MINISTÉRIO DA SAÚDE

HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

Recomendações para a
Ventilação
Mecânica
Domiciliar

Brasília – DF
2018
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

Recomendações para a
Ventilação
Mecânica
Domiciliar

Brasília – DF
2018
2018 Ministério da Saúde. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
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A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.
gov.br/bvs>. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: <http://editora.saude.gov.br>.

Tiragem: 1ª edição – 2018 – versão eletrônica

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Marcelle Morgana Vieira de Assis

Secretaria de Atenção à Saúde Mariana Borges Dias
Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência Milton Hanashiro
Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede Nídia Cristina de Souza
CEP: 70058-900 – Brasília/DF Rafael Leandro de Mendonça
Tels.: (61) 3315-6161 Sandra Barbosa Moreira Nagata
Site: www.saude.gov.br Sílvia Reis
E-mail: atencaodomiciliar@saude.gov.br Simone Rodrigues Faria Carvalhaes
Tatiane Cifuentes
HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Távila Aparecida de Assis Guimarães
R. Treze de Maio, 1.815, Bela Vista Vera Anastácio
CEP: 01327-001 – São Paulo/SP Vinicius Pafume de Oliveira
Tel.: (11) 3549-0000
Site: https://www.hospitaloswaldocruz.org.br/ Colaboração:
E-mail: atencaodomiciliar@haoc.com.br Danyelle Monteiro Cavalcante
Dante Brasil Santos
Editor-geral: Fernando Arsênio Flexa Daltro Barreto
Marcelo Oliveira Barbosa Kalyne Ferreira Nascimento de Aguiar
Mauro Vidigal
Coordenação-geral: Neulânio Francisco de Oliveira
Mariana Borges Dias Rita Guedes
Rogério Yassuaki Sakurada
Elaboração: Úrsula Wille Campos
Amanda Magaly Ferreira
Andréia Nogueira Araujo Normalização:
Claudia Rocha Gonçalves Editora MS/CGDI
Cristiane Rodrigues de Souza
Daniela Laranja Gomes Rodrigues Revisão:
Débora Spalding Verdi Editora MS/CGDI
Fernanda Saks Hahne
Guilherme Cesar Silva Dias Santos Capa, projeto gráfico e diagramação:
Laerte Borges Honorato Junior Renato Carvalho
Lisandra Parcianello Melo Iwamoto

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde.

Recomendações para a ventilação mecânica domiciliar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2018.
42 p. : il.

Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_ventilacao_mecanica.pdf>

ISBN 978-85-334-2624-5

1. Respiração artificial. 2. Ventiladores mecânicos. 3. Agravos à saúde. I. Título. II. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
CDU 615.816-78

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2018/0109

Título para indexação:

Recommendations for Home Mechanical Ventilation
 SUMÁRIO
INTRODUÇÃO........................................................................................................................................5

IDENTIFICANDO USUÁRIOS ELEGÍVEIS PARA A VMD:

ASPECTOS CLÍNICOS E PSICOSSOCIAIS..................................................................................8

ADEQUAR A CASA, CAPACITAR E CUIDAR DO CUIDADOR:

A TRANSIÇÃO HOSPITAL-DOMICÍLIO.......................................................................................10

A EFETIVAÇÃO DA ALTA HOSPITALAR E A CHEGADA AO DOMICÍLIO...................14

A ORGANIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO DA REDE PARA A

REALIZAÇÃO DA VMD COM SEGURANÇA E QUALIDADE.............................................16

COMPETÊNCIAS DO HOSPITAL........................................................................................18
COMPETÊNCIAS DAS EQUIPES DE ATENÇÃO DOMICILIAR.............................19
CRITÉRIOS DE REINTERNAÇÃO HOSPITALAR.........................................................21

ASPECTOS BIOÉTICOS E CUIDADOS PALIATIVOS EM VMD.........................................22

ASPECTOS LEGAIS...............................................................................................................................24

MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA VMD..........................................................................26

REFERÊNCIA...........................................................................................................................................29

BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................................30

ANEXO – EQUIPAMENTOS PARA A

VENTILAÇÃO MECÂNICA DOMICILIAR – VMD....................................................................37
 INTRODUÇÃO

É possível observar, nas últimas décadas, mudanças nas necessidades de

saúde e nos modos de adoecer da população brasileira. Ocorre, nesse cenário,
um aumento significativo na prevalência de pessoas com necessidades de
cuidados intensivos e com apoio de equipamentos para suporte à vida. Há,
nesse sentido, aumento no número de adultos com condições complexas
de saúde e de necessidades de cuidados intensivos, em função de traumas,
sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), e, no caso de crianças, aumento
de taxas de sobrevivência, em casos de prematuridade ou de acometimento de
condições crônicas.

Segundo Mendes (2012), ao contrário das condições agudas nas quais, em

geral, pode-se esperar uma recuperação completa, as condições crônicas levam
a mais sintomas e à perda da capacidade funcional. Pessoas com condições
crônicas, entretanto, também podem apresentar eventos agudos, especialmente
pelo manejo inadequado dessas condições ou, ainda, pelo próprio avançar
da doença.

5
 Ministério da Saúde

Isso exige novas respostas do Sistema Único de Saúde (SUS), a fim de que se
possa oferecer formas de cuidado mais adequadas a essas pessoas, bem como
otimizar os recursos disponíveis, tanto de infraestrutura quanto financeiros.

Pessoas em uso de ventilação mecânica (VM) prolongada enquadram-se

neste cenário. Por muitos anos, receber essa indicação significava viver em
um leito hospitalar, seja em enfermarias, seja em unidades semi-intensivas ou
intensivas. Entretanto, esta realidade vem mudando no âmbito mundial por
meio da expansão do cuidado domiciliar.

Também no Brasil, a partir de experiências municipais bem-sucedidas –

como a dos Programas de Assistência Ventilatória Domiciliar, do Hospital Albert
Sabin e do Hospital Waldemar de Alcântara, ambos em Fortaleza, do Programa
Ventilar, vinculado à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais e do
Serviço de Atenção Domiciliar de Uberlândia –, observa-se uma mudança nos
critérios de manutenção desses pacientes no ambiente hospitalar e uma maior
abertura para a transição do cuidado para o domicílio. Esse processo tem se
fortalecido com a criação, pelo Ministério da Saúde, do Programa Melhor em
Casa, que desde 2011 habilita Serviços de Atenção Domiciliar.

Essa transição do hospital para o domicílio, que também nomeamos

“desospitalização”, precisa ser realizada com responsabilidade e segurança.
Requer, portanto, planejamento, comunicação e articulação da Rede de Atenção
à Saúde (RAS) de forma a garantir o cuidado das pessoas dependentes de VM no
âmbito do domicílio, assim como a continuidade em outros âmbitos de atenção,
quando necessária. É fundamental, ainda, a elaboração de planos terapêuticos
que singularizem a oferta de serviços e corresponsabilizem gestores, profissionais
de saúde, pacientes e cuidadores.

O objetivo deste manual é oferecer orientações aos gestores locais e

trabalhadores das equipes multiprofissionais envolvidas na atenção às pessoas
que demandam o uso de ventilação mecânica domiciliar (VMD) por período

6
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

maior que 8 horas diárias. Com isso, pretende-se potencializar ainda mais os
processos de desospitalização e propiciar aos pacientes e suas famílias melhor
qualidade de vida e, para o SUS, uma importante estratégia para a qualificação
da atenção domiciliar e otimização dos recursos disponíveis.

Na intenção de promovermos a compreensão e a incorporação da

cultura do cuidado domiciliar em ventilação mecânica, trabalharemos, neste
documento, alguns dos seus aspectos imprescindíveis, a saber: aspectos clínicos
e assistenciais, aspectos organizacionais, aspectos psicossociais e econômicos,
aspectos bioéticos e cuidados paliativos (Figura 1).

Figura 1 – Aspectos relacionados ao cuidado com o paciente em VMD

Fonte: Autoria própria.

7
 IDENTIFICANDO USUÁRIOS
ELEGÍVEIS PARA A VMD:
ASPECTOS CLÍNICOS
E PSICOSSOCIAIS

Os pacientes elegíveis para a VMD são os que, em qualquer faixa etária,

apresentam insuficiência respiratória crônica decorrente de causas pulmonares,
neurológicas ou outras causas (comprometimento diafragmático, das vias aéreas
e da caixa torácica, excetuando apneia do sono).

A sustentabilidade e a segurança da assistência prestada resultam da

articulação, da integração e da ordenação de pessoas e serviços para sua
realização. A alta hospitalar torna-se possível quando a equipe multiprofissional,
a família, a comunidade e os gestores de saúde juntam esforços para viabilizar
o cuidado em casa. Por isso, destacamos a importância da tomada de decisão
compartilhada sobre a atenção domiciliar do paciente dependente de VM, de
modo que esses atores se corresponsabilizem por esse cuidado.

8
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

Os seguintes critérios devem ser analisados para a definição da VMD:

• Paciente em conforto respiratório após adaptação aos

parâmetros ventilatórios que serão utilizados no domicílio.
• Em casos de crises convulsivas, episódios de agitação ou
dor, entre outros, estes devem estar controlados ou com
Estabilidade possibilidade de manejo seguro no domicílio.
clínica
• Avaliação de parâmetros e/ou condições clínicas para registro
e documentação da estabilidade do paciente antes da alta
hospitalar, conforme a necessidade do caso: gasometria,
frequência respiratória, padrão respiratório, expansibilidade,
ausculta e radiografia de tórax.
Definição e Definição do equipamento mais adequado para o caso, com
adaptação ao adaptação do paciente ainda durante a internação hospitalar.
ventilador Veja especificações dos aparelhos no Anexo.
Existência de Existência de cuidador apto e capacitado para o cuidado
cuidador domiciliar (preferencialmente dois cuidadores).
• Decisão para o cuidado em domicílio foi compartilhada com a
família, com consentimento e definições de responsabilidades
Consentimento entre todos os envolvidos no processo.
da família
• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela
família/cuidador.
Adequação do Domicílio apresenta fornecimento regular de água e energia
domicílio elétrica, bem como telefone fixo ou celular.

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 ADEQUAR A CASA,
CAPACITAR E CUIDAR DO
CUIDADOR: A TRANSIÇÃO
HOSPITAL-DOMICÍLIO

O domicílio é o local de pertencimento do paciente e de sua família e possui

características, funcionamentos e aspectos culturais próprios e que jamais serão
(e não devem ser) transformados em um estabelecimento de saúde. Nesse
sentido, a análise das condições do domicílio deve partir de uma visão ampliada
e que se preocupe não apenas em identificar limitadores para a realização da
VMD, mas principalmente em orientar e apoiar a família na busca por melhorias
dos recursos habitacionais para a sua viabilização.

Assim, considera-se imprescindível que o domicílio tenha fornecimento

regular de água e energia elétrica, bem como acesso a um telefone fixo ou
celular. Além disso, recomenda-se:

•• Tomada exclusiva e individualizada para cada equipamento envolvido

no cuidado ao paciente.
•• Luz de emergência.
•• Ambiente físico livre de objetos/móveis que possam provocar quedas,
atrapalhar o deslocamento ou que possam cair sobre o paciente.

10
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

•• Posicionamento do leito com espaços vagos ao redor.

•• Ambiente com boa ventilação (se necessário, pode-se utilizar ventilador,
ar-condicionado), boa iluminação e proteção contra insetos e demais
animais peçonhentos (tela nas janelas etc.).
•• Pia e local para higienização dos materiais envolvidos no cuidado, bem
como lavagem de mãos de cuidadores e profissionais.
•• Forro, piso e pintura laváveis.
•• Cama hospitalar, conforme o caso.
•• Acessibilidade, ao redor do domicílio, para Samu ou serviço equivalente.

É muito provável que no período próximo à alta, o cuidador já esteja apto

a realizar uma série de procedimentos necessários aos cuidados do seu familiar
em casa, uma vez que o acompanha na rotina do hospital. Entretanto, neste
período, é necessário que seja realizado um treinamento mais intensivo e
organizado a fim de que o cuidador adquira maior segurança e se sinta mais
tranquilo e apoiado em todo este processo.

A aptidão para a realização dos cuidados não é uma característica prévia

ou rígida, mas deve envolver a avaliação dos profissionais e do próprio cuidador
sobre suas possibilidades de entender e desempenhar as tarefas envolvidas
neste cuidado.

O treinamento para a desospitalização deve ser iniciado pela equipe do

hospital e seguido pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) e deve conter, entre
outros temas que a equipe multiprofissional julgar pertinentes, os seguintes:

•• Orientações sobre cuidados básicos, incluindo posicionamento, cuidados

com higiene e conforto.
•• Interpretação de sinais e dados vitais, especialmente os que indicam
possíveis mudanças do quadro do paciente.

11
 Ministério da Saúde

•• Aspiração traqueal e de vias aéreas.

•• Cuidados com a traqueostomia.
•• Higiene e prevenção de lesões de pele.
•• Utilização de materiais de oxigenoterapia.
•• Instruções sobre os equipamentos (ventilador, concentrador de oxigênio,
circuitos do ventilador, bateria, nobreak, umidificadores, inaladores,
reanimador manual).
•• Orientações sobre manobras e atividades que podem ser realizadas por
cuidador treinado.
•• Planos de contingência para casos de intercorrências (decanulação
acidental, falta de energia elétrica, problemas técnicos com o ventilador),
com reavaliações periódicas junto aos familiares/cuidadores.
•• Suporte Básico de Vida.
•• Limpeza e desinfecção dos equipamentos.

Destaca-se que o cuidador é ator fundamental para o cuidado adequado

no domicílio e, por isso, deve ser envolvido no plano de cuidado e acolhido pela
equipe não apenas para esclarecimento de dúvidas ou para a realização de
novos treinamentos, mas de forma que ele se sinta apoiado no desempenho de
suas atividades e escutado em suas próprias demandas e anseios, em função do
desgaste físico e emocional que pode ocorrer neste contexto. A existência de
dois cuidadores ou mais é o ideal, tendo em vista a possibilidade de revezamento
para evitar sobrecarga. Entretanto, o fato de haver apenas um cuidador não
constitui, por si só, fator de inelegibilidade para VMD.

Além disso, é fundamental que a equipe (primeiro do hospital e, depois,

do SAD) realize momentos de formação/capacitação e espaços de cuidado

12
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

direcionados aos cuidadores, tais como grupos de apoio ou outros, conforme a

realidade e a necessidade local.

Nesse sentido, é importante a equipe:

•• Realizar reuniões periódicas com paciente, família e cuidadores

para monitoramento e avaliação do plano terapêutico e demais
pactuações realizadas.
•• Acompanhar e avaliar a dinâmica e as relações familiares após
internação domiciliar, atentando para os aspectos biopsicossociais, que
envolvem a internação domiciliar prolongada.
•• Acompanhar e avaliar sinais de risco e/ou situações detectadas
de violação de direitos como abandono/negligência, violência ou
maus-tratos ao paciente, considerando suas diferentes formas: física,
psicológica, sexual, além de violações que envolvem os aspectos
financeiros e materiais.
•• Apoiar a família na organização do cuidado e na distribuição de tarefas,
inclusive por meio da disponibilização de materiais como cartilha e
escala de tarefas.
•• Avaliar condições de renda familiar diante de eventuais custos envolvidos
no cuidado.
•• Conscientizar, informar, orientar e encaminhar paciente e/ou família na
busca e no acesso aos benefícios e demais direitos, conforme demanda
apresentada, para viabilizar o atendimento na internação domiciliar.
•• Identificar, avaliar, construir e acompanhar a Rede Social de Apoio
envolvida no cuidado do paciente, na perspectiva de trabalhar a
corresponsabilidade da assistência prestada, de forma articulada e
integrada aos demais atores, serviços e políticas.

13
 A EFETIVAÇÃO DA ALTA
HOSPITALAR E A CHEGADA
AO DOMICÍLIO

Para que o processo de alta hospitalar, transporte do paciente e admissão

na atenção domiciliar possa ser realizado em segurança e garantindo a
continuidade dos cuidados, sugere-se que:

•• Não seja realizado em dias próximos ao final de semana ou feriados, ou

em período noturno.
•• O transporte do paciente ao seu domicílio aconteça em veículo
apropriado. Sugere-se uso de ambulância de suporte básico tipo B
que possui: ponto de energia elétrica para adaptação do aspirador
e do ventilador, e fonte de oxigênio (com volume suficiente para o
deslocamento) e equipamentos mínimos para atender intercorrências.
•• O transporte do paciente deve ser acompanhado pelo médico,
fisioterapeuta e profissional de Enfermagem. Se houver necessidade,
outros profissionais poderão participar.

14
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

Após a acomodação do paciente no seu domicílio, é necessário:

•• Certificar-se quanto à adaptação do paciente ao aparelho e monitorar

os parâmetros ventilatórios até estabilização do paciente e confiança
do cuidador.
•• Verificar os alarmes e reforçar a orientação sobre eles ao familiar/
cuidador.
•• Retomar orientações prévias dadas ao cuidador, agora em contexto
domiciliar, sobre os procedimentos e cuidados principais. É importante
que a equipe observe os cuidadores na realização dos primeiros cuidados
domiciliares, de forma a apoiá-los e orientá-los.
•• Realizar checklist com o cuidador e ter assinatura do familiar ao final
sobre a revisão de todas as rotinas revistas, estando o cuidador/familiar
apto a desenvolvê-las em domicílio.
•• Disponibilizar números de contato (do SAD, do serviço de urgência, da
empresa que presta assistência técnica aos equipamentos) para possíveis
intercorrências e orientar que sejam colocados em local de fácil acesso.
•• Preencher e entregar o prontuário domiciliar, o qual deve conter:
termo de consentimento e responsabilidade assinado, evolução clínica,
prescrição médica, parâmetros do ventilador e demais informações
iniciais do plano de cuidado.
Destaca-se que, inicialmente, é muito provável que o cuidador demande
maior suporte do SAD, uma vez que ainda estará se adaptando ao novo cenário
de cuidado e aos novos papéis familiares. Por isso, recomenda-se que, nesse
período, seja realizado um maior número de visitas domiciliares, sendo que,
na primeira semana, sugere-se que as visitas sejam diárias. Após perceber
maior segurança por parte do cuidador, começar a rotina de atendimentos
preestabelecida, de acordo com a frequência definida a partir da complexidade
do paciente e das características do cuidador.

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 A ORGANIZAÇÃO E
INTEGRAÇÃO DA REDE PARA
A REALIZAÇÃO DA VMD COM
SEGURANÇA E QUALIDADE

Ainda que o SAD seja protagonista do cuidado, ele não é o único responsável
pela sua efetivação de forma segura e que garanta a integralidade. Portanto,
cabe ao gestor local (SMS, SES ou ambas, em parceria), juntamente ao SAD,
garantir as condições de funcionamento adequado do serviço, inclusive no que
se refere à articulação com outros pontos de atenção. Nesse sentido, destaca-se:

•• Definir e gerenciar equipe assistencial para VMD contendo, no mínimo:

médico, enfermeiro, auxiliar/técnico de Enfermagem e fisioterapeuta.
É recomendado fisioterapeuta com capacitação em fisioterapia
respiratória. A equipe deve ainda contar com apoio de serviço social e
outros profissionais que forem necessários.
•• Fornecer medicamentos, insumos, materiais e equipamentos necessários
para o cuidado no domicílio, sejam por aquisição própria do SAD ou
pactuação com serviços da rede, outros setores ou instâncias.
•• Garantir, nos contratos de fornecimento dos ventiladores, a assistência
técnica 24 horas dos equipamentos utilizados na VMD, bem como
manutenção preventiva e corretiva.

16
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

•• Estabelecer fluxos e serviços para retaguarda nos casos de intercorrências,

especialmente após o horário de funcionamento do serviço e aos finais de
semana e referência assistencial para especialidades, apoio diagnóstico,
internação hospitalar etc.
•• Pactuar transporte para remoções eletivas e de urgência.
•• Promover espaços de educação permanente e capacitação para as
equipes envolvidas na VMD.
•• Promover e organizar fórum de avaliação das ações de Ventilação
Mecânica Domiciliar, com participação de representantes do Serviço de
Atenção Domiciliar, hospitais, responsáveis pela logística e infraestrutura
envolvidos na VMD, representantes da Atenção Básica e de serviços de
urgência e demais serviços e órgãos envolvidos com a oferta de VMD.
•• Garantir meios (insumos, equipamentos, qualificação profissional,
logística etc.) para que a Equipe de Saúde da Família (eSF) e o Núcleo
de Apoio à Saúde da Família (Nasf) corresponsabilizem-se pelo cuidado
dos casos de VMD em seus territórios.
•• Avaliar a viabilidade e garantir meios da rede de saúde pública
local assumir os cuidados, nos casos em que houver necessidade de
desospitalização de usuários dependentes de VMD, quando não houver
SAD no município ou na região de moradia do paciente.
•• Promover meios de garantir sustentabilidade da modalidade da VMD,
incluindo a participação do Controle Social.

17
 Ministério da Saúde

COMPETÊNCIAS DO HOSPITAL

A equipe hospitalar deve estar sempre atenta para a possibilidade de

desospitalização oportuna de qualquer paciente, não só em VM. Para isso,
sugere-se que cada hospital tenha designado um ponto de referência para
este fim, preferencialmente a equipe do Núcleo Interno de Regulação (NIR),
conforme estabelecido pela Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHosp).
Assim, são competências do hospital:

•• Realizar busca ativa de pacientes em VM aptos ao tratamento domiciliar

e encaminhar solicitação ao SAD, conforme fluxo estabelecido.
•• Discutir com familiares e pacientes quanto à possibilidade de
acompanhamento domiciliar e, havendo aceitação, iniciar o processo
de alta segura para o domicílio com o registro adequado de todas
as etapas.
•• Realizar apoio matricial1 da equipe que acompanhará o paciente em
VMD, consoante necessidade desta.
•• Assegurar a adaptação do paciente ao ventilador que será utilizado no
domicílio e o treinamento do cuidador. Este momento deve ser partilhado
entre as equipes da unidade hospitalar e da atenção domiciliar, e que
sejam consideradas as especificidades das patologias, o que definirá o
tempo adequado para o processo de transição.
Segundo a organização do hospital, é possível a criação de setores para
cuidados intermediários para migração gradual para o domicílio, a fim de que
seja continuado o processo de reabilitação, tentativa de desmame e demais
aspectos relacionados ao preparo para a desospitalização.

1
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada (assistencial e pedagógica) a equipes e
profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

18
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

COMPETÊNCIAS DAS EQUIPES DE

ATENÇÃO DOMICILIAR

Para garantia da maior segurança possível à família e ao cuidado do paciente

que será desospitalizado, consideramos como de competência das equipes de
atenção domiciliar:

•• Realizar busca ativa de pacientes em VM aptos ao tratamento domiciliar,

conforme fluxos estabelecidos.
•• Avaliar as condições para alta segura em conjunto com o hospital,
envolvendo aspectos clínicos e psicossociais.
•• Abordar o paciente e a família, com a equipe do hospital, para discussão
sobre o acompanhamento domiciliar.
•• Elaborar e executar um projeto terapêutico singular (PTS), incluindo
objetivos do cuidado, periodicidade das visitas dos profissionais
envolvidos, rol de procedimentos, de acordo com a necessidade do
paciente e a organização do fluxo/linha de cuidado integral, garantindo
a execução, podendo, para isso, envolver outros serviços da rede. O
projeto terapêutico singular deverá ser multiprofissional e contemplar:
»» Visitas domiciliares da equipe mais frequentes, imediatamente após
a alta hospitalar, a fim de analisar a adaptação do paciente e dos
familiares à rotina de cuidados necessária.
»» Previsão de reavaliação do plano terapêutico.
»» Articulação com a rede para garantir a equipe necessária na
execução do PTS.
»» Organização e documentação do fluxo da assistência nas
intercorrências, em tempo integral, pela rede de atenção à saúde.

19
Ministério da Saúde

•• O registro dos atendimentos no prontuário domiciliar, especialmente

a prescrição medicamentosa atualizada, para o caso de atendimento
por outros serviços. Nos casos de Cuidados Paliativos, é fundamental o
registro das informações de plano terapêutico e de diretivas antecipadas
de vontade do paciente, para evitar intervenções divergentes.
•• A organização dos encaminhamentos e a realização da alta responsável
do paciente para atendimento ambulatorial, quando for possível.
•• Estabelecer espaços de educação permanente para a equipe e buscar,
com o gestor municipal ou estadual, aprimoramento para a assistência
ao paciente em VMD.
•• Elaborar ou utilizar manuais práticos para orientação ao cuidador, por
exemplo: cartilhas contendo orientações de como proceder em casos
de intercorrências clínicas, óbito domiciliar, falhas com equipamentos,
fornecendo contatos telefônicos úteis.
•• Articular e acionar a rede de apoio intersetorial, nos casos em que a
equipe detectar insuficiência familiar para o cuidado ou em demais
necessidades que extrapolem a capacidade de atuação do SAD.

20
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

CRITÉRIOS DE REINTERNAÇÃO HOSPITALAR

Para haver atenção domiciliar a um paciente em uso de ventilação mecânica,

é imprescindível a garantia de retaguarda hospitalar quando se justificar a
reinternação, conforme fluxo preestabelecido e nos casos de:

•• Instabilidade clínica ou emergências com indicação de tratamento

hospitalar.
•• Indicação de internação hospitalar para tratamentos eletivos ou
complicações.
•• Discordância da família em relação ao atendimento domiciliar.
•• Impossibilidade de permanência no domicílio, por mudança nas
condições da família ou do paciente.
•• Saída da família da área de abrangência do serviço, caso outro serviço
não possa assumir o cuidado.
•• Impossibilidade de fornecimento regular dos insumos e equipamentos
necessários que impeçam o paciente de continuar no domicílio.

21
 ASPECTOS BIOÉTICOS E
CUIDADOS PALIATIVOS
EM VMD

A extensão da sobrevida dos pacientes com doenças crônicas, como os

dependentes de ventilação mecânica, traz para as famílias, os profissionais e
as instituições de saúde importantes questões de natureza ética. Podemos
citar, por exemplo, a decisão sobre realização de um procedimento que, além
do benefício esperado, possa trazer riscos, desconforto ou custos adicionais ao
paciente, e a discussão sobre diretivas antecipadas de vontade2. Nessas situações,
a bioética oferece um campo apropriado para avaliação de casos e tomada de
decisão de maneira responsável, com a possibilidade de participação de todos
os envolvidos.

Segundo Goldim (2006), a Bioética consiste na reflexão compartilhada,

complexa e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e
o viver. A bioética propõe e possibilita a análise dos fatos de cuidado à saúde em
um contexto amplo que, além do aspecto clínico, contempla também os valores
morais, afetivos e espirituais do paciente, de sua família e dos profissionais
de saúde. Para isso, ela dispõe de referenciais importantes, como princípios
2
Conforme a Resolução CFM nº 1.995/2012, as diretivas antecipadas de vontade são o conjunto de desejos, prévia e
expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em
que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.

22
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

éticos (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça, por exemplo) e

metodologias práticas para a tomada de decisão.

Assim, dispondo deste instrumental bioético e considerando as demandas

do paciente e/ou responsáveis, cabe ao SAD elaborar e discutir uma proposta
consensual de plano individualizado de cuidados. Este plano deve se pautar pela
ótica da integralidade, da humanização e do respeito à autonomia do paciente
e de sua família/cuidador.

Ao longo da evolução do paciente, é fundamental que todos os critérios

de atuação assistencial, inclusive aqueles relativos à utilização da ventilação
mecânica, sejam sistematicamente reavaliados, em função das mudanças do
quadro clínico, prognóstico e condições de cuidado, especialmente quando se
entra em processo de terminalidade de vida. A equipe deve ainda considerar
as expectativas da família, as possibilidades de alívio da dor e do sofrimento
(físico, emocional, social e espiritual) e os riscos de se incorrer em futilidade
terapêutica (utilização de meios extraordinários que acabam por prolongar o
caminho natural da morte) ou distanásia (morte com sofrimento). Em outras
palavras, as condutas assistenciais também devem se inserir, desde o início, no
âmbito dos cuidados paliativos.

Segundo a OMS, o cuidado paliativo consiste na abordagem promovida por

equipe multiprofissional a pacientes e seus familiares diante de uma doença que
ameace a vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, da identificação
precoce, da avaliação impecável e do tratamento da dor e demais sintomas
físicos, sociais, psicológicos e espirituais. Reconhecer e tratar efetivamente os
sintomas mais prevalentes nos pacientes, abordá-los de maneira multidisciplinar,
fomentar um bom relacionamento entre equipe, família e pacientes, discutir as
questões relacionadas ao final da vida, acompanhar a família durante o processo
de morte e luto, assim como o suporte para toda a equipe, são fundamentos
básicos dos cuidados paliativos essenciais para o cuidado integral aos pacientes
em uso de VMD.

23
 ASPECTOS LEGAIS

Para que as ações da VMD possam transcorrer com maior tranquilidade,

sugerimos que sejam redigidos com cuidado os documentos que devem ser
produzidos pela equipe, na intenção de se promover maior segurança no
amparo legal:

1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do paciente

e desospitalizado.
2. Termo de Responsabilidade com relação à utilização dos aparelhos de
ventilação mecânica.
3. Termo de retaguarda hospitalar/de urgência (vaga zero) em situações
de intercorrências agudas que não podem ser manejadas em domicílio.
4. Declaração de óbito.

24
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

Além dos citados anteriormente, existem serviços que elaboram termo de

responsabilidade do cuidado, no qual se determina de forma clara o que é da
alçada de cada parte envolvida: família, equipe de atenção domiciliar e hospital
de referência, podendo envolver órgãos do Judiciário ou promotoria pública, de
forma a propiciar maior segurança jurídica para todas as partes.

É fundamental que todos os processos decisórios que ocorram em conjunto

com equipe e família sejam cuidadosamente anotados no prontuário dos
pacientes, para segurança de todos os envolvidos. Pela mesma razão, é também
recomendável que as conversas importantes da equipe com a família se deem
na presença de mais de um profissional desta mesma equipe.

Por fim, é importante frisar que a emissão da declaração de óbito (DO) de

paciente em cuidado domiciliar é de responsabilidade do médico assistente
da equipe de AD. Caso o óbito ocorra fora do horário de trabalho do serviço,
esta emissão deve estar pactuada de forma segura com um médico auxiliar ou
substituto, que pode ser da Equipe de Saúde da Família do território, de serviço
de urgência ou hospitalar de plantão. Lembramos que, para possibilitar o correto
preenchimento da DO, especialmente pelo médico substituto, as informações
contidas no prontuário do paciente devem estar registradas de forma clara e
precisa, uma vez que, pelo Código de Ética Médica, o médico poderá se negar
a emitir a DO caso não tenha segurança quanto à causa mortis, ou em casos de
suspeita de morte induzida ou violenta.

25
 MONITORAMENTO E
AVALIAÇÃO DA VMD

Realizar monitoramento e avaliação (MeA) de ações em saúde é

fundamental para identificar êxitos e fragilidades (tanto em intervenções da
gestão quanto do cuidado), assim como obter elementos para o planejamento e
a tomada de decisão para a qualificação do serviço, promovendo transparência,
ou seja, “prestação de contas” aos atores envolvidos. Servem como subsídio tanto
para ações mais simples, por exemplo, planejamento de materiais necessários
para o atendimento de determinada demanda, quanto para as mais complexas,
como avaliar os resultados do cuidado e (re)definir plano terapêutico.

Os processos de MeA devem ser planejados e realizados de forma

contínua, não somente ao final da intervenção. Assim, é importante avaliar os
efeitos do cuidado realizado, considerando o estado de saúde dos usuários
(ex.: monitoramento de internações de usuários em acompanhamento pelo SAD;
evolução do estado geral), bem como avaliar os fluxos entre os diferentes serviços
necessários para a assistência, em busca de identificar possíveis melhorias no
cuidado integral.

26
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

Como oferta para apoio neste processo, sugere-se utilização do Manual

de Monitoramento e Avaliação: Programa Melhor em Casa3, dirigido ao
monitoramento do SAD. Contém indicadores prioritários e secundários, incluindo
anexo com descrição dos indicadores, método de cálculo, indicações e limites,
que devem ser adaptados às necessidades e realidades de cada SAD. A seguir,
destacamos alguns indicadores relevantes para o monitoramento dos casos
de VMD:

1. Percentual de reinternações dos usuários em VMD (no manual: Percentual

de usuários por conduta/motivo de saída – internação hospitalar):
»» Corresponde ao percentual de usuários em VMD encaminhados para
internação hospitalar.
»» Método de cálculo: total de usuários em VMD, que saíram do SAD
com desfecho “internação hospitalar”, no período/total de usuários
em VMD no mesmo período.
»» Pode ser utilizado considerando outros desfechos, por exemplo,
encaminhamento para serviços de urgência, bem como com situações
específicas como internações por infecção respiratória.
»» Fonte: módulo e-SUS AD ou registros locais. Periodicidade: semestral.
»» Ações que promovem a melhoria do indicador: ações de educação
permanente voltadas para as condições patológicas e as condições
desencadeadoras; melhorar a infraestrutura e as condições de
acesso dos SADs a exames, medicamentos e demais necessidades.
Caracterização da relação entre SAD e RAS; monitoramento e
planejamento dos SADs e das equipes.

3
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_monitoramento_avaliacao_programa.pdf>.

27
 Ministério da Saúde

2. Percentual de usuários em VMD acometidos por infecção respiratória:

»» Corresponde ao percentual de usuários em VMD acometidos por
infecção respiratória.
»» Método de cálculo: total de usuários em VMD acometidos por
infecção respiratória no período/total de usuários em VMD no
mesmo período X 100.
»» Fonte: módulo e-SUS AD ou registros locais. Periodicidade: trimestral.
»» Ações que promovem a melhoria do indicador: ações de educação
permanente voltadas para as condições patológicas relacionadas
e as condições desencadeadoras; melhorar a infraestrutura e as
condições de acesso dos SADs a exames, medicamentos e demais
necessidades.

3. Percentual de munícipes em uso crônico de VM em AD:

»» Corresponde ao percentual de pacientes em uso crônico de VM que
estão em acompanhamento pelo SAD, em determinado período, em
relação aos que permanecem hospitalizados.
»» Método de cálculo: total de usuários em VMID no período/total de
munícipes em uso crônico de VMI, no mesmo período.
»» Fonte: registros locais. Periodicidade: semestral
»» Ações que promovem a melhoria do indicador: realizar levantamento
de necessidades no território; realizar busca ativa em hospitais no
município ou regionais de referência; melhorar a infraestrutura e as
condições de acesso ao SAD.

Observação:
Todos os indicadores podem ser calculados e analisados de forma separada
entre os casos em Ventilação Invasiva e Não Invasiva.

28
 REFERÊNCIA

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36
 ANEXO – EQUIPAMENTOS
PARA A VENTILAÇÃO
MECÂNICA DOMICILIAR – VMD

VENTILADORES MECÂNICOS

O primeiro passo na escolha do aparelho de ventilação mecânica domiciliar

(VMD) e acessórios é avaliar a situação do paciente, considerando especialmente
suas condições clínicas, que indicarão o nível de dependência e o número de
horas diárias de utilização dos aparelhos. A forma de ventilação também deve
se basear na experiência da equipe, em evidências científicas e em protocolos
específicos.

A definição da forma de ventilação e a escolha do aparelho devem basear-se

em evidências científicas, em protocolos específicos, na experiência da equipe e,
sobretudo, na condição clínica do paciente, uma vez que esta indicará o nível de
dependência e, assim, o número de horas diárias de utilização dos aparelhos.

37
 Ministério da Saúde

Quanto ao nível de dependência do usuário à ventilação mecânica,

considera-se:

a ) Baixa dependência: utilização do aparelho por até 8 horas diárias.

b ) Moderada dependência: utilização do aparelho de 8 horas a
16 horas diárias.
c ) Alta dependência: utilização do aparelho por mais de 16 horas diárias.
Considerando esses aspectos, seguem sugestões de equipamentos que
podem ser utilizados para ventilação em domicílio.

Tipos de aparelho

a ) Aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): é utilizado

em pacientes com respiração espontânea, constitui-se em um aparelho
que mantém pressão positiva contínua nas vias aéreas.
b ) Aparelhos Bi-level ou Bi-nível (pressão positiva em vias aéreas a dois
níveis – bifásico): são indicados para usuários com necessidade do uso de
pressões relativamente altas, apresentam dispositivo para compensação
de vazamentos e, em geral, são portáteis e leves. Normalmente operam
em modo pressão de suporte, sendo que o nível de pressão escolhido
orienta o fluxo inspiratório para o paciente. Os aparelhos de Bi-level
diferenciam-se pelas seguintes características:
»» Automático: sem possibilidade de programação de frequência
respiratória mínima (sem backup de apneia).
»» Sem bateria: sem bateria interna com possibilidade de programação
de frequência respiratória mínima (com backup de apneia).

38
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

Observação:
Há possibilidade de adaptação de bateria externa.

»» Intermediário: com bateria (interna e externa) com possibilidade de

programação de frequência respiratória mínima (com backup de
apneia) e modalidades de duplo controle com garantia de volume.

São indicados:

»» Na fase inicial de síndromes de hipoventilação para pacientes com

doenças neuromusculares com necessidade de utilização inferior a
16 horas por dia. Nessas situações, deve-se utilizar aparelhos que
tenham frequência respiratória mínima programável (aparelhos
com backup de apneia).
»» Para pacientes com doenças pulmonares hipercápnicas que
preencham os critérios de indicação de VMNI.
»» Para pacientes com desmame parcial da VM, em que o tempo livre
de VM é maior que 8 horas diárias.

Observação:
Nos aparelhos pressóricos (Bi-level), a pressão de suporte muito elevada,
quando necessária, pode levar a altos fluxos nas vias aéreas e gerar desconforto
ao paciente.

a ) Aparelho de Suporte à Vida: aparelhos que garantem condições

ventilatórias para sobrevivência, permitindo controle mais preciso sobre
a ventilação e com maior variedade de modos e parâmetros ventilatórios.
Apresentam as seguintes características:
»» Aparelhos com múltiplos modos ventilatórios (à pressão e a volume)
com alcance de pressões máximas maiores do que os aparelhos

39
Ministério da Saúde

pressóricos Bi-level. Possuem circuito único com válvula exalatória

de CO2 (válvula de Plateau) ou circuito duplo com ramo inspiratório
e expiratório que levam a menor reinalação de CO2.
»» Permitem controle de fluxo ou tempo inspiratório.
»» Possibilidade de maior monitorização e mais opções de alarmes.
Equipados com baterias (interna e externa) de maior duração para
maior segurança do paciente. Permitem programação de frequência
respiratória mínima (com backup de apneia). Monitorização precisa
da pressão gerada e do volume expirado.
»» Melhor garantia da ventilação-minuto do paciente.

São indicados para:

»» Crianças com mais de 5 kg.

»» Traqueostomizados com dependência de mais de 16 horas diárias
de VMID.
»» Casos de intolerância a altos fluxos inspiratórios por altas pressões
de suporte.
»» Pacientes com patologias mais severas que necessitem de uma
monitorização mais efetiva das pressões inspiratórias (Pins) geradas
ou dos volumes correntes expirados (Vte), como, por exemplo: fases
avançadas de doenças neuromusculares com dependência 24 horas
de VNI e necessidade de adaptação à peça bucal diurna, ausência ou
insuficiência de drive respiratório, alteração da mecânica respiratória
severa, como ocorre em pacientes com distúrbios restritivos e
obstrutivos, deformidades severas da caixa torácica, Síndrome de
Hipoventilação da Obesidade (SH-O) com IMC>50, e Síndrome de
Superposição (Overlap Syndrom), entre outros.

40
 Recomendações para a Ventilação Mecânica Domiciliar

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ACESSÓRIOS

Para a adequada abordagem e manutenção dos pacientes em VMD,

deve-se disponibilizar:

•• Reanimador Manual (Ambu).

•• Aspiradores de secreção a vácuo.
•• Oxímetro de pulso portátil, conforme avaliação de necessidade a ser
julgada pela equipe de atendimento domiciliar.
•• Cilindro de oxigênio com umidificador, fluxômetro, extensões, máscaras
e catéteres nasais.
•• Materiais de reserva para intercorrências:
»» Cânulas de traqueostomia (diâmetro menor que a utilizada).
»» Sondas de aspiração.
»» Circuito ventilatório de reserva (especialmente para aparelho de
suporte à vida (ex.: circuito com válvula de Plateau ou circuito duplo
com ramo inspiratório e expiratório).

Observação:
A maior parte das intercorrências relacionadas aos aparelhos de suporte à
vida é relacionada ao circuito externo.

•• Ventilômetro de Wright ou expirômetro portátil e medidores de pico

de fluxo (peak flow) são equipamentos sugeridos para pacientes
neuromusculares em cuidados respiratórios não invasivos (CNI = tosse
assistida e ventilação não invasiva – VNI), para adequada avaliação
diagnóstica, monitorização e acompanhamento desses pacientes em
longo prazo.

41
 Ministério da Saúde

Observação:
Cabe à equipe do SAD estabelecer os cuidados no que concerne à
higienização dos equipamentos e acessórios em geral. Destaca-se, ainda, no que
se refere aos cuidados com as cânulas de traqueostomia, a importância não só
da higienização, mas também da definição da periodicidade de troca delas.

42
 ISBN 978-85-334-2624-5

9 788533 426245

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

www.saude.gov.br/bvs

MINISTÉRIO DA
SAÚDE