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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombres: ___________________________ Apellidos: __________________________


Documento de identidad: T.I.__ C.C. __ No. ____________________
Edad: ____ Género: ____________ Estado Civil: ________________
Fecha y lugar de Nacimiento: ___/___/_____- _______________________
Ocupación: ____________________ Escolaridad: _____________
Lateralidad: ___________ Teléfono: __________ Dirección: _______________________________
Quién lo refiere: ___________________ Acompañante: _____________________
Fecha del examen: ___/___/_____
Lugar de aplicación del examen: _________________________________________
Nombre del examinador: ______________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA


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III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

EVOLUCIÓN:_________________________________________________________________
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CAUSAS:____________________________________________________________________
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IMPLICACIONES (a nivel social, familiar, académico, etc.):


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IV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR


 FAMILIOGRAMA

Miembro Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Vínculo


afectivo
V. HISTORIA PERSONAL

INFANCIA ( a nivel familiar, académico , social, etc.):


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ADOLESCENCIA ( a nivel familiar, académico , social, etc.):


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VI. EXAMEN MENTAL – DIMENSIONES

 Descripción general

ASPECTO:___________________________________________________________________
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ACT PSICOMOTORA:
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ACTITUD HACIA EL ENTREVISTADOR:


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OBSERVACIONES (¿Qué no emoción nos provoca el paciente?)


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 Ánimo y afecto

ÁNIMO (Emoción que tiene la persona ante la percepción de su mundo):


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AFECTO:____________________________________________________________________
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 Lenguaje o discurso

CARACTERÍSTICAS DEL HABLA (Ritmo, Intensidad, volumen, espontaneidad, rapidez, etc.) :


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 Trastornos de percepción

ALUCINACIÓN (significado, frecuencia, fragmentarias, únicas o múltiples, etc.):


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ILUSIÓN (significado, frecuencia, fragmentarias, únicas o múltiples, etc.):


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 Pensamiento

CURSO FORMAL ( Coherente, ilógico, disgregado, etc.):


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CONTENIDO (Convicción de ideas, creencias, percepciones , etc.):


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 Sensorio – Cognición

ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA ( Lucidez, obnubilación o estado crepuscular etc.):


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ORIENTACIÓN (Temporal, Espacial y personal):

¿Qué día, fecha, hora, mes y año es?


¿En qué ciudad, lugar y dirección se encuentra?
¿Quién eres, cuántos años tiene, Cómo se llama?
¿Quién es la persona con la que viniste?

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MEMORIA (Remota, prospectiva o fabulación etc.):

¿Dónde estudió, dónde trabajó? ¿Qué hizo ayer?


Le digo unas palabras al paciente que luego le preguntare en 5 minutos.
En caso de daño cerebral: ¿Usted qué se acuerda antes y después del suceso?
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CONCENTRACIÓN Y ATENCIÓN

Nombre los días de la semana, los meses, el año al derecho y al revés.


A 100 réstele 7 y así sucesivamente.

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CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR (Capacidad para interpretar y plasmar pensamientos):


Se le pide al paciente que lea una lectura y la resuma.

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CAPACIDAD VISUOESPACIAL (Capacidad para representar, analizar y manipular objetos


mentalmente):
Se le pide al paciente que dibuje un reloj con una hora en específico.

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PENSAMIENTO ABSTRACTO

Semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
Diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
Sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).

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JUICIO (Qué tanto comprende sus conductas y las costumbres sociales):

¿Qué haría si está en un cine que se incendia?

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