Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of

difficult and failed tracheal intubation in obstetrics

Resumen de las Guías DAS de Intubación Difícil en Anestesia Obstétrica 2015

Anestesia General Obstétrica Segura

Evaluación de la vía aérea: para orientarnos sobre la posibilidad de una Vía Aérea Difícil (VAD).

Ayunas y profilaxis antiácida: el régimen más común para la preparación gástrica antes de una
cesaría electiva es la combinación de antagonistas de recetores H2 la noche anterior y 2 horas antes
de la intervención, asociado o no a procinético.

Despertar o continuar con la cirugía: debatir con el equipo obstétrico la posibilidad de despertar en
caso de intubación fallida. Las indicaciones principales para continuar con la anestesia general son
el compromiso materno y el sufrimiento fetal secundario a causa irreversible. La primera indicación
para despertar a la paciente es la imposibilidad de ventilación por edema glótico y obstrucción de la
vía aérea, a pesar de haber usado un Dispositivo Supraglótico (DSG).

Posición óptima: la cabecera elevada 20-30° incrementa la capacidad residual funcional, el tiempo
seguro de apnea y la visión laringoscópica.

Preoxigenación: se recomienda una Fet02 ≥ 0.9. Es necesario un flujo de aire fresco ≥ 10 l./min.
para una efectiva desnitrogenacion, así como también un correcto sellado de la mascarilla para
evitar fugas.

Presión crinoidea: evidencia actual recomienda aplicar una fuerza de 10 N inicialmente e

incrementar a 30 N una vez perdida la consciencia.

Agentes anestésicos y dosis: se recomienda el uso de propofol.

El Suxametonio ha sido el bloqueador neuromuscular estándar para inducciones de secuencia rápida

por su acción instantánea y su corta duración. Una alternativa adecuada es la utilización de altas
dosis de Rocuronio (1-1.2 mg./kg.) con Sugammadex como respaldo.

Ventilación con mascarilla facial: actualmente es recomendada la ventilación con mascarilla facial
(MF) con una presión < 20 cmH2O.

Primer intento de intubación: ante una mala visión laringoscópica, eliminar la presión cricoidea,
realizar maniobra BURP o reposicionar la cabeza podrían mejorarla. La inserción del tubo puede
facilitarse con un fiador.

Segundo intento: debe ser realizado por el anestesiólogo más experimentado usando equipos
alternativos adecuados. Abstenerse de más intentos de intubación es fuertemente recomendado para
evitar traumas y pérdida del control de la VA.
Fallo en Intubación

Una vez llegada a esta situación, la prioridad es mantener una adecuada oxigenación con MF o
DSG, prevenir la aspiración y el despertar.

Se empleará un dispositivo orofaringeo, ventilación con asistencia y liberación de presión cricoidea

si la ventilación con MF se dificulta.

Si esta falla, se empleará un DSG, preferentemente uno que permita aspiración gástrica (de segunda
generación).

Si hay fugas, se debe intentar con otros tamaños. Se recomienda un máximo de 2 intentos de
inserción.

No Intubable/No Ventilable

En caso de llegar a un escenario “No se puede Intubar, No se puede Oxigenar“ (“can’t intubate,
can’t oxygenate” [CICO]), se debe solicitar ayuda de otros especialistas, brindar oxígeno al 100% y
excluir el laringoespasmo.

En este momento se debe considerar la realización de acceso quirúrgico a la VA. Si esta falla, se
activara el protocolo de RCP, incluyendo cesárea si existe más 20 semanas de gestación.

Manejo Posterior al Fallo de Intubación

– Despertar: brindar una correcta oxigenación, evitar regurgitación manteniendo la presión

cricoidea, elevar cabecera del paciente y anticipar posibilidad de laringoespasmo. Si se ha utilizado
rocuronio, revertirlo con sugammadex.

– Revisar la necesidad de continuar la cirugía con el equipo obstétrico. En caso afirmativo, las dos
opciones preferentes serán la anestesia regional en posición decúbito lateral o asegurar la VA
realizando intubación con fibrobroncoscopio con la paciente despierta antes de repetir la anestesia
general.

Si se decide continuar con anestesia general se deben considerar los siguientes puntos clave:

– Mantenimiento de la anestesia general con gas (sevoflurano) o TIVA si se prevé problemas de

contracción uterina.

– Ventilación controlada con relajantes musculares o espontanea.

– Minimizar el riesgo de aspiración, manteniendo la presión cricoidea y realizando un vaciamiento

gástrico con sonda a través del DSG de 2ª generación (si se usó).

Extubación

Usualmente solo se realiza con la paciente despierta, obedeciendo órdenes, manteniendo

saturaciones adecuadas y volúmenes tidales adecuados. La posibilidad de reintubación debe ser
tenerse en mente.