de Posgrado, Escuela de Medicina del Hospital Italiano e Instituto Universitario
de Buenos Aires, Argentina, 2015
9. Arrúa A, Bignasco E, Ripeau D, Repetto H: Acidosis. En Medio Interno en Pediatría - El ABC. Curso
virtual. Departamento de Posgrado, Escuela de Medicina del Hospital Italiano e Instituto Universitario
de Buenos Aires, Argentina, 2015
10. Stella D: Alcalosis. En Medio Interno en Pediatría - El ABC. Curso virtual. Departamento de Posgrado,
Escuela de Medicina del Hospital Italiano e Instituto Universitario de Buenos Aires, Argentina, 2015
11. Racioppo N, Galletti F, Sabatelli D: Medio Interno en el Periodo Neonatal. En Medio Interno en
Pediatría - El ABC. Curso virtual. Departamento de Posgrado, Escuela de Medicina del Hospital Italiano
e Instituto Universitario de Buenos Aires, Argentina, 2015
12. Márquez H, Cárdenas J, Muñoz M, Mota A, Otero M, Almeida E, Yáñez L: Los gaps, una inteligente
herramienta para interpretar el desequilibrio ácido base. El Residente, 2015; 10 (2): 93-100
13. Calculadora de nefrología y fórmulas. En: http://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc
14. University of Connecticut: Acid Base Online Tutorial. En:
http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/Welcome.html
15. Moreno R: Interpretación de los trastornos respiratorios del equilibrio ácido - base. En:
http://escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod6/default.html