Nefropatii interstitale

Definitie - boli inflamatorii ale tesutului interstitial cu leziuni tubulare

10 – 15% din bolile de rinichi

NI sunt afecţiuni renale în care leziunile dominante sunt situate în interstiţiul

renal la care se asociază ulterior modificări tubulare, cu păstrarea integrităţii
glomerulare şi a vascularizaţiei intrarenale.

Nefropatii interstitale acute

Interstitiul renal
- edem
-infiltrat PMN
- leziuni ale epiteliului tubular
- necroza tubulara

Nefropatii interstitale cornice

- fibroza interstitiala
- infiltrat mononucleare
- atrofii, dilatatii tubulare
Cauze nefropatii interstitiale:

Infectioase - PN acuta, cronica, abcese intrarenale

Neinfectioase:
1 toxine exogene
- plumb, metale grele
- medicamente: AINS, antibiotice (meticilina, aminoglicozide)
- subst de contrast
- plante medicinale (ierburi chinezesti pentru slabit) acid aristolochic
2. metabolice
- acid uric
- hiper Ca-emica
- hipo K - emica
- hiperoxalica, cistinoza
3. limfoame
- leucemii
- mielom multiplu
4. imunologice
- nefropatia de hipersensibilizare
- S Sjogren
- nefropatia transplant
5. boli vasculare
- boala ateroembolica
- nefropatia din siclemie
- necroza tubulara acuta

Necroza tubulara acuta ischemica, nefrotoxica

6. boli renale ereditare

- rinichi polichistic
- sindrom Alport
- rinichi cu medulara spongiosa
- necroza chistica medulara
7. cauze diverse
- nefropatia obstructiva
- nefropatia de iradiere
- refluxul vezico-ureteral
Nefropatii interstitale- tub proximal
Scade reabsorbtia:
- sodiului  natriureza
- bicarbonat  acidoza
- urat  hipouricemie
- glucoza  glicozurie renala
- fosfati  fosfaturie
- aminoacizi  Sindrom Fanconi

Nefropatii interstitale- tub distal

Scade secretia:
- hidrogen  acidoza, pH urinar >5,9
- potasiu  hiperpotasemie
Scade reabsorbtia:
- sodiu  natriureza

Nefropatii interstitale- Ansa Henle, tubi colectori

Scade secretia:
- hidrogen  acidoza, pH urinar >5,9
- potasiu  hiperpotasemie
Scade reabsorbtia:
- sodiu  natriureza

Infectii de tract urinar

Infectii joase :
- uretrita, cistita, prostatita

Infectii inalte :
- pielonefrita acuta/cronica, abcese
simptomatice / asimptomatice
- urocultura > 100 000 germeni/ml
- bacteriuria asimptomatica - varstnici
- simptomatice
- urocultura 100 - 100 000 germeni/ml poate indica infectie

Infectii urinare – comunitare

- femei tinere: frecvent
- barbatii < 50 ani: f rar
nosocomiale (cateter)

Infectii recurente
- acelasi germen (recadere) - semnifica focar persistent:
- obstructie urinara, prostatita
- colonizare vaginala
- germen diferit (reinfectie) - o noua infectie
ETIOLOGIA

I. infectii simptomatice cu urocultura pozitiva

Bacili gram negative:

- E. Coli – 80%, in absenta cateterelor
- Proteus, Klebsiella,
- Enterobacter
- Serratia, Pseudomonas (infectii recurente)
Coci Gram pozitivi: - S aureus coagulazonegativ 10% infectiile urinare la femei – PN
ascendenta (bacteriemie)

II. infectii simptomatice cu urocultura negativa

½ din infectiile la femei
¾ din acestea au piurie
germenii pot fi: E. Coli, Klebsiella, Proteus
- C. trachomatis, Neisseria ghonoree
- Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma
- adenovirusuri, HIV, citomegalovirus
- Candida
- copii – citomegalovirus- cistite hemoragice
ITU polimicrobiene cateva situaţii:

- Cateterizare urinară îndelungată

- Fistulă uro-genitală sau uro-digestivă
- Evacuare dificilă a vezicii urinare
(instrumentare urologică)

PATOGENIE

Infectii ascendente
- germeni din introitul vaginal, uretra distala
- streptococci, stafilococci,
- bacili gram negativi
- infectia urinara facilitate de:
- contraceptive spermicide
- intercurs sexual ce distruge lactobacilii din vagin
- infectii genitale
- colonizarea colonica
Infectii descendente (pielonefrite hematogene)
- boli cronice debilizante – sindroame de imunodeficienta
- patogenii: stafilococi, candida,
Infectiile de cateter
- germeni antibirezistenti: E Coli, Klebsilla, Proteus, Piocianic
- penetranta germenilor – pericateter zona perineala, genitala
- film mucos intracateter - incrustatii pe ‘filmul mucos
- fatori de risc: - sex feminin
- asepsie deficitara
- cateterizare > 2 saptamani
- boli cronice
- discontinuare cateter - tub de dren.
- absenta antibioterapiei

Protectia fata de infectie urinara

- urini hipertona, concentratia de uree urinara

- proprietati antiinfectioase ale mucoasei vezicale
- proprietati antiinfectioase ale secretiei prostatice
- eliberarea rapida a PMN in urina

Factori favorizanti
- femei: uretra scurta, act sexual, sarcina
- 8% infectii urinare
- 20-30% din bacteriuriile asimptomatice devin pielonefrite
- incompetenta temporara vezico-ureterala
- barbati: prostatite, nefropatii obstructive ( litiaza, tumor, hipertrofie prostata),
homosexualitatea
infectia HIV (CD14< 200 celule/microlitru)
Copii mai frecvent - reflux vezico-ureteral - poate conditiona infectia
- poate fi consecinta infectiei( se remite prin tratamentul infectiei)
- deteriorarea functiei renale -depependenta de marimea refluxului
- factori genetici: - receptori pe epiteliul urinar pentru fimbriile
bacteriilor (eritrocite P+)

Virulenta patogenilor :
- fimbriile E Coli, Proteus
- hemolizinele
- rezistenta la actiunea bactericida a serului

Manifestari clinice
Forme simptomatice :
- 70% cazuri au bacteriurie pozitiva
- pieleonefrite acute - durere lombara, febra, frisoane + disurie
- cistite - polachiurie, disurie,dureri
Forme asimptomatice:
- bacteriurie pozitiva

Diagnostic paraclinic
Urocultura pozitiva
- 100 000 germeni/ml - diferentiaza de contaminare
- 1000 – 100 000 germeni/ml
- E Coli ( 102 femei simpt)
- Klebsiella, Proteus, S Saprophyticus
Urocultura negativa
- crestere bacteriana inhibata
- ph acid, hiperosmolaritate, uree urinara >, antibioterapie
Metode rapide: - crestere bacteriana in fotometrie, 1-2 h - bioluminiscenta)
- sensibilitate 80 - 90% pentru 1 00 000 germeni/ml
- sensibilitate 40 - 60% pentru 10 000 germeni/ml
- piurie mai mult de 10/leucocite pe camp
- leucociturie
- > 2000/mm
- dipstick pentru esteraze leucocitare: cand nu este disponibila leucocituria
-bacteriuria cel putin un microb pe camp in urina necentrifugata
-nitriti
-proteinurie 0,5-1 g de tip tubular
-hematurie- cauze: litiaza, tumori, rinichi polichistic, necroza papilara, tuberculoza

Localizarea infectiei:
Înalte: Pielonefrite
- cilindrii leucocitari si glitter cells
- “germeni inveliti in anticorpi”
- PCR, fibrinogen crescut
- scade capacitatea de concentrare
- retentie azotata
-beta 2microglobulina, atc anti-proteina Tamm Horsfall, PDF,
enzime urinare: lizozim

Joase :
- germeni 1000 -10000/ml
- C Trachomatis, Trichomonas, Candida
- leucociturie, +/- urocultura pozitiva
Ecografia: rinichi mari + eventual cauze de obstructie a cailor urinare

Clasificarea ITU
Tip cistite
pielonefrite, bacteriurie asimptomatica
Simptome simptomatice
asimptomatice
Recurenta sporadice ≤1 I TU/6L si ≤ 2/1an
recurente ≥ 2 ITU/6L sau ≥3/an
-recaderi
- reinfectii
Factori de complicare : necomplicate
complicate(f. predispozanti
anomalii structurale/functionale
Tablou clinic PNA
Debut brusc, în câteva ore:
- Manifestări generale de infecţie
- Dureri lombare, uni-sau bilaterale
- Dureri colicative-litiază
- Durerile pot lipsi -DZ
 - Sindrom cistitic (cale ascendentă)
- Manifestări digestive

Examen clinic PNA

Palpare :
- Sensibilitate la palparea lombelor
- Puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase
Percuţie:
- Manevra Giordano pozitivă
- Manifestări cardiovasculare:tahicardie, şoc septic
- Semne de deshidratare
Examen paraclinic PNA
Tablou biologic:
- Sindrom inflamator nespecific
- Leucociturie-piurie asociată bacteriuriei
- Cilindrii leucocitari (originea renală)
- Hematurie rar macroscopică (necroza papilară)
- Proteinurie redusă, sub 1 g
- Urocultură pozitivă
- Hemoculturi pozitive la 20% din caziuri cu acelaşi germen
- Creatinina şi ureea obligatoriu determinate
Explorări imagistice PNA
Ecografia renală, metodă neinvazivă, suficientă
- Rinichi de dimensiuni uşor crescute
- indice parenchimatos normal
- Permite diagnosticul obstrucţiei şi litiazei
Radiografia renală simplă
- Depistarea prezenţei, localizării calculilor opaci
Urografia
- Risc de nefropatie de contrast, neindicată
-Utilă după episodul acut, depistare fact. Obstructivi
CT cu substranţă de contrast: PNA complicată

Explorarea în PNA
Indicaţii CT:
- Primul episod de PNA la bărbat
- Al doilea episod de PNA la femei
- Prima PNA severă la femeie
Consulturile interdisciplinare:
- Ginecologic la femei (depistarea sarcinii)
- Urologic la bărbat ( factori obstructivi subvezicali)

Diagnostic diferenţial PNA

Infecţiile urinare joase în prezenţa sindromului cistitic:
- Cistita
- Uretrita
- Prostatita
Alte boli febrile:
- Nefropatii tubulointerstiţiale acute neinfecţioase
 - Pielonefrita cronică acutizată
- Tuberculoza renală
- Boala inflamatorie pelvină
- Pelviperitonita, avortul septic

Complicatiile PNA
Complicaţii acute: abcesul renal,
flegmonul perinefretic,
pionefroza,
necroza papilară,
şocul toxico-septic,
IRA,
acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR)
Complicaţii cronice:
- pielonefrita cronică,
- BCR.

Principii de tratament

• identificarea germen- urocultura cu antibiograma

• identificarea si tratarea factorilor predispozanti
• infectiile urinare joase raspund la doze mai mici si timp mai scurt de tra
• infectiile comunitare - de obicei patogeni sensibili la antibiotice
• infectiile repetate, instrumantare urologica, pacienti spitalizati germeni
antibiorezistenti
• -evaluarea finala :
- simptome remise, bacteriurie -
- simptome remise, bacteriurie +

Tratament :

FEMEI
Cistite necomplicate:
- E coli – 80% cazuri
- trimetoprim-sulfametoxazol -
- chinolone per os (norfloxacin, ciprofloxacin,ofloxacin)
- amoxicilina – 1/3 rezistenta
- durata: 3-7 zile
- doza unica: infectii < 7 zile
supraveghere posibila
trimetoprim, fosfomycin
- urocultura negativa - doxiciclina 200mg/zi
-Uretrite: - doxiciclina 200mg/zi
BARBATI
- nu doze unice
- durata  3 zile

Infectiile de cateter
- profilaxie infectiei cateterizare
 - cateter < 2 saptamani
- antibioterapie profilactica sau la bacteriurie asimptomatica
- cateterism cronic :
- schimbarea sondei
- antibioterapie la bacteriurie simptomatica

Pielonefrite necomplicate:
- E coli – 80% cazuri - trimetoprin-sulfametoxazol
- chinolone parenteral (norfloxacin,ciprofloxacin,ofloxacin)
- aminoglicozizi
- cefalosporine
- amoxicilina, ampicilina – 30%rezistenta
- durata: 14 zile(2-6 saptamani PNA complicate)
- forme medii: primele zile parenteral
Urocultura la 7, 14 si 30 zile, apoi lunar pana la 6L
Recaderea:-evaluare/indepartare cauze urologice

Tratament –Criterii de internare

- Pielonefrita complicate
-Intoleranţa digestivă : impune tratament parenteral
- Pacienţii necomplianţi la tratament

Pielonefrita complicata:
- nosocomiala, nefropatii obstructive, imunodepresie, boli renale preexistente
- ceftriaxone, ceftazidime
- imipenem
- durata: 7 – 21 zile,
- urocultura la 2-4 saptamani de la intreruperea terapiei

SARCINA
- cistita: 3-7 zile:
- amoxicilina, cefalosporina
- pielonefrita
- spitalizare, cefalosporine parenteral
- Bacteriuria asimptomatica ( 2 uroculturi +)
- sarcina 7 zile terapie per os
- infectie HIV, neutropenie, rinichi transplant
- tratament prelungit

Pielonefrita cronica
Infectii urinare recidivante
AP- infiltrat interstitial, leziune tub distal, in final IRC
Clinic: polachiurie si disurie,poliurie 25% cazuri HTA
Paraclinic: urina izostenurica (densitate 1010-1011)
 leucociturie, cilindrii leucocitari, hematurie minima, proteinurie minima, fara
edeme,
eliminare urinara crescuta de Ca, Na, C, acidoza hipocloremica
sindrom de retentie azotata –
Ecografic: rinichi mici, neregulati, asimetrici+ eventual cauze de nefropatie obstructiva
Prognostic sumbru
Tratamentul: Infectiei urinare in recidiva

Pielonefrita cronica
Aspect de pseudo-tiroidizare al tubilor renali, dat de cilindrii hialini-MO

Pielonefrita acuta
Infiltrat cu PMN in tubi si interstitiul renal

Nefropatia alergica
- istoric – AINS, antibiotice ( gentamicina, peniciline - meticilina etc)
- manifestari de nefrita interstitiala
- poliurie
- densitate urinara scazuta,
- eozinofile urinara (80% cazuri)
- eozinofilie
- manifestari de IRA
- Rash cutanat, artralgii, febra
- AINS – proteinurie nefrotica prin leziuni glomerulare concomitente)
- antibiotice – proteinurie nefritica (<1g/zi)
- biopsie renala: infiltrat limfocitar interstitial
Nefropatia cronica -analgezice
Definitie: Nefropatia analgezică (NA) este o nefropatie interstiţială cronică consecutivă
unui consum excesiv şi prelungit de analgezice asociată frecvent cu necroză papilară.
-phenacetin, aspirina, phenacetin-acetaminofen, acetaminofen AINS - consum 2 – 3kg in
mai multi ani
la persoane cu: migrena, boli reumatismale
manifestari:
- piurie cu uroculturi sterile
- colica renala cu hematurie (necroza papilara)
- nefrocalcinoza ( acidoza tubulara distala)
- anemie – IR
- HTA – moderata
- sangerari digestive
- hemoliza – deficit G6PHD
- evolutie - IRC

Nefropatia plumb
culori, vopsele, alcool distilat in vase de Pb
- nefropatie cronica
- leziuni: - tub contort proximal
- ischemie glomerulara
- manifestari
- glicozurie, aminoacidurie
- HTA
- hiperuricemie (reabsorbtie crescuta ac.uric)
- evolutie – IRC
- encefalopatie saturnina la copii
Dg diferential: nefropatia gutoasa, hipertensiva
Diag paraclinic: ex urina: Pb urie>0,6 mg/zi
Tratament : EDTA (chelator Pb)

Nefropatia urica
nefropatia urică acută
nefropatia urică cronică (nefropatia gutoasa)
litiaza renală urică

Nefropatia urică acuta

Patogenie: apare în stările de hiperuricemie acută cu excreţie urinară crescută de acid
uric. Cristale de acid uric precipită şi produc obstrucţia tubilor colectori renali cu IRA.
Etiologie:
- sindromul de liza tumorală din hemopatiile maligne (limfoame, leucemii).
- şocul termic,
- exerciţiile fizice excesive,
- status epilepticus .
Tabloul clinic in nefropatia urica acuta
dominat de IRA (oligurie sau anurie, creşterea creatininei si ureei serice)
rareori dureri lombare sau colici renale
creşterea marcată a acidului uric (20-50 mg%) în ser
cristale de acid uric în sedimentul urinar
raport acid uric urinar/creatinină urinară >1 (sugerează că acidul uric este cauza IRA)
Terapia nefropatiei urice acute
Prevenţie:
- menţinerea unui flux urinar crescut prin hidratare per os sau iv (3000ml /zi)
- alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu oral (1g/6 ore) sau iv.
- Allopurinol 600 mg/zi; în cazul reducerii RFG se scade doza cu câte 100 mg pentru
fiecare 30 ml/min reducere a RFG.
Tratament:
- hemodializă în formele severe de IRA anurică sau oligurică în care nu se reia diureza.

Nefropatia urică cronică

Tabloul clinic:
- dominat de artropatia gutoasa cronica
- asociază frecvent şi alte boli metabolice: obezitate, diabet zaharat.
- in cazul asocierii litiazei renale urice pacientul poate prezenta episode de colici renale.
- HTA este prezentă la 15-20% din cazuri
Explorarea paraclinica
sumarul de urină : proteinurie moderată sub 2 g/zi, leucociturie, hematurie
microscopică, cristale de acid uric, în sânge retenţia azotată creşte lent, cu reducerea
progresiva a RFG şi instalarea BCR .
Ecografia renală relevă rinichi de dimensiuni reduse şi eventual prezenţa litiazei
asociate.
Tratament
Dieta săraca în purine (fără viscere, vânat, ciocolată, ceai, băuturi alcoolice),
Hiperhidratare pentru diureza >2000 ml/zi,
Aport de sare dacă nu există contraindicaţii (deshidratarea creşte uricemia),
Consum zilnic de citrice (lămâi), creşterea citraturiei măreşte solubilitatea acidului uric,
Alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu,
Medicamente uricozurice (Allopurinol 200-300 mg/zi 14 zile, cu reducerea dozei la 100
mg/zi).

Nefropatia hipercalcemica
- hierparatiroidism,sarcoidoza,mielom
- intoxicatia cu vitam D
- metastaze osoase

- Precipitari Ca glomerul, arteriole renale

- modif degenerative tub contort distal, ansa Henle
- nefropatie: scaderea capacitatii de concentrare – poliurie, nicturie
- acidoza tubulara distala cu pierdere Na, K,
- tratament – cauza ce asociaza hiper Ca - emie
Etiologie
-Distrucţie osoasă exagerată:
A. Hiperparatiroidism
- primar (adenom sau carcinom paratiroidian)
- secundar (boală cronică de rinichi)
B. Tumori maligne
- solide : cancer pulmonar, renal, pancreatic, ovarian, hepatic
 - hemopatii maligne: mielomul multiplu, limfoame, leucemii (secretă factor
stimulant al activităţii osteoclastice)
C. Hipertiroidie (rar)
D. Imobilizare (rar)
-Absorbţie intestinală crescută a calciului:
A. Aport crescut de calciu
- sindrom lapte – alcaline
B. Activitate crescută a vitaminei D
- administrare excesivă de vitamină D
- granulomatoze ( fungice, tuberculoză, lepra)
- idiopatică
-Alte cauze:
- osteoporoza rapid progresivă a copilului
- hipercalcemia hipocalciurică familială
- medicamente (diuretice, xantine, estrogeni)
Crizele acute de hipercalcemie se însoţesc de poliurie care duce la deshidratare şi IRA
reversibilă.
Nefropatia interstiţială cronică se manifestă clinic:
- precoce prin poliurie şi nicturie (prin scăderea capacităţii de concentrare a urinii la
nivel tubular),
-tardiv prin manifestările clinice ale BCR.
- se pot asocia manifestările litiazei renale (colici renale, hematurie).
Se adaugă manifestările bolii de bază.

Manifestări extrarenale (prin hipercalcemie):

- neurologice: depresie, stupor, comă
- musculare: oboseală, astenie
- cardiace: aritmii, hipertensiune arterială
- digestive: greaţă, vărsături, constipaţie

Explorarea imagistică ( Radiografia abdominală simplă, ecografia şi tomografia

computerizată renală)
- nefrocalcinoza
- eventual litiaza renala
Diagnosticul pozitiv se susţine pe baza prezenţei modificărilor renale (poliurie,
nicturie, depozite de calciu renale vizualizate imagistic) în contextul unei boli asociate cu
hipercalcemie

Tratament etiologic al bolii de bază

- paratiroidectomie în hiperparatiroidism
- citostatice în tumori solide sau hemopatii maligne
- mobilizare precoce
- excluderea medicaţiei care induce hipercalcemie .
-corectarea hipercalcemiei
- dietă săracă în calciu
- hidratare 2000 -3000 ml soluţie fiziologică 0,9%
- diuretice de ansă (furosemid) blochează reabsorbţia calciului în ansa Henle
- bifosfonaţi (scad absorbţia intestinală de calciu)
- hemodializa cu dializant lipsit de calciu pentru cazurile severe.
Boala cronica renala aterosclerotica
1% din pacientii cu HTA,
20% din boala cronica renala (BCR) de ultim stadiu asociata cu boala coronariana,
arteriopatie aterosclerotica, AVC
- histopatologic: lez tubulare + infiltrat inflamator interstitial
- microlabuminurie, proteinurie 1-2g/zi, GFR <60ml/min/m2
- evolutie spre IRC
- imagistica: ateromatoza arterelor renale (ecografie vasculara, CT angiografic,
RMN, arteriografie)
- Tratament – antihipertensiv (TA <140/90mmHg)
- statine

Boala cronica renala prin microembolii de

colesterol
Arteriole ingrosate, cristale de colesterol in
lumen
Infiltarat interstitial cu celule mononucleare
Aparite
Embolizare - spontana
- postinterventionala
Manifestari: IRA acuta, densitate urinara <
Evolutie naturala: ameliorare
Tratament –

Nefropatia endemica balcanica - Romania, Bulgaria, Croatia

- locuitorii zonei 10 – 20 ani
AP: leziuni nespecifice de nefrita tubulointerstitiala
Ochratoxina , Hidrocarburile policiclice aromatice, Acidul aristolochic
- manifestari:
- HTA
- anemie
- Sindrom nefropatie interstitiala - β2microgloburinurie
- Evolutie cu IRC
- 40% tumori de tract urinar

Rinichiul polichistic -
1/500 autopsii, 1/3000 spitalizari, autosomal dominanta
AP: - chiste cu epiteliu cuboid, diverse marimi, ce comprima nefronii,
- corticala si medulara subtire
- parenchim normal, sau cu fibroza
- manifestari:
- durere
- hematurie
- nicturie
- HTA- 75%
- IRC
- eritrocitoza
- Ex fizic - rinichi palpabili, asimetrici
Rinichiul polichistic asociaza:
- 30% chiste hepatice
- chiste ovariene, splenice, pancreatice, tiroidiene
- prolaps de valva mitrala, tricuspida
Ex. Paraclinice: ecografia - urografie, CT
Complicatii
- hematurie
- infectii urinare – IRA
- IRC
Tratament - complicatii - IRC – dializa/ transplant renal

Sindromul Fanconi
Caracteristici clinice acidoză proximala tubulara renală sunt:
• Poliurie, polidipsie şi deshidratare
• Rahitism prin hipofosfatemie (la copii) şi osteomalacie (în adulţi)
• Eşecul de creştere
• Acidoză
• Hipopotasemie
Caracteristici paraclinice:
• Hipofosfatemie/fosfaturie
• Glicozurie
• Aminoacidurie
• Hiperuricozurie
• Hipercalciurie

AFECŢIUNE GLOMERULARĂ, TUBULOINTERSTIŢIALĂ

GLOMERULOSCLEROZĂ FIBROZĂ INTERSTIŢIALĂ

BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

INSUFICINŢĂ RENALĂ INSUFICIENŢĂ RENALĂ

BOALĂ CRONICĂ RENALĂ TERMINALĂ

TRANSPLANT RENAL HEMODIALIZĂ