Sunteți pe pagina 1din 10

Sarcina extrauterina

Defineste implantarea embrionului oriunde in afara cavitatii uterine.


Incidenta si factori de risc
Reprezinta aproximativ 2% din totalul de sarcini.
Cauze:
- cresterea incidenteiSEU este tratamentul prompt si eficient al BIP , care in trecut
genera obstructie tubara definitiva si sterilitate;
-varsta inaintata a mamei
-factori care impiedica sau intarzie procesul de migrare a zigotului catre cavitatea
uterina
-bip , mai ales cea cauzata de chlamydia.
-pacientele cu FIV ( 5-7%)
Risc crescut Antecedente de SEU
Chirurgie tubara reconstructiva
Patologie tubara documentata
Procedee de reproducere asistata
Contraceptie cu DIU
Risc mediu BIP( in special Chlamydia)
Instoric de infertilitate
Parteneri sexuali multipli
Risc mic Antec de chir pelvina/abdominala
Fumat
Patologie aderentiala pelvina
(postabortum,postpartum,endometrioza)
Op cezariana in antecedente
Debut precoce al vietii sexuale(<18)

Anatomie patologica
95-96% din SEU sunt localizate la nivel tubar.
La nivelul trompei , cea mai frecventa localizare este la nivelul ampulei (70%),
istmului (12%), pavilion (11%), regiune cornuala (interstitiala )(2-3%).
Ca si in sarcina normala , sub stimuli hormonali apare raspunsul miometrului ,
hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare ducand la marirea uterului ; la fel si la
nivel endometrial , stroma se transforma in decidua , iar glandele endometriale au
aspect specific.
Tabloul clinic si evolutia variaza in functie de localizare:
-Ampulara :evolutie de durata lunga( datorita distensiei trompei) , istmica :
evolutie de scurta durata (diametru redus al trompei)
-ruptura precoce si dramatica cu hemoperitoneu masiv(istmic)
-localizare interstitiala : miometrul cornual permite distensia si o evolutie a sarcinii
pana la 12-14 saptamani, dar vascularizatia bogata face ca ruptura sa fie insotita de
hemoragie dramatica.
Forma rara : avortul tubar . Este comun localizarilor ampulare. Aparitia si
extinderea hematomului dintre trofoblast si peretele tubar poate duce la detasarea
completa a sarcinii de peretele tubar si expulzia ei in cavitatea peritoneala ,
sangerarea tubara diminueaza gradual si se opreste. Sangele acumulat in Douglas
se organizeaza sub forma unei mase fibroase , observandu-se cu ocazia unei
interventii chirurgicale . Sau , aglutinarea fimbriilor poate determina ocluzia
lumenului tubar , iar sangerarea post-avort tubar poate genera hematosalpinx.
Rareori , embrionul expulzat cu un trofoblast viabil , se poate implanta in orice
zona a cavitatii abdominale.

Diagnostic

Se dozeaza B-hCG ul si se efectuaza ecografie transvaginala.


Poate fi diagnosticata de la 6 saptamani de amenoree , chiar si 4-5 saptamani.

Simptome si semne
-semnele unei sarcini incipiente: greata, varsaturi, tensiune mamara, amenoree
-amenoree, metroragii cu sange modificat si durere pelvina.
-durere abdominala subombilicala , unilaterla , severa, brusca.
-durere urmata de lipotimie sau care iradiaza in omoplat( rar).
-examinarea abdomenului: durere la palpare sau/si la decompresiune.
-tuseu vaginal: durere la mobilizarea uterului, palparea unei formatiuni tumorale
anexiale sau in fundul de sac Douglas.
-uterul ca dimensiuni poate fi normal sau usor marit de volum; in caz de ruptura
tubara este dificil de palpat din cauza durerii.
-in seu necomplicata , semnele vitale nu sunt modificate
- in caz de ruptura tubara : tahicardie , hipotensiune arteriala in functie de
intensitate hipovolemiei.
- masurarea BhCG ului in dinamica si ecografia transvaginala sunt investigatiile
cel mai des folosite
-se mai poate adauga masurarea progesteronul seric, chiuretajul uterin si
laparoscopia diagnostica.

Progesteron seric
BhCG seric

Progesteron ≥25ng/ml 5ng/ml≤ progesteron ≥25ng/ml progesteron ≤ 5ng/ml


SAU SAU
BhCG ≥100.000mIU/ml crestere anormala a BhCG

Sarcina intrauterina Ecografie transvaginala chiuretaj uterin

Sarcina intrauterina vilozitati sau absenta


Sac gestational vilozitati

Avort
BhCG scade BhCG scade
Cu ≥15% cu <15% sau creste

Avort SEU

BhCG
La 6-9 zile de la ovulatie se poate doza BhCGul in dinamica. In primele 5
saptamani ale unei SEU , nivelul seric al BhCGului se dubleaza la 1,5-2 zile , iar
din saptamana a 7a dublarea se face la 3,5 zile.
Nivelul lui in SEU este mai mic decat intr-o sarcina intrauterina, rar sunt egale.
Se asociaza cu ecografia . Sacul gestational intrauterin este vizibil la o valoare de
6.500mIU/ml TA si 3.000mIU/ml TV.(Kadar si colab).
Un titru mai mare de 6.500mIU/ml si absenta sacului gestational sugereaza o
probabilitate mare de SEU.
Cresterea rezolutiei aparatelor ecografice face posibila dectarea cu ecografia
transvaginala a sacului gestational la o valoare de 2.000mIU/ml. Daca nu se
vizualizeaza sacul la aceasta valoare se recomanda chiuretaj uterin pentru o
sarcina oprita in evolutie sau ca ,etoda diagnostica pentru SEU. Daca nu scade cu
15% este SEU si tratamentul se impune.

Ecografia endovaginala sau TV


Pacientele cu RIS pozitiv si stabile hemodinamic vor fi examinate ecografic
endovaginal pentru evaluarea uterului si a anexelor.
Sacul gestational se poate vizualiza la valori ale BhCGului intre 1.500-
2.000mIU/ml .
In conditii de amenoree in contexul anterior la care se descopera o formatiune
laterouterina , lichid in Douglas si absenta imaginii de sac gestational se stabileste
dg de SEU.
Prezenta unei imagini de pseudosac gestational sau a uneia de chist decidual este
ambigua pentru diagnostic. Diagnosticul de sarcina intrauterina , nu se va afirma
pentru o amenoree de 5-6 saptamani decat in prezenta veziculei viteline.
Ecografia Doppler a masei anexiale nu poate face diferenta certa intre un sac
gestational intratubar si corp galben gestational .
In cazul unei formatiuni anexiale si lipsa unui sac gestational , se va propune
laparoscopia exploratorie.
In cazul lipsei formatiunii anexiale si a sacului gestational , se va urmari in
dinamica Bhcgul.
Laparoscopia este indica la un titru al BhCGului mai mare de 3.000mIU/ml si
ecografie fara sac gestational.
Daca BhCGul este mai mic de 1.500mIU/ml , dg diferential se va face intre SEU si
sarcina intrauterina , dozandu-se BhCGul la 48 de ore. In cazul unei sarcini
intrauterin a, va creste cu cel putin 66% . In cazul unei cresteri anormale , a
mentinerii in platou sau a scaderii valorilor , se va suspecta SEU , amenintare de
avort sau avort incomplet.Se va efectua chiuretaj uterin in scopul despistarii
vilozitatilor coriale . Daca acestea nu sunt evidente histopatologic , se impune
laparoscopia , cu exceptia in care BhCGul este in scadere spre nagativare.
Progesteronul seric
Reflecta acvtivitatea corpului galben si viabilitatea unei sarcini. Se mentine relativ
constant in primele 8-10 saptamani de sarcina si orice valoare scazuta sugereaza o
gestatie anormala ( sarcina oprita in evolutie, SEU).
Daca valoare este peste 25ng/ml se elimina dg de SEU , care este foarte rar la
aceasta valoare.
Daca valoarea este sub 5ng/ml se pune dg de sarcina oprita in evolutie si se impune
chiuretajul uterin.
Cele mai multe SEU sunt asociate cu un nivel al progesteronului seric intre 10-20
ng/ml.

Chiuretajul uterin
Efectuat in scopul depistarii vilozitatilor coriale.
Absenta lor , scaderea cu 15% a BhCGului in urmatoare 24 de ore evoca dg de
avort complet.
Daca BhCGul ramane in platou sau creste se impune laparoscopia datorita dg de
SEU.

Culdocenteza
Doar in situatiile de urgenta in servicii care nu pot efectua investigatiile standard
pentru o suspiciune de SEU.

Laparoscopia diagnostica
Se vizualizeaza direct trompele si pelvisul, iar daca se confirma dg de SEU se
aplica tratamentul laparoscopic.

Tratamentul chirirgical
Pacienta instabila hemodinamic
Laparotomia este tratamentul de electie.

Pacienta stabila hemodinamic


Poate fi operata laparoscopic.
Avantajele laparoscopiei: pierdere redusa de sange , risc mic de aderente
postoperatorii, analgezie redusa postoperator, refacere mai rapida postoperator,
durata redusa de spitalizare.
Laparoscopic se pot efectua 3 tipuri de interventii :
- salpingectomia totala - interventie radicala si metoda de electie cand
fertilitatea nu mai reprezinta o preocupare pentru pacienta sau in caz de
ruptura a trompei; in SEU survenita dupa FIV , leziuni extensive ale
trompei, dificultati de control a hemostazei in caz de chirurgie
conservatoare,
- salpingostomia liniara , ca tratament conservator este recomandata
pacientelor preocupate de fertilitate. Consta in efectuarea unei incizii de 1,5-
2 cm , cu electrodul monopolar fin , pe marginea antimezenterica a trompei
la nivelul localizarii sarcinii si enucleerea acesteia cu canula de irigatie-
aspiratie si un jet de ser fiziologic.
Se poate face evacuarea sarcinii si cu o pensa atraumatica , in cazul
sarcinilor mici si localizate in portiunea distala a trompei. Hemostaza se
asigura cu electrodul bipolar si plaga nu este suturata. Risc mare de
reaparitie a SEU sau evacuare incompleta a trofoblastului necesitand o
reinterventie sau terapie medicamentoasa. Se urmareste valoarea BhCGului
pana la negativare.
- rezectia segmentara ( salpingectomia partiala)- interventie electiva sau in caz
de esec de hemostaza dupa o salpingostomie liniara.

Coinduita postoperatorie
Se urmareste nivelul BhCGului . Daca este increstere sau platou este prezenta
proliferarea tesutului trofoblastic, putand sa reapara sangerarea.
La 2 zile postoperator BhCGul trebuie sa scada sub 50% din valoarea
preoperatorie , iar la 4 zile sub 25%.
Persistenta tesutului trofoblastic poate fi tratata chirurgical prin laparotomie sau
prin salpingectomie laparoscopica .Atitudine de electie este insa terapia cu
metotrexat.

Tratamentul medical
Metotrexat. Agent citostatic , antagonist al acidului folic , inhiba dihidrofolat
reductaza si sinteza bazelor purinice si pirimidinice intervenind in sinteza AND si
a multiplicarii celulare.

Indicatii
- paciente stabile hemodinamic
- fara sangerare activa sau semne de hemiperitoneu
- pastrarea fertilitatii in viitor
- BhCG preterapeutic <5.000mIU/ml
- ecografic , diametrul trompei <3 cm
- activitate cardiaca fetala absenta
- pacienta sa poata fi monitorizata postterapeutic
- -a nu aiba contraindicatii petru metotrexat

Contraindicatii relative
- nivelul BhCG > 5.000mIU/ml
- diametrul trompei ≥ 3.5 cm
- activitate embrionara cardiaca

Contraindicatii
- instabilitate hemodinamica a pacientei
- lipsa de complianta fata de monitorizarea postterapeutica
- lipsa accesului la o institutie medicala care sa realizeze monitorizarea
BhCGului
- alaptatul la san
- sindroame de imunodeficienta
- alcoolism
- ciroza alcoolica sau boli hepatice cronice
- disfunctii hepatice , renale sau hematologice
- boli pulmonare active
- discrazie sanguina ( leucopenie, trombocitopenie, anemie , hipoplazie
medulara)
- alergie la medicament
- ulcer peptic sau dureri pelvine
Protocoale de administrare
Calea standard de administrarea este cea intramusculata , in doza unica sau
multiple.
Regim MONITORIZARE
Doza unica
Mtx 50mg/m2 im BhCG in Z4 si 7 , apoi saptamanal pana la
negativare
Doza se repeta daca: BhCG
in Z7 ≥ Z4 Hb, nr leucocite, nr trombocite, enzime
hepatice
Doze multiple
MTX 1mg/kg im BhCG saptamanal pana la negativare
Z 1,3,5,7
Hb, nr leucocite, nr trombocite, enzime
Leucovorin hepatice
0,1mg/kg im
Z 2,4,6,8
Se continua pana cand :
-scaderea BhCG≥15% in 48h sau
-au fost admninistrate 4doze MTX

Folosirea unei singure doze de MTX are urmatoarele avantaje : usurinta


administrarii , posibilitatea tratamentului ambulator , toxicitate minima,
Folosirea mai multor doze de MTX se recomanda in sarcinile cervicale si
interstitiale.
Daca nu scade BhCGul in Z7 cu 15% fata de Z4 , se administreaza o noua doza
sau se propune salpingectomie laparoscopica.

Efecte secundare
Greata , varsaturi, stomatita, conjunctivita, gastrita, enterita, dermatita, pneumonie,
alopecie, modificarea enzimelor hepatice si supresie medulara.
Administrarea concomitenta de antiinflamatorii nesteroidiene creste efectul toxic
al MTX , in timp ce adaugarea de medicamente ce contin acid folinic pare sa scada
efectul sau.
Factorul Rh
Daca pacienta este Rh negativ si sotul pozitiv , se va administra Imunoglobulina
anti D (50 micrograme) pentru a preveni alloimunizarea.

Sarcina heterotopica
Defineste coexistenta unei sarcini intrauterine cu o SEU.
1 la 30.000 de sarcini obtinute natural sau 1 la 3.889 – 6778 obtinute prin FIV, iar
localizarile cele mai frecvente sunt tubare si ovariene.
Dg se stabileste retrospectiv , dupa interventia chirurgicala impusa de instabilitatea
pacientei.
O serie de elemente pot atrage atentia : folosirea unei tehnici de reproducere
asistata, nivelul BhCGului creste dupa chiuretajul uterin , uter marit in volum,
Tratamentul este chirurgical , cel medical fiind contraindicat.

Forme rare de sarcina extrauterina


Sarcina cornuala (interstitiala)
Se diagnosticheaza cand pacienta devine simptomatica, Ruptura si hemoragia
intraperitoneala sunt tardive datorita distensibilitatii miometrului.
Tratament chirurgical - rezectie cornuala.
Solutii alternative laparotomiei – rezectie cornuala laparoscopica , injectare locala
de metotrexat, metotrexat sistemic.
Rar s-a recurs la histerectomie pentru controlul hemostazei.

Sarcina abdominala
Primara : implantare peritoneala primara
Secundara : avort tubar urmat de reimplantare peritoneala
Ecografia de prim trimestru este cea mai importanta pentru diagnosticul precoce.
Ecografia in trimestru II sau III , arata prezentatii anormale , absenta peretelui
uterin intre vezica urinara materna si fat sau oligoamnios.
CTul RMNul sunt utile in localizarea placentei inaintea interventiei chirirgicale.
Sarcina abdominala la termen cu fat viu este un eveniment obstetrical exceptional.
Cand se intervine chirurgical , cea mai importanta este conduita fata de placenta
Daca este aderenta la structurile vitale sau marile vase se va abandona dupa
ligatura codonului, in celelalte situatii se va tenta indepartarea sa.
Abandonarea placentei in situ poate predispune la multe complicatii : febra ,
abcese m peritonita , ocluzie intestinala, iar folosirea MTX nu este la fel de
eficienta ca in celelalte forme de SEU.

Sarcina ovariana
Diagnosticul este stabilit de anatomopatolog , in 28% din cazuri este diagnosticata
in timpul laparoscopiei.
Se foloseste ecografia transvaginala preoperator.
Tratamentul este chirurgical : laparoscopie, laparotomie, rezectie partiala a
ovarului , ovarectomie.
Rar se trateaza cu MTX.

Sarcina cervicala
Cel mai frecvent apare metroragia insotita de durere.
Ecografic : col destins , globulos , cavitate uterina goala si prezenta sacului
gestational in canalul cervical.
Se poate efectua: injectare locala de MTX, MTX sistemic, embolizarea arterelor
uterine urmata de chiuretaj, ligatura ramurilor cervicovaginale inainte de chiuretaj
si urmat de chiuretaj apoi tamponament local cu mesa sau sonda Foley.
De cele mai multe ori se impune histerectomie de hemostaza .

Sarcina implantata la nivelul cicatricii post cezariana


Suspiciune ridicata de existenta operatiei cezariene in antecedente.
Se administreaza MTX, chiuretaj uterin sau histerectomie