Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomia pielei
Structura pielii:
Suprafața tegumentului este de 2m2.
- Greutatea 15 la 100 kg.
- Culoarea pielii in dependenta de rasa, de vârsta, de zona de trai, de microcirculatie, de cantitatea de formare a melanina,
- Pielea este alcătuită din 10% de apa. In piele se petrece multe reacții metabolice unde participa apa. Sunt elemente
minerale (metal si metaloizi), substanțe organice, glucide, lipidel proteine, enzime (hidrolazelor, liaze,etc), vit A si vit D.
- Pielea provine din ectoderm, mezoderm si neuroectoderm.
Pielea este compusă din epiderm, derm, hipoderm sau tes adiapos. Epiderm este compus din celule epiteliale dispuse in 5 straturi
(stratul bazal cel mai profund, spinos, granular, lucid, cornos).
o Stratul bazal sau germinativ este alcătuit dintr-un singur strat de celule de forma cilindrica si sunt
perpendiculare la membrana bazala sau joncțiunea dermo-bazala; ele se înmultesc cu durata de viața 28-35 zile.
Daca structura si forma celulei se schimba ea devine atipica datorita razelor solare sau medicamente care duce la
apariția cancerului bazocelula sau cancer insitus fără metastaze. Aici sunt celule intercalate numite dendrocite
care din ele fac parte melanocitul ce sintetizează melanina. Uneori dendrocitele sunt programate diferit si
formează zone hiperpigmentate congenitală ce induce apariția cancerului melanomul cu metastaze este
incurabil. Aici se mai găsesc celule imune mai superficiale numite Langhehans.
o Stratul spinos format din celule de forma cubica unde sunt unghiurile intre aceste spații unde pătrunde limfa si
este alimentat. Aici sunt de la 3-4 pana la 12-14 rânduri de celule, unde aceste rânduri depinde de pătrunderea
dermului in epiderm. In unele patologii sunt diferite schimbări ca epiderm pătrunde in derm numita de acantoza
(in profunzime). Daca celula este atipica apare cancer spino
o Stratul granular – celulele sunt in forma de romb cu axa longitudinal paralel cu suprafața pielii unde aici sunt
niște granule de keratohialina (substanta ce cementeaza fibrele de keratina).
o Stratul lucid – nu are limite intre celule. Ea se vede bine pe pante si cavitatea bucala.
o Stratul cornos – celule care nu nucleu si are loc permanent detașarea lor si din profunzime apare altele noi.
- Derma este alcătuit din
o Tesut conjunctiv care conține fibre reticulare sau argentofile, de colagen 92%, elastice 10%.
o Celulele: fibroblaste (da nastere la fibre), masticatie sau labrocit, leucocite, limfocite, reticulocite.
o Substanta fundamentala alcatuita din mucopolizaharide si lipozaharidele.
o Vase sangvine superficiale (împarte dermului condiționat in stratul papilar si corion) si profund
o Foliculul pilos
o Papila firului de par unde pătrunde vasele de sange si terminatiunilor nervoase.
o Aici se afla glanda sebacee
o Este un mușchi erectil care provoaca ridicarea parului si provoaca elimina conținutul glandei care hidratează da
luciu la par.
o Terminatiuni nervoase sunt libere necapsulate care percep senzația de durere si prurit. Iar cele capsulate sunt
corpusculi Merkel si Meissner (tactilă). Corpusculi lui Vater Pacini sunt barorecptori, Ruffine (cald) si Krause
(frig) sunt termoreceptori.
Mucoasa masticatorie
Localizare
- tapetează gingia şi palatul dur
- edentaţie - acoperă întreaga suprafaţă masticatorie a arcurilor dentare
Structură histologică
- epiteliu stratificat pavimentos ortokeratinizat, frecvent existând arii parakeratinizate;
- lamina propria groasă; fibrele de colagen sunt organizate în reţea densă, constituită din fascicule mari, strâns împachetate;
- mucoasa masticatorie aderă pe planuri osoase imobile
- fie direct la nivelul proceselor alveolare, prin ataşarea fibrelor conjunctive din lamina propria la periost
- fie indirect la nivelul palatului dur, printr-o submucoasă specială, cu caracter fibros (mucoperiost) sau bogată în elemente de
ţesut adipos/glandular.
Mucoasa gingivală
- element constituent al parodonţiului (prezentare în modulul de Histologie a sistemului stomatognat)
- epiteliu stratificat pavimentos keratinizat sau parakeratinizat
- lamina propria
Mucoasa palatului dur
1. Mucoasa
- epiteliu stratificat pavimentos cu ortokeratinizare şi respectiv parakeratinizare
- lamina propria groasă, constituită din ţesut conjunctiv dens, moderat vascularizat de o reţea de capilare cu anse scurte.
2. Zone fără submucoasă
- la nivelul liniei mijlocii a palatului dur: ataşament fibros dens la osul subjacent, numit mucoperiost; ţesutul conjunctiv dens,
bogat în fascicule de fibre de colagen, al laminei propria, stabileşte direct legătura cu osul subjacent.
3. Zone cu submucoasă
- în regiunile laterale
- ariile de submucoasă include:
- ţesut adipos (anterior)
- glande salivare minore de tip mucos – glande palatine (posterior), glande care se continuă şi în zona palatului moale
Papilele linguale
4 tipuri: filiforme, fungiforme, circumvalate, foliate
Keratinogeneza este un proces biochimic complex specific epidermului, caracterizat prin transformări treptate ale unei proteine
precursoare.
Morfologic elementele precursoare ale keratinei sânt reprezentate de tonofibrile care sânt formate din filamente subţiri de
prekeratină.
Keratina este alcătuită de 18 aminoacizi, între care predomină cistina, foarte bogată în sulf. Se deosebesc 2 tipuri de keratină: cea
moale epidermică (schizokeratină) şi cea dură din unghii şi păr (scleroproteină).
În etapă de sinteză, keratinocitul produce în primul rând proteină fibrilară, alcătuită din fenilalanină şi metionină, cuprinsă iniţial
în tonofilamentele stratului bazal, aranjate în grămezi laxe, în jurul nucleului, în axul celulei. În stratul granulos în jurul acestor
fibrile apare un nou produs de sinteză – keratohialină.
Keratohialina este o proteină bogată în histamină amorfă secretată de ribozomi. Acest material e precursor al filagrinei
(responsabilă de agregarea filamentelor).
Keratinozomii (granulele lamelor Odland) – organite speciale celulare produc substanţa ciment, necesară fermei sudări a celulelor.
În stratul cornos are loc ultima fază a keratinizării – faza de tranziţie, în care componentele citoplasmatice sunt disociate şi
degradate.
Timpul de reînnoire a epidermului (turnoverul epidermic) cuprinde timpul necesar desfăşurării unei epidermopoeze fiziologice,
care variază între 26 şi 42 de zile.
În afara keratinocitelor epidermul mai conţine şi alte categorii de celule, cu funcţii speciale, morfologic având ca element comun
prelungirile dendridice. După cum s-a menţionat mai sus naceastă grupă sunt incluse: melanocite epidermice, celulele
Langherhans şi celulele Merkel.
Melanocitele constituie sistemul pigmentar al pielii cu rolul vital în fotoprotecţie prin elaborarea pigmentului natural – melanina.
Melanocitele sunt celule neregulate, stelate, cu prelungiri dendridice şi nucleu dens. Celulele imature se numesc melanoblaste.
Melanogeneza este controlată şi hormonal. Hormonul melanostimulator şi ACTH produşi de hipofiză stimulează melanogeneza.
Sistemul imun al epidermului - În componenţa sistemului imun epidermic sânt incluse celule Langherhans, celule Grenstein,
keratinocitele şi limfocitele T epidermice.
Dermul
Morfologic dermul este compus din fibre, celule şi substanţa fundamentală.
Sistemul fibrelor al dermului reprezintă 75% din greutatea dermului. Fibrele sunt de trei tipuri: colagenul, care reprezintă 90%,
elastina 10% şi fibrele reticulare.
Substanţa fundamentală în parte este de origine sanguină, în parte e secretată de elementele celulare. Are structura de gel coloidal,
al cărui grad de fluiditate depinde de starea de polimerizare a mucopolizaharidelor acide: acidul hialuronic şi condroitinsulfatul B
(dermatan-sulfatul).
Hipodermul
Hipodermul separă pielea de structurile subiacente. El este constituit din lobuli de celule grase (lipocite) conţinând trigliceride cu
rol de rezervă nutritivă şi de izolator termic şi mecanic. Lobii sunt separaţi prin reţea de trasee conjunctivo-elastice, în care se
găsesc vase şi nervi.
Inervaţia pielii se efectuează prin nervi cerebrospinali centripeţi (senzitivi) şi prin filete simpatice,
- sensibilitatea tactică este atribuită corpusculilor Meissner (Wagner-Meissner), discurilor Merkel
- sensibilitatea termică este asigurată de corpusculii Krause (pentru frig) şi corpusculii Ruffini (pentru cald);
- sensibilitatea tactilă şi la presiune îşi are reprezentanţii în corpusculii cu o capsulă multilamelară groasă Vater-Pacini şi
variantă acestora corpusculii Golgi-Mazzoni;
Functia pielii:
- Protecție – stratul cornos si este o suprafața integra pt a evita pătrunderea infecții. Protecție împotriva razelor solare,
microbi, factor termic (cald si rece), pielea uscata care se protejează la curentul electric, amortizare,
- Tactilă
- Respirația 10%
- 2 funcții vitale caracteristica pt derm: melanogeneza (melanina se formează din aminoacizi tirozin din enzima
tirogenaza ce conține ioni de cupru unde transfera tiozina in dopaminădefinil unde dopaminooxidaza formează
dopakinaza si in final melanina) si keratogeneza.
- Secretorie – se elimina toxinele (pielea sarata cand sunt patologii renale)
o Sudorala
o Sebacee
o Piogeneza – formarea firului de par.
- funcțiile integrativă
o Termoreglarea – se efectuează prin eliminarea din organismul uman a căldurii excesive si menține o temperatura
constanta 37 grade. Se elimina caldura din organism prin convecție (caldura eliminată din organism) si prin
evaporare (transpirație).
o Neuroreceptoare – percep vibrația, caldura, durerea
o Imună – celula Langherhans
o De sinteza a vit.D
- La nivelul dermului sunt funcțiile mecanice care include rezistenta, patogenitatea care sunt realizate de sistemul fibrilar
din derm. Mai este si functia metabolica legată de functia de nutriție.
Elementele exsudative:
1. Vezicula – Apare in herpes simplex. Ele sunt in interiorul epidermului, care poate fi:
Intraepiderm
Subepiderm
Daca se usucă se formează crusta (element secundar) care poate sa conțină lichid seros, hemoragica si purulentă. Odata
cu ruperea tavanului se formează un defect superfial in limitele epidermului numit eroziune, eroziunea apoi se
epitelizeaza si nu lasă defect si cicatrice iar ulcer lasă cicatrice.
este un element exsudative cavitar superficial in limita epidemului cu conținut seros, in structura lui este fund, cavitate si anvilopa.
Dimensiunile pana la 5-6 cm. Evoluează- plafonul crapă si dezv o eroziune, apoi coagulează are lor formarea crusta apoi se
epitelizeaza lăsând o pigmentate reziduala temporara. Rareori conținutul veziculei se rezoarbe pana la crăparea anvelopei care
apoi poate
2. Bula – element exsudative cavitar de dimensiuni mai mari, continu seros hemoragic.Ele sunt superficiala cu evoluția ca la
vezicula si profunda unde evoluția lui va fi (bula, ulcer, crusta, cicatrice). Arsura de grad 2 A superficiala iar de grad 2 B
profunda
De dimensiuni mai mari poate fi interiorul epidermului si derm. Are cavitate. Apare in penfigus, dermatita diuring, alergie
medicamentoasa cu leziuni buloase, la copii si cele alimentare.
3. Pustula Este o cavitate umplută cu puroi. Ea poate fi Foliculara ( lipita de firul de par de-obicei e stafilococica) si
nefoliculara (nu-i aderent la firul de par, de-obicei e streptocica).
Stafilodermii – foliculita
Streptodermii- Neaderent la foliculul pilos, impetigo (superficiale), ectima (profunde) va forma crusta
4. Urtica – edem al stratului papilar a dermului cauzat de serotonina sau histamina care poate fi provocată de exterior
cauzată de urzica sau înțepătura de insecte. Ele repede apar si repede dispar au culoarea roșie, întotdeauna prezintă prurit.
Ele dispar fără sechele cu excepție urticaria congenitală
El formează un edem acut, repede apare si repede dispare.
Deosebirea dintre bula si Urtica – Urtica nu e o cavitate.
6. Terapia dermatologică: principii de tratament sistemic şi topic. Particularităţile tratamentului topic la nivelul cavităţii
bucale.
Este:
- Sistemic
o Etiologica ( bacteriana – antibiotice, antimicotice, simptomatice,
o Patogenia
o Simptomatica (analgetic, antihistaminic, vasodilatatorii
- Topic sau extern – principii
o Unde e suprafața umeda se pun comprese umede
o Nu se excita pielea - In faza de avansare cand piele e excitată cu cât faza e mai acuta concentrația e mai mica pt
a nu excita pilea. Cand pilea es uscata se da unguent pt rezorbtia infiltratului.
o Daca e uscata pielea e lichenificata infiltrată se da unguent
In cav bucala
- Nu sunt unguente se folosesc sprayuri, clatituri,
Excipientul sau amestecurile de excipient se folosesc ca atare sau asociate cu substanţe medicamentoase pentru realizarea
diferitor forme farmaceutice aplicate topic. Se clasifică în:
diluanţi, necesari când cantitatea de substanţă activă este mică;
stabilizanţi, ce protejează substanţele medicamentoase faţă de acţiunea factorilor de mediu;
aglutinanţi, lianţi sau adezivi ce asigură coeziunea particulelor de substanţe aglomerate;
coloranţi, aromatizaţi, edulcoloranţi.
Agenţi emulgatori sunt caracterizaţi ca substanţe inerte cu afinitatea relativă atât pentru apă (hidrofile), cât şi pentru grăsimi
(lipo-file). Când emulgatorul este predominant lipofilic, se realizează emulsii A/U (apă/ulei). Când emulgatorul este predominant
hidrofilic, se realizează emulsii U/A (ulei/apă), care sunt cele mai folosite.
Tratamentul sistemic
7. Foliculitele stafilococice: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament,
profilaxie.
Foliculita stafilococica - Piodermitele sunt afecţiuni cutanate produse de bacterii piogene care au capacitatea de a induce un
dezechilibru dintre flora cutanată comensală şi cea patogenă. Când acest dezechilibru este în favoarea agentului patogen se
produce instalarea infecţiei microbiene.
Epidemiologie
Frecvent întâlnite în practică, piodermitele depăşesc 25% din totalul consultaţiilor de dermatologie, morbiditatea cea mai ridicată
fiind întâlnită la copii. Suprafaţa tegumentului şi foliculi piloşi sunt colonizaţi imediat după naştere de un număr important de
bacterii comensale. Densitatea şi componenţa florei comensale variază în funcţie de zona topografică, vârstă, sex, modificări
cutanate patologice, umiditate, stare de igienă. In colectivități, se transmite la copii mici (la maturi nu se transmite)
Etiologie
Este provocat de Stafilocociile sunt piodermite produse de stafilococ. Este un coc aerob, gram pozitiv şi coagulazo-pozitiv. –
stafilococi un saprofit in condiții nefavorabile devine patogen.
Patogenia
În practică stafilocociile sunt determinate Staphylococcus aureus, care este capabil să producă toxine responsabile de leziunile
cutanate:
- toxina exfoliativă (produce necroliza toxică epidermică, impetigo bulos)
- toxina TSST (provoacă sindromul şocului toxic).
Alţi factori de patogenitate implicaţi în producerea afecţiunilor cutanate sunt:
- capsula,
- protein A,
- enzimele extracelulare (coagulaze, hemolizine cu efecte dermonecrotice, trombocitotoxice etc.).
- Cel mai frecvent în piodermite sunt implicate 6 tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 si 71.
Apare cand e traumat pielea in condiții profesionale, in malnutriție, in maladii cronice (diabet, hepatite, imunosupresie).
Aspect clinice
Forme clinice de foliculite
1. Superficiale (osteofoliculita sau impetigo Bockhart)
2. Profunde
- Acute – foliculita narinara, foliculita genelor (orjeletul)
- Subacute: sicozisul stafilococic;
- Cronice: sicozis lupoid, foliculita decalvantă (Quinquaud), folicululita cheloidiană.
3. Perifoliculite
- Foruncul
- Foruncul antracoid
Foliculitele superficiale – Impetigo Bockhart
Din foliculitele superficiale face parte impetigo Bockhart care apare în jurul unui orificiu folicular.
Clinic, boala se manifestă printr-o pustulă centrată de un fir de păr cu un halou eritematos în jur. Erupţia cutanată poate fi unică
sau multiplă, dar nu afectează starea generală şi se vindecă fără cicatrici. Se localizează preferenţial pe scalp la copii, zona bărbii
şi mustăţii postpubertar la barbaţi, parţile păroase ale membrelor şi fesele la adulţi de ambele sexe, eventual în jurul unor plăgi
infectate.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- sicozisul tricofitic,
- acneea vulgară,
- rozacea,
- acneea de ulei,
- acneea clorică
- acneea cortizonică.
Foliculita profunda
Este o foliculită profundă subacută produsă de stafilococ.
Clinic - În acest caz infecţia stafilococică depăşeşte ostiumul folicular şi pătrunde în profunzimea folicului pilos, realizând un
absces follicular în “buton de cămaşa”.
Leziunile sunt papulo-nodulare, pustuloase, centrate de firul de păr şi grupate în placard supurativ. Sediul este la nivelul bărbii sau
mustaţii la bărbaţi adulţi sau zona scalpului la copii, situaţie în care poartă numele de Kerion Celsi şi prezintă un aspect clinic
pseudo – tumoral. Adenopatia regională reactivă apare de regulă şi uneori se asociază de subfebrilitate.
Diagnosticul diferential se face cu
- sicozisul tricofitic (examinările micologice şi bacteriologice sunt esenţiale),
- cu granulomul piogen
- cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian.
Tratament
- Tratamentul antibacterian general
- Imunoterapia este un tratament de durată care se recomandă în stafilodermiile cronice, recidivante (vaccin, anatoxină
stafilococică, gamaglobulinele).
- Terapia adjuvantă – acid ascorbic, vitamine din grupul B.
- Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii pe leziunile intens estinse exudative cu:
o solutii apoase antiseptice (azotat de argint 1:1000, cloramina 1:1000, acid boric 3%, acid tanic 3%, etc.);
o badijonarea cu coloranţi anilinici (Albastru de metilen 1- 2%, Liquori Castellani, etc.)
o topice cu antibiotice de uz local (unguente, spray-uri), care conţin neomicină, polimixină, bacitracină,
mupirocină, gentamicina, eritromicina, acid fuzidic.
- Pentru toate se indică de regulă două aplicaţii pe zi.
- Fizioterapia locală este utilizată pentru reducerea fenomenelor inflamatorii: RUV, CFÎ, etc.
Profilaxie
- Profilaxia generală:
o controlul periodic al colectivităţilor cu risc (creşe, grădiniţe, şcoli),
o imunoterapie pentru categoriile cu risc,
o izolarea temporară şi tratamentul subiecţilor cu focar bacterian confirmat,
o educaţia sanitară.
- Profilaxia individuală:
o igiena riguroasă corporală,
o igiena vestimentară,
o evitarea factorilor favorizanţi (microtraumatisme, contact cu purtători de piococi),
o depistarea şi tratamentul focarelor infecţioase.
8. Perifoliculitele stafilococice: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic ne pozitiv/ diferenţial,
tratament, profilaxie.
Furunculul şi variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare când infecţia depăşeşte sacul folicular şi diseminează în
dermul din jur până la ţesutul adipos subcutanat, producând necroză şi o importantă colecţie purulentă.
Clinic, se constată apariţia unui nodul inflamător, cu o pustulă în vârf. În câteva zile nodulul devine fluctuent iar vârful său se
necrotizeaza, devenind un "dop" gălbui, numit burbion. În următoarele căteva zile burbionul se elimină spontan. Urmează
eliminarea conţinutului necrotico-purulent şi constituirea unei ulceraţii. Durerea şi celelalte semne inflamătorii cedează şi se
vindecă de regulă printr-o cicatrice vicioasă, care deformează planul tegumentar.
Furunculul apare mai frecvent ca erupţie unică, la adulţi tineri, bărbaţi, pe teritorii bogate în foliculi pilo-sebacei şi supuse
fricţiunii (braţe, coapse, fese, ano-genital).
Furunculoză este definită prin prezenţa unor furunculi multipli şi cronic recidivanţi pe un teren imunodeprimat (diabet zaharat,
alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiente înnăscute, etc.).
Furunculul antracoid (carbunculul) - Este o variantă clinică în care se dezvoltă concomitent un grup de furunculi, de regulă la
bărbaţi în regiunea cefei, confluaţi într-o unică placă pseudo-tumorală de dimensiuni mari cu semne celsiene marcate, inclusiv,
stare febrilă şi adenopatie regională.
Deoarece, burbioanele şi eliminarea conţinutului furuncullilor au loc aproape concomitent, apare aspectul de "scurgere în
stropitoare" descris în mod clasic. Vindecarea naturală se face prin cicatrici cheloidiene. Ca şi complicaţii ale furunculului
antracoid pot să apăra periostita şi osteomielita vertebrelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat.
Tratament
- Tratamentul antibacterian general
- Imunoterapia este un tratament de durată care se recomandă în stafilodermiile cronice, recidivante (vaccin, anatoxină
stafilococică, gamaglobulinele).
- Terapia adjuvantă – acid ascorbic, vitamine din grupul B.
- Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii pe leziunile intens estinse exudative cu:
o solutii apoase antiseptice (azotat de argint 1:1000, cloramina 1:1000, acid boric 3%, acid tanic 3%, etc.);
o badijonarea cu coloranţi anilinici (Albastru de metilen 1- 2%, Liquori Castellani, etc.)
o topice cu antibiotice de uz local (unguente, spray-uri), care conţin neomicină, polimixină, bacitracină,
mupirocină, gentamicina, eritromicina, acid fuzidic.
- Pentru toate se indică de regulă două aplicaţii pe zi.
- Fizioterapia locală este utilizată pentru reducerea fenomenelor inflamatorii: RUV, CFÎ, etc.
Profilaxie
- Profilaxia generală:
o controlul periodic al colectivităţilor cu risc (creşe, grădiniţe, şcoli),
o imunoterapie pentru categoriile cu risc,
o izolarea temporară şi tratamentul subiecţilor cu focar bacterian confirmat,
o educaţia sanitară.
- Profilaxia individuală:
o igiena riguroasă corporală,
o igiena vestimentară,
o evitarea factorilor favorizanţi (microtraumatisme, contact cu purtători de piococi),
o depistarea şi tratamentul focarelor infecţioase.
9. Streptocociile cutanate cu implicare cefalică (impetigo contagios, cheilita angulară, pitiriazisul alb al feţii, erizipelul):
epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Impetigo – este o pustula superficiala localizata pe fata la copii, toamna cand mănâncă struguri, pepene verde care traumeaza
mucoasa aceste glucide nutitioneaza localului. Nu apare ipla folicul pielos.
Cheilita - Poate apărea cu o crusta si in centru cu o fisura dureroasa. La comisara gurii.
Pteriazis – copii sau femei tinere cu pielea fina cand au ieșit cu fata umeda apare un eritem slab pronunțat se detașează si apare o
pata bine albă cu descuamari.
Erizepelul – o afecțiune care apare pe fata si pe gambe in jurul unui focar de coci (rinita, sinusita) si apare o inflamatie acuta cu
edem si bule bine circinate cu febra, se afectează tes limfatic daca nu se tratează rămâne cu limfomatoaza. Are caracter recidivant
pana nu se tratează boala cronica. Tratament e penicilina.
Epidemiologia – copii mici trebuie izolat in colectivități.
Etiologia - streptococ in lanțuri gram +
Patogenia – defecte cutanate, poate fi diseminant,
Impetigo contagios este o streptodermie care afectează mai des copii între 2 şi 10 ani.
Contaminarea se realizeză de la un individ la altul prin leziunile cutanate luând aspectul unei epidemii în colectivităţi închise
(creşe, grădiniţe, şcoli).
Este favorizată de existenţa unui teren imunodeficitar şi a ignorării regulilor de igienă.
Leziunile elementare iniţiale sunt flictene subcornoase (veziculo-bule), cu dimensiuni diverse (de la câteva milimetri la 3 cm), cu
un conţinut clar situate pe o bază eritematoasă.
Conţinutul leziunilor devine rapid purulent, se deschid, lăsa eroziuni şi se acoperă cu cruste melicerice. Cel mai adesea aspectul
clinic este caracterizat printr-un polimorfism lezional în care coexistă elemente de vârste diferite (vezicule, bule, pustule, eroziuni
şi cruste).
Leziunile se extind pe faţa, orificiile naturale, dar pot fi interesate şi extremităţile membrelor, pielea capului şi trunchiul.
Prezenţa pruritului explică extensia leziunilor prin autoinoculare.
Sub tratament adecvat leziunile se epitelizează în câteva zile fără cicatrici. Pot fi posibile adenopatii regionale. Starea generală
este de regulă nemodificată.
Cheilita angulară
Apare la copii şi se manifestă prin apariţia flictenelor dureroase care se acoperă de cruste melicerice. Procesul inflamator cuprinde
semimucoasa buzei inferioare, care ia aspect
fisurat şi eritemato-descuamativ. Buzele au o culoare intens rosie (carminată), cu o descuamatie
furfuracee persistenta şi fisuri dureroase.
10. Scabia: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Manifesta : excoriatii, prurit, seropapula duble intre ele este un traseu. Localizat unde pielea este mai ușor traumatizata (plici
interdigitale, pe urma se răspândesc in jur ombilicului)
Tratament – Spregal timp de 2 h moare căpușa, emisia benzinbenzoat 20% se încălzește si se face masaj dimineața si seara nu se
schimbe lingeria 2 zile si apoi se face dus.
Profilaxie – Respectarea igienei personale. Se indică un tratament profilactic pentru toate contacte. Sterilizarea lenjeriei şi
vestimentaţiei se face prin spălare şi fierbere. Controlul clinic repetat peste 10 zile şi o lună.
11. Pediculoza: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Peediculoza - este o dermatoză parazitară produsă de paraziţi hematofagi, numiţi păduchi. Se transmite prin contact direct.
Provoaca prurit si daca se scărpina introduce stafilococi si provoaca piodermii.
Etiologia:
Două specii sunt capabile să producă leziuni cutanate la om:
Pediculus humanus, cu două subspecii, capitis şi corporis.
Phtirius pubis.
Patogenia:
Pediculus humanus capitis – este responsabil pentru pediculoza scalpului. Femela are dimensiuni de 3-4 mm, trăieşte 40 zile şi
depune 10-12 ouă/zi. Ouăle sunt fixate de tija firelor de păr, au culoare alb cenuşie şi se numesc lindeni. Afecţiunea este mai
frecventă la copii, producând epidemii în colectivitate. Contaminare se face prin contact direct sau prin obiecte de toaletă şi
vestimentaţie.
Pediculoza corporis este produsă de Pediculus humanus corporis; parazitul fixează pe haine şi coboară pe piele doar pentru a se
hrăni; afecţiunea apare la persoane cu igienă deficitară.
Ftiriaza pubiană este produsă de Phtirius pubis şi se localizează predominant în zona genitală. Are dimensiuni 1,5 mm lungime,
şi posedă trei perechi de picioare, cu care fixează pe firile de păr. Işi depun ouăle la rădăcina firilor de păr, după 7-8 zile apar
nimfe, iar la două săptămâni adulţii. Contaminarea se face prin contact direct (transmitere sexuală) sau indirect prin lenjeria de
corp.
Aspectele clinice:
1. Pediculus humanus capitis
pruritul intens;
excoriaţii;
impetigo crustos
pe firile de păr sunt prezenţi lindeni;
localizare – regiunea occipitală este sediul de elecţie, dar leziunile se extind şi scalpul este interesat în totalitate.
2. Pediculoza corporis
leziuni papulo-veziculoase, care apar la locul inţepăturilor, însoţite de prurit intens;
pot fi papule urticariene, leziuni de tip hemoragic, cruste hematice etc.
Concomitent apare şi o pigmentaţie brună a tegumentului, datorită toxinelor din saliva paraziţilor.
3. Ftiriaza pubiană
mici pete albăstrui numite macule cerulee, apărute pe locul înţepăturii,
papulo-vezicule,
cruste hematice,
eczematizări,
lichenificări etc.
Pruritul este intens şi însoţeşte constant leziunile.
Pe firile de păr se pot identifica ouăle parazitului sub forma unor granulaţii gri-gălbui.
Diagnostic diferential
1. Pediculus humanus capitis
streptococia scuamoasă a pielii capului;
neurodermita;
eczema pielii capului;
dermatita seboreică.
2. Pediculoza corporis
scabia,
prurigo cronic
3. Ftiriaza pubiană
pruritul vulvar,
dermite de contact,
epidermofiţiile inghinale.
Tratament
1. Pediculus humanus capitis
a. Igiena locală;
b. aplicarea de substanţe antiparazitare:
Lindan 1%;
Piretrinele;
Crotamitonul;
Malathion 0,5-1%.
c. Tratamentul se repetă după 8-10 zile.
2. Pediculoza corporis
Lindan 2-3% în talk, pudraje locale timp de 2-3 zile;
Crotamiton loţiune;10%;
Malathion loţiune 0,5-1%;
Pipevonyl butoxid 3% în vehicul inert;
dezinfecţia lenjeriei, prin pudraj cu insecticide, spălare, fierbere şi călcare.
3. Ftiriaza pubiană
raderea firilor de păr;
pulverizanţii cu Lindan 1%;
precipitat galben cu mercur 2% (pentru zona sprâncenară şi gene);
dezinfecţia lenjeriei.
Tratamentul se repetă după 7-10 zile. Vor fi trataţi toţi partenerii sexuali.
12. Herpes simplex: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Boala provocată de virus herpes simplex tip 1 (peribucal), tip 2(genital)
Pătrunde in ganglionul limfatică
Tabloul clinic – vezici, rămășița de plafon, dolore, nu sunt bacterii,
Diferențial – sifilis, sancru dur,
Tratament – aciclovir. Daca sunt mai mult de 6 recidive se face tratament pe tot anu. Crema valaciclovir. Imunomodulatoare
(cicloferon in injectii, levomizol, gropirozin Tab 500 mg de 3 ori in zi 10 zile).
Forma clinice:
- Simplex
- Hemoragic
- Bulos
Etiologie: Herpes virus simplex hominis cu două tipuri antigenice. Tipul I (leziuni peribucale, perinazale, ½ superioară a
corpului) şi tipul 2 (leziuni genitale, perigenitale, ½ inferioară a corpului).
Clinic:
a) primoinfecţia: adesea este asimptomatică (se produce în prima copilărie)
- gingivostomatita herpetică: la copil, leziunile se localizează la nivelul mucoasei bucale (eritem, edem) cu vezicule care se
deschid rapid şi lasă eroziuni dureroase, care jenează alimentaţia. Se asociază febră, greţuri, vărsături, afectarea stării
generale. Dispare spontan în aproximativ 3 săptămâni..
- faringotonsilita herpetică: la copil, pe amigdale şi pilieri + simptome generale.
- herpesul cutanat: un buchet (rar mai multe) de vezicule, care apar pe un discret fond eritematos, localizate adesea
periorificial (la personalul sanitar la nivelul degetelor = herpes digital). Veziculele se transformă în pustule, se usucă şi
formează cruste gălbui, care se pot desprinde şi lasă eroziuni. După detaşarea crustelor, persistă un discret eritem şi se
vindecă fără cicatrice în 2-3 săptămâni.
- herpesul genital (tipul 2 antigenic): la femei şi la bărbaţi (maladie transmisibilă sexual) apar vezicule care se deschid şi lasă
eroziuni dureroase (dacă veziculele sunt grupate, eroziunile au contur policiclic). Uneori leziunile sunt diseminate.
- herpesul n.n. (excepţional): este o infecţie produsă de tipul 2, transmisă adesea de la mamă. Mai multe aspecte clinice:
forma septicemică (atingeri multiple cutaneomucoase, neurologice, viscerale şi evoluţie gravă), forma cutaneo-mucoasă
(atingeri neurologice: meningo-encefalita herpetică), forma diseminată.
- keratoconjunctivita herpetică
b) herpesul recurent: după primoinfecţie, virusul rămâne cantonat (latent) la nivelul glandelor salivare, lacrimale, ganglionii
nervilor senzitive. La imunodeficienţi, virusul se reactivează.
herpesul recurent: buchet de vezicule pe o bază eritematoasă: eziulele localizate pe tegument pustule se usucă
formează cruste se detaşează vindecare cu restitutio ad integrum în 7-10 zile. Veziculele de pe mucoase (se deschid
rapid) eroziuni dureroase reepitelizare.
herpes recidivant: când se repetă mereu recurenţele.
Complicaţii: suprainfecţia microbiană. Poate complica dermatita atopică a sugarului pustuloză varioliformă (erupţie pustuloasă
generalizată + semne generale).
13. Zona zoster: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
Varicela virus se transmite de la
oameni in vârsta contamina pe copii se provoaca varicela. Si inerves copii contamina adulti de herpes zoster
Tratament p- aciclovir, valtrex, valaciclovir, primele 5 zile. Nesteroidiene – nimesil, diclofenac, ibuprofen. Vitamina – daca nu are
cancer. Diuretic – scade edemul furasemid. Proceduri cu lampa – lampa solix cu nisip cu sare pune intr-o punga si se pune pe
local.
Este pe traiectul nervilor Trigemen, umoral, intercostal
Tablou – dureri pe traiectoria nervului, vezici, bule
Forma
- obișnuita
- Hemoragica
- Gangrenoasa
- Buloasa
- Necrotica
Apare La persoane imunicompromise
Clinic: debut cu dureri nevralgice care precedă cu câteva zile apariţia leziunilor cutanate. Pe un fond eritematos apar buchete de
vezicule (iniţial 1 apoi apar altele), dispuse în bandă pe traiectul unui nerv senzitiv, pe o singură parte. Veziculele se transformă în
pustule se usucă şi formează cruste mai aderente (detaşarea forţată duce la ulceraţii care se vindecă cu cicatrice). Vindecare
spontană se produce în aproximativ 3 săptămâni. În evoluţia bolii durerile nevralgice sunt discrete / absente la tineri şi importante
la persoanele în vârstă (pot rămâne după ce leziunile cutanate au dispărut complet).
- localizări: nervi intercostali, rahidieni, cervico-brahiali, ram oftalmic al nervului V
- forme clinice atipice: aspect hemoragic (vezicule hemoragice), aspect gangrenos (leziuni necrotice), zona zoster bilaterală sau
generalizată (asemănător cu o reacţie generalizată de aspect variceliform în situaţii de imunodeficienţă).
Complicaţii: suprainfecţie microbiană, atingeri neuronale periferice (rar centrale), atingeri oculare (keratoconjunctivite,
iridociclite, retinopatii), algii postzosteriene (la vârstnici), diseminări hematogene (rare), efecte oncogene
14. Verucile plane, papiloamele, moluscul contagios: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial,
tratament, profilaxie.
Hiperkerwtosa pe mâini, pe fata, criodistructie, criomasaj.
Moluscul contagios – papule de culoare pielii cu depresiune in centru însă detritul si sa da cu iod si asta e tratament. Provocat de
oxovirus. Transmite de la copil la copil. Defect de imunitate.
Mecanic de apazat si se da molutrex, iod, azot 10 zile.
15. Tuberculoza cutanată, forme multibacilare (scrofuloderma, ulcerul tuberculos orificial): epidemiologie, etiologie,
patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Scrofuloderma (goma tuberculoasa, abcesul tuberculos metastazic)
Este o formă de tuberculoză cutanată care evoluează mai des la copii şi tineri la o diseminare a bacilului Koch din nodulii limfatici
ori sistemul osteoarticular afectat prin continuitate ori limfogen (foarte rar hematogen). Starea generală nu este dereglată. Evoluţia
e lentă în puseuri
Etiologia
M. tuberculozis humanus, în majoritatea cazurilor
M. tuberculozis bovinus mai rar (4-6%)
M. tuberculozis avium extrem de rar
Patogenia
Caile de contaminare:
Exogena – in urma inocularii exogene a bacilului Koch la persoane indemne de infectie bacilara
Endogena – apare in urma diseminarii agentului pe cale limfogena ori hematogena din focare localizate la nivelul
organelor interne afectate antecedent.
Infectate prin continuitatea prin autoinoculare – apare in urma patrunderii agentului patogen din focare active de pe
mucoasa nazala pe pielea buzelor, nasului sau din ganglonii limfatici pe pielea supraiacenta.
Tabloul clinic
Mai frecvent se localizează în regiunea cervico - maxilară, latero - cervicală şi axilară, mai rar pe obraji, mucoasa nazală,
palatul dur şi limbă.
Apar una sau câteva nodozităţi dure şi dureroase, acoperite cu o piele normală.
După câteva săptămâni elementele devin imobile, aderente la ţesuturile înconjurătoare de culoare roşu - violacee.
Cu timpul goma se rămoleşte, eliminând un secret sero-sanguinolent sau sero-purulent.
Se formează fistule şi ulceraţii, cu fundul murdar, cu margini neregulate şi decolate ce se vindecă lăsând cicatrice
neregulate şi fibroase.
Uneori nodozităţile se dispun pe traiectul unui vas limfatic, altă dată erupţiile au aspect serpiginos.
Diagnostic diferential
Gomele sifilitice - sunt mai ferme cu o evoluţie mai rapidă, indolore, formând ulceraţii crateriforme cu margini bine
conturate şi regulate cu induraţie la bază, care se rezolvă prin formarea unor cicatrice stelate, serologia pozitivă
Actinomicoza
Micoze profunde
Tratament
Principii de tratament
Dietă hiposalină, bogată în proteine şi vitamine.
De obicei se foloseşte polichimioterapia în combinaţii şi scheme variate
În formele inflamatorii şi scleroinfiltrative se foloseşte corticoterapia generală, care îmbunătăţeşte rezultatele.
La fel se indică tratamentul imunostimulator (specific- tuberculină peste o zi doze crescânde de la 0,1 până 1,0;
nespecific), vitaminoterapie şi tratamentul topic (dermatol 10%, saluzidă solubilă 5%, drenarea focarelor supurative ş.a.)
La reconvalescenţi se aplică pe larg tratament balneo –sanatorial, mai ales helioterapie.
Tratamentul de bază îl constituie chimioterapia care este alcătuită din patru medicamente:
Preparatele hidrazidei acidului izonicotinic (izoniazida) are cea mai puternică penetraţie la nivelul pielii, se indică 10
mg/kg. corp/zi 8-12 luni; ftivazida, tubazida ş.a.
Etambutolul se ia 15-20 mg/kg. corp/zi asociindu-se cu alte preparate antibacilare. Durata curei la fel ca la izoniazid.
Rifampicina se dă 10 mg/kg. corp/zi. Se poate administra în cură continuă(zilnic) sau intermitentă(2 ori pe săptămână-
câte 900 mg/zi sau 1000 mg/zi săptămânal).
Streptomicina în doza de 1 mg/zi are efecte favorabile asemănătoare cu izoniazida dar dozele mai mari au efecte
ototoxice.
Profilaxia
Depistarea precoce a bolnavilor, izolarea pacienţilor cu forme contagioase, examinarea contactelor.
Internarea şi tratarea atât a tuberculozei cutanate cât şi efectuarea investigaţiilor complementare, care pot permite
descoperirea unor eventuale contacte viscerale, care trebuie urmărite şi tratate corespunzător.
Supravegherea reconvalescenţilor se va face timp de cinci ani.
Vaccinarea cu vaccinul BCG
Iluminarea sanitară a populaţiei.
Înlăturarea cauzelor sociale care favorizează creşterea morbidităţii.
Epidemiologia:
Este una dintre cele mai frecvente forme de TC cu o evoluţie îndelungată şi progresivă. Este întâlnită de 3 ori mai des la femei.
Debutează, la 80% cazuri în vârsta de copilărie sau adolescenţă. Este deseori secundară unei tuberculoze pulmonare, cu o
diseminare limfo-hematogenă.
Se întâlneşte mai frecvent în ţările calde. În Europa constituie peste jumătate din cazurile de T.C.S.
Etiologia
M. tuberculozis humanus, în majoritatea cazurilor
M. tuberculozis bovinus mai rar (4-6%)
M. tuberculozis avium extrem de rar
Patogenia
Caile de contaminare:
Exogena – in urma inocularii exogene a bacilului Koch la persoane indemne de infectie bacilara
Endogena – apare in urma diseminarii agentului pe cale limfogena ori hematogena din focare localizate la nivelul
organelor interne afectate antecedent.
Infectate prin continuitatea prin autoinoculare – apare in urma patrunderii agentului patogen din focare active de pe
mucoasa nazala pe pielea buzelor, nasului sau din ganglonii limfatici pe pielea supraiacenta.
Tabloul clinic
În 75-80% erupţia se localizează la nivelul feţei, preponderent pe piramida nasală, buza superioară, pomeţi şi urechi mai rar pe
gât, trunchi şi membre. În 30-40% sunt atinse mucoasele cavităţii bucale.
Leziunea primară specifică acestei afecţiuni este tuberculul lupic sau lupomul, care este de mărimea unei gămălii de ac sau bob
de linte, cu sediul în derm, de culoare galben-roz, consistenţă moale, nedureros, cu suprafaţa netedă şi lucioasă.
La diascopie (vitropresiune), lupomii apar mai evidenţi (prin înlăturarea congestiei perilezionale), sub forma unor noduli de 3-4
mm, moi, de culoare galbenă - simptomul jeleului de mere.
La presiune cu o sondă (stilet) neascuţită - instrumentul se afundă în element - simptomul de “prăbuşire” a sondei (Pospelov) -
din cauza lizei fibrelor elastice şi de colagen. La continuarea presiunii poate apărea o hemoragie.
Regresează lupomii pe cale umedă (unde se ulcerează formând ulcere superficiale cu mărgini neregulate.
Ulceraţiile se termină cu cicatrizări deformante, sau lupomii se rezolvă pe cale uscată când tuberculii lent sunt restituie de o atrofie
cicatrizată fără exulceraţie. Un criteriu important este apariţia elementelor noi pe cicatrice.
Diagnostic diferential
Sifilis terţiar (sifilide tubeculoase) - În sifilis tuberculii sunt mai mari, de culoare roşu - arămie, fermi, nu se contopesc, pe
cicatrice nu se formează tuberculi noi, evoluează mai rapid, formează cicatrice în mozaic, prezenţa reacţiilor serologice
pozitive
Lupus eritematos
Acnee rozacee
Acnee vulgară
Sicozis
Sarcoidoză
Lepra tuberculoidă
Tratament
Profilaxie
17. Lepră: etiologie, epidemiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Lepra este o maladie cronică, infecţioasă cauzată de Micobacterum leprae (bacilul Hansen), ale cărei manifestări clinice cutanate,
nervoase şi viscerale sunt datorate afectării sistemului reticulo-endotelial.
Etiologia
Bacilul Hansen sau M. leprae la fel ca agentul patogen al tuberculozei face parte din familia Micobacteriaceae, genul
Micobacteria.
Are lungimea de 1-7 mcm, diametrul 0,2-0,5 mcm sub formă de bastonaşe cu marginile alungite.
Este un bacil acid – alcoolo - rezistent care se colorează roşu intens după metoda Ziehl- Nielsen. Sub acţiunea medicaţiei
antileproase el îşi pierde acido-alcoolo-rezistenţa şi devine cromofob, constituind cauza recidivelor bolii în absenţa unui tratament
suficient de prelungit.
Are o structură antigenică complexă (Ag termolabil - polisaharid; Ag termostabil -proteic, specific) dar poate avea o reactivitate
încrucişată cu alte micobacterii.
Este un agent grampozitiv, imobil cu un ciclu de replicare foarte lent (12 zile).
Este un parazit strict intracelular şi până nu demult nu a putut fi cultivat pe medii artificiale, însă actualmente s-a reuşit al cultiva
pe un mediu care necesită acid hialuronic.
Rezistenţa la mediul ambiant este puţin studiată, însă se ştie că poate supravieţui până la 9 zile în secretul nazal şi 10-12 ani în
leproamele păstrate în glicerină de 40% la temperatura de cameră.
Epidemiologia
După datele OMS, la începutul anilor 80 în lume erau înregistrate aproximativ 14 mln cazuri de lepră.
Având în vedere eficacitatea tratamentului combinat, s-a decis scoaterea de la evidență a pacienților tratați timp de 6 – 24 luni (în
dependență de formă).
Astfel în prezent anual sunt înregistrate cca. 1 mln. de cazuri în tratament și 500-700 mii cazuri noi.
Boala are un caracter de răspândire endemic, incluzând 91 de ţări din lume şi mai ales ţările tropicale şi subtropicale, sudul Asiei
şi Extremul Orient, Africa, America Centrală.
Patogenia
Caile de contaminare
1. Contact direct îndelungat între purtător şi receptor:
- mai frecvent aerogen, prin secreţie nazală, salivă
- secreţiile plăcilor deschise, lapte, spermă, secreţie vaginală, sânge şi urină.
2. Contact indirect prin
- veselă
- praful de cameră,
- pe lenjerie şi îmbrăcăminte sau alte obiecte
Poarta de intrare este pielea dezintegrată, mucoasa nazală, organele genitale, tubul digestiv.
Contactul trebuie să fie mai mulţi ani, mai receptivi fiind copiii.
Numai o mică parte de contacţi iau boala, fiind vorba şi de un teren predispozant.
Perioada de incubaţie este foarte variată fiind de la 2 până la de 20 ani.
Aspecte clinice
Leziunile cutanate apar iniţial sub formă de macule eritematoase şi hipopigmentate de dimensiuni mici şi fără limite bine
conturate.
Erupţiile sunt aranjate simetric cu localizare electivă pe faţă, urechi, frunte şi membrele superioare.
Treptat erupţiile devin mai infiltrate, de o culoare galben-maronie, aspect uleios şi un luciu caracteristic, graţie hiperfuncţiei
glandelor sebacee.
La fel se notează o hipofuncţie progresivă a glandelor sudoripare şi o cădere a părului la nivelul arcadelor supraorbitale şi alte
zone faciale cu excepţia scalpului.
Ulterior pe zonele infiltrate apar elemente sub formă de tubercule şi nodozităţi indolore, de consistenţă dur-elastică cu diametrul
de la 1-2 mm până 2-3 cm (numite leproame).
Care realizează un aspect caracteristic de “facies leonin”, cu fruntea îngroşată mult, cu pliuri profunde, cu zona sprâncenelor
proeminentă şi fără păr, cu nasul şi buzele monstruoase sau cu urechile lăţite.
Treptat leproamele se rămolesc şi exulcerează, formând ulceraţii cu fundul murdar şi marginile neregulate, care au tendinţă lentă
spre cicatrizare.
Leziuni ale mucoaselor se manifestă prin: coriză, rinită atrofică, ulceraţii şi perforaţii nazale, înfundarea nasului, infiltrate cu
ulceraţii şi distrugeri la nivelul mucoasei bucale, faringelui, laringelui şi tractului esofago-gastral.
Leziunile oculare: (cheratite, iridociclite) sunt frecvente şi grave, ducând la orbire.
Atingerile nervoase se manifestă prin tulburări de sensibilitate dureroasă şi calorică; hipertrofia nervului cubital şi a altor nervi
periferice; nevralgii intense, dar mai ales tulburări trofice sub formă de ulceraţii, mal perforant, mutilaţii.
Manifestările viscerale sunt prezentate de slăbire progresivă, febră, adenopatii, orhoepididimită, splenomegalie, hepatomegalie,
leziuni endocrine, renale, pulmonare, digestive ş.a.
Sistemul osos este grav afectat prin osteoporoză difuză, osteoartrite, osteoliză.
Diagnostic diferential
Tratament
Profilaxie
18. Clasificarea micozelor cutanate. Pitiriazis versicolor: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic
pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Clasificarea micozelor cutanate
Clasificare etiologică (botanică) a fungilor patogeni pentru om
1. Fungii dermatofiţi cuprind 3 genuri de paraziţi micotici:
Trichophyton
o T.violaceum, T.tonsurans (tricofiţia antropofilă superficială);
o T.verrucosum, T.gypseum (tricofiţia zooantropofilă supurativă);
o T.schoenleini (favus);
o T.rubrum (rubromicoză);
o T. menthagrophytes var. interdigitale (epidermofiţie plantară).
Microsporum
o M.ferrugineum, M.audoini (microsporie antropofilă);
o M.canis, M.nanum (microsporie zooantropofilă).
Epidermophyton
o E.floccosum (epidermofiţie inghinală).
2. Fungii keratofiţi cuprind câteva variante de levuri: Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare, precum şi sinonimul
Malassezia furfur (pitiriazis versicolor).
3. Fungii din genul Candida, specia cea mai răspândită fiind Candida albicans (candidomicoza).
4. Pseudofungii (bacterii filamentoase de fapt) cuprind în special specia Corynebacterium minutissimum (eritrasma) şi specia
Actinomyces israelii (actinomicoza).
5. Micromicetele (mucegaiurile) includ genurile Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Scopulariopsis, etc.
Clasificarea micozelor cutaneo-mucoase
1. Dermatofiţii sau Tinea:
Epidermofiţie, Rubromicoză, Tricofiţie, Microsporie, Favus
o Tinea pedis (interdigito-plantară) şi Tinea manum (palmară);
o Tinea cruris (inghinală);
o Tinea corporis (pielii glabre);
o Tinea unguium (onicomicoze);
o Tinea capitis, Tinea barbae (pilomicoze):
pilomicoze uscate sau superficiale – microsporia antropofilă, tricofiţia antropofilă şi favusul;
pilomicoze inflamatoare, supurative sau profunde – microsporia zooantropofilă, tricofiţia
zooantropofilă (Kerion Celsi şi sicozisul tricofitic).
2. Keratomicoze sau pitirosporoze (pitiriazis versicolor)
3. Candidoze:
Superficiale (cutaneo-mucoase);
Cronice (granulomatoase);
Sistemice (viscerale).
4. Micoze profunde (Aspergiloza, Micetomul, Sporotricoză, Blastomicoza, etc.).
5. Pseudomicoze (superficiale – Eritrasma; profunde – Actinomicoza).
Pitiriazis versicolor:
Definiție – este o micoza superficiala, banala, neinflamatoare, limitata la stratul cornos.
Epidemiologia – este lipsit de contagiozitate interumana.
Etiologia – este produsa de Pityrosporum orbiculare. Este o levura lipofila, saprofita, care in intalneste unde sunt glandele sebacee
(torace, gat, umeri, axile, abdomen).
Patogeneza – apare datorita multiplicarii exagerate a florei saprofite in unele conditii (umezeala, transpiratie abudenta,
hiperhidroza, ph spre neutru) si prezenta unor boli (HIV/SIDA, neoplazii, TBC, hipercorticism, neoplazii).
Manifestări clinice – Macule:
localizate in zonele bogate in glandele sebacee (torace) se pot extinde spre talie si radacina membrelor, scalpul, ceafa,
fata.
Culoare variabila – galbena, brun-inchisa sau acromica
Dimensiuni variate – pana la placi mari, policiclice
Simptomul Benie – descuamare fina si discreta.
Semnul talajului – suprafata leziunilor este acoperita de scuame fine, furfuracee, evidentiate prin gratajul pielii cu
unghia.
Simptomul Baltzer – la badijonare cu sol. Iod 2-3% placile fixeaza mai intens iodul.
Diagnostic pozitiv
Semnul talajului
Fluorescenta galben-verzuie la lampa Wood.
Examenul micologic – in scuame sunt evidențiați spori rotunzi si filamentele scurte
Usor se cultiva pe mediul Sabouraud.
Diagnostic diferențial
Eritrasma
Tricofitia circinata
Pitiriazis simplex
Pitiriazis rozat Gibert
Vitiligo
Rozeola sifilitica
Eczematidele figurate
Leucodermia dupa psoriazis
Tratament
Metoda Demianovici – cu sol. nr 1 de tiosulfat de sodiu 60% si apoi peste 5-10 min cu sol nr 2 acid clorhidric 6% timp
de 10-20 zile.
Terbinafina (crema) 2 saptamani, clotrimazol (spray si sol 1%) 3 saptamani, ketoconazol (sampon, gel, crema) 2-3
saptamani, naftifina (crema) 2-4 saptamani
In formele cronice, recidivante, se poate administra oral itraconazol 200-400 mg 7 zile sau fluconazol 50-100 mg/zi 7-
10zile, ketoconazol 200 mg/zi 10 zile.
19. Tinea capitis: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Tinea capitis sunt agenți pluricelulari – dermatolofiti.
Etiolgia –
- tricoforum (tricofitie),
- microsporum (microsporie),
- epidemotifi (epidermofitie),
Aceste dermatofiti se găsesc sursa de infecție: omul bolnav (antropofili), rozătoar (zooantropofili)e, solul infectat (geofili).
Toate afecțiunile provocate de fungi se numește Tinia.(capitis, manium, unghium, cruris, corporis, barbae).
Pielea conține micele sau spori si cand ea se scoameaz duce la infectare. Locurile de ifnectare (sauna, cămine, colectivități, haine,
unghii, fir de par.
Caile de transmitere – contact direct, folosirea obiectelor contaminate de mai multe persoane,
Tricofitia se împarte:
- Antropofitia uscata. Pielea este roșie cu eritem si cu scoame (leziuni eritemoscoamoasa), firile de par se rup si apar
puncte negre. Aceste fragmente conțin fungi. Ele se rup la 2-3 mm
- Antropofitia purulentă – este un focar purulent este afectat tot sacul pielos se elimina puroiul si se termina cu cicatrice si
nu mai creste parul. Este mai des provocată de la animale, forma agresiva. Afectarea unghiilor - își pierde luciul, nu este
neteda, este faramicioasa, hiperkerwtosa subunghiala. Pe piele sunt leziuni eritemoscoamoase bine conturate. Pe scalp
este numește cherion celsi (faguri de miere) si Barbie se numește sicoze parazitar.
Tricofitumendotrix (spor in interior firului de par), ectoendotrix (si in interior si innafara). Cele localizate in ectrotrix face puroi si
se rupe firul de par. Dar care sunt endotrix se usucă.
20. Tinea facies: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
21. Tinea barbae: epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
22. Candidomicoze ale mucoaselor (candidomicoză bucală, comisurita candidozică, cheilita candidozică, glosita
candidozică): epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Candidomicoza bucala
Comisurita candidozica
Cheilita candidozica
Cheilita angulară (sin. zăbăluţa) se localizează la colţurile gurii sub forma unor plăci eritematoase, fisurate, crustoase, uneori
chiar sanguinolente şi foarte dureroase.
Agenţii etiologici incriminaţi În majoritatea cazurilor sunt microbieni (streptococul) şi levurici (Candida albicans).
În sifilisul secundar, sifilidele fisurate comisurale pot Îmbrăca aspectul clinic al unor cheilite angulare (mai puţin dureroase).
La persoanele vârstnice un număr mare de astfel de cazuri pot fi consecinţa unei iritaţii mecanice produse de lucrările protetice sau
consecinţa unei avitaminoze. Mai rar sunt urmarea unui diabet sau a unei anemii.
Diagnosticul diferenţial se face cu : herpesul, aftele, pemfigusul vegetant, sifilidele fisurate secundare, epiteliomul spinocelular al
comisurii bucale.
Tratamentul este cauzal.
Local se aplică soluţii antiseptice sau topice cu dermatocorticoizi asociaţi cu antibiotice (Diprogenta, Triderm).
Glosita candidozica
23. Sindromul seboreic (acneea vulgară, dermatita seboreică): epidemiologie, etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic
pozitiv/ diferenţial, tratament.
24. Rozaceea: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
25. Lupusul eritematos cronic: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
Lupusul eritematos (sinonime: eritematodes, boala lupică) este o boală de cauză încă necunoscută, dar cu mecanism patogenic
cunoscut – autoimun, cu evoluţie acută, subacută sau cronică şi tablou clinic polimorf – modificări cutanate, viscerale, hematice şi
imune. O caracteristică importantă a LE este combinaţia “leziuni de colagenoză + leziuni vasculare”.
Etiologie.
– determinismul genetic.
– Factor infectios
– Factor de mediu
– Factor medicamentos
Epidemiologie. Prevalenţa bolii nu este cunoscută. Se întâlneşte la toate rasele, este de 2 ori mai frecventă la femei, acest lucru
datorându-se prezenţei a două alele dominante legate de cromozomul X (în număr dublu faţă de bărbaţi). Afectează mai ales
persoanele tinere, în decadele 3-4 de viaţă.
Patogenie. Prin mecanisme proprii, determină formarea de auto-Ag, de obicei nucleoproteine alterate, procesul respectiv fiind
definit/lămurit prin ceea ce noi numim “triada Haserick”:
1. Corpi lupici – nuclee modificate / dezintegrate expulzate în exteriorul celulei;
2. Rozete lupice – nuclee modificate / dezintegrate înconjurate de polimorfo-nucleare;
3. Celule lupice – leucocite cu două nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, şi altul fagocitat, plasat în centrul celulei
(celula Hargraves).
Clasificare. Nu există o clasificare unanim acceptată a bolii lupice. Unii autori împart LE în 2 grupe mari:
1. LE cutanat;
2. LE sistemic.
Alţii abordează problema în funcţie de evoluţia maladiei:
1. LE fulminans;
2. LE acut;
3. LE subacut;
4. LE cronic.
Recent a apărut o nouă interpretare a bolii:
1. LE clasic sau obişnuit;
2. LE acompaniat de sidromul antifosfolipidic (SAFL).
Lupusul cutanat:
Formele cronice poartă, în mod obişnuit, un caracter benign, circumscris (doar la nivel cutanat).
Formele clinice de lupus eritematos cronic (LEC):
A) Tipice:
LEC discoidal sau fix; - cea mai frecventă formă de LE: erupţii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fără afectări sistemice;
LEC superficial sau centrifug Biett;
LEC profund Kaposi-Irgang sau paniculita lupică;
LEC diseminat - formă de tranziţie: erupţii cutanate (atât pe zonele fotoexpuse, cât şi pe cele acoperite) şi tendinţa la
afectări sistemice (LE sistemic).
Formele A2 şi A3 (LEC superficial şi profund) – forme mai rar întâlnite: erupţii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fără afectări
sistemice. Dacă în formele superficiale unica manifestare a bolii este leziunea eritematoasă sau eritemato-scuamoasă, atunci
în formele profunde se constată noduli dermohipodermici, 2-3 cm în diametru, mobili, indolori, localizaţi predominant pe
faţă, noduli care constituie un indicator de evoluţie nefavorabilă a bolii lupice, cu risc major de afectare sistemică (lupus de
tranziţie), în special lupus-artrite şi lupus-nefrite. Există şi forme mai puţin severe, fără afectări sistemice, dar cu serioase
consecinţe de ordin inestetic → cicatrici profunde (lupus
mutilans);
B) Atipice:
Forma punctată sau Vidal;
Forma edematoasă/tumidus sau Gougerot;
Forma hipertrofică/cretaceu Devergie;
Forma agravată de frig sau „chilblain lupus”/Hutchinson;
Forma buloasă sau pemfigoidă (diferențiere cu pemfigusul fotoindus);
Forma ulcero-hemoragică (diferențiere cu sindromul Stevens-Johnson).
Formele B1-4 (punctată, edematoasă, hipertrofică şi agravată la frig) sunt forme cu evoluţie relativ benignă: erupţii cutanate
(pe zonele fotoexpuse), fără afectări sistemice;
Formele B5 şi 6 (buloasă şi ulcero-hemoragică) sunt forme de tranziţie, cu evoluţie imprevizibilă: erupţii cutaneo-mucoase
severe, tendinţa la diseminare şi afectări sistemice.
Diagnosticul clinic al LE
1. Eritem în formă de fluture – eritem fixat, plat sau proeminent în regiunea obrajilor.
2. Lupus discoid – plăci eritematoase cu cruste keratozice aderente şi dopuri foliculare, uneori atrofie cicatriceală pe
leziunile mai vechi.
3. Fotosensibilitate – rash cutanat după expunere la soare.
4. Ulceraţii în cavitatea bucală sau nasofaringe.
5. Artrită neerozivă a două sau mai multe articulaţii periferice caracterizate prin durere, tumefiere şi exudat.
6. Serozită – pleurită sau pericardită lupică.
7. Afectare renală – proteinurie sau cilindrurie.
8. Afectare neurologică – convulsii sau psihoze.
9. Afectare hematologică – anemie hemolitică sau leucopenie sau limfopenie sau trombocitopenie, neinduse de
medicamente.
10. Modificări imune – celule LE prezente, test pentru lues fals-pozitiv.
11. Anticorpi antinucleari – AAN, Ac anti-ADN nativ, Ac anti-Sm, Ac antihistone, Ac anti-SSA, Ac antinucleosomi.
Afecţiunea se consideră veridică dacă sunt prezente 4 sau mai multe criterii.
Diagnosticul diferenţial cu: Rozaceea; Dermatita seboreică; Tinea facies; Sebopsoriazisul (psoriazisul feţei şi/sau scalpului);
Pseudopelada de diferite origini; Sarcoidoza; Erizipelul feţei; Lupusul tuberculos etc.
Tratament
a) Antimalaricele sau antipaludicele albe de sinteză (efect imunodepresant minor + efect fotoprotector). Se administrează
delaghil 250 mg sau plaquenil 200 mg, câte 1 tab.x2 ori în zi, timp de 3-4 săptămâni, apoi câte 1 tab. în zi, timp de 3-4
luni. După care urmează o pauză, iar la începutul următorului sezon cald (martie, aprilie) se face din nou o cură în scop
profilactic. Efecte adverse posibile: keratopatii, retinopatii, iată de ce pacienţii vor fi examinaţi periodic la oftalmolog.
b) b) AINS. Se administrează AINS care inhibă: COX-1 (indometacina, naproxenul, ibuprofenul, piroxicamul); COX-2
(meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul); COX-1 şi COX-2 (diclofenacul). Mod de administrare (în
dependenţă de gravitatea cazului): per os, i/m, per rectum etc.
c) c) Vitaminoterapie. Se administrează (cu scop vazodilatant şi hipofotosensibilizant) acid nicotinic (sinonime: niacina,
vitamina B3, vitamina PP), de obicei i/m în doze crescânde (megaschemă). De asemenea, se recomandă vitaminele A, E,
C (cu efect epidermotrop, antioxidant şi antiapoptozic), grupul B. Sunt binevenite complexele “multivitamine (A, E, C,
B) + minerale (Zn, Mg, Se)”.
26. Sclerodermia circumscrisă (morfeea): etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
Sclerodermia este o boală de origine necunoscută, produsă probabil prin mecanisme autoimune, cu evoluţie progresivă sau lentă,
caracterizată printr-o fibroză pronunţată a dermului şi atrofie epidermică, asociată sau nu cu atingeri viscerale. O caracteristică
importantă a bolii este combinaţia “modificări imune + alterări vasculare + perturbări în metabolismul colagenului”.
Etiologia:
1. infecţii microbiene (Borrelia burgdorferi) şi virale;
2. dereglări metabolice şi hormonale;
3. agresiuni chimice, traumatisme fizice şi psihice;
4. factori medicamentoşi, profesionali şi de mediu etc.
Manifestari clinice
a) Localizată:
• Morfeea în plăci. Se întâlneşte mai frecvent la adulţi, debutează cu una sau mai multe plăci eritemato-edematoase, cu
diametrul de la 1-2 cm până la 30-40 cm. Treptat centrul plăcii devine scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie.
După mai multe luni se dezvoltă o atrofie centrală. Pielea devine albă-sidefie sau galben-ceroasă, lucitoare, aderând la
planurile profunde;
• Morfeea liniară sau “în bandă”. Se întâlneşte mai frecvent la copii, prezintă aceleaşi caractere clinice ca şi sclerodermia
în plăci. Poate avea cele mai variabile localizări: la nivelul frunţii (numită şi morfeea “în lovitură de sabie”), pe trunchi
(morfeea “zosteriformă”), circular la nivelul membrelor (morfeea “inelară”) etc.
• Morfeea “în picături”. Se întâlnește mai frecvent la femeile tinere, clinic se manifestă sub formă de leziuni mici, grupate,
mai rar izolate, rotunde sau lenticulare, de culoare alb-sidefie, strălucitoare, localizate preponderent pe torace, mai des –
părțile laterale.
28. Sindromul Sjogren: etiologie, patogenie, clasificare, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
29. Alopecia areată şi vitiligoul: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Alopecia areata sau pelada este o afectiune circumscrisa intalnita frecvent practica dermatologica.
Etiologia este necunoscuta.
• Factori genetici
• Modificari imune
• Factor infectios
• Factor psiho-somatic
• Factor endocrin
• Tulburari ale microcirculatiei
Clinica
Are loc pierederea accelerata si completa a firelor de par, conducand la aparitia focarelor alopecice cu diametrul de pana la 5-7
cm, fara senzatii subiective.
Tegumentul in focare are un aspect normal, este usr deprimat, lipsit de scuame.
In faza acuta la palpare se poate determina infiltrat moale. La periferea focarelor perii se inlatura usor, fara durere, fenoemnul
determina avansarea maaldiei.
Perii indepartati au aspect de “semn de exclamare” – partea distala are grosimea normala, dar se reduce spre partea proximala,
indicand schimbari patologice ale keratinizari la nivelul folicului pielos. Concomitent se reduce pigmenatrea parului.
Clasificare:
• Localizata (focala, segmentara,
• Diseminate (vulgara, acrala, seminuniversala, universla)
Tratamentul general
• Terapia imunosupresiva si imunomodulatoare
• Vitaminoterapie
• Isoprinosine
30. Pemfigus autoimun (vulgar şi seboreic): etiologie, patogenie, clasificare, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial,
tratament.
Pemfigus vulgar
Pemfigusul vulgar este forma cea mai frecvent întâlnită şi are evoluţia cea mai nefastă şi rapidă dintre toate formele de pemfigus.
Afectează în egală măsură ambele sexe şi este întâlnit mai ales între 40-60 ani, putând însă debuta la orice vârstă. La copil este rar
şi apare de regulă după prima decadă de viaţă.
Etiologia: predispoziţia genetică. Sunt acceptaţi astăzi ca factori declanşatori :
- expunerea prelungită la soare (la ultraviolete);
- expunerea la radiaţii ionizante (pemfigusul apare la locul iradierii în interval de o lună - un an;
- arsurile, debutul pemfigusului fiind între 3 luni şi 1 an;
Patogenia:
- Acantoliza (formarea bulei fară lezarea majoră a celulelor) este rezultatul acţiunii
- autoanticorpilor, a proteazelor, plasminelor şi a unor celule sanguine (polimorfonuc1eare, limfocite, plachete), fară însă a
fi precizat cine iniţiază procesul.
- Antigenele ţintă sunt glicoproteine (desmogleina III şi plakoglobina), pe ele se fixează autoanticorpii de tip IgG (IgG 1şi
IgG4) şi rezultă activarea keratinocitelor.
- Keratinocitele activate stimulează plasminogenul din spaţiile intercelulare,
- Pemfigusul vulgar care declanşează activarea unor enzime implicate în fenomenul de degradare a cadherinelor
desmozomale. Astfel apare liza desmozomilor şi instalarea bulei prin acantoliză.
- Manifestările clinice ale pemfigusului vulgar se pot localiza numai pe tegumente, numai la nivelul mucoaselor sau
simultan pe ambele structuri.
Manifestari clinice:
- Aceste eroziuni de forme şi dimensiuni variate, cu guleraş epidermic periferic şi fundul roşu intens contrastând cu restul
mucoasei se localizează pe palat, gingii şi mucoasa jugală.
- Mai rar debutul leziunilor de pemfigus are sediul pe mucoasa genitală unde atrage atenţia bolnavului când a ajuns în starea
de eroziune.
- Manifestările de la nivelul mucoaselor pot preceda cu luni sau chiar ani de zile fenomenele cutanate.
- Erupţia tegumentară constă din flictene de dimensiuni mari, cu aspect flasc, cu lichid serocitrin, dispuse pe piele aparent
sănătoasă fară a fi precedate sau însoţite de simptomatologie subiectivă supărătoare.
- Aspectul la debut este monomorf, bulele confluează, se sparg, conţinutul devine repede purulent şi în lipsa tratamentului au
tendinţa la generalizare. Ulterior, existând bule în momente diferite de evoluţie aspectul devine polimorf iar după
vindecarea flictenelor se asociază şi leuco - sau melanodermii secundare postlezionale.
Diagnosticul pozitiv
- Menţionăm un test clinic care constă din declanşarea clivajului epidermic prin presarea tegumentului cu degetul pe o zonă
cu substrat osos şi apariţia unei bule provocate (denumit semnul Nicolsky), manevră ce este folosită de clinicieni pentru
confirmarea diagnosticului.
- Astăzi diagnosticul clinic al tuturor dermatozelor buloase autoimune deci şi al pemfigusului se verifică (confirmă) prin
investigaţii paraclinice.
- Citodiagnosticul Tzanck, evidenţiază celulele epidermice acantolitice pe un frotiu din lichidul prelevat din fundul unei
flictene intacte, colorat cu May-Grunwald-Giemsa.
- Examenul histopatologic pune în valoare bula intramalpighiană În care plutesc izolate sau în plaje celulele acantolitice (cu
aspect monstruos dar nu de tip neoplazie)
Pemfigus seboreic
Pemfigusul seboreic (Senear-Usher) afectează adulţii de vârstă medie, şi este caracterizat prin localizarea leziunilor pe zonele
seboreice (mediofacial, pe scalp, interscapular şi prestemal).
La debut sunt leziuni flictenulare minime care în scurt timp devin erozive, scuamo-crustoase. Semnul Nicolsky este pozitiv. Boala
nu se însoţeşte de leziuni la nivelul mucoaselor.
Histopatologic bulele sunt situate subcornos iar imunologic prin tehnici de imunoprecipitare se depistează autoanticorpi împotriva
desmogleinei l (care diferă de desmogleina 3, antigenul ţintă din pemfigusul vulgar numai prin greutatea moleculară).
În imunofluorescenţa indirectă se pot evidenţia anticorpi anti SIC la până 80% din bolnavi.
31. Lichenul plan: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Lichen plan este o dermatoză papuloasă inflamatorie, cronică cu etiopatologie încă imprecis cunoscută. Afectează în egală
măsură ambele sexe şi poate apărea la orice vărstă dar se întâlneşte mai des între 30-60 ani.
Etiologia:
factorilor genetici
factorilor infectioş
Factorii neuro-psihici au fost incriminaţi, având la bază observaţia apariţiei eruptiilor de lichen după traumatisme psihice
majore,
Factorii metabolici şi enzimatici sunt sugeraţi de asocierile lichenului plan cu unele afecţiuni metabolice ca diabetul
zaharat
Rolul factorilor endocrini este ilustrat de asocierea unor boli endocrine,
Medicamentele (antimalaricele, sărurile de aur, fenotiazinele, diureticele, /3 - blocantele, etc.)
Factorii imunologici
Diagnostic
La examenul histopatologic papula licheniană are o structură caracteristică, fiind o papulă mixtă dermoepidermică.
În epiderm domină hiperkeratoza ortokeratozică asociată cu granuloză şi acantoză, iar la nivelul dermului există infiltrat
limfohistiocitar în jurul vaselor dilatate din corpul papilar. Papilele au aspect caracteristic de cupolă sau arcadă.
Diagnosticul este uşor de făcut corelând datele anamnestice cu examenul clinic care este foarte sugestiv şi numai rareori este
necesară confirmarea histopatologică.
Poate fi localizat exclusiv pe mucoasa jugală sau în 50% din cazuri poate coexista cu erupţia cutanată.
Leziunile ocupă mucoasa din dreptul ultimului molar superior, până în apropierea comisurilor, constând din mici reliefuri
granulare, alb-gri-cenuşii, care se dispun sub forma unei arborizaţii comparată în literatură cu „frunza de ferigă".
Mai rar poate lua aspectul inelar sau de reţea striată întretăiată, albicioasă în ochiurile căreia se vede culoarea roşie a mucoasei
bucale.
Pe limbă aspectele sunt diferite: puncte albe, pseudopapuloase mici, plăci opaline de dimensiuni variabile sau placarde neregulate.
Localizarea lichenului în cavitatea bucală nu se asociază cu fenomene subiective deosebite.
32. Psoriazis vulgar: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Psoriazis este o afecţiune cutanată inflamatorie şi proliferativă, caracterizată prin prezenţa de papule şi plăci bine delimitate
acoperite de scuame groase, lamelare, stratificate, sidefii, localizate electiv pe zonele de extensie şi pe pielea scalpului. Are o
durată variabilă de evoluţie cu perioade de latenţă şi puseuri eruptive care prezintă numeroase variante morfologice.
Etiologia:
Factor genetic
Factor infectiosi - mai des streptococi
Factorii neuropsihici (încordare emoţională, stări de stres, şoc psihic);
Factorii neuroendocrini: hormonii melano-citostimulatori (MSH), adrenocorticotropinele (ACTH) şi endorfinele (EP), pe
lângă funcţia de hormon pot acţiona şi ca citokine, având implicaţii în patogenia multor boli cutanate inflamatorii;
Factorii medicamentoşi: β-blocanţii şi derivaţii de litiu induc psoriazisul “de novo”, în timp ce antimalaricele de sinteză
pot determina apariţia unui puseu acut pe un psoriazis deja existent;
Factorii traumatici (apariţia leziunilor la locul injuriilor mecanice – fenomenul Köbner);
Factorii imuni (asocierea PS cu vitiligo, tiroidită autoimună etc.).
Patogenia
Calmodulina. Concentraţia ei este crescută în leziunile de psoriazis şi se normalizează după tratament. Cignolinul şi
ciclosporina sunt nişte antagonişti puternici ai calmodulinei, acesta fiind, probabil, unul din mecanismele care contribuie
la inducerea remisiunii.
Ciclul fosfatidil-inozitolului. In PS activitatea fosfolipazei C de la nivelul epidermului este crescută. Ea determină
transformarea fosfatidil-inozitolului din membrana celulară în inozitol trifosfat şi diacil glicerol, care produc creşterea
concentraţiei intracelulare a calciului şi activarea calmodulinei.
Keratinocitele plăcii psoriazice prezintă o rezistenţă crescută la apoptoză, comparativ cu cele din pielea normală, aceasta
fiind conferită de expresia unor proteine antiapoptotice Bcl-x şi Bcl-2.
Epidermopoieza accelerată, cu un turnover keratinocitar de 7 ori mai scurt decât cel normal. Psoriazisul este datorat
unei anomalii genetice, ce controlează defectuos reînnoirea epidermică, o boală de dialog între epiderm şi derm.
Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele PS conţin în concentraţii crescute acid arahidonic şi metaboliţi ai
acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4 (LTB4) şi derivaţii 12- şi 15-hidroxilaţi ai acidului eicosatetraenoic
(12-HETE şi 15-HETE). Aceştia acţionează, prin inhibarea adenilatciclazei şi ↓ nivelului intracelular de AMPc, precum
şi prin stimularea acumulării de neutrofîle cu formarea de microabcese intraepidermice (LTB4).
Nucleotidele ciclice. S-a demonstrat că în leziunile de PS există o ↑ a GMPc şi o ↓ a AMPc. Importanţa echilibrului
nucleotidelor ciclice în prevenirea apariţiei leziunilor este susţinută de agravarea PS sub β-blocante, care au un efect de
reducere a AMPc.
Poliaminele. Biosinteza lor este corelată cu proliferarea celulară. Leziunile psoriazice au un conţinut crescut de
putresceină, spermidină si spermină
Clasificarea:
1. In functie de aspectul elementelor
Psoriazis punctat
Psoriazis in picatura (gutat)
Psoriazis numular
Psoariazis in placi si placarde
Psoriazis figurat
2. In functie de localizare
Scalpului
Fetei
Pliurilor
Regiunii sacrale
Palmo-plantar
Unghiilor
mucoaselor
3. In functie de aspectul scuamei
Psoriazis rupioid
Psoriazis verucos
Psoriazis cu scuame foarte fine
Psoriazis seboreic
Psoriazis eczematiform
Diagnostic diferential
lichen plan,
sifilis secundar,
dermatită seboreică,
pitiriazis rozat Gibert,
pitiriazis rubra pilar Devergie.
În favoarea psoriazisului vulgar – hiperkeratoză, parakeratoză, acantoză, microabcese Munro-Sabouraud;
Tratament
1. Remediile de elecţie:
Metotrexat, Ciclosporina A, Azatioprin (preparate cu acţiune citostatică);
Tigason, Neotigazon (retinoizi aromatici);
Metipred, Medrol, Solu-Medrol, Diprospan etc. (corticoterapie generală; Nota bene: foarte prudent!).
2. Alte remedii:
Vitamina E, Acid lipoic, Acid nicotinic, Galascorbină (normalizarea reacţiilor oxidative);
Xantinol nicotinat, Pentoxifilină, ser fiziologic, Hemodez (ameliorarea microcirculaţiei, detoxifiere);
Imunofan, Timalin, Timogen, Levamisol, BioR, Pirogenal, plasmafereză (reducerea dereglărilor imune);
Xanax, Tranxene, Lexotan (anxiolitice).
3. Tratament local
Keratolitice (exfoliante) şi emoliente: acid salicilic, uree, glicerolat de amidon etc.;
Keratoplastice: gudroane naturale de lemn, de huilă, din roci bituminoase (ihtiol, naftalan etc.);
Substanţe reductoare (antagonişti ai calmodulinei): dithranol (Cignolin, Cignoderm). Are acţiune antimitotică, inhibă
funcţia granulocitară şi exercită un efect imunodepresor. Pentru evitarea efectelelor nedorite, se începe tratamentul cu o
concentraţie redusă (0,1%) şi durată mică de contact cu tegumentele (30 minute), urmând a fi crescute progresiv, în
funcţie de toleranţă şi de răspunsul clinic (până la 2-4%, respectiv 60-120 de minute). Leziunile dispar la majoritatea
pacienţilor în 2-3 săptămâni;
Glucocorticosteroizi: Elocom, Advantan, Dermovate, Celestoderm, etc. (doar în formele cu leziuni limitate,
circumscrise).
33. Dermatita (eczema) alergică de contact: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
34. Dermatita de contact iritativă: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
35. Urticaria şi angioedemul Quincke: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
36. Manifestări alergice postmedicamentoase specifice activităţii stomatologice: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic
pozitiv/diferenţial, tratament.
37. Eritemul exudativ polimorf (forma minoră): etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial,
tratament.
Eritemul polimorf reprezintă un sindrom plurietiologic ce apare ca expresie a reacţiei tegumentului şi a mucoaselor la un
complex de factori care acţionează fiziopatologic prin mecanisme similare.
Boala afectează subiecţi de ambele sexe, mai ales între vârsta de 15-30 ani şi are dominanţă sezonieră de primăvară şi toamnă.
Etiologia acestui sindrom este încă subiect de dezbatere a unor dispute ştiinţifice. factori incriminanţi sunt:
1. infecţioşi :
virusuri (v. herpes simplex, v. hepatitice, v. coxackie, v.gripale, v.urlian, adenovirusuri şi poxvirusuri)
bacterii: streptococi
mycoplasme : mycoplasma pneumoniae
dermatofiţi
2. medicamente: sulfamidele, anticonvulsivantele, barbituricele, antiinflamatorii nesteroidice de sinteză evoluţia altor
afecţiuni generale: lupus eritematos cronic, limfoame, boala Behcet, periarterita nodoasă.
3. Agenţii fizici (frigul, soarele, radiaţiile ionizante sunt consideraţi astăzi drept factori favorizanţi.
Mecanismele de producere a leziunilor cutanate nu sunt încă exact precizate, se admite că sunt reacţii de hipersensibilitate de tip
III sau IV, mediate de limfocitele specifice stimulate antigenic şi de secreţia de citokine pe un teren uneori predispus genetic.
Erupţia clinică interesează tegumentele şi mucoasele (mai frecvent pe cea bucală) şi constă din leziuni eritemato –papulo-
flictenulare sau veziculoase.
Dispoziţia cutanată a leziunilor este simetrică, preferenţial la nivelul extremităţilor (dosul mâinilor, palme, plante, antebraţe, coate,
genunchi, mai rar pe gât sau pe faţă).
Debutul este însoţit de senzaţii de arsură sau de prurit discret şi se face prin leziuni maculo-papuloase de nuanţă roz-roşietică,
iniţial de câţiva milimetri care cresc până la 1-2 cm şi sunt centrate în faza de stare de o mică flictenă sau veziculă.
Aspectul şi combinaţia culorilor a dat leziunilor denumirea deja clasică "de leziuni în cocardă". Ele sunt rotunde cu zone
concentrice de aspect şi culori diferite: centrul poate fi o zonă deprimată, erozivă sau chiar necrotică, violacee mărginită de o
papulo-roşietică a cărei intensitate se stinge treptat spre margini.
Alte cocarde sunt centrate de o flictenă în tensiune de dimensiuni mici sau mijlocii, având în jur o zonă roşie închis şi un halou roz
la periferie - aspectul de "herpes iris". Erupţia cutanată poate avea asociat şi plăci urticariene sau flictene mici, în tensiune dispuse
izolat.
Forme clinice:
forma minoră
forma majoră denumită si sindromul Stevens- Johnson.
Forma minoră după elementul clinic predominant se poate manifesta ca formă papuloasă, cu predominenţa unor formaţiuni
papuloase de dimensiuni variate care evoluează rapid în 1-2 săptămâni, lăsând secundar melanodermii dicrete, fară afectarea
mucoaselor; sau ca formă veziculo-buloasă în care domină leziuni cutanate de tip herpes iris şi la peste jumătate din cazuri se
asociază o stomatită erozivă dureroasă.
În această ultimă formă clinică evoluţia este mai lentă mergând până la 4-5 săptămâni.
Forma minoră de eriterm polimorf evoluează cu stare generală bună.
38. Eritemul exudativ polimorf, forma majoră (sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell) etiologie, patogenie, aspecte
clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Sindromul Stevens-Johnson, forma majoră de eritem polimorf, are un debut brusc cu alterarea stării generale, febră 39-40°.
Rareori pacientul îşi aminteşte de existenţa unei simptomatologii "gripale" cu 4-5 zile înainte pentru care eventual a ingerat şi
unele medicamente.
Domină manifestările de la nivelul mucoaselor.
În 90% din cazuri conjunctiva bulbară oculară răspunde prin leziuni de conjunctivită catarală, fibrinoasă, membranoasă sau
purulentă, bilaterală asociate sau nu cu keratită, se pot asocia şi ulceraţii corneene. Dacă nu se intervine prompt terapeutic după
ulceraţiile corneene se pot instala opacităţi corneene şi chiar cecitate.
La nivelul cavităţii bucale erupţia debutează tot prin flictene sau vezicule care se rup repede transformându-se în eroziuni
dureroase, de obicei acoperite de pseudomembrane. Eroziunile de pe semimucoasa buzelor se acopăr în scurt timp de cruste
groase, rigide, care se detaşează greu şi dureros.
La nivelul mucoasei genitale, frecvent incriminată, prin spargerea bulelor rămân eroziuni de dimensiuni mari dureroase.
Secundar leziunilor genitale erozive se pot instala sinechii cicatriciale vulvare sau vaginale sau chiar fimoze.
Erupţia cutanată prezintă polimorfism lezional dominat de elementele veziculo-buloase, leziunile în cocardă, papule şi plăci
urticariene şi, este generalizată (predominând pe trunchi spre deosebire de erupţia din forma minoră unde topografia este electivă
pe extremităţi).
Sindromul Stevens-Johnson asociază la simptomatologia cutaneo-mucoasă descrisă şi manifestări viscerale.
La cca. 50% dintre pacienţi se înregistrează suprainfecţii pulmonare cu mycoplasme.
Suferinţa renală supra adăugată se manifestă prin hematurie, glomerulonefrite mergând chiar până la insuficienţă renală.
Manifestările digestive sunt prezente în 35% din cazuri.
Interesarea cardiacă este mai rară, în schimb manifestările neurologice asociate sunt multiple (meningism, sindrom meningo
encefalitic, microhemoragii cerebrale, poliradiculonevrite).
Sunt asociate mialgii şi altralgii.
Examenul histopatologic evidenţiază existenţa unor leziuni de necroză epidermică în grade variate.
In imunofluorescenţa directă se pun în valoare depozite de imunoglobuline şi C3 la nivelul pereţilor vaselor superficiale dermice,
evocând aspectul unei vasculite cu complexe imune.
Evoluţia sub terapie eficienţă, poate fi favorabilă în 3-6 săptămâni, însă într-un procent de până la 20% din cazuri se înregistrează
decesul.
Tratamentul vizează atât îndepărtarea cauzei, dacă aceasta este cunoscută cât şi medicaţie patogenică.
Tratamentul general pentru formele minore de eritem polimorf constă din doze moderate de corticoterapie (40 mg/zi) sau
antihistaminice şi hiposensibilizante.
Pentru sindromul Stevens-Johnson, corticoterapia masivă instituită corect şi precoce, asociată cu antibioterapie cu spectrul larg,
izolarea bolnavilor in spaţii de reanimare cu condiţii de sterilitate păstrate şi reechilibrarea hidroelectrolitică pot însenina
prognosticul vital al bolnavului.
La cazurile ce au drept etiologie infecţia virală este utilă asocierea acyclovirului.
Ca tratament local folosirea antisepticelor neiritante (betadine) asociată cu dermatocorticoizi şi antibiotice (oxiderm, oxicort
spray) pentru leziunile cutanate cât şi dermatocorticoizi cu antilevurice incorporate în oral baze pentru leziunile bucale
ameliorează simptomatologia cutaneo-mucoasă.
Sindromul Lyell
Supranumit şi necroliza epidermică toxică este o reacţie hiperergică de sensibilizare la medicamente cu excepţia formei copilului
care are la origine sensibilizarea la stafilococul de tip fagic 71.
Clinic, brusc apare o erupţie cu pete mari eritematoase (de tip scarlatiniform) pe care se organizează rapid flictene întinse ce se
sparg şi lasă zone de decolare epidermică masivă. Fragilitatea cutanată este evidenţiabilă uşor prin semnul Nicolsky pozitiv.
Decolările cutanate depăşesc 30% din suprafaţa corpului.
Starea generală se alterează urgent şi se asociază frisoane, delir, covulsii şi febră 39-40°.
Mucoasa cavităţii bucale şi mucoasa genitală sunt sediul unor leziuni erozive sau ulcerate întinse şi dureroase.
Examenul histopatologic evidenţiază arii de necroză epidermică întinsă. Maladia este o urgenţă medico- chirurgicală.
Tratamentul este asemănător cu cel din sindromul Stevens-Johnson.
39. Stomatita aftoasă şi sindromul Behcet: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Stomatita aftoasa
Aftele constituie un capitol controversat în literatură existând opţiuni diferite, în ceea ce priveşte terminologia, etiopatogenia,
clasificarea şi tratamentul acestui grup de afecţiuni.
În apariţia aftelor sunt incriminate cauze predispozante, majoritatea autorilor (Colţoiu) apreciază că există o predispoziţie genetică
la 20-45% din pacienţi, asociată cu factori predispozanţi în rândul cărora enumerăm:
agenţii fizici (traumatisme, lipsa de igienă bucală, iritanţi alimentari), factori chimici (medicamente sau substanţe chimice aplicate
în scop terapeutic), agenţi biotici (microbi, virusuri, levuri), stări patologice generale (diabetul, tumori viscerale, avitaminoze,
focare infecţioase, terapii citostatice).
Dintre aftozele cu evoluţie benignă aftoza minoră (aftele de tip Miculiez) evoluează sub două aspecte clinice:
1. Aftele simple (afte vulgare) sunt relativ frecvent întâlnite, 20-50% din populaţie prezentând cel puţin o dată în viaţă
astfel de leziuni. Clinic sunt mici ulceraţii (între 3-8 mm) localizate pe mucoasa bucală, numeroase cu debut prin senzaţii
supărătoare de usturime sau arsură pe locul viitoarei leziuni.
Ulterior apar macule eritematoase ce devin vezicule, se erodează şi dau în faza de stare aspectul de ulceraţii punctiforme sau
lenticulare cu margini bine delimitate.
În jur sunt mărginite de un lizereu roşu viu iar pe suprafaţă pot prezenta depozite fibrinoase, gălbui, sunt dureroase şi evoluează
rapid. După vindecare nu rămân semne.
Localizarea cea mai frecventă este pe mucoasa jugală, şanţul gingivo-labial, frenul şi marginile limbii, palatul moale sau pe
mucoasa buzelor. Erupţia nu se însoţeşte de fenomene generale, febră sau adenopatie.
Foarte rar aftele se pot localiza şi pe mucoasa faringelui, inducând tulburări de deglutiţie sau pe mucoasa laringelui când se
asociază disfonia.
Prin examene endoscopice la unii bolnavi s-au evidenţiat leziuni aftoase pe mucoasa esofagiană şi chiar gastrică.
2. Aftoza majoră (sin. afioza gravă, afioza necrotică) reprezintă circa 10% din manifestările aftoase, evoluând cu leziuni
gigantice până la 3 cm diametru, de tip necrotic, cu margini reliefate şi inflamate ce se vindecă greu şi Iasă cicatrici. Poate
îmbrăca mai multe aspecte clinice:
Aftoza tip Sutton, afectează copiii şi tinerii. La început leziunile au aspect nodular, se ulcerează repede şi sunt însoţite
de periadenită. Vindecarea este lentă cu cicatrici. Concomitent la o parte din bolnavi apar Ieziuni tipice de aftoză fapt ce
uşurează diagnosticul.
Aftoza Neumann afectează preferenţial femeile de vârstă medie.
Debutează cu stare generală alterată şi febră urmată de apariţia aftelor bucale sau genitale gigante, uneori coexistând
cu leziuni cutanate veziculo-pustuloase sau maculo-papuloase.
Aspect clinic pt aftoza majora
Aftoza herpetiformă Cooke se localizează numai în cavitatea bucală însă afectează fata superioară a limbii, palatul dur si gingiile
(topografia diferenţiază de aftoza vulgară).
La debut veziculele sunt grupate în buchete, prin ruperea lor rezultă ulceraţii foarte dureroase care incomodează vorbirea şi
alimentaţia, pacientul scăzând in greutate.
Diagnosticul diferential se face cu: pemfigusul vulgar, herpesul bucal, stomatita aftoidă, febra aftoasă.
Tratament
Tratamentul local constă din aplicaţii locale de dermatocorticoizi florinaţi cu potenţă mare, tetraciclină şi stamicin .
În cabinetele stomatologice se mai folosesc aplicaţii de soluţii slabe caustice de exemplu acid tricloracetic 2-3% în soluţie
glicerinată. Se obţin efecte favorabile şi prin aplicaţii locale de soluţii apoase de coloranţi (albastru de metil 1%, violet de
genţiană1%).
Tratamentul general nu este necesar decât în aftozele recidivante sau care fac crize subintrante şi constă din corticoterapie
generală în doze mici şi cure scurte (40 mg/z: echivalent prednisonic) asociate cu 2g de tetraciclină/zi. Se mai folosesc antivirale
(Virustat, Viregyt) şi imunostimulatoare (Polidin, Levamisol).
AFTOZA BENHCET
Marea aftozâ Behcet (sin. sindromul Behcet ) se caracterizează prin ulceraţii de tip aftoid pe mucoasa bucală, genitală şi pe
tegumente asociate cu leziuni oculare, mai rar cu cointeresarca articulaţiilor, sistemului nervos, a unor organe interne, cu leziuni
vasculare şi afectarea stării generale.
Boala este rară dar a fost descrisă în toate regiunile globului. Afectează de 5-10 ori mai des bărbaţi i de toate vârstele (mai ales
intre 10-30 ani). La noi în ţară sunt numai cazuri sporadice.
Afecţiunea are o evoluţie îndelungată simptomatologie polimorfă şi schimbătoare ,şi recidive imprevizibile.
Etiologia:
predispoziţia genetică a bolii
Coexistă modificări ale chemotactismului leucocitar.
Ulceraţiile bucale se întâlnesc la marea majoritate a subiecţilor afectaţi şi au aspectul aftelor bucale.
Ulceraţiile genitale prezente în 75% din cazuri sunt precedate de infiltraţii nodulare locale şi preced, coexistă sau apar consecutiv
manifestărilor bucale. Sunt profunde şi se vindecă prin cicatrici.
Leziunile oculare apar mai des la pacienţii mai tineri de 24 de ani şi sunt precedate de fotofobie, scăderea acuităţii vizuale şi
conjunctivite. Există numeroase leziuni oculare însă uveita recidivantă cu sau fară hipopion este leziunea specifică pentru
sindromu I Behcet.
Manifestările cutanate apar secundar celor de la nivelul mucoaselor şi afectează 75% dintre bolnavi. Se prezintă ca: pustule
(localizate pe obraji), papulovezicule (asemănătoare cu cele din eritemul polimorf), ulceraţii, infiltrate hipodermice sau
tromboflebite migratori. Ulceraţiile se vindecă după 2 săptămâni prin cicatrici.
Au fost diferenţiate 5 tipuri de aftoza Behcet în funcţie de simptomele dominante:
tipul aftozic ce poate avea manifestări mucocutanate sau generalizate
- tipul cutaneo-mucos în care predomină ulceraţiile urogenitale şi cutanate
- artritic
- ocular
- neurologic
Exemenul histopatologic evidenţiază vezicule sau pierderi de substanţă la nivelul epidermului, iar în derm infiltrat limfo-
plasmocitar perivascular şi în pereţii vaselor, care au lumenul obliterat prin fenomene de endotelită sau tromboză.
Tratamentul marii afţoze Behcet este laborios, controversat şi puţin eficient. Se folosesc cortizonicele în doze de 40-50 mg/zi
echivalent prednisonic până la 30 de zile, asociat cu medicaţia citostatică (Imuran, Metotrexat, Clorambucil).
Antiinflamatoarele nesteroidice (Brufen, Voltaren, Diclofenac) sunt eficiente la bolnavii cu tromboflebite superficiale. Colhicina 1
mg/zi duce la remiterea leziunilor oculare după o lună de tratament.
Imunostimulatoarele (Levamisolul ) şi factorul de transfer au o eficienţă limitată. Anticoagulantele se asociază în cazurile cu
tromboflebite profunde.
40. Cheilitele cronice şi macrocheilitele: etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Macrocheilita inflamatorie este adesea asociată cu un focar infecţios streptococic, naso-faringian sau cu infecţii dentare sau
gingivale. Afectează mai ales buza superioară.
Clinic aceasta este edemaţiată, eritematoasă rezultând o dermatită microbiană care prin cronicizare duce la mărirea de volum a
buzei.
Tratamentul este de lungă durată şi constă din aplicaţii de topi ce antiinflamatoare şi antimicrobiene sau Rontgen-terapie locală,
asociată cu asanarea focarului infectios.
Macrocheilita granulomatoasă Miescher, debutează adesea în copilărie, la început evoluând în pusee pentru ca apoi să rămână o
tumeficaţie persistentă a buzelor, buza rămânând mărită de volum, de consistenţă fermă sau elastică, de culoarea normală sau
violacee. Se localizează mai des pe buza inferioară.
Afectiunea este încadrată în sarcoidoza Besnier - Boek – Schauman etiologia ei rămânând până astăzi neelucidată. Histopatologic
se evidenţiază, prezenţa infiltratului sarcoidic sau de tip tuberculoid.
Un caz particular îl reprezintă sindromul Melkerson-Rosenthal, asociază: macrocheilita granulomatoasă cu o limbă plicaturată şi
cu paralizie facială de tip periferic.
Tratamentul asociază în cazul macrocheilitei inflamatorii antibioterapia cu corticoterapia.
Uneori se apelează la radioterapie sau la tratament chirurgical ce constă rezecţia parţială a buzei cu păstrarea muşchilor orbiculari.
Cheilita keratozică (evolutie cronica) se localizează în marea majoritate a cazurilor la nivelul buzei inferioare şi este consecinţa
asocierii mai multor factori determinanţi şi favorizanţi.
Sunt incriminaţi: expunerea la radiaţiile solare (cheilita actinică), fumatul (cheilita tabacică), igiena dentară deficitară,
parodontopatiile cronice, tartrul dentar, edentaţia parţială, expunerea la alţi factori climatici (frig, vânt) microtraumatisme repetate
produse prin resturi dentare, heterotopia glandelor salivare, avitaminoze şi predispoziţia genetică.
Cheilitele keratozice evoluează mai ales după decada a V-a de viaţă interesând predominant sexul masculin. Ele îmbracă în
evoluţia lor mai mult forme clinice:
Cheilita descuamativă (exfoliativă) constituie primul stadiu de evoluţie ŞI este reprezentată de arii izolate, bine delimitate pe care
dispare luciul şi elasticitatea semimucoasei, pe care se observă fine descuamări lamelare care se refac în permanenţă.
Evoluţia este cronică, de lungă durată. Ulterior leziunile devin fisurare, dureroase şi se acopăr de cruste hemoragice. În etapa
următoare se instalează o hiperkeratoză marcată, scuarno-crustele devin o prezenţă permanentă, fisurile se adâncesc şi se vindecă
greu, zonele scuamoase se reduc în favoarea celor precedente.
Cheilita abrazivă constă din arii comoase, hiperkeratozice, cu suprafaţa boselată, învecinate cu fisuri adânci şi dureroase şi zone
ulcerate sau erozive sângerânde.
Verdictul de malignizare este dat de apariţia induraţiei bazei unei astfel de leziuni sau de erodarea ei. Malignizarea survine în 15-
25% din cazuri iar momentul acesteia rămâne întotdeauna necunoscut, el fiind apreciat între 3-25 ani.
Tratamentul cheilitelor keratozice diferă după momentul de evoluţie al acestora. În stadiile iniţiale sunt suficiente aplicaţii locale
de topice grase cu keratolitice. În etapele următoare se foloseşte crioterapia sau electrocoagularea.
Cheilita keratozică abrazivă beneficiază de vermillonectomie totală.
De asemeni trebuiesc corectate toate eventualele suferinţe asociate (prezenţa tartrului, resturile dentare, corectarea edentaţiei, a
traumatismelor, evitarea fumatului şi a obiceiurilor alimentare "bizare" (alimente foarte fierbinţi, condimente).
Papilomatoza invertită este caracterizată clinic printr-o placă verucoasă puţin reliefată, bine delimitată, de culoare variabilă de la
roz până la gri-cenuşiu, de consistenţă elastică.
Histopatologic leziunii îi corespunde un epiteliu cu grade diferite de keratoză.
Papilomatoza floridă orală de gradul 1 (hiperplazia verucoasă) clinic se caracterizează printr-o reţea papilomatoasă uşor reliefată,
uneori rozată sau cenuşie, bine delimitată şi cu consistenţa crescută.
Histopatologic epiteliul hiperplazic formează proeminenţe papilare exofitice alternând cu zone epiteliale ce se afundă în corion, în
centrul cărora se evidenţiază focare de parakeratoză. În straturile profunde ale epidermului există celule în diferite faze mitotice
dar fără atipii. Corionul este în general sediul unui infiltrat inflamator.
Papilomatoza orală gradul II (sin. carcinomul verucos) este ilustrată histopatologic de anomalia structurală epidermică cu număr
mare de celule în diviziune, cu atipii şi modificări tinctoriale.
43. Neoplazii benigne ale buzelor şi ale cavităţii bucale (epulisul, boala Fordyce, fibromatoza gingivală, hemangioame):
etiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Ca la toate structurile epteliale şi în cazul cavităţii bucale tumorile pot îmbrăca forme benigne sau maligne.
Dintre tumorile benigne mai frecvent întâlnite sunt:
Epulisul este reprezentat de leziuni pseudotumorale inflamatorii localizate la nivelul gingiilor, având ca punct de plecare o papilă
gingivală ce capătă un aspect nodular, uneori pediculat, alteori sesil, care se poate ulcera.
Există mai multe variante clinice:
Epulisul angiomatos se confundă în practica stomatologică cu granulomul piogenic.
Epulisul inflamator are culoare roşie vie sau violacee şi corespunde histologic unui ţesut conjunctiv infiltrat cu limfocite
şi plasmocite. Se întâlneşte mai ales la femeile gravide.
Epulisul fibros are culoare roz palidă, consistenţă dură şi se poate chiar osifica printr-un proces metaplazic.
Epulisul cu mieloplaxe (sin. granulomul periferic cu celule gigante) are culoare roz vânătă sau brună, suprafaţa ulcerată
şi prezintă tendinţă accentuată la recidive după orice tratament. Tumora are o structură histologică particulară fiind
formată din celule fusiforme, celule gigante, capilare dilatate şi depozite de hemosiderină.
Toate tipurile de epulis pun problema diagnosticului diferenţial cu toate tumorile benigne şi maligne ale gingiilor (melanomul
acronic, carcinomul nediferenţiat) .
Pseudopolipii hiperplazici fibroepiteliali se prezintă ca noduli polipoşi sesili ce înconjoară o zonă de mucoasă cu aspect
normal sau chiar mai albicioasă, datorită unui proces hiperplazic, de consistenţă crescută până la dur locaIizaţi la nivelul
submucoasei buzelor, obrazului sau marginilor limbii. Beneficiază de excizie chirurgicală.
Fibromatoza gingivală se întâlneşte frecvent şi se asociază cu hipertricoza sau alte anomalii.
Neurofibroamele frecvent îmbracă aspectul unei hipertrofii gingivale unilaterale.
Hamartoamele fibroase ale limbii sau gingiilor sunt foarte rar întâlnite. Hemangioamele se pot întâlni la nivelul mucoasei bucale
sub toate formele, dimensiunile şi aspectele.
44. Neoplazii maligne ale buzelor şi ale cavităţii bucale (carcinomul spinocelular, melanomul malign): etiologie, patogenie,
aspecte clinice, diagnostic pozitiv/diferenţial, tratament.
Tumorile maligne ale cavităţii bucale includ carcinomul spinocelular care este cea mai frecventă neoplazie malignă a acestui
teritoriu (95% din tumori) şi interesează mai ales limba, buzele, planşeul bucal, gingiile şi mult mai rar palatul sau obrajii.
• Boala nefiind dureroasă rămâne mult timp neluată în seamă de pacient care se adresează medicului de obicei prea târziu.
• Aspectul clinic este mai frecvent ulcerovegetant, ulcerativ sau fisurat şi mai rar "infiltrativ în pânză", în toate formele leziunea
având consistenţă crescută caracteristic.
• Tumora se extinde rapid la părţile moi şi poate invada şi osul, dând frecvent metastaze ganglionare şi mult mai rar la distanţă.
Carcinom sprinocelular
• Aspectul histopatologic este al unui carcinom spinocelular bine diferenţiat.
• Ca forme particulare de carcinom spinocelular, cu un prognostic mai bun se citează:
- Carcinomul "in situ" (intraepitelial), rareori diagnosticat în timp util, este o leziune rozată, uşor reliefată, bine delimitată, de
consistenţă crescută, elastică uneori cu o margine hiperkeratozică şi fără simptomatologie subiectivă.
- Carcinomul verucos (papilomatoza floridă orală de gradul II) evoluează ca leziuni papilomatoase, izolate ce se extind lent prin
margini ca o pată de ulei.
- Carcinomul cuniculat, rareori întâlnit este rapid invaziv.
- Carcinomul spinocelular slab diferenţiat (cu celule fusiforme de aspect polipoid).
- Carcinomul (limfoepiteliomul) de tip rinofaringian.
Mai rar se pot localiza în cavitatea bucală melanoamele (chiar melanomul acromic), limfoame, sarcoame (osteosarcoame) sau
metastaze ale altor neoplazii.
45. Sifilisul: etiologia, epidemiologia. Metode de examinare şi cercetare a treponemelor.
Etiologia: Agentul patogen este Triponema palidum este forma spirelată este caracterizata prin multe spire pana la 12-14, trebuie
sa o diferențiam de treponema dentarium care are doar 2-3 spire. Deosebirea din cele saprofite din corpul omenesc grosimea lui
este uniformă iar la saprofite este diferită. Spirele sunt egale cât ca amplitudine car si ca frecventa comparativ cu cele saprofite, se
colorează slab in preparatele uscate. Se vede la microscop pe câmp întunecat ele lucesc.
Treponema este foarte mobila, ea executa miscari de propulsare, de rotație, de ondulatie, miscari pendulare, miscari contractile si
toate aceste miscari sunt combinate concomitent. Mișcările se deosebește pt fineta deosebita de mișcările bruște de treponemele
saprofite.
Treponema se înmulțește prin divizare. Timpul de supraviețuire 30-32 h (deoarece toate antibioticele sunt doar efective in
momentul divizării, iar in treponemele mature antibioticele nu au efect).
Nimerind in situatii nefavorabile, cum ar fi prezenta unor anticorpii care ii ataca ea si inchisteaza intrun ghem si se acoperă de o
membrana si atunci anticorpii nu o pot ataca. Si mu face forme de supraviețuire sub influența antibioticelor.
Este foarte fragila, ea mu suporta temperaturi ridicate, nu suporta oxigenul (este anaerob facultativ), ea se raspândește pe caile
limfatice. Orice substanta (apa di robinet clorata, săpun, dezinfectant) treponema este nimicita, la uscare si razele solare este
nimicita. Se distruge la temperaturi înalte, iar la frig sau in cadru se păstreaza pana la 24 h.
Modul de transmitere este prin contact sexual.
Treponema palidum prezintă o reactivitate spefica care se pronunța prin substanțe nutritive acolo unde pătrunde si elimina
exotoxine care sensibilizează organismul (organe interme, ganglioni limfatici) apar une ulcere, rozeole, papile.
Imunitatea in sifilis se dezvolta peste 2-3 luni de la momentul infectării, iar imunitatea este specifica si doar pe parcursul infecției
cu sifilis, odata cu tratararea sifilisul imunitatea scade si iarăși din se poate infecta.
Clasificarea
Din punct de vedere clinico-evolutiv sifilisul este clasificat astfel:
1. sifilis recent – cu o vechime sub 2 ani şi manifestat prin sifilis primar şi secundar;
2. sifilis latent – fără leziuni cutaneo-mucoase, manifestat prin serologie pozitivă);
3. sifilis tardiv - cu o vechime peste 2 ani şi cu manifestări clinice de sifilis terţiar.
Şancrul sifilitic (sifilomul primar, şancrul dur) este prima manifestare clinică a sifilisului şi apare întotdeauna numai la locul de
inoculare după 3-4 săptămâni de incubaţie complet asimptomatică.
Şancrul clasic apare ca o eroziune sau, mai rar, exulceraţie rotundă. Leziunea această este indoloră, bine delimitată, de culoare
roşie arămie sau gălbuie, cu suprafaţa netedă, acoperită de o serozitate clară, uşor strălucitoare, de dimensiuni diverse - între 0,5 şi
2 cm., cu marginile uşor ridicate. Se vendecă fără urme.
Şancrul ulceros se caracterizează prin pierdere de substanţă cutanată profundă şi se rezorbă formând cicatriciu. Poate fi întâlnit
şancrul pitic, mai des la femei între pliurile vulvo-vaginale sau între pliurile perianale, şi cel gigant până la 4-6cm, care poate fi
localizat pe pubis, abdomen, scrot, partea internă a coapselor, bărbie, etc. Şuncrul dur poate fi mai des unic şi multiplu. Induraţia
caracteristică
pentru şancrul sifilitic este dur elastică. Lăsat fără tratament sifilomul primar se rezorbă în mod spontan
în 4-5 săptămâni.
Localizarea sifilomului este în regiunea genitală (teaca penisului, şanţul balano-prepuţial, labii), inclusiv, perigenitală (perianal,
rectal, anal), iar mult mai rar (7%), în alte zone ale corpului – şancre extragenitale (buze, amigdalii, limba, gingia).
Histopatologia sifilomului primar: epidermul prezintă partea superficială erodată, ulceraţia pătrunzând în dermul superficial, iar
stratul malpighian din jurul ulceraţiei este îngroşat şi edematos; în dermul superficial – infiltrat format din Iimfocite şi plasmocite
dispuse în jurul vaselor dilatale prezintând leziuni de endotelită, uneori, cu tendinţă spre obliterare.
Adenopatia sifilitică este al doilea semn al sifilisului primar, apare la 7-8 zile de la instalarea siflomului primar, fiind un semn
obligator (cu mici excepţii) şi care urmăreşte sifilomul "ca umbra pe om”. Adenopatia este întotdeauna regională, de regulă
unilaterală, de partea corpului unde se află şi şancrul. Ganglionii afectaţi sunt măriţi în volum, până la dimensiunile unei alune sau
ale unei nuci.
Sunt dure/elastice la palpare, complet nedureroşi la palpare, cu suprafaţa netedă şi uniformă, neaderenţi între ei şi cu tegumentul
adiacent. Dimensiunile ganglionilor sunt inegale însă întotdeauna unul dintre ei sunt de volum mai mare, ansamblul căpătând
aspectul de "cloşcă cu pui". Adenopatia este spontan rezolutivă în decurs de 2-3 luni (uneori şi mai mult). Ea persistă după
resorbţia sifilomului putând se ajute la diagnosticul retrospectiv al bolii.
Poliadenita. În ultimii ani poliadenita se înregistrează mult mai rar, circa 40-60% cazuri.
Examenul histologic rozeolei se caracterizează printr-un epiderm intact în derm aflându-se o vasodilataţie a plexurilor subcapilare
şi a capilarelor papilare; în jurul capilarelor se găseşte infiltrat limfoplasmocitar moderat.
Forme atipice:
elevată (urticariană, exudativă, papuloasă),
granulată (follicularis),
frustă (leziuni discrete, foarte palide).
Diagnosticul diferenţial ai rozeolei se face cu: eritemele medicamentoase, pitiriazisul rozat Gibert, rujeola, rubeola, rozeola tifică,
erupţia maculară generalizată in timpul seroconversiei indivizilor cu HIV, eczematidele, pitiriazisul versicolor.
Sifilidele eritematoase pe mucoase apar uneori odată cu rozeola cutanată, alteori însoţesc alte leziuni în sifilisul secundar. Se
manifestă sub formă unor macule de culoare roşiătică, rotunde, net delimitate, îndolore situate la distanţă unele de altele (mai rar
confluează între ele). Pe faringe este asemănătoare cu o angină acută.
Angina sifilitică se manifestă printr-un eritem difuz, uni – sau bilateral, roşu-cianotic, bine delimitat, este îndoloră şi decurge fără
semnele generale. Localizarea laringiană produce laringită sifilitică manifestată prin voce răguşită şi tusă seacă.
Sifilidele papuloase lenticulare este o erupţie de diametru 5-8mm, de culoare roşie-arămie, ovolar –rotunde, uşor proeminente,
cu suprafaţa netedă, dur-elastice, consistente la palpare, nepruriginoase şi nedureroase. Se resorb după 2-10 săptămâni formând un
gulerş descuamativ periferic ("gulerul lui Biett") şi lăsând local frecvent macule pigmentare. Numărul lor este variabil în
dependenţă de durata maladiei: de la câteva elemente în în fazele tardive ale sifilisului secundar şi la zeci şi mai multe în primă
isbuhnire a sifilisului secundar (sifilisul secundar recent). Regiunile în care aceste leziuni sunt observate sunt diverse: trunchi, faţa,
zona palmo-plantară, zona ano-genitală.
Papule sifilitice miliare se întâlnesc la pacienţii imunodepresaţi. Papula miliară este punctiformă, conică, de consistenţă dură, de
culoare roşie, roşie-pal sau roşie-cianotică. Ca deobicei, papule miliare sunt grupate, ceia ce este caracteristic pentru sifilisul
secundar recidivant şi sunt localizate pe trunchi şi extremităţi, la nivelul foliculilor piloşi. Rezorbţia lor duce la formarea
cicatricelor atrofice, mai ales la pacienţi cu o imunitate deminuată.
Diagnosticul diferenţial se face cu lichen scrofulozorum.
Papule sifilitice numulare sunt de dimensiuni până la 1-2 cm, de culoare roşie-inchisă, ovolar rotundă, în cantităţi mici. Pot fi
întâlnite şi sifilidele numulare de tip corimbiform sau de tip cocardă. Atât papule miliare cât şi sifilidele numulare prezint o
raritate în ultimii 40-50 ani.
Sifilidele ale mucoaselor însoţesc sau nu sifilidele cutanate şi interesează mucoasa bucală, genitală, anală, faringiană, laringiană.
Erupţia, fiind în majoritatea cazurilor eroziv-ulceroasă şi zemuindă este extrem de contagioasă. Din cele mai multe ori interesează
mucoasa genitală şi bucală. Fiind complet nedureroase sunt deseori ignorate de către bolnavi şi sunt descoperite după un examen
clinic atent. Pot îmbrăca mai multe aspecte clinice: angina papuloasă specifică (diagnosticul diferenţial se face cu angina banală,
tuberculoza ulceroasă, angina Плаута-Венсана); papule pot fi situate pe laringe prezentând vocia răguşită ducănd la o disfonie –
raucedo (diagnosticul diferenţial se face cu laringita banală; fisuri adânci (sifilide ragadiforme) situate de regulă la comisura gurii
sau pe limbă; pe limbă unele plăci sunt depapilate iar altele prezintă depozite aderente, limba luând aspect de "plăci în livadă
cosită" (diagnosticul diferenţial se face cu o leucoplakie; sifilide erozive cu suprafaţa acoperită de un depozit pseudomembranos
situate pe limbă, mucoasa jugală, amigdale sunt leziuni rotunde, ovolare, superficial (diagnosticul diferenţial se face diferenţierea
cu candidoza); sifilidele papulo-hipertrofice au mai frecvent două localizări: pe limbă şi organele genitale.
În diagnosticul diferenţial al sifilidelor mucoaselor trebuie se luăm în consideraţie şi alte tipuri de leziuni, ca herpesul, aftele
bucale, pemfigus vulgar, lichen plan bucal, leucoplazia.
Alopecia sifilitică apare între 3-4 luni până la a 8-a lună de la debutul infecţiei.
Alopecia sifilitică este cauzată de intoxicaţie care se dezvoltă în sifilisul secundar. Sunt cunoscute 3 forme clinice a alopeciei
sifilitice: alopecia difuză, "alopecia în luminişuri" şi mixtă. Forma cea mai caracteristică este cea de alopecie în luminişuri,
insulară. Se localizează de obicei în regiunea parieto-temporală (mai ales în zona retro-auriculară) şi formează plăci multiple, de
1-3 cm diametru, margini rău delimitate. Alopecia este deseori incompletă, fire de păr putând persista pe plăcile de alopecie
(rărirea firilor de păr). Sunt şi cazuri la care plăcile de alopecie au un aspect neregulat fiind asemănătoare cu "stofa mâncată de
molii". Poate atinge barba, mustaţa sau sprâncenele ("semnul omnibusului"). Afectarea genelor se prezintă prin semnul Pincus,
ступенчатые ресницы. Sunt şi cazuri de alopecie difuză, uneori de calviţie totală, care se instalează după erupţii cutanate însoţite
de febră importantă şi alterarea stării generale (cum se întâmplă după unele stări septicemice). Toate aceste alopecii sunt
reversibile, părul crescând după 2-3 luni şi fără tratament, mai ales atunci când diagnosticul a fost precizat şi s-a făcut tratamentul
corect al sifilisului.
Diagnosticul diferenţial se face cu: alopeciile de altă geneză, dermatita seboreică, alopecia areată, alopecia postfavotică,
microsporia şi tricofiţia, pseudopelada Brocq, alopecia lupică (lupus eritematos).
54. Sifilidele mucoasei bucale în sifilisul secundar: aspecte clinice, diagnostic diferenţial.
55. Sifilisul terţiar: aspecte clinice, diagnostic pozitiv.
Avansarea sifilisului secundar în forma terţiară în ultimii zecenii se observă în circa 5-40% cazuri. De menţionat, raritatea
sifilidelor terţiare în perioada actuală, numărul lor fiind mai mic, iar cazuri de cele mai multe ori – sporadice. Leziunile terţiare
apar în primii 5-10 ani de la infectare. Interesează în primul rând pielea şi oasele dar pot fi atacate şi alte organe.
Leziunile cutaneomucoase se clasifică în două tipuri de leziuni: sifilide tuberculoase şi gome. Ca o raritate poate fi întâlnită
rozeola terţiară.
Sifilidele tuberculoase uscate au o evoluţie cronică fără a se ulcera. Pe măsură ce timpul trece infiltratul se resoarbe, se produce o
cicatrizare interstiţială, zona afectată fiind uşor deprimată, cu centrul depigmentat şi cu marginile hiperpigmentare, luând astfel un
aspect evocator pentru sifilis.
Sifilidele tuberculo-ulceroase debutează sub formă de tuberculi sifilitici obişnuiţi, dar care se ulcerează ducând la apariţia unei
pierderi de substanţă care interesează epidermul şi dermul. Rezultă o ulceraţie cronică acoperită de sfaceluri, cu marginile tăiate
drept. Uneori ulceraţia se acoperă de o crustă, sub căroia se face cicatrizare. Sunt descrise câteva varietăţi de sifilide tuberculoase:
grupate, serpiginoase, en nappe, pitici (nana).
Sifilidele tuberculoase grupate sunt cele mai des întâlnite. Leziunile sunt situate în apropiere, dar fără confluare. Au o evoluţie
lentă, de luni şi ani de zile schimbându-şi lent configuraţia prin apariţia unor noi noduli periferice în timp ce leziunile din centru se
resorb spontan şi zona devine cicatricealâ „în mozaic”, acoperindu-se cât o dată de scuame. De cele mai multe ori în evoluţia
leziunei centrul plăcii se cicatrizează în timp, iar periferic apar noi tubercule sifilitice (evoluţie excentrică), rămănând zona
centrală indemnă (sifilidele tuberculoase serpiginoase) prezentând un placard cu margini policiclice. De reţinut că numărul de
leziuni este puţin, bolnavii prezentând de regulă numai una sau două plăci (sifilidele tuberculoase en nappe, sifilidele tuberculoase
pitici (nana).
Examenul histologic al sifilidelor tuberculoase: în centrul plăcilor se găsesc leziuni de vascularită obliterantă (uneori lumenul
vasului fiind complet obliterat). Zone întregi din ţesuturi sunt necrotizate, în jurul zonei de necroză obsevându-se un infiltrat
celular limfo-plasmocitar printre care apar epitelioide şi rar – celule gigante (infiltrat de tip granulomatos). Frecvent epidermul şi
dermul este distrus (aspect ulcerativ). In leziunile mai vechi zona de necroză este înconjurată la distanţă de o proliferare
conjunctivă care în unele zone înlocuieşte structurile celulare ale pielii distruse de procesul inflamator.
Diagnosticul diferenţial al sifilidelor tuberculoase se face cu: lupus tuberculos, leprâ.
57. Goma sifilitică: aspecte clinice, particularităţile pe mucoasa bucală, diagnostic diferenţial.
Gomele sifilitice constituie localizarea hipodermică a sifilisului terţiar. Dar în afară de piele gomele pot apare în toate ţesuturile
producând leziuni destructive mai mult sau mai puţin întinse.
Debutează ca o infiltraţie profundă hipodermică, rotundă, de mărimea unei alune sau nuci, bine delimitată, nedureroasă. De cele
mai multe ori este vorba de o leziune unică, mult mai rar se întâlnesc mai multe gome deodată. La 42% din cazuri se localizează la
nivelul membrelor inferioare, apoi la nivelul extremităţii cefalice (mai ales la nas unde produce distrugeri mari cu deformarea
feţei), în pielea capului, în zona presternală, pe mucoase, la nivelul oaselor sau articulaţiilor etc.
Goma evoluează în patru stadii succesive: stadiul de cruditate durează 2-3 săptămâni şi în această perioadă leziunea se prezintă
dură, bine delimitată, neinflamatorie, nedureroasă, neaderentă, situată în hipoderm, cu pielea de acoperire normală; stadiul de
rămolire constă în reducerea consistenţei, tumora devenind moale, depresibilă, cu tegumentul de acoperire roşu, nu delimitează
bine de ţesutul din jur iar conţinutul ei devine fluctuent (ia aspect de abces rece); stadiul de ulceraţie constă în ruperea sau
fistulizarea tegumentului de acoperire şi evacuarea conţinutului care poate fi lichid (viscos sau fluid) fie sub formă de burbion
(ţesut necrozat asemănat de vechii autori cu carnea demorun).
Ulceraţia rămasă după eliminarea conţinutului are câteva trăsături caracteristice: are o formă rotundă sau ovalară, marginile sale
sunt tăiate drept, fundul ulceraţiei este neted, curat, de culoare roşie (mai rar conţine resturi de ţesuturi sfacelate) iar zona
periulceroasă are o culoare roşiearămie; stadiul de cicatrizare apare după 6-8 săptămâni de la apariţia ulceraţiei, cicatrice fiind de
culoare roşie-violacee care devine cu timpul acromică iar marginile ei hipercrome, asemănător cu mozaică.
Histopatologia gomei sifilitice. Goma prezintă trei zone: centrul (o zonă întinsă de necroză); zona intermediară (infiltrat celular de
tip granulomatos format din polinucleare, eozinofile, histocite, epitelioide şi celule gigante; o zonă periferică cu leziuni vasculare
de tip vasculită cu endotelită obliterantă şi în jur un infiltrat cu plasmocite.
Diagnosticul diferenţial al gomei sifilitice. În perioada de cruditate se poate confunda cu un lipom, lipofibrom/fibrom subcutanat,
cu o hipodermită nodulară de gambă, cu sarcoidele nodulare etc; în perioada de ramoliţie – cu furuncul; în faza de ulceraţie – cu
goma tuberculoasă (scrofuloderma). Se mai discută diagnosticul cu un epiteliom, ulcerele cronice de gambă, eritemul indurat
Bazin; boala Borovschi;
La nivelul boltei palatine se poate întâlni: perforarea boltei palatine (goma planşeului foselor nazale) care perforează zona
mediană făcând comunicare între cavitatea bucală şi fosele nazale. Sifilisul terţiar al vălului palatin, ce apare iniţial ca o
formaţiune nodulară, dură, nedureroasă, având localizare la baza luetei iar în fazele tardive prin ulceraţii rotunde care perforează
lueta sau o distrug tn întregime; la aceste persoane vocea este nazonată iar la înghiţire lichidele refulează pe nas.
Sifilisul terţiar al buzelor, care poate lua aspect de gome izolate sau de gome multiple, care provoacă local adevărate infirmităţi.
Sifilisul terţiar al amigdalelor, gomele îmbracând deseori aspect pseudotumoral, simulează un epiteliom sau limfosarcom.
Diagnosticul diferenţial manifestărilor sifilitice la nivelul mucoaselor se face cu ulcere tuberculoase, cancer, ulcere traumatice.
Afectarea sistemului osos se caracterizează prin prezenţa gomelor, care se înregistrează mai des comparativ cu sifilis congenital al
nouă-născutului, şi periostitelor. Poate fi depistată hepatosplenomegalia. Adesea (până la 50%) se constată orhita uni- sau
bilaterală.
Afectarea sistemului nervos se prezintă în felul următor: retard mental, asociat cu hidrocefalia, atrofia nervului optic şi schimbări a
LCR; meningoencefalite asociată cu hemiplegii, epilepsie şi retard mental; meningite specifice; gome la nivelul creierului; tabes
dorsalis în debut (mai rar), cu prevalenţa atrofiei nervului optic (mai rar). Anemia se înregistrează în formele uşoare comparativ cu
vârstă până la un an.
Semnele clinice se împart în: de certitudine, de probabilitate şi stigme (distrofii). Leziunile de certitudine se împart în: cutanate,
mucoase, viscerale şi osoase.
Se împart în două categorii (nespecifice şi specifice): teste cu antigene cardiolipinice sau netreponemice şi teste cu antigene
treponemice.
1. Reacţii serologice cu antigenice netreponemice (cardiolipinice sau fosfolipidice) se mai numesc şi STS (Standard test
Serological) (nespecifice, clasice).
a. Reacţii de floculare: RPR (Rapid Plasma Reagen Test):
VDRL (Venerai Disease Research Laboratory).
Reacţia de fixare a complementului are doua variante: reacţia Bordet-Wassermann (RBW) efectuată cu antigen Bordet-
Ruelens si reacţia Kolmer efectuată cu cardiolipina.
2. Reacţii serologice cu antigene treponemice (specifice):
TPHA (Treponema pallidum Hemmagglutination Assay sau reacţia de hemaglutinare cu antigeni treponemici)
Teste de imunofluorescenţă (FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody – Absorbtions),
Teste de imobilizare a treponemelor TPl (Treponema pallidum Immobilisation)
Teste treponemice imunoenzimatice (EIA). Dintre acestea este citat testul ELISA (testul anticorpilor marcaţi cu
fosfatază) şi PTA (testul anticorpilor marcaţi cu peroxidază).
Testul Westernn-Blot are deasemeni o mare specificitate, fiind considerat testul viitorului. Utilizează treponeme
izolate prin electroforeză.
Polymerase chain reaction (PCR) (detectarea T. pallidum prin amplificare genică), care pune în evidenţă ADN
treponemelor din diferite medii:
Scheme de tratament recomandate în sifilisul precoce (primar, secundar şi latent recent dobândit < 2 ani precedenţi)
Opţiuni terapeutice de elecţie:
Benzatin benzilpenicilina (Retarpen®, Extencilline®) în 2 doze săptămânale a câte 2,4 mln unităţi, intramuscular (IM), (câte
1,2 mln unităţi în fiecare fesă), fiind efectuate în ziua 1-a şi a 8-a. În Ghidul European tratamentul sifilisului precoce se
reduce la o singură doză de 2,4 mln unităţi de benzatin penicilina (Penidural®). Folosirea soluţiei de lidocaină ca solvent va
reduce disconfortul produs la injectare
Procain penicilina 600 000 unităţi IM, doză zilnică, pe parcurs a 10-14 zile. Unii medici recomandă o doză majorată de
procain penicilină (1,2 mln unităţi), la sigur pentru pacienţii mai obezi (ex.: 80-100 kg)
66. Manifestările cutaneo-mucoase în SIDA: aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.