Sunteți pe pagina 1din 10

BOALA WILSON

Generalitati
Degenerescenta hepato-lenticulara
Tezaurismoza cuprica in care se asociaza in grade variabile tulburari hepatice , nervoase, oculare,
renale si sangvine
Boala AR cu caracter familial
Frecventa genei in populatie 1:500-1:2000, frecventa heterozigotilor 1:250-1:1000
Cuprul -element esenţial organismelor vii, cofactor pentru numeroase enzime ,proteine
Conţinutul cuprului la adulţi variază între 100-150 mg, cel mai ridicat conţinut -2,75-17μg/g substanţă
uscată- se întâlneşte în ordinea descrescândă în ficat, creier, inimă, rinichi, iar cel mai scăzut în
glandele endocrine, muşchi şi oase.

1/3 din cuprul ingerat este absorbit la nivelul stomacului şi duodenului


este transportat la ficat sub formă de complex cu o albumină
disociat la nivelul membranei hepatocitare
cuprul liber este transferat în hepatocite  ceruloplasmina, care este secretată în ser
Această formă reprezintă circa 90- 95% din cuprul plasmatic
Ceruloplasmina este reciclată în lizozomii din hepatocite eliberarea cuprului eliminat prin
bilă.
Resturile de cupru plasmatic legat de albumină sunt excretate în urină.

in boala Wilson absorbţia şi transportul cuprului la ficat sunt normale


cuprul absorbit însă se leaga de o cantitate mică de ceruloplasminăCu în exces în ficat agresiuni
toxice
excreţia urinară de cupru este mult crescută
ceruloplasmina - este o alfa2-globulina ce contine cupru
- transporta 90 % din cuprul seric total
- 8 atomi de Cu
-intervine în transferul secundar al cuprului de la ţesuturile extrahepatice
către ficat şi asigură excreţia lui prin bilă

Genetica
b autozomal-recesivă
o mutaţie la nivelul genei ATP7b de pe braţul lung al cromozomului 13, ce codifică o proteină , o ATP-
ază, care realizează atât transferul cuprului în ceruloplasmină, cât şi excreţia biliară a acestuia.
consecinta -acumularea hepatica in exces de Cu, si imposibilitatea de excretie prin bila
circa 200 de mutaţii la nivelul acestei gene
boala apare în cazul homozigoţilor
heterozigoţii pot prezenta valori scăzute ale ceruloplasminei serice, dar nu dezvoltă boala şi nu
necesită tratament

Patologie hepatica
consecinţele patologice ale acumulării de cupru apar iniţial în ficat, precoce
Cu initial e distribuit unifom in citoplasma,apoi apare atat in lizozomi cat si in citoplasma,
in formele avansate se gaseste ~ exclusiv in lizozomi
Anomaliile histologice
încărcarea grasă
depozite de glicogen
lărgirea celulelor Kupfer
balonizarea hepatocitelor
anomalii mitocondriale (vacuole mari, care conţin material granular)

Aspect macroscopic

Manifestari clinice
Hepatice
Neuropsihice
Hematologice
Renale
Osoase
- rare <5-6 ani
- ½ pacienti raman asimptomatici pana la adolescenta
1.Manifestari hepatice- la debut, in copilarie
A.hepatita acuta
- forma autolimitanta
- simptome generale : astenie, ameteli, anorexie , amenoree,febra.
B.hepatita cronica activa
- ameteli, anorexie , amenoree , febra
- ascita,greturi , fragilitate vasculara , hepatomegalie , splenomegalie
- transaminaze crescute, hipoalbuminemie,hipergamaglobulinemie, ceruloplasmina serica
poate fi normala, cuprul det prin biopsie hepatica e esential
C. hepatita fulminanta
- icter progresiv, ascita, transaminaze crescute , hipoalbuminemie ,si anomalii de coagulare;
ceruloplasmina serica poate fi normala,
D.ciroza
- >6 ani
- HTP
- ascita
- edeme
- splenomegalie
- paraclinic + leucopenie, trombocitopenie

2. Manifestari neurologice si psihiatrice ~40%- primele cand debutul bolii e tardiv(adolescenta)


tulburările de motricitate, frecvent de tip extrapiramidal
în evoluţie sunt notate tremor intenţional, spasticitate, coree, disfagie şi dizartrie
modificările senzoriale sunt absente
paranoia, deliruri şi comportamente de tip schizoid
aceste tulburări nu devin manifeste inainte de pubertate
3. Manifestari hematologice
leucopenie, trombocitopenie,
splenomeglie
anemie hemolitica-efectul toxic al Cu asupra mbc eritrocitare
4. Manifestari renale
hematurie, proteinurie, sindromul Fanconi şi acidoză tubulară renală
colica renala frecventa
5. . Manifestari neuroendocrinologice- ginecomastie, pubertate întârziată, amenoree primară sau
secundară
Inelul Kayser-Fleischer
Semn clinic
Inel brun-auriu visibil la nivelul jonctiunii corneo-sclerale
Consta in depozite de Cu in membrana Descemet a corneei
Nu afecteaza vederea
In fazele incipiente necesita examinarea la lampa cu fanta
~95% din pacientii cu manifestari neurologice prezinta IKF
~45% din pacientii cu manifestari hepatice prezinta IKF
Tt cu chelatori de cupru duce la disparitia treptata a inelului

Diagnostic
Valori normale

Ceruloplasmina serica scazuta 20-40mg/dl

Cupruria/24 h > 100 µg/zi 50-80µg/24h

Cupremia serica > 10 µg/dL 40µg/dl

Cuprul hepatic > 250 µg/g tesut uscat 15-55µg/g

Inel Kayser-Fleischer prezent

Algoritm de diagnostic
Tratament
I. Dietetic- alimente cu continut scazut de Cu
II. Medicamentos:
1. D-penicilamina- scade manifestarile neurologice, scade fibroza hepatica
- r adverse -renale, tegumentare, hematopoietice,imunologice
Doza=0.02mg/kg/zi,5 ani,250mgx4/zi
+VitaminaB6(50mg/saptamana)
2.Trientine (trietilen tetramid dihidroclorid) efect asemenator, r adverse mai putine
Doza= 1-1.5g/zi
3.Sulfat de zinc- interfera absorbtia intestinala a Cu prin competitia pt transportor

Tratament
III. Transplantul hepatic
- ortotopic(prelevarea ficatului de la donator cadavru si transplantarea la primitor de la care
s-a explantat ficatul bolnav)
- singurul tt la pacientii cu insuficienta hepatica acuta sau la cei fara raspuns la terapia
medicamentoasa

PREZENTARE DE CAZ

Adolescenta in varsta de 16 ani se interneaza ca urgenta prin transfer de la Spitalul Fagaras in data de
27.08.213 pentru:
-icter sclerotegumentar intens
-scaune diareice de culoare deschisa
-varsaturi bilioase
AHC si APP nesemnificative
ISTORICUL BOLII
Pacienta prezinta de o zi scaune diareice moi, ulterior apoase si greturi, iar in ziua internarii apare
icterul sclerotegumentar intens si varsaturile bilioase- se prezinta la Sp. Fagaras de unde este trimisa
la serviciul nostru
Afirmativ prezinta de mai multe luni cu intermitenta, inapetenta, dureri abdominale
Un urma cu un an a avut o colica abdominala prilej cu care s-a infirmat apendicita ; nu s-au efectuat
investigatii paraclinice
Pe perioada vacantei de vara a fost somnolenta, nu a iesit din casa
In urma cu 2 saptamani a eliminat ascarizi (trat. Cu Zentel !)
Cu o saptamana anterior internarii durerile abdominale au devenit mai frecvente si mai intense

EXAMEN CLINIC GENERAL LA INTERNARE


Stare generala submediocra, constienta si cooperanta
Icter sclerotegumentar intens
Echilibrata cardiovascular si respirator, TA=123/62mmHg
Abdomen suplu, depresibil, dureros la palpare mai profunda in hipocondrul drept si stang, in
epigastru
Scaune diareice apoase acolice si varsaturi bilioase repetate
Ficat cu 0,5 cm sub rebordul costal
Splina nepalpabila
Flux menstrual moderat
Mictiuni spontane cu urini colurice
Somnolenta, cefalee frontala moderata
Fara semne de iritatie meningeana
Tonus muscular normal, pupile de aspect normal

Ecografie abdominala (27.08-la UPU): splenomegalie, ascita in cantitate medie, insuficienta renala
acuta prerenala.
Consult Spital Boli Infectioase (27.08): icter instalat brusc in urma cu apr.24 ore, cu fenomene
dispeptice moderate si inconstante, fara modificari sugestive pentru infectie cu virusuri hepatice.
Anemia cu Hb de 7g/dl si icterul intens poate sugera o hemoliza brutala poate toxica sau
hematologica. Afectarea pancreatica (amilzemii crescute), ascita si splenomegalia usoara putea
evolua in context. Nu are citoliza si nici cai biliare intrahepatice dilatate, nu este afectare hepatica si
nici obstructie biliara acuta dupa cum a evoluat boala (2 zile). Sugerez un consult hematologic ,
toxicologic si supravegherea afectarii pancreatice.

Diagnostic la internare:
SINDROM ICTERIC DE ETIOLOGIE NEPRECIZATA
ASCITA
ANEMIE HEMOLITICA

TRATAMENT- dupa internare


repaos digestiv, apoi regim hepatic
PEV
Plasma proaspata congelata -400ml
HHC
Aspatofort
Vitamine B1, B6, B12, E, D3, K
Ampicilina

EVOLUTIA BOLII
In primele ore dupa internare starea generala ramane stationara, apoi in cursul noptii pacienta acuza
tinitus, si persista cefalee si scaunele diareice
In data de 28.08 starea generala devine sever alterata, prezinta abdomen globulos, semnul valului
prezent, se mentine icterul intens, scaunele diareice, varsaturile
Se completeaza paraclinicul cu urmatoarele analize de laborator: AFP, ANCA, Ac AHBc, Ac Anti HCV,
Ac Anti CMV, Ac Anti EBV, lipaza pancreatica, acid uric, cupremie, ceruloplasmina, amonemie
(Medlife)

INVESTIGATII PARACLINICE
Ecografie abdominala (28.08): aspect stationar organe parenchimatoase. Lichid de ascita in cantitate
mai mare fata de ziua prezedenta.
Rdg. Pulmonara (29.08): la nivelul sinusului costodiafragmatic drept mic epansament pleural; fara
leziuni evolutive pulmonare.
Consult cardiologic (29.08): mica lama de lichid pericardic in dreptul Vs si Vd de apr 0.8 cm.
CT pe abdomen nativ(29.08):ficat cu modificari difuze structurale pseudonodulare, VP cu calibru
crescut, Litiaza vezicala biliara si coledociana cu minime dilatatiide CBIH, splenomegalie, ascita in
cantitate medie, pleurezie bilaterala, minim lichid pericardic.
Cons. chirurgical (29.08): sindrom icteric, suferinta hepatica importanta cu afectare hematologica
severa, probabil pe hemoliza, probabilitatea unei microlitiaze (CT)nu justifica oportunitatea unor
interventii chirurgicale cu exceptia efectuarii unei biopsii (laparoscopie?) de ficat

INVESTIGATII DE LABORATOR
Anemie normocroma (Hgb=5 g/dl)
Trombocitopenie (71000/mm3)
CRP usor crescut
LDH (687 U/L), GGT (235 U/L)
amilazemii crescute (382U/L)
Bi D mult crescuta (28.62mg%)
Uree crescuta(54-70mg/dl)
hipoproteinemie
Coagulograma modificata:
PT 52.3 sec

Act. PT 21.3%

INR 3.76

APTT 44.4 sec

TRATAMENT
PEV cu Hepatamin
Ceftazidim
Masa eritrocitara -2 administrari
Plasma proaspata congelata-4 administrari
Albumina -2 administari
HHC
Neomicina
Zantac
Fitomenadion
Vitaminoterapie
Furosemid
Spironalactona
Ursofalk, Arginina, Liv 52, Enterol, NoSpa
Dopamina in doza renala
Se transfera in data de 30.08 in sectia ATI a Spitalului Clinic Fundeni cu urmatoarele diagnostice de
etapa:
Insuficienta hepatica acuta
Ciroza hepatica decompensata vascular si parenchimatos
Icter colestatic
Litiaza biliara
Anemie normocroma
Ascaridiaza

INVESTIGATII DE LABORATOR
Ac anti c-ANCA si p-ANCA: negativi
Ac AHBc si Ac AHCV: negativi
Ac ACMV si AcAEBV; negativi

CERULOPLASMINA:
1,58 mg% (15-35MG%)
CUPRU SERIC:
21µg/dl (80-155µg/dl)
AFP:
73,24ng/dl (0,89-8,78ng/dl)
BOALA WILSON
SEMNE CLINICE
HEPATITA FULMINANTA ACOMPANIAT DE CIROZA
ICTER INTENS
ASCITA
HEPATOSPLENOMEGALIE
TULB DE COMPORTAMENT
ANALIZE DE LABORATOR
ANEMIE HEMOLITICA
BI D MULT CRESCUTA
HIPOPROTEINEMIE
TRANSAMINAZE CRESCUTE
COAGULOGRAMA MODIFICATA
CUPREMIE SI CERULOPLASMINA SCAZUTE
AFP CRESCUT
DG.DIF.- insuficienta hepatica acuta
Droguri/toxine: amanita, acetaminofena, anticonvulsivante, Isoniazida
Boli genetice: galactozemie, tirozemie, deficit de oxidare a acizilor grasi, boli mitocondriale, boli de
stocare a fierului, b. Wilson
Malignitati/metastaze
Infectii virale: VHA-VSD
HSV, EBV, CMV
IN EVOLUTIE...
In data de 5 septembrie la Institutul Clinic Fundeni-Centru de chirurgie generala si transplant se
intervine chirurgical pentru IHA si b. Wilson practicandu-se TRANSPLAN HEPATIC ORTOTOPIC CU
FICAT INTREG DE LA DONATOR AFLAT IN MOARTE CEREBRALA
Ac AHBc-pozitiv
Dupa transplant:
Evolutia a fost favorabila, s-a introdus medicamente imunosupresive :
Ciclosporina (Neoral),
mycofenolat mofetil (Cellcept),
Valganciclovir (Valcyte),
Lamivudina (Zeffix)
protectoare gastrice si hepatice, anticoagulante
Analizele de control au fost in limite normale:
HGB=10,9g/dl, ALT=44U/L, BilT=0,9mg/dl
RECOMANDARI
repeta teste de AcAHBc de tip IgG si IgM, AgHBs/Ac AHBs
tratament cu chelator de cupru in observatie
Teste genetice la membrii familiei
PARTICULARITATEA CAZULUI
Debutul brusc la varsta de 16 ani prin hepatita fulminanta cu icter intens, hemoliza brutala, ascita,
insuficienta renala fara afectarea sistemului nervos central
Transplant hepatic dupa 8 zile de la prima internare!