Sunteți pe pagina 1din 29

. . ANATOMIA APENDICELUI. CALEA DE ACCES.

APENDICECTOMIA

Apendicele este recunos cut ca e n ti -


tate anato m ica în secolul al XVI-lea
de către a n a to m i st ul şi chi rurgul Be-
ran gario din Bologna, care îl descrie
sub nu mele de apendice cecal (cit.
de 5).
Em briolo gía explică unele d in tre as-
pectele parti cu lare ale ap endicelui, a t î t
în ceea ce priveş te morfologia, cît şi,
mai ales, situarea sa to pog rafică.
Către sfîrşi tu l celei de a 5-a sap ta -
in ini de via fă i n tr a u te r in ă , pe j u m ă t a -
tea c a u d a lă a ansei int estinale p r im i -
tive (fig. I I - l - l ) apare o mică d ila ta ţie,
din care se dezvoltă cecul cu a p e n d i -
cele, s it u a te în această p erioadă în
st înga ab do m en ulu i, lingă ombilic. A-
ccst m om ent corespunde înc eputu lui
diferen ţierii i n t es tin u lu i subţi re de cel
gros, prin dezvoltarea inegală a celor
două p o rţi u ni ale ansei p rim i t iv e : cea
descendentă sau proxim ală creşte în
lungime — dezvoltând int es ti n ul s u b -
ţire — , iar cea dista lă sau ascend entă, Fiij. Î I - 1-1. Tubul digestiv la embrionul uman

(tig. n-i-i).
în grosime — dezvoltând in tes tin u l gros de 27 nun: stomacul (1); ansa ventrală (2);
ansa dorsală ( 3); conductul vitei in (4); cordo-
nul ombilical ( 0) (dup :1 D. Gerola) (5).
R e z u lta t u l creşterii inegale a acestor
două p o r ţi u n i este faptul că ansa care
s-a d ez v oltat cel mai m u l t în lungime, de fixare comun — mezenterul. Depla-
deci ansa p ro xi m a lă, se va roti în sarea i nte s ti nu lu i sub ţire se face de la
ju ru l celei distal e, ele avî nd un p u n ct d reapt a la stîng a şi, pen tru ca aceasta
¿0» h u est nuil gros

modificări în situarea şi rap o r-


turile organelor. Astfel, cecul şi
apendicele se p o t situa pe t o t
cuprin su l zonei d intre ficat şi
groapa iliacă. E s te posibil ca, încă
din iuua a Il I- a, cîncl cecul şi
apendicele se găsesc situ ate sub-
Ucpatic, cccul să-şi continue co-
bor îrea, în timp ce apendicele
rămîn e fix a t la peretele posterior
ab d o m ina l, clin aceasta rezultînd
acoperirea şi situarea lui retro-
cecală .
O situ are anorm ală a ape 11 di ce-
lui în cav itatea abdo m in ală p oa te
depind e şi de prezenţa un ui mezo-
eolon prea lung sau incomplet
acolat dorsal, ceea cc permite
deplasarea lesnicioasă a cecului
şi apendicelui (5).
1
Fig. I I - 1- 2 . ¡Reprezentare schemaLica a diferitelor
poziţii pe care Ic poaLc ocupa apendicele. In raport Apendicele se fixează la peretele
cu cecul (după D. Gcrota) (5). cecal la circa 2 —3 cm sub valvula
ileocecală, locul de în tîlnire a ce-
să fie posibilă, in testinul gros este îm- lor 3 bandelete colice. Obişnu it de forma
pins împreună cu cccul şi apend icele u n ui sac cilindric, el poate avea şi
din regiunea ombilicală către hipo- formă de sp ira lă, de melc ctc. — as-
condrul stîng, sub splină, po ziţie în pecte p en d in te de modificările de lun-
carc, în inocl an orm al, p o ate fi în lîl- gime ale mezoapendioelui sau de pre-
n it şi la a d u l t (5). Deplasarea 111 c o nt i- zenţa unor bride peritoneale, care mo-
nuare a ansei ascendente sau d ista le difică direcţia şi forma organului.
se face către regiunea epigastrică, înain- Kaţă de cec, poziţia cons iderată nor-
tea stomacului, apoi la d reap ta duo - mală a apendicelu i este cea descen-
denului, sub ficat şi p rerenal, pen tru d en tă-term ina lă, aşa cum se găseşte
ca în cele clin urm ă, în luna a IX-a, în circa 3 0 % din cazuri. De rem a rcat
cccul şi apendicele să ocupe sediul că a t u n c i cînd, p rin m o bilitate a ano r-
normal şi d efinitiv, în groapa iliacă mală a cecului sau prin lungimea exce-
d re a p t ă . sivă a apendicelu i, acesta clin urmă
Orice cauză care împiedică d ep la- depăşeşte linia n e nu m ită , găsindu-se de
sarea normală a cecului şi ap endicelu i fapt în poziţie pclv ian ă. Apendicele
în tim p ul dezvoltării t u b u l u i digestiv p oate ocupa orice poziţie faţă de cec,
poate determin a fixarea d efinit iv ă a conform mişcării acelor pe cad ranul
acestora într-o poziţie de tr an ziţi e , după u n u i ceasornic. Cunoaşterea acestor po -
cum şi deficitele de acolare p er it o- s ib i l it ă ţi poziţionale este deosebit de
neală po t fi, la rî n d u l lor, cauza unor însemnată în m o m en tu l explorării re-
Ajialotma apendicelui. Calea de acces. Apendiceciomia 20i>

giunii fosei iliace drepte, 111 co ndiţiile Mezoapendicele co nţin e între cele
unei identificări dificile a apendicclui. două foiţe peritone ale grăsime, iar în
D upă opinia lui 1). Gerota (5) margin ea sa liberă — artera apendicu-
(fig. II-1-2), p o sib il ită ţi le poziţionale lară , cu venele şi limfaticele respective.
topografice cecoapendiculare p o t fi s in- Artera apend icu lară este o ram u ră
tetizate în 4 grupe, fiecare integrîn d din arte ra ileocecală, care, dup ă ce se
trei poziţii orare. desprinde din trun chi, trece pe d în a -
Poziţia normala constă în orientarea poia ileonului te r m i n al , p en tru a p ă-
către orele 7-6-5, aceasta din u rm ă tru n d e în mezoapendice. De reţ in u t
reprezentând şi po ziţia p e l v i an ă ; po zi- fa p t u l că apendicele în poziţie retro-
ţia lateral-internă corespunde orelor cecală p oa te p r im i vascu lariz aţia şi din
2-3-4, cu apendicele s i t u a t pre- sau re- arterele care hrănesc peretele posterior
troileal; po ziţia la teral-externă cores- al cecului.
punde orelor 8-9-10; poziţia an ter io a - Vasele limfatice ape ndiculare for-
ră sau ascendentă corespunde orelor mează o reţea bog ată, care ia naştere
11-12-1. în grupa poziţională ascendentă din fu n d u l g la ndelo r tu b u la re ale m u -
este inclusă şi situarea rctrocecală a coasei şi din ju ru l foliculilor; aceasta
apendic elui, care reprezintă şi procen- se uneşte cu reţe aua din s t r a t u l sub-
tul cel mai mare din a n om aliile topo - mucos, pen tru a ajunge în trun ch iu rile
grafice. colectoare (1). D. Berceanu a a r ă t a t ca
în mod no rmal, apendicele are o vasele colectoare merg în lungul vase-
lu ngime de 7 — 12 cm, cu un d iam e tru lor mezenterice şi se varsă înapoia
de 3 —8 mm. V aria b i lita tea d im en s iu- pancreasu lui, în t ru n c hiu r ile limfatice
nilor este însă prac tic n e l i m i ta t ă în ale colonului drept, trecînd prin grup ul
cadrul modificărilor patologice, p u - g an glion ar ileocecal, g ru p u l mezenteric
tîndu-se identifica un apendice de di- (de la originea artere i apendiculare,
mensiunea unui police sau, dim po - p în ă la marginea inferioară a lui D 3)
trivă, un apendice atrofie, ajuns la şi g ru pu l duo den opancreatic. De re ţ i-
dimensiunea u n u i franj epiplooic. n u t că în această zonă există g anglioni
Struc tu ra ap en dicelui este a s em ăn ă- ap en d icu lar i, în care limfa po ate ajunge
toare cu cea a in te s tinului gros, cu men- d irec t de la apen dice, fără a mai
ţiunea că s tra tu l m uscular lo ngitu din al trece p rin s t a ţi i inte rm ediare.
este mai s ubţire la nivelu l proiecţiei In erv aţia apendicelui este analogă
mezoapendicelui, con tinu în du-se, sub cu aceea a in tes tin ulu i gros, a vîn du-şi
forma a 3 fascicule, cu cele 3 bandele te originea în plexu l mezenteric.
musculare ale f u nd u lu i cecal. Caracte-
ristic str u ctu rii ap endicelui este fap -
tu l că sub epitel iu l mucoasei, p recu m şi 11.1.1. CA LEA DE A CCES
în j u ru l tub il or g lan d u la ri se găseşte
o ab und en tă in filtraţie limfoidă, care, Calea de acces asupra ap endicelui
pe alocuri, formează grămezi ce co n s ti- trebuie să corespundă proiecţiei, pe
tuie foliculi, cu s tru ctu ră analo gă gan - p eretele v e n t r a l al abd o m enu lu i, a
glionilor lim fatici sau amigdalelo r. org an ulu i şi în special a bazei sale.
în mod n o rm al, în lu m cn ul a p e n d i- D up ă părerea lui Mac Burney (1889),
celui se găseşte mucus clar, secretat de zona de inserţie cecală a apen dicelu i
numeroasele glande mucoase, şi, une- ar corespunde u n u i p u n c t s i t u a t la
ori, fecale. j u m ă t a t e a liniei care uneşte ombilicul

14 — E le m e n te d e c h ir u r g ie in t e s tin a lă
21» Intestinul gros

Fig. II-1-3. Proiecţia, pe peretele ventral al Fig. 11-1-4. Calea de acces asupra apendice-
abdomenului, a zonei de inserţie a apcndiceluJ lui: incizia Roux (2); incizia MacBurney ( 2);
pe ccc: după MacBurney (i); după Morris ( 2); incizia Jalaguier (3); incizia Scliuller (4).
după L an / (o); după Sonnenburg ('/).

cu spina iliacă antero-superioară (fig. an u m ite modificări dc circum stanţă,


11-1-3); Morris (1904) consideră că convin rezolvării oricăror leziuni apen-
baza ap endicelui corcspundc unu i p u n c t d icul a re.
de pe linia spin oom bilicală , s i t u a t ceva In c izi(( M a cB u rn ey este calea de ac-
mai medial, la 3 —4 cm de ombilic ccs folosită apro ape exclusiv pen tru
(fig. I I - 1-3); Lanz (1908) apreciază ab ord ul apendicelui, fiind convenabilă
că baza apcndicelui este corespunză- pen tru rezolvarea cclor mai mu lte si-
toare unui pu n c t s i t u a t la u nirea tr ei- tu aţii (2, 4, 6, 8) (fig. II-1-4).
mii externe cu treim ea medie a liniei E s te o incizie oblică în flancul şi
care uneşte cele două spine antero-su- regiunea in ghinală dre ap tă, lungă dc
perioare (fig. 11-1-3); Son nen burg 6 —8 cm, paralelă cu arcada inghinală
(1891) o situează la p u n c t u l un d e şi s itua tă la 2 cm medial dc ca. L u n -
această linie intersectează marginea gimea inciziei cu tan at e treb uie să fie
externă a tecii d r ep tu l ui (fig. II-1-3). p ro p orţion a lă cu g rad u l de adipozi-
Este sigur că p en t ru accesul as u pra tate al in divid ulu i, ca şi cu leziunea
apendicelui s-a c ă u t a t o calc mai d i- presupus a fi găsită, deoarece p re lu n-
rectă şi care, totod a tă , să ofere p o s ib i- girea acesteia după deschiderea cavi-
lităţi de manevrare lesnicioasă. Inciz i- tă ţ ii peritoneale şi după efectuarea m a -
ile recom andate şi folosite în decursul nevrelor infructuoase dc găsire a ap e n-
anilor s înt numeroase, însă de un real dicelui este greoaie ca execuţie, ncce-
folos este cunoaşterea acelora carc s în t s i tî n d modificarea cîm p u rilo r de izo-
u tilizate în mod curen t şi care, cu lare, ridicarea penselor de reper, exe-
Anatomia apcndicclui. Calea da acccs. Apcndicectomia 211

cuţia unei noi heraostaze etc. De aceea \


este indica t ca, la indivizii cu ad ipozi-
tate m a rca tă sau la care se b ăn uieşte
existenţa unor leziuni ap en diculare mai
complexe, să se efectueze, de la Început,
o incizie cu ta n a tă m ai largă, de
10 — 15 cm.
Sînt bolnavi la care a t î t ti p u l con-
s t i tu ţio na l, cîl şi considerentele lczio-
nale induc p o si b i lita tea folosirii unei
incizii mici p en t ru ab ord ul apen dice-
lui; după deschiderea ca v it ă ţi i se po ate
ivi su rpriza ex istenţei unor leziuni mai
complexe sau — ceea ce se î n tî m p lă
adeseori — a im p o s ib ili tăţi i m om e n-
tane de a se găsi apendicele. în tr-o
astfel de situaţie, perseverarea în exe-
cuţia unei in te rvenţii printr-o incizie
care nu oferă confortul necesar este o
mare greşeală, care poate duce la m u l-
tiple com plicaţii. Pe de o p a rte, mane-
vrele de îndepărtare br u tal ă şi excesivă Fig. I I - 1-5. Incizia MaeBurney: incizia tegu-
a buzelor plăgii,* care se execută în m en tu lui; în fund, apare planul aponevrotic
astfel de s itu a ţii , conduc la tra u m at i- al oblicului extern, In care se fnce o mică bu-
zarea plan u rilor musculare, la ischemie- ton icră.
rea acestora, ceea ce se va traduce,
după cîteva zile de la intervenţie, pr in în p rim u l rîn d, mărirea inciziei cu t a-
constituirea sfacelelor, cu elim in are se- nate.
cundară. Pe de a lt ă p a rte — ceea ce D up ă incizia pielii, se secţionează
este m u l t mai grav —, repetatele t e n - ţ e s u tu l celu lar s u b cu tan at, p în ă la po-
tativ e de exteriorizare a cecului, în nevroza oblicului extern (fig. 11-1-5).
vederea identificării u n u i apendice re- în cazul unei incizii mici, hemostaza
trocecal de p ild ă , p o t determ ina leziuni interesează n um a i cîteva ra m uri su b-
tra u m atic e ale peretelui cecal sau chiar c u t a n a t e ; într-o incizie mai mare, care
perforaţia acestuia. în sp irit ul celor se apropie cu ext rem itatea sa inferioară
de mai sus, afi rm aţia p o t r i v i t căreia de linia m ediană, poate fi in terceptată
„un chiru rg mare este acela care folo- vena s u b c uta na tă ab dom in ală sau r a -
seşte o incizie mare“ nu m ai este o murile acesteia.
simplă b u ta d ă, ci un ade văr p lin de Incizia p l an u lu i aponevrotic al obli-
cu m inţe nie. cu lu i extern se face prin spintecarea
A titudi nea corectă în to ate s ituaţi ile acestuia pe direcţia fibrelor sale. Se
în care calea de abord nu este suficientă, obişnuieşte să se facă mai întîi o mică
p e n t r u a perm ite executarea lesnicioasă b u to n ieră ap onevrotică, în care se in-
şi corectă a t u t u r o r m anevrelo r op era- troduce vîrfu l unei pense Kocher. Prin
torii, este aceea de a se p ractica , de deschiderea acesteia, sim u ltan cu o
înda tă cc acest f a p t a fost con s tatat, o t r ac ţ i u n e ascendentă, se pu n perfect
lărgire a căii de acces, ceea ce im pune, în evidenţă cele două margini ale apo-
Inie stmul gros

Fig. 11- 1- 6 . Incizia MacBurney: incizia apo- Pig. 11-1-7. Incizia AlacBurncy: după diso-
ncvrozci oblicului extern; in fund, apare planul cierea fibrelor oblicului intern, apare planul
muscular al oblicului intern. inuschiulu i transYers.

nevrozei secţiona te, uşurînd prin aceas- cu seroasa şi, p rin incizie, să se ajungă
ta prinderea lor exclusivă, şi numai re tr operiton eal. Recunoaşterea acesteia
a t î t cît este necesar, cu doua pense. Se se face cu uş urin ţă, deoarece fascia nu
secţionează apoi aponevroza, pîuă la sck lasă atrasă către exterior; de îndată
nivelul limitelor inciziei eu t a na tc ce se identifică seroasa periton eală,
(fig. II-1-6). aceasta ajun ge cu u şu rinţă către buzele
Disocierea p lan u lu i muscular al obli- plăgii p ar ietale (fig. 11-1-8). P en tr u des-
cului intern se realizează cu ajuto ru l chiderea c a v i t ă ţ i i perito neale, se apucă
unei pense sau al un ui foarfece bont, p eriton eu l cu două pense P6a n, verifi-
în sensul lungimii fibrelor. Cu aj u toru l cîndu-se grosimea acestuia . Ori de cîtc
a două dep ărtăto are Far ab euf se pune ori foiţa perito n eală apa re groasă, n ep li-
în ev id enţă p lanu l m uscular profund abilă, se va cerceta, p rin deschiderea
al muşchiului tran svers (fig. II-1-7), succesivă a penselor, dacă nu cum va,
care se disociază la fel. Sub acesta a p a r o d ata cu p eriton eul, a fost prins şi p e-
fascia Iransversalis şi peritone ul. retele u nei anse in tes tinale sau cecul.
Izolarea perito n eului de fascia Irans- Deschiderea periton eu lui se face pe o
versalis treb u ie făcută cu grijă, întru - p o rţiu n e cît m ai mică, fie cu b istu riu l,
cît deseori aceasta poate fi con fundată fie cu foarfecele; se tracţionează apoi
Anatomia ape mii celui. Calea ele acces. Apendicectomia 213

Fig. II-l-S. Incizia MacBurney: după diso- Fig. 11-1-9. Incizia MacBurney: mărirea căii
cierea fibrelor transversului şi a fasciei trans- de acces prin branşarea polului medial al di-
versal is, se reperează şi se secţionează peri Io- socierii musculare, cu secţionarea tecii dreptu-
nelii prins intre două pense. lui abdominal.

de una d intre Foiţe, în felul acesta u r m a t nici de cicatrice dureroasă, nici


creîndu-sc beau ţa deschiderii şi posi- de riscul ev en tra ţie i. De zav an taju l de
bilitatea de mă rire a acesteia. După a oferi un acces oarecum l i m i t a t este
cum a m m e n ţio n a t m ai îna inte, de n u m a i rela tiv , în t ruc î t posib ilitatea
îndată ce după deschiderea c a v i tă ţi i p re lu n g irii inciziei prin teaca dreptu lu i
peritoneale, la p rim e le manevre de (fig. II-1-9) anulează acest neajuns.
explorare, se dovedeşte insuficienţa căii Incizia Jalatjuier face p ar te din cate-
dc acces, se procedează la m ărirea aces- goria inciziilor verticale, dintre care
teia, prin co mbinarea inciziei M acB ur- unele creează accesul asup ra cav ităţii
ney cu incizia J a îag u ie r (5). P en tr u p erito neale p ri n p o rţiu n ea tendinoasă
aceasta, extrem itatea medială a disoci- a muşchilor oblici a i abd o m en u lui [in-
erii musculare este împinsă pînă la ni- cizia Schttller (fig. II-1-10 «)], iar altele,
velul tecii dreptului, care este incizată p ri n teaca d re p tu l ui (fig. II-1-10 b).
în sens cran ia 1 sau cau d al, dup ă ne- Incizia cunoscută la noi sub numele
voie (fig. II-1-9). lu i J a îag u ie r se p ractică în dreptul
Accesul prin incizia MacBurney p re- spinei iliace antero-superioare şi are
zintă c alitate a p ăt ru nd erii p eretelu i a b - a v a n t a j u l de a se p u tea prelu ngi cran ial
domin al p rin disociere musculară, fără sau cau dal oricît de m u lt, pu tîndu-se
secţionare nervoasă; ca ata re, nu este ab o rd a a t î t reg iu nea hipocondrului
Intestinul gros

d b

Fig. 11-1-10. Secţiune transversala a peretelui ventral al abdomenului. Traseul inciziilor: incizia
Schullcr (a); incizia Jalaguiev (/») (după D. Gcrota) (5).

drept, cît şi regiunea pe l v i an ă . Are p ed icu lu lui epigastric şi are dezavan-


dezavantaju l că necesită un t i m p m a i taju l secţionării transversale a p l a n u r i-
lung dc execuţie, î n tru c ît s în t necesare lor musculare, ceea ce predispune la
mai m ulte lig atu ri p en t ru hem ostază, ev entra ţie, m a i ales după operaţii ur-
în segmentul inferior tre b uind legat m ate de dren aj (5).
chiar pedicu lul epigastric . T a rd i v , din E xplorarea regiunii cecoapcndiculare.
cauza secţionărilor nervoase, se poate Deschiderea c a v it ă ţ ii perito neale este
produce atrofia m uşchiu lui d re pt ab d o- u rm a tă de inspecţia regiu nii respective,
min al respectiv. Calea de acces pe după ce, cu aj u to r u l a două d epărtato are
care o oferă nu este ideală, du pă opinia F a rab e uf, se în d epărtează buzele plăgii
unora, din cauza d ep ă rt ăr ii sale de operato rii, în sens lateral şi medial.
baza apcndicelu i (2), ceea ce nu este P rim ele c o n s tată ri vizează aspectul
convenabil în condiţiil e în care devine seroasei peritoneale, prezenţa eventu ală
necesara decolarea co loparietală, în a c o n ţ in u tu lu i lichidian şi calitatea
cazul apendice lui s i t u a t retrocecal, iar acestuia.
în interve n ţiile pe focar septic, dre- în ipoteza un ei c a v i tă ţi peritoneale
najul care se efectuează prin teaca uscate, se va identifica de în d ată cecul,
dre ptu lui predispu ne la e v e n t r a ţ ii (4, 8). at u n ci cînd este s i t u a t în poziţia sa
Personal socotesc că ori de cîte ori este n o rm a lă , în fosa iliacă d reap tă . în ca-
necesară o cale de acces largă — aşa cum zul în care cecul nu este v izibil, este
este cazul într-un d u biu as up ra d ia - in dicată explora rea d igit ală , care se va
gnosticului —, utilizarea ccliotomici executa sis tem atic , ur m ărind zonele
mediane p er m ite ab ord ul leziunii de la p oz iţionale ale ap endic elu i. Astfel, se
simplu ia comp licat, un drenaj prin v a expl ora cu indexul m a i întîi groapa
contra incizie şi evită riscul ev en tra ţi e i . iliacă către pelvis, re venind apoi late-
Incizia R o u x este para lelă cu arcada rocecal extern şi in tern (5). Dacă
crurală, la 2 cm cran ia 1 de aceasta, această explorare nu este suficientă
spina iliacă antero-superioară cores- p e n t r u identificarea cecului şi a apen -
p unzî nd mijlo cu lu i ei (vezi fig. II-1-4). dicelui, se va exterio riza ansa ileală
P ermite un acces m ai uşor asup ra s ediu- cea mai ap ro p ia tă de zona p lăg ii ope-
lui pelvian al ape ndic elui şi verificarea r a to ri i şi, prin depanarea acesteia, se
anexei (2). Necesită adesea liga tu rar ea v a ajunge la un g h iu l ileocecal.
Anatomia apendicelui. Calea dc acces. A pcndicectomia 215

Manevrele de identificare a cecoapen-


dicelui treb uie astfel conduse, în eît să
nu fie tr a u m a t iz a n t e nici p en tru p l a -
nurile pa rieta le — p r i n tracţiunile
excesive realizate de depa rtăto are —,
nici p en tr u ansele intestina le exterio -
rizate în afara c a vi tă ţ ii peritoneale .
în mod obişnuit, cccul se găseşte cu
uşurinţă în unghiul pe care îl face
peretele an ter io r al abd om en ului cu
regiunea iliacă. Uneori, ca u rm are a
defectelor dc acolare, colonul în a n -
samblu este coborît şi, în regiunea
ileocecală, în locul cecului — care este
s i t u a t în poziţie p el v ian ă —, se p o t
găsi colonul ascendent, u nghiul h ep a-
tic, colonul tr ansve rs şi chi ar ansa sig-
moidă, care va fi recunoscută după
prezenţa ciucurilor epiplooici.
D ificult atea de identificare a cecului
şi apendicelui solicită, ca o solu ţie de
p ru den ţă şi securitate, mărirea căii de Fifj. 11-1-11. Procedeul Christide: transpune-
acces. Chirurgul nu treb uie să uite că, rea cranială a disocierii musculare de tip
intr-o p ro porţie de ap ro xim a tiv 2 % , MacBurney.
cecul se află în po ziţie înaltă, prerenal
sau subhe patic (5), că în 1 la 2 000 de D up ă găsirea cecului, urmează iden-
cazuri (15) el po ate fi s i t u a t în stîng a tificarea apendicelui, m anev ră pentru
şi că, la rin ciul său, apendicele — chiar care cel m ai im p o r ta n t p u n c t de reper
într-o sit u aţ ie topografică n o rmală a este b and eleta an terio ară a colonului.
cecului — se p o ate găsi într-o po ziţie Acolo unde aceasta aju nge pe fundul
greu sau de loc accesibilă prin incizia cecului, se găseşte şi apendicele — loc
MacBurney (8% retrocecal; 2 ,8 % pel- unde, de fap t, se întîlncsc şi celelalte
v i a n ; 0 ,92% subhepatic) (15). în astfel două tenii colicc.
de s it u a ţi i , insi stenţa în a desăvîrşi în m ajo rita tea cazurilor, d up ă repe-
operaţia pr in calea de acces in iţială rarea cecului, identificarea şi exterio-
este o p rofu nd ă eroare, care nu poate rizarea apendicelui se fac fără dificul-
duce clecît la dezag ramente, a t î t p en tru tate .
chirurg, cît şi p e n tru boln av. Nu s în t însă rare situ aţiile în care,
în afara mane vrei a nte rio r descrise d ato rită p oziţiei apendicelui faţă de
de lărgire a căii de acces, în cazul în cec sau da to rită aderenţelor pericecale,
care a fost u t i l iz a tă incizia MacBurney acesta nu poate fi identificat, devenind
(vezi fig. II-1-9), p en tru identificarea necesară în făptuirea a n u m ito r manevre
unui cec sus-situat, E . Christide (4) a p e n t ru identificare şi eliberare.
recom an d at închiderea breşei muscu lare Prin controlul dig it al, descris mai
efectuate la locul de clccţie şi p rac tic a- înain te, se va aprecia clacă apendicele
rea alte i disocieri, cu c îţiv a cen tim e tri poate fi identificat. De fapt, este vorba
mai sus (fig. I I - l - l l ) . de o m an ev ră destul de infidelă, în tru-
21 fi Intestinul gros

j?iih ij- /_ 12. Incizia MacBurncy: exteriorizarea ccculu i.

Fig. 11-1-13. Incizia MacBurncy lărgită


identificarea apendicclui tn poziţie retro
cecală prin decolare coloparietală.
Anatomia apendicelui. Calea (le acces. Apendicectonua 217

cît poa te p r eta la confu ndarea unei brid e /*


ad erenţiale, a unui fran j epiplooic sau
a unei trom pe ad erente cu apendicele.
Idea lul este de a se identifica o rg an ul
sub con trolul v ederii şi, pe n tru aceasta,
în cazul în care apendicele n u este de la
început viz ib il, devine necesară ex te-
riorizarea cecului.
E xte rioriz are a cecului se face prin
apucare şi fracţionare că tre e xte rio r cu
o pensă, de. pref erat „în cioc de r a ţ ă “ ,
p en t ru a avea o s u p ra faţă de prindere,
cît mai mare. Pensa va fi s trîn sa n u m a i
a t î t c ît este necesar p e n t r u a sc exercita
o prehensiu ne şi, în nici un caz, nu v a fi
strînsa astfel, în eît să realizeze forci-
presura. De înd a tă ce a fost ex t e rio riz at
cecul, acesta se prin de cu o compresa şi
Fig. I I - l - lJ . Absenţa aparentă n apendicelui
se deap ănă cătr e fun dul său (fig. prin invaginai'©.
II-1-12). Es te b in e ca pe măsură ce se
exteriorizează o p o r ţi u n e din cec, cea în ipoteza în care apendicele nu a
anterio r exterioriza tă să fie rein teg rată fost id en tifica t în nici una din poziţiile
în ca vita tea pe ritone ală. sale in tr ap eriton ea le, urm ează a fi cău-
E xterio riz area unei p o r ţ i u n i p re a t a t retrocecal. P en t r u aceasta, se inci-
m ari din cec expune la destinderea aces- zează perito n eu l dorsal la locul de răs-
teia prin gaze, creîudu-se as tfel d ificu l- frîn gere pe p eritoneu l v e n t ra l, execu-
tă ţ i la reinte grarea în c a v ita te a p eri- tîn d u- se o decolare ce coparietală, care
tonea l ă . p e r m i t e bascu larea medio-cranială a
După evidenţiere a fu nd u lui cecului ce cu lu i; apendicele în p oziţie retroce-
si
* identificarea locului de convergentă o * cală va fi găs it ac ola t pe peretele pos-
a celor trei tenii, urm ează ex plorarea terior al cecului (fig. 11-1-13).
apendicelu i. Această m an ev ră treb u ie Nu trebuie, omis fap tu l că, deşi rare,
exec utată ordon at, p lecînd din tr-o a n u - s-au s e m n ala t observaţii in discutabile
m ită zonă şi u r m în d o direcţie circu - de ab s en ţă con ge nitală a apendicelui,
lară, urm ărind u-se po z iţiile p elv ian a , d up ă cum s-au ci l a t cazuri în care apen-
mezoceliacă, retroileală etc., p o zi ţii în dicele este a t î t de. a tr of iat , îneît această
care apendicele p oa t e fi g ăs it m a sc at s tare a sa p oate fi con fun d ată cu absenţa
de v ă l u r i aderenţiale, pe care u n ii le co n g en itală. în acest co n tex t al excep-
socotesc dovada suferinţei cronice. Sec- ţiilor trebuie cu prin să şi invaginarea
ţionarea acestor ad eren ţe în vederea ap end icelu i în cec (fig. 11-1-14), care
liberării apendicelu i t re b ui e îm p l in it ă p o ate fi recunoscută de către operator
nu m ai din apr oape în ap ro ape, cu p r i n p re zen ţa, la niv elul joncţiun ii
hemostază e ta ja tă , deoarece unele din - celor trei bandelete cecale, a unei de-
tre acestea conţin vase, care, o d a tă p re siu n i om bil icale (as tu pa tă de către
secţio na te, se r e trac ta către p rofu nz i- mezoapendicele in flam at) sau a un u i
me, unde forcipresura este greu de orificiu seros, p ri n care se p oate intro-
re aliza t. duce un s t i l e t (8).
2 Intestinul gros

în line, în cazul în cârc. nu sc reuşeşte


identificarea cecului şi a apc n dic clu i, 11.1.2. A P E N D IC E C T O M IA
este recom an dab ila închiderea căii de
acces şi re in te rvenţia, d up ă efectuarea Apcn dicectomia (lat. apendix — a-
unui examen radiologie, prin care să daos 4- gr. tome = tăiere) este actul
sc precizeze poziţia cecului, d a t fiind chi ru rg ical p rin carc sc extirpă a pe n -
că ap cndicectom ia nu poate fi re ali za tă dicele.
în condiţ ii corecte, dccît pr i ntr-o incizie Obiectiv. Apcn dicect omia realizează
care să creeze un acces direct a s u p ra în d e p ărt a rea , în to ta li tate , a apendicc-
organului.
o lui a fe c t a t de un proces inflam ator,
* a c u t sau cronic, sau de un proces tu m o -
ral. In ter v en ţi a trebuie to to d a tă să
Dar identificarea apcnd icel ui nu p u ne asigure cecorafia zonei de inserţie a
c a p ă t explo rării, Sntrucît r ă m în e de apcndicelu i şi hemostaza mezoului
s t a b i li t tactica de u r m a t , în funcţie de ap e n d ic u la r. E s te int erv e nţia care dă
leziunile apendicu lare găsite. Dacă u ne- cel mai m are procent din to talu l in te r-
le aspecte morfologice s în t caracte ris - v en ţi ilo r ce se execută asupra organelor
tice — cum este cazul în unele forme p erit on ea le .
de ap end icită ac ută , care, ca a t a re , sîn t Cons iderată în general ca o in te rven -
lesne de recunoscut şi nu necesită o ţie s im plă şi benignă, apend icect omia
explorare s u pl im e nt ar ă, deoarece j u s t i - reprezintă operaţ ia de d e b u t a oricărui
fică suferinţa bo lna v ulu i —, ex istă şi în cep ător în chirurgie. Acest mod de
cazuri în care apendicele dobîndeş te un in te rpretare este t o tu ş i eronat, întrucît,
fals aspect patologic, d at o ri tă co n t a c t u - dacă în c on diţii de s itu are n ormal ă a
lui cu un proces i n fla m at or de v ec in ă- cecului şi ap endicelu i şi de leziune
tate. Apcndicectomia într-o astfel de localizată, exteriori zarea organ ului se
si tu a ţ ie nu este prea gravă prin ea po ate facc cu u ş u r in ţ ă , nu rare sî n t
însăşi, dar este dăun ă toa re prin e lu d a - cazu rile în care ano m aliil e de poziţie
rea leziunii reale (5). Sîn t destul de cecoapen dicularc sau co m p lex itatea le-
frecvente s itu a ţiile în care semnele de ziu n il or transformă apendicectom ia
abdo m en a c u t s î n t in te rp re tat e ca fiind într-o in tc rven ţie-p rob lem ă, chiar şi
de cauză ap e ndic ulară, pe cî nd, în rea- p en tru un ch iru rg e x p e rim en ta t (8).
litate, ele semnifică o leziune de v eci- Ind ica ţii. Leziunile in flam atorii ale.
năt ate sau ch ia r una s it u a tă la d i s t a n ţ ă . apend icelui con stituie in dicaţia p r i n -
De aceea, ori de cîte ori exp lorarea cip al ă, apro ape exclusivă, a apendicec-
apcndicelui nu p u n e în evi den ţă leziuni to m i ei; cancerul, a lte tu m o ri, muco-
sem nificative, concord ante dat elor cli- celul sau in v a g in a ţ ia reprezintă indi-
nicc, se impune respectarea r ec o m a n d ă - caţii de excepţie. De al tfel, în astfel de
rii clasice de a inspecta u l t i m u l m e tru s i t u a ţi i in dicaţia i nterv en ţie i se pune,
de ileon, pe care se sit uează leziunile p racti c, t o t pe dia gnosticul unei sufe-
divert. icul u lui Meckel, ca şi cele de ilei- rin ţe in flam ato ri i ap end icu lare; d i a -
tă t erm i n a l ă sau de lim fa de n ită mc- gn osticul corect se face n u m a i intraope-
zen t e r i c ă . ra to r sau p rin examen histopatologic.
Identificarea apcndicelu i şi st a b ili re a Din p u n c t u l de vedere al indicaţ iei
cau za lită ţi i sale în s in d ro m u l pat olo g ic m o m e n tu lu i op erator, există a t i t u d i n i
sîn t u r m a t e de san cţ iun e a te rap eu ti că, încă d iscu tab ile, d u p ă cu m al tele s î n t
singura posibi lă — ap cn di cec to m ia. u n a n i m st a b il it e.
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apendicectomia

Apcndiccclotnia profilactică. L ed iard apcnd icec tom ia „Ia rece“ treb uie efec-
(1900) (cit. de 4) a preconizat apendi- tu ată n u m a i după un examen judicios
cectomia profilactică, cu scopul de a al b o ln a v u lu i. Nu trebuie omis că sînt
preîn tâmpina eventuale com p licaţii sep- şi alte afecţiu ni care se p o t manifesta
tice ap endiculare, grevate la acea vreme p ri n durere în fosa iliacă dreap tă. în
de o însemnată m o rt a l i ta te . Deşi oare- această ordine de idei, este instructiv
cum ju st ifica tă , metoda nu a fost accep- de relev at că, de p i ldă , constituie o
t a t ă ca indicaţie de pr inc ipiu . Se poate r a r i t a t e f a p t u l ca p u rt ă t o ru l unui calcul
practic a o apendic ectomie profilactică u re te ral d re pt să fie d iagn o stic at ca
concomitent cu o altă inte rv en ţie pe at a re , în ainte de a i se fi execu tat
etaju l inferior ab d om inal , cu condiţia ap en d icectom ia .
de a nu complica sau agrava a ctul ope- Apendiccctomia „la cald“. E vo lu ţi a
rator in iţial şi de a nu deveni necesară capricioasă şi cu nimic previz ib ilă a
modificarea căii de acces (6). unei crize apendiculare a d eterm in at
Credem că în afara indicaţiei in dub i- ad o p tarea un ei a t i t u d i n i u nanime în
tabile de apendicectomie profilactică în p r i v i n ţ a terap eu ticii de u rm a t, şi a n u -
cursul unei coloplastii care înglobează şi me: apen dicecto m ia de urgen ţă, fie că
cecul, orice altă indicaţie de acest gen nu aceasta este im ed iată, fie că este în-
este ju stifica tă, în tru cît, oricît de simplă târz iată. De la această a tit u d i n e face
ar fi, exereza apendicelui reprezintă t o - excepţie num ai ap en dicita acută cu
tuşi o complicare a ac tului operator p r i n - p las tro n , iar din pu n ctu l de vedere al
cipal şi, în plus, o problemă su p lim en - ra d ic a li tă ţi i intervenţiei, abcesul apen-
tară pentru evoluţia postoperatorie. d icu lar (11).
Apcndicectomia pentru apendicită cro- Idealul este ca in terve nţia pentru su-
nică. Suferinţa cronică apen diculară be- ferin ţă acută să fie executată cît mai
neficiază exclusiv de t r a t a m e n t ch iru r- t i m p u r i u de la debu tu l crizei, în felul
gical şi este bine ca acesta să se efectue- acesta evitând survenirea complicaţiilo r
ze m ai înainte de survenirea unor puse- locale şi, ca atare, îngreuierea actului
uri evolutive acute. în stab ilirea d ia - ope rator.
gnosticului, şi ca ata re în stab ilirea indi- în cazul te mporizării intervenţiei,
caţiei operatorii, este i m p o rt a n t de sup ravegherea p erm an en tă a bolnavu-
su b linia t valoarea aspectului clinic al lui este obligato rie.
suferinţei boln avilor, întrucît, pe baza
o
Apendicectomia secundară. Este indi-
u nui studiu efectuat pe 300 de ap endi- cată du pă un in terv al de 5 —6 luni de
cectomizaţi, de vîrstă sensibil egală, la vindecarea unu i abces apendicular,
am co n s tatat, într-un procent de 6,8, o re zo lvat prin incizie şi drenaj, fără
neconcordanţă flag ran tă în tre datele apendicecto mie concomitentă (8). O
paraclinice ce indicau limitele normale astfel de procedură constituie, de altfel,
ale constantelor cercetate şi leziunea a t it u d i n e a cea mai bună, în tru cît exe-
apend iculară, care, într-un n u m ă r de cuţia exerezei în condiţiile unui abces
cazuri, era chiar o leziune flegino- ap en d icu lar co ns tituie un mare risc ope-
noasă (12, 13). rator, ca de altfel şi o re intervenţie
în aceeaşi ordine de idei, credem că în aintea term en u lui a m i n t i t mai îna-
este util, d ato rit ă n u m ă ru l ui mare de inte, termen necesar pentru reorgani-
intervenţii care se execută p entru acest zarea ţesutu rilor lezate.
diagnostic, să a m i n t i m că, deşi în Apendicectomia şi sarcina. Apendicita
general simplă ca execuţie şi ca urinări, s u rv en ită în cursul unei sarcini este o
220 Intestinii! gros

ev e ntu a l i ta te rară (1/2 000 —1/3 300), Dacă interv en ţia sc execută sub a n a l-
clar grevată de un risc de gravitate, a p re - gezic locală şi clacă situarea ap endicelui
ciabil, a t î t p r i n frecvenţa co m plicaţiilo r o p er m ite, este in d icat ca, mai înainte
flebitice şi embolice, c î t şi p ri n t r -u n de exteriorizarea sa, să se identifice
procen t de m o r t a l it a t e a p re c ia t la 3,7 mezoul, care să fie in f i lt ra t cu soluţie
(7). Frecvenţa şi g r av i ta te a com p lic a- analgezică. Pro cedîn d astfel, v or fi evi-
ţiilor materne şi letale s în t diferite şi tate reflexul dureros epigastric, reflexul
direct propo rţionale cu v îr st a sarcin ii, de vomă şi ag i ta ţi a bo ln av u lui, datorite
ceea ce justifică o a t it u d i n e in terv en- t r a c ţ i u n i i care se exercită pe filete 1c
ţionistă în cursul sindro am elor apen- nervoase cuprinse în grosimea inezo-
diculare din p r im u l trim estru al g ra- npendicelui.
v id i tă ţi i (6, 7). P e ntr u ex teriorizarea ap en dicelu i sc
foloseşte o pensă hem ostatică aplicată
& pc mezou, în imedia ta apropiere a v îr-
fului organulu i. Deşi p racticată ade-
Tehnica. Indifere nt de indicaţia p e n - seori, ex teriorizarea apendicelui prin
tru care se execută, apend icectom ia p rin d erea directă a acestu ia cu o pensă
trebuie să înfăptuiască exereza apen- h em osta tică sau „în inim ă “ este bine
dicelui în întregime. să fie e v i tat ă, deoarece, m a i ales in
în mod obişnu it, in te rv en ţia sc po ate cazul in flam aţiilo r ac ute, d at o rit ă tur-
executa sub analgezic locală, clar, ori gescenţci apendicelu i, se riscă strivirea
de cîte ori este de presupus o inte rv en- sau ch iar secţionarea acestuia şi, ca
ţie mai laborioasă, este p referab il să ata re, diseminarea septică p erito n eală.
se recurgă la rah ian alg ezie sau la anes- L ig atu rarea şi secţionarea mezou-
tezie generală. lui apenclicular se efectuează după
în cazul în care in terv en ţia a d eb u- exteriorizarea ap end icelui; se proce-
tat sub analgezic locală, d a r condiţiile dează la etalarea mezoului şi la
lezionalc creează d if icu ltăţ i în găsirea t r an s fix ia bazei acestuia cu o pensă
sau exteriorizarea apenclicclui, este in- cu v îr f su b ţire, cu care se trece
dicata recurgerea
O la anestezia o generală. firul de liga tură (fig. II-1-15).
Efectuarea m anevrelor in tr aab d o m i- L ig at u rarea mezoului apenclicular re-
nalc sub o anestezie insuficientă este p re zin tă u n u l clin momentele-cheie ale
dăunăto are şi r iscan tă, în tru c î t, pe de apcndicccto miei. Aceasta treb u ie făcu-
o parte, rep rezintă un factor şocogen, tă cu un fir su b ţire — folosind n um a i fir
iar pc de al ta, nu p e rm ite execuţia co- neresorbabil —, î n tru c î t eventuala de-
rectă a tim p ilor operatori. rapare a firu lui sau slăbirea nodului
Pentru izolare, după deschiderea ca- după secţionarea mezoului s î n t u rm a te
v it ăţ ii perito neale şi exte rio ri zarea de o hemoragie care nu este uşor de
apendicelui, se aplică mici c îm p uri s t ă p î n i t , d at o rit ă refracţie i pe care o
în jurul plăgii. suferă ca pă tu l pro fu nd al mezoului cu
De obicei, calea de acces oferită prin b o n tu l arte re i ap en diculare.
îndep ărtarea buzelor p lă gi i cu doua D easu p ra li gatur ii sc aplică o
depărtă toa re F ar abeuf este suficientă pensă de hemostază şi, între aceasta
pen tru a pe rm it e exterio rizarea apen- şi nod, se face secţionarea mezoului
dicelui. N u m a i rareori este necesară (fig. II-1-16).
aplicarea unui mic d e p ă rt ă t o r auto- T o t ca o măsură m e n ită sa previn ă
static. riscul hemoragie, clacă mezoul este
Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apcndicectomia

Fiţi. 11-1-2$'. Exteriorizaren apen-


dicelui şi transfixia bazei mezo-
apendicelui.

FUj. J 1-1-16. Secţionarea mezo-


apendieelui.
intestinul gros

Fig. 11-1-1$. Strivirea bazei


apcmliceJui: zoiul lata de ne-
croză.
AJiaionua apcndicetni. Calea de acces. ApemlicecLonna

Fig. IÎ-1-1D. Efectuarea bursei pentru înfundarea bontului apcndieular.

bo gat i n fil tr a t cu grăsime sau dacă este nive lul b o n tu lu i, o zonă de necroză
re trac tat, este p r u d e n t ca legarea şi care duce, ine v ita bil, la p erito n ită
secţionarea acestuia să se facă fragmen - localizată. P en tru ligatu ră se utilizează
ta r. Secţionarea mezoulu i va dura mai firul neresorbabil de nylon 9 — 10; ca-
m ult, dar r ez u lta tu l va fi m a i sigur. petele no d ului, s cu rt tă ia t e, s în t prinse
După secţionarea mezoului, urmează cu v îr fu l un ei pense fine, care va servi
să se facă legarea a pe ndice lu i la baza p en tru în funda re.
sa. Unii chirurgi, în ain te de a aplica E fec tu are a bursei, care va servi la
liga tu r a, strivesc apendicele, în zona în fu ndarea b o n t u lu i apen dicular, se
respectivă, între b ra ţele unei pense face cu fir nereso rbab il 9 —10, dacă este
Kocher sau cu un ecrazor (fig. 11-1-17). p o sib il m o n ta t la ac a tra u m a ti c . T re-
Credem că strivirea pe care o exercită cerea firu lu i de bu rsă se începe pe p a r -
firul de lig atu ră este suficientă şi, ca tea din d rep tu l operatorului şi se con-
ata re, m anevra an te rio ară ne apare ca t i n u ă , în 5 — 6 pu n cte, prin zînd între
inuti lă . Mai m u l t decît a t î t , ca u rm are te n ii n u m a i scroasa, iar pe tenii, sero-
a necrozei secundare s tri vi rii pe o p o r - musculoasa (fig. 11-1-19). Cu aten ţie
ţiu ne m ai la tă, aşa cu m se p o ate în- deosebită treb uie e v i ta t ă transfixierea
tâmpla în cazul u ti l iză r ii ecrazorulu i unei mici artere, care poate fi intercep-
sau a unei pense Kocher late (fig. I I - l - tată în zona de inserţie a mezoului.
18), po ate apărea, după cîteva zile, la în ţe p ar ea acesteia p o ate da naştere
Intestinul gros

Flg. 11-1-20. înfimdarca bon tului apendicular.

Fig. U-l-21. Aspectul cccului după înfnudare făriî mc/.oplastic.


Analom'ui apendicelui. Calea tic acea. Apcndiceclomia

unu i hein ato m subseros; de aici, p r e- Ca un mijloc s u p li m e n t a r de as ig ura-


fer inţa de a se folosi acul a t ra u m a t i c . re a zonei de în fundare se p oa te folosi
în fundarea b o n t u lu i ap en d ic u lar nu aşa-zisa mczoplastie, care constă în
este un a nim folosită. E x is t ă chirurg i fixarea b o n tu lu i mezoapendicelui cu
care o socotesc in utilă ca efect şi p ericu - firele de bursă. Acest procedeu nu este
loasă prin f ap t u l că execuţia bursei u t i l i z a t sis te m atic; u n ii chirurgi îl soco-
expune la trecerea firelor perforan te, tesc nu n u m a i i n u ti l, dacă bu rsa a fost
iar după strîngerea ci, la con stitu irea ex e cu tată corect, d ar şi d ău n ăto r, p rin
unei ca v ită ţi închisc, septice, cu riscul f a p tu l că p o ate fi cauza u n u i sindrom
de formare, a unu i abces, care se p oate dureros a b d o m i n a l, ca u rm are a tr a c -
deschide către, ca v i ta t ea pe riton eală . ţiu nii pe care o exercită asup ra mezou-
In şcoala de chirurgie romanească, lui sau a m o dificărilor de volu m ale
metoda în fun dării b o n tu lu i a p e n d i cu - cecu lu i (fig. II-1-21).
lar în bursă este folosită ap ro ap e R e inte grar ea cecului în abd om en, în
exclusiv. Riscu l de perforare a cecului co n d iţiile unei anestezii suficiente şi
practic nu ex istă, dacă firu l se trece cu ale unei ex teriorizări min ime, se facc
atenţie , iar ca vitatc a septică 1111 se cu to a tă u ş u r in ţa , chiar n u m ai prin
p o ate forma dacă dia m e tru l bursei este s im p l u l gest de a tr ag e către zenit m ar-
p o t r i v i t m ăsuri i b o n t u l u i ap e nd ic ul ar ginile deschiderii p eritoneale.
şi dacă secţionarea apen dicelu i se face Închid erea p er etelu i a bd o m in al se
cu îndepărtarea mucoasei (8). face în s t r a t u r i anato m ice. Se închide
P en tru secţionarea apen dicelu i, s în t p eri ton e ul fie p rintr -o cu sătură pe tran -
necesare m ai m u lte m anevre. P rin t r-o şe, fie în bu rs ă. Se acordă aten ţie fa p t u -
tracţiune, uşoară asup ra pensei care lui ca aceste fire să nu solidarizeze
fixează apendicele, se prezi ntă baza fibre din s tr a t u l muscular, pentru a nu
acestu ia, cu firul de lig atu ră a n co r a t de împiedic a alunecare a liberă a acestora.
asemenea cu o pensă. Im ed ia t deasupra Breşa creată în p la n u l mu şchiu lui
nodului se prinde apendicele între r a- oblic intern se apropie p rin tr-un fir de
murile unei pense Kocher, care se strîng c a t g u t su b ţire, t r e c u t lax „în U“
fără a strivi, alunecîn du-se în acelaşi (fig. 11-1-22).
tim p către vîrf, pe circa o j u m ă t a t e de Aponevroza ob licului extern (l'ig. II-
ce ntim e tru. Astfel, această po rţiu n e 1-23) se reface cu fire de nylon sub ţiri,
este golită de co n ţin u tu l său. Ou bi s tu - m a te ria l care se foloseşte, şi p entru
riul în m ui a t în iod, se incizează sero- cus ătu ra pie lii.
musculoasa de pc sem icircu m ferinţa Refacerea perete lui trebuie în f ăp tu i-
care se pr ez intă op eratorulu i, apoi m u - tă an ato m ic, in diferent de incizia care
coasa, care se răzuie cu grijă, comple- a fost folosită. Aceasta se va avea în
tîndu-se apo i cu secţionarea semicir- vedere mai ales a t u n c i eînd urmează
cu m ferin ţe i ce 1e i 1a 1t e . să se procedeze la refacerea p a r ietală ,
F ix în d cu o pensă an ato m ică peretele d u p ă m anev re de s u p lim en tar e d im en -
cccului sau folosind în acest scop n u m ai sion ală a căii de acces.
firele de bu rsă, se înfund ă b o n tu l a pe n - în a n u m i t e s it u a ţi i de topografie
dicular şi se strînge bu rsa. Se t a m p o - an o r m a lă şi în an u m it e forme in flam a-
nează locul în fun dării şi se înde părtează torii acu te ale ap end icelui, interven-
compresele care au se rv it la izolarea ţia de exereză capă tă unele aspecte
p lăg ii operatorii (fig. I I - 1-20). p a r t ic u l a re .

1 5 — E le m e n t e d e c h i r u r g i e i n t e s t in a lă
22C lutest ¡nul gros

Fig. J1-1-22. Închiderea peretelui: cusătura Fig. 11-1-23. închiderea peretelui: cusătura
muşchiului oblic intern . aponevrozei oblicului extern.

Fig. 11-1-24. Apendiccctomie retrogradă: izolarea iniţiala a bazei apendicelui.


Anatomia apendicelui. Calea de acces. Apcndîccctomia 227

Fiij. ¡1-1-25. Apcndiccclomic retrograda: iuftmdarca boiilului apendicular in bursa.

Apeiuliccclomia retrogradă. Este. in ter- ten t între mucoasa şi submucoasa a-


ven ţ ia care se practică procecîînclu-se pendicelui.
iniţial la izolarea bazei apendicelu i Se procedează, ca în apendicectoinia
(Fig. II-1-24), la secţionarea si înfun- retr ogradă, la izolarea in iţ ială a bazei
da rea sa (Fig. 11-1-25). apendic elu i, care se prin d e între ra m u -
Se procedează apoi la liberarea a p e n - rile u nei pense Kocher. Deasupra aces-
dice lui şi în depărtarea sa. în execuţia teia se incizează circular scromusculoa-
a pe n d icectoin ie i re t rog rade 1igat ura rea sa, pătru nz în du-se la nivelul p lan ului
mezoului se Tace o bligatoriu , ind iferent de cliv aj. Se răsto arn ă apoi, sub forma
de aspectul sau, prin li g a t u r i e tajate , un ui manş on, peretele seromusculos şi
aceasta Fiind singura meto da ca pabilă se disociază de mucoasă către vîrFul
să asigure o hemostază corectă (Fig. II- apendicelu i. La acest nivel este nece-
1-20). VîrFul ap end icelui se exterio ri- sară o grijă deosebită, p en t ru a nu rupe
zează cel din u rm ă. Se leagă şi se secţio- apendicele; vîrfu l rămas în p ro fun -
nează apendicele, se efectuează bursa, zime este foarte greu de găsit şi de exte-
ca p ătul (listai al ap endicelui secţio nat rio rizat. Dacă manşonul seromusculos
răm înînd prin s într-o pensă. Se proce- este gros şi nu poate fi răs tu rn a t , spin-
dează la în funda re. tccarea lui v erticală uşurează decolarea.
Apcndicccloniia subscroasă realizează D up ă liberarea completă a cilind ru lui
exereza, folosind p la nu l de clivaj exis- mucos, operaţia se completează cu tini-
22« Intestinul gros

Fiij. 11-1-26. Apendieectomie retrogradă: ligatura etajată a mezoapcudicelui.

pii clasici de liga tură şi în fuu darc a sită o execuţie deosebit de d elicată . Se
bontului apend icu lar, fără a mai Fi p o t folosi a tu n c i cînd cecul este m an e-
necesară liga tura rea mczoului. v ra bi l, însă apendicele, a v î n d vîrful
A t ît apcndicectom ia retrog rad ă, cît fix at în profunzime, nu p o ate fi exte-
şi cea subseroasă trebu ie să reprezinte rio riz at şi, în t o t cazul, n um a i în afara
tehnici de absolută excepţie, care nece- proceselor in flam ato rii acute.

Fig* H -l-27. Apendicectomîe retrogradă: vîrful apcndicclui se eliberează ultim ul.


Anatomia aponticei ui. Calea de acces. Apendicectomia 220

Degajarea u n ui ap en dice ad e re nt, în In efectuarea liga tu r ii bazei ape n -


orice sit u a ţi e ar fi acesta, se poate face dicelui şi a mezoului său, tr eb uie av ută
în c ondiţii m u l t m a i comode şi mai sigur în vedere fri a b il it ate a ţesu turilor in-
cu tehnica ob işnuită, respectînd con- fl a m a te ; se va folosi de preferinţă un fir
d iţia ca accesul asupra cecului şi ap en- m a i gros, a căru i strîngere se va face
dicelui să fie larg (8). m o d er at, asigurîn du-se t o t u ş i hemosta-
Apendicectomia pentrn apendicită a- za necesară. Dacă baza apendicelu i este
cută. Diferitele p o s i b i l it ă ţ i lezionale în g an g re n a tă, nu mai po ate fi vorba de
cadrul evoluţie i a p end ic itei ac u te im - lig a tu ra rea acesteia, dup ă cu m dacă
pun, în unele s i t u aţ ii , modificarea t a c - procesul in f lam ato r a interesat şi pe-
ticii şi, mai rareori, completarea a c t u lu i rete le cecului, cartonîndu-1, nu mai
operator. p o ate fi vo rba de efectuarea în fu nd ării.
E s te u n an im adm is că a p e n d icita în tr-o astfel de s it u a ţi e se va recurge
acută beneficiază de o s ingură s an cţiune fie la d ubla ligatu ră a bo n tu lu i apen d i-
terap eutică po sibilă şi eficientă — a- cular, fie la cecorafia orificiului de im-
pendicectom ia. p la n t a r e a ap en dicelui. Dacă această
In general, este bin e ca in terve nţia cu s ătură nu pr ez intă suficientă sigu-
pentru ape nd icită acu tă , d a t fiind s u r- ra n ţă , d a t fiind calitatea ţesu tu rilor
prizele care p o t su rveni la deschiderea în prez en ţă, o soluţie de p r u d e n ţ ă este
ca v ităţii perito neale , să se desfăşoare aceea de a fixa zona de cu sătu ră la n i-
sub anestezie generală. v elu l plă gii p ar ietale ; în caz de eşec al
Calea de acces va fi de la început cecorafiei, se va produce o fistulă cecală
largă, p entru a p erm ite efectuarea les- ex t e rn ă , care este preferabilă unei des-
nicioasă a e xp lo rării şi exteriorizării ch ideri intraperitoneale.
cecului şi ap end ic clu i. De re ţi n u t b lîn- O grijă deosebită, 111 cadrul ap endi-
deţea cu care trebuie în f ăp tu i te aceste cectomiei executa te pe n tru o in flam aţie
manevre, d a t fiind friabili ta tea ţ e su tu - a c u ta, este aceea ca extirpare a organu-
rilor inflam ate . în nici un caz nu se va lui b o ln a v să se facă în întregime.
aplica o pensă st riv i to ar e pe un a p e n - Acest lucru p oate deveni dificil de rea-
dice in flam a t, erectil, riscul de rup tură lizat în co nd iţii de gangrenă av an sată
fiind im i ne nt ! a ap endic elui, cînd e xtirpa rea nu se
în unele cazuri, după deschiderea ca- p o ate ex ecuta decît fra gm entar. R e s tu -
v i t ă ţ i i peritoneale, se va con s tata că rile sfacelate v o r fi î n d ep ărtate cî t m ai
zona cecoapendiculară este m asca tă dc co m p let posibil, pr in sp ălare sau prin
un bloc ad er en ţial. Dacă acesta se lasă ştergere cu compresa. Segmentul cel
desfăcut cu uş u rin ţă, sc p o t t e n ta abor- m a i greu de ide ntificat este, desigur,
dul şi exereza ap en d icclui. Dacă, d i m - v î r f a l . Se va ţin e seama de fa p tu l că în
p otriv ă, desfacerea aderenţelor este d i- a t a re s it u a ţ i i v îrfu l ape ndicelui p oate
ficilă, însoţită de sîngerare, înseam nă lua co n t a ct dir ect cu uretcru l — m a i
că s-a in te rv e n it ignorîndu-se existenţa ales în cazul poziţiei pe lvicne sau re-
unui plastron ap en d icu lar şi, în aceste Lrocecale —, ceea ce expune la rănirea
condiţii, este in d icat să se r en un ţe la accid en tală a ureteru lu i în t i m p u l m a -
că utar ea apen dicelui, in st ituind u-s e n u - nevrelor de liberare a ape nd ice lui (3).
mai un drenaj al focarului in flam a to r. O p ro b lem ă încă m u l t d is c u t at ă în
Lib erarea ape n dicelu i v a fi prece dată ca d ru l apendice cto m iei p e n t ru a pe n d i-
de izolarea, cu meşe, a zonei ap endicu - cită acu tă este aceea a d ren aju lui. Dacă
lare de restul c a v it ă ţ ii periton eale. Î 11 formele s u p u ra tiv e nete există una-
Intestinul gros

este u rm a tă , sigur, de supu-


r a ţ i a p eretelu i ab d om in al. De
aceea, în aceste cazuri este in-
d icat ca pla g a p ar ietal ă să fie
lăsată cît mai larg deschisă,
u rm în d ca după asanarea p ro -
cesului su p u ra ti v să se execute
o eventuală cu s ătu ră secundară.
P las tronul apeiulicular este
forma anatomocUnică care im -
pune o modificare de tactică în
t r a t a m e n t u l ap endicitei acute,
în sensul ex p ectativ e i. In cazul
în care procesul in flam ato r
evoluează către rezoluţie, se va
executa apendicectomia după
un in terval de cel p u ţ i n 6 săp-
tăm în i — termen considerat
u til p en tru condiţii de opera-
b U ita te normale.
in cazul evoluţiei către su-
p ura ţie sau abcedare, este in-
d icată in terv en ţia, dar numai
cu scopul de a drena colecţia
p u r u l e n t ă ; ex tirparea apendice-
lui bolnav nu se face în cursul
u nei astfel de inte rven ţii.
Fig. 11-1-2$. Diverse posibilităţi p entru localizarea ab- A lu esul apeiulicular repre-
ccselol' apelul icul arc. zin tă o eventuală fază evolu-
tivă a a p en dicitei acute. Se-
ni m it at c In ceea cc priv eşte ut il i ta t ea d iul abcesului este v ar iab il, depinzînd
tu b u l ui de dren, în formele cataral e de po ziţia ap endicelu i (fig. II-1-28).
şi chiar în cele. cu reacţie lichid ia na, De r em a rca t că apendicele ectopic nece-
părerile s în t îm p ă rţ ite . Opiniem p e n t r u sită in te rv e nţ ia cea mai grea, în-
drenajul sis tem atic în astfel de co ndi ţii rcgistrîn d to to d ată m o rb id it atea şi
lczionale, d a t fiind că drenarea focaru- m o r ta l i ta t ea cea mai ridica tă (13).
lui cu un t u b de dren su b ţire, lăs at pe Cele mai frecvente localizări sînt:
loc 48 de ore, nu p o ate aduce nici un ilioin gh in ale, iliolombare, mezoceliacă
neajuns. şi p el v ian ă .
închiderea p ere telu i ab d o m in a l în Ca şi în cazul p las tro n u lu i apendieu-
formele de ap e n dici tă ac u tă ca tara lă lar, o biectiv ul operaţiei este l im i t a t
se poate face an atom ic. în formele n u m a i Ia evacuarea p u ro iulu i şi drena-
supurative, gangrenoase, c hiar cu res- ju l s p a ţi u l u i res ta n t. Tactic, se va res-
pectarea măsurilor de izolare a p l a n u - p ecta localizarea procesului în marea
rilor p arie tale, însă m în tarea septică a ca v ita te p erito n eală şi atacarea lui se
acestora este mai m u l t decît p r ob ab ilă , va face, pe cî t posibil, indirect, pe
motiv pen t ru care o închidere etanşă calc e xt rap eri to n e al ă .
Aiiatomia apendiceli/i. Calea dc acces. Apendicectomia 231

Apendic ectomia — ex c e p t Ind foarte


rarele s i t u a ţ i i în care p oate fi în fă p tu i -
tă o d ată cu evacuarea abcesului — se
va ex ecuta secundar, după resorbţia
procesului inflam a tor şi vindecarea
completă a p lăgii operatorii. A tenta
apendicectomia cu orice p re ţ , în con-
diţiile u nui abces, înseamnă a risca
unele com plicaţii grave, uneori irepa-
rabile (8).
O excepţie de la această recomandare
trebuie făcută p e n tru s u pu raţia retro-
p eritoneală consecutivă unui proces
apcn d icu lar retrocecal. în această for-
mă, obţinerea ste rilizării ţesutului re-
troperitoneal este greoaie, ipotetică şi,
cel mai adesea, s în t necesare in terve n ţii
iterative dc drenaj (11), existând, în
plus, riscul disemin ării ascendente în
sp aţiu l retroperitoneal şi al con s titui rii
un ei supura ţii perinefretice (3). în tr-o
astfel dc formă clinică, apendicectom ia F ig . 1 1-1-29. In ciz ii p e n t r u d re n are a abceselor
se poate executa îndată după d i m i n u a - a p c n d ic u la re (e x p li c a ţii în te x t).
rea secreţiei p uru len te, fără a se m a i
aş tep ta resorbţia şi v in decarea com - iliac (fig. II-1-29, p ct. 2); incizia supra-
pletă a procesului in flam ato r. p u b ia n ă convine deschiderii abcesului
Calea de acces p ent ru deschiderea şi mezoccliac (fig. II-1-29, p c t. 3). Abor-
drcnarea abceselor apcndiculare treb uie dul pe acest u lt i m segment reprezintă,
să fie cî t mai directă, corespunzătoare de fap t, calea de acces inghinosuprapu-
sediului acestora. P e n tru localizările b ia n ă Orthner. Această cale este labo-
tipice, care de altfel co nstituie şi in d i- rioasă în execuţie şi d elab ran tă, nece-
ca ţia cea mai frecventă, este p o t ri v i tă o sitând incizia aponevrozei oblicului in-
incizie efectu ată pe segmentul conve- tern şi extern, a tecii muşchiu lu i drep t
nabil al unei linii, care, pornind din ab d o m inal, lig atu ra şi secţionarea pe-
regiunea lombară, trece la 1 cm m edial d icu lu lui epigastric de pa rte a dre ap tă.
de spina iliacă antero-superioară şi Practic, incizia Orthner nu-şi găseşte
de arcada in ghin ală, aju ngîn d p în ă ind icaţii, decît în cazul în care abcesul
deasupra pub elu i, pe linia m ed iană bombează n e t în zona respectivă; altfel,
(fig. II-1-29). abcesul mezoceliac p oate fi a b o rd at mai
Incizia pe traseu l treim ii craniale sim plu şi m ai comod p rin celiotomie m e-
a acestei linii p erm ite abord area ex- d iană, cu grija de a fi as ig urat drenajul
tra pe rito neală a abcesului retrocecal p r intr-o co ntra incizie iliacă dreaptă (2).
(fig. II-1-29, pet . 1), ca şi a celor E v acu ar ea şi dren ajul abcesulu i pel-
fuzate m ai sus; incizia pe traseu l trei- vian se fac, în cazul cînd acesta este
mii mijlocii, corespunzătoare spinei s i t u a t pe un p lan cranial şi bombează
iliace şi arcadei inghinale, este conve- deasupra p u belu i, p rin tr-o incizie di-
nabilă pentru deschiderea abcesului rectă la acest nivel.
232 Intestinul gros

Fit/. 11-1-30. Calea de acces


transvagina la pentru drenajul
abcesului pelvian.

Fig. I I - 1- 31. Calea dc acces trans-


rc c ta lâ p e n t r u d re n a ju l abccsului
p e lv ia n .
Anatomia apendicelui. Calea (le acces. Apendicectomia 233

în cazul în care colecţia ocupa fundu l T o tuş i, ca după orice interv enţie ch iru r-
de sac Douglas, ab o rd u l sau se face gicală, în ev olu ţia p os top era torie se.
comod, p r i n colpo- sau rectoto m ie. p o t ivi co m p licaţii, care de obicei sîn t
Colpotomia se execută du pă efectu a- urinarea un or ab ateri de ia o tehnică
rea unei toalete v aginale corecte şi dez- m in u ţ ioa s ă.
iixfecţii cu alcool. Cu a j u t or u l a doua în cadrul com plicaţiilo r, cea homora-
valve, se pu n e în ev idenţă fundul v a gi- gică se situează pe pr im u l plan ca
nu lui. Cu pensa de col, acesta este trac- frecvenţă.
ţ io n at în a fară şi în sus, prezcntîndu-se Hemoragia intraperitoneală este u r -
f undul de sac posterior, care, în con- marea unei defecţiuni, sub o formă sau
diţiile abces ului localizat aici, b o m - a l t a , in mo dul de execuţie a lig atu rării
bează ev id en t (fig. 11-1-30). L a n ivelul m ezoapendicelu i. Necesită reinte rv en-
zonei de pro em ine nţă m a x im ă , se efec- ţia u rgen tă, p rin tr-o cale de acces largă,
tuează o mică incizie tran sversală fiind ev en tu al necesar, pe ntru asig ura-
(de 1 —2 cm) a mucoasei v ag in ale şi rea hemostazei, să se aju ng ă către ex-
apoi, cu o pensă, se p ă t r u n d e în ca vi- t r e m i t a t e a d istală a bazei mezen tern lui,
ta te a abcesului. S ta b il it a te a tub ulu i p en t r u identificarea arterei ileobicecoa-
de dren se asigură fie prin mesaj v ag in al, p en d icu lare . Hem ostaz a oarbă este pe-
fie prin fixare cu un fir de aţă la te g u - riculo asă, a t î t prin riscul de a fi inefi-
mentul per in eu lui. cienta , cît şi p r in riscul de a fi lezat
Rcctoto m ia (fig. II-1-31) se execută urete ru l (3).
n u m a i după pregătirea intestin u lui, H cm aio m ul parietal reprezintă o m a-
ca p en tr u orice interv en ţie chirurgic ală nifestare mai p u ţi n gravă a u n u i defect
care se efectuează pe ac.est segment. în efectuarea hemostazei p lan u rilo r su-
E ste necesară o anestezie carc să ofere perficiale. D ez v o lta t su baponcv rotic,
o bună relax are a sf in et eru lu i a na l, ca u rm are a lezării neidenti ficate la
t i m p a un o r vase musculare, necesită
în t ru c ît este necesară d il a ta ţia aces-
p en tr u rezolvare desfacerea, cel p u ţin
t u ia . Cu a j u t o ru l a două v a l v e înguste p a r ţ i a l ă , a cu sătu rii ap onevro tice; prin
se m enţine be an ţa a nu s u lu i şi rectului, aceasta, mai ales la persoanele cu p a -
recunoscîndu-se, prin p a l p a re pe pere- li icul ad ipo s bo gat, expune ia cventra-
tele v en t ra l al ac estuia, zona de fluc- ţie. De aceea, în cazul în care se ev a-
túen lă, la nive lul căreia se execută o cuează un h em ato m nem odificat, care
punc ţic exploratoare şi apoi, av î nd acul nu s-a m a nifes tat decît p rin reacţie
dre pt ghid, va fi executată incizia. locală, după 2 4 —48 de ore se poate
efectu a o nouă cu sătu ră apo nevro tic ă.
T u bu l de dren se p ăstreaz ă cel p u ţin
I Ierna to m ul s u b c u t a n a t se evacuează
24 de ore, perio adă în care bolnavii 1
cu s im p l i ta t e p r intr-o simplă buto nie ră
va fi m e nţ in u t c on s tip a t. între două fire de cu sătu ră cu tan ate ,
de obicei fără u r m ări.
«E Peri ioni la zilei a 5-a. în urmările
celei mai sim ple apcn dicectom ii poate
E x e c u t a tă corect, p e n t ru indicaţia
surv en i, către a 5-a — a 6-a zi, un sin -
unei suferinţe cronice, apendic ecto m ia dro m p erito n eal ac ut, însoţit de toate,
este u rm ată — pe baza date lo r s tatis tice semn ele perito ni tei localizate. Cazurile
care cu prind m u lte mii de in te rv e n ţii — se m n a la te nu s î n t numeroase, însă ele
de o evoluţie din tr e cele mai simple. s î n t suficiente p e ntr u a atrag e ate n ţ ia
234 Intestinul gros

asupra m e ticu loz ităţii cu care trebu ie în urm ările apendiccctomici execu-
Iul ap t u ită şi cea mai ban ala apendicec- tate p en t r u leziuni acute, complica-
l:omie, î n tru cî t a u t o ri i care au sem n a- ţiile care p o t surveni s în t numeroase,
lat aceasta situ a ţie s în t de părerea ea p u t î n d fi g r up a te în 5 categorii mai
accidentu l sc datoreşte necrozei bo n- frecvente (15): hemoragicc, supiiralivc,
tului ap endicular. bron hopulm onare, tromboembolicc şi o-
Cauza directa a acestei com p lica ţii clusive.
trebuie cău ta tă a t î t într-o s tr iv ire prea Aceste com p lica ţii nu au nimic spe-
largă a bazei apendicclui, cu aşezarea cific p e n t ru in terve n ţia în sine, ele
firului de legătur ă pe e x tre m it at e a p u t î n d s u rv e ni du pă orice a c t operator,
distală a zonei s triv it e , e x t re m i ta te a în ceea ce p riveşte frecvenţa cu care
proxim ală fiind so rtită necrozei (vezi su rv in du p ă apendicectomic, ca şi gra-
fig. II-1-17), cit şi într-o realizare de- v it a t e a lor, acestea depind de m u lt ipl i
fectuoasă a bursei de înfun dare. factori ca: n a t u r a leziunii apendiculare,
La reinte rvenţie se co ns tată, în to a t e m o m en tu l in terve nţiei, modul de solu-
aceste cazuri, puro i în c a n t it a te redusă, ţionare operatorie, urm ărirea şi t r a t a -
în zona fundului cecal. m en tu l postoperator ctc.

BIBLIOGRAFIE

1. B c r c c a n u D . — C o n tr i b u ţ i i la s t u - 8. Q u e n u J. , P e r r o t i n J. — T ra ité
diu l lim fa tice lo r ap e n d ic c lu i, T c z î J, B uc u - de technique chirurg icale, vol. VI, Masson
re ş ti, 1923. ct Cic, P aris , 1958, p. 793 —821.
2. B r i c o t R . — N o u v cau l r a i te de lech- 9. P c 1 1 c r i n D. — M cm . Acad. Chir .,
n iq u c c h ir ur g ie a l c , voi. I i , Masson e l Cic, 1961, S7, 1 7 - 1 8 , 5 1 8 -5 2 7 .
P a ris , 1969, p. S G - 1 1 2 . 10. P e y n a u d J . — A ppendicite e t gros-
3. B u r g li c 1 c T li., S i m i c i P . — sesse, Thèse, Lyon, 1972.
R iscul u rctcro v czie al In c h i r u r g i a a b d o - 11. P o p e s c u-U r 1 u c n i M.f S i m i c i
m in ală şi p c lv ia n ă , E d . m e d ica la, B u c u - P. — Chirurgia intestin u lui, E d . medicală,
re ş ti , 1967, p. 1 9 - 2 1 . B ucurcşti, 1958, p. 2 2 7 - 2 5 1 .
4. C h r i s t i d c E . — Ren. chir. ( B u c u - 12. S i iu i c i P ., P ă u n c s c u V., P o-
roşii), 193-1, 37, 3 —4, 310 — 312. p a FI., M e i r o v i c i D-, C î r i c
5. G c r o l a D'. — A p e n d i c i t a , E d . „Cul- G h. - C l u j u l med., 197-1, ÎS, 1, 3 1 7 - 3 1 9 .
tura N a ţ io n a lii“, B u c u re şti , 1929. 13. S i ni i c i P ., P ă u n e s c u V., P o-
!•’. G c r o t a D . — E x p l o r a r e a c h i ru r g i c a l a p a F I . - Via fa mcd., 1974, 21, 4, 6 - 1 2 .
a a b d o m e n u lu i, E d . m e d ic al ă , B u c u re ş ti, 14. S i m i c i P. — Patologic chirurgicală,
1969, p. 2 5 9 - 2 6 2 . vol. V, E d . medicală, Bucureşti, 1974,
7. L e o ii c I J . , Ş t e f a n i R . , F o r g c p. 3 8 9 - 4 1 0 .
C. - M i m . Acad. C h i r., 1965, 91, 1 0 - 1 2 , 15. T r c g u c r M. — À propos de 2 025 a p -
357-360 . pendicectom ies, Thèse, Lyon, 1971.
, 2 . ANATOMIA COLONULUI

Colonul (gr. Icolon = intestin gros) este forma unei u m flă turi p en din te de mu-
segmentul intestinal care asigură con- gurele a pe n dic ul ar.
tinuitatea dintre ileonul te rm in al şi rect. A t î t originea cmbriologică, cît şi
în cursul d ezvoltării embrionare, caracterelc funcţion ale p er m i t div i-
alungi rea mezcn teiulu i p erm ite creşte- zarea colonului în două segmente: linul
rea în lungime a ansei in testinale p r i- p ro xim a 1, carc cu prin de porţiunea d in -
m itive, care ia forma de „U “ culcat, tre joncţiunea ileocolică şi ju m ă ta te a
cu co ncavitatea dorsală. Aşadar, pre- d re ap tă a colonului transvers — po r-
zin tă o ram u ră superioară, carc pr e- ţiune care îşi primeşte vasculariz aţia
lungeşte duodenul, şi o ram ură infe- din a rtera mezenterică superioară şi
rioară, carc ajunge la cloacă. Ansa care, ca şi intestinul subţire, este do-
se torsionează astfel, îneît r am u r a t a t ă cu o funcţie de ab sorbţie —, şi un
superioară se situează la drea p ta , apoi a l t u l d istal, care primeşte vascu lariza-
inferior, devenind ansa jejunoileală, ţia din artera mezenterică inferioară —
iar ramura inferioară se situează la p o rţiu n e d ot a tă, în mod aproape exclu -
stînga şi apoi superior, devenind ra- siv, cu o funcţie de depozit (1). Colonul
mura ilcocolică. Pe aceasta din urm ă, are o lungime medie cuprinsă între 90
aproape dc e x tre m ita t ea ei, se dezvoltă şi 150 cm, cu apreciabile v a ri a ţ i i con-
mugurele apen dicu lar sau cecal, care genitale sau dob în d ite (1, 10). O alun-
reprezintă lim ita d intre in testinu l su b - gire ev id en ta se însoţeşte de tu lburări
ţire şi cel gros (3). fun cţionale, care definesc dolicocolo-
Dezvoltarea ansei jcjunoileale îm- îiu 1 (gr. dolichos = lung).
pinge mugu rele cecal către hip ocon drul Calibrul colonulu i este inegal, el
drept. R a m u r a superioară se aşază d im i n u în d de la un d iam etru de circa
transv ers al, iar cea descendentă, care îi 7 —8 cm, în p o rţiu n ea sa iniţia lă, care
urmează, este împinsă către stîng a, dc- este v izib ilă şi uşor identificabilă în
' ven in d colonul transv ers şi descendent. cursul unei ceiiotomii, la un diam etru
P r i n alungirea caud ală a colonului de n u m a i 3 —5 cm, către p o rţiu nea dis-
transvers rezultă colonul ascendent, ta lă, po rţiu n e carc, fiind mai to td ea-
ccea ce determin ă coborîrea mug urelui una goală, co nt racta tă şi acopcrită dc
apen dicular din hipocondrul d r e p t în ansele inte stin ului su bţire, nu este
fosa iliacă dreap tă. Cecul apare către vizibilă dccît după îndepărtarea aces-
luna a V-a de via ţă in tr au t er ină , sub to ra. Această dimensiune a colonului