UNIVERSIDAD DE LA SERENA

DEPTO. DE PSICOLOGIA
FICHA SUPERVISIÓN CLÍNICA

Psicólogo tratante:

Psicólogo Supervisor:

Fecha de supervisión:

N° sesiones realizadas: xx/ xx

1.- Identificación del paciente:

Nombre:

RUT:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Ocupación:

2.- Genograma:

3.- Motivo de Ingreso:

4.- Atribuciones:

5.- Hipótesis Diagnóstica:

5.1. Hipótesis Descriptiva:

EJE I

EJE II
UNIVERSIDAD DE LA SERENA
DEPTO. DE PSICOLOGIA
EJE III

EJE IV

EJE V

5.2. Hipótesis comprensiva:

6.- Objetivos Psicoterapéuticos

7.- Pregunta de Supervisión: