Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 2 1 3 9 8 3 4
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modular de la

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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
BARRETO GUERRERO VICTOR JOEL NASARIO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
14 06 2011
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 3m.
Con complicaciones 6HVHQWy 3m.
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy 6m.
Departamento ANCASH 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy 7m.
Provincia HUARAZ Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 1a. y 4m.
Distrito PAMPAS GRANDE Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 1a. y 6m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2017 HUANCHAC HUANCHAC Apellido Paterno BARRETO GUERRERO
2013 ANTONIO ROJAS CADILLO S/N ANCASH HUARAZ PAMPAS GRANDE Apellido Materno TAMARA MAYHUAY
Nombres JOEL NASARIO DELMA SILVIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 28 07 1962 06 02 1977
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR UNIV.COMPLETA

2FXSDFLyQ CHOFER Docente

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD LOS ANGELITOS DE LA
86133 86133 349 86161
GUARDA

&yGLJR0RGXODU 2 9 5 9 3 2 5 1 5 1 9 0 7 3 1 5 1 9 0 7 3 0 7 1 7 8 6 8 0 3 8 5 4 9 2
Departamento È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+
Provincia HUARAZ HUARAZ HUARAZ HUARAZ AIJA
Distrito PARIACOTO PARIACOTO PARIACOTO INDEPENDENCIA HUACLLAN
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL HUARAZ UGEL HUARAZ UGEL HUARAZ UGEL HUARAZ UGEL AIJA
Descentralizada
Nivel INICIAL PROG NO ESC ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) NO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $$f26 *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO

6HFFLyQ A UNICA Ò1,&$ AZUL U
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
04 03 2013 01 06 2015 01 03 2016 01 03 2017 28 02 2018
VASQUEZ SALVADOR SILVIA ROJAS ROSAS DELFINA HUERTA BECERRA GLORIA CORAL JAMANCA JULIA ROSA CASIMIRO TOLEDO
Apellidos y Nombres MILAGROS ROSALIA BEATRIZ ALEJANDRINA

Cargo OTROS DOCENTE DE AULA DOCENTE POR

DIRECTOR OTROS
CONT HORAS CO
4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2013 2015 2016 2017 2018
Apellido Paterno GUERRERO GUERRERO BARRETO GUERRERO GUERRERO

Apellido Materno MAYHUAY MAYHUAY TAMARA MAYHUAY MAYHUAY

Nombres DELMA SILVIA DELMA SILVIA JOEL NASARIO DELMA SILVIA DELMA SILVIA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE PADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

06 02 1977 06 02 1977 28 07 1962 06 02 1977 06 02 1977

SUPERIOR UNIV.COMPLE SUPERIOR UNIV.COMPLE SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR UNIV.COMPLE SUPERIOR UNIV.COMPLE
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ DOCENTE DOCENTE CHOFER DOCENTE DOCENTE

Domicilio JR. MARIANO JR. MARIANO PAMPAS GRANDE JR. MARIANO JR. MARIANO
MELGAR 7 MELGAR 7 ANCASH MELGAR 7 MELGAR 7
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2013 2015 2016 2017 2018
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR