Universidad Andrés Bello

Facultad de Enfermería
Carrera Enfermería
EFER 601- 2018.JRA

Laboratorio: Intervenciones en VIF

Objetivos del laboratorio:

1. Conocer el rol de enfermería VIF
2. Desarrollar habilidades en primera respuesta en VIF

Detección de situaciones violencia intrafamiliar

El integrante de equipo de salud, en algunas ocasiones se puede encontrar frente a situaciones de violencia
intrafamiliar y maltrato en las cuales, es fácil identificar la situación, pero en otras oportunidades, se va a
enfrentar a la negación de la situación de violencia por el o la propia afectada o sus acompañantes y se va
encontrar frente a la presencia de indicadores que no son tan evidentes para confirmar de la situación.

La detección de situaciones de violencia requiere de la búsqueda activa de indicadores por parte de los
prestadores de salud en todas las actividades regulares de los programas en desarrollo.

Los indicadores pueden ser directos e indirectos. La asociación de ellos permite al equipo al equipo de salud
confirmar o descartar violencia en la pareja, maltrato hacia el niño (a), y abuso en adultos mayores.

La detección y observación de indicadores se realiza a través de:

• La anamnesis • el examen de salud general de las/os consultantes • el examen físico directo de los afectados
por la situación de violencia y de la observación directa de sus conductas y actitudes. • La observación de las
conductas y actitudes de los acompañantes de la persona afectada.

Indicadores de Violencia hacia los niños (as)

Las lesiones que se observan en una situación de maltrato físico son generalmente múltiples, de localización
poco habitual y no son previsibles para niños en ese rango etáreo. En el maltrato infantil de larga data, las
lesiones detectadas pueden coexistir con cicatrices y deformidades óseas por fracturas antiguas o secuelas
neurológicas o sensoriales. Lesiones en cabeza y rostro: erosiones, equimosis y hematomas en el rostro,
edema en labios y cara, en diferentes fases de cicatrización, perforación de tímpano por golpe a nivel de oído,
desviación del tabique nasal. Arrancamiento del cuero cabelludo. Traumatismos o pérdida de piezas
dentarias, fracturas de cráneo o mandíbula. Lesiones en el cuerpo: quemaduras de cigarrillos en manos, pies,
en brazos, piernas, cuello, o quemaduras por inmersión en líquidos calientes, o quemaduras con objetos
calientes; fracturas de los huesos largos (brazos y piernas), fracturas múltiples; abdomen aumentado de
volumen, dolor localizado, vómitos constantes. Lesiones en zonas extensas del dorso, nalgas o muslos,
teniendo la marca del objeto con que fue infringido, indicando si el niño fue golpeado una o más veces.
Señales de mordeduras humanas, especialmente cuando parecen ser de adultos y son reiteradas. Cortes,
pinchazos con objetos punzantes, marcas de estrangulamiento o de ataduras de las extremidades. Pueden
pesquisarse y comprobarse la administración de drogas u otras sustancias tóxicas.

Indicadores físicos de abuso sexual: Laceraciones y lesiones en el área genital que no se expliquen
claramente como accidental. Enfermedades de transmisión sexual en niños/as o en preadolescentes.
Presencia de líquido seminal o de cuerpos extraños.

Indicadores de negligencia: Desnutrición, descuido del aseo del niño/a, consulta de morbilidad tardía,
interrupción y abandono de tratamientos médicos. Necesidades médicas no atendidas, inasistencia a
controles de salud, dermatitis de pañal crónica. Abandono del niño (as), vagancia y mendicidad.
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Indicadores de maltrato emocional: La detección de estos indicadores es compleja, por el ocultamiento y la

negación de los adultos, temerosos de la sanción legal y social, como por la negación por parte del propio
niño/a por temor, por amenaza o por sentimientos de lealtad hacia su familia. Sin embargo, es posible
observar conductas y actitudes en el niño/a, tales como, temor, silencio, desconfianza, retraimiento,
agresividad, alejamiento físico del adulto acompañante, actitud permanente de resguardo físico. Tristeza,
sentimientos de culpa. La literatura y la experiencia al respecto indican que en la consulta se tiende a producir
un apego excesivo al profesional o técnico que presta la atención.

En el diálogo con el niño se pueden escuchar afirmaciones descalificadoras como: “soy tonto”, “soy torpe”,
“por mi culpa”. Por otro lado, se pueden observar las siguientes conductas y actitudes en los adultos
responsables del niño/a: • Rechazo o indiferencia: este puede ser total, constante, frecuente, o esporádico;
explícita o implícita. Puede existir una "barrera de silencio" por períodos prolongados. • Conductas
amenazantes y “aterrorizadoras”, que atentan directamente a la seguridad del niño/a. Utilización del miedo
como método de disciplina (encerrarlo en una pieza oscura, amenazarlo con el “perro”, el “cuco”, etc.) 53 •
Aislamiento, con el cual, se impiden relaciones sociales del niño/a y no se le ofrecen oportunidades y
ocasiones para la interacción social • Inducir a conductas ilícitas: los padres o cuidadores inducen al niño/a a
cometer acciones delictivas (robar, prostitución, entre otras). Existen otros indicadores observados en los
adultos, como ridiculizar al niño/a frente a otros adultos o frente a sus compañeros y amigos.

Algunas preguntas para abordar el maltrato

• Ante la sospecha de maltrato infantil, solicitar la presencia de otro miembro del equipo de salud • Realizar
la entrevista al adulto acompañante lejos del niño, en presencia de otro integrante del equipo • En la
entrevista con el adulto realizar un acercamiento directo, sin preámbulos • Realizar preguntas en forma no-
acusatoria ni enjuiciadora. El adulto puede no ser consciente de su abuso, puede no estar en conocimiento
de los hechos o posiblemente ser el propio abusador y estar consciente de ello.

Estas sugerencias, si bien es cierto no garantizan confirmar situaciones de violencia, facilitan establecer una
relación que permite recolectar información sobre una posibles situaciones de violencia. Es importante no
transformarse en acusador o enjuiciador del entrevistado.

En el contacto con el adulto acompañante del niño, se sugiere utilizar preguntas abiertas como los siguientes
ejemplos:

• “Cuénteme otra vez, como María se rompió los dientes?” .En vez de, “¿Ud. le rompió los dientes a María?”
• “Quién estaba con Ud. cuando Juanito se quemó la mano?. En vez de, “¿Alguien le quemó la mano a
Juanito?” • “Frecuentemente cuando un niño presenta este tipo de lesión me indica la presencia de un golpe.
¿Está sucediendo algo en su familia que le gustaría contarme que explicaría esta lesión? • ¿Hay algo que
quiera contarme de porqué María tiene tantas cicatrices en su cara?

Indicadores de Violencia hacia la Mujer

Indicadores de violencia física: Lesiones en la cabeza y el rostro: pérdida de pelo, petequias en el cuello y
cara (intento de estrangulamiento); rasguños, heridas cortantes, hematomas en ojos, pómulos, perdida de
piezas dentales, fractura nasal. Lesiones que habitualmente la mujer oculta por temor y vergüenza. Lesiones
en el cuerpo: marcas de pellizcos, erosiones, contusiones y hematomas múltiples en brazos, mamas,
abdomen, muslos; quemaduras de cigarro, de agua caliente, esguinces y fracturas de brazos y piernas, que
la mujer explica con dificultad. Lesiones en genitales: desgarros anales, desgarros y lesiones en introito y
mucosa vaginal, quemaduras de piel y mucosas. Enfermedades de transmisión sexual (ETS), síntomas de
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aborto, aborto, partos prematuros Apariencia física y presentación: descuido, desaseo, pobreza en vestir en
relación a otros períodos, baja de peso, malnutrición.

Indicadores de violencia psicológica: Psicológicos y Emocionales: abuso de tranquilizantes, abuso de alcohol

y drogas, crisis de ansiedad, enfermedades psicosomáticas, sentimientos de soledad, de desamparo, temor,
baja autoestima, encierro en sí misma, labilidad emocional, tristeza. Estos indicadores también pueden
sugerir presencia de violencia física y sexual. Relacionales: Inhibición, conducta de retraimiento o agresividad
en la consulta, evitar contacto con la mirada; pobre contacto con la familia, sentimientos y conductas de
aislamiento, escasas expectativas de apoyo familiar. Cambio notorio en el estado emocional o aspecto físico.

Indicadores de violencia sexual: Presencia de indicios físicos a nivel genitales de relaciones sexuales forzadas
o no habituales Prohibición de usar métodos anticonceptivos, obligatoriedad de embarazo. Relato de la
mujer de prácticas sexuales con la pareja u otras personas en contra su voluntad.

Algunas preguntas posibles para abordar la violencia hacia la mujer

Hacer preguntas acerca de la violencia en la mujer como procedimiento habitual en las acciones de salud
facilita romper su silencio. Mujeres víctimas de violencia reconocen su dificultad y vergüenza en relatar
experiencias de abuso o violencia. Inicialmente existe una tendencia en las mujeres abusadas a negar su
situación, sin embargo esto puede revertirse en la medida que el prestador de salud comunica una plena
comprensión de la situación, creando un clima adecuado que facilite el diálogo.

Las siguientes sugerencias facilitan introducir el tema: • “¿Alguien en su familia o que Ud. conoce, está
viviendo una situación de violencia?” • “¿En su vida ha tenido alguna experiencia de abuso? Es importante
este antecedente para el tratamiento actual.” • “¿Cómo se lleva con su pareja? ¿Cómo abordan los
conflictos?” • “Algunas veces pacientes con este tipo de lesiones se encuentran con problemas familiares. Si
este es su caso, ¿le gustaría contarme lo que le sucede? • “Yo sé que muchas mujeres tienen experiencia de
abuso físico y emocional en sus relaciones de pareja, y que les es muy difícil hablar acerca de esto. Si este es
su caso, nosotros contamos con un programa de apoyo a las mujeres. Le podemos dar información.”

Indicadores de Abuso en Adultos (as) Mayores.

Indicadores de abuso físico: Se encuentran las lesiones físicas que pueden ir desde hematomas en diferentes
partes del cuerpo hasta fracturas sin una clara explicación por parte del propio afectado, como por parte de
sus familiares o cuidadores. Otras pueden ser quemaduras, escaras.

Indicadores de abuso psicológico: Tanto verbales como no verbales, se detectan el aislamiento,

confinamiento, humillación, infantilización y la intimidación. La presencia en el adulto mayor de síntomas de
depresión, de ansiedad y de temor. No siempre el adulto/a mayor está en condiciones para responder, puede
presentar sordera.

Indicadores de negligencia: Podemos observar, higiene deficiente y descuido personal, consultas médicas
frecuentemente canceladas, dificultad para llevar a cabo tratamientos médicos, o adquirir medicamentos,
presencia de deshidratación, sepsis bucal impedir la adquisición de medicamentos, presencia de
deshidratación, sepsis bucal, malnutrición. Mendicidad. A nivel de hospitalización, se observa el abandono
del adulto mayor por parte de los familiares.
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Algunas preguntas para abordar el abuso en adultos (as) mayores

• ¿Cómo es la relación con sus hijos y su pareja? • ¿Se visita frecuentemente con sus hijos? • ¿Ud. recibe
una pensión? ¿Cómo la distribuye? • ¿Ud. sale sólo o alguien lo acompaña? • ¿Qué le gusta hacer en sus
ratos libres? • ¿Con quién de sus familiares podemos conversar sobre su tratamiento? • ¿Pudo seguir su
régimen? ¿Por qué no pudo?

Primera respuesta (PR) a personas con situaciones de violencia intrafamilar y maltrato

Se define como una intervención individual que integra elementos de orientación social y psicológica, la que
puede ampliarse a la participación de otros miembros del equipo de salud y eventualmente a agentes de la
comunidad o de otros sectores, con el fin de iniciar un proceso individual y familiar, que dé término a la
violencia y permita desarrollar acciones de protección y recuperación de los efectos adversos. Se realiza en
el marco de las acciones o actividades regulares de salud donde se detecta el problema o en una consulta de
referencia.

Objetivo de la primera respuesta: Que la persona o el grupo familiar se enfrente al reconocimiento personal
o del ambiente de la existencia de una situación de violencia o de maltrato y se inicie un proceso orientado
a la interrupción de los episodios de violencia y a la protección del o los afectados.

¿Cuándo se realiza una primera respuesta?

• Cuando el integrante del equipo de salud detecta activamente a través de una exploración intencionada
una situación de violencia en la pareja, en niños (as) o hacia adultos (as) mayores. • Cuando en el curso de
una atención de salud se produce el relato espontáneo de una situación de violencia intrafamiliar por parte
de la persona afectada o por un acompañante en el caso de los menores. • Cuando la sintomatología
detectada en el examen clínico aporta evidencias sobre una situación de violencia intrafamiliar. • Cuando un
integrante del equipo ha detectado una situación de violencia y ha derivado la persona a otro profesional o
técnico. 6.4.- ¿Cómo se desarrolla la primera respuesta? La Primera Respuesta se inicia invitando a la persona
a conversar sobre la situación que está viviendo con preguntas claras, directas, pero considerando la
dificultad que implica para esta persona afectada o testigo de violencia revelar el problema a un integrante
del equipo y considerando además, que puede ser la primera vez que una persona que vive o conoce una
situación de violencia tome la iniciativa de explicitar esta situación.

Clima emocional

La PR darse en un clima de comprensión, de aceptación, de confidencialidad y de privacidad, lo cual facilitará

el fluir del relato de la o las personas afectadas, la expresión de sentimientos y temores asociados a la
situación de violencia intrafamiliar y las dudas o inquietudes acerca de ”que hacer”, ”como actuar”. Una PR
contempla:

Acoger: esto significa crear un ambiente de confianza, de respeto en el cual la persona afectada se sienta
escuchada y comprendida. La acogida implica no enjuiciar a la persona o la familia. El juicio significa una
victimización secundaria de la persona afectada y se produce con preguntas tales como ¿qué hiciste? ¿Por
qué no lo dejas? ¡Que tonta/o que eres!, ¿Cómo se le ocurre pegarle a un niño? Es importante comunicarle
a la persona que se le quiere escuchar y brindar ayuda. Que se cree en su relato. Evitar usar frases que puedan
culpabilizar a la persona afectada.

Contener los sentimientos: para esto es preciso permitir que la persona exteriorice sus sentimientos, sus
intenciones, sus temores. No disminuirlos diciendo “Si no es para tanto” “No llores” “En otra oportunidad
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podremos conversar más”. Reforzar la invitación a conversar la situación y la disposición a escuchar a la

persona o los integrantes de la familia. Legitimar el derecho de sentir emociones y sentimientos tales como:
rabia, tristeza, vergüenza, soledad, miedo. Comprender que estos puedan ser contradictorios (Amor y odio
al mismo tiempo).

Orientar empáticamente: esto significa por un lado, fortalecer la iniciativa de buscar ayuda y por otro lado,
implica mostrar las distintas alternativas de salida, identificando los recursos personales y los recursos del
entorno. La primera respuesta tiene particularidades según trate de situaciones de violencia hacia la mujer,
los niños (as) o hacia adultos mayores.

Primera Respuesta a Niños(as) (familias) en Situación de Maltrato

¿Dónde se realiza una primera respuesta? Se puede realizar en cualquier espacio de interacción de un
integrante del equipo con un niño posiblemente afectado por maltrato y su familia, en el sistema de salud.
Sin embargo se dan mejores condiciones para detectar y brindar esta primera respuesta en las siguientes
actividades.

• Control de Salud: esta actividad por su periodicidad y continuidad permite una precoz detección de las
situaciones de maltrato y una acción preventiva con la familia o cuidadores.

• Consulta de Morbilidad: esta actividad permite al médico confrontar el motivo de consulta, el examen
clínico con la sospecha o evidencia de maltrato. Un número importante de menores es llevado a consulta por
otras causas, o por causas que son consecuencias del maltrato recibido.

• Control de Nutrición: esta actividad facilita el diagnóstico de algunas formas de maltrato como la
negligencia y el abandono. • Servicios de Urgencias: La atención de niños, que presentan lesiones, debe
relacionarse con la situación que han originado dichas lesiones para diagnosticar un eventual maltrato.

Etapas de esta Primera Respuesta

Etapa 1: confirmación de la situación de maltrato: La confirmación de la situación se realiza a través de:

a).- La información aportada por los padres o el acompañante del niño (a). • Se recomienda solicitar a otro
integrante del equipo su presencia en el examen clínico y la conversación con los padres o cuidadores. • Para
lograr la apertura de los padres a entregar información y abordar la situación de maltrato se requiere: - Hacer
preguntas clara, directas - No emitir juicios descalificadores. Evitar actitudes intolerantes, amenazadoras. -
Explicitar la disposición del profesional o técnico de salud para brindar el apoyo a la familia. - Resguardar la
privacidad de los padres o acompañantes • Si el niño/a, es preescolar, escolar o adolescente, entrevistarlo
sin la presencia de los familiares o acompañantes resguardando la privacidad •Recoger la mayor información
que sea posible de la madre, tutor o acompañante, y del niño mismo facilita a los integrantes del equipo
tomar las mejores decisiones y medidas de protección e intervención.

b) Evaluación de la magnitud del daño: Diagnóstico del estado de salud general, de las lesiones físicas.
Evaluación del estado emocional. Para este diagnóstico se puede requerir el concurso de otros profesionales
y técnicos: radiólogos, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, técnicos paramédicos. • Es necesario
intentar concretar el diagnóstico médico en esta etapa, de modo de evitar que el niño (a) sea expuesto (a) a
interrogatorios emocionalmente dañinos o exponerlos a la repetición de exámenes clínicos. • Coordinar los
recursos humanos, institucionales y legales existentes para dar la protección que asegure la integridad física
y psicológica del niño (a). Uno de los recursos importantes de considerar son las comisarías o unidades de la
familia, en aquellos lugares donde estén implementadas. • En situaciones en las cuales estén presentes
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factores de riesgo y no sea posible su confirmación o existan signos negligencia, se requiere: Incrementar los
controles de salud del niño (a), complementando esta acción con visita y seguimiento en domicilio por parte
del equipo de salud o con acciones coordinadas con el sistema escolar - Mejorar la calidad de la comunicación
con los padres, que facilite el reconocimiento de la situación y la aceptación de la ayuda del equipo de salud
- Seguimiento del niño (a) y su familia desde las actividades regulares: Visita domiciliaria, control de salud,
invitación a participar actividades a los padres en actividades grupales que permitan eliminar el riesgo de
maltrato. - Realizar intervención en la familia con miembros del equipo interdisciplinario. - Coordinación y
referencia a equipos del nivel secundario de atención.

Etapa 2: la protección del niño (a) en situación de maltrato con su integridad física y psicológica
comprometida.

• En las situaciones en que se confirma maltrato grave - aquellas en que está comprometida la integridad
física y la vida del niño (a) - se debe hospitalizar de inmediato o buscar otras alternativas que aseguren la
absoluta protección de niño (a), como la internación transitoria en otra institución u hogar o la acción legal
pertinente. En estas situaciones, adquiere particular relevancia la PROTECCION INMEDIATA de la niño (a). •
En la situación en que el niño (a) deba ser llevado u otras instancias, este debe ser trasladado o acompañado
por algún integrante del equipo de salud. • Evaluar las condiciones para realizar la denuncia correspondiente
a los Tribunales de Justicia. • Se recomienda que quien haga la denuncia, no sea el mismo profesional o
técnico que realizó la detección, sino sea asumida por la autoridad de la institución respectiva: médico
director del Consultorio, del Hospital, del Servicio de Urgencia.

Etapa 3: derivación y seguimiento Esta fase está orientada a:

• Asegurar la protección del niño (a) en situación de maltrato. Esto implica evitar altas clínicas o la solicitud
de alta por parte de los padres, en situaciones en que existe una alta probabilidad de maltrato o este se haya
confirmado. • Asegurar la continuidad de la atención de la familia con niños (as) en situación de maltrato. •
Requiere que existan flujogramas de derivación y normas seguimiento establecidos tanto entre las Unidades,
Programas o Áreas de atención del sistema de salud: Servicio Social, Equipos de Salud Mental como también
deben existir estos flujogramas, con Equipos de Atención de otros sistemas (Municipales, Carabineros de
Chile, Servicio de Investigaciones, Organizaciones no Gubernamentales u otros) • Deben asegurarse los
reportes correspondientes desde las unidades o instancias donde fue se derivada la familia o el niño (a), de
modo de conocer y reforzar las acciones desarrolladas en los niveles de mayor complejidad de intervención.

Antecedentes básicos para realizar la denuncia a los tribunales

• Nombre y edad del niño/a • Nombre y localización del profesional que emite el informe y la denuncia. •
Nombre, dirección y relación con la familia de la persona que acude a consultar con el niño. • Indicadores
físicos observados, diagnosticados • Otros indicadores observados y conocidos • Nombre y dirección del
consultorio, hospital • Fecha de la denuncia.

Para el abordar situaciones de violencia en la mujer y abuso en los adultos mayores, la PR posee las mismas
etapas que las expuestas para violencia en los niños, pero contextualizada a la situación de la mujer o adulto
mayor según sea el caso.

Bibliografía

Minsal. Manual de apoyo técnico para las acciones de salud en violencia intrafamiliar. Santiago de Chile:
Ministerio de Salud; 2003.