I REUNIÓN DEL GRUPO DE ENFERMEDADES GLOMERULARES DE LA SEN (GLOSEN)

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CASO 24

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO II Ó

ENFERMEDAD DE DEPÓSITOS DENSOS

V. Cantos Pastor*, S. Quecuty Vela*, A. Sánchez Moreno*, J. Martín Govantes*,

C A S O 2 4
R. Cabrera Pérez**

*Servicio de Nefrología Pediátrica. **Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario

Vírgen del Rocío. Sevilla

Correspondencia: Virginia Cantos

Email: viryacp@hotmail.com

Introducción

La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) tipo II es una rara glomerulopatía que se

caracteriza por la presencia en estudio anatomopatológico de depósitos densos homogéneos a lo
largo de la membrana basal. Se presenta generalmente en adultos jóvenes entre los 5-15 años sin
predilección de género. Puede ser primaria o asociada a enfermedades malignas, infecciones por
VHB/VHC ó enfermedades sistémicas. Su patogenia parece estar relacionada con la activación
incontrolada de la vía alterna del complemento por presencia de Anticuerpos frente a C3 convertasa
(Factor C3 nefritógeno) o en algunos casos por mutación del gen del factor H, asociado en estos
casos a formas familiares (1,2). El 50% de los pacientes progresa a insuficiencia renal crónica
terminal a los 10 años del diagnóstico, siendo factores del mal pronóstico la presencia de síndrome
nefrótico, la proliferación extracapilar y lesión intersticial en la biopsia renal (3,4). Recurre en casi la
totalidad de los trasplantados y es causa de pérdida del injerto en 15% de los casos siendo mayor
en caso de donante cadáver (4,5). Debido a su rareza y a la escasez de estudios con suficiente
evidencia científica, no de ha conseguido un tratamiento universalmente efectivo para GNMP tipo
II .Entre las terapéuticas que se han descrito hasta la actualidad se encuentran:

! Antitrombóticos y/o antiagregantes: No hay evidencia que sostenga su uso en niños (7).
! Corticoides y/o inmunosupresores: En niños con síndrome nefrótico o cualquier
grado de insuficiencia renal se recomienda la utilización de prednisona aunque el
régimen y duración no está bien definido. En caso de proteinuria menor a 3 g/día y
mínima alteración del sedimento su uso puede ser útil (6).
La ciclofosfamida no ha demostrado efectividad, por lo que no se recomienda su uso
en niños y adultos.
El micofenolato y el rituximab se han utilizado con buenos resultados aunque no hay
suficiente evidencia que permita su uso actualmente (8,9).
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! IECAs y/o ARA II: Reducen la proteinuria y enlentecen la progresión a insuficiencia renal.

! Plasmaféresis y/o plasma fresco: Reducen la actividad del factor C3 nefrítico. No

se sabe con certeza el número de sesiones ni el tiempo necesario de tratamiento . La
infusión de plasma fresco en pacientes con mutación del gen del factor H puede
controlar la activación del complemento y prevenir la función renal (10).

Caso clínico

Niña de 8 años sin antecedentes personales y/o personales de interés que ingresa para
completar estudio de síndrome nefrótico, hematuria microscópica e HTA con función renal
normal. En el examen físico presentaba leves edemas palpebrales y pretibiales con fóvea. El
resto de la exploración normal. Entre los exámenes complementarios destacaba:
Hemograma: Serie blanca normal. Hb 12.6 g/dl. Hematocrito 37%.366000 plaquetas.
Bioquímica sanguínea: Proteínas totales 3.5 mg/dl. Ionograma normal, calcemia corregida
8.5 mg/dl, colesterol total 366 mg/dl, triglicéridos 147 mg/dl, creatinina y BUN normales.
Proteinograma: Albúmina 1.8 g/dl. Índice Albúmina/Globulinas 0.8.Inmunoglobulinas: Ig G
526 mg/dl, Ig A e Ig M normales. Niveles de C3 36 mg/dl y C4 normal. En estudio renal
completo se documentó una proteinuria de 24 horas: 115 mg/m2/h y un aclaramiento de
creatinina: 137 ml/min/1.73 m2.Serologías VEB, VHB, VHC fueron negativas. ASLO, ANA y
ANCAs normales. Ecografía renal: Ambos riñones aumentados de tamaño y ecogenicidad. La
biopsia renal mostró Glomerulonefritis mesangiocapilar difusa tipo II con 50% de semilunas
epiteliales, detectándose en el estudio ultraestructural la característica transformación
floculenta de las membranas basales glomerulares y depósitos densos en gruesa gotas en el
mesangio (Figuras 1, 2 y 3). En inmunofluorescencia aparecen depósitos lineales de C3 en
membrana basal, mesangio, cápsula de Bowman y membrana basal tubular, siendo negativa
para Ig A, Ig G y cadenas ligeras (Figura 4). Se determinó el factor C3 nefritógeno que resultó
ser positivo. Se estudió también la mutación del factor H que fue negativa. Tras confirmación
de estudio anatomopatológico se comenzó tratamiento con esteroides, IECAs, ARAII y
sesiones de plasmaféresis a través de catéter venoso central permanente en vena yugular
interna derecha.
Evolución: En los sucesivos controles realizados, tras tres meses de plasmaféresis semanales, ha
desaparecido la proteinuria (Último índice proteína/creatinina: 0.16), aumentado los niveles de C3
(Último control: 75 mg/dl) y negativizado el factor C3 nefritógeno. Actualmente la paciente se
encuentra asintomática y la función renal ha permanecido estable.

Discusión

- La GNMP tipo II o enfermedad por depósitos densos es una rara entidad que puede
presentarse en niños con edades comprendidas entre 5-15 años.

- Histopatológicamente se caracteriza por intensa proliferación de células mesangiales y

especialmente por la presencia de depósitos densos homogéneos a lo largo de la membrana
basal y del mesangio. Debido a las diferencias etiopatogénicas con GNMP tipo I y su
heterogeneidad morfológica se discute que constituya una entidad separada de GNMP.

- Su etiopatogenia parece estar relacionada con una activación incontrolada de la vía alterna
del complemento por la presencia de anticuerpos frente a C3 convertasa (Factor C3
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nefritógeno) ó mutaciones del gen del factor H.
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- El 50% de los pacientes progresa a insuficiencia renal crónica terminal en los siguientes 10
años, siendo factores del mal pronóstico la presencia de síndrome nefrótico, la proliferación
extracapilar y lesión intersticial en la biopsia. El índice de recurrencia en caso de trasplante
renal es superior al 80%.

- A pesar de que son pocos los pacientes con mutaciones del factor H, se recomienda realizar
el screening ya que el riesgo de recidiva en estos pacientes es aún mayor.

- El tratamiento óptimo de la GNMP tipo II continúa siendo incierto, precisando de la

realización de más ensayos clínicos controlados que nos permitan dar recomendaciones con
alto nivel de evidencia. En los últimos años se están obteniendo buenos resultados con la
plasmaféresis.

-Algunos autores han sugerido una menor recidiva de la enfermedad en caso de trasplante

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de donante vivo. Sin embargo al seguir siendo alta la posibilidad de pérdida del injerto renal,
se plantean serias dudas sobre su recomendación.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 1: Presencia de proliferación endocapilar difusa, junto a proliferación extracapilar en forma de extensas
semilunas epiteliales (PAS, 10x).
Figura 2: Adherencias capsulares y tendencia a la disposición del penacho en forma lobular (PAS, 20x).
Figura 3: Detalle del depósito de C3 en mesangio (IFD, 20x). IgM tenía similar distribución pero en mucha
menor cuantía. El resto de los antisueros estudiados (IgA, IgG, Kappa y Lambda) fueron negativos (IFD, 20x).
Figura 4: Desestructuración de la membrana basal de los capilares glomerulares por masas floculentas
acintadas, electrón densas, situadas en el espesor de dicha membrana basal.

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