ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN PADA NY.

K
TERKAIT DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG MAWAR RSUD AMBARAWA

A. BIODATA
I. Biodata Pasien
Nama Pasien : An. P
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Pleburan, Semarang

Tanggal Masuk : 14 Juli 2018

Jam : 08.20 WIB
Diagnosa Medis : Child Abuse

Penanggung Jawab
Nama : Ny.Y
Hubungan Dengan Pasien : Saudara
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Banyumanik, Semarang

Keluhan Utama
Pasien mengalami luka-luka di beberapa bagian tubuhnya

II. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Saudara pasien mengatakan bahwa pasien mengeluh sakit perut sebelum dibawa ke
rumah sakit. Saudara pasien juga menemukan beberapa luka di tubuh pasien.
Seperti luka memar akibat pukulan dan cubitan.

b. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien belum pernah masuk rumah sakit karena keluhan yang sama

c. Riwayat Keperawatan Keluarga

Saudara pasien mengatakan bahwa beberapa kali ia menyaksikan orang tua pasien
memukul pasien. Saudara pasien mengatakan bahwa orang tua pasien menikah pada
usia yang muda.
 Genogram

Keterangan:

1. : laki-laki

2. : perempuan

3. : pasien

1. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita
pasien, karena keluarga pasien juga ada yang menderita diabetes mellitus, pasien
juga rutin memeriksakan gula darahnya. Untuk pemeliharaan kesehatan pasien
selalu memeriksakan diri ke klinik dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Pasien
mengatakan mempunyai pantangan makanan tidak boleh makan daging kambing
dan telur.
BB sebelum sakit : 60 Kg
Saat sakit/dirawat di rumah sakit : pasien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian rumah sakit. Menurut pasien BB turun dari biasanya
BB saat dirawat: 52 Kg

Intake cairan : sebelum sakit pasien meminum 6-7 +- 1750cc gelas sehari,
disarankan oleh dokter untuk minum air putih dan / tidak minum minuman manis.
Saat di rumah sakit ini pasien mendapat cairan infus +-1000 ml sehari dan minum
air putih 3-4 gelas sehari +_ 1000cc.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1 kali dalam sehari, dengan konsistensi lembek,warna
kuning kecoklatan, berbau khas, saat BAB pasien pengatakan tidak ada darah saat
 bersamaan.Untuk BAK pasien BAK 5-7 kali dalam hari, konsentrasi encer, warna
kuning jernih dan berbau khas urine.
Selama sakit : pasien BAB 1 kali dalam sehari, konsentrasi lembek, warna kuning
kecoklatan, berbau khas, tidak ada darah dan BAK 4-6x dalam sehari, warna kuning
jernih, konsentrasi encer, serta berbau khas urine.

4. Pola Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu tidur pukul 22.00 WIB dan bangun saat
adzan subuh atau pukul 04.30 WIB
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri pada luka di
kakinya

5. Pola Aktivitas Dan Latihan

Sebelum sakit : pasien dapat beraktivitas dengan melakukan rutinitas setiap harinya.
Pasien merupakan wiraswasta.
Selama sakit : pasien hanya mampu melakukan sebagian kegiatan seperti makan
dan minum, tidak melakukan aktivitas yang berat. Untuk toileting pasien BAK di
atas bed, pasien menggunakan pempers dewasa.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum •
Toileting •
Berpakaian •
Mobilisasi ditempat tidur •
Berpindah •
Ambulasi/ROM •

Keterangan:
0 = mandiri
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu dengan alat dan orang lain
4 = ketergantungan total

6. Pola Peran Dan Hubungan

Sebelum sakit : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangganya baik. Peran
pasien menjadi seorang ibu dari ketiga anaknya.
Selama sakit : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga masih sangat
baik, dengan bukti banyak yang menjenguk di rumah sakit dan keluarga selalu
menunggui pasien. Pasien tidak dapat melakukan perannya selama dirawat di rumah
sakit.

7. Pola Persepsi Sensori

Sebelum sakit : pasien tampak sadar/ composmetis, bicara dengan normal, indra
penciuman normal, dan pendengarannya berfungsi dengan baik terbukti dari pasien
dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan ketika dilakukan pengkajian.
 Selama sakit : pasien sadar penuh/ composmentis, indra peraba, penciuman, serta
pendengarannya normal. Selama sakit pasien mengeluh nyeri :
P: nyeri bertambah saat terdapat tekanan pada kaki kiri
Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat
R: bagian tengah telapak kaki kiri
S: nyeri skala 5
T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan

8. Pola Konsep Diri

a. Body image : pasien mengetahui bahwa saat ini, badannya sedang tidak
sehat
b. Identitas diri : pasien adalah seorang perempuan, pasien seorang janda,
pasien merupakan ibu rumah tangga.
c. Harga diri :pasien tetap percaya diri dengan perannya sebagai ibu di
keluarga meskipun ia sedang sakit.
d. Ideal diri :pasien memiliki keinginan untuk segera sembuh dari
kondisinya saat ini agar dapat beraktivitas kembali seperti semula.
e. Peran : peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena
berada di rumah sakit.

9. Pola Seksual Dan Reproduksi

Pasien sudah menikah namun suaminya meninggal, status pernikahan janda, pasien
memiliki tiga anak laki-laki. Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada alat
kelaminnya.

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien selalu berbicara dengan keluarganya mengenai penyakitnya dan kondisinya
saat ini, pasien merasa dapat mengatasi masalah dengan baik bersama keluarganya.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit : pasien selalu menjalankan ibadah rutin sebagai orang muslim.
Selama sakit : pasien tetap menjalankan ibadah di tempat tidur.
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Juni 2018
Tingkat Kesadaran : composmetis
E : 4 ; M : 5 ; V : 6 = 15
1. TTV GDS : 186
 TD :120/70 mmHg
 Nadi : 103 kali/menit
 RR : 20 kali/menit
 Suhu : 36,9ºC
2. Kulit : turgor elastis < 2 detik sudah kembali seperti semula,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat hiperpigmentasi, kulit
sekitar luka ulkus berwarna merah muda dan mengelupas.
3. Kepala : bentuk mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi,
rambut keriting berwarna hitam
4. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, koordinasi
gerak mata kanan dan kiri simetris dan mampu mnegikuti
pergerakan benda sesuai batas pandang.
5. Hidung : dalam batas normal dan tidak terdapat septum deviasi.
6. Rongga mulut : bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak terdapat gigi
 yang tanggal, serta lidah bersih
7. Telinga :simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan di telinga,
terdapat sedikit serumen, reflek suara baik dan tidak
berdengung.
8. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan
Distensi vena jugularis, tidak terdapat otot bantu pernafasan
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara jantung redup (pekak)
Auskultasi : terdengar BJ 1 dan BJ 1 reguler, tidak ada gallop
b. Paru
Inspeksi : bentuk dada datar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, pergerakan paru kanan dan kiri
simetris
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : pola napas vesikuler, tidak terdapat suara ronchi dan
wheezing.
10. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak tampak meteorismus
Auskultasi : terdengar suara bising usus 9x/ menit
Perkusi : suara abdomen tymphani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites
11. Ekstermitas : tidak ditemukan hiperpigmentasi pada kulit, terdapat luka
ulkus pada kaki kiri, terpasang terapi infus di tangan kiri,
terdapat kasa balutan luka di kaki kiri pasien, terdapat sedikit
rembesan darah dan cairan nanah pada kasa balutan.
12. Pernafasan :
Tidak terdapat suara wheezing, ronchi basah, batuk, sputum.

13. Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 27 Juni 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 11.6 L g/dl
11.7 – 15.5
Leukosit 16.4 H 3.6 – 11.0 ribu
Eritrosit 4.15 3.8 – 5.2 juta
Hematokrit 36.4 35 – 47 %
Trombosit 444 H 150 – 400 Ribu
 MCV 87,7 82 – 98 fL
MCH 27.9 L 27 – 32 pq
MCHC 31.8 32 – 37 g/dl
RDW 13.1 %
MPV 6.61 10 – 16 Mikro m3
Limfosit 1.44 7 – 11 10^3/mikro
Monosit 1.20 H 1.0 – 4.5 10^3/mikro
Eosinofil 0.186 0.2 – 1.0 10^3/mikro
Basofil 0.089 0.04 – 0.8 10^3/mikro
Neutrofil 13.4 H 10^3/mikro
Limfosit % 9L 0 – 0.2 %
Monosit % 7.36 1.8 – 7.5 %
Eosinofil % 1.14 25 – 40 %
Basofil % 0.301 2–8 %
Neutrofil % 83.6 H 2–4 %
PCT 0.195 0–1 %
50 – 70
0.2 – 0.5

Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, 27 Juni 2018 pukul 05.16 WIB

Nilai Keterangan
Pemeriksaan Hasil Satuan Metode
Rujukan
Kimia Klinik
234 H 74-106 mg/dL Heksokinase
Glukosa Sewaktu

Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, 28 Juni 2018 pukul 04.47 WIB

Nilai Keterangan
Pemeriksaan Hasil Satuan Metode
Rujukan
Kimia Klinik
206 H 74-106 mg/dL Heksokinase
Glukosa Sewaktu

3. Program Therapy
 Tanggal 26 Juni 2018
Infus :
1. Ringer Lactat 20tpm
2. Metronidazole 3x500 mg

Tanggal / Diagnosa Tanggal TTD

No Data Fokus
Jam Keperawatan Teratasi perawat
Intravena :
1. Ketorolac 3x30 mg
2. Cefotaxime 3x1 gr
3. Biocombine / drip
4. Novemix 2x4U

Tanggal 27 Juni 2018

Infus :
1. Ringer Lactat 20tpm
Intravena :
1. Cefotaxime 3x1 gr
2. Biocombine / drip
Tanggal 28 Juni 2018
Infus :
1. Ringer Lactat 20tpm
Intravena :
1. Cefotaxime 3x1 gr
2. Biocombine / drip
3. Ketorolac 3x30 mg
B. DAFTAR MASALAH
1. 26 Juni DS :
2018
- Pasien mengatakan
nyeri pada luka di Nyeri akut b/d
Pukul 21.00 kakinya agen cedera
WIB
P: nyeri bertambah saat
biologis
terdapat tekanan pada
kaki kiri
Q: terasa gatal, perih
dan seperti disayat
R: bagian tengah
telapak kaki kiri
S: nyeri skala 5
T: hilang timbul dan
nyeri hanya pada saat
digerakkan

DO :
- Pasien nampak
meringis menahan
nyerinya
- Saat nyeri, pasien
sesekali memperbaiki
posisi kakinya agar
nyaman.
2. 26 Juni DS : Kerusakan
2018 - Pasien mengatakan
integritas jaringan
ada luka di bagian
tengah telapak kaki bd faktor mekanik:
Pukul 21.00
sebelah kiri sejak 1 penurunan
WIB
bulan yang lalu. sensabilitas
- Pasien mengatakan
kelelahan setelah (neuropati), kurang
bekerja, kakinya pengetahuan
bengkak namun klien tentang
tidak terasa kakinya
perlindungan
terdapat sedikit luka
dan luka sudah integritas jaringan.
semakin lebar
DO :

- Kasa balutan luka

pasien terdapat sedikit
rembesan darah dan
cairan nanah
- Kulit sekitar luka
tampak berwarna
merah muda dan
mengelupas
C. PERENCANAAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Keperawatan
1 26 Juni 2018 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian
Pukul 22.00
agen cedera tindakan yang komprehensif
WIB keperawatan 8 jam
biologis dan nyeri: lokasi,
pasien mampu
mengontrol karakteristik, durasi,
nyerinya dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil:
intensitas dan
1. Pasien mampu
mengontrol nyeri presipitasi.
menggunakan
- Observasi respon
teknik
farmakologi dan non verbal karena
nonfarmakologi.
ketidaknyamanan.
2. Keluhan nyeri
pasien berkurang - Kolaborasi dengan
dari skala 5 ke
medis (berikan
skala 2 (dengan
skala nyeri 1- terapi obat
10).
analgesik.
3. Pasien
menyatakan rasa
nyaman setelah Ajarkan tentang teknik
nyeri berkurang. nonfarmakologi
(relaksasi napas dalam).
2. 26 Juni 2018 Kerusakan Setelah dilakukan Pencegahan Luka
Pukul 22.00 asuhan Ulkus dengan Wound
integritas
WIB keperawatan, care
jaringan b.d Wound healing - Jaga kulit agar tetap
selama 8 jam bersih dan kering
faktor mekanik:
integritas jaringan - Monitor kulit akan
penurunan kembali meningkat adanya kemerahan
dengan kriteria - Observasi luka:
sensabilitas
hasil: lokasi, diameter,
(neuropati), 1. Perfusi jaringan kedalaman luka,
normal jaringan nekrotik,
kurang
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
pengetahuan tanda-tanda lokal, formasi
infeksi traktus.
tentang
3. Menunjukkan - Amati setiap
perlindungan pemahaman perubahan pada
dalam proses balutan
integritas
perbaikan kulit - Lakukan tekhnik
jaringan. dan mencegah perawatan luka
terjadinya dengan steril
cidera berulang - Ajarkan keluarga
4. Menunjukkan tentang luka dan
terjadinya perawatan luka
proses - Berikan posisi yang
penyembuhan mengurangi tekanan
luka pada luka
- Monitor aktivitas
dan mobilitas
pasien
D. IMPLEMENTASI

No.dx Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 27 Juni 2018 - Lakukan pengkajian DS :

Pukul 06.30 WIB yang komprehensif - Pasien mengatakan

dan nyeri: lokasi, nyeri pada luka di
karakteristik, kakinya

durasi, frekuensi, DO :
- Pasien nampak
kualitas, intensitas
meringis menahan
dan presipitasi. nyerinya
Pukul 06.35 WIB - Observasi respon non P: nyeri bertambah saat
verbal karena terdapat tekanan pada
ketidaknyamanan kaki kiri
Q: terasa gatal, perih
dan seperti disayat
R: bagian tengah
telapak kaki kiri
S: nyeri skala 5
T: hilang timbul dan
nyeri hanya pada saat
digerakkan

DS :
- Pasien mengatakan aat
merasa nyeri pasien
sesekali memperbaiki
posisi kakinya agar
nyaman

DO:
- Pasien nampak
meringis saat menahan
nyeri

2. 27 Juni 2018 - Observasi luka: lokasi, DS :

kedalaman luka,
Pukul 06.30 WIB jaringan nekrotik, -Pasien mengatakan
tanda-tanda infeksi lukanya terdapat pada
lokal. bagian tengah telapak
- Monitor kulit akan kakinya
Pukul 06.40 WIB adanya kemerahan
- Amati setiap -Pasien merasa tidak
 perubahan pada nyaman dengan lukanya
Pukul 06.50 WIB balutan
- Berikan posisi yang - Pasien mengatakan sulit
berjalan karena ada luka
mengurangi tekanan
di kakinya
pada luka
DO:

- Lokasi luka pasien

berada di bagian tengah
telapak kaki kiri,
diameter 5cm,
kedalaman luka +-
13cm, terdapat jaringan
nekrotik.

DS:

- Pasien mengatakan kulit

sekitar lukanya
mengelupas

- Pasien mengatakan luka

pada kakinya dibersihkan
setiap pagi oleh perawat

DO:

- Kulit sekitar kasa

balutan berwana
merah muda dan
mengelupas

DS:

- Pasien mengatakan
kakinya sesekali diganjal
bantal untuk kenyamanan

DO :

- Kasa balutan luka pasien

terdapat sedikit
rembesan darah dan
cairan nanah
1. 28 Juni 2018 - Amati setiap DS :
perubahan pada
Pukul 08.00 WIB balutan - Pasien mengatakan
hari ini akan
- Ajarkan keluarga dilakukan operasi
Pukul 08.30 WIB tentang luka dan pada luka dm di
perawatan luka
kakinya

Pukul 08.35 WIB - Monitor aktivitas dan DO :

mobilitas pasien - Balutan luka pasien
tampak bersih, tidak
ada rembesan darah
Pukul 08.40 WIB - Berikan motivasi pre- atau cairan nanah
operasi debridement
pada pasien DS:
- Pasien mengatakan
apabila terluka tidak
terasa
- Pasien mengatakan saat
dirumah lukanya
dibersihkan oleh
anaknya.
DO:
- Keluarga tampak
paham setelah
dijelaskan mengenai
faktor yang dapat
menyebabkan luka dan
menjadikan luka sukar
sembuh
- Keluarga sudah bisa
merawat luka pada
kaki pasien saat
dirumah

DS:
- Pasien mengatakan
BAK di tempat tidur,
pasien sudah
menggunakan pempers
dewasa.
- Pasien mengatakan
siap menjalani operasi
untuk membersihkan
luka di kakinya
 DO:
- Pasien berterimakasih
saat diberikan motivasi
sebelum operasi
- Pasien sudah
melaksanakan puasa
pre op.

2. 28 Juni 2018 - Lakukan pengkajian DS :

Pukul 08.00 WIB yang komprehensif dan - Pasien mengatakan

nyeri: lokasi, nyeri pada luka di
karakteristik, durasi, kakinya
- Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas,
setelah diajarkan
intensitas dan relaksasi napas dalam
presipitasi. merasa lebih nyaman
DO :
- Mengajarkan tentang
- Pasien nampak lebih
teknik nonfarmakologi
bisa mengontrol
(relaksasi napas dalam).
nyerinya
28 Juni 2018 P: nyeri bertambah saat
- Kolaborasi dengan
terdapat tekanan pada
medis (berikan terapi
Pukul 22.00 WIB kaki kiri
obat analgesik ketorolac
Q: terasa gatal, perih
3x30mg melalui IV.
dan seperti disayat
R: bagian tengah
telapak kaki kiri
S: nyeri skala 4
T: hilang timbul dan
nyeri hanya pada saat
digerakkan
- Wajah pasien sudah
tidak meringis menahan
nyeri

DS:
- Pasien mengatakan
nyerinya berkurang

DO:
S: nyeri skala 3
1. 29 Juni 2018 - Amati balutan luka DS:
pasien
Pukul 07.30 WIB - Pasien mengatakan hari
- Lakukan tekhnik ini hari pertama balutan
Pukul 07.35 WIB perawatan luka dengan diganti setelah operasi
steril
DO:
- Observasi luka: lokasi, - Terdapat sedikit
Pukul 07.35 WIB
diameter, kedalaman rembesan darah pada
luka, jaringan nekrotik, balutan luka post
tanda-tanda infeksi
debridement pada kaki
lokal.
pasien.
- Lokasi luka pasien
berada di bagian tengah
telapak kaki kiri,
diameter 5cm,
kedalaman luka +-
13cm, tidak terdapat
jaringan nekrotik,
terdapat fungsiolaesa
- Luka tidak tampak
lembab

2. 29 Juni 2018 - Lakukan pengkajian DS :

Pukul 07.30 WIB yang komprehensif dan - Pasien mengatakan

nyeri: lokasi, nyeri pada luka di
karakteristik, durasi, kakinya sudah
berkurang
frekuensi, kualitas,
intensitas dan DO :
Wajah pasien nampak
presipitasi. tenang
- S: nyeri skala 2
- Pasien sudah tidak
meringis kesakitan
E. EVALUASI

Diagnosa TTD
Tanggal / jam Catatan Keperawatan perawat
Keperawatan
27 Juni 2018 Kerusakan S:
-Pasien mengatakan lukanya terdapat pada
Pukul 07.00 integritas jaringan
bagian tengah telapak kakinya
WIB b.d faktor mekanik: -Pasien merasa tidak nyaman dengan
lukanya
penurunan
-Pasien mengatakan sulit berjalan karena
sensabilitas ada luka di kakinya
- Pasien mengatakan kulit sekitar lukanya
(neuropati), kurang
mengelupas
pengetahuan - Pasien mengatakan kakinya sesekali
diganjal bantal untuk kenyamanan
tentang
perlindungan O:
- Kulit sekitar luka tampak merah dan
integritas jaringan. mengelupas
- Kasa balutan luka pasien terdapat sedikit
rembesan darah dan cairan nanah
- Terdapat fungsiolaesa

A : Masalah kerusakan integritas jaringan

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Amati setiap perubahan pada balutan
- Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

Nyeri akut b/d agen S : Pasien mengatakan nyeri pada luka di

kakinya
27 Juni 2018 cedera biologis
O:
- Pasien nampak meringis menahan
Pukul 07.00
nyerinya
WIB - Saat merasa nyeri pasien sesekali
memperbaiki posisi kakinya agar nyaman
P: nyeri bertambah saat terdapat tekanan
pada kaki kiri
Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat
R: bagian tengah telapak kaki kiri
S: nyeri skala 5
T: hilang timbul dan nyeri hanya pada
 saat digerakkan
A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian yang komprehensif
dan nyeri: lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan
presipitasi.
- Mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi napas dalam).
- Kolaborasi dengan medis (berikan terapi
obat analgesik ketorolac 3x30mg melalui
IV.
28 Juni 2018 Kerusakan S:
- Pasien mengatakan hari ini akan
Pukul 14.00 integritas jaringan
dilakukan operasi pada luka dm di
WIB b.d faktor mekanik: kakinya
penurunan - Pasien mengatakan apabila terluka tidak
sensabilitas terasa
- Pasien mengatakan saat dirumah lukanya
(neuropati), kurang dibersihkan oleh anaknya. .
pengetahuan - Pasien mengatakan siap menjalani
tentang operasi untuk membersihkan luka di
kakinya
perlindungan
O:
integritas jaringan. - Balutan luka pasien tampak bersih, tidak
ada rembesan darah atau cairan nanah
- Keluarga tampak paham setelah
dijelaskan mengenai faktor yang dapat
menyebabkan luka dan menjadikan luka
sukar sembuh
- Keluarga sudah bisa merawat luka pada
kaki pasien saat dirumah
- Pasien sudah melaksanakan puasa pre
op.

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Amati balutan luka pasien
- Lakukan tekhnik perawatan luka dengan
steril
- Observasi luka: lokasi, diameter,
kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal.
28 Juni 2018 Nyeri akut b/d agen S :

Pukul 14.00 cedera biologis - Pasien mengatakan nyeri pada luka di

WIB kakinya
P: nyeri bertambah saat terdapat tekanan
pada kaki kiri
Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat
R: bagian tengah telapak kaki kiri
S: nyeri skala 4
T: hilang timbul dan nyeri hanya pada
saat digerakkan
- Pasien mengatakan setelah diajarkan
relaksasi napas dalam merasa lebih
nyaman
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
S : nyeri skala 3

O:
- Pasien nampak lebih bisa mengontrol
nyerinya
- Pasien tidak nampak meringis menahan
nyeri pada luka di kakinya

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian yang
komprehensif dan nyeri: lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan presipitasi.
29 Juni 2018 Kerusakan S:
- Pasien mengatakan hari ini hari pertama
Pukul 14.00 integritas jaringan
balutan diganti setelah operasi
WIB b.d faktor mekanik:
O:
penurunan
- Terdapat sedikit rembesan darah pada
sensabilitas balutan luka post debridement pada kaki
(neuropati), kurang pasien.
- Lokasi luka pasien berada di bagian
pengetahuan
tengah telapak kaki kiri, diameter 5cm,
tentang kedalaman luka +-13cm, tidak terdapat
perlindungan jaringan nekrotik, terdapat fungsiolaesa
integritas jaringan. - Luka tidak tampak lembab
A : masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Amati balutan luka pasien
- Lakukan tekhnik perawatan luka dengan
steril
- Observasi luka: lokasi, diameter,
kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal.

S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di
29 Juni 2018 kakinya sudah berkurang
Nyeri akut b/d agen S: nyeri skala 2
Pukul 14.00
cedera biologis
WIB O:
- Wajah pasien nampak tenang
- Pasien sudah tidak meringis kesakitan

A : Masalah nyeri teratasi

P : Hentikan Intervensi