LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE :
ACTUALITÉS ET PERSPECTIVES
C. EL BAROUDI, A. BOUGTAB, N. GHARIB, H. HACHI, F. TIJAMI, O. EL MALKI,
A. EL OTMANY, A. JALIL, S. BENJELLOUN, A. SOUADKA.
INTRODUCTION
Il est classique de qualifier la ch i ru rgie du cancer de
l’oesophage de complexe. Cette complexité est due d’une
part aux caractéristiques anatomiques de l’organe et d’autre
part à l’histoire naturelle de la maladie.
Tout de même, la chirurgie reste le traitement de base du
cancer de l’oesophage aussi bien à visée curat ive que
palliative. Ses indications doivent être aussi larges que le
permet l’état général du patient ainsi que le bilan d’ex-
tension régional et général de la maladie.
Durant les deux dernières décennies, cette chirurgie a évo-
lué dans deux sens diff é rents animés par deux motifs
opposés :
. D’une part, ve rs une ch i ru rgie dite «ex t e n s ive» sur
l’organe et les ganglions motivée par l’ambition d’effa-
cer la médiocrité des résultats carcinologiques (survie à
5 ans négligeable).
. D’autre part, vers une ch i ru rgie dite «mini-invasive»
animée par l’espoir de voir s’améliorer les taux de mor-
talité lourde et de morbidité grave des suites opératoires.
Dans cette revue de la littérature nous tenterons de répon-
dre aux questions suivantes :
1 - Quels sont les résultats actuels du traitement chirur-
gical du cancer de l’oesophage ?
2 - La ch i ru rgie «mini-inva s ive» constitue-t-elle un
véritable progrès thérapeutique ?
3 - La ch i ru rgie «ex t e n s ive» est-elle unive rsellement
évaluée ?
4 - Enfin, quel traitement chirurgical proposer actuelle-
ment au cancer superficiel de l’oesophage ?
Question 1 : Quels sont les résultats actuels du traite-
ment chirurgical du cancer de l’oesophage ?
Dans une publication récente, G. Stephen rapporte les prin-
cipales acquisitions de la chirurgie du cancer de l’oeso-
phage (32). En comparant ses deux dernières séries décen-
* Service de chirurgie. Institut National d’Oncologie Sidi Mohammed Ben
Adbellah. (Pr. A. SOUADKA).
nales (1970 - 1983 et 1984 - 1993) l’auteur note une
amélioration remarquable de la casuistique. La mortalité
opératoire est passée de 10% à 3%, la morbidité postopéra-
toire de 72% à 60%, le taux de lâchage anastomotique de
12% à 5% et le taux de reintervention de 20% à 8%. Ces
résultats sont imputés aux progrès de l’anesthésie-réani-
mation permettant un soutien nutritionnel convenable et
une sécurité périopératoire. Ils pourraient être également
attribué, selon l’auteur ; aux techniques d’oesophagecto-
mie sans thoracotomie (ou transhiatale) et d’anastomose au
cou. En terme de survie à 5 ans, le taux est passé de 12% à
21%. Ce changement considérable est dû exclusivement à
l’augmentation notable des cas diagnostiqués et opérés aux
stades précoces. Ceux-ci sont passés de 21% à 37%.
Cette précocité diagnostique n’est pas unifo rm é m e n t
rapportée dans la littérature. Lozac’h (22) et Fékété (9) rap-
portent respectivement 13% et 18% de stades précoces
alors que les campagnes de dépistage en Chine permettent
de découvrir le cancer de l’oesophage dans 70% des cas
aux stades précoces.
Donc, à l’heure actuelle ; les chiffres de la littérature ne
sont plus aussi sombres qu’ils l’étaient dans les années 80 :
une mortalité inférieure à 8%, une morbidité moins grave
et une survie à 5 ans de l’ordre de 20%.
Question 2 : La chirurgie «mini-invasive» : véritable
progrès ou simple prouesse chirurgicale ?
Les auteurs anglo-saxons sous-entendent par ch i ru rgi e
«mini-invasive» deux façons de faire :
- L’oesophagectomie sans thoracotomie (OST) dite aussi
transhiatale telle qu’elle a été décrite par ORRINGER
en 1978 (37) et,
- L’ o e s o p h agectomie vidéo-assistée (OVA) per- t h o ra -
coscopique : mode des années 90.
L’étude récente de D. Gossot (14) (collaborateur de M.
Célérier) est considérée comme étant la plus documentée
Médecine du Maghreb 1997 n°65
22 C. EL BAROUDI, A. BOUGTAB, N. GHARIB, H. HACHI, F. TIJAMI, O. EL MALKI,
au sujet d’évaluation de la chirurgie «mini-invasive» du
cancer de l’oesophage (28).
En ce qui concerne tout d’abord l’oesophagectomie sans
thoracotomie, l’auteur met l’accent sur la mortalité et la
morbidité pro p rement engendrées par cette tech n i q u e
h a s a rd e u s e. Plusieurs cas de déchirure vasculaire et de
plaies trachéales ont été rapportés notamment par Liber-
mann (20) et Perrachia (23). Tilanus (34) est le seul a avoir
rap p o rté une réduction signifi c at ive des complicat i o n s
re s p i rat o i res alors que l’ex p é rience de Golminc (13),
Perrachia (29), Liberman (20) et Fok (10) n’a pas abouti à
un résultat pareil. La mortalité opératoire de l’OST est
estimée par Perrachia (29) à 10,3%.
Par ailleurs, Collard (4), Gertsch (12), Pac (27) et d’autres
(30,31,36) estiment que les résultats carc i n o l ogiques, la
m o rtalité et le taux de complications re s p i rat o i res post-
opératoires de l’OST sont comparables à ceux de l’oesopha-
gectomie par thoracotomie pour les petites tumeurs des tiers
supérieur et inférieur de l’oesophage thoracique. L’OST sem-
ble donc décevoir ses pro m o t e u rs en ce qui concerne la
réduction de taux des complications respiratoires.
Concernant l’OVA, Gossot analyse une série prospective de
26 cas (1) réussis dans 21 cas et échoués dans 5 cas à cause
de : tumeur non résécable (1 cas), tumeur volumi-neuse (2
cas) et collapsus pulmonaire incomplet (2 cas). La durée
moyenne d’exercice est de 135 minutes. Trois types de
complications respiratoires post-opératoires ont été notées :
atélectasie (3 cas), pleurésie (1 cas) et 1 cas létal de
syndrome par les fistules anastomotiques (5 cas) et les
paralysies reccurentielles (3 cas).
La faisabilité technique de l’OVA ne fait plus de doute à
l’heure actuelle. En effet, plus de 100 cas mondiaux sont
publiés et les taux d’échec et de conversion deviennent de
plus en plus faibles.
Les avantages de cette technique résident essentiellement
dans la meilleure visibilité offerte par l’effet «macro» et la
position des optiques et de la caméra permettant de repérer
plus facilement les adénopathies, le canal thoracique et le
nerf récurrent ainsi qu’une dissection oesophagienne et un
curage médiastinal aussi larges qu’en chirurgie classique.
Néanmoins, plusieurs inconvénients font arrêter l’enthou-
siasme de l’OVA :
1 - Le terme de «mini-invasion» est inap p ro p rié car
Médecine du Maghreb 1997 n°65
A. EL OTMANY, A. JALIL, S. BENJELLOUN, A. SOUADKA
celle-ci ne concerne que la voie d’abord alors que le
dommage interne reste identique à celui de la chirur-
gie classique pour pouvoir satisfaire la règle de la
radicalité carcinologique et d’autant plus que le béné-
fice esthétique est tout à fait à la marge de tout
patient atteint de cancer de l’oesophage.
2 - La mortalité per et post-opératoire s’élève à 17% (22)
et représente en soi une véri t able régression en
tenant compte des progrès actuels de la ch i ru rgie
conventionnelle sus-cités.
3 - Les accidents per- o p é rat o i res représentent l’in-
c o nvénient majeur de l’OVA. Ces accidents néces-
sitent une instrumentation prête de thoracotomie et
une qualification en chirurgie thoracique convention-
nelle. Plusieurs cas de traumatisme vasculaires ont
été rapportés : Azagra (2) et Collard (4) reconnaissent
chacun un cas de plaie intercostale, Perrachia (29) et
C u s ch e i ri (6) déplorent re s p e c t ivement un cas de
plaie de la veine azygos et de l’aorte. Par ailleurs,
Gossot rapporte une plaie de la bronche souche droite.
4 - A l’instar de l’OST, l’OVA a engendré une morbidité
propre à elle. Ainsi le taux de complications respira-
toires rapporté par Gossot (14) est de 19% tandis que
Collard insiste sur une séquelle plus ou moins grave :
douleurs pariétales secondaires à la lésion du nerf
intercostal.
5 - Enfin, le risque de greffe néoplasique pariétale reste
jusqu’à présent théorique. Aucun cas n’est paru dans
la littérature mais leurs équivalents ne manquent pas
dans la chirurgie coelioscopique des cancers digestifs
et gynécologiques.
Face à ces inconvénients, quelques altern at ives ont été
proposées par certains des pionniers de l’OVA :
1 - C u s h i e ri (6) a opté dern i è rement pour la mise de
l’opéré en position de décubitus ventral permettant
d’éviter l’intubation sélective du poumon ga u che
( s o u rce principale de complications re s p i rat o i res
post-opératoires) en faisant agir la pesanteur sur les
poumons qui «tombent» en avant et libèrent la
médiastin postérieur.
Cette position opératoire risque d’allonger le temps
de conversion en thoracotomie, chose qui peut être
fatale en cas de traumatisme vasculaire grave par
exemple.
2 - Certains chirurgiens thoraciques associent à la thora-
coscopie une mini-thoracotomie antéro-latérale per-
LA CHIRURGIE DU CANCER…
mettant une meilleure maîtrise des temps dangereux
tels que les ligatures vasculaires et les dissections
risquées.
3 - Blumm et Seiwert (3) ont publié récemment une série
de 57 cas d’oesophagectomie per-médiastinosco-
pique ab o rdée par cervicotomie ga u ch e. En fait
l’étroitesse du médiastin ne permet pas de faire une
exérèse carcinologiquement valable.
4 - Par ailleurs, Pe rnicéni et Gayet (28), après une
expérience décevante d’OVA, effectuent plutôt un
temps abdominal per-coelioscopique permettant la
ga s t ro ly s e, le curage coeliaque et la montée du
greffon gastrique en transhiatal.
5 - Enfin, on considère que l’utilisation de trocarts doit
être obligatoire pour prévenir les greffes pariétales.
Au total, véritable progrès ou simple prouesse chirurgicale ?
Il s’agit là bien entendu de résultats préliminaires de séries
dites «pilotes» objets d’études prospectives non randomi-
sées et non encore évaluées sur le plan carcinologique.
Nous en tirons tout simplement quelques éléments de
réponse :
. Il est clair que la chirurgie vidéo-assistée ne permet pas
de réduire le taux de complications respiratoires car
depuis l’étude de Nagawa (24) la voie d’abord n’est
qu’un seul facteur parmi plusieurs dans la genèse de ces
complications.
. La place de la chirurgie vidéo-assistée est incontour-
nable dans l’exploration et l’étude de la curabilité du
cancer de l’oesopha ge. Krasna (19) estime sa sensibilité
à 95% et sa spécificité à 88% dans le staging médias-
tinal et 100% dans le staging coeliaque. Ce dernier est
actuellement sujet d’étude prospective et multicentrique
(4) afin d’élaborer une attitude chirurgicale raisonnable
vis-à-vis des patients N+ coeliaques ; faut-il les opérer
quand même ? Si oui, faut-il se contenter d’une exérèse
ch i ru rgicale « à minima» sans curage ga n g l i o n n a i re
étendu ?
. La chirurgie vidéo-assistée n’est autre qu’un complé-
ment indispensa ble à l’OST. Elle est à même de rendre
son temps thoracique, aveugle et hasardeux, anatomi-
que et contrôlé tout en minimisant le dommage pariétal.
. E n fin, tenant compte de la taille tumora l e, Gossot
déconseille l’OVA pour les grosses tumeurs T3 T4 dont
la dissection difficile semble être à l’origine des acci-
dents per-opératoires (14).
23
Question 3 : La chirurgie extensive : est-elle un exploit
purement japonais ?
Le principe de la chirurgie extensive est simple : mener la
dissection au large de l’oesophage et au contact des orga-
nes vitaux. Ceci définit non seulement la résection dite «en
bloc’ (oesophage dans son atmosphère cellulo-graisseuse)
mais aussi un triple curage dit «en trois champs» paracar-
dial et coeliaque, médiastinal (chaîne paratracheale et para
oesophagienne et ganglions intertracheo-bronchiques) et
c e rvical ga u che (récurrentiel, jugulo-carotidien et sus-
claviculaire).
Cette chirurgie extensive se justifie par deux raisons :
. Tout d’abord par l’histoire naturelle de la maladie :
Akiyama a démontré en 1981 (31) que l’extension gan-
glionnaire est le facteur pronostique primordial (N+ :
20-60%).
. Ensuite par la constat ation d’un fa i ble pourc e n t age
(< 10%) de récidives locales au niveau des sites de
dissection (4).
Dans l’expérience des auteurs japonais, ce procédé chirur-
gical est capable d’améliorer considérablement le pronostic
du cancer de l’oesophage. H. Fujita (11), dans une étude
non randomisée comparant 63 cas de patients traités par
oesophagectomie subtotale associée au curage «3 champs»
à 65 cas de patients traités par oesophagectomie partielle
associée à un curage «2 champs» (coeliaque et médiastinal
uniquement), conclut que la chirurgie extensive offre une
survie significativement meilleure pour les patients N+
ayant une tumeur du tiers supérieur ou moyen de l’oeso-
phage thoracique. Grâce à une dissection méticuleuse du
médiastin, aucune différence significative n’a été notée en
ce qui concerne le taux de morbidité, les suites opératoires
et la qualité de vie des patients.
D’une façon plus précise, Akiyama (1) (1994) rapporte un
gain de survie à 5 ans de 34% pour les cancers du tiers
supérieur et de 18% pour les cancers du tiers moyen.
Par ailleurs, les travaux de Kato (18) et Isono (17) ont, déjà
en 1991 abouti à des résultats pareils, l’un par une étude
randomisée et l’autre par une étude multicentrique.
Tout de même, l’efficacité de la chirurgie extensive souf-
fre, à l’heure actuelle, d’une non reconnaissance internatio-
nale. En effet, la conférence de consensus du club interna-
Médecine du Maghreb 1997 n°65
24 C. EL BAROUDI, A. BOUGTAB, N. GHARIB, H. HACHI, F. TIJAMI, O. EL MALKI,
tional de gastro-chirurgie ayant lieu à Munich en 1994 a
considéré que le curage radical extensif offre un staging
c o rrect et prévient les récidives loco-régionales. Cette
conférence n’a pas conclu à l’amélioration de la survie des
patients «faute d’études randomisées» (11).
En outre Collard (4) a le mérite de soulever un des problè-
mes principaux de la ch i ru rgie extensive : quel est son
bénéfice réel ?
Cet auteur, par expérience personnelle, remarque que seuls
60% des patients N+ T3 T4 en bénéficient car plus de la
moitié des patients considérés R- (c’est à dire sans résidu
tumoral post-opératoire) décèdent par récidives locales ou
par métastases et le tiers de ces décès surviennent durant la
première année du traitement, ce qui veut dire qu’ils étaient
déjà micro m é t a s t atiques au moment du tra i t e m e n t
chirurgical.
Question 4 : Quel traitement chirurgical proposer au
cancer superficiel ?
Durant ces dernières années, les re ch e rches au sujet du
cancer superficiel de l’oesophage se sont fixées la finalité
d’optimiser et de rationaliser la conduite à tenir chirurgica-
lement, consolidant ainsi les données précieuses déjà acqui-
ses, à savoir : une multicentricité d’environ 15% et une
extension ganglionnaire allant de 20 à 40% pour T1.
Cependant, il est pour autant clair que le groupe de cancer
superficiel est loin d’être homogène. La classification TNM
actualisée le scinde en Tis (cancer intra-épithélial) qui
s’accompagne de métastases ganglionnaires dans 30 à 40%
des cas.
Récemment, Nagawa a publié une étude intéressante sur
une série pro s p e c t ive de 33 patients atteints de cancer
superficiel de l’oesophage (24). Cette étude analyse la rela-
tion entre l’aspect macroscopique et l’envahissement gan-
glionnaire au sein du sous groupe T1 du cancer superficiel.
Il en résulte que seuls les T1 à composante surélevée (type
I de la cl a s s i fi c ation japonaise) s’accompagnent de
métastases ganglionnaires et ce dans 52 % des cas. Les T1
sans composante surélevée (type II et type III ulcéré) ne
s’accompagnent pas de métastases ganglionnaires.
Y-a-t-il des retombées thérapeutiques à ces nouvelles
données ?
Il semble que la conséquence directe est la naissance, vis-à-
Médecine du Maghreb 1997 n°65
A. EL OTMANY, A. JALIL, S. BENJELLOUN, A. SOUADKA
vis du cancer superficiel, d’une chirurgie conservatrice per-
endoscopique s’inspirant de ces acquisitions et se confiant à
l’apport considérable des colorations vitales dans la déter-
mination de la cartographie des lésions sur la longueur de
l’organe.
En ce sens, Moreira (23) publie récemment une série de 12
cas de résection endoscopique marginale pour dysplasie
sévère, Tis et T1 type II et III, ce qui serait effectivement
un impact immédiat de l’étude de Nagawa.
Cependant, la stratégie chirurgicale est actuellement objet
de controverse. NISHIMAKI (25) (89 cas de cancer super-
ficiel, 1993) réalisé pour T1, indépendamment des formes
macroscopiques, une chirurgie extensive avec curage «3
champs». Fékété (1995) (9) souscrit à cette attitude radicale
en avançant l’argument de la multicentricité et surtout celui
de la nécessité d’avoir une pièce opératoire dont l’étude
histologique est la seule à confirmer le caractère superficiel
de la lésion cancéreuse.
CONCLUSION
Les acquisitions actuelles de la ch i ru rgie du cancer de
l’oesophage se tracent de plus en plus clairement dans la
littérature moderne et se concrétisent davantage dans la
pratique des écoles rompues à cette chirurgie :
1 - Les résultats carcinologiques se sont nettement amé-
liorés. On assiste aussi, parallèlement, à une réduction
remarquable des taux de mortalité et morbidité post-
opératoire.
2 - La chirurgie vidéo-assistée est une acquisition certai-
ne. L’étape de sa faisabilité étant victorieusement
franchie, il faut entamer l’étape de perfectionnement
et de rationalisation.
3 - La ch i ru rgie ex t e n s ive constitue par ailleurs une
démarche raisonnable face à une maladie d’organe
dominée par un pronostic ganglionnaire éminent. La
reconnaissance internationale de l’expérience japo-
naise reste encore à la merci de la contribution des
équipes occidentales, au seuil de leurs résultats préli-
minaires.
4 - La ch i ru rgie conservat rice per-endoscopique est
en cours de gagner le terrain du traitement du cancer
s u p e r ficiel de l’oesophage grâce aux acquisitions
nouvelles concernant le pouvoir potentiel de métas-
tases ganglionnaires.
LA CHIRURGIE DU CANCER…
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