SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

DEFINICION

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un trastorno agudo de la

termorregulación y el control neuromotor y se presenta como una complicación
grave del tratamiento con antipsicóticos.

El síndrome neuroléptico maligno (SNM), fue descrito por primera vez en 1960 por
Delay.

1980 — Logró definir y entender claramente esta entidad, al igual que sus factores
de riesgo y su tratamiento.

Por su baja frecuencia esta entidad es desconocida por buena parte del personal
médico y paramédico lo que dificulta su diagnóstico temprano y tratamiento
apropiado.

La incidencia del SNM a nivel mundial varía del 0.4 al 2.4% de los pacientes que
se encuentran en manejo con medicamento neuroléptico.

El SNM se ha reportado en pacientes de todas las edades, aun cuando es dos

veces más frecuente entre los 20 y los 50 años de edad, y levemente mayor en los
hombres.

PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA

Aunque hasta la actualidad la patogenia del SNM no está totalmente esclarecida,

se han propuesto dos teorías:

1. Una alteración en la neurorregulación central de la dopamina inducida por

antipsicóticos y otros medicamentos con acción dopaminérgica.

2. Una reacción anormal de un músculo esquelético predispuesto.

Esta hipótesis es formulada por las similitudes entre el SNM y la hipertermia

maligna, y sugiere que los neurolépticos podrían inducir alteraciones en la
disponibilidad normal del calcio, en las células musculares de individuos
susceptibles, que llevaría a rigidez muscular, rabdomiólisis e hipertermia.

La dopamina tiene cuatro vías de acción central: nigroestriada, mesolímbica,

mesocortical y tuberoinfundibular o hipotalámica-hipofisiaria.

El agudo bloqueo de las vías nigroestriada e hipotalámica produce los signos y

síntomas del SNM.
Estos incluyen características de parkinsonismo, como rigidez y temblor, y
disfunción autonómica, manifestada como hipertermia e inestabilidad en los
parámetros cardiovasculares y respiratorios.

LA SEROTONINA estimula la producción de calor en el hipotálamo y la dopamina

inhibe esta regulación. Cualquier alteración en las concentraciones de la dopamina
central, ya sea por una drástica disminución o un bloqueo, hace que se pierda la
inhibición sobre la producción de calor generada por la serotonina y que se
produzca la HIPERTERMIA.

Cuando disminuyen abruptamente las concentraciones de dopamina en el sistema

nervioso central, hay una disrupción de los impulsos inhibitorios de la corteza
prefrontal hacia el hipotálamo, lo que altera la regulación del sistema nervioso
simpático, con una hiperactividad no controlada, y, por lo tanto, se da una excesiva
estimulación de órganos por componentes del sistema nervioso autónomo, como
vasomotor, sudomotor, inotrópico, termogénico y otros.

La hiperactivación del sistema nervioso simpático involucra la expresión de altas

concentraciones de catecolaminas suprarrenales, que contribuye al curso
impredecible y fluctuante de las características clínicas del SNM.
FACTORES DE RIESGO

Factores asociados con el uso de neurolépticos

• Altasdosis.

• Rápido incremento de la dosis (por ejemplo, en cinco días).

• Administración parenteral de las drogas (por ejemplo, intramuscular).

• Uso simultáneo de dos o más neurolépticos.

• Cambio de antipsicótico.

• Uso concomitante con litio.

• SEXO MASCULINO.

• Alteraciones electrolíticas, deshidratación y deficiencia de hierro.

• Trastorno afectivo mayor bipolar.

• Episodio previo en el 15 al 20% de los casos

CARACTERISTICAS CLINICAS

Típicamente, el SNM ocurre entre las 24 y las 72 horas, pero puede darse en otro
momento.

Las cuatro características que definen el SNM son: (i) síntomas motores, (ii)
alteración del estado de conciencia, (iii) hipertermia e (iv) inestabilidad
autonómica.

1. SÍNTOMAS MOTORES

RIGIDEZ: Hipertonicidad muscular hasta la rigidez severa. Descrita como “rigidez

en tubo de plomo”, por el incremento en el tono muscular con resistencia al
movimiento pasivo.

Los hallazgos parkinsonianos son comunes, pero otros movimientos también

pueden estar presentes.

La disfunción neurológica incluye temblores, reflejos anormales,

bradicinesia (enlentecimiento del movimiento), corea, nistagmo, disfagia,
disartria, afonía y convulsiones.

2. ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Van en el rango de la confusión, delírium y estupor a coma.Algunos casos

reportan agitación catatónica y estupor.

3. HIPERTERMIA

Típicamente, se presenta una fiebre mayor de 38,5 grados centígrados y algunas

veces esta excede los 41 grados.

4. INESTABILIDAD AUTONÓMICA

La disfunción autonómica se mani- fiesta con hipertensión, hipotensión postural y

variabilidad en la tensión arterial, taquicardia, taquipnea, sialorrea, diaforesis,
palidez e incontinencia urinaria.
DIAGNOSTICO

DSM - V

CRITERIOS DE LEVENSON CRITERIOS CAROFF

EXAMENES PARACLINICOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser individualizado a cada paciente, dependiendo del cuadro

clínico, su gravedad y la duración de los síntomas.

El manejo se ha clasificado en tres grupos: (a) medidas de soporte, (b) tratamiento

farmacológico y (c) terapia electroconvulsivante.

MEDIDAS DE SOPORTE

Adecuada hidratación, nutrición, disminución de la temperatura, corrección de

alteraciones electrolíticas y soporte ventilatorio, en la unidad de cuidado intensivo.

Altos volúmenes de cristaloides con alcalinización de la orina pue- den prevenir la

falla renal por la rabdomiólisis.

Bajas dosis de heparina pueden prevenir la trombosis por inmovilización

prolongada.

En caso de elevación de la tensión arterial, se recomienda el uso de nifedipina.

VIGILAR LAS COMPLICACIONES

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dentro del tratamiento farmacológico se han utilizado los agonistas

dopaminérgicos como bromocriptina, amantadina, apomorfina, lisuride y
levodopacarbidopa y relajantes musculares como el dantrolene. La bromocriptina
es la primera elección, e inicia con dosis de 2,5 mg dos a tres veces al día.

Si se requiere, se lleva a una dosis total de 4,5 mg al día.

El tratamiento es continuado durante, al menos, diez días después de la

resolución del episodio.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La TEC se recomienda en casos graves de SNM refractario al tratamiento médico,

a las 48 horas de su inicio; cuando no es posible diferenciar el diagnóstico del
SNM y la catatonia letal aguda.

Wijdicks EFM. Neuroleptic malignant syndrome. In: UpToDate [sede

Web]. Aminoff, MJ (Ed), 2012. Disponible en: http://
www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome.
Laverde Gaona LA. Síndrome Neuroléptico Maligno. Revista Facultad
de Salud. 2010; 2(1):85-90.

Características diagnósticas

Generalmente los pacientes han estado expuestos a un antagonista de la

dopamina durante las 72 horas anteriores a la aparición de los síntomas.

La hipertermia (>38,0 °C al menos en dos ocasiones, medida en la boca),

asociada a la SUDORACIÓN INTENSA, es un rasgo distintivo del síndrome
neuroléptico maligno, que lo distingue de otros efectos secundarios neurológicos
de los antipsicóticos.

La rigidez generalizada, descrita como rigidez cérea (“tubo de plomo”) en su forma

más grave y que no suele responder a los antiparkinsonianos, es una
característica esencial del trastorno y se puede asociar a otros síntomas
neurológicos (p. ej., temblor, sialorrea, acinesia, distonía, trismo, mioclonía,
disartria, disfagia, rabdomiólisis).

Generalmente se observa una elevación de la creatina cinasa de al menos cuatro

veces el límite superior de normalidad.

Los cambios el estado mental, que se caracterizan por la presencia de síndrome

confusional o alteración de la consciencia desde el estupor al coma.

Los individuos afectados pueden parecer alertas pero están ofuscados y no

responden, lo que concuerda con el estupor catatónico.

La activación e inestabilidad autónoma— que se manifiesta por la presencia de

taquicardia (velocidad >25% por encima del valor basal), sudoración, aumento de
la presión arterial (sistólica o diastólica >25% por encima del valor basal) o
fluctuación (cambio diastólico 20 mmHg o cambio sistólico 25 mmHg en 24 horas),
incontinencia urinaria y palidez—se puede observar en cualquier momento pero
constituye una pista precoz para el diagnóstico.

La taquipnea (frecuencia > 50% por encima del valor basal) es común, y puede
existir dificultad respiratoria—debida a una acidosis metabólica, hipermetabolismo,
restricción de la pared torácica, neumonía por aspiración o embolia pulmonar- que
dé lugar a un paro respiratorio súbito.