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HISTORIA CLÍNICA
ASIGNATURA : PEDIATRÍA I
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS:
Tipo : Indirecta
Fecha de H. C. : 12/03/2019
Hora : 09:37a.m.
Fuente : Confiable
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
PEDIATRIA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 8 días.
Síntomas y Signos principales: Dolor y limitación funcional del miembro
inferior derecho
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
RELATO CRONOLÓGICO
Madre refiere que ocho días antes del ingreso, su hijo sufrió caída mientras montaba
bicicleta, de manera que el impacto fue mayor a nivel de la cadera derecha, luego de
ello ha presentado dolor urente que se irradió a toda la pierna ipsilateral, de intensidad
(8/10) y que no calmaba con el reposo, lo cual le dificultó deambular.
Seis días antes del ingreso, presentó sensación de alza térmica, por lo que se le
administró Paracetamol en jarabe (1 cucharada) cesando en horas posteriores,
concomitantemente presentó hiporexia; no obstante el dolor a nivel de la cadera antes
descrito se reagudizó y ahora impedía la movilización de ambas extremidades
inferiores, por lo cual nuevamente se le administró Paracetamol, pero el dolor cedía
parcialmente.
Tres días antes del ingreso, al ver que el dolor permanecía constante, es llevado al por
su madre al “huesero”, quien le vendó y trató el miembro inferior izquierdo, pero al ver
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Funciones biológicas:
4. ANTECEDENTE PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES PERINATALES
a) Edad de la madre durante la gestación: 38 años
b) Número de gestación: 6
c) Embarazo Controlado: si, refiera haber asistido 05 veces a sus
controles en centro de salud de Ayabaca
d) Grupo sanguíneo: O Rh +
e) Antecedentes de embarazos múltiples: No
f) Historia de embarazo: Refiere haber tenido un embarazo sin
complicaciones.
g) Fármacos recibidos: Paracetamol (1 cucharada)
h) Inmunizaciones durante embarazo: No recuerda
i) Exposición a rayos X: Niega
j) Consumo de drogas: Niega
k) Exposición a Tóxicos: Niega
l) Maniobras abortivas: Niega
m) Traumatismos: Sí, hace 20 días, en miembro inferior derecho
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4.1.1. NATALES
a) Dónde: Atendido en Centro de Salud de Ayabaca
b) Personal asistencial: Ginecólogo, anestesiólogo, obstetra,
enfermera y técnicos
c) Parto: Vaginal, a término
d) Peso al nacer: 3.000 kg
e) Talla al nacer: no recuerda
f) Perímetro cefálico/torácico: No recuerda
g) Neonato: Llanto fuerte e inmediato
h) Periodo neonatal: 40ss
i) Apgar: No recuerda
j) Maniobras de reanimación y resucitación: No
k) Enfermedades o Malformaciones congénitas: Niega
l) Tipo de sangre: ORh+
4.3. INMUNIZACIONES:
Completas, refiere haber recibido todas las vacunas hasta la fecha. Presentó
carnet de vacunación
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5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes de Diabetes, Asma, epilepsia, tuberculosis,
tabaquismo, alcoholismo, drogadicción.
Papá Aparentemente sano
Mamá Aparentemente sana
Abuelos maternos: Abuela Hipertensión Arterial
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6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
a) Situación económica: Baja
b) Ocupación del padre: Agricultor
c) Edad del padre: 51 años
d) Ocupación de la madre: Ama de casa
e) Edad de la madre: 48 años
f) Persona que cuidará al niño: Mamá
g) Padres viven juntos: Sí
h) Tipo de vivienda: Propia, de material adobe, techo de cañas y guayaquil.
i) Número de dormitorios: 3 y viven 3 personas
j) Cama individual: sí
k) N° de habitantes , ambientes :
En toda la casa 5 personas, con 3 ambientes (2 dormitorios, sala,
cocina, comedor y baño).
l) Índice de hacinamiento: 2.5
m) Agua potable: Sí
n) Electricidad: Sí
o) Alcantarillado: No
p) Teléfono: No
q) Animales: Sí, gallinas de corral
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Viajes, residencias anteriores: Niega
Contacto con personas enfermas: No
Cocina con gas: Sí, gas y leña
Crianza de animales: Sí, gallinas
Presencia de zancudos en la zona donde vive: No.
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8.1. SOMATOMETRÍA
SIGNOS VITALES
Temperatura axilar : 37.5 °C
Frecuencia Cardiaca : 102 latidos/min.
Pulso : 102 Pulsaciones/min.
Frecuencia Respiratoria : 21 respiraciones/min.
Presión arterial : 90/60 mmHg
Saturación de O2 : 98%
SOMATOMETRIA:
Peso actual : 30 Kg
Talla actual : 1.35 m
PIEL Y ANEXOS
Piel: Normotérmica, palidez +/+++.
Cabello: Corto, lacio, de color castaño, en cantidad regular y de buena
implantación.
Uñas:
Manos y pies: convexas de superficie lisa, buen estado de higiene,
lecho ungueal de color rosado, bordes regulares, tiempo de llenado
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GANGLIOS LINFÁTICOS
No se aprecian ni se palpan ganglios cervicales, occipitales, preauriculares,
retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, ni
inguinales.
CABEZA
Cráneo: Normocéfalo, sin deformaciones, no se observan, ni palpan
tumoraciones.
Cara: simétrica, cejas simétricas de marrón, finas distribución normal,
párpados simétricos sin edema.
Boca: simétrica, movimientos conservados, mucosa oral húmeda, sin
lesiones.
Globos Oculares:
Conjuntivas palpebrales sin alteraciones, escleras de color blanco.
Sin signos de inflamación, ni secreciones, ni ictericia.
Pupilas: Isocóricas, reactivas a la luz.
Córnea: Transparente. Ausencia de opacidad
Iris: de color marrón claro, sin pérdida de continuidad.
Nariz: Simétrica, tabique nasal presente y central. Ausencia de dolor, ni
inflamación, fosas nasales permeables y sin aleteo nasal.
Oídos: pabellones auriculares simétricos, sin secreciones anormales, no
doloroso a la tracción suave de pabellón auricular.
CUELLO
Inspección: Cilíndrico simétrico, corto, no ingurgitación yugular, sin
tumefacciones ni tiroides visible.
Palpación: No doloroso. No presenta rigidez de nuca. No se palparon
ganglios aumentados de volumen o tumoraciones, tiroides no palpables.
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APARATO RESPIRATORIO
Inspección
o Respiración tóraco-abdominal, no presencia de tiraje
subcostal, ni retracciones.
o Simetría en movimientos de amplexación.
o Se observa frecuencia respiratoria 21 respiraciones por
minuto,
Palpación: No se palpan deformaciones ni abultamientos.
Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares.
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular.
APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección:
o No se observó choque de punta.
Palpación :
o Se palpó choque de punta en 4º espacio intercostal línea
media clavicular izquierda, de intensidad moderada.
o Pulso pedio palpable, rítmico, moderada amplitud.
Percusión:
o Matidez cardiaca normal
Auscultación:
o Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de intensidad moderada.
(Frecuencia cardiaca: 102 latidos por minutos).
o No se auscultó soplos, ni frotes.
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Columna dorsolumbar
Inspección: Columna sin desviaciones.
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Extremidades:
Inspección: MMII no simétricos, miembro inferior derecho 2-3 cm
menor respecto al miembro inferior izquierdo y MMSS simétricos
Palpación: No se palpan deformaciones
Fuerza Muscular: Disminuida en miembro inferior derecho
Función Motora
Movimiento activo : conservado
Movimiento pasivo: conservado
Movimientos involuntarios: no presentes
Sensibilidad
Sensibilidad superficial : conservada
Sensibilidad profunda : conservada
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Función motora:
- Convulsiones: No
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- Calambres: No
- Fasciculaciones: No
- Tics: No
- Temblores: No
Reflejos
- Osteotendinosos o profundos:Presentes
- Cefálicos: No realizado
- Bicipital (C5, C6): Presente
- Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): Presente
- Aquileo (S1): Presente
- Cutáneos o superficiales: Presente
Función sensitiva
Sensibilidad táctil conservada y al dolor conservado.
Sensibilidad propioceptiva normal. Alteración de la
sensibilidad vibratoria:no explorada. Discrimina bien distintos
estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los
ojos cerrados.
Superficial:
- Táctil: Conservada
- Dolorosa: Conservada
- Térmica: Conservada
Signos meníngeos: Ausentes
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9. DIAGNÓSTICO
Lista de datos básicos:
- Coxalgia derecha
- Marcha de Trendelemburg
- Hipotrofia de miembro inferior derecho
- Acortamiento en 2cm aproximadamente del miembro inferior derecho.
- Crepitación de rodilla derecha.
- Ligera tumefacción de rodilla derecha.
- Palidez +/+++
- Hiporexia
- Niño de 10 años.
- Talla de 1.35m
- Peso de 30Kg
- Hemograma: Hb=9.7g/dl, HCT = 31%, VCM= 86fL, HCM= 26.3pg,
ADE= 13.8% Plaq = 644000, WBC= 5.8 (Seg=73.2%, Linf= 20.7%)
- VSG=39 mm/h, PCR= 48mg%
- INR= 1.58
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DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO
La talla para le edad (T/E) se ubica entre el percentil 25° y 50° lo que significa que
presenta talla normal para su edad.
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DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Según los patrones de referencia de la CDC, el paciente presenta un IMC de
16.47 Kg/m2, lo que lo sitúa entre el percentil 25° y 50° lo que indica un IMC
normal para su edad. Estado nutricional adecuado.
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DIAGNOSTICO PSICOMOTOR
Según los datos observados en la evaluación del niño, cumple con los ítems de
desarrollo de acuerdo para su edad. Por lo tanto, se encuentra con un adecuado
desarrollo psicomotor.
LISTA DE SINDROMES
a) Síndrome doloroso de cadera derecha (coxalgia, acortamiento de
Miembro inferior derecho, marcha de Trendelemburg). Traumatismo
b) Síndrome anémico (palidez +/+++, hiporexia)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Luxofractura de cadera derecha: La fuerza que produce la luxación de cadera
a menudo también causa otras lesiones. Por ejemplo, cuando una luxación de
cadera se produce tras una caída o una lesión deportiva, puede existir una
fractura de la pelvis, la rodilla o la pierna, una lesión de la espalda o un
traumatismo craneoencefálico.
A veces los niños nacen con una cadera luxada o malformada (lo que se
denomina displasia de cadera, ver Defectos en las extremidades y en las
articulaciones). Si no se detecta la displasia de cadera de forma precoz, el niño
no puede caminar con normalidad y puede alterarse el desarrollo de la cadera.
Cuando se luxa la cadera, pueden producirse fracturas óseas y pueden lesionarse
los nervios, como por ejemplo el nervio ciático. El suministro de sangre a la
cabeza del fémur puede interrumpirse, causando la muerte del tejido (lo que se
denomina osteonecrosis).1
En este caso el paciente presenta como síntoma principal el dolor y como signo,
el acortamiento del miembro inferior derecho en unos 2cm respecto al miembro
inferior izquierdo. Ello sumado al antecedente de traumatismo nos podría llevar
a una luxofractura de cadera derecha por caída.
1
Danielle Campagne. Luxación de cadera. [Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-
pe/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/fracturas,-luxaciones-y-esguinces/luxaci%C3%B3n-de-
cadera]
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En este paciente tenemos ante el examen físico hipotrofia del miembro inferior derecho,
acortamiento del mismo, marcha de trendelemburg y dolor que no desaparece al reposo,
2
Canale ST. Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. In: Azar FM, Beaty JH,
Canale ST, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 32.
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
3
Nayak L, Gardner LB, Little JA. Anemia of chronic diseases. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, eds.
Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 37.
4
Yasmin D. Hailer, Scott M. Montgomery, Anders Ekbom, Olof S. Nilsson y Shahram Bahmanyar.
Asociación de Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes con enfermedades cardiovasculares y de la sangre.
Pediatrics 2010; 125; e1308-e1315
5
Sinovitis transitoria de la cadera.[Citado el 13 de Marzo de 2019] Disponible en:
www.ortoped.fmed.edu.uy/Documentos/SinovitisdeCadera.pdf.
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Si se realiza una analítica sanguínea, ésta suele ser normal, a veces con discreta
elevación de la “velocidad de sedimentación globular”.
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Kaplan SL. Septic arthritis. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, eds. Nelson Textbook
of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 685.
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PLAN DIAGNÓSTICO
Hemograma y reactantes de fase aguda
Lo habitual es que el número de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentación
se presenten normales, aunque en ocasiones pueden presentarse ligeramente
elevadas. En este caso la VSG está aumentada(39mm/h). Por otra parte se tiene
una Hb de 9.7g%, que indica anemia leve y probablemente por enfermedad
crónica, es así que se sugiere realizar un cálculo de la Ferritina, índice de
saturación de transferrina y un frotis en lámina periférica.
Radiografía de cadera
Puede advertirse, si el derrame es importante un aumento del espacio
intraarticular entre la cápsula articular y el hueso; lo que está sugerido por el
abombamiento lateral y superior de la cápsula y de tejidos blandos por delante
del plano capsular.
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PLAN TERAPÉUTICO
Antiinflamatorios
En casos de dolor muy severo puede estar indicado el ingreso hospitalario para colocar
una tracción cutánea en las extremidades (figura), que alivia el dolor de la cadera, y para
administrar medicación antiinflamatoria pautada.
7
Tratamiento para Enfermedad de Perthes. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001264.htm
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RP:
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NOTA DE EVOLUCIÓN #1
S) Madre del paciente refiere que éste aún presenta dolor en cadera derecha y
limitada movilidad de miembro inferior derecho. Apetito conservado, sueño
disminuido, orina sin alteraciones, heces blandas.
Funciones vitales:
- Temperatura: 36,3 °C
- Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
Somatometría:
- Peso: 30 Kg
- Talla: 1,35 m
Examenes complementarios
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Examen físico:
- Piel y faneras: normotérmica, palidez +/+++, llenado capilar <2 seg, Boca:
mucosa oral húmeda normales
- Ojos: Simétricos, escleras claras
- Tórax: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, sin
ruidos respiratorios agregados
- Corazón: ruidos cardiacos de buen tono, rítmicos, no se auscultan soplos.
- Abdomen:Blando y depresible, no dolor a la palpación , no se palpan masas
- Neurológico: despierto, activo, tranquilo.
- Locomotor:
Coxalgia derecha, limitada movilidad de miembro inferior derecho. Tono y
fuerza muscular disminuida a predominio de miembro inferior derecho. Dolor a
los movimientos de flexión y rotación de piernas y caderas. Maniobra de
Lasegue positiva. Marcha de Trendelemburg
A) Paciente afebril presentó una mejoría clínica; sin embargo continúa con
coxalgia derecha y dolor de miembro inferior derecho, en el Hemograma se
encontró una VSG de 50 mm/h, es decir aumentada, leucocitos de 9800 cell/uL;
y en ecografía de partes blandas de cadera derecha se observaron colecciones
organizadas en psoas iliaco derecho y articulación coxofemoral derecha,
considerar absceso y hematoma
P)
Manejo del dolor
Artrocentesis de cadera derecha y cultivo
Cobertura antibiótica empírica para Gram + aerobios y anaerobios
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Rp:
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E.M. Mariela Juarez Vásquez
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