FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018/2019
A. DATA UMUM
Nomor RM : 0001749837 Sumber Informasi
Nama : An. K Nama : Tn.S
Tanggal lahir : 17-06-2010 Umur : 28 Th
Jenis kelamin :L Pekerjaan : Buruh
Tanggal pengkajian : 11-03-2019 Alamat : Suka Bersih
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Hubungan dengan anak : orang tua
Tgl Masuk RS : 08-03-2019
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Sesak nafas

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke Rs , An.K di keluhkan sesak nafas di
sertai batuk dan demam kemudian tanggal 07 jam 10.00 WIB An.K di bawa ke rumah
sakit Santosa Yusup dan di RS santosa yusup tidak ada ruangan klien d RS santosa yusup
sudah di lakukan nebulizer setelah itu klien di rujuk ke RSHS dan di igd RSHS klien di
lakukan tindakan infus di tangan kanan dan pengambilan darah lengkap di sertai foto
rongen . Beberapa jam kemudian klien langsung di bawa ke ruangan kenanga 1.
Sataan pengkajian di dapat data, klien terlihat lemes,kesadaran CM,GCS 15,
N:120x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 38,3 C , terpasang infus di tangan kanan dengan
cairan NaCl dan 02 nasal kanul 2 liter, foto rongen kesan bronkopneumonia
.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak  Ya, ............................
Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL (3300)gram; PB (-)cm
Kelainan kongenital  Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan
penanganannya?
Pernah dioperasi  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa .......................................................................................
hari dirawat? .......................................................................................
5. Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan .......................................................................................
respon emosional saat dirawat? .......................................................................................
6. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya
/2019
A. DATA UMUM
Nomor RM : 0001749837 Sumber Informasi
Nama : An. K Nama : Tn.S
Tanggal lahir : 17-06-2010 Umur : 28 Th
Jenis kelamin :L Pekerjaan : Buruh
Tanggal pengkajian : 11-03-2019 Alamat : Suka Bersih
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Hubungan dengan anak : orang tua
Tgl Masuk RS : 08-03-2019
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Sesak nafas

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke Rs , An.K di keluhkan sesak nafas di
sertai batuk dan demam kemudian tanggal 07 jam 10.00 WIB An.K di bawa ke rumah
sakit Santosa Yusup dan di RS santosa yusup tidak ada ruangan klien d RS santosa yusup
sudah di lakukan nebulizer setelah itu klien di rujuk ke RSHS dan di igd RSHS klien di
lakukan tindakan infus di tangan kanan dan pengambilan darah lengkap di sertai foto
rongen . Beberapa jam kemudian klien langsung di bawa ke ruangan kenanga 1.
Sataan pengkajian di dapat data, klien terlihat lemes,kesadaran CM,GCS 15,
N:120x/menit, RR: 28x/menit, suhu: 38,3 C , terpasang infus di tangan kanan dengan
cairan NaCl dan 02 nasal kanul 2 liter, foto rongen kesan bronkopneumonia
.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak  Ya, ............................
Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL (3300)gram; PB (-)cm
Kelainan kongenital  Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan
penanganannya?
Pernah dioperasi  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan waktu dan berapa .......................................................................................
hari dirawat? .......................................................................................
5. Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan .......................................................................................
respon emosional saat dirawat? .......................................................................................
6. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan nama dan respon .......................................................................................
anak terhadap pemakaian obat? .......................................................................................
7. Riwayat alergi  Tidak  Ya
 Jika Ya, apakah jenis alerginya dan
bagaimana penanganannya?
8. Riwayat kecelakaan
Jika Ya, jelaskan
9. Riwayat immunisasi
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Hepatitis  BCG  Polio  DPT  Campak
 Lain-lain :

III. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan  Tidak  Ya, ......................
2. Riwayat penyakit menular  Tidak  Ya, ........................

IV. Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : 37x/ menit □Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen: -
□ Sekret :
Respirasi □ Sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada
□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles
□ Batuk □ Lain-lain…..
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2 : PCO2 :
HCO3 : BE : Sat O2 :
Transport Gas Nadi : 120x/mnt □ Regular □ Ireguler TD : - MmHg
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Anemis □ Pucat
□ Cianosis □ Clubbing finger □ Pusing
Bunyi Jantung □ BJ I/II Normal □ Murmur □ Gallop
2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB (9,3)kg PB/TB (80)cm LLA: 10 cm
Status Nutrisi □ Lebih □ Baik □ Kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ Susu formula □ Bubur □ Nasi Tim
Puasa □ Ya □ Tidak Frekuensi makan: Per 3 jam Porsi makan: 15ml
Cara Makan □ Oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ Parenteral
Kualitas Makan □ Kurang □ Cukup □ Baik
Lidah □ Bersih □ Kotor Stomatitis : □ Ya □ Tidak
Mulut Caries : □ Ya □ Tidak lain-lain:
Abdomen □ Supel □ Kembung □ Tegang □ Terdapat massa lokasi: Abdomen
bagian kanan
Hepar □ Tidak teraba □ Hepatomegali □ Lien □ Splenomegali
Bising Usus -
3. PROTEKSI
PERILAKU
Gangguan Warna □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ Suhu : 36,8˚C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
kulit □ Lainnya, ……………
Luka □ Tidak ada □ Ada
Stoma □ Tidak ada □ Ada
Drainase □ Tidak Ada □ Ada
 Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka / stoma,
berikan tanda
silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI
PERILAKU
Penglihatan □ Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan □ Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek
Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman □ Baik □ Tidak baik
Hidung □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah
Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
Minum 120cc/hari Jenis: Susu Formula
Ubun-ubun □ Rata □ Cekung
Mata □ Cekung □ Tidak Air mata: □ Ada □ Tidak
Mukosa mulut □ Lembab □ Kering
Turgor □ Elastic □ Tidak Elastic
Edema □ Ada □ Tidak □ Ektremitas □ Anasarka □ Asites lingkar perut:
Muntah □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr
Diare □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr
Perdarahan □ Ada □ Tidak □ Ptekie □ Purpura □ Ekimosis
 Cairan infuse □ Ada □ tidak Jenis : Nacl 0,9 4 gtt/menit
Balance cairan ………cc dieresis: …….
Hasil Lab
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi : 3-4/hr (Pampers)

□ Oliguri □ Disuria □Anuria □ Incontinensia

□ Retensi
Eliminasi urin □ Spontan □ Dower kateter □ Cistostomi □ Nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ Ada □ Tidak
Warna urin □ Kuning jernih □ Kuning pekat □ Merah
buang air besar Frekuensi :1x/hari □ Normal □ Diare □ Konstipasi
Warna feses □ Kuning □ Hijau □ Merah
Karakteristik feses □ Lembek □ Cair □ Padat □ Berlendir
Anus □ Ada Lubang □ Tidak Berlubang
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
PERILAKU
Postur tubuh □ Normal □ Tidak Normal
Berjalan □ Normal □ Tidak Normal
Aktivitas anak □ Hiperaktif □ Aktif □ Pasif □ Leterbatasan □ Pembatasan
Gerakan □ Aktif □ Tidak Aktif
Paralise □ Ada □ Tidak □ Tangan Kanan/Kiri/Keduanya
□ Kaki Kanan/Kiri/ Keduanya
Tonus otot □ Normal □ Atrofi □ Hipertrofi
Mobilisasi □ Bedrest Total □ Ditempat Tidur
Gangguan
neuromuscular
Mobilisasi
Jumalh jam tidur Tidur siang : ±2 jam Tidur malam : 9-10 jam
Kebiasaan sebelum □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan…..
tidur
Kesulitan tidur □ Ada □ Tidak Ada
Tidur dengan □ Ya □ Tidak
bantuan obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran E: 4 M: 6 V: 5 □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Koma
Status mental □ Terorientasi □ Disorientasi □ Gelisah □ Halusinasi
Pupil □ Isokor □ Anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia

V. KONSEP DIRI
Pembawaan anak  Periang  Pemalu  Pendiam  ………………….
Reaksi terhadap  Baik
hospitalisasi?  Buruk
 Adanya stress/ cemas?  Ya  Tidak
Persepsi keluarga  Baik
terhadap penyakit?  Buruk
Reaksi keluarga terhadap  Baik
penyakit?  Buruk
Persepsi keluarga  Baik
terhadap pengobatan?  Buruk
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual

VI. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang lain
Dukungan sibling  Ada  Tidak ada
Dukungan keluarga lain  Ada  Tidak ada

VII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon peradangan Tidak ada Tidak ada
(merah/panas)
Sensitifitas Tidak ada Tidak ada
(nyeri/suhu)
2. Neurologi
Pernah alami kejang  Tidak  Ya
Jika Ya, waktu & Pada saat masuk RS
terjadinya kejang?
3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
(BAB/BAK)
Frekuensi (waktu) BAB: 1x/hari BAB: 1x/hari
BAK: 5-6x/hari BAK: 4-5x/hari
Konsistensi BAB: Lembek Berbentuk BAB: Lembek Berbentuk
BAK: Kuning Jernih BAK: Kuning Jernih
Kesulitan/nyeri BAB: Tidak ada BAB: Tidak ada
BAK: Tidak ada BAK: Tidak ada
Pemakaian obat Tidak ada Tidak ada
Bowel status
Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ
Present
Absent
Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit
Lama tidur Siang <2-3 jam Siang <2-3jam
Malam >8 jam Malam >8 jam
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
 5. Cairan & elektrolit Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi minum 3-4 gelas/ hari (800cc) 15ml/ 3 jam
Cara pemenuhan

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan
2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, ,
gemetar, perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari
ditinggal sendirian, hewan, lalu
lintas, dari orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan kelelahan
pada bangun, mimpi, mimpi
buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi,
memori yang buruk.
6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya
kesenangan dalam hobi,
depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan tonus
otot.
8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan
lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di
dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau
penyempitan di dada, perasaan
tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan, sakit
perut, sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual,
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering,
urgensi berkemih, amenore,
13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan,
pucat, kecenderungan untuk
berkeringat, pusing,
ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-
diwawancara mandir, tremor tangan,
mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

VIII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar
2 bulan  Senyum  Mengikuti Gerak  Mengangkat Kepala 45
Dari Perut
4 bulan  Senyum  Menggenggam  Membalikan Badan
6 bulan  Menggapai Mainan  Memindahkan Benda  Duduk
Dari Tangan Satu Ke
Tangan Lain
9 bulan  Bermain Ciluk Ba  Mengambil Benda  Berdiri
Dengan Ibu Jari Dan
Telunjuk
12 bulan  Minum Dgn Cangkir  Menjumput Benda  Berjalan
Dengan 5 Jari
18 bulan  Menggunakan  Mencoret-Coret Kertas  Naik Tangga
Sendok
2 tahun  Melepaskan Pakaian  Membuat Garis  Berdiri Dgn Satu Kaki

3 tahun  Bermain Interaktif  Meniru Membuat Garis  Mengayuh Sepeda

4 tahun  Memasang Kancing  Menggambar  Melompat Dengan Satu

Baju Kaki
5 tahun  Memaka Baju Tanpa  Meniru Gambar  Menangkap Bola
Pengawasan
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 08-032019
Hematologi
- Hemoglobin 9,4 10,5 ~ 13,5 g/dL
- Hematokrit 29,1 33,0 ~ 39,0 %
- Eritrosit 4,26 3,7 ~ 5,3 juta/uL
- Leukosit 13,26 6,00 ~ 17,0 10ᶺ3/uL
- Trombosit 344 150-450 Ribu/uL
Index Eritorsit
- MCV 68,3 70 ~ 86 Mg/dl
- MCH 22,1 23 ~ 31 pg
- MCHC 32,3 30 ~ 36 %
Hitung jenis lekosit
- Basofil 0 0~1 %
- Eosinofil 0 0~4 %
- Neutrofil Batang 0 3~5 %
- Neutrofil Segmen 72 25 ~ 49 %
- Limfosit 20 50 ~ 56 %
- Monosit 8 3~8 %
Kimia
- Natrium (Na) 133 135 ~ 145 mEq/L
- Kalium (K) 4,5 3,5 ~ 5,1 mEq/L
- Kalsium Ion 5.05 4,5 ~ 5,6 mg/dL
 X. THERAPI

NO Nama Obat Dosis Rute

1 Ampichilin 4x1 gram IV

2 Paracetamol ½ gram PO

3 Metronidazol 3x180 mg Infus

Thorax AP

Tanggal 11-03-2019

Kesan : Bronkopneumonia
 XI. RENCANA TINDAKAN KEPRAWATAN
Nama Pasien : An.K Ruangan : Kenanga 1
No. Medrek : 0001749837 Diagnosa Medis : Bronlopneumonia

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah di lakukan tindakan 1. Posisikan semifowler 1. Meningkatkan ekspensi paru
bersihan jalan perawatan sealama 3x24 jam 2. Kaji frekuensi respirasi rate 2. Memberi informasi tentang pola nafas
nafas b.d bersihan jalan nafas kembali efektif kedalaman dan gerakan dada pasien
peningkatan dgn kriteria hasil : 3. Berikan 02 sesuai indikasi 3. Mengurangi distres respirasi
prodiksi sputum 1. Sekret dapat keluar 4. Auskultasi area dada atau paru 4. Krekels, ronchi dapat terdengar saat
2. 5. Anjurkan minum dengan air hangat aspirasi dan eksperasi pada tempat
3. Jalan nafas paten 6. RR normal ( 20-30x/mnt) konsilidasi sputum
5. Air hangat dapat memudahkan
pengeluaran secret
2. Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor BB tiap hari 1. Efektif dalam memantau keseimbangan
seimbangan nutrisi keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor intake output cairan nutrisi
kurang dari maslah ketidak seimbangan nutrisi 3. Lanjutkan kolaborasi dengan ahli 2. Intake output cairan akan melihat
kebutuhan b.d kurang daari kebutuhan pasien gizi ketidak seimbangan antara pemasukan
faktor biologis berkurang dengan kriteria hasil : dan pengeluaran
1. BB pasien tidak berkurang 3. Mual, akan mempengaruhi pemenuhan
2. Membran mukosa tidak status nutrisi pasien
pucat
3. Klien tidak lemas
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji perubahan vital sign 1. Untuk mengetahui perubahan terhadap
faktor biologis keperawatan selama 3x24 jam 2. Berikan kompres air hangat demam
hipertermi teratasi dengan kriteria 3. Anjurkan pasien untuk beristirahart 2. Menurunkan demam dan menurunkan
hasil : 4. Anjurkan klien berikan sirkulasi
paracetamol 3. Membantu mengeluarkan keringat
4. Untuk menurunkan demam
1. Suhu tubuh kembali
normal 36.5
2. RR dan nadi di dalam batas
normal