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DISEÑO Y ANÁLISIS EN LA INVESTIGACIÓN

DE BROTES

María Victoria Lizarbe Castro, MHP. Dra. S.P.


Especialista en Epidemiología de Campo
Área Alerta Respuesta
Dirección General de Epidemiología
¿Qué es un brote?

Número de casos de una Ocurrencia de una enfermedad


enfermedad o condición de o condición de salud en
salud que es mayor de lo que forma inusual o inesperada
se esperaba

la enfermedad no estuvo nunca


antes presente en esa área
hasta ese momento
Brote

Cualquier exceso en el número de casos de una


enfermedad o evento más allá de lo esperado en un
area geográfica específica y en un periodo de tiempo
determinado.

Heyman DL, editor. Control of Communicable Disease Manual 19th ed. 2008
Pasos de una investigación
de brotes
1. Prepararse para la investigación de campo
2. Establecer la existencia de un brote epidémico
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Búsqueda sistemática de casos y recabar información
6. Aplicar estadística descriptiva
7. Desarrollar hipótesis

8. Evaluar epidemiológicamente la hipótesis (factores de riesgo)


Pasos de una investigación
de brotes

9. Si es necesario: refinar la hipótesis / conducir estudios adicionales


10. Comparar hallazgos epidemiológicos con datos de laboratorio o estudios
ambientales.
11. Prepararse para la investigación de campo
12. Implementar medidas de control y prevención
13. Implementar o mantener la vigilancia
14. Comunicar los hallazgos
Retos a enfrentar…
• En investigación de brotes se trabaja bajo los mismos
stándares de calidad que cualquier otra investigación
epidemiológica.

• Sin embargo, ésta tiene características especiales:


– Se trabaja bajo presión de tiempo y recursos.
– Aumento progresivo de casos genera presión política en la
toma de decisiones.
– Bajo poder estadístico.
Diseños de
estudio clásicos

Experimentales Observacionales

Ensayos clínicos Descriptivos Analíticos

Poblaciones Transversales
- Ecológicos -Transversal analitico
-Caso-control

Individuos Longitudionales
-Series de casos -Cohortes
-Reporte de caso
La investigación de brotes tiene varias
fases (un diseño para cada fase)

• Primera fase: estudios descriptivos. Caracterizan el


problema en tiempo-espacio-persona. No prueban
hipótesis, solo describen la situación.

• Segunda fase: estudios analíticos. Nos permite


probar las hipótesis que planteamos después de las
observaciones hechas en el descriptivo.
Estudios descriptivos

Estudios de la frecuencia y distribución de


enfermedades dentro de una población por
tiempo, espacio y persona
Estudios descriptivos
• Primer paso en la investigación de brotes
• Se realizan usualmente cuando se tiene poco
conocimiento acerca de una enfermedad/condición.
• Nos da información acerca de los patrones de
ocurrencia de esa enfermedad en la población y su
distribucion por: edad, sexo, raza, ocupacion, area
geográfica etc.
• Se usa para generación de hipótesis, no para probar
hipotesis
Variables que deben describirse
• Variables demográficas (persona):
– Edad, sexo, raza/grupo étnico, nivel socioeconómico, ocupación,
otros

• Variables temporales (tiempo)


– Tendencias en el tiempo, alteraciones según estaciones

• Variables geográficas (espacio)


– Nivel de urbanizacion, localizacion geografica (coordenadas)
– Limites
Podemos concluir solo con datos
descriptivos?

• Si los casos de influenza toman café, es el café un


factor asociado a Influenza?
• Si los casos de dengue se concentran en la carretera,
la carretera es el factor de riesgo?
• Si se aisla giardia y cryptosporidium en casos de
diarrea, esto determina que estos agentes causaron
el brote?
Empezamos con una o varias
Hipótesis…
Hipótesis
• Cuando se ha identificado un brote generalmente se
obtiene datos demográficos y de laboratorio de
manera inicial.

• Siguiente paso: generar una hipótesis sobre el cual es


la causa o fuente del brote, para después probarla en
un estudio analítico.
Que es una hipótesis

Suposición a la que se llega por observación o


reflexión, y que permite ser probada o refutada
mediante el método científico.

Last JM, ed. A dictionary of Epidemiology. New York, NY:Oxford University Press, Inc; 2001
Como se genera hipótesis en un brote

• A partir de hallazgos de los primeros estudios


descriptivos (curva epidémica, periodo de incubación,
frecuencias relativas, entrevistas a los casos)
• Revisión de literatura (brotes similares, agentes nunca
antes descritos)
• Consulta con expertos
• Lo mas importante: mantener la mente abierta
Probando hipótesis

1. Comparando la hipótesis con los hechos establecidos


(no aporta pruebas fuertes)

2. Usando epidemiología analítica para cuantificar las


relaciones y evaluar el rol del azar
Comparando la hipótesis con las
evidencias disponibles
• Se usa cuando la evidencia de
laboratorio, clínica, ambiental
y/o epidemiológica apoya la
hipótesis de manera tan obvia
que ya no es necesario llevar a
cabo una investigación.

– Ejm: todos los casos tomaron agua


del pozo contaminado con V.
cholerae
Uso de epidemiología analítica

• Factor clave: uso de grupo de comparación


• Se comparan exposición y enfermedad en casos y no-
casos.
Estudios analíticos

• Sirven para estudiar las razones de la alta


o baja frecuencia de enfermedad en
determinados grupos.
• Usados especificamente para probar
hipotesis
Problema de Hipótesis
investigación

¿Existe asociación entre el Si, existe


la exposición al agua de (Sera cierto?)
pozo y el enfermar de
cólera?

Estudio
analítico
Conceptos previos

Exposición Enfermedad

-Existe asociación?
-Que tan fuerte es la asociación?
-Que proporción de los casos se deben a la exposición?
-Se incrementa el riesgo de enfermedad con el incremento de
exposición? (dosis-respuesta)
Medidas de la ocurrencia de enfermedad

Prevalencia
¿Como podemos
saber que tan
frecuente es una
enfermedad en
una población?

Incidencia
Ejemplo: brote de varicela
Prevalencia

Las profesoras del nido “Las abejas” han venido reportando casos de varicela
(32) entre sus alumnos (n=120). La directora quiere saber cuantos casos hay y
hace una encuesta a los padres de familia
¿Cual es la prevalencia de varicela en el nido “Las abejas”?

Número de casos
Prevalencia=
Total de personas en la población

Sano
Prevalencia Varicela= 32/120 = 0. 267 = 26.7%

Varicela
Incidencia

Se sabe que la prevalencia de varicela es 26.7%. Pero desde el dia de la


encuesta hasta hoy 20 niños más se han enfermado (casos nuevos).
¿Cual es la incidencia de varicela en el nido “Las abejas”?

Casos nuevos
Incidencia=
Total de personas expuestas
y susceptibles
Sano

Incidencia Gripe= 20/120-32 = 0.227= 22.7%


varicela
Tasa de ataque (TA)
• Indica que porcentaje de la población expuesta ha
presentado la enfermedad

TA = Número de casos x 100


Población expuesta

• Se puede calcular también por grupos (ejm: por sexo,


por edad, por lugar de residencia, por viajes etc.)
• El análisis por grupos sirve para identificar quienes
podrian estar en riesgo y cuales son los posibles
mecanismos de transmisión de la enfermedad
Medidas de asociación

Asociación: OR
¿Como podemos
saber si una
enfermedad se
asocia a cierta
exposición?

Riesgo: RR
Retos que debemos enfrentar al hacer estudios
analíticos en brotes

• Sesgo de memoria: los CASOS están sensibilizados


• Temporalidad de las mediciones: el estudio se hace
después del brote
• Plazo corto para planear y ejecutar el estudio:
presión política
• Tamaño de muestra limitado (bajo poder estadistico)
Como elegir el mejor diseño?

• Lugar donde ocurre el brote


• La magnitud del brote
• El tamaño de la población afectada
• Si la población afectada está bien definida o no
(y si sus miembros son identificables).
• Que medida de asociación deseamos.
• Otros factores: patógenos involucrados,
riesgos ambientales, modo de transmisión,
tiempo, personal y recursos disponibles.
Diseños usados en brotes

• Cohortes retrospectivo Tradicionales


• Caso-control

• Caso-cohorte
No tradicional
Diseños tradicionales de investigación para el
estudio de brotes

Estudio de Cohortes

Tiempo

Exposición Efecto

Estudio de Casos y Controles


ESTUDIOS DE COHORTES
RETROSPECTIVO
1. Estudio de cohortes retrospectivo

• Cohorte: grupo de 300 a 600


soldados romanos, la décima parte
de una legión.

• En epidemiologia: un grupo de
individuos con alguna caracteristica
en comun.
Cohorte en epidemiología

• Consiste en un grupo de individuos que serán seguidos


por un lapso de tiempo a partir de una exposición, en
búsqueda de uno o varios outcomes definidos
• Tiene varios sinónimos (estudio de una cohorte):
– Estudio de incidencia
– Estudio longitudinal
– Estudio de seguimiento
– Estudio prospectivo o concurrente
Estudio de cohortes

• Es el mejor método para determinar la incidencia y la


historia natural de una condición.
• Puede ser prospectiva, retrospectiva o ambidireccional
• Parte de la exposición y busca la aparición de enfermedad
tras haber ocurrido la exposición.
• Se trabaja con la incidencia de enfermedad entre los
expuestos y los no expuestos.
Estudios de cohortes

Exposición Evento

Se hace seguimiento para determinar la


aparición de enfermedad tras la exposicion
(incidencia)
Cohorte retrospectiva
Enfermaron

Expuestos
No enfermaron

Toda la
población
Enfermaron
No
expuestos

No enfermaron

pasado presente
Cuándo elegir cohortes en brotes?

• Cuando existe una poblacion definida que se


encuentra en riesgo de desarrollar el evento de interés.
• Cuando uno está en condiciones de identificar a cada
persona en la cohorte (y entrevistarlos u obtener sus
registros).
• Poblaciones pequeñas y bien definidas
– Asistentes a un almuerzo, un colegio, una prision, un crucero, un cuartel

• En brotes: se usa el estudio retrospectivo


• La medida de asociacion es el RIESGO RELATIVO
Establecimiento de una cohorte
• 2 maneras de establecer una cohorte:
– Elegirlos de acuerdo a alguna característica que nos hace
suponer que ha habido una exposición:
• edificio frente a una fabrica, colegio frente a un relleno sanitario
• Los no expuestos deben ser muy similares para no introducir sesgos

– Identificar una población específica y luego determinar


quienes estuvieron expuestos y quienes no
• grupo de personas que asistieron a un banquete, a un concierto.
• En este caso el sesgo de selección disminuye pues son similares.
Realización de la investigación
• Al inicio de la investigación se suele
trabajar con varias exposiciones (y se
evalúa cada una de ellas)
• Ejemplos: personas que usaron o no
la piscina, personas que tomaron o
no hielo, personas que comieron la
salsa o no.
• Se procederá a entrevistarlos
buscando si cumplen con la
definición de caso y la presencia de
otras variables que podrían
aumentar el riesgo.
Análisis de la información
• El objetivo central del estudio de cohortes es
determinar el riesgo de enfermar para cada
exposición.
• Con esta información se pueden tomar
medidas de control y cortar la cadena de
transmisión.
• Se usan:
– Tasa de ataque
– Riesgo relativo
Riesgo relativo o razón de riesgos (RR)

Tasa de ataque entre los expuestos


RR =
Tasa de ataque entre los no expuestos
Interpretando el RR por si solo
Valores posibles

Sugiere mayor riesgo

0 1 

Sugiere protección
Interpretando el intervalo de
confianza (IC) del riesgo relativo
Si todo el IC está sobre 1, los expuestos tienen
mayor riesgo en forma estadisticamente
significativa con 95% de confianza

0 1 
Si todo el IC está bajo 1,
los expuestos tienen
estadisticamente menos
riegos con 95% de confianza

Si el IC incluye a 1, no hay evidencia estadística de que el factor altere el riesgo


Riesgo relativo (RR)

Hepatitis A No hepatitis A RR= (a/a+b)/(c/c+d)


Come en carretillas 8 (a) 3 (b)

No come en 2 (c) 6 (d) RR= 8/11/2/8


carretillas RR = 2.9

Las personas que comen en carretillas tienen


2.9 veces el riesgo de adquirir hepatitis A que
los no lo hacen.
Ventajas y desventajas del estudio de Cohortes

Tipo de estudio Ventajas Desventajas

Proporciona una descripción Para enfermedades raras (<5%


completa de la experiencia riesgo) se requieren muchos
subsiguiente a exposición sujetos, n grande
Permite estudio de varios El seguimiento puede ser
efectos muy largo (latencia)
Cohortes Permite calcular tasas y Mas caro, relativamente
riesgos directamente
La calidad de la Mecanismo a veces difícil de
información puede ser explicar
mejor

Tomado de Paul Stolley y Schlesselman, 1982


ESTUDIOS DE CASO-CONTROL
2. Estudio de caso-control

• Es el más usado en investigación de brotes (más eficiente con


pocos recursos).
• Puede ser implementado rápidamente (un estudio de cohorte
puede resultar muy grande, costoso y tomar mucho tiempo)
• Se define 2 grupos:
– Casos (ya los tenemos bien identificados)
– Controles.

• En cada grupo se investigan las exposiciones pasadas.


• La medida de asociación es el ODDS RATIO (OR)
Caso-control

expuestos

Casos
(enfermos) No expuestos

Toda la
población
expuestos
Controles
(no
enfermos
No expuestos
Odds ratio (OR)

Probabilidad de que ocurra la enfermedad en los


expuestos
Odds ratio (OR) =
Probabilidad de que ocurra la enfermedad en los
no expuestos

• Cociente de POSIBILIDADES.
• Mide si existe la asociacion y la intensidad de la asociación.
• No implica riesgo, solo asociación o chances.
Interpretación del OR

Valores posibles

Sugiere mas probabilidades de


enfermar

0 1 

Sugiere menos probabilidades


de enfermar
Interpretación
Si todo el IC está sobre 1, la presencia del factor se
asocia significativamente a más riesgo (p<0.05)

0 1 

Si todo el IC está bajo 1, la presencia del factor se


asocia significativamente a menos riesgo (p<0.05)

Si el IC incluye a 1, no hay evidencia estadística de que el factor altere el riesgo


(p >= 0.05)
Odds ratio (OR)

Hepatitis A No hepatitis A
OR= ad/cb
Come en carretillas 8 (a) 3 (b)

No come en 2 (c) 6 (d) OR= 8x6/2x3


carretillas OR = 8

Las personas que comen en carretillas tienen 8 veces


las chances de tener Hepatitis A en comparacion con
los no lo hacen.
IC : 1.01 a 63.95
Razón de chances o razón de chances:

1.01 8 63.95

1
0 1 

La asociación es estadísticamente
significativa
El reto es la selección de controles
• Determinar quien es un caso es sencillo. Solo se
debe cumplir la definición de caso.
• Selección de controles: algunos piensan que
“este es el desafío mas grande de la
epidemiologia”
Desafio:
- Los controles son personas que no tienen la enfermedad en cuestion
- Deben ser representativos de la poblacion en que surgieron los casis
- Deben ser capaces de proporcionar una buena estimacion del nivel de
exposicion que uno esperaria en esta poblacion.
De dónde salen los controles

• En teoría: se selecciona la lista de no casos de la


comunidad y se aleatoriza hasta alcanzar el tamaño
de muestra requerido.

• Pero en la práctica: surgen dificultades


– No quieren participar
– Estaban enfermos
– No brindan informacion adecuada
Que hacen algunos…

• Seleccionan lo más fácil:


– Vecinos de los casos
– Pacientes del mismo hospital

• Lamentablemente, si el grupo control es


sistematicamente diferente de los casos (sesgo de
selección), pueden surgir falsas asociaciones o no-
asociaciones, que nos lleven a tomar decisiones
erróneas o medidas de control inadecuadas.
Ejemplos de sesgo de selección

• Sesgo: distorsión entre la relación entre


exposición y enfermedad.
– Estamos investigando un brote en un gimnasio y la
mayoría de casos son mujeres. Pero al seleccionar
los controles seleccionamos mas hombres. Puede
que concluyamos que hay asociación entre la
enfermedad y la clase de spinning . Sin embargo el
brote fue causado por el vapor del sauna del baño
de mujeres.
Cuantos controles seleccionar?

• Todos los que quieran


• Lo mejor es escoger entre 1 a 4 controles por caso
• Más de 4, no aporta al poder estadístico estudio
(solo se pierde tiempo y dinero)
Ventajas y desventajas del estudio caso-control
Tipo de estudio Ventajas Desventajas

Enfermedad rara y latencia Memoria


larga
Rápido Difícil validar información

Barato, n pequeña No se pueden calcular tasas


Casos y Controles
o riesgos directamente
No hay riesgos Selección de grupo control a
veces difícil
Permite estudiar más Mecanismo difícil de explicar
variables

Tomado de Paul Stolley y Schlesselman, 1982


Situaciones en que se prefiere un estudio de
cohortes en una epidemia

• Se ha identificado una población de alto riesgo que es posible


enumerar o de la que se puede tomar una muestra
• El riesgo es alto (>5%)

Ejemplos
– Participantes de un banquete con TA >5%
– Epidemia de dengue o influenza (estudio de hogares) en
barrios afectados (TA >10%)
– Empleados de una fábrica o monjas de un convento
Situaciones en que se prefiere un estudio caso-
control en el estudio de una epidemia

• No se identifica una cohorte subyacente de la que


emergen los casos (o población de alto riesgo)
• El riesgo es mas bien bajo (<5%)

Ejemplos
– Casos aislados de un serotipo raro de E. coli
– Brote de poliomielitis en una población general
Características seleccionadas de cohortes Vs caso-control

Características Cohortes Caso-control

Relación con la Se recluta la cohorte entera o se Se recluta a aquellos en la población que se


población de origen toma una muestra enfermaron (o una muestra) y a un grupo de
representativa los que no enfermaron.
Definición de los Basado en exposición Basado en enfermedad
sujetos de estudio
Medida exposición/ Riesgo relativo Odds ratio
enfermedad
Costo Suele ser alto Suele ser bajo
Ventajas Puede estimar el riesgo de Puede ser usado cuando la población de
enfermedad en la población de origen es difícil de definir, cuando es difícil
origen y entre subgrupos de esta contactar a todos los miembros de la cohorte
población o cuando un estudio de cohortes puede ser
largo y costoso.
Desventajas Puede ser largo y laborioso No se puede estimar el riesgo de enfermedad
en la población
Gracias…

mlizarbe@dge.gob.pe