Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Anatomie patologica
95-96% din SEU sunt localizate la nivel tubar.
La nivelul trompei , cea mai frecventa localizare este la nivelul ampulei (70%),
istmului (12%), pavilion (11%), regiune cornuala (interstitiala )(2-3%).
Ca si in sarcina normala , sub stimuli hormonali apare raspunsul miometrului ,
hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare ducand la marirea uterului ; la fel si la
nivel endometrial , stroma se transforma in decidua , iar glandele endometriale au
aspect specific.
Tabloul clinic si evolutia variaza in functie de localizare:
-Ampulara :evolutie de durata lunga( datorita distensiei trompei) , istmica :
evolutie de scurta durata (diametru redus al trompei)
-ruptura precoce si dramatica cu hemoperitoneu masiv(istmic)
-localizare interstitiala : miometrul cornual permite distensia si o evolutie a sarcinii
pana la 12-14 saptamani, dar vascularizatia bogata face ca ruptura sa fie insotita de
hemoragie dramatica.
Forma rara : avortul tubar . Este comun localizarilor ampulare. Aparitia si
extinderea hematomului dintre trofoblast si peretele tubar poate duce la detasarea
completa a sarcinii de peretele tubar si expulzia ei in cavitatea peritoneala ,
sangerarea tubara diminueaza gradual si se opreste. Sangele acumulat in Douglas
se organizeaza sub forma unei mase fibroase , observandu-se cu ocazia unei
interventii chirurgicale . Sau , aglutinarea fimbriilor poate determina ocluzia
lumenului tubar , iar sangerarea post-avort tubar poate genera hematosalpinx.
Rareori , embrionul expulzat cu un trofoblast viabil , se poate implanta in orice
zona a cavitatii abdominale.
Diagnostic
Simptome si semne
-semnele unei sarcini incipiente: greata, varsaturi, tensiune mamara, amenoree
-amenoree, metroragii cu sange modificat si durere pelvina.
-durere abdominala subombilicala , unilaterla , severa, brusca.
-durere urmata de lipotimie sau care iradiaza in omoplat( rar).
-examinarea abdomenului: durere la palpare sau/si la decompresiune.
-tuseu vaginal: durere la mobilizarea uterului, palparea unei formatiuni tumorale
anexiale sau in fundul de sac Douglas.
-uterul ca dimensiuni poate fi normal sau usor marit de volum; in caz de ruptura
tubara este dificil de palpat din cauza durerii.
-in seu necomplicata , semnele vitale nu sunt modificate
- in caz de ruptura tubara : tahicardie , hipotensiune arteriala in functie de
intensitate hipovolemiei.
- masurarea BhCG ului in dinamica si ecografia transvaginala sunt investigatiile
cel mai des folosite
-se mai poate adauga masurarea progesteronul seric, chiuretajul uterin si
laparoscopia diagnostica.
Progesteron seric
BhCG seric
Avort
BhCG scade BhCG scade
Cu ≥15% cu <15% sau creste
Avort SEU
BhCG
La 6-9 zile de la ovulatie se poate doza BhCGul in dinamica. In primele 5
saptamani ale unei SEU , nivelul seric al BhCGului se dubleaza la 1,5-2 zile , iar
din saptamana a 7a dublarea se face la 3,5 zile.
Nivelul lui in SEU este mai mic decat intr-o sarcina intrauterina, rar sunt egale.
Se asociaza cu ecografia . Sacul gestational intrauterin este vizibil la o valoare de
6.500mIU/ml TA si 3.000mIU/ml TV.(Kadar si colab).
Un titru mai mare de 6.500mIU/ml si absenta sacului gestational sugereaza o
probabilitate mare de SEU.
Cresterea rezolutiei aparatelor ecografice face posibila dectarea cu ecografia
transvaginala a sacului gestational la o valoare de 2.000mIU/ml. Daca nu se
vizualizeaza sacul la aceasta valoare se recomanda chiuretaj uterin pentru o
sarcina oprita in evolutie sau ca ,etoda diagnostica pentru SEU. Daca nu scade cu
15% este SEU si tratamentul se impune.
Chiuretajul uterin
Efectuat in scopul depistarii vilozitatilor coriale.
Absenta lor , scaderea cu 15% a BhCGului in urmatoare 24 de ore evoca dg de
avort complet.
Daca BhCGul ramane in platou sau creste se impune laparoscopia datorita dg de
SEU.
Culdocenteza
Doar in situatiile de urgenta in servicii care nu pot efectua investigatiile standard
pentru o suspiciune de SEU.
Laparoscopia diagnostica
Se vizualizeaza direct trompele si pelvisul, iar daca se confirma dg de SEU se
aplica tratamentul laparoscopic.
Tratamentul chirirgical
Pacienta instabila hemodinamic
Laparotomia este tratamentul de electie.
Coinduita postoperatorie
Se urmareste nivelul BhCGului . Daca este increstere sau platou este prezenta
proliferarea tesutului trofoblastic, putand sa reapara sangerarea.
La 2 zile postoperator BhCGul trebuie sa scada sub 50% din valoarea
preoperatorie , iar la 4 zile sub 25%.
Persistenta tesutului trofoblastic poate fi tratata chirurgical prin laparotomie sau
prin salpingectomie laparoscopica .Atitudine de electie este insa terapia cu
metotrexat.
Tratamentul medical
Metotrexat. Agent citostatic , antagonist al acidului folic , inhiba dihidrofolat
reductaza si sinteza bazelor purinice si pirimidinice intervenind in sinteza AND si
a multiplicarii celulare.
Indicatii
- paciente stabile hemodinamic
- fara sangerare activa sau semne de hemiperitoneu
- pastrarea fertilitatii in viitor
- BhCG preterapeutic <5.000mIU/ml
- ecografic , diametrul trompei <3 cm
- activitate cardiaca fetala absenta
- pacienta sa poata fi monitorizata postterapeutic
- -a nu aiba contraindicatii petru metotrexat
Contraindicatii relative
- nivelul BhCG > 5.000mIU/ml
- diametrul trompei ≥ 3.5 cm
- activitate embrionara cardiaca
Contraindicatii
- instabilitate hemodinamica a pacientei
- lipsa de complianta fata de monitorizarea postterapeutica
- lipsa accesului la o institutie medicala care sa realizeze monitorizarea
BhCGului
- alaptatul la san
- sindroame de imunodeficienta
- alcoolism
- ciroza alcoolica sau boli hepatice cronice
- disfunctii hepatice , renale sau hematologice
- boli pulmonare active
- discrazie sanguina ( leucopenie, trombocitopenie, anemie , hipoplazie
medulara)
- alergie la medicament
- ulcer peptic sau dureri pelvine
Protocoale de administrare
Calea standard de administrarea este cea intramusculata , in doza unica sau
multiple.
Regim MONITORIZARE
Doza unica
Mtx 50mg/m2 im BhCG in Z4 si 7 , apoi saptamanal pana la
negativare
Doza se repeta daca: BhCG
in Z7 ≥ Z4 Hb, nr leucocite, nr trombocite, enzime
hepatice
Doze multiple
MTX 1mg/kg im BhCG saptamanal pana la negativare
Z 1,3,5,7
Hb, nr leucocite, nr trombocite, enzime
Leucovorin hepatice
0,1mg/kg im
Z 2,4,6,8
Se continua pana cand :
-scaderea BhCG≥15% in 48h sau
-au fost admninistrate 4doze MTX
Efecte secundare
Greata , varsaturi, stomatita, conjunctivita, gastrita, enterita, dermatita, pneumonie,
alopecie, modificarea enzimelor hepatice si supresie medulara.
Administrarea concomitenta de antiinflamatorii nesteroidiene creste efectul toxic
al MTX , in timp ce adaugarea de medicamente ce contin acid folinic pare sa scada
efectul sau.
Factorul Rh
Daca pacienta este Rh negativ si sotul pozitiv , se va administra Imunoglobulina
anti D (50 micrograme) pentru a preveni alloimunizarea.
Sarcina heterotopica
Defineste coexistenta unei sarcini intrauterine cu o SEU.
1 la 30.000 de sarcini obtinute natural sau 1 la 3.889 – 6778 obtinute prin FIV, iar
localizarile cele mai frecvente sunt tubare si ovariene.
Dg se stabileste retrospectiv , dupa interventia chirurgicala impusa de instabilitatea
pacientei.
O serie de elemente pot atrage atentia : folosirea unei tehnici de reproducere
asistata, nivelul BhCGului creste dupa chiuretajul uterin , uter marit in volum,
Tratamentul este chirurgical , cel medical fiind contraindicat.
Sarcina abdominala
Primara : implantare peritoneala primara
Secundara : avort tubar urmat de reimplantare peritoneala
Ecografia de prim trimestru este cea mai importanta pentru diagnosticul precoce.
Ecografia in trimestru II sau III , arata prezentatii anormale , absenta peretelui
uterin intre vezica urinara materna si fat sau oligoamnios.
CTul RMNul sunt utile in localizarea placentei inaintea interventiei chirirgicale.
Sarcina abdominala la termen cu fat viu este un eveniment obstetrical exceptional.
Cand se intervine chirurgical , cea mai importanta este conduita fata de placenta
Daca este aderenta la structurile vitale sau marile vase se va abandona dupa
ligatura codonului, in celelalte situatii se va tenta indepartarea sa.
Abandonarea placentei in situ poate predispune la multe complicatii : febra ,
abcese m peritonita , ocluzie intestinala, iar folosirea MTX nu este la fel de
eficienta ca in celelalte forme de SEU.
Sarcina ovariana
Diagnosticul este stabilit de anatomopatolog , in 28% din cazuri este diagnosticata
in timpul laparoscopiei.
Se foloseste ecografia transvaginala preoperator.
Tratamentul este chirurgical : laparoscopie, laparotomie, rezectie partiala a
ovarului , ovarectomie.
Rar se trateaza cu MTX.
Sarcina cervicala
Cel mai frecvent apare metroragia insotita de durere.
Ecografic : col destins , globulos , cavitate uterina goala si prezenta sacului
gestational in canalul cervical.
Se poate efectua: injectare locala de MTX, MTX sistemic, embolizarea arterelor
uterine urmata de chiuretaj, ligatura ramurilor cervicovaginale inainte de chiuretaj
si urmat de chiuretaj apoi tamponament local cu mesa sau sonda Foley.
De cele mai multe ori se impune histerectomie de hemostaza .