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MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA
Fecha Rev.: Fecha Rev.:

METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ 31 - Mar - 06
Página 1 de 59 METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ 31 - Mar - 06
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PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO ........................................................................................................................3
2. ALCANCE .........................................................................................................................3
3. GLOSARIO .......................................................................................................................3
4. DOCUMENTOS ................................................................................................................3
4.1. DOCUMENTOS DEROGADOS ........................................................................................3
4.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS...................................................................................3
5. CONDICIONES GENERALES ..........................................................................................3
RELACION DE VERSIONES
6. DESARROLLO..................................................................................................................5
6.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES ...........................................6
6.1.1. GENERALIDADES ................................................................................................6
6.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES .................................................................7
6.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES ................8
VERSIÓN DESCRIPCIÓN FECHA
6.1.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES .................................................................8
00 Emisión del Documento 16 de Febrero del 2006 6.2. FASE II: ANÁLISIS DEL PROBLEMA.............................................................................13
6.2.1. GENERALIDADES ..............................................................................................13
6.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA...................................................13
DEPENDENCIA REVISÓ APROBÓ 6.2.3. PASO 4: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.......................................................15
RESPONSABLE 6.3. ANALISIS DE CAUSA RAIZ............................................................................................26
6.3.1. GENERALIDADES ..............................................................................................26
INSTITUTO COLOMBIANO 6.3.2. PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES.....................................................28
DEL PETROLEO – ICP GRUPO CENTRAL DE 6.3.3. PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisión Lógica)....................................28
MANTENIMIENTO 6.3.4. PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA................................................................30
ELABORO: ORLANDO DIAZ 6.3.5. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................32
Alexander Martínez - ICP Director ICP
6.4. DESARROLLO DE LA SOLUCION.................................................................................45
Marlon F. Soto - VRP
José D. Mantilla - VPR Ivon Karime Dominguez 6.4.1. GENERALIDADES ..............................................................................................45
Jaime J. Sarmiento - VIT Normativa Corporativa 6.4.2. PASO 8: SELECCIÓN DE CRITERIOS ..............................................................45
Arturo Saldarriaga - VRP 6.4.3. PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN........................................................46
6.4.4. PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISION...............................................47
6.4.5. PASO 11: ANÁLISIS DE LA DECISIÓN.............................................................48
6.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................50
6.5. RESUMEN DEL PROCESO ...........................................................................................53
7. CONTINGENCIAS ..........................................................................................................55
8. BIBLIOGRAFIA: TRABAJOS UTILIZADOS COMO REFERENCIA ................................55
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1. OBJETIVO
Describir de forma detallada el proceso estructurado (4 fases y 11 pasos) de Análisis de Causa El Análisis de Causa Raíz NO ES:
Raíz para la solución de problemas, asi como definir términos y herramientas comunes para un grupo de personas sentadas alrededor de una mesa preguntándose “¿qué vamos a hacer
aplicar esta metodología de forma unificada en Ecopetrol S.A. con este problema?”
2. ALCANCE
Este documento describe un enfoque basado estrictamente en datos y hechos para la Solución
de Problemas (al que con frecuencia se le denomina Análisis de Causa Raíz), ofreciendo
información sobre cómo Solucionar Problemas a través de las Eliminación de las Causas.
3. GLOSARIO
El glosario de términos utilizados para la definición del presente procedimiento se presenta en
el Anexo 1.
4. DOCUMENTOS
4.1. DOCUMENTOS DEROGADOS
Ninguno, primera edición a nivel corporativo.
Análisis de Causa Raíz ES : un proceso ESTRUCTURADO con el que buscan detalles de la
cadena de eventos y condiciones (causas y efectos) que generaron el “Efecto Primario” (el
4.2. DOCUMENTOS RELACIONADOS problema).
Instructivo para la identificación y jerarquización de malos actores. Documento ECP-ICP- Un proceso estructurado se necesita porque:
GCM-I-001
Instructivo de aplicación de la metodología ACR para la eliminación de malos actores, - Las Causas y Soluciones a problemas complejos rara vez son obvios,
documento ECP-ICP-GCM-I-002
Guía para la aplicación de la metodología de análisis de causa raíz para la solución de - El adherirse al proceso asegura que las Causas y Soluciones sean soportadas en evidencias
problemas. Documento ECP-ICP-GCM-P-001 o hechos,
Instructivo para el uso de la matriz RAM, Documento ECP-VRM-I-001
- El adherirse al proceso asegura Soluciones directamente ligadas a la Causa.
El Análisis de Causa Raíz es el corazón de cualquier programa de eliminación de “defectos o
malos actores. La eliminación efectiva de defectos es uno de los parámetros claves de éxito de
un proceso de gerenciamiento de la confiabilidad.
La importancia del Análisis de Causa Raíz y Eliminación de Defectos
5 CONDICIONES GENERALES
Página 6 de 59
La administración moderna del mantenimiento consiste de los sistemas necesarios para La metodología de Análisis de Causa Raíz para la Solución de Problemas se desarrolla a
manejar las siguientes principales cuatro áreas: través de cuatro fases, subdivididas en 11 pasos, las cuales se describen en la tabla a
continuación.
x Eliminación de Defectos
x Optimización del volumen de trabajo
x Eficiencia en la ejecución
x Manejo de la confiabilidad y la integridad Fases Descripción Pasos
Estas áreas principales están relacionadas entre sí y mejoras en una de estas áreas, La captura (registro) de un incidente o 1. Reporte de Incidentes o
típicamente, tienen impacto en una o más de las otras áreas. De las cuatro, sólo “Eliminación I. mal actor junto con la información Malos Actores
de Defectos” tiene impacto sobre las otras tres, como lo indica el diagrama que aparece a Registro de relevante, decidir si se debe realizar
continuación. Por lo tanto, con recursos limitados y por ende con la capacidad de tratar sólo Incidentes o Malos un ACR y a qué nivel se debe
Actores conducir la investigación en caso de 2. Clasificación de Incidentes o
una de las áreas, el mayor beneficio se logra a través de la Eliminación de Defectos, lo que
ser necesario. Jerarquización de Malos Actores
requiere una capacidad bien estructurada en la solución de problemas basada en hechos
(Análisis de Causa Raíz, ACR).
II. Dividir una situación compleja en 3. Identificación de Problemas

Análisis de porciones manejables. Respuestas a
Problemas "¿cuál es el problema?"
4. Definición de Problemas
5. Análisis de Causas Posibles

III. La búsqueda sistemática de las
Análisis de Causa causas de un problema. Respuestas 6. Validación de Datos
Raíz a "¿por qué?”
7. Verificación de Causas
8. Selección de Criterios
Una técnica sistemática para
IV. seleccionar la alternativa más 9. Alternativas de Solución
Desarrollo de la balanceada (una que elimine las
Solución causas sin crear nuevos / peores 10. Identificación de la Decisión
problemas).
11. Análisis de la Decisión
No son las Causas Raíz lo que buscamos, son las Soluciones Efectivas
6.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES
6. DESARROLLO 6.1.1. GENERALIDADES

31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
2. No trate de proponer soluciones.
En esta La fase crítica en cualquier proceso es el arranque. Si no comenzamos con
Fase los ingredientes correctos, no obtendremos el resultado deseado. De la 6.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES
misma manera, el Proceso de Solución de Problemas, las primeras fases,
Reporte de Incidentes o Malos Actores y Análisis del Problema, son
esenciales para el éxito de la eliminación de problemas. La primera fase, Objetivo Con el fin de identificar los incidentes ó malos actores más críticos como
Reporte de Incidentes ó Malos Actores, hace énfasis en la captura de la (por qué) aquellos que puedan tener (o hayan tenido) un mayor impacto en el
información relacionada con el problema, establecer las consecuencias y negocio sean resueltos primero, haciendo uso de los recursos limitados
decidir si se requiere un RCA y a qué nivel. que estén disponibles.
Pasos Los pasos del proceso incluidos en la fase de Reporte de Incidentes ó Los sub-pasos del Proceso de Clasificación de Incidentes ó Malos
Proceso
del malos actores de la Solución de Problemas se muestran a continuación y Actores son los siguientes:
(¿cómo?)
Proceso se describen en las páginas siguientes.
PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES
SUB-PASO HERRAMIENTA(s)
PASO 2: CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES Clasificación de Incidentes Matriz de Riesgos para ACR (página 12)
Clasificación de Malos Actores Ver instructivo ECP-ICP-GCM-I-001.
6.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES “Identificación y Jerarquización de Malos
Actores
Objetivo Al igual que un buen sistema de gestión de HSE, un buen Sistema de
(por qué) Gestión de Activos tendrá implementado un mecanismo adecuado para el
reporte de incidentes o malos actores. En el contexto de un Sistema de
Gestión de Activos, un “incidente” se define típicamente como cualquier Consejos para 1. Hacer énfasis en las consecuencias de “primer orden” o en las
evento que desvíe el plan de producción o se aparte significativamente del tener éxito consecuencias que son el efecto inmediato del incidente, no
presupuesto, o un “cuasi accidente” importante. El nivel de tolerancia “después del incidente, X, Y o Z podría haber sucedido, etc.”
(investigar?: si o no) de varios incidentes deben ser definidos por la 2. Ser lo más específico que sea posible dentro del escenario de
administración. Por otro lado, un mal actor aplica a los equipos o las consecuencias.
componentes que tienen una alta frecuencia de fallas y un alto impacto
económico. El propósito de este paso es recoger inmediatamente los
hechos alrededor del incidente por parte de las personas directamente
involucradas. 6.1.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES
Proceso Los sub-pasos en el proceso de Reporte de Incidentes son los siguientes:
(¿cómo?)
En esta sección: Las siguientes herramientas se describen en esta sección:
- Reporte de Incidentes
Reporte de incidentes Reporte de incidentes (página 10) - Matriz de Riesgos RCA
Reporte de Malos Actores Ver instructivo ECP-ICP-GCM-I-001.
“Identificación y Jerarquización de Malos Estas herramientas serán utilizadas en la primera fase (Reporte de Incidente) con el fin de
Actores describir y clasificar el incidente tan pronto como sea posible después de ocurrido el incidente.
Consejos 1. No desviarse de los hechos del Reporte de Incidentes – evite
6.1.4.1. HERRAMIENTA: REPORTE DE INCIDENTE
para tener contar historias, evite categorizar el incidente ó sus elementos
éxito y evite decir “quien” ó “por qué”.
Página 10 de 59
Qué El Reporte de Incidente es el punto de partida de cualquier Proceso de

Solución de Problemas. Se puede decir que un Reporte de Incidentes mal La sección 1
configurado o mal hecho casi que garantiza el fracaso de cualquier debe completarse
Proceso de Solución de Problemas. A menudo, una mala definición del en el momento
problema generalmente se origina en el Reporte de Incidente, del incidente.
especialmente en aquellos enfocados en las soluciones. Las tres
principales razones del fracaso de un Proceso de Solución de Problemas
son:

1. La definición incompleta de los problemas
2. El desconocimiento de la relación de causas
3. El enfoque en las soluciones
Cuándo Un Reporte de Incidente debe realizarse para los incidentes cuya seriedad
o nivel crítico esté por encima de ciertos umbrales (de disparo)
establecidos por la gerencia. Por ejemplo:
x incidentes de seguridad industrial que exijan un tratamiento diferente a
los Primeros Auxilios
x fallas en equipos que ocasionen de cambios en el plan de producción
Las secciones 2 y
x fallas en equipos con consecuencias económicas elevadas
3 deben
completarse
Para qué Generar un registro inicial de un incidente, aprovechando que los datos y
después del
los recuerdos todavía están frescos y que sirva como punto de partida en
ejercicio de RCA
el Proceso de Solución de Problemas.
Cómo El Reporte de Incidentes debe incluir los siguientes puntos:

1. ¿QUÉ problema es (el efecto de la consecuencia)?
2. ¿CUÁNDO sucedió?
3. ¿DÓNDE sucedió?
4. ¿Cuál es la IMPORTANCIA del problema?
Consejos para tener éxito

Evitar preguntar “quién” ó “por qué”. Evite usar un formato tipo lista de chequeo
(lo que puede categorizar los hechos ó evidencias inapropiadamente). No
apresurarse a sacar conclusiones. No tratar de sugerir soluciones (eso vendrá
más tarde). El Reporte de Incidentes forma parte del informe final del Incidente.
El ejemplo que aparece en la página siguiente indica el mínimo de información
requerida para un Reporte de Incidente. Cada locación debe preparar su propio
formato de Reporte de Incidentes, de acuerdo con los requisitos locales. El
ejemplo siguiente no es más que eso, un ejemplo.
E
L
H
H
N
VH
MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA

Fecha Rev.:
el distrito
METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ Página 11 de 59

31 - Mar - 06
Sucede varias
PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS

6.1.4.2. HERRAMIENTA: Matriz de Riesgos para Análisis de Causa Raíz
D
L
L
H
H
N
Ecopetrol
Qué La Matriz de Riesgos para ACR es una herramienta para clasificar la

Sucede varias
veces por año en veces por año en
criticidad de los incidentes, con el fin de que los incidentes críticos sean
investigados y resueltos al nivel apropiado.
C
Cuándo Después de que se elabora un reporte de incidentes, el incidente debe

L
H
N
N
M
M
clasificarse en la matriz. Esta información se puede incluir en el reporte del

ECOPETROL
incidente (luego se puede confrontar y cambiar).

Ha ocurrido en
PROBABILIDAD
Porqué Para que los incidentes sean gestionados al nivel apropiado dentro de la
organización, con base en la clasificación del riesgo del incidente, debido a
B
L
N
N
M
M
que los recursos para la elaboración de ACRs son limitados. La matriz Página 12 de 59
Industria
ayuda a determinar qué se investigará y a qué nivel.

Ha ocurrido en la
Cómo Primero, establecer las consecuencias de primer orden (consecuencias

directas) del incidente, ya sea con impacto en el Personal, los Activos, la
Producción, el Medio Ambiente o Reputación (o alguna combinación de
D e p a rta m e n to .
A
L
N
N
N
N
estos). Segundo, estimar la probabilidad de que el incidente ocurra de

la s 8 h o r a s s ig u ie n t e s
nuevo. Buscar la casilla correspondiente en la matriz donde se ajusta el

en la Industria
No ha ocurrido
incidente y luego tomar acción de acuerdo con las directrices en la parte
I N V E S T IG A C IÓ N D E IN C I D E N T E S
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
G e r e n t e e n la s 2 4 h o r a s s ig u ie n t e s
inferior de la matriz. Por ejemplo, una falla de un equipo que su reparación

5
4
3
2
1
0
cuesta $50,000 y dio como resultado $400,000 en pérdidas de producción

Y es muy probable que suceda nuevamente en 1 - 2 años podría
clasificarse como un incidente D3.
Local
Interna
Consejos Adherirse solo a las “consecuencias de primer orden”. Nacional
Empresa
Regional
Imagen de la
Internacional
para lograr
Ningún impacto
el Éxito
E q u ip o I n v e s t ig a d o r n o m b r a d o p o r e f e d e D e p a r t a m e n t o . S e d e b e r e p o r t a r a l
E q u ip o I n v e s t ig a d o r n o m b r a d o p o r e l C o o r d in a d o r s e d e b e r e p o r t a r a l J e f e d e
E q u ip o in v e s t ig a d o r p o r S u p e r v is o r o p e r a d o r e s , s e d e b e r e p o r t a r a C o o r d in a d o r .
E q u ip o I n v e s t ig a d o r n o m b r a d o p o r G e r e n t e . S e d e b e r e p o r t a r a l V ic e p r e s id e n t e e n
Leve
Mayor
Menor
Masivo
Ambiental
Localizado
Ningún efecto
A lt o
B a jo
M e d io
R IE S G O
N in g u n o
M u y A lt o

METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ
Grave
L
Severo
H
N
< 10 mil
M
Ninguna
Marginal
VH
Importante
Económica
(en dólares)
Catastrófica
> 10 Millones
1-10 millones
10 mil-100 mil
COLOR
100 mil - 1 millón
CONSECUENCIAS POTENCIALES
o total
> 1 día
Personas
Una o más
fatalidades
Lesión leve
Incapacidad
incapacidad
Ninguna lesión
Lesión menor no
primeros auxilios
Incapacidad temp.
permanente parcial
Página 14 de 59
6.2. FASE II: ANÁLISIS DEL PROBLEMA
6.2.1. GENERALIDADES
En esta El Análisis del Problema es esencial para el éxito en la eliminación del

Sección problema. Esta fase se centra en la identificación y la definición del
problema. Todos muchas veces … en nuestra ansiedad por resolver los
problemas … empezamos a solucionar problemas que no están bien
definidos y por tanto no eliminamos la causa. Una estrecha adherencia
(la cual incluye disciplina y práctica) al proceso descrito en esta sección
ayudará a eliminar el hecho de "trabajar en algo equivocado ".
Pasos Los pasos del proceso incluidos en la fase de Análisis de Problemas de
del la Solución de Problemas se enuncian a continuación y se describen
Proceso detalladamente en las páginas 15 y 16.
PASO 3: IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
PASO 4: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
6.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Objetivo Esta primera etapa busca identificar el problema que se desea trabajar.
(por qué) Muchas veces el problema no esta bien definido ó existen muchos
problemas. Lo cual puede hacer difícil conocer desde donde se debe
comenzar. El proceso descrito en esta etapa y las herramientas
referenciadas son usados para ayudar a determinar donde se debe
comenzar. El producto final de esta etapa es el Planteamiento del
Problema, lo cual establece el punto de partida y el nivel de expectativa
Proceso Los sub-pasos del proceso de identificación de problemas son los
(cómo?) siguientes:
Revisar los antecedentes del incidente, elaborar Diagrama de Relación
una lista de problemas e inquietudes. (Inventario/agrupación)
Para cada inquietud se debe definir el problema, Línea de tiempo
qué fue lo que la originó? (Secuencia de eventos)
Agrupar los problemas dentro de áreas Modelo de Cambio
problema.
Priorizar los problemas con base en el impacto Diagrama Pareto
(identificar lo más importante)
Desarrollar el Planteamiento del Problema en Planteamiento del Problema
términos de desempeño esperado vs.
desempeño real
E t d t t l t di i t d l l ib l tili á l á t id t it dd d E t d t t l t di i t d l l ib l tili á l á t id t it dd d
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
Consejos para lograr el éxito 6.2.4. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES
1. Debe adherirse a los hechos en el Reporte de Incidentes.
2. Debe definir las fronteras del problema durante este primer paso. En esta Sección Las siguientes herramientas se describen en esta sección.
Debe evitar ser muy general o muy específico.
3. Debe revisar los registros actuales e históricos. Evitar tratar el - Recolección de los Datos
problema como un caso aislado. Se debe recordar que "las cosas - Lluvia de ideas
malas no suceden porque si”…. siempre tienen una causa. - Diagrama de Relación
4. Debe mantener planteamientos simples. - Línea de tiempo
5. Debe estar dispuesto a analizar el problema desde varios ángulos. - Modelo de Cambio
- Diagrama Pareto
- Planteamiento del Problema
6.2.3. PASO 4: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA - Existe / No existe (Diferenciación)
- Análisis de precisión (Pin Point)
Objetivo Este paso del Análisis de Problemas responde a la siguiente pregunta:
(por qué)
“Qué hechos nos indican que existe un problema?” Cuándo usarlas Estas herramientas serán usadas durante todo el Proceso de Solución
de Problemas. Recomendaciones de cómo usarse se enuncian junto
En este paso se invierte tiempo en la recopilación de datos. Entre más con cada paso del proceso. Sin embargo, no se espera que se use
exactamente se defina el problema en términos de qué, donde "existe” y cada una de las herramientas cada ves que se analice un problema.
"no existe”, mejor será el producto final en la fase del Análisis de Causa Use la herramienta que más se ajuste al problema a analizar.
Raíz.
Proceso Los sub-pasos del proceso de Descripción de Problema son los
(cómo?) siguientes: NOTA: Entre más use las diferentes herramientas más familiares se vuelven. La selección
de la mejor herramienta se facilita con la práctica.
SUB-PASO HERRAMIETA(s)
Construir ó desarrollar el modelo Existe/No Modelo Existe/No existe 6.2.4.1. HERRAMIENTA: RECOLECCIÓN DE DATOS
Existe (Diferenciación) ó Es/ No es
Si el modelo tiene varias casillas vacías, usar - Análisis de Precisión (Pin
el Análisis de Precisión (Pin Point Análisis) Point Análisis) Ilustración:
para determinar las necesidades de datos Calidad de los datos:
- Recopilación de Datos Hechos - verificables, mesurables, precisos
adicionales
Inferencia – deducción lógica basada en hechos
Según se requiera, revisar las herramientas y - Línea de tiempo Suposición – hipótesis lógica que podría explicar los hechos
la información del paso anterior. - Modelo de Cambio Opinión - corazonada, experiencia
Creencias – opinión de terceros
Consejos para lograr el éxito Rumores – información de 2da, 3ra & 4ta mano
1. Asegurarse de que la calidad de los datos, ... "solo hechos!" debe Adivinar – basado en la intuición, corazonadas
ser el lema. Fantasía – sin fundamento, distorsión
2. Obtener datos de varias fuentes: Reporte de Incidentes, registros de
datos, historia del equipo, operaciones, mantenimiento, ingeniería, Qué El medio para justificar el fin … La recolección de datos es el proceso
otras locaciones, manufactura y compra. de recopilación de información de diferentes fuentes, en diversas
3. Utilizar varios métodos para recopilar los datos: entrevistas, reportes formas y de calidad variada. La calidad de la información es lo más
escritos, cuadros, computadores de proceso, caminar y observar. importante del éxito de este proceso (éxito = eliminación de las causas)
4. Permanecer con el proceso. No reduzca los pasos y salte al análisis
de causa raíz o el desarrollo de la solución. Cuándo Inicialmente y durante todo el proceso.
5. Responder la pregunta QUÉ y no por qué.
Por qué Para asegurar que el proceso se base en hechos y no en opiniones,
corazonadas o suposiciones.
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Regla 2: Durante el ejercicio es más importante la cantidad de ideas que

Cómo 1. Buscar datos de la más alta calidad = HECHOS. la calidad de las mismas
2. Utilizar diversas fuentes: Regla 3: Durante la sesión no califique las ideas como “buenas” ó
- libros, computador de proceso, visita al campo, historia del equipo, “malas”, no se permite criticar la idea de otra persona.
strip charts, registros, entrevistas (operaciones, mantenimiento, Regla 4:.Sopórtese en las ideas de los otros
ingeniería, equipo fabricantes, "expertos") y pruebas. 2. El análisis o la crítica de las ideas durante la lluvia de ideas prolonga la
duración del ejercicio y limita el flujo de ideas creativas. Deje el análisis de
Consejos para 1. Hacer una lista de las necesidades de datos con anticipación las ideas para el final.
tener éxito para evitar tener que volver a revisar. 3. Si alguna persona o un grupito de personas domina el análisis, el líder
2. Use las entrevistas para poder darse una idea de las creencias y las tendrá que cambiar el formato de la lluvia de ideas a uno más estructurado
opiniones y luego verificar con datos de más alta calidad. que brinde la oprtunidad por igual a todos los participantes
3. Apunte hacia los HECHOS.
6.2.4.2. HERRAMIENTA: LLUVIA DE IDEAS

6.2.4.3. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE RELACION (Inventario/Agrupación)
Qué La lluvia de ideas es una manera en que los grupos generan tantas
ideas como sea posible en un período muy breve aprovechando la Ilustración
Eventos y
energía del grupo y la creatividad individual. Se trata de un método
desarrollado por Alex .F. Osborne en los años 1941.
iniciales
Cuándo La lluvia de ideas es muy útil cuando se trata de generar ideas sobre
problemas, aspectos para mejorar, posibles causas, otras soluciones y
oposición al cambio.
Problema
Por qué Un proceso interactivo de grupo no estructurado que generaba mas y
mejores ideas que las que los individuos podían producir trabajando de (efecto primario)
forma independiente. Al presentar la mayor cantidad de ideas posibles
en corto período e invitar a todos los miembros del grupo a participar,
esta herramienta ayuda a la gente a pensar con mayor amplitud y tener
otras perspectivas. Sirve para que las ideas se propaguen por la
influencia que ejercen entre ellas. Pero no sirve para reemplazar a los
datos.
Cómo Se define el tema o el problema

Se nombra a un conductor del ejercicio
Antes de comenzar la “tormenta de ideas”, explicar las reglas abajo
descritas. Qué La técnica de Diagrama de Relación o la técnica de Inventariar /
Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa. Agrupar es una visualización del problema general y de los eventos y
Se listan las ideas circunstancias que lo iniciaron y cómo se relacionan.
No se deben repetir ideas
No se critican Cuándo El diagrama de relación se usa cuando se trata de dividir un gran
El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas problema en sectores manejables.
Se analizan, evalúan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en
función del objetivo que pretendía lograr con el empleo de esta técnica. Por qué El diagrama de relación ayuda a priorizar …el tamaño de los grupos
dan un sentido de la magnitud.
Consejos para 1.En una sesión de lluvia de ideas, las siguientes cuatro reglas deben ser Cómo 1. Coloque el problema (efecto) en el centro de la página.
tener éxito mantenidas para promover el máximo número de ideas de los participantes.
Regla 1: Promueva la generación de ideas no convencionales
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
2. Empiece a escribir diversos eventos o circunstancias iniciales 2. Si la secuencia es muy larga, tal vez ayude colocar solamente los
que llevaron al problema eventos clave en el gráfico y dejar los detalles para la lista..
3. Agrupe encerrando eventos parecidos/similares en el mismo grupo.
Consejos para 1. Tal vez desee ensayar diferentes criterios para realizar la
tener éxito agrupación.
2. Use la lógica para determinar las relaciones.
3. Tal vez sea de ayuda el entender el problema o cómo opera el
equipo para determinar las interrelaciones. Solicite una revisión por
un “experto” o revise la documentación.
6.2.4.4. HERRAMIENTA: LINEA DE TIEMPO (Secuencia de eventos)
Ilustración Eventos
Ene-99 Mar May Jul Sep
Qué Un gráfico o una lista indicando el orden en que se dieron los eventos.
Cuándo Es muy útil cuando las Fuentes de los datos son separadas (2
entrevistados …) o cuando varios eventos se presentan muy cercanos
en el tiempo. También cuando se observa un problema a largo plazo y
se revisa la historia.
Por qué "Una imagen dice más que 1000 palabras"…presenta la situación de un
solo vistazo.
Cómo Mientras se revisan los registros/fuentes de datos, acomode la
información en la línea de tiempo horizontal (los datos más antiguos
hacia la izquierda). Si las descripciones escritas son muy largas o el
marco de tiempo es corto, puede elegir escribir la secuencia de eventos
en forma de lista. Una columna que indique fecha/tiempo y otra que
describa el evento.
Consejos para 1. Apéguese a los hechos … si algo es solo suposición o es un rumor,
tener éxito anótelo al lado del ítem y trate de buscar datos que lo validen
Página 22 de 59
6.2.4.5. HERRAMIENTA: MODELO DE CAMBIO 6.2.4.6. HERRAMIENTA: DIAGRAMA PARETO (Diagrama de Barras)
Ilustración Ilustración
Flujo EFECTO
(impacto
) Mayor impacto
Plan:
Real:
Fuga Viaje Limpieza Desconocido

V
Fecha/Tiem CAUSA (evento inicial)
Qué Un diagrama Pareto es una forma especial de gráfico de barras que se

Qué Este tipo de cuadro se usa para mostrar el desempeño con el tiempo.
usa para clasificar o priorizar los datos.
Muestra como varía con el tiempo uno o varios resultados.
Cuándo Se puede usar para determinar en qué problema(s) se va a trabajar
Cuándo Una buena forma de mostrar los datos almacenados en un computador.
primero, determinar cuál es el más frecuente y/o cuál causa el mayor
Especialmente cuando se compara con un plan/objetivo o con variables
impacto.
relacionadas
Por qué Para asegurar que se está trabajando el ítem de mayor consecuencia.
Por qué Ayuda a precisar la dimensión de tiempo de un problema. También
Basado en hechos y no en “corazonada”.
puede apunta hacia áreas en donde se puede requerir de más datos
para determinar la secuencia de eventos.
Cómo 1. Recopilar datos acerca de la situación por categoría de la causa o
por el evento que la inicia. (hacer referencia al Diagrama de
Cómo Trace el gráfico xy teniendo el tiempo como el eje x (fondo/horizontal).
Relación).
2. Clasificar mayor impacto de los datos / # incidentes al menor.
Consejos para 1. Es de mucha ayuda anotar los eventos importantes (tanto
Dibujar cuadro de barras que muestre de grande a pequeño, de
tener éxito planeados como no planeados) directamente en el gráfico. Esto ayuda
izquierda a derecha.
a eliminar la confusión sobre cuáles “cambios”/señales son
3. Desarrollar Enunciado del Problema para la barra más grande.
problemas reales.
2. Un máximo de 2-3 líneas por gráfico para evitar cuadros muy llenos
Consejos para 1. Clasifique y grafique los datos usando diferentes medidas
y confusos.
tener éxito del impacto, eje y : es decir, duración, # de veces, costo, impacto a
3. Tenga cuidado cuando use datos “promediados”. Pueden operaciones, seguridad industrial.
esconder / enmascarar el problema. Antes de decir que el 2. Analice las diferentes agrupaciones de datos: es decir. Por producto,
cuadro no muestra “ningún problema” revise para ver que por número de equipo, por turno … use su imaginación. Esto puede
muestran los datos de mejor resolución. ayudar a sacar diferenciaciones o patrones.
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
6.2.4.7. HERRAMIENTA: ENUNCIADO DEL PROBLEMA 6.2.4.8. HERRAMIENTA: EXISTE / NO EXISTE (Diferenciación)
Enunciado del Ilustración ES NO ES DISTINTO CAMBIO
Ilustración problema = Esperado - Real + Impacto
(qué) Identidad
(dónde) Ubicación
Ejemplo:
Esperado - La bomba xyz debe tener una tasa de flujo de 1000 M3/hr. (cuándo) Tiempo
Real - Desde Julio 7 la bomba xyz tiene una tasa de flujo máxima (cuánto) Extención
de 800 M3/hr.
Impacto - Esta tasa de flujo más baja da como resultado un pérdida en
producción de $5,000/día.
Qué El Modelo Es / No Es brinda una descripción detallada de dónde existe
y dónde no existe el problema. También usa la técnica de la
Qué Enunciado del problema en términos de un objeto, su defecto, y el
diferenciación (comparición de situaciones parecidas) para ayudar a
impacto del defecto.
identificar las posibles causas del problema.
Cuándo Cada una de las veces.
Cuándo Siempre diligencie el “Es”. Cuando existe una comparación diligencie
tanto la columna de “Es” como la de “No Es”
Por qué Para asegurar un acuerdo común sobre cuál es el problema y cuál es el
desempeño esperado.
Por qué El definir las dimensiones del problema le permitirá comparar y separar
Causas Posibles y Causas Raíz.
Cómo Simplemente escriba los tres encabezados: Esperado, Real e Impacto y
luego escriba una o dos frases describiéndolos. Combinadas, las frases
Cómo Responda las siguientes preguntas y llene el cuadro
deben contener lo siguiente:
ES Identidad: ¿Qué ítem específicamente tiene problemas? Qué le pasa?
Un objeto: el proceso, equipo o actividad específico que ¿En qué parte del ítem ocurrió? Dónde estaba ubicado el ítem?
Ubicación:
no tiene el desempeño esperado. Tiempo: ¿Cuándo ocurrió - tiempo, antes /después, punto en el ciclo?
Extensión: Al ocurrir, ¿ qué tanto se afecta? Algún patrón?
un defecto: la diferencia entre el desempeño esperado y el
desempeño/rendimiento real. NO Identidad: ¿Hay aspectos similares? Cómo se ven afectados?
ES Ubicación: ¿Qué partes no se afectan? Hay otras con problemas?
y qué: el grado mesurable de la diferencia o.... qué me Tiempo: ¿Cuáles son otros momentos posibles? Está ocurriendo en esos
importa? momentos también?
Extensión: ¿Hay alguna parte que no se vea involucrada en forma
Consejos para 1. Mantenga visible el Enunciado del Problema para ayudar a consistente? ... esto es normal?
tener éxito mantener el enfoque.
2. Tal vez se requieran múltiples Enunciados del Problema. Consejos para 1. Haga referencia a la Línea de Tiempo o al Modelo de Cambio
3. También son posibles y probables los impactos múltiples. tener éxito para más información sobre el Tiempo.
2. Sólo coloque hechos en el cuadro, o de lo contrario realice el análisis
de Precisión para determinar las necesidades de información.
3. Use varias Fuentes de datos que le ayuden a precisar todas las 4
dimensiones.
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6.2.4.9. HERRAMIENTA: ANALISIS DE PRECISIÓN (Pin Point Analysis) 6.3. ANALISIS DE CAUSA RAIZ
(Es/No Es Simplificado)
Ilustración 6.3.1. GENERALIDADES

En NO En Esta Sección La tercera fase del Proceso de Solución de Problemas es el Análisis
Definitiva Puede ES... de Causa Raíz, ACR. El ACR se enfoca en determinar las causas
es... ser... del problema tal como se identifican en el Enunciado del Problema y
tal como se describen en la Descripción del Problema. Al igual que
en la fase anterior, el éxito del ACR se ve impactado por el nivel de
adherencia al proceso y la calidad de los datos usados en el
proceso. Durante el Análisis de Causa Raíz se debe tener cuidado
de no caer en el patrón tradicional de llegar a conclusiones
apresuradamente. Nuevamente, la adherencia (que requiere de
disciplina y práctica) al proceso resaltado en esta sección eliminará
cualquier causa infundada y proporcionará detalles de cómo las
causas raíz identificadas explican los efectos.
Qué Un proceso que alienta el pensamiento divergente. Es una forma más
simple de análisis Es / No Es.
Pasos del proceso Los pasos del proceso incluidos en la fase de Solución del
Cuándo El desarrollo de Es / No Es … brinda un buen medio de capturar ideas Problema del Análisis de Causa Raíz se encuentran anotados e
que requieren verificación antes de colocarlas en Es / No Es. ilustrados a continuación. En el resto de esta sección se suministran
las descripciones de cada paso y de cada herramienta.
Por qué A veces, la recopilación inicial de datos es insuficiente para completar
el Es / No Es. El cuadro “podría ser” del análisis de Precisión PASO 5: Análisis de Causa Posible
proporciona una lista de qué información se requiere para verificación y
los otros cuadros muestran dónde ya se tiene suficiente evidencia PASO 6: Validación de Datos (revisión lógica)
Cómo 1. Prepare tres cuadros, cada uno con un encabezado: PASO 7: Verificación de la Causa
-“Definitivamente Es”
- “Podría ser”
- “No es”
2. En equipo, liste las posibilidades en el cuadro adecuado. Pregunte y
responda los interrogantes Cuándo? y Dónde?
3. Use el cuadro “podría ser” como la lista de trabajo para la
recolección de datos. En equipo determine dónde /cómo obtener la
información.
Consejos para 1. No pregunte aún "Por qué?", hará corto circuito en el proceso
tener éxito. 2. Anote las fuentes que soportan las referencias de los hechos al lado
de cada ítem.
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ALGUNOS CONSEJOS UTILES: 6.3.2. PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES
x “Ir hasta la distancia apropiada ….o demasiado lejos”
Propósito El propósito de este paso es determinar la mayor cantidad de causas
(por qué) posibles del problema. En este paso finalmente estamos listos para
hacernos y empezar a dar respuesta a las preguntas:
Falló bomba “Por qué ocurrió?"
Perno flojo “Qué lo ocasionó?"
Error mecánico El producto final de este paso es una lista de causas posibles: causas
cansado Qué tan lejos llegamos? que podrían resultar en un efecto igual al problema.
No durmió
Proceso (cómo?) Los sub-pasos y las herramientas del proceso de Análisis de Causa
Hijo enfermo Posible son los siguientes. Nota: tal vez sea necesario reciclar los sub-
Mal alimentado
pasos y/o las herramientas varias veces.
Restaurante sucio SUB-PASO HERRAMIENTA(S)
El cocinero no se lavó Determinar las Causas Aproximadas del problema: - Método de la Escalera
Causa raiz??
las manos las causas de hecho más cercanas/más elementales - Análisis de Árbol de
conocidas del problema antes de entrar en Fallas
suposiciones. - Análisis de Cambio
“En general, las modalidades de falla (causas raíz ) se deben identificar en suficiente detalle Preguntar: “Por qué ocurrió?” - Árbol lógico de fallas
para poder identificar una política adecuada para el manejo de fallas.” John Moubray, Determinar / Hacer una lluvia de ideas de las Causas - Diagrama de espina de
“padre” del RCM clásico Posibles de cada Causa Aproximada. pescado
Preguntar: “Qué lo ocasionó?" - Humano / Sistema
En términos simples, esto significa que debemos “profundizar” lo suficiente para encontrar - Revisión de la lista
una causa raíz que se pueda manejar. En el ejemplo anterior, no es posible manejar la
limpieza del restaurante, pero es mucho más probable establecer sistemas para evitar el Consejos para 1. Cuídese de los problemas que parecen tener una respuesta directa y
error del mecánico. tener éxito simple. Se puede tender a llegar a conclusiones apresuradas y acortar
del proceso. Probablemente existan otras causas que se deban
x “Tendemos a concentrarnos en causas técnicas” tratar.
2. Si encuentra que está colocando en su lista "es una chatarra",
Nos gustan las soluciones técnicas (somos técnicos), pero existe bastante evidencia de que "pasan cosas malas" o "simplemente está viejo” asegúrese de repetir
por lo menos un 50% de las fallas están relacionadas con causas humanas... con el paso uno de nuevo ... solicite el aporte de otra persona.
frecuencia se debe a que la gente hace lo que cree que es correcto (filosofía de
capacitación u operación) o porque siguen instrucciones erradas o porque estas Recuerde: "las cosas malas no ocurren simplemente, se causan.”
instrucciones no son precisas o no son claras.
6.3.3. PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisión Lógica)
Propósito El propósito de la validación es determinar cuál de las causas posibles
(por qué?) determinadas en el Paso 5 tienen hechos que las soporten. Este paso se
enfoca en: eliminar los datos que tienen una mala lógica y que no son
verificables. Esto se hace para asegurar que el Proceso de Solución de
Problemas permanezca basado en hechos para que las
recomendaciones de seguimiento traten la causa.
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Proceso (cómo?) El siguiente cuadro ilustra los sub-pasos del proceso de validación. 6.3.4. PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA
Pregunta SUB-PASO / Proceso Si “SI” Si “NO” Propósito El paso final del RCA es verificar e identificar cuáles de las Causas
(por qué?) Probables y de las restantes Causas Posibles concuerdan con cada
1.Revise cada causa posible y Entonces se convierte Pase a la dimensión de la Descripción del problema, incluyendo:
pregúntese “tengo hechos que en una causa Probable pregunta 2.
soporten ésta causa?” Identidad Ubicación Tiempo Duración
2. Luego pregúntese "¿tengo hechos Entonces retírela de la Pase a la
para eliminarla? lista pregunta 3 El propósito de la verificación es mantener un enfoque basado en
3. Luego pregúntese "¿se dispone Entonces busque Manténgalo en hechos y asegurar que las causas remanentes estén ligadas al
de más datos para confirmar o datos/hechos la Lista de problema . Las causas que concuerden con la Descripción del
negar esta causa? adicionales. Causas Problema y que verifiquen el problema se convierten en Causas Raíz.
Las causas que concuerden con las cuatro dimensiones pero que no se
Ilustración puedan verificar permanecen como Causas Probables.
Proceso (cómo?) A continuación se muestran los sub-pasos del proceso de Verificación

de Causa.
SUB-PASO proceso / Pregunta Si “SI” Si “NO”

1.Tome cada causa validada y compárela Vaya al paso 2. Retírelo de la lista de
con Es/No Es, pregunte “¿cumple con causas
todas las 4 dimensiones?”
2. Enseguida pregunte "¿sé con certeza Es una Vaya al paso 3.
que puede ocasionar un problema?” probable Causa
Raíz
3. Luego pregunte "¿la causa que lo inició Se convierte en Vaya al paso 4
puede repetir el problema?” una Causa Raíz
4.Finalmente pregunte "si se reversa la Se convierte en Sigue siendo una
causa se eliminarían los problemas?" una Causa Raíz causa probable
Consejos para 1. Mantenga el rigor del proceso, recuerde que una creencia tradicional
tener éxito no es un hecho a menos que se tenga evidencia que la respalde.. Consejos para 1. Si la causa no se ajusta a todas las 4 dimensiones… no es una
2. Aunque no hay herramientas específicas para este paso, las causa
siguientes herramientas pueden servir de ayuda: tener éxito viable para el problema.
2. Tenga cuidado de no diluir la lista de Causas Raíz con “otros
a) Análisis de Precisión = ayuda a determinar las problemas que no se basan en hechos”, véase el consejo 1
necesidades de datos 3. No acorte el circuito de esta parada con una “Opinión Experta”
4. No siempre es posible una verificación del 100%. Algunos aspectos
b) Recolección de datos = proporciona ideas para los pueden requerir de una parada para inspección interna.
recursos de datos y nos recuerda su calidad.
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA (continua) 6.3.5. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES
En esta Sección Las siguientes herramientas se describen en esta sección.
Ilustración
- Diagrama Causa y Efecto
- Paso de Escalera
- Análisis de Árbol de FallaS
- Análisis de Cambio
- Diagrama Espina de Pescado
- Árbol lógico de fallas
- Hoja de verificación Humana / Sistemas
Cuándo usarlas Estas herramientas se usarán durante todo el Proceso de Solución de
Problemas. Los usos recomendados se enuncian junto con cada paso
del proceso. Sin embargo, no se espera que se use cada herramienta
todo el tiempo. Úselas cuando vea que se ajustan.
NOTA: Entre más use las diferentes herramientas más familiares se vuelven. La
selección de la mejor herramienta se facilita con la práctica.
Fecha Rev.:
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6.3.5.1. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
Ilustración
ACCIÓN
Causa
Ocasionado Evidencia
Efecto Por
Primario
Página 34 de 59
CONDICIÓN
Evidencia
Causa
Evidencia
31 - Mar - 06
Fecha Rev.:
Qué El Diagrama de Causa y Efecto desarrollado por Apollo Associates
(consultoría de ACR) es probablemente la herramienta ACR más útil y
más utilizada. Es una técnica que es fácil de aprender y puede usarse
virtualmente en cualquier situación.
METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ

Cuándo Como primer paso del Análisis de Causa Raíz. Luego de terminar con
Ejemplo de Aplicación del Diagrama de Causa y Efecto

el Planteamiento de un Problema y con la Descripción del Problema.

Por qué Es sencillo y efectivo
Cómo 1. Comenzar con un Efecto Primario y preguntar: esto fue “ocasionado

por”?
2. Responder con hechos soportados por la evidencia, no por
opiniones y tomar pequeñas medidas –la causa del Efecto Primario
también es un efecto de otra causa y así continua la secuencia.
3. Luego preguntar: “.. y este efecto fue ocasionado por?”
4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.
Consejos para lograr el éxito

1. Adherirse a los hechos soportados por la evidencia.
2. Ser diligente, continuar con la pregunta “ocasionado por?”,
“ocasionado por?”, “ocasionado por?” .…
E t d t t l t di i t d l l ib l tili á l á t id t it dd d
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
6.3.5.3. HERRAMIENTA: ANÁLISIS DE ARBOL DE FALLAS
6.3.5.2. HERRAMIENTA: METODO DE LA ESCALERA (5 POR QUÉS?)
Ilustración
Ilustración PROBLEMA
Problema
POR
Problema?
QUÉ Porque 1 Y
POR Porque 1 ?
QUÉ Porque 2
POR Porque 2 ? CAUSA
QUÉ Porque 3 Causa 1
O
POR Poruqe 3 ?
QUÉ Porque 4
Causas Cercanas POR Porque 4 ?
?????
QUÉ
Causa 2 Causa 3
No hay hechos
de soporte Causa 4
Qué El Paso de Escalera es una disciplina convergente de preguntas para
ayudar a descubrir las Causas Cercanas de un problema (la causa
fáctica más conocida antes de adivinar). Qué Una técnica deductiva que se centra en un sistema de falla o accidente.
El Árbol de Fallas es un modelo gráfico que muestra una combinación
Cuándo Como un primer paso en el Análisis de Causa Raíz. Luego de de fallas de los equipos y fallas humanas/sistemas que en conjunto
completar el Planteamiento del Problema y la Descripción del Problema forman una falla de un sistema.
Por qué Preguntando "por qué" 5 veces … a menudo usted llegará al nivel de Cuándo Una sola falla o un solo accidente que tiene múltiples causas.
Causa Cercana vs una causa "superficial".
Por qué "Una imagen vale más que 1000 palabras" … con un simple vistazo se
Cómo 1. Comenzar con el Planteamiento del Problema, preguntar: "Por qué muestra la interrelación y la complejidad de la causa.
sucedió esto?
2. Responder con hechos, no opiniones. Cómo Usar las puertas lógicas de Boolean para describir los posibles eventos
3. Luego preguntar: “.. y por qué sucedió esto”?. y causas.
4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.
5. Continuar con este proceso hasta que la respuesta no sea un hecho. Y : tanto eventos como condiciones deben satisfacerse.
A este punto usted podrá ó: ir a recopilar más datos para ver si
puede encontrar datos fácticos para soportar la respuesta (si 0 : cualquier condición puede ocasionar el problema.
encuentra los datos de soporte entonces reasuma haciendo la
pregunta "por qué?"), ó regrese un paso y tome el último hecho 1. Construir un diagrama de todas las causas posibles.
conocido, esta es la Causa Cercana 2. Eliminar las causas para las cuales usted cuenta con datos de
desaprobación.
Consejos para lograr el éxito 3. Aspectos restantes que se basan en las Causas Cercanas.
1. Adherirse a los hechos.
2. Ser diligente, continuar preguntando por qué?, por qué?, por qué?, Consejos para el éxito
por qué … 1. Consultar a todos los expertos para ayudar a determinar las causas
posibles.
2. Tenga en cuenta, las causas pueden ser de dos tipos:
- Fallas temporales: pueden aliviarse a si misma, los hechos son
difíciles de encontrar.
- Fallas permanentes: necesitan ser reparadas antes de volver al
trabajo, los hechos que tienden a ser obvios.
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6.3.5.4. HERRAMIENTA: ANÁLISIS DE CAMBIO 6.3.5.5. HERRAMIENTA: DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO (Causa y Efecto)
“EFECTO” “CAUSAS”
Qué Qué Qué
pasó pasó cambió Humana
ahora? antes? ? Proceso /
Sistemas
Causas
cercanas
Qué El análisis de cambio es otro método de diferenciación utilizado para Equipo Procedimiento
ayudar a Identificar Causas Proximales y Posibles Causas. y materiales
Cuándo Cuando los datos estén disponibles (es decir un proceso o un equipo o
un proceso similar).
Qué Un diagrama de Espina de Pescado es un proceso estructurado para
Por qué Es de mucha ayuda ponerlo por escrito para que todo el equipo lo vea. visualizar e identificar todas las causas posibles de un problema.
Igualmente, la comparación ayuda a resaltar las diferencias… estas
diferencias pueden estar relacionadas con la causa. Cuándo Después de determinar las Causas Cercanas (basadas en hechos).
Cómo 1. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de la Por qué El completar el diagrama de Espina de Pescado estimula un
situación actual. pensamiento divergente. Esto ayuda a mantener un enfoque abierto y a
2. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de no perder ninguna causa posible.
tiempos anteriores cuando el problema no ocurría.
3. Comparar Las listas 1 y 2: a) hacer una lista de todas las diferencias Cómo 1. Dibuje un diagrama de Espina de Pescado tal como se ilustró
conocidas (basadas en hechos) = Causas Cercanas y b) hacer una anteriormente, colocando la Causa Cercana a la “cabeza” del
lista de todas las diferencias posibles = Causas Posibles. diagrama de Espina de Pescado.
4. Analizar cada causa para ver si puede ocasionar el problema. Si sí, 2. Llene el diagrama de Espina de Pescado contestando la pregunta
manténgala como causa probable. Si no, táchenla de la lista. "qué podría causar el problema?”
3. Mires las causas en cada una de las áreas anotadas: Proceso,
Consejos para 1. El uso de esta técnica para hacer preguntas en las entrevistas Humana / Sistemas Interfaz, Equipo y Materiales, y Procedimientos.
lograr el éxito puede ser de ayuda.
2. Recuerde, no todas las diferencias o cambios son causas. Consejos para 1. Sea exhaustivo, no se conforme con una respuesta fácil u obvia
lograr el éxito (generalmente esto resulta muy fácil y pueden perderse asuntos
importantes que deben tratarse.).
2. Tal vez desee usar esta herramienta conjuntamente con la lista de
revisión de Interfaz Humana/Sistemas.
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
6.3.5.6. HERRAMIENTA: ARBOL LOGICO DE FALLAS de un equipo o sistema; se sugiere no descartar los modos de falla que
parezcan extraños, siempre y cuando tengan criterios bien fundamentados.
Ilustración
3. Identifique todas las hipótesis que dieron origen al modo de falla. (el
como). Haga uso de la Herramienta de Lluvia de Ideas, consulta con
expertos, fallas similares ocurridas en el pasado, etc.
4. Determine y verifique las causas físicas / inmediatas (causas directas).
Para determinar las causas de la falla, es de utilidad preguntarse: Cuando
Ocurre?, A que Hora Ocurre?, Qué Efectos Tiene?, Por Que Ocurre?, Que
Condiciones Especiales se Presentaron o Existían y Qué Modificaciones se
han Realizado? y Cómo Ocurre?.
5. Determine y verifique las causas raíz humanas. Utilice como guía la
Herramienta de Lista Verificación de la Interrelación Humana / Sistemas
para identificar los Factores Personales relacionados con las causas
físicas.
6. Determine y verifique las causas raíz latentes Utilice como guía la
Herramienta de Lista Verificación de la Interrelación Humana / Sistemas
para identificar los Factores de Trabajo relacionados con las causas
humanas.
Consejos 1. Los bloques de Causas de Falla se utilizan para determinar cómo y por qué
para tener el anterior bloque de Modos de Falla pudo haberse presentado, se deben
éxito considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad
2. Las Hipótesis de cada Nivel del Árbol Lógico requieren ser verificadas
(aceptadas ó rechazadas). Sea exhaustivo, no se conforme con una
respuesta fácil u obvia
3. Aquellas hipótesis que no pueden ser verificadas deben ser tenidas en
cuenta con el fin de identificar que acciones correctivas se deben
implementar para minimizar ó eliminar su efecto.
Que La herramienta de Árbol Lógico de falla permite representar gráficamente las 4. Los hechos deben soportarse con observación directa, documentación y
relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir los eventos de algunos conceptos técnicamente soportados. ¡No pueden ser rumores ni
falla y cuál fue la causa raíz del problema. suposiciones
5. Detenerse el proceso hasta identificar únicamente las causas humanas
Cuando Como la primera etapa del Análisis de Causa Raíz. Luego de terminar con el haría que el proceso de Análisis de Causa Raíz se pareciera a una
Planteamiento de un Problema y con la Descripción del Problema. “cacería de brujas”
Porque Nos permite comprender un patrón en un “mar de caos”. Es un proceso
ordenado donde las hipótesis son verificadas con base en hechos, lo cual
facilita la identificación de las causas raíz Físicas, Humanas y Latentes.
Como 1. Describir el evento de Falla, encabezando el diagrama especifique la falla
funcional del equipo o sistema, es decir, la forma como se observó la
detención o parada del equipo o sistema.
2. Describir los Modos de Falla, que orinaron el evento de falla. Estos
modos de falla son las evidencias físicas de la pérdida de la funcionalidad
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6.3.5.7. HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /
HUMANA / SISTEMAS SISTEMAS (continua)
Listas de Verificación FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)

FACTORES PERSONALES
x Liderazgo y supervisión x Mantenimiento Inadecuado
x Capacidad Física/Fisiológica x Falta de Conocimiento inadecuados - Aspectos preventivos inadecuados para:
- Otras incapacidades físicas temporales. - Falta de Experiencia - Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas ... evaluación de necesidades
- Incapacidades temporales - Orientación deficiente - Asignación de responsabilidades poco claras o ... lubricación y servicio
- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados - Entrenamiento inicial inadecuado conflictivas ... ajuste/ensamblaje
- Capacidad de movimiento corporal limitada - Reentrenamiento insuficiente - Delegación insuficiente o inadecuada … limpieza o pulimento
- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas - Ordenes mal interpretadas - Definir políticas, procedimientos, prácticas o - Aspectos correctivos inapropiados para:
posiciones corporales líneas de acción inadecuadas … comunicación de necesidades
- Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. x Falta de Habilidad - Formulación de objetivos, metas o estándares … programación del trabajo
- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales - Instrucción inicial insuficiente que ocasionan conflictos ... revisión de las piezas
(temperatura, sonido, etc.) - Práctica insuficiente - Programación o planificación del trabajo ... reemplazo de partes defectuosas
- Visión defectuosa - Operación esporádica insuficiente x Herramientas y Equipos Inadecuados
- Audición defectuosa - Falta de preparación - Instrucción, orientación y/o entrenamiento - Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, insuficientes - Preocupación deficiente en cuanto a los factores
equilibrio) x Tensión Mental o Sicológica - Entrega insuficiente de documentos de consulta, humanos/ergonómicos
- Incapacidad respiratoria - Sobrecarga emocional de instrucciones y de publicaciones guías - Estándares o especificaciones inadecuadas
- Fatiga debida a la carga o las limitaciones de - Análisis y panoramas de riesgos mal elaborados - Disponibilidad inadecuada
x Capacidad Mental/Sicológica tiempo de la tarea mental - Falta de conocimiento en el trabajo de - Ajustes / reparación / mantenimiento deficientes
- Temores y fobias - Obligaciones que exigen un juicio o toma de supervisión/administración - Sistema deficiente de reparación y recuperación de
- Problemas emocionales decisiones externas - Ubicación inadecuada del trabajador de acuerdo materiales
- Enfermedad mental - Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin a sus cualidades y a las exigencias que - Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
- Nivel de inteligencia trascendencia. demanda la tarea defectuosas
- Incapacidad de comprensión - Exigencia de una concentración/percepción - Medición y evaluación deficientes del
- Falta de juicio profunda desempeño x Estándares de Trabajo
- Escasa coordinación - Actividades "insignificantes" o "degradantes" - Retroalimentación deficiente o incorrecta en - Desarrollo inadecuado de normas para:
- Bajo tiempo de reacción - Ordenes confusas relación con el desempeño ... inventario y evaluación de las exposiciones y
- Aptitud mecánica deficiente - Solicitudes conflictivas necesidades
- Baja aptitud de aprendizaje - Preocupación debido a problemas x Ingeniería Inadecuada ... coordinación con quienes diseñan el proceso
- Problemas de memoria - Frustraciones - Evaluación insuficiente de las exposiciones a ... compromiso del trabajador
- Enfermedad mental pérdidas ... estándares/procedimientos/reglas inconsistentes
x Tensión Física o Fisiológica - Preocupación deficiente en cuanto a los factores - Comunicación inadecuada de las normas:
- Lesión o enfermedad x Motivación inadecuada humanos/ergonómicos ... publicación
- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea - El desempeño subestándar es más gratificante - Estándares, especificaciones y/o criterios de ... distribución
- Fatiga debido a la falta de descanso - El desempeño estándar causa desagrado diseño inadecuados ... adaptación al Español
- Fatiga debido a sobrecarga sensorial - Falta de incentivos - Control e inspecciones inadecuados de las ... entrenamiento
- Exposición a riesgos contra la salud - Demasiadas frustraciones construcciones ... Reforzamiento mediante afiches, código de colores y
- Exposición a temperaturas extremas - Falta de desafíos - Evaluación deficiente de la condición ayudas para el trabajo
- Insuficiencia de oxígeno - No existe intención de ahorro de tiempo y conveniente para operar - Administración inadecuada de las normas
- Variaciones en la presión atmosférica esfuerzo - Evaluación deficiente para el comienzo de una ... seguimiento del flujo de trabajo
- Insuficiencia de azúcar en la sangre - No existe interés para evitar la incomodidad operación ... actualización
- Ingestión de drogas - Sin interés por sobresalir Evaluación insuficiente respecto a los ... control de uso de normas, procedimientos y
- Presión indebida de los compañeros cambios que se produzcan reglamentos
- - Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
- Retroalimentación deficiente en relación con el
desempeño
- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
- Falta de incentivos de producción
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /
SISTEMAS (continua)
x FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL) CONT
x Adquisiciones Inadecuadas x Uso y Desgaste
- Especificaciones deficientes en cuanto a los - Planificación inadecuada del uso
requerimientos - Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
- Investigación insuficiente respecto a los - Inspección y/o control deficientes
materiales y equipos - Sobrecarga o proporción de uso excesiva
- Especificaciones deficientes para los - Mantenimiento deficiente
vendedores - Empleo del elemento por personas no calificadas o sin
- Modalidad o ruta del embarque inadecuada preparación
- Inspecciones de recepción y aceptación - Empleo en propósitos para los que no fue diseñado
deficientes
- Comunicación inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad industrial y salud
- Manejo inadecuado de los materiales
- Almacenamiento inadecuado de los materiales
- Transporte inadecuado de los materiales
- Identificación deficiente de los ítems que
implican riesgos
- Sistemas deficientes de recuperación o de
eliminación de desechos
Qué Estos listados de verificación de la interfaz humana / sistemas están
basados en la creencia de que: los humanos no se comprometen
intencionalmente en actos estúpidos o irracionales.
Cuándo Utilícese siempre que haya participación humana.
Por qué Para asegurar el enfoque en la Causa y no en la Culpa.
Cómo Utilice la hoja de revisión anterior para desarrollar la lista de Causas
Posibles. Se puede usar sola o con el Diagrama de Espina de Pescado.
Consejos para 1. Trate de ponerse en los “zapatos de la otra persona".
lograr el éxito 2. Revisar las anotaciones de la entrevista con este listado en mano,
puede ayudarle a resaltar un asunto o una causa potencial.
3. Si piensa que no se está siguiendo un procedimiento pregunte ¿por
qué?
4. Durante una visita al sitio o durante un recorrido por el campo
concéntrese en aquellas situaciones propicias de error (controles
espejo, deficiencias en equipo / en la rotulación de los instrumentos,
deficiencia en aseo y limpieza,
5. A menos que los hechos prueben lo contrario, suponga que
nadie comete errores adrede, .. busque hasta encontrar la
razón.
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(cómo?) definir Metas Requeridas (Deberes) y Metas Deseadas (Deseos):

6.4. DESARROLLO DE LA SOLUCION
1. Definir las Metas Requeridas preguntando:
a. "Qué debe lograr la solución?"
b. "Qué debe evitar la solución?"
6.4.1. GENERALIDADES c. “Qué debe mantener la solución?”
En esta Sección La fase final del Proceso de Solución de Problemas es el Desarrollo de la 2. Definir las Metas Deseadas preguntando:
Solución. La tarea de Desarrollo de la Solución es determinar: d. "Qué desea que la solución ideal alcanzara?"
e. "Qué desea que solución ideal evitara?"
“Qué hacemos para eliminar la causa, … f. "Qué desea que la solución ideal mantenga?"
... las causas raíz descubiertas en el Análisis de Causa Raíz?
3. Llenar la Rejilla de Selección (ver página 53) con los "Deberes"
El proceso de Desarrollo de la Solución descrito en esta sección suministra determinados en 1 y los "Deseos" determinados en 2. Para cada
un método para: especificar lo que se debe cumplir; especificando los "Deseo" se asigna un peso relativo a la importancia en una escala de
requerimientos mínimos de solución; evaluando y comparando las 0 - 10 (siendo 10 el más importante).
soluciones; y entendiendo los beneficios y los riesgos asociados con esta
solución. La adherencia a este proceso no solo garantizara que las
soluciones abordan la causa. También garantizará que las soluciones no Consejos para 1. Necesidades – establecer límites para una selección aceptable, ambos
sean la causa de problemas futuros. lograr el Éxito son obligatorios y medibles.
2. Deseos- ayudar a determinar un desempeño relativo.
3. Asegúrese que usted ya estableció los criterios antes de generar
Pasos del Los pasos del proceso incluidos en el Desarrollo de Soluciones se soluciones alternas. De lo contrario, usted acortará el proceso y podrá
Proceso enuncian a continuación en las páginas que siguen. desviar los criterios hacia una alternativa preferida.
PASO 8: SELECCIÓN DE CRITERIOS
PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCION

6.4.3. PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISIÓN
Propósito El propósito de generar diferentes Alternativas de Solución es poder
PASO 11: ANÁLISIS DE LA DECISIÓN (¿porqué?) asegurar que se tome una visión más amplia. Por ejemplo, algunas veces la
solución "ideal" (satisface todas nuestras necesidades y deseos) pero está
más allá de nuestro alcance financiero. Sin embargo, una solución que
satisfaga nuestros requerimientos mínimos (necesidades) puede justificar los
costos. Igualmente, hay varias formas de resolver problemas. Este paso se
6.4.2. PASO 8: SELECCIÓN DE CRITERIOS centra en la búsqueda de soluciones en otros sitios además de la
"actualización del hardware", o de "equipo nuevo y mejorado”. Algunas
Objetivo (por El objetivo de la Selección de Criterios es definir los factores específicos que veces no es la trampa para ratones la que se debe reemplazar...
qué?) deben ser satisfechos por la solución. También provee una definición y un seguramente sólo necesitará una ubicación diferente o revisar un
acuerdo común sobre qué queremos lograr y lo que es aceptable. Esto a su procedimiento de configuración
vez, nos permite comparar las diferentes opciones de solución de manera
objetiva puesto que siempre hemos definido las necesidades y deseos del
resultado deseado. Proceso Se debe desarrollar una serie de Alternativas de Solución al nivel de
(recuerde, una meta que se mueve es más difícil de lograr ... los primeros (¿cómo?) concepto. Como mínimo, trate de desarrollar una o más alternativas para
intentos podrían desperdiciasen!) cada una de las siguientes categorías.
1. Proyecto Capital
Proceso El proceso de desarrollo de la Selección de Criterios es cuestión de: 2. Proyecto no Capital
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3. Cambio de Procedimiento / Documentación
4. Capacitación: Habilidades / Conocimiento 2. BUENO: Evitar que partículas extrañas en el Sistema de Aire de
5. Status Quo (Ningún Cambio) Instrumentos ocasionen disparos falsos los cuales dan como resultado una
6. Combinación de los anteriores parada
Si el grupo tiene dificultades encontrando alternativas, trate de utilizar la MALO: Existe una necesidad para mejorar la calidad del Aire de
herramienta GALERIA DE IDEAS DE SOLUCIONES (Solution Thought Instrumentos, especialmente para las válvulas de disparo de las unidades.
Gallery) descrita en la página 54.
Consejos Para 1 Asegúrese de que el Planteamiento de la Decisión aborda la causa.
Consejos 1. No inicie este paso hasta no haber terminado la fase de Selección de lograr el 2. Evite hacer un planteamiento muy general o muy específico.
para tener Criterios. Éxito Nota: el ejemplo MALO que se suministró arriba es muy específico.
éxito 2. Sea innovador, piense en soluciones "por fuera del contexto".
3. Este es un buen momento para hablar con los "expertos" para saber qué
recomiendan. Averigüe qué funciona y qué no ha funcionado. 6.4.5. PASO 11: ANÁLISIS DE LA DECISIÓN
4. Repase los diagramas de Espina de Pescado en busca de
oportunidades de mejora. Las categorías Humanos / Sistemas y
Procedimientos deberían ayudar a generar soluciones alternas no Propósito El propósito del Análisis de Decisión es proporcionar los medios para
relacionadas con los equipos (hardware). (¿porqué?) determinar la " Alternativa Mejor Equilibrada". Esa es la alternativa que
satisface todos los requisitos mínimos e impone el menor riesgo de crear otros
problemas. Al utilizar las herramientas descritas en esta sección, usted y su
equipo podrán tomar decisiones con base en los requerimientos y hechos
6.4.4. PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISION acordados y no basado en opiniones.
Objetivo El Planteamiento de la Decisión suministra el enfoque para todo lo que Proceso Las dos herramientas principales utilizadas en el Análisis de Decisión se
(por qué?) sigue. El objetivo del Planteamiento de la Decisión es garantizar un (¿cómo?) mencionan en el siguiente proceso de sub-pasos.
entendimiento común de lo que se debe cumplir. Un Acuerdo sobre el
Planteamiento de la Decisión evitará trabajar en el problema incorrecto. Lo
más importante, el Planteamiento de la Decisión es una conexión crítica
entre RCA y el Desarrollo de la Solución. El Planteamiento de la Solución SUB-PASO HERRAMIENTA
debe conectarse a la causa para que la solución elimine la causa.
Compare los beneficios de cada Alternativa Cuadricula de selección
Proceso 1.Escribir y revisar la causa raíz y preguntar: de Solución frente a los Criterios
(cómo?) a. Cuál es el objeto / el asunto? Seleccionados. Elimine las alternativas que
b. Cuál es la acción deseada? no satisfagan todos los "Debe".
c. Cuál es el resultado que se pretende obtener de la acción? Tome 2 o 3 alternativas con el puntaje Planeación de la
(en términos de: cuánto, cuál, qué propósito) ponderado más alto y evalúe el riesgo Prevención
asociado a su implementación. (matriz de riesgo)
2.Tome las respuestas para las anteriores preguntas y desarrolle un
planteamiento de Decisión de 1 - 2 frases que incluya el objeto, una acción Con el puntaje ponderado y la matriz de Cuadrícula de selección
y el resultado deseado. Use el objeto para definir la frontera de la solución. riesgo, seleccione la Alternativa Mejor de la planeación de la
Equilibrada. Es decir la alternativa con el prevención (matriz de
ejemplo beneficio más alto y el riesgo más bajo. riesgo)
Causa Raíz: Partículas extrañas en el Aire de Instrumentos taponaron el
posicionador de la válvula de disparo, la cual a su vez paró la unidad. Consejos 1. El paso de planeación de prevención es crítico para asegurar un éxito
para tener prolongado en la eliminación de la causa ya que se centra en prevenir
1 a. partículas extrañas en el Aire de Instrumentos; éxito nuevas causas del mismo problema de un problema relacionado.
b. eliminar o prevenir; 2. Solo por el hecho de que una alternativa tenga el puntaje ponderado más
c. un disparo falso y parada de la unidad alto no significa que sea la mejor alternativa si representa un alto riesgo.
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6.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES
En esta Sección Las siguientes herramientas se describen en esta sección.
- Plantilla de Selección
- Galería de Ideas Para Soluciones
- Planeación de la Prevención
Cuando se Los usos recomendados están enumerados en cada uno de los pasos del
debe utilizar proceso.
NOTA:Entre más utilice las diferentes herramientas, más se familiarizará

con ellas.
6.4.6.1. HERRAMIENTA: PLANTILLA DE SELECCIÓN
Ilustración
Criterio de Solución ALTERNATIVAS

Deberes/Necesidades Alt. A Alt. B Alt. C Alt. D
Debe Lograr
Debe Mantener
Debe Evitar
Ponde- Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje Puntaje
DESEOS neto ponderado neto ponderado neto ponderado neto ponderado
ración
Deseo 1
Deseo 2
Deseo 3
Deseo 4
Puntaje Total Ponderado
Que Una herramienta para combinar y comparar varias Alternativas de

Solución con los Criterios de Selección previamente acordados.
Cuando Durante la fase de Desarrollo de la Solución.
Porqué Por que proporciona un medio Objetivo para comparar las diferentes
clases de Soluciones frente a una comparación Cuantitativa Subjetiva.
Cómo 1. Compare cada Alternativa de Solución con el Criterio DEBE. Si

alguno de los DEBE no se cumplen, entonces esa Alternativa se
elimina de la lista.
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2. Compare cada Alternativa de Solución con el criterio DESEO e. Comunicación
otorgando un puntaje neto de 0 a 10 (10 es lo mejor) / o utilice -5 f. Otros …
hasta +5 donde 0 es igual a sin efecto. 2. En grupos de dos o individualmente, pase de un papelógrafo a otro y
3. Calcule el puntaje ponderado de cada criterio multiplicando el piense en posibles soluciones (más o menos como si estuviera en
Puntaje Neto por el ponderado. Escriba el resultado en la columna una galería de arte) y escríbalas en el papelógrafo.
de Puntaje Ponderado. 3. Revise los papelógrafos: combine ideas similares donde quiera que
4. Calcule el Puntaje Total Ponderado de cada Alternativa sumando el sea posible, aclare ideas en caso de ser necesario, y decida sobre
puntaje de la columna de Ponderado. varias de ellas como Alternativas de Solución.
Consejos 1. Trate de ser consistente con los puntajes brutos. 1. Siga las reglas de la lluvia de ideas. No critique las ideas. Aproveche
para tener éxito 2. Básese en los hechos tanto como sea posible. las demás ideas. Sea creativo. Todos participan.
2. Siéntase en libertad de agregar ideas a las categorías enunciadas
anteriormente.
6.4.6.2. HERRAMIENTA: GALERIA DE IDEAS PARA OBTENER SOLUCIONES
6.4.6.3. HERRAMIENTA: PLANEACIÓN DE LA PREVENCIÓN
Probabilidad
ALTA
Seguro de implementar?
MEDIA
Si, con ó sin mitigación
BAJA
OK, con mitigación
BAJA MEDIA ALTA
Evite esta situación
h
Consecuencia
Qué Es un proceso para planear con antelación con el fin de prevenir problemas
futuros que podrían resultar en la implementación de la solución.
Qué Una versión modificada de una lluvia de ideas. Proporciona una forma de evaluar el riesgo de la implementación desde el
punto de vista del ÉXITO como desde el punto de vista de la SEGURIDAD.
Cuándo Se utiliza para la generación de Alternativas de Solución.
Especialmente cuando en un equipo hay diferentes niveles de autoridad Cuando Después de terminar la Plantilla de Selección.
y / o experiencia, la gente no se conoce entre sí y no es tan
extrovertida: la estructura le brinda a todos una oportunidad para Porqué El paso de Planeación de la Prevención es necesario por que la alternativa
participar. con el puntaje ponderado más alto no siempre es el mejor en términos de
SEGURIDAD o ÉXITO.
Porqué Para ayudar en la generación de una variedad de Alternativas de
Solución. Para ayudar a salir del modo de “reemplazarlo por uno nuevo
Cómo 1. Evalúe los factores relativos de ÉXITO y SEGURIDAD de cada
es la única respuesta".
alternativa que cumpla con todos los Criterios DEBE .
2. Para evaluar el factor de ÉXITO, responda lo siguiente:
Cómo 1. Ubique papelógrafos e identifique cada uno con los siguientes títulos
o tópicos: ¿QUÉ PODRÍA SALIR MAL?
a.
Reglas / Requerimientos / Expectativas
b.
Métodos / Procedimientos / Pasos de Acción a.¿Qué requerimientos hemos olvidado para el éxito?
c.
Equipos / Instalaciones: Agregar / Revisar / Reemplazar b.¿Qué factores en la organización podrían impedir la implementación?
d.
Estándares: Diseño / Reparación c. ¿Cuales regulaciones nuevas podrían afectar el éxito a largo plazo?
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4. Mantenga todo el trabajo pegado en la pared de tal forma que

Si alguno de estos temas no puede ser resuelto, la alternativa de siempre sepa donde está en el proceso.
solución se debe eliminar del listado. 5. Utilice múltiples tipos de datos provenientes de múltiples fuentes.
6. Recuerde la importancia de definir todas las 4 dimensiones del
3. Para evaluar el factor de SEGURIDAD, responda lo siguiente: problema: Identidad, Localización, oportunidad y alcance.
7. Las "cosas malas" no suceden porque sí, son causadas.
¿QUÉ NUEVOS PROBLEMAS PODRÍA CAUSAR ESTO? 8. Cíñase al proceso,
¿ME DEBERÍA PREOCUPAR?
Indice de Herramientas
Utilice la Matriz de Riesgo ilustrada anteriormente para responder la
segunda respuesta. Asegúrese de incluir los planes de atenuación X= Herramientas que se utilizan todo el tiempo para este paso.
requeridos. 2= Herramienta común utilizada para este paso.
NOMBRE DE LA HERRAMIENTA NÚMERO DEL PASO DEL PROCESO PAG #
6.5. RESUMEN DEL PROCESO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Informe del Incidente X
A continuación se presenta un resumen o “mapa” del proceso estructurado de eliminación
de defectos el cual proporciona un panorama general de todo el proceso. Una vez que se Matriz del riesgo del Análisis de X
Causa Raíz (RCA)
familiaricen los pasos y las herramientas, será suficiente como referencia.
Lluvia de ideas O O O O
Diagrama de relación 2
Fase Paso Producto Final
Línea de tiempo 2
1.Reporte del Incidente o Malos Registro del incidente
I. Registro de
Actores Modelo de cambio 2 2
Incidentes
2.Valoración del Incidente Criticidad del incidente Diagrama de Pareto 2 2
II. Análisis del 3.Identificación del Problema Enunciado del Problema Enunciado del Problema X
Problema 4.Definición del Problema Modelo Es / NO Es Es / No es X X
5.Análisis de las causas Análisis de Precisión (Pin Point) 2 2

Causas Posibles
posibles Recolección de Datos X 2 X 2
III. Análisis de Causa
6.Validación de los datos
Raíz Causas Probables Diagrama Causa y Efecto 2
7.Verificación de la causa
Causas raíz
Método de la Escalera 2
IV. Desarrollo de la 8.Selección de Criterios Criterios de la solución
Solución 9.Alternativas de solución Posibles soluciones Análisis de Árbol de Falla 2 2 2
10.Identificación de la decisión Enunciado de la decisión Análisis de Cambio 2
11.Análisis de la decisión La mejor alternativa
equilibrada Diagrama Espina de Pescado 2 2 2
Listados de verificación Humanas / 2
Sistemas
1. Trabaje en una fase a la vez, un paso a la vez para prevenir hacerle Plantilla de Selección 2 X
cortocircuito al proceso. Galería de Ideas para Obtener 2
2. Asegúrese de la calidad de los datos, no se aleje de los HECHOS. Soluciones
3. Mantenga el enunciado del problema en un lugar visible para no Planeación de la Prevención X
desenfocarse.
31 - Mar - 06 31 - Mar - 06
Para mayor información sobre este documento, dirigirse a:
7. CONTINGENCIAS
Luis Eduardo Zabala C.
Luis.Zabala@ecopetrol.com.co
No aplica. Tel: 7-6740302
Instituto Colombiano del Petróleo ICP
8. BIBLIOGRAFIA: Trabajos utilizados como referencia
DEPENDENCIA
RESPONSABLE INSTITUTO COLOMBIANO DEL PETROLEO – ICP
Los siguientes trabajos sirvieron como material de referencia para este documento.
Oliver, M. “A Guide to the Fact Based Problem Solving Process”, Shell Global Solutions, The
Hague OGF/3 REVISÓ GRUPO CENTRAL DE MANTENIMIENTO Ivon Karime Dominguez
Normativa Corporativa
Bird, F., Germain, G. “ Liderazgo práctico en el control de perdidas”
APROBÓ
ORLANDO DIAZ
Ishikawa, Dr. Kaoru, "Guide To Quality Control", Asian Productivity Organisation, Minato, Director ICP
Tokyo Japan, 1982.
"Guidelines for Hazard Evaluation Procedure " 2nd Edition, Center for Chemical Process
Safety of the AIChE, New York, New York, 1992.
Kepner, C. H. & Tregoe, B., ”The New Rational Manager”, Princeton Research Press,
Princeton, New Jersey, 1981.
Lorenzo, D. K., "A Managers Guide to Reducing Human Error", Chemical Manufacturers
Association Inc., 1990.
"Meeting Power", The Herrington Group, Houston, Texas, 1993 - 1994.
“Problem Solving & Decision Making (A logical approach to common sense )", TJ Hansen
Company, Dallas, Texas, 1982.
"Multiple Root Cause Analysis Fundamentals for Performance Improvement”, G. W.
Stockholm / Shell Oil Company, March 1994.
Gano, Dean L., “Apollo Root Cause Analysis”, Apollonian Publications, 1999
Gano, Dean L., “Root Cause Analysis for Managers”, Apollo Associated Services, Inc.,
January, 1999 version
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ELLIPSE: Nombre de la herramienta informática para manejar los datos referentes a los equipos (activos
Anexo 1. GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS productivos) en cuanto a generalidades, trabajos de mantenimiento, costos, programas de trabajo, materiales,
compras, y otros procesos de soporte a la cadena productiva.
ESTEREOTIPO POBLACIONAL: Es el modo común de operación; es la acción esperada: es decir interruptor

ACCIDENTE: Incidente con consecuencias reales. de luz arriba = encendido y abajo = apagado, si la válvula gira en el sentido de las manecillas del reloj = cierra y
si lo hace en sentido contrario = abre.
ACCIÓN CORRECTIVA (CA): Aborda la causa raíz con el fin de eliminar la repetición del problema.
FALLA: Defecto que no fue eliminado y que trae como consecuencia la degradación o pérdida de la función de
ACCIÓN INTERINA: Es abordar Causas o efectos Cercanos o Probables como un arreglo a corto plazo hasta un activo o equipo en un proceso o planta con aumento en los costos de mantenimiento y con posibles pérdidas
que se pueda implementar una Acción Correctiva. en la producción.
ACTIVO: Eslabón de la cadena productiva de un negocio determinado. Los equipos de una planta industrial son GFT: General Failure Type. Esta es una categoría de "causa raiz" Hay 11 GFT, es decir, Gerenciamiento de
considerados activos, puesto que si no cumplen su función podrían afectar seriamente el propósito de la planta. mantenimiento, Hardware, Comunicaciones, Procedimientos, Organización, Metas incompatibles, Condiciones
erradas, Defensas, Diseño, Orden y aseo, Entrenamiento.
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (ACR): Metodología estructurada que permite encontrar sistemáticamente las
causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solución. HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ: Herramientas analíticas que proporcionan una aproximación
consistente tanto para la investigación como la clasificación de las causas de los incidentes. Entre ellas, Kepner
ANÁLISIS DE PRECISIÓN: Es el proceso utilizado para establecer la diferencia entre hechos y probables Tregoe, Causa-Efecto, Espina de Pescado, Diagramas de Relación de Variables y Eventos, Modelos de Cambio,
posibilidades o ideas. Ayuda a determinar dónde existen necesidades adicionales de datos. Gráficos Pareto de Impacto, Que ES- Que No Es (Distingos), etc.
CAUSA: Es el evento iniciador de un problema o de un efecto. HIPÓTESIS: Es una suposición tentativa que debe probarse con el fin de ser validada.
CAUSA CERCANA: Es la causa conocida más cercana o la más baja del problema antes de adivinar y INCIDENTE: Evento o cadena de eventos no planeados que causaron (accidente) o que pudieron haber
comenzar a hacer suposiciones. causado (casi-accidente) lesiones, enfermedades, daño(o muerte) a las personas, a los bienes (incluyendo
pérdidas de producción), al medio ambiente y/o a la imagen de la Empresa (incluyendo el sistema de calidad).
CAUSA LATENTE: Causas relacionadas con el sistema de administración
LLUVIA DE IDEAS: Es una técnica para resolver un problema en grupo la cual implica contribución espontánea
CAUSA POSIBLE: Es una causa que podría resultar en un efecto igual al del problema. de ideas de parte de todos los miembros.
CAUSA PROBABLE: Cuando se valida una Posible Causa para que exista en la actualidad o durante el tiempo MAL ACTOR: Equipo (Activo) con una alta frecuencia de falla y con un alto costo por actividades de
del problema. mantenimiento, y en algunos casos con algún impacto negativo en la producción.
CONVERGENTE: Es que tiende a moverse hacia un punto, hacia abajo en el trayecto. Enfoque cerrado. En MATRIZ PARA LA VALORACIÓN DE RIESGOS(RAM): Herramienta que estandariza la evaluación cualitativa y
algunas etapas del proceso de ACR es necesario tener un enfoque convergente, analítico que permita enfocarse cuantitativa de los riesgos, facilitando su valoración y clasificación.
en identificar muy claramente cual es lo que se esta buscado.
MIMS: Nombre de la herramienta informática para manejar los datos referentes a los equipos (activos
COSTO DE MANTENIMIENTO: Parámetro económico asociado con la cantidad de dinero por mano de obra, productivos) en cuanto a generalidades, trabajos de mantenimiento, costos, programas de trabajo, materiales,
repuestos, materiales y otros que se le asigna o asignó a un equipo (activo) para recuperarle su condición. compras, y otros procesos de soporte a la cadena productiva.
COSTO DE PRODUCCION : Costos de la falla asociados a la producción considerado como la cantidad de NO CONFORMIDAD: Parte de un proceso que no está dentro de ciertas especificaciones preestablecidas de
dinero que se deja de percibir por el hecho de que un Sistema, planta, Unidad productiva, equipo o calidad.
componente no produzca de acuerdo con unos pronósticos establecidos. También puede llamársele lucro
cesante. REPARACIÓN: Toda intervención que implica aislar el equipo de su proceso para restablecer su condición a los
niveles que el negocio o el proceso lo requiera. Puede ser por origen correctivo, preventivo o predictivo.
DEDUCTIVO: Es una conclusión inferida o encontrada según el curso del razonamiento.
RIESGO: Es la probabilidad de que un evento específico, con ciertas consecuencias no deseadas ocurra.
DEFECTO: Cualquier acción o condición técnica o administrativa que ocasiona o puede ocasionar un incidente
y/o una falla. TMEF: Tiempo Medio Entre Fallas; de un equipo o activo de una planta durante un período de vida estipulado.
Mientras menor sea el TMER mayor será la frecuencia de falla.
DIFERENCIACIÓN: Es el proceso por el cual se identifican las diferencias distintivas. Es el reconocer las
distinciones. TMER: Tiempo Medio Entre Reparaciones; de un equipo o activo de una planta durante un período de vida
estipulado. Mientras menor sea el TMER mayor será la frecuencia de falla.
DISPARADOR: Es iniciar eventos que ocasionan un problema o un efecto.
VALIDACIÓN: Es información lógicamente correcta y apoyada en hechos.
DIVERGENTE: Es alejarse en diferentes direcciones. Concentración abierta. En algunas etapas del proceso es
necesario tener una mente abierta para tener un análisis más amplio. VERIFICACIÓN: Es establecer la exactitud o realidad de algo.
EFECTO: Consecuencia, resultado, impacto.

Nom 001 Sede 1999 Parte Electrica Proyectos

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MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA

Fecha Rev.: Fecha Rev.:

II. Dividir una situación compleja en 3. Identificación de Problemas

5. Análisis de Causas Posibles

6.1. FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES

6. DESARROLLO 6.1.1. GENERALIDADES

Qué El Reporte de Incidente es el punto de partida de cualquier Proceso de

Cómo El Reporte de Incidentes debe incluir los siguientes puntos: 

Consejos para tener éxito

MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA

METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ Página 11 de 59

PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS

Qué La Matriz de Riesgos para ACR es una herramienta para clasificar la

Cuándo Después de que se elabora un reporte de incidentes, el incidente debe

clasificarse en la matriz. Esta información se puede incluir en el reporte del

incidente (luego se puede confrontar y cambiar).

ayuda a determinar qué se investigará y a qué nivel.

Cómo Primero, establecer las consecuencias de primer orden (consecuencias

estos). Segundo, estimar la probabilidad de que el incidente ocurra de

nuevo. Buscar la casilla correspondiente en la matriz donde se ajusta el

inferior de la matriz. Por ejemplo, una falla de un equipo que su reparación

cuesta $50,000 y dio como resultado $400,000 en pérdidas de producción

Consejos Adherirse solo a las “consecuencias de primer orden”. Nacional

MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA

100 mil - 1 millón

6.2. FASE II: ANÁLISIS DEL PROBLEMA

En esta El Análisis del Problema es esencial para el éxito en la eliminación del

PASO 3: IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

PASO 4: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

6.2.2. PASO 3: IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

Regla 2: Durante el ejercicio es más importante la cantidad de ideas que

6.2.4.2. HERRAMIENTA: LLUVIA DE IDEAS

Cómo Se define el tema o el problema

Fuga Viaje Limpieza Desconocido

Qué Un diagrama Pareto es una forma especial de gráfico de barras que se

Ilustración 6.3.1. GENERALIDADES

Proceso (cómo?) A continuación se muestran los sub-pasos del proceso de Verificación

SUB-PASO proceso / Pregunta Si “SI” Si “NO”

6.3.5.1. HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

METODOLOGÍA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ

PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS

Ejemplo de Aplicación del Diagrama de Causa y Efecto

MANUAL PARA APLICACIÓN DE LA

Cómo 1. Comenzar con un Efecto Primario y preguntar: esto fue “ocasionado

Consejos para lograr el éxito

Listas de Verificación FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)

(cómo?) definir Metas Requeridas (Deberes) y Metas Deseadas (Deseos):

PASO 8: SELECCIÓN DE CRITERIOS

PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCION

6.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES

En esta Sección Las siguientes herramientas se describen en esta sección.

NOTA:Entre más utilice las diferentes herramientas, más se familiarizará

6.4.6.1. HERRAMIENTA: PLANTILLA DE SELECCIÓN

Criterio de Solución ALTERNATIVAS

Que Una herramienta para combinar y comparar varias Alternativas de

Cuando Durante la fase de Desarrollo de la Solución.

Cómo 1. Compare cada Alternativa de Solución con el Criterio DEBE. Si

4. Mantenga todo el trabajo pegado en la pared de tal forma que

NOMBRE DE LA HERRAMIENTA NÚMERO DEL PASO DEL PROCESO PAG #

6.5. RESUMEN DEL PROCESO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

5.Análisis de las causas Análisis de Precisión (Pin Point) 2 2

ESTEREOTIPO POBLACIONAL: Es el modo común de operación; es la acción esperada: es decir interruptor

EFECTO: Consecuencia, resultado, impacto.

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