Exploración física normal

Paciente masculino, alerta y orientado. Normocefalia, isocoria y normorreflexia.

Cavidad oral bien hidratada. Orofaringe normocrómica sin datos de descarga
posterior. Cuello sin masas ni adenomegalias palpables, sin plétora yugular.

Normocefala, con adecuada coloracion de mucosas y tegumentos. Pupilas

isocoricas, reflejo pupilar presente. Orofaringe normocromica. Cuello sin masas,
adenomegalias palpables.

Paciente femenino, alerta y orientada. Normocefalia, isocoria y normorreflexia. Con

adecuado estado de hidratación y coloración mucotegumentaria. Orofaringe
normocrómica sin datos de descarga posterior. Cuello sin masas ni adenomegalias
palpables, sin plétora yugular.

Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia, sin soplos ni

fenómenos agregados.

Murmullo vesicular generalizado, sin estertores ni sibilancias, con adecuada

transmisión de la voz y vibraciones vocales, claro pulmonar a la percusión, no se
integra síndrome pleuropulmonar.

Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible. No doloroso a la

palpación media y profunda, peristalsis normoactiva, Giordano negativo, puntos
apendiculares negativos, Murphy negativo, no hay datos de irritación peritoneal.

Extremidades íntegras, eutróficas, eutérmicas,pulsos periféricos palpables,

sincrónicos y homocrotos, sin datos de compromiso neurovascular. Llenado capilar
de 2 segundos. Sin limitación de los rangos de movilidad.

No aplica para padecimiento actual.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Funciones mentales conservadas I: no explorado, II: agudeza visual conservada, campimetría por
confrontación sin alteraciones, III, IV y VI: reflejo fotomotor, motomotor y consensual conservado,
movimientos oculares conservados en todas sus direcciones. V: sensibilidad conservada en las tres ramas
del nervio trigémino, fuerza de músculos de la masticación conservada. VII simetría facial, sin desviación de
la comisura labial funciones motoras por gesticulación conservadas. VIII: audición conservada. IX deglución
y reflejo nauseoso consevado. XI fuerza de músculos trapecio y esternocleidomastoildeo conservada. XII:
movimientos linguales conservados en todas sus direcciones, sin fasciculaciones. Fuerza general 5/5,
sensibilidad conservada generalizada, reflejo flexor plantar. Cerebelosos sin dismetrías ni
disdiadococinesias. Marcha normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 2:
 Funciones mentales superiores conservadas. Glasgow 12. Pares craneales: I: no
valorado, II: Reflejo fotomotor y consensual conservados, campimetría conservada, III,
IV, VI: movimientos oculares conservados en todas las direcciones, V: sensibilidad
conservada en sus 3 ramas, adecuado tono y fuerza de músculos de la masticación, VII:
estática y mímica facial con desviación de la comisura labial derecha. VIII: Rama
coclear y vestibular conservada, IX y X: reflejo nauseoso presenta, úvula central, XI:
Adecuado tono y fuerza de esternocleidomastoideo y trapaecio derecho, dismiución a
3/5 en el izquierdo. XII: movimientos linguales conservados,en todas las direcciones.
Fuerza muscular 3/5 en hemicuerpo izquierdo, sensibilidad conservada por dermatomos.
ROTs ++ Signos meningeos ausentes. Sin dismetrías ni disdiadococinesia. Babinski
positivo en pie izquierdo. Marcha no valorada.

Nota postquirúrgica.

Paciente masculino de ___ años de edad con diagnóstico de ________. El día de

hoy se realizó el procedimiento quirúrgico de __________ . Se llevó a cabo sin
incidentes ni accidentes, con cuenta de gasas y compresas completa, presencia de
sangrado _____. Se recibe paciente en piso, clínica y hemodinámicamente estable,
con signos vitales dentro de los parámetros normales. Con presencia de biovac
drenando líquido serohemático. Se encuentra con 3 heridas quirúrgicas cubiertas
con gasa y tegaderm, sin datos de sangrado activo. Al interrogatorio dirigido refiere
dolor en sitio de herida quirúrgica. Niega cualquier otra sintomatología agregada.

Exploración de ORL

Otoscopia, conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas íntegras,

perladas, sin abombamientos, retracciones o niveles transmembrana. Rinoscopia
anterior mucosa normocrómica, cornetes congestivos, izquierdo contactante con septum
nasal, no se observan meatos medios, septum desviación área II izquierda contactante.
Cavidad oral con adecuado estado de hidratación, paladar duro y piso de la boca sin
alteraciones aparentes. Orofaringe normocrómica, pilares anteriores simétricos, úvula
central, escasa descarga hialina por pared posterior. Cuello cilíndrico, tráquea central,
sin masas o adenomegalias palpables. Resto de exploración otorrinolaringológica sin
alteraciones aparentes.

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

Los tejidos blandos de adecuada densidad y grosor.Las estructuras óseas visualizadas con adecuada
densidad sin alteraciones aparentes.La traquea es central con adecuado calibre de su columna aérea.El
cayado aortico es normal.La silueta cardiaca con adecuado tamaño, contornos y situación anatómica
normal.Los hilios y la vascularidad pulmonar no muestran alteración.Ambos pulmones distienden y
transparenta en forma adecuada, en el presente estudio no existen imágenes que sugieran zonas de
consolidación o nódulos, discreto engrosamiento septal intersticial difuso.Los hemidiafragmas en buena
posición con ángulos cardiofrenicos y costodiafragmaticos libres.No existen datos que sugieran
engrosamiento y/o derrame pleural.
Radiografía de Tórax: Tejidos blandos y óseos sin alteraciones aparentes. Parénquima pulmonar sin
presencia de infiltrados ni consolidaciones, no hay aumento de la trama broncovascular, ni redistribución de
flujo. No hay datos de neumotórax, hemotórax ni derrame pleural. Columna de aire central. Ángulos
cardiofrénicos y costodiafragmáticos libres. Silueta cardíaca sin alteraciones.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN NORMAL

Tejidos blandos y óseos sin alteraciones aparentes, visualización adecuada de lineas preperitoneales,
psoas visible en todo su trayecto, presencia de distensión de asas de intestino delgado en mesogastrio, sin
presencia de niveles hidroaereos, aire presente en ámpula rectal.

TAC DE CRÁNEO NORMAL:

Se realizan cortes desde su convexidad, se observan tejidos blandos sin alteraciones y tejidos óseos sin
pérdida de continuidad. Parénquima cerebral sin evidencia de hematoma, hemorragia o edema. No
desplaza linea media, ventrículos laterales sin alteraciones.

ULTRASONIDO ABDOMINAL NORMAL

Ultrasonido abdominal alto: Higado muestra forma, tamaño y econgenicidad homogénea normal. Los vasos
de calibre normal, la vía biliar intra y extra heptática sin alteraciones. El páncreas y bazo muestran forma,
tamaño y ecogenicidad homogénea. Riñon derecho e izquierdo de forma, tamaño, situación y ecogeneidad
normal. Relación corteza medula adecuada. (Reporte verbal)

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Ritmo sinusal, frecuencia 90 latidos por minuto, aQRS 0°, P 80 ms, PR 160 ms, QRS 60 ms, QT 320 ms, T
160 ms, transición en V3, posición vertical. Sugiere electrocardiograma normal.

Examen General de Orina: Color amarillo, aspecto ligeramente turbio, densidad 1.01, pH 6.5, proteinas
negativo, eritrocitos 250, cuerpos cetonicos negativos, bilirrubina negativo, urobilinogeno normal, nitritos
negativo, esterasa de leucocitos negativo. Sedimento: eritrocitos negativos, leucocitos negativos, bacterias
ausentes, celulas epiteliales escamosas ausentes

EXAMEN MENTAL
Masculino de edad aparente similar a la cronológica, sin cicatrices o lesiones visibles, en posición rígida
manteniendo decubito lateral con elevación de miembro pélvico. Con enlentecimiento psicomotriz y
flexibilidad cerea. En regular estado de higiene y aliño, alerta, atención activa y pasiva decrementadas,
orientado en persona y parcialmente en tiempo, resto no valorable. Lenguaje sin dificultad para la
articulación, tono, velocidad y volumen decrementados. Discurso concreto, responde con monosílabos y
posteriormente, al intentar continuar con valoración, se torna completamente mutista por lo que no es
posible explorar resto de funciones mentales. Cálculo, abstracción, concentración y memoria que no son
posibles de valorar. Juicios alterados por lo ya referido. Aparentemente sin conciencia de enfermedad.

Normocefalia, isocoria y normorreflexia, mucosa oral hidratada, orofaringe

normocrómica, sin datos de descarga posterior. Cuello cilíndrico, simétrico, sin masas ni
adenomegalias palpables, sin plétora yugular
Ruidos cardíacos rítmicos, adecuados en intensidad, aumentados en frecuencia, sin
fenómenos agregados

Murmullo vesicular generalizado, sin estertores ni sibilancias,no se integra síndrome

pleuropulmonar

Globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoactiva, sin hiperestesias,

presencia de hiperbaralgesia en hipogastrio, doloroso a la palpación media y profunda
en hipogastrio, Giordano negativo, puntos apendiculares negativos, Murphy negativo,
timpanismo en marco cólico, sin datos de irritación peritoneal

Íntegras, eutróficas, eutérmicas, sin datos de compromiso neurovascular, llenado capilar

2 segundos

Exploración física

Consciente, orientada y cooperadora. Otoscopía conductos auditivos externos permeables, membranas

timpánicas íntegras, aperladas, sin abombamientos, retraciiones o niveles transmembrana. Rinoscopía
anterior con mucosa normocrómica, septum funcional, cornetes en ciclo, sin descarga por meatos medios.
Apertura bucal de 5 cm aproximadamente. Cavidad oral con regular estado de hidratación, conductos de
Stennos con adecuado drenaje hialino. Arcada dental, paladar duro sin alteraciones aparentes, piso de la
boca con conducto de wharton izquierdo discretamente tortuoso, no se palpa induración o aumento de
volumen, no doloroso a la palpacion con discreta disminución de drenaje. Orofaringe normocrómica, úvula
central, pilares anteriores simétricos, sin descarga por pared posterior. Cuello cilíndrico, tráquea central
aumento de volumen en triángulo submandibular izquierdo discretamente doloroso a la palpación, blando,
móvil, sin cambios tróficos a piel, no se palpan colecciónes. Resto sin adenomegalias palpables. Resto de
exploración otorrinolaringológica sin alteraciones aparentess