Semnificația examenului microbiologic în afecțiunile

orale înainte și după tratamentul cu antibiotice

Placa dentară este un termen general pentru complexul comunității microbiene

găsite pe suprafața dintelui încorporat într-o matrice de polimeri de origine bacteriană și
salivară. Majoritatea plăcii se găsește asociată cu suprafețele dinților protejate, unde
stagnează, cum ar fi șanțuri, fosete și zonele proximale.Placa dentară se găsește în mod
normal pe suprafața dinților și face parte din apărarea gazdei, prin excluderea speciilor
exogene. În anumite situații, placa dentară se poate acumula depășind nivelul compatibil cu
sănătatea orală și astfel poate duce la schimbarea compoziției microflorei.
Proprietățile generale ale biofilmului

 Protecție din partea apărătorilor gazdei și a prădătorilor

 Protecție din partea agenților antimicrobieni
○Suprafață asociată fenotipului
○Rată scăzută de creștere
○Penetrare slabă
○Inactivare/Neutralizare

Dezvoltarea plăcii dentare

Bacteriile vin în contact cu smalțul curat de puține ori. Imediat după ce suprafața unui
dinte este curățată, glicoproteinele din salivă sunt absorbite formând un film de suprafață,
denumit pelicula smalțului dobândită. Un numar mare de bacterii se gasesc în salivă, dacă
nu sunt înghițite, oricare dintre organisme pot intra în contact cu o suprafață dentară. De
fapt, colonizarea multor bacterii orale este în legătură directă cu concentrația lor din salivă.
Bacteriile care colonizează la nivel radicular sunt: streptococi, S. Oralis, S. Mitis și S.
Sanguis; proporția lui S. salivarius scade cu timpul.
Multiplicarea, sintetizarea polimerului și formarea biofilmului

După ce bacteria s-a atașat , începe creșterea și colonizarea. Moleculele salivarea

continuă să fie absorbite pe bacteria deja atașată de suprafața dintelui, mecanismele de
adeziunea continuând. Rata de creștere a bacteriei din placă, ca și modificarea ei se va face
odata cu maturizarea biofilmului. Măsurătorile efectuate la oameni au arătat că se dublează
în mai puțin de 60 de minute în timpul primelor 4 ore de la formarea plăcii.
O altă etapă importantă în dezvoltarea plăcii dentare este sintetizarea polimerilor
extracelulari de către bacteriile atașate.
Glicotransferazele (GTF) sunt responsabile de sintetizarea unei game solubile și
insolubile de glicani. Glicotransferazele pot fi secretați și absorbiți de alte bacterii sau pe
suprafața dintelui la pelicula dobândită.
Sensibilitatea asociată cu suprafața micro-organismelor orale la o gamă de antibiotice
și dezinfectanți este redusă comparativ cu aceleași organisme în soluție. Biofilmele vechi de
S.sanguis sunt mai puțin succeptibile la clorhexidină decât biofilmele recente.

1
Flora microbiană din parodonțiul sănătos

Studiile microbiologice au arătat că în zonele parodontale sănătoase se găsesc mai

puține microorganisme comparativ cu zonele afectate, iar acestea sunt în principal specii
facultative aerobe gram-pozitive din genul Streptococcus și Actinomyces. De asemenea, se
întâlnesc în mici proporții specii gram-negative ca Neisseria, Capnocytophaga și Veillonella
spp. Studiile de microscopie indică de asemenea prezența unui număr mic de spirochete și
bacili mobili. (Carranza, 1996)
Studiile lui Asikainen și colab. Săi (1991) arată că serotipul b al Aggregatibacter
actinomycetemcomitans este dominant în parodontite, iar serotipul c se întâlnește obișnuit
în starea de sănătate. La subiecții sănătoși se poate întălnii și P.gingivalis, în număr mic.
( Zambon, 1996)
De asemenea, studiile lui Tannar(1979) și Slots(1977) citate de Lindhe, au demonstrat
că există diferențe între flora microbiană din zonele parodontale tratate ale pacienților ce au
avut parodontită și flora microbiană din zonele care nu au fost afectate, ale acelorași
pacienți.
Dintre speciile ce alcătuiesc microbiocenoza parodontală, unele se presupun că au rol
protectiv sau chiar benefic pentru organismul gazdă. Acestea sunt Streptococcus sanguis,
Veilonella parvula și Capnocytophaga ochracea. Ele au fost găsite constant în mod constant
în număr mare în zonele parodontale care nu prezentau pierderea inserției epiteliale și în
număr redus în zonele unde s-au produs distrucții parodontale severe. Acestea pot influența
progresia bolii parodontale în mai multe moduri (Socransky și Haffajee, 1992) :

-1-Ocupă pasiv nișele care astfel ar fi putut fi colonizate de patogeni

-2-Limitează în mod activ abilitatea patogenului de a adera de suprafețele tisulare învecinate

-3-Pot afecta în mod negativ vitalitatea și creșterea patogenului

-4-Pot afecta abilitatea patogenului de a produce factori de virulență

-5-Pot degrada factorii de virulență produși de patogeni

2
Etiopatogenia bolii parodontale

Parodontopatiile fac parte din cadrul bolilor inflamatorii cronice în care distrugerile de
la nivelul țesutului conjunctiv și resorbțiile osului alveolar sunt rezultatul interacțiunii dintre
placa bacteriană și răspunsul imun al organismului gazdă, interacțiune ce poate fi modificată
de prezența unor factori favorizanți de ordin local și general.

Rolul microorganismelor din placa bacteriană în producerea bolii parodontale

Etiologia microbiană a bolii parodontale este unanim acceptată, există însă

controverse în ceea ce privește importanța speciilor bacteriene individuale din placa
bacteriană. Astfel, s-au dezvoltat doua ipoteze- ipoteza specifică a plăcii și ipoteza
nespecifică a plăcii – care au avut un rol istoric important în îmbunătățirea cunoștințelor
privind etiologia microbiană a îmbolnăvirilor gingivo-parodontale.
Ipoteza nespecificității a plăcii bacteriene se referă la faptul ca acumularea plăcii în
jurul dinților produce îmbolnăvirea parodontală când se acumulează peste posibilitatea
mecanismelor de apărare a organismului gazdă.Conform acestei teorii, controlul bolii
parodontale depinde de controlul acumulării plăcii bacteriene.
Ipoteza specificității plăcii bacteriene arată că doar placa ce conține microorganisme
specifice poate determina îmbolnăvirea parodontală ( demonstrată și pe model experimental
de inducere a gingivitei – Loesche, Grossman, 2001). Studiile au arătat că atunci când apare
sângerarea gingivală, există o creștere semnificativă de acumulare a Actinomyces. Ipoteza
este susținută și de constatarea că placa izolată din leziunile parodontale este calitativ
diferită față de cea izolată din zonele sănătoase ( Caranzza, 1996 ). Astfel, în timp ce
acumularea nespecifică a plăcii bacteriene induce inflamația gingivală, pierderea inserției
epiteliale și distrugerea osului alveolar care se produc în parodontite sunt asociate cu
prezența anumitor specii bacteriene. De asemenea, s-a observat că unele persoane, care
prezentau depuneri mari de placă și tartru asociate și cu inflamație gingivală, nu au dezvoltat
în timp parodontite distructive. S-a observat că speciile bacteriene din compoziția biofilmului
supragingival diferă semnificativ în funcție de tipul dintelui pe care se depune, cea mai mare
cantitate de placă întâlnindu-se la molari și incisivii inferiori. În funcție de grosimea stratului
de placă s-au izolat specii bacteriene diferite:

- de pe suprafața dinților cu multă placă bacteriană s-au izolat nivele

crescute de Capnocytophaga gingivalis, Actinomyces naeslundi ,
Campylobacter rectus și Campylobacter showae, specii ce aprțin
complexelor verde și portocaliu.
- Din depozitele de placă cu masă moderată s-au izolat în proporție mare
specii de Actinomyces și specii bacteriene din complexul roșu.
- Din depozitele mici de placă s-au izolat specii bacteriene din
complexele galben, portocaliu, violet și alte specii încă neîncadrate.

Studiile au scos în evidență că microbiocenoza parodontală reprezintă un sistem

ecologic complex cu multe interacțiuni structurale și fiziologice între bacteriile rezidente,
precum și între bacterii și organismul gazdă. Astfel, este posibil ca nivelele unui anumite
specii să fie ridicate ca urmare a modificărilor mediului produse de procesul de îmbătrânire,
dar fără ca specia respectivă să fie un agent cauzal al parodontopatiei ( Carranza). Spre
exemplu, studiul gingivitei de pubertate, realizat de Mombelli și colab. citați de Carranza, a

3
arătat o creștere a proporției speciilor de Capnocytophaga înainte de apariția gingivitei, iar
Provotella intermedia s-a regăsit doar după instalarea gingivitei. Aceasta demonstrează rolul
cauzal, în producerea gingivitelor, al speciei Capnocytophaga, dar și că modificările mediului
asociate bolii parodontale favorizează dezvoltarea și a altor specii cum ar fi Prevotella
intermedia.

Datele recente arată însă că prezența patogenilor parodontali nu produce obligatoriu

parodontopatie. După Socransky și Haffajee (1992), factorii ce influențează activitatea
patogenică bacteriană sunt:

-susceptibilitatea individuală a gazdei

-prezența speciilor bacteriene asociate care pot facilita sau împiedica

progresia bolii

-mediul local al pungii parodontale care poate modifica exprimarea

factorilor de virulență al speciilor patogene

După Zambon (1996), pentru a fi considerat patogen parodontal, un microorganism

trebuie să îndeplinească mai multe condiții:

1) Microorganismul să fie prezent în număr crescut în leziunile

parodontale și absent sau în număr mic în zonele sănătoase sau
fără progresie a bolii. Astfel, identificarea microorganismului
trebuie să fie peste nivelul pragului critic de inițiere a bolii
progresive, iar evaluarea statistică să releve microorganismul ca
factor de risc pentru boala parodontală
2) Eliminarea microorganismului din leziunile parodontale trebuie să
fie urmată de îmbunătățirea statusului clinic

4
 3) Microorganismul să inițieze răspunsul imun umoral ( prin
creșterea nivelului anticorpilor în ser, salivă și în lichidul șanțului
gingival) sau răspunsul mediat celular
4) Microorganismul să producă factori de virulență ce pot fi corelați
cu boala clinică
5) Să poată fi demonstrată experimental, pe model animal, distrucția
tisulară în prezența microorganismului.

După Socransky și Haffajee (1992), pentru ca un patogen să inducă boala sunt

necesare:

a) Bacteria trebuie să aparțină unui tip clonal virulent

b) Microorganismul trebuie să dețină factori genetici cromozomiali și
extra-cromozomiali care să inițieze boala ( unele specii bacteriene
pot să nu posede aceste elemente, dar le pot primi de la alte specii
prin intermediul fagilor, plasmidelor sau pransposomilor – Lindhe,
1998)
c) Gazda trebuie să fie susceptibilă la acest patogen
d) Patogenul trebuie să fie în număr suficient pentru a depăși pragul
de apărare al gazdei
e) Patogenul să fie localizat în locul potrivit ( zona apicală a pungii
sau în apropierea epiteliului
f) Speciile bacteriene asociate patogenului trebuie să grăbească sau
măcar să nu inhibe procesul inducerii bolii
g) Mediul local trebuie să fie unul care să conducă la exprimarea
proprietăților virulente ale speciei bacteriene

Speciile bacteriene considerate patogeni parodontali, regăsindu-se asociate

parodontitelor și fiind capabile să producă distrucții ale țesutului conjunctiv și ale osului
alveolar, sunt în principal specii gram-negative ca: Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Tannerella forsythia, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Provotella
intermedia, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus micros, Streptococcus
intermedius, Treponema sp., Eikenella corrodens și spirochete.

Patogenii oportuniști

Infecțiile cu patogenii oportuniști sunt cele mai comune infecții din cavitatea orala.
Aceste infecții survin din supracreșterea numărului de bacterii din cauza unor schimbări ale
mediului din cavitatea orala. Infecțiile oportuniste apar atunci cand numărul de
microorganisme depășesc un număr critic. Acest număr este numit doza infectată minimă si
poate fi măsurata experimental pe animalele de laborator. Doza infectată minimă variază
atât printre microrganisme cât si printre indivizi deoarece fiecare poate prezenta
susceptibilitate diferită la acest tip de infecții. Doza minimă infectată poate fi influentata si de
alti factori predispozanți aratati in tabelul 2.

Factori predispozanți Efecte posibile asupra Infecții orale

mecanismelor de apărare
Psihologic -diminuarea fluxului salivar și -candidoza
-vârsta înaintată secreției imunoglobulinelor -cariile de rădăcină
Sarcina -necunoscute -gingivita

5
Trauma
-locală -pierderea integrității tisulare -infecții variate
-generală -pierdere generalizată -candidoza
Malnutriție -deficiență de fier și acid folic -candidoză
Infecții cornice -xerostomie -candidoză
AIDS -reducerea activității celulelor -candida
helper T4 -infecții fungice
Terapia cu antibiotice -pierderea rezistenței -candidoza
colonizării
Chimioterapie și iradierea -xerostomia -candidoza,carii
Malignizarea orală -xerostomia -carii, candidoza,bacteriile
gram-negative

De multe ori acesti factori favorabili sunt temporari (tratamentul cu antibiotic pe termen scurt)
iar infecția dispare atunci cand factorul agresiv este indepărtat. Din păcate, daca factorul
favorabil este remanent (secretie salivara deficitara) atunci infecțiile oportuniste sunt greu de
tratat fără terapie antimicrobială. Astfel, primul principiu in tratamentul acestui tip de infecții
este incercarea de a indepărta factorul cauzator.

Infecțiile oportuniste pot fi cauzate de un singur microorganism acest lucru intâlnidu-se

destul de rar, mai frecvent se intalnesc doua sau mai multe specii implicate. In unele infecții
acute unele microorganisme se pot găsi izolat de locul infecții reprezentând o provocare
pentru diagnosticarea microbiologica. Speciile de microorganisme ce produc infecții
oportuniste se pot de asemenea schimba pe măsura ce infecția progresează. Astfel, se
poate intalni alterarea calității nutrienților sau schimbări de pH.

Există anumite legături directe intre habitat si microfloră. In acest sens caracteristicile
habitatului vor determina atat tipul microorganismelor ce se vor dezvolta cât si fenotipul
acestora. Acțiunea microorganismelor la locul infectat va afecta direct habitatul. Chiar si
infecțiile cauzate de o singura specie pot avea una sau doua subspecii prezente. Un
exemplu in ceea ce priveste diversitatea subtipurilor prezente in infecțiile orale este dat de
leziunile provocate de Candida albicans. Un studiu a demonstrat implicarea a trei subtipuri
diferite ale C. Albicans prezente in candidoza eritomatoasă cronică asociată cu proteze
dentare. Diversitatea speciilor implicate in aceste infecții ale mucoasei bucale face
diagnosticarea microbiologica destul de complexă.

Diagnosticul microbiologic al infecțiilor orale acute

Diagnosticul infecțiilor orale acute este dat de istoricul medical al pacientului, de

semne si simptome prezente cât și de testele efectuate care de obicei include teste
microbiologice. Deseori testele microbiologice sunt efectuate pentru a confirma diagnosticul
in timp ce tratamentul a fost deja inițiat. Colectarea probelor cât si testarea repetata a
acestora monitorizează eficacitatea tratamentului (infecțiile cu C.albicans) când se poate
hotărâ continuarea sau intreruperea terapiei. Terapia empirică se intâlnește atunci cand
terapia antimicrobiană este prescrisă fără beneficiul investigațiilor microbiologice prealabile,
fiind intâlnite in majoritatea infecțiilor orale acute. Agenții patogeni ce cauzează leziunile pot
prezenta schimbări fenotipice si doar prin prelevare și analizare repetată a probelor,
clinicienii pot obține informații in ceea ce privește terapia empirică. Leziunile acute infectate

6
trebuiesc atent monitorizate și analizate pentru ca analiza microbiologică să fie acurată.
Studiile au arătat că microorganismele supraviețuiesc foarte bine in mediul lor propriu așa că
aspirarea infecției (puroi) este de preferat. Daca leziunea nu poate fi aspirată atunci este
prelevată o probă. Bețișoarele din bumbac uscat nu sunt foarte bune pentru a păstra
viabilitatea microorganismelor, sunt preferate cele care reduc permeabilitatea fluidelor.

Calitatea investigației microbiologice este dependentă de viteza de transfer a probelor

către laborator, deoarece microorganismele predominant anaerobe devin neviabile pentru
analize. Ideal ar fi ca probele microbiologice sa fie transportate la laborator in timpul
programul normal de lucru iar clinicienii să asigure toate informatiile relevante (antibiotice
deja prescrise sau deja administrate pacientului).