ALTERACIONES DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS

HIPOTÁLAMO
 Ubicado en la base del cerebro, por arriba del
quiasma óptico
 Consta de varios núcleos  influencian la función
hipofisiaria
Conexiones Hipotálamo – Hipófisis
• Adenohipófisis  Sistema Porta Hipofisiario
• Neurohipófisis  Conexiones neurales
provenientes de N. Supraóptico y paraventricular

Hormonas hipotalámicas:

Hormonas adenohipofisis

Hormonas neurohipofisis
Regulación eje hipotálamo-hipofisis

AMENORREA HIPOTALAMICA FUNCIONAL:

 Supresión de pulsatilidad de GnRH: anovulación -
hipoestrogenismo
 Sobreactividad del Eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal (
secreción CRH, ACTH, cortisol y opiodes endógenos)
 Alteración Eje Hipotálamo-hipófisis-Tiroides (Nivel
normal a bajo de TRH y bajo nivel de T3)

ENFERMEDADES CONGENITAS
 Déficit aislado de GnRH
 Con anosmia: Síndrome Kallman
 Sin anosmia: Hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático (mutaciones que
inactivan el gen del receptor de GnRH)
 Dx  Prueba de GnRH
 Normalización de la función hipofisiaria
y gonadal con la admon de GnRH
  Sind de Kallman 
 No migración de células productoras GnRH
 Enf. Autosómica dominante ligada a X
 Hipogonadismo hipogonadotrópico + anosmia o hiposmia + anomalías craneofaciales
 Trastornos de la hipófisis anterior
 Displasia septoóptica: deficiencia hormonal hipofisaria + defectos faciales centrales + trastornos
neurológicos
 Déficit Selectivo de FSH y LH: mutaciones en los genes que codifican las subunidades-β de la
LH y de la FSH

ADENOMAS HIPOFISIARIOS
 Causa más común de disfunción hipofisaria adquirida: 10% de tumores intracraneales
 Mayoría benignos – 0.1% carcinoma
 Generan alteraciones en las funciones endocrinas y del sist. Nervioso en relación con su origen celular
 Adenoma Monohormonal
 Adenoma Multihormonal
 Mayoría corresponden a prolactinomas: 40%
PROLACTINA
 Hormona proteica (199 kDa)
 Gen: brazo corto cromosoma 6
 Isoformas: pequeña (80-90%), Grande (8-20%) y grande-grande (1-5%)
 Liberación pulsátil – Fluctuación circadiana (niveles  durante sueño REM)
 Receptores: Mamas y ovario
REGULACION DE SECRECION DE PROLACTINA

HIPERPROLACTINEMIA
 Prevalencia
 Amenorrea 2ª u oligomenorrea: 10-25%
 Galactorrea ó infertilidad: 30%
 Amenorrea + galactorrea: 75%
 Definición: Prolactina >25 ng/ml
 2 o más muestras separadas 15 a 20 min, después de obtener el acceso venoso
 Evitar efecto de secreción pulsátil y estrés de venopunción
 Tomar muestra al menos 1 h después de levantarse o comer
 Paciente en reposo y recostado

ETIOLOGIA
PROLACTINOMA
 Tumor hipofisiario más común: 40%
 Prevalencia varia con la edad y género
 Mas frecuente en mujeres 20-50 años
 Relación género 10:1
 Adenomas hipofisiarios:
 Microadenomas (<10mm)  Bajo potencial de
crecimiento
 No crecimiento en 90% de los casos en
un seguimiento de 4-6 años
 Macroadenomas (>10mm)  Tendencia a
crecimiento rápido

DIAGNOSTICO:
 Artificios a tener en cuenta
 Macroprolactina (complejo PRL-IgG):– pobre
depuración  Hiperprolactinemia
 Cuando medirla?  Elevación
moderada de nivel de PRL en paciente
asintomática o con síntomas menos
típicos (cefalea, disminución de libido en
presencia de menstruación regular)
 Niveles PRL muy  causan saturación de Ac  niveles PRL reportados como normales o
bajos - “Efecto hook” (tumores de gran tamaño)

ESTUDIOS DE IMAGEN:
• RNM T1 y T2 con Gadolinio cuando PRL >100 ng/ml
• Opción: TAC silla turca con contraste IV

INDICACIONES DE TTO:
Microprolactinomas  Tto si hay indicaciones:
• EFECTO DE MASA:
• Hipopituitarismo.
• Alteración en los campos visuales secundario a compresión quiasmática.
• Déficit neurológico.
• Cefalea.
• EFECTOS HORMONALES
• Oligomenorrea y/o Amenorrea.
• HUA
• Infertilidad
• Mastalgia-Galactorrea
• Pubertad retardada.
• Osteopenia – Osteoporosis.

• Todos los Macroprolactinomas deben ser tratados

TTO:
 OBJETIVOS:
 Reducción tamaño tumoral
 Restauración completa de función sexual y gonadal
 Tratamiento médico – Agonistas dopaminérgicos
 Bromocriptina
 Cabergolina
 Quinagolida
 Lisuride
Bromocriptina
 D1 antagonista – D2 agonista.
 VPM: 3 horas.
 Efecto máximo: 7 horas post-ingesta.
 Dosis: 1.25 – 10 mgr/día.
 Dosis inicio baja con  gradual
 Intolerancia: 12%
 Vía vaginal: < dosis. Mejor tolerancia, < efectos secundarios
 Efectos secundarios:
 Nauseas
 Cefalea
 Vértigo
 Hipotensión ortostática
 Fatiga
 Congestión nasal
 Vómito
 Dolor Abdominal
 Alucinaciones
Cabergolina
 Dosis: inicial 0.25 -0.5 mg/semana, con  mensual
 Agonista selectivo D2.
 VMP: 65 horas.
 Administración 1-2 veces/semana.
 80 – 90% de las pacientes reanudan ciclos ovulatorios –  tamaño prolactinoma 50% en el 30% de
pacientes
 Menos efectos secundarios que Bromocriptina – Intolerancia: 3% . Insuficiencia valvular (dosis altas)
Cirugía
 10% de pacientes con prolactinomas
 No Rta a manejo con agonistas dopamina- intolerancia
 Defectos campo visual persistentes
 Apoplejía hipofisiaria (infarto hemorrágico o isquémico del adenoma) inestable con signos
neurológicos
 Macroprolactinomas quísticos
  tamaño tumoral en embarazo sin Rta con agonistas dopamina
Cirugía  éxito 74.7% microadenomas y 33.9% macroadenomas
 Abordaje transesfenoidal
 Abordaje endoscópico endonasal unilateral
 Tasas recurrencia: 18.2% microadenomas y 22.8% macroadenomas
 Alta tasa de éxito: PRL<200ng/ml, tumores pequeños, amenorrea de corta duración
Seguimiento prolactinoma

Tto prolactinoma

HIPERANDROGENISMO
Circunstancias en las que la acción biológica de los
andrógenos se encuentra aumentada
Mecanismos Fisiopatológicos: ……………………>

Manifestaciones clínicas
 Hirsutismo: vello grueso, oscuro y terminal
distribuido con un patrón masculino
 Acné y seborrea
 Alopecia androgénica (frontal)
 Signos de virilización
HIRSUTISMO
 Folículo piloso:
 Testosterona (T) se biotransforma en DHT por la Enzima 5α reductasa
 T y DHT convierte al vello corto y suave en vello terminal grueso
 Escala de Ferriman-Galwey (1961) – modificada (1981)
 Hirsutismo: Puntaje >8

ACNE
 Acné severo: 80% exceso de andrógenos
 Patogenia:
 Bloqueo del orificio folicular por hiperqueratosis
 Sobreproducción de sebo (Favorecido por T y DHT)
 Proliferación del comensal Propionibacterium acnes
 Inflamación

SIGNOS DE VIRILIZACION
 Clitoromegalía
 Reducción del tamaño de mamas
 Voz grave
 Aumento (hipertrofia) de la masa muscular
DIAGNOSTICO
 Testosterona:
 T total >200 ng/100 ml  Descartar T ovárico
 DHEAS
 Producción casi exclusiva Suprarrenal
 Nivel >700 μg/100 ml  Descartar neoplasia

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

 Déficit enzimático que altera esteroidogénesis suprarrenal con  síntesis de cortisol y aldosterona y
acumulo de andrógenos
 Concentración de ACTH   Hiperplasia suprarrenal e hiperandrogenismo
 Tipos
 Déficit de 21α hidroxilasa
(90-95%) Forma Clásica
 Déficit de 11β hidroxilasa
(3-5%)
 Déficit de 3β
hidroxiesteroide
deshidrogenasa
 Déficit de 17α hidroxilasa

DIAGNOSTICO:
 17α-OH progesterona
 Elevada en HAC de inicio
tardío (Déficit de 21-
hidroxilasa)
 Nivel >200 ng/100 ml 
Prueba de estimulación
con ACTH  1000
ng/100 ml indican CAH
de inicio tardío
SINDROME DE CUSHING
 Síndrome de Cushing: Hipersecreción de ACTH en un tumor hipofisiario  hipercortisolismo 2º
 Clínica: disfunción menstrual, acné, hirsutismo, obesidad central, dislipidemia, intolerancia a los CHOs,
fascies en luna llena, estrías purpura en el abdomen
 Cortisol
 Excreción de cortisol libre en Orina en 24 h >300 μg/día es Dx
 Prueba de supresión con dexametasona:  Falsos positivos
 Concentraciones de cortisol permanecerán elevadas lo que sugiere una fuente de
cortisol endógena ectópica o exógena