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Health service complaint Date: ___________________________ Health service complaint Date: _____________________________
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D O C T O R X T E R R I B L E D O C T O R X T E R R I B L E
S U R G E O N O N S T I N Q U S U R G E O N O N S T I N Q U
F G E X P L A N A T I O N G R F G E X P L A N A T I O N G R
B A D P R E S C R I P T I O N B A D P R E S C R I P T I O N
T H E R E I S A P R O B L E M T H E R E I S A P R O B L E M
A C K C O M B Q S R F E L T B A C K C O M B Q S R F E L T B
P O L O P S W A A E E A S D A P O L O P S W A A E E A S D A
O M M M X O A R T S R F T H T O M M M X O A R T S R F T H T
L P N P R R N S U H D V U G G L P N P R R N S U H D V U G G
O L F L A R T T H T R R I N G O L F L A R T T H T R R I N G
G A R A Y Y A V U H D O G C D G A R A Y Y A V U H D O G C D
Y I E I S S I R U D E F O H E Y I E I S S I R U D E F O H E
T N E N A D I R T Y U I O M U T N E N A D I R T Y U I O M U
H G X T X D O O F G H L A T E H G X T X D O O F G H L A T E
N U R S E A R R I V E D F R G N U R S E A R R I V E D F R G

1. DOCTOR D _ _ _ _ _ 11. SUCIO D I R _ _ 1. DOCTOR D _ _ _ _ _ 11. SUCIO D I R _ _

2. ENFERMERA N U R _ _ 12. RETRASADO (TIEMPO) L A _ _ 2. ENFERMERA N U R _ _ 12. RETRASADO (TIEMPO) L A _ _

3. RECETA MEDICA PRESCRIP _ _ _ _ 13. LO SIENTO S O _ _ _ 3. RECETA MEDICA PRESCRIP _ _ _ _ 13. LO SIENTO S O _ _ _

4. BAÑO B ATH _ _ _ _ 14. GROSERO R U D _ 4. BAÑO B ATH _ _ _ _ 14. GROSERO R U D _

5. QUEJA C OMPL _ _ _ _ 15. RAYOS X X - R _ _ _ 5. QUEJA C OMPL _ _ _ _ 15. RAYOS X X - R _ _ _

6. QUEJAR(VERBO) COMPL _ _ _ 16. COMIDA F _ _ _ 6. QUEJAR(VERBO) COMPL _ _ _ 16. COMIDA F _ _ _

7. CIRUJANO SURG _ _ _ 17. EXPLICACIÓN EXPLA _ _ _ _ _ _ 7. CIRUJANO SURG _ _ _ 17. EXPLICACIÓN EXPLA _ _ _ _ _ _

8. PROBLEMA P _ _ _ _ _ _ 18. REEMBOLSO R E F U _ _ 8. PROBLEMA P _ _ _ _ _ _ 18. REEMBOLSO R E F U _ _

9. SERVICIO S _ _ _ _ _ _ 19. DISCULPA A POL _ _ _ 9. SERVICIO S _ _ _ _ _ _ 19. DISCULPA A POL _ _ _

10. TERRIBLE T _ _ _ _ _ _ _ 20. GRATIS F R _ _ 10. TERRIBLE T _ _ _ _ _ _ _ 20. GRATIS F R _ _

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