Sunteți pe pagina 1din 19

C apitolul 3 4

PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE

ANCA MACRI, IOAN PAUL S TOICESCU

ANATOMIA PLEUREI Vascularizaţia pleurei parietale provine din circulaţia


sistemică de vecinătate prin ramurile arterelor intercostale.
Pleura este alcătuită din 2 foiţe: pleura viscerală, care Vascularizaţia pleurei viscerale provine din arterele
acoperă întreaga suprafaţă a plămânilor, cu excepţia bronşice care drenează în venele pulmonare.
hilului pulmonar, pătrunzând şi între lobi, şi yleura Drenajul limfatic diferă pentru cele 2 foiţe pleurale : ·

parietală, care acoperă peretele toracic, mediastinul şi sistemul limfatic parietal este calea majoră prin care limfa
diafragmul. C ele 2 foiţe se continuă una cu alta, în "fund părăseşte spaţiul pleural, prin pori f lacune f reţea
de sac", la nivelul hilului pulmonar. Infrahilar, repliurile staţii limfatice, în
limfatică submezotelialăf diferite
pleurale de la nivelul s uprafeţelor ventrale şi dorsale ale
funcţie de zonă (gg. parastemali, gg. paravertebrali, gg.
plămânilor se întind către diafragm ca un dublu strat de
paraaotici, gg. traheobronşici , duetul toracic etc). Pleura
ţesut mezotelial , formând ligamentul pulmonar.
viscerală este lipsită de lacune şi pori, iar vasele limfatice
Între cele 2 foiţe pleurale, se delimitează spaţiul
subiacente par s ă dreneze mai degrabă 1imfa provenită din
pleura!, de circa 1 8-20 mm (mai larg în zonele declive),
parenchimul pulmonar, decât din spaţiul pleura!. Se
în care se găseşte o cantitate infimă (cea O, 1 ml/kg) de
lichid pleura!, la presiune negativă. La om, cele 2 cavităţi admite că drenajul limfatic a l spaţiului pleura! s e face

pleurale dreaptă şi stângă sunt complet separate. numai către pleura parietală.
Foiţele pleurale normale sunt membrane semitrans­ Jnervaţia senzitivă a pleurei este prezentă doar l a
parente netede, alunecoase, constituite dintr-un singur nivelul pleurei parietale ; aceste terminaţii senzitive pentru
strat de celule mezoteliale. Aceste celule variază consi­ stimulii dureroşi au origini diferite, în funcţi e de zonă:
derabil ca form ă şi dimensiune (de la plate la columnare), pleura costală ş i periferia pleurei diafragmatice sunt
în funcţie de activitatea metabolică în care sunt implicate. inervate de nervii intercostali corespunzători somatomului
Ele prezintă microvili, care plutesc într-o matrice respectiv (durerea se reflectă deci la nivelul peretelui
glicoproteică, mărind astfel s uprafaţa pleurală disponibilă toracic adiacent) ; partea centrală a pleurei diafragmatice
pentru transportul de fluide. este inervată de nervul frenic, iritarea acestei zone
Deşi aspectul macroscopic al celor 2 foiţe pleurale generând durere în umărul homolateral.
este identic, ele prezintă diferenţe anatomice importante
în straturile s ub iacente. As tfel, stratul de ţesut conjunctiv FIZIOLOGIA SPAŢIULUI PLEURAL
de s ub pleura parietală este dispus simplu, neted, în timp
ce ţesutul c onj unctiv de sub pleura viscerală dă naştere la , Formarea Iichidului p leural. Până d e curând, s e
septuri care pătrund în plămân, fiind practic în conti­ credea c ă lichidul pleura! s e formează dinspre pleura
guitate cu ţesutul conjunctiv din interstiţiu! pulmonar. parietală (regim de presiuni înalte) şi este resorbit l a
Funcţiile spaţiului pleura! pot fi rezumate după cum nivelul pleurei viscerale (regim d e presiuni j oase).

urmează: În ultimii 5-1 0 ani, s-a dezvoltat teoria, unanim accep­

1 ) permite mişcarea liberă a plămânului în contact cu lichidul pleura! ia naştere din circulaţia sistemică
tată, că
prin ambele foiţe pleurale, trece în spaţiul pleura!, d e
peretele toracic;
unde este apoi resorbit pe calea limfaticelor parietale.
2) permite dis tribuţia egală a presiunilor de inflaţie în
Compoziţia lichidului pleura! este cea a unui
tot parenchimul pulmonar, prevenind supradistensia
ultrafiltrat plasmatic. Cele 2 foiţe pleurale acţionează ca
alveolelor de la suprafaţa plămânului;
membrane sem ipenneabile, a stfel încât concentraţia unor
3) reprezintă o zonă "tampon", care preia excesul de molecule mici (de ex . , glucoza) este egală cu cea din
lichid alveolar, realizând un mecanism de protecţie sânge, în timp ce concentraţia unor macromolecule (de
împotriva edemului alveolar. ex., albumina) este considerabil mai mică în lichidul
pleura! decât în plasmă.

335
Cu toate că volumul de lichid pleura! este mic existentă între cele 2 foiţe pleurale (expresia auscultatorie
(5- 1 5 ml), turnover-ul lui este rapid, de circa 1 -2 litri/zi; şi palpatorie - frecătura pleurală). Durerea diminuă pe
volumul de lichid pleura! rămâne constant, întrucât rata de masură ce se acumulează lichidul. Ea este, de asemenea,
formare este egală cu rata de resorbţie. calmată de poziţia culcat pe partea afectată, ca şi de flexia
P resiunea i ntrapleurală. Presiunea din cavitatea toracelui către partea bolnavă. Este exacerbată de tuse şi
pleurală este negativă şi are valoarea de aproximativ -5 de inspirul profund.
cm H20 la j umătatea toraceluî şi la capacitatea reziduală
- Tuse seacă; mecanismul acesteia este distorsiunea
funcţională (CRF). Ea aj unge la -30 cm H20 la capaci­ plămânului, cu iritarea receptorîlor tusigeni de la nivelul
tatea p ulmonară totală (CPT). Cu cât plămânul este mai pleurei viscerale.
hipocompliant, cu atât aceste presiuni sunt mai negative. - Dispnee; producerea acesteia este mai degrabă
Presiunea intrapleurală nu este aceeaşi în . tot, spaţiul atribuită ineficienţei contractile a muşchilor respiratori
pleural; ea se modifică cu 1 cm H20 pentru fiecai·e cm (torace destins de lichid, diafragm coborât), decât inega­
înălţime şi este egală, dar de sens opus, cu reculul elastic lităţilor ventilaţie/perfuzie. Dispneea este redusă iri poziţia
pulmonar. culcat pe partea afectată, ca şi de evacuarea lichidului prin
Deşi presiunea din. cavitatea pleurală este negativă, puncţie.
gazele nu se acumulează aici; explicaţia acestui fenomen Alte elemente cu posibilă relevanţă asupra e tiologiei
o constituie faptul că suma presiunilor parţiale ale ,gazelor
revărsatulu i pleura! sunt: febra (care orientează diagnosti­
din sângele capilar este subatmosferică (700 mmHg), ceea
cul către cauze infecţioase) şi modalitatea de debut a
ce facilitează absorbţia oricărui gaz din cavitatea pleurală. manifestărilor clinice: debutul acut - etiologie mai
probabil infecţioasă� benignă; debutul insidios - etiologie
FIZIOPATOLOGIA ACUMULĂRII DE
. posibil neoplazică. Aceste elemente nu trebuie însă
LICHID ÎN SPAŢIUL PLEURAL ,
absolutizate, existând numeroase pleurezii, care se abat de
Acumularea în exces de lichid în spaţiul pleura! este la aceste tipare.
Examenul clinic obiectiv decelează colecţii pleurale de
produsă fie pdn producţie crescută de lichid (rata de > 3 0
m inimum 3 00-400 ml. Se poate constata bombarea
d e ori m ai mare decât nonnal, c u depăşirea capacităţii d e
hemitoracelui afectat (în cazul revărsatelor masive), c u
preluare a excesului d e lichid d e către limfatice), fi e prin
abolirea transmiterii vibraţiilor vocale de partea respectivă
resorbţie scăzută de lichid din spaţiul pleural, fie prin
şi cu matitate "lemnoasă" la percuţie în aceeaşi zonă,
ambele m ecanisme (cel mai frecvent). deplasabilă cu poziţia şi cu limita superioară ascendentă
Resorbţia scăzută a lichidului pleura! pe calea către axilă (curba lui Damoiseau), cu diminuarea sau
limfatice/ar poate fi întâlnită în numeroase situaţii : abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, uneori însoţită de
obstrucţia orificiilor (stomelor) limfatice d e la nivelul suflu pleuretic şi frecătură pleurală la limita superioară a
pleurei parietale, inhibarea contractilităţii normale a matităţii. Toate aceste modificări pot fi foarte discrete
limfaticelor, infiltrarea staţiilor ganglionare de drenaj al (chiar absente), în cazul revărsatelor pleurale mici.
l imfei din spaţiul pleura!, creşterea presiunii în venele în
care drenează limfa. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
Excesul de lichid pleura! poate fi determinat fi e de În revărsatele libere în marea cavitate pleurală,
modificări presionale (creşterea presiunii hidrostatice de opacitatea lichidiană se situează decliv, ocupând sinusul
filtrare, scăderea presiunii coloidosmotice) - situaţia costodiafragmatic posterior (pe Rx de profil) şi p e cel
transsudatelor, fie de o permeabilizare excesivă a lateral (pe Rx în incidenţă frontală), este omogenă şi cu
stratudlor vascular sau/şi mezotelial pe care le traversează limita superioară concavă şi ascendentă către lateral. Pe
lichidul - cazul exsudatelor, fie - mai rar - de pătrunderea radiografia de profil, nu este vizibilă decât o cupolă
lichidului din cavitatea peritoneală, pe căi aberante diafragmatică, cea de partea lichidului făcând semnul
(defecte congenitale diafragmatice), în spaţiul pleural. siluetei cu opacitatea lichidiană. O modalitate de a pune în
Efectul acumulării de lichid pleura! asupra funcţiei evidenţă revărsatele mici ( < 50 mi) este examinarea
pulmonare nu este direct proporţional cu cantitatea de radiologică în decubit lateral pe partea afectată; când se
lichid existentă; volumele pulmonare sunt reduse cu doar constată o distantă ' > 1 O mm între limita internă a
1 /3 din volumu l de lichid acumulat, restul de 2/3 de lichid grilaj ului costal şi limita externă a plămânului, este un
influenţând mai degrabă poziţia cuştii toracice, decât a semn indirect care atestă prezenţa de lichid pleura} în
plămânului subiacent. Pe de altă parte, în zonele exces.
neventilate este redusă şi perfuzia. Aceştia sunt factorii Revărsatele pleurale masive se însoţesc de modificări
care explică de ce, chiar la pacienţi cu revărsate pleurale ale structurilor învecinate: lărgirea spaţiilor intercostale pe
importante, nu se remarcă o hipoxemie severă. partea opacităţii şi împingerea mediastinului controlateraL
În revărsatele lichidiene închistate, situaţie frecvent
DIAGNOSTICUL REVĂRSATELOR legată de procese inflamatorii importante pleurale, cu
PLEURALE formarea unui lichid foarte bogat în proteine (pleurezii
DIAGNOSTICUL CLINIC parapneumonice, hemotorax, pleurezia tuberculoasă),
Pacienţii cu revărsat lichidian pleura! prezintă în aspectul radiologic diferă de cel descris anterior şi variază
general următoarea simptomatologie: mult, în funcţie de sediul închistării lichidului (oriunde
- Durere de tip pleuritic; explicaţia acesteia rezidă în între foiţa parietală şi viscerală, sau interlobar). Colecţia
inflamaţia pleure i parietale, precum şi în fricţiunea lichidiană dă o opacitate omogenă, b ine delimitată şi

336
con vexă către parenchim, placată pe peretele toracic l .Examinarea aspectului macroscopic al lichidului
. (anterior, posterior, apical, lateral, ş.a.m.d.), cu care oferă informaţii despre etiologia posibilă a acestuia, ast­
fonnează unghiuri obtuze (forma literei "D"). Revărsatele fel :
interlobare dau opacităţi fusiforme, de menisc biconvex, - transsudatele a u î n general lichid limpede ş i galben
efilate la extremităţi şi situate pe traseul unei scizuri . pal; exsudatele au un lichid pleural galben mai intens şi
O metodă superioară radiografiei toracice standard de dau de multe ori senzaţia tactilă de lichid lipicios, vâscos.
diagnosticare ş i descriere a acestor revărsate închistate (de Când lichidul conţine o mare cantitate de proteine, celule
multe ori multilocu1ate) este ecogrqfia toracică. Ea este şi ş.a. el poate deveni chiar tulbure (aspect care dispare în
o metodă utilă pentru alegerea locului de practicare a supernatant, după centrifugare);
toracentezei în asemenea situaţii. - lichidul din empieme este opac şi vâscos (aspect de
Tomogrcifia computerizată reprezintă o metodă puroi), de multe ori fetid, indicând implicarea ge1meni lor
radiologică rezervată numai unei minorităţi de situaţii în anaerobi în etiologia procesului;
revărsatele pleurale. Informaţiile suplimentare oferite de - chilotoraxul are un lichid alb-lăptos, inodor (lim fă);
CT sunt: după centrifugare, supernatantul rămâne tot turbid;
- urinotoraxul este galben, limpede, cu miros de urină;
- vizualizarea parenchimului pulmonar mascat de
- din lichidele pleurale hemoragice, trebuie determinat
lichid pe Rx standard;
hematocritul lor: dacă este >50% din cel al s ân gelui peri­
- deosebirea colecţiilor 'inchistate laterotoracic de
feric , este vorba de un hemotorax; dacă este < 50%, revăr­
procesele parenchimatoase în contact cu pleura;
satul pleural este foarte probabil malign sau legat de o
- oferă infom1aţii privind atributele lichidului pleura!
embolie pulmonară (dacă se exclude un accident de
(puroi?), precum şi despre caracterul multiloculat al unor
puncţie);
colecţii închistate;
- lichidul din mezoteliomul malign are uneori un
recunoaşterea unor revărsate foarte modeste
aspect macroscopic caracteristic, gelatinos-filant, de cele
cantitativ, sub limita de decelare a Rx;
mai multe ori hemoragie;
- vizualizarea modificărilor pleurale sugestive din
-- l ichidul poate fi hemoragie, din cauza sângerării
mezoteliome maligne cu pleurezie secundară;
provocate prin puncţie. O picătură de sânge poate colora· !
- CT este o metodă indicată în explorarea tuturor
litru de lichid, pentru ca acesta să pară hemoragie. ·
revărsatelor pleurale cu etiologie rămasă incertă, în unna
2. Determinări biochimice din lichid:
investigaţiilor uzuale efectuate.
a) Dozarea proteinelor pleurale este metoda clasic
EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL utilizată pentru deosebirea exsudatelor (lichide c u > 3 g %
proteine, cu raport prot. pl./prot. plasm. .::: 0,5) de
Toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă metoda transsudate (lichide cu < 3 g% pro teine şi raport prot.
curent utilizată şi cea mai bogată în informaţii privind pl./prot. plasm. < 0,5). Exista însă situaţii în care nivelul
etiologia revărsatelor pleurale. În afară de scopul proteinelor pleurale se situează într-o zonă de "incer­
diagnostic, ea are şi vocaţie terapeutică, ameliorând titudine": 2,5-3 ,5 g%, când nu se poate afirma cu precizie,
dispneea şi prevenind închistarea ulterioară a exsudatelor dacă este vorba de un exsudat sau de un transsudat. Din
bogate în proteine, precum şi constituirea pahipleuritei. acest motiv, trebuie efectuate şi alte detem1inări din lichid
Procedura este simplă şi lipsită de riscuri majore, atunci (dozare LDH, densitate), pentru a tranşa între cele 2
când este efectuată de un medic cu experienţă; mai ales la posibilităţi. Dacă lichidul este un transsudat, de obicei nu
pacienţii cu tulburări de coagulare, trebuie respectate atent mai sunt n ecesare alte proceduri diagnostice specifice.
rigorile tehnice, pentru a preveni lezarea pachetului b) Dozarea LDH şi raportarea la valorile contempo­
vasculonervos intercostal. rane din ser reprezintă un alt criteriu de diferenţiere dintre
Clasic, se spune că trebuie evitată evacuarea exsudate şi transsudate: exsudatele au valori ale LDH
intempes-tivă a unei cantităţi importante de lichid pleura! pleura! 2: 200 UI sau mai mare decât 2/3 din limita
(> 1 L), din cauza pericolului apariţiei edemului pulmonar superioară nonnală a LDH serie, iar raportul LDH
"ex vacuo". Semnele clinice care indică necesitatea opririi pl./LDH serie 2: 0,6. Transsudatele au valori mici ale
LDH pleural şi raportul LDH p l./LDH serie < 0,6. Nivelul
evacuării lichidului s unt: tusea iritativă, durerea în umărul
LDH în lichidul pleural este crescut în toate procesele
ipsilateral, care se accentuează progresiv, senzaţia de
inflamatorii pleurale, deci determinarea nu serveşte în
constricţie toracică sau dispneea instalate în cursul tora­
prea mare măsură la diferenţierea diferitelor cauze de
centezei. În general, aceste s imptome apar când presiunea
exsudate.
pleurală scade s ub 20 cm apă; de fapt, nu volumul de
c) Dozarea glucozei în lichidul pleura! şi compararea
lichid evacuat contează, atunci când urmează să prevenim cu valorile contemporane sanguine poate orienta diagnos­
apariţia edemului pulmonar "ex vacuo", ci evitarea depă­ ticul în unele situaţii. În mod n onnal, nivelul glucozei în
şirii acestei valori a presiunii pleurale. Când pleurezia este lichidul pleura} este egal cu cel sanguin. Infonnaţiile ob­
masivă, atingerea valorii de 20 cm apă în cavitatea pleu­ ţinute prin dozarea glucozei pleurale sunt relative, deoa­
rală se realizează după evacuarea a câţiva litri de lichid . rece majoritatea revărsatelor pleurale au valori s ituate în
Complicaţiile manevrei s unt rare: pneumotorax, he­ intervalul 0,6 - 0,9 g/L. În cazurile cu glicopleurie
motorax, edem pulmonar ex vacuo unilateral şi sincopa > 1 g/L, tot ce se poate afirma este că probabil NU s unt de
va gală. etiologie tuberculoasă. În cazurile cu valori scăzute ale
Lichidul pleura!, extras prin toracenteză, este supus glicopleuriei (S: 0,6 g/L sau raport glucoză pl./glucoză ser
unor examinări, enumerate în continuare. S: 0,5), trebuie luate în considerare următoarele posibilităţi

337
etiologice: pleurezia parapneumomca, pleurezia din - Celule sanguine:
cadrul poliartritei reumatoide, pleurezia tuberculoasă. Va­ a) Numărul total de leucocite este peste 1 OOO/mm3 în
lori extrem de reduse (< 0,3 · g/L) se întâlnesc în poliartrita exsudate; peste 1 O OOO/mm3 în empieme şi revărsate para­
reumatoi dă sau semn ifică evoluţia către purulenţă a unui pneumonice, pleurezii de cauză pancreatică, din embolia
lichid aparent neinfectat. Atunci când se întâlnesc valori pulmonară, colagenoze, tuberculoză sau neoplazice .
scăzute ale glucozei în pleurezi ile maligne (care de obicei b) Polimorj(;nuclearele neutro,(ile în număr crescut se
evoluează cu valori > 1 g/L), probabilitatea citologiei întâlnesc în empieme, pleureziile parapneumonice, din
tumorale pozitive din lichidul pleura! este maximă. embolia pulmonară, din pancreatite, abcese intra­
d) Dozarea amilazei pleurale. Amilaza pleurală este abdominale, pleurezia tuberculoasă în faza precoce.
semnifi cativ crescută în unnătoarele situaţii: c) Eozinojllele peste 1 0% în lichidul pleural semnifică
1) boală p ancreatică (neoplasm pancreas, pse,ydochis­ de regulă prezenţa de aer sau de sânge (embolie pulmo­
turi de pancreas, pancreatită acută sau cronică) . ·Nivelul nară, pleurezie hemoragică malignă) în spaţiul pleura!.
ami Jazei pleurale este de 5- 1 O ori mai mari decât cele din Dacă este ex clusă această posibili tate, atunci trebuie avute
ser în aceste s ituaţii; în vedere unnătoarele posibilităţi etiologice: revărsatele
2) p er.foraţie de esofag situaţie în care creşte amilaza pleurale azbestozice benigne, revărsate pleurale prin hi­
salivară în lichidul pleural; persensibilitate la droguri (nitrofurantoin, dantroleh), re­
3) pleurezii neoplazice ...,. 1 0% din ele au amilaza vărsatele din paragonimiază sau din sindromu l Churg­
crescută, dar la niveluri moderate, iar creşterea• are ca Strauss, pleurezia tuberculoasă în faza reparatorie, boala
substrat tot amilaza salivară, şi nu cea pancreatică. Hodgkin.
e) A lte examene biochimice din lichidul pleura!: d) Lim.focitele peste 5 0% semnifică fie p leurezie
- A denozin-dezaminaza pleurală (ADA ) . Valorile tuberculoasă, fie malignă; credinţa confonn căreia p leu­
c rescute (pe s te 65 unităţi/L) se întâlnes� în pleureziile rezia l imfocitară este sigur de natură bacilară este falsă,
tubercu loase . Dozarea ADA serveşte diagnosticului dife­ deoarece studiile clinice au demonstrat că, într-adevăr,
renţia! dintre pleureziile neoplazice şi cele tuberculoase. 78% din pleureziile iuberculoase au p este 80% limfocite
A cidul hialuronic. Valorile crescute (peste în lichidul pleural, dar şi 65% din cele neoplazice au
200 mg/dl) se întâlnesc în pleurezia din mezoteliomul aceeaşi predominanţă limfocitară în lichid. Alte s ituaţii cu
malign sau în cea metastatică de la un adenocarcinom. număr crescut de limfocite în lichidul p leural s un t
- pH-ul lichi dului pleura!. Scăderea lui s ub 7,2 0 se pleurezii le virale şi cele d e cauză cardiacă.
întâlneşte în următoarele condiţii: revărsat parapneumonic e) Hematiile din lichidul pleural au v aloare diagnos­
complicat, ruptură de esofag, pleurezia reumatoidă, pleu­ tică, atunci când sunt în număr mare (peste 1 00 OOO/mm3 ) ,
rezia tubercul oasă, revărsate pleurale maligne, hemotorax, caz î n care lichidul este franc hemoragie, situaţie întâlnită
acidoză sistemică, pleurezia lupică, urinoto-raxul. Deter­ în: pleurezia neoplazică, postembolică s au traumatică.
minarea pH- ului lichidului pleura! impune anumite rigori Deşi eri troeitele peste 1 O OOO/mm3 sunt apanajul exsu­
de recoltare ş i conservare a lichidului: recoltare în anaero­ datelor, totuşi, peste 1 5% din transsudate au aspect
bioză, în seringă heparinată şi conservare în gheaţă pe macroscopic hemoragie.
parcursul transportului la laborator. - Celule maligne. Celulele "atipice" pot fi considerate
- Colesterolul. Niveluri crescute se constată în ca ţinând de o transformare neoplazică, doar atunci când
"pleurezia cu colesterol" (revărsat chiliform), de cele mai se încadrează într-o patologie de grup (placarde de celule
multe ori pleu rezii tuberculose vechi. Macroscopic, este modificate, muguri celulari sau forme celulare morulare );
greu de deosebit de pleureziile chiloase, însă biochimie, altfel, există riscul să interpretăm o transformare b enignă
nivelul de trig liceride din lichid este normal. a celulelor mezoteliale (explicată mai sus) drept o trans­
- Trigliceridele. Valori peste 11 0 mg/dl, asociate unei formare neoplazică. Peste 60% din pleureziile neoplazice
cantităţi mari de chilomicroni şi unor valori mici de au citologie tumorală; procentul creşte până la 90%, dacă
c olesterol pleu ral, se întâlnesc în revărsatele chiloase din se repetă examenul citologie de minimum 3 ori, cel mai
obstrucţii sau rupturi ale canal'ului toracic. b ine din lichid proaspăt refăcut. Randamentul examenului
- Teste pentru revărsatele pleurale din colagenoze: citologie variază, în funcţie de tipul neoplaziei care a
dozarea antico rpilor antinucleari (ANA) - titrul înalt se generat pleurezia (este de doar 25% pentru pleureziile din
întâlneşte în pleurezia din LES ; dozarea complementului; cadrul limfoamelor Hodgkin şi poate fi de 1 00% în cazul
identţficarea celulelor lupice; dozarea factorului adenocarcinoamelor), precum şi de experienţa şi calităţile
reumatoid etc. citologului. Identificarea celulelor neoplazice în lichidul
3 . Examenul citologie al lichidului pleural. Numărul pleura} are atât valoare diagnostică, cât şi prognostică:
de celule pe mm3 în lichidul pleura! poate pleda pentru un speranţa de viaţă a pacienţilor cu neoplasm bronhopul­
exsudat sau transsudat. Astfel, în transsudat numărul de monar şi celule neoplazice în lichidul pleura! este de s ub 1
celule pe mm3 este situat sub 600. an. Cele mai frecvente neoplazii care generează pleurezii
În lichidul pleural se pot întâlni: metastatice sunt: cancerul bronhopulmonar, canc erul de
- Celule autohtone (mezoteliale) . Acestea se descua­ sân, limfoamele maligne. Lipsa celulelor neoplazice într-o
mează şi pot fi găsite în lichidul pleura! în toate procesele pleurezie asociată unui cancer poate semnifica i mplicarea
pleurale. Prezenţa lor este totuşi excepţională în pleu­ unui alt mecanism patogenic al pleureziei, şi nu invazia
reziile tuberculoase. Adesea, caracterele lor morfotinc­ pleurei ; pentru a demonstra acest fapt, este obligatorie
toriale se modifică, devenind asemănătoare cu celulele efectuarea biopsiei pleurale.
n eoplazice, fapt care impune atenţie şi multă respon­ Studii din ultimii ani au demonstrat eficacitatea utili­
sabilitate în interpretarea acestor rezultate, pentru a nu n e zării anticorpilor monoclonali în diferenţierea adenocar­
lăsa conduşi spre diagnostice eronate. cinoamelor de mezotelioame maligne, precum şi a celule-

338
Revărsat p l eu ra !

...--- ----..
Suspect tran ssuda t S u spect : cxsudat


Toraccntcză (20 ml ) Torac c n t cză şi b i op s i e p l eu ra l ă

P ro te i n e şi L D H E x . b i oc h i m i e
(con c o m i ten t ş i val . serică) Ex . ci t o l og i e
E x . bacteri ologie

/
Tra n s sudat
\Exsudat


S top Repetarea

toraccntczei cu
b i o p s i e p l eu ra l ă

Exarncn hi sto l o gi c
c u l turi în fragment

Algoritm de abordare a revărsatelor pleurale (după Harrison)

lor neoplazice din mezotelioame de celulele mezoteliale Indicaţiile speciale ale biopsiei pleurale sunt pleu­
reactive. Fluxcitometria şi analiza cromozomială reprezin­ reziile suspectate a fi tuberculoase sau neoplazice; metoda
tă alte tehnici m oderne (dar costisitoare) în diagnosticul nu aduce informaţii suplimentare şi specifice în. pleu­
pleureziilor maligne, în special al celor din leucemii, reziile parapneumonice, postembolice, pancreatice sau din
l imfoame sau m ezotelioame. bolile de colagen, însă este de rutină practicată în cazul
4. Examen u l bacteriologie al Iichidului pleura!. exsudatelor, tocmai pentru excluderea celor două diag­
Acest examen s e face cu scopul de a identifica germenul nostice majore (tuberculoză şi cancer). Pleureziile neo­
cauza!, atunci când este suspectată etiologia infecţioasă. plazice sunt confirmate bioptic în 40-60% din cazuri, însă
Investigaţia constă în efectuarea unor frotiuri (Gram, randamentul poate fi crescut prin repetarea biopsiei în
Ziehl-Neelsen) şi însămânţarea pe medii de cultură adec­ spaţii intercostale diferite. Uneori, biopsia este pozitivă la
vate, pentru bacterii (aerobe sau anaerobe), micobacterii cazuri cu citologie tumorală negativă ( descuamare redusă
şi fungi. Recoltarea, transportul şi prelucrarea lichidultii a celulelor neoplazice în lichid). Combinarea examenului
pleura! pentru flora anaerobă sunt proceduri complexe, citologie al lichidului pleura! cu examenul histologic al
dar mai ales costisitoare. Diagnosticul poate fi sugerat de fragmentului obţinut prin biopsie pleurală creşte proba­
frotiul Gram cu floră bogată, polimorfă, coroborat cu bilitatea de diagnostic pozitiv al pleureziilor maligne Ia
culturile în aerobioză sterile; interpretarea unui asemenea aproape 90%.
context trebuie făcută cu prudenţă, deoarece aspecte Randamentul metodei este mai mare în pleurezia
similare (frotiu pozitiv + culturi sterile) pot fi întâlnite şi tuberculoasă, fiind de aproape 80% (distribuţia mai
în cazul în care însămânţarea s-a făcut pe medii de cultură omogenă a leziunilor pe pleura parietală).
improprii sau când s-au administrat deja antibiotice. Chiar cu biopsie pleurală cu acul repetată, cea 7% din
5. Biopsia pleurală transtoracică. Reprezintă un pleurezii rămân fără diagnostic etiologie. Acestea au
examen complementar cu investigaţiile amintite mai sus . indicaţie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracos­
E a s e efectuează după o tehnică similară c u a toracen­ copie (pleuroscopie), atunci când lichidul se reface după
tezei, folosind însă ace speciale, care permit recoltarea de evacuare, iar starea generală a pacientului sugerează
mici fragmente din pleura parietală pentru examen etiologia neoplazică.
histopatologic. Pentru efectuarea biopsiei pleurale este 6. Pleuroscopia; Aceasta permite vizualizarea directă
nevoie ca parenchimul pulmonar să fie parţial colabat de a celor două suprafeţe pleurale şi recoltarea de
lichid sau/şi aer, altfel fiind posibilă lezarea plămânului şi fragmente din zonele cele mai modificate. Ea presupune
apariţia unui pneumotorax. însă o tehnică mai laborioasă (efectuată cu instrumentar
Complicaţiile biopsiei pleurale sunt puţine, dar frec­ special, de către chirurgul toracic, sub anestezie generală)
venţa lor este strâns legată de experienţa celui care o face şi necesită drenaj pleura! pe tub timp de câteva zile
(pneumotorax, lezarea pachetului vasculo-nervos inter­ postoperator. În plus, acceptabilitatea bolnavilor este mai
costal, sincopa vagală). mică pentru pleuroscopie, comparativ cu puncţia bioptică.
Contraindicaţiile biopsiei: tulburările maj ore de coa­ Randamentul diagnostic al metodeieste mai mare decât al
gulare, pensarea marcată a spaţiilor intercostale (contra­ biopsiei -cu acul, iar indicaţia principală rămân pleureziile
indicaţie relativă, legată de pericolul de lezare a arterei suspect maligne neconfinnate prin investigaţiile clasice
intercostale). (din lichid şi biopsie cu acul); un avantaj suplimentar îl
constituie faptul că, la sfârşitul manevrei, se poate insufla

339
talc pentru realizarea unei pleurodeze ş i prevenirea în - Boli infecţioase: pneumonii bacteriene, tuberculoză,
acest fel a acumulării lichidului pleural. actinomicoză şi nocardioză, infecţii fungice, infecţii
7. Toracotomia cu b iopsie ''deschisă" pleurală. virale, infecţii parazitare
Această metodă este rezervată cazurilor suspect maligne, - Tromboembolismul pulmonar.
la care şi pleuroscopia a eşuat în stabilirea etiologiei; nici - Boli gastrointestinale: ruptură de esofag, boli pan-
măcar această tehnică nu are un randament de confirmare
creatice, abces intraabdominal (subfrenic, intrahepatic,
de 1 00%.
splenic), hernie transdiafragmatică, boala Whipple
8. Alte investigaţii complementare în pleurezii:
- După chirurgie abdominală.
- Bronhoscopia este indicată în diagnosticul etiologie
- După scleroterapia endoscopică a varicelor esofa-
al revărsatelor pleurale, care se însoţesc de modificări
giene
parenchimatoase pulmonare sau care au în tablot,}! clinic
- Post partum
hemoptizii. Ea aduce uneori informaţii di�gnostice şi în
- Boli de colagen şi alte anomalii imunologice: poliar-
revărsatele masive, care se refac foarte rapid după eva­
trită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, lupus postme­
cuare şi nu permit vizualizarea plămânului. Modificările
dicamentos, limfadenopatie angioimunoblastică, sindrom
endoscopice trebuie însă interpretate cu atenţie, deoarece
Sjogren
orice revărsat pleural de peste 1 litru atrage după sine
- Sindrom Churg-Strauss
modificări de statică bronşică, adesea chiar de co,mpresie
- Granulomatoză Wegener
extrinsecă, dar fără modificări de mu coasă (esenţial); dacă
- Sarcoidoză.
există dubii l egate de aceste aspecte, bronhoscopia trebuie
- Postmedicamentoase (nitrofurantoină, dantrolen, me-
repetată după evacuarea Iichidului pleura!.
tisergide, bromocriptină, procarbazină, amiodaronă).
- Scintigrafia pulmonarâ de pe1juzie şj scintigrafia de
, - Sindrom postcardiotomie sau postinfarct de miocard
ventilaţie-peifuzie sunt utile în elucidarea etiologiei unor
(Dressler)
revărsate nediagnosticate prin metodele descrise anterior,
- Dupâ chirurgia de by-pass coronarian
suspectate a fi în cadrul unei tromboembolii pulmonare.
- A lte cauze de exsudat pleura!: expunere la azbest,
Pentru creşterea calităţii examenului, acesta trebuie efec­
uremie, sindrom Meigs, mixedem, sindromul unghiilor
tuat după evacuarea cât mai completă a lichidului pleural.
galbene, febra mediteraneană familială, postiradiere,
ETIOLOGIA REVĂRSATELOR PLEURALE pneumotorax spontan, arsuri electrice, obstrucţie de tract
urinar, cauze iatrogene, hemotorax, chilotorax.
Revărsatele pleurale pot fi împărţite în transsudate şi Notă: revărsatele pleurale determinate de TEP , sarcoi­
exsudate, după criteriile definite anterior. doză, sindrom Meigs şi mixedem pot fi atât transsudate,
Transsudatele sunt consecinţa unui dezechilibru al cât şi exsudate.
presiunilor hidrostatice sau/şi coloidosmotice în capilarele
de la nivelul pleurei şi/sau în spaţiul pleura!. Ele nu se PLEUREZIILE NEOPLAZICE
însoţesc de modificarea permeabilităţii mezoteliului pleu­ (MEZOTELIOMUL MALIGN PLEURAL)
ra! s au a endoteliului capilar. PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE
Exsudatele (pleureziile) sunt urmarea unei afectări con­ Etiologie. Mezoteliomul malign reprezintă unul din
comitente puhnonare şi pleurale, a unui proces localizat strict cancerele pentru care s-a dovedit în mod clar relaţia dintre
·
pleura} sau a unor boli generale, multisistemice. Întotdeauna expunerea la un agent extern, de regulă profesional -

exsudatul traduce creşterea permeabilităţii pleurei, prin azbest şi producerea bolii.


inflamaţie, infecţie, infarctizare, neoplazie sau obstrucţie Expunerea la azbest este evidenţiată anamnestic la
limfatică. Etiologia exsudatelor este extrem de variată; cele peste 60% din pacienţii cu mezoteliom malign. Se ştie
mai frecvente Slmt pleureziile neoplazice, parapnewnonice şi însă că o multitudine de materiale utilizate în construirea
cele din tromboembolismul pulmonar (TEP). locuinţelor conţin azbest, aşa că de multe ori poate fi
vorba de o expunere prelungită, dar ignorată de pacient,
Transsudate : deci nerecunoscută anamnestic. Nu toate tipurile de fibre
- insuficienţă cardiacă congestivă; de azbest prezintă acelaşi risc de boală: cel mai ridicat risc
- pericardită constrictivă, tamponadă cardiacă; este legat de expunerea la crocidolit şi amosit. lncidenţa
- obstrucţia venei cave superioare; bolii este legată de intensitatea şi durata expunerii.
- ciroză hepatică; Perioada de latenţă între momentul iniţial al expunerii
- sindrom nefrotic; şi producerea mezoteliomului malign este mare, de cea
- dializă p eritoneală; 20-40 de ani. Au fost identificaţi şi alţi agenţi în afară de
- mixedern; azbest, care par a fi incriminaţi în producerea bolii, dar
- embolia pulmonară; mult mai rar ( erionita, iradierea terapeutică).
- sarcoidoză; Incidenţă. Mezoteliomul malign reprezintă încă o
neoplazie rară, dar în creştere în ultimele decenii (circa
- sindrom Meigs;
2 000 cazuri/an în S UA), cu o predominanţă netă a
- procedeul Fontan.
afectării sexului masculin (raport M/F de 4/ 1 ). Reprezintă
Exsu date :
circa 1 0% din totalul pleureziilor maligne. Vârsta medie
- Neoplazii: pleurezii metastatice (neo toracic sau
de apariţie a bolii este în jur de 60 de ani.
extratoracic), pleurezii din mezoteliomul malign (neo
primitiv pleural).

340
M orfopatologie. Macroscopic, ambele foiţe pleurale spectaculare. Este discutabil chiar dacă vreunul din
sunt îngroşate, cu aspect nodular, alb-cenuşiu. În timp, mij loacele terapeutice utilizate în practică prelungeşte
plămânul devine "încorsetat" în masa tumorală, cu retrac­ supravieţuirea pacienţilor.
ţia marcată a hemitoracelui respectiv. Tumora invadează Mţjloacele paliative includ toracenteza repetată,
diafragmul, p ericardul, cordul, alte structuri mediastinale, pleurodeza, realizarea unei derivaţii pleuroperitoneale;
pl eura controlaterală; metastazele la distanţă sunt com une, terapia durerii este adeseori dificilă şi impune utilizarea
deşi arareori evidente clinic. opioidelor şi a radioterapiei în scop antalgic.
Microscop ic, se remarcă o mare varietate structurală, Tratamentul chirurgical: se pot practica intervenţii
care a condus la clasificarea mezotelioamelor in epitelia­ "curative" ( extirparea pleurei şi a plamânului, a gangli­
le, mezenchimale sau mixte. De multe ori, pot fi întâlnite onilor mediastinali, a porţiunilor de pericard şi de dia­
în aceeaşi tumoră toate cele 3 aspecte. fragm afectate), dar sunt gesturi considerate eroice, cu o
Clinic, 75% din mezotelioame se traduc prin pleurezie mare mortalitate perioperatorie şi rară o creştere semni­
cu refacere rapidă după evacuare. ficativă a duratei de supravieţuire. Din acest motiv, acest
Cele mai comune manifestări sunt durerea toracica şi tip de intervenţii nu sunt recomandate decât în mezotelio­
dispneea, urmate de tuse, astenie, scădere ponderală, fe­ mul malign localizat pe arii limitate. Un alt tip de inter­
bră, transpiraţii, uneori şi de h ipocratism digital, osteo­ venţie este pleurectomia, care are efect benefic . doar prin
artropatie, ginecomastie. Durerea este non-pleuritică, de împiedicarea refacerii lichidului (spaţiul pleural fiind des­
m ulte ori resimţită în etaj ul superior abdominal sau în fiinţat) şi prin ameliorarea durerii; această intervenţie este
umărul homolateral (datorită atingerii diafragmatice). recomandată pacienţilor cu revărsate voluminoase, Ia care
Tabloul clinic depinde de tipul histologic de mezo­ nu s-a reuşit pleurodeza chimică, precum şi la cei la care
teliom: în cel epitelial şi mixt există frecvent pleurezii diagnosticul s-a precizat prin toracotomie exploratorie.
masive, extensie pericardică, peritoneală, ganglionară, în Chimioterapia nu are încă un rol bine definit în
timp ce tipul mezenchimal are revărsat pleura! minim sau mezotelioame; doxorubicina pare cel mai activ agent în
absent. Acest din urmă tip poate da însă mai frecvent acest tip de neoplazie. Chimioterapia trebuie continuată,
metastaze osoase. atâta timp cât nu apar semne de progresie a bolii, ·
Radiografia toracică arată revărsat pleural de obicei demonstrate CT.
masiv, iar după evacuare poate evidenţia îngroşarea pleu­ Radioterapia în scop curativ nu este recomandată,
rei cu aspect mamelonat (pleura pe bigudiuri"); în 1 13 deoarece rezultatele obţinute sunt slabe; cea în scop
" paliativ, antalgic, poate fi utilă în cazuri selecţionate.
din cazuri se pot observa plăci pleurale azbestozice
contro-lateral. În stadii avansate, se adaugă lărgirea um­ PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE
brei mediastinale, retracţia hemitoracelui afectat, extensie (METASTATICE)
controlaterală, liză costală tumorală, şamd.
In ci denţă. Pleureziile maligne secundare reprezintă a
Tomografia computerizată este extrem de sugestivă, "
2-a cauză de exsudat pleura! , după cauzele infecţioase . In
arătând pleura îngroşată neregulat, nodular, şi servind
SUA se estimează o incidenţă a acestora de circa 200.000
astfel diagnosticului diferenţia! cu alte tipuri de îngroşare
cazuri noi anual. Peste vârsta de 40 ani, pleurezia neopla­
pleurală. De multe ori, ea demonstrează şi afectarea scizu­
zică secundară depăşeşte ca frecvenţă pe cea infecţioasă.
rilor sau metastaze intrapulmonare, invizibile pe
Etiologie. Există 3 neoplasme, care dau peste 75% din
radiografia standard.
pleureziile maligne secundare; acestea sunt cancerul
Examenul lichidului pleura] arată un exsudat
bronhopulmonar (30%), cancerul de sân (25 %),
serocitrin sau serosanguinolent, frecvent cu aspect gela­
limfoamele maligne (20%) . Alte localizări care dau
tinos, filant (datorită cantităţii crescute de acid hialuro­
frecvent metastaze pleurale sunt cancerul ovarian (6%),
nic ), cu citologie mixtă, asociind mezotelii normale, celu­
sarcoamele (3%), cancerele din sfera digestivă, genitală,
le mezoteliale maligne, limfocite şi polimorfonucleare.
tiroidă, oase. în cea 6% din cazuri, tumora primară nu este
Este greu de stabilit diagnosticul de mezoteliom malign
descoperită. Cancerele extratoracice dau frec vent disemi­
doar pe baza examenului citologie, care evidenţiază celule
nări pleurale bilaterale, care reprezintă de fapt - metastaze
tumorale; mai mult, adeseori citologia este negativă.
terţiare ale metastazelor hepatice.
Biopsia pleurală cu acul este frecvent pozitivă,
evidenţiind aspecte tipice. Trebuie ştiut însă faptul că Patogenie. Afectarea pleurei se poate realiza fie prin
diferenţierea histologică dintre mezoteliom şi adeno­ invazia tumorală directă (de la un cancer bronhopulmo­
carcinom este dificilă, uneori chiar imposibil de făcut nar, mediastinal sau parieto-toracic ), fie prin diseminare
chiar de către anatomopatologi cu experienţă. De multe hematogenă sau limfatică de la un neoplasm intra- sau
ori, se impune efectuarea biopsiei pleurale prin pleuros.. extratoracic. Există situaţii în care apar revărsate pleurale
copie. Tehnici moderne de prelucrare şi analizare a frag­ asociate unui cancer, nelegate de invazia directă a pleurei
mentelor recoltate bioptic ( coloraţia periodic-acid Schiff, ( citologia şi biopsia pleurală vor fi negative).
tehnica anticorpilor monoclonali şi flux-citometria, Mecanismele prin care o neoplazie poate conduce la
microscopia electronică) permit deosebirea mezotelioa­ constituirea unui revărsat pleura!:
melor de adenocarcinoame. Este discutabil însă dacă acest Metastaze pleurale
obiectiv trebuie atins în toate cazurile, întrucât atât - creşterea permebilităţii mezoteliului pleural
mezoteliomul, cât şi pleurezia din adenocarcinom, Metastaze pleurale
indiferent de tratament, au un prognostic şi o speranţă de - obstrucţia limfaticelor pleurale
viaţă extrem de nefavorabile (cea 1 2- 1 8 luni). Metastaze ganglionare mediastinale
Tratamentul m ezoteliomului m align este, ca de - scăderea drenajului limfatic
altfel în multe alte tipuri de cancer, lipsit de rezultate

34 1
Obstrucţie bronşică cu atelectazie realizarea concomitentă a pleurodezei chimice sau prin
- accentua rea presiunii negative pleurale abraziune pleurală).
Pneumonie retrostenotică - revărsat parapneumonic CT toracică, mamografia, examenul clinic pelvin se
Întreruperea canalului toracic - chilotorax impun în cazurile de pleurezie malignă, în care tumora
Metastaze pericardice cu pericarditâ lichidianâ şi primară nu este identificată. Dacă nu este identificată
pleurezie de Însoţire - transsudat tumora primară prin aceste explorări, este indicată
Hipoproteinemie abandonarea căutărilor, întrucât şi aşa prognosticul şi
- transsudat durata de supravieţuire a acestor pacienţi sunt foarte
Embolie pulmonarâ
rezervate (cea 3 luni).
- revărsat pleura! secundar acesteia
Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare,
Postiradiere
deoarece numai unele neoplazii sunt chimiosensibile
M anifestă ri clinice. Debutul pleureziei este cel mai
adesea insidios, manifestat prin dureri toraCice (25% din (cancerul de sân, carcinomul bronho-pulmonar micro­
bolnavi) ; acestea sunt surde, tenace, dar se pot intensifica celular) ; în asemenea situaţii, chimioterapia controlează şi
pe parcurs, putând lua aspectul unor dureri insuportabile, revărsatul pleural meiastatic în aproape 40% din c azuri.
care cedează greu la tra:tamentele antialgice uzuale. Peste Pleurodeza chimicâ are sens la pacienţii fără indicaţie
5 0% din pacienţi acuză dispnee, legată de volum�l mare de chimioterapie sau la care aceasta a eşuat, oferind o
de lichi d, care se acumulează intrapleural. Mai 1.pot fi . speranţă de viaţă mai bună. Se recomandă şi la pacienţii
prezente manifestări legate de neoplazie în sine: scâdere simptomatici, din cauza volumului p leureziei, la care
În greutate, astenie, anorexie etc. Circa 20% din pacienţi simptomatologia este ameliorată de evacuarea lichidului
sunt asimptomatici în momentul diagnosticării revărsa­ prin toracenteză. S unt excluşi de la această manevră cei
tului pleura! malign. Pleurezia are ritm ra'ţ> id de refacere muribunzi sau cei asimptomatici; de asemenea, p acienţii
după evacuare (pleurezii "de nesecat"). la care silueta mediastinului este deplasată către
Aspectul radiologic diferă, în funcţie de localizarea opacitatea lichidiană (şi nu invers, cum ar fi normal) nu
neoplasmului primitiv: în cazul cancerul bronho­ au indicaţie de pleurodeză, fiind vorba de pleurezie cu _
pulmonar, radiografia evidenţiază atât pleurezia, cât şi atelectazie. Pentru reuşita manevrei de pleurodeză, este
tumora primară (uneori vizibilă doar după evacuarea esenţial ca lichidul să fie evacuat în totalitate, iar foiţele
lichidului). Circa 5 0% din pacienţii cu cancer pulmonar
pleurale să vină în contact (lucru cel mai bine realizat prin
dezvoltă pleurezie în cursul bolii, mai frecvent în cazul
drenajul pe tub). De-a lungul timpului, au fost utilizaţi
adenocarcinomului; cel mai frecvent, acesta apare la scurt
numeroşi agenţi sclerozanţi în scopul simfizării pleurei;
timp de la d ebutul . bolii şi este unilateral, de partea
tumorii; mai rar este bilateral. Când se constată un revăr­ dintre aceştia, s-au impus tetraciclina sau derivaţii ei:
sat masiv, dar fără împingerea mediastinului controlateral, minociclina şi doxiciclina, şi talcul (cel mai bine insuflat
este de presupus asocierea pleureziei cu o atelectazie de cu ocazia pleuroscopiei). Suspensia de talc introdus
aceeaşi parte. Circa 5 0% din p acientele cu cancer de sân intrapleural poate genera pneumonite severe.
dezvoltă p leurezie (60% ipsilaterală, 25% controlaterală, Recomandările actuale sunt următoarele: dacă
1 5% bilaterală), în medie în 2-4 ani de la debutul bolii. S e pacientului i se practică toracoscopie, atunci pleurodeza
cunosc situaţii d e 2 0 ani interval liber ti e l a ablaţia unui trebuie făcută prin insuflare de talc; dacă nu se impune
cancer de sân până la dezvoltarea unei pleurezii neo­ toracoscopia diagnostică, atunci pleurodeza trebuie făcută
plazice s ecundare homo- sau mai frecvent controlaterală cu minociclină, doxiciclină sau bleomicină. În acest mod,
tumorii rezecate. Uneori, sunt vizibile metastaze pulmo­ pleurodeza controlează refacerea pleureziilor maligne la
nare concomit ente. În limfoame, se observă de regulă 80-90% din pacienţii selecţionaţi corect.
lărgirea mediastinului, asociată pleureziei. Toracenteza repetată nu este indicată, deoarece
Examenul lichidului pleural arată un exsudat, depleţionează organismul de proteine; ea trebuie rezervată
adeseori cu amilaza (de tip salivar) crescută; cazurile cu doar pacienţilor muribunzi, pentru ameliorarea dispneei,
glicopleurie şi pH scăzute au o supravieţuire mai redusă sau celor la care pleurodeza a eşuat.
( 1 -2 luni) ; lichidul poate fi serohemoragic (deşi 5 0% din
Pleurectomia este indicată, atunci când diagnosticul
cazuri au sub 1 0.000 eritrocite/mm3), de obi cei, . cu
de pleurezie malignă s-a făcut intraoperator, prin
predominenţa limfocitelor mici; eozinofilele se întâlnesc
toracotomie, sau în cazul revărsatelor maligne închistate,
rar în pleureziile maligne (cu excepţia celor din
limfoame). 60% din cazuri au citologie tumorală pozitivă care nu mai permit expansionarea plămânului ipsilateral.
(procentul creşte prin repetarea examenului). În cazurile Cu toate acestea, indicaţiile ei sunt limitate la pacienţii cu
cu citologie repetat negativă, este vorba de o descuamare stare generală bună şi la care tumora primară poate fi
redusă a celulelor atipice în lichid, fie este implicat un alt controlată terapeutic.
mecanism în producerea revărsatului pleural, şi nu invazia Prognosticul pacienţilor cu pleurezii maligne este
tumorală a pleurei. . extrem de rezervat (supravieţuire medie de 3-4 luni din
Puncţia-biopsie pleurală tranşează între cele 2 momentul diagnosticului), încă şi mai nefavorabil, în
eventualităţi. Randamentul acesteia este mai redus decât cazul revărsatelor cu glicopleurie ş i pH scăzute ( 1 -2 luni).
în pleurezia tuberculoasă, dar creşte prin repetarea Trebuie reţinut faptul că prezenţa unui revărsat pleura!
biopsiei . . Dacă citologia şi biopsia cu acul sunt negative, la un bolnav cu neoplasm bronhopulmonar rezecabil
dar suspiciunea de revărsat malign este mare, se impune chirurgical nu exclude întotdeauna posibilitatea inter­
repetarea biopsiei prin pleuroscopie sau toracotomie (cu venţiei pentru rezecţia tumorii primare. D acă revărsatul
pleura! nu este rezultatul afectării neoplazice a pleurei , ci

342
recunoaşte un alt mecanism, intervenţia poate fi efectuată. evacuarea lichidului prin puncţie. Nu se pot estima
Acest lucru trebuie însă confirmat prin examen citologie caracteristicile lichidului (sero-citrin sau purulent) doar pe
repetat din li chidul pleura] şi biopsie pleurală. Dacă baza examenului clinic sau/şi radiologic, ceea ce impune
acestea sunt negati ve, se poate încerca o toracotomie efectuarea toracentezei la orice pacient cu pneumonie şi
exploratorie, urmată de rezecţia tumorii . revărsat pleural.
Examenul lichidului pleural evidenţiază, de regulă,
PLEUREZII LE DE CAUZĂ INFECTIOASĂ
' un lichid serocitrin, limpede sau uşor turbid (datorită
PLE UREZIILE PARAPNEUMONICE cantităţii mari de proteine şi celule inflamatorii), cu carac­
Definiţie. Pleurezia parapneumonică defineşte tere de exsudat, cu predominanţa netă a polimorfon u­
revărsatul pleura! cu aspect serocitrin sau opalescent, clearelor neutrofile; frotiul Gram şi culturile nu eviden­
abacterian, asociat unei pneumopatii acute (pneumonie, ţiază genneni în revărsatele parapneumonic e necom.:
abces pulmonar, bronşiectazii) . Este posibilă trecerea de plicate.
la un revărsat parapneumonic , abacterian, la un empiem indicatorii unei evoluţii nefavorabile, către trans­
pleuraJ ( 60% din empieme s unt iniţial revărsate formarea în empiem pleura!, sunt: un număr mare de
serocitrine sterile). Procentul în care exsudatele sterile polimorfonucleare neutrofile, maj oritatea degradate, pH­
parapneumonic e evoluează către empiem pleura! variază ul lichidului sub 7,00 şi glicopleuria sub 5 0 mg%; de
mult, în funcţie de germenii implicaţi în etiologia multe ori, în asemenea stadii, examenul bacteriologie
pneumopatiei respective (de ex., 3 5 % din pneumoniile cu (frotiu şi culturi) din lichid permite identificarea
anaerobi şi doar 5% din pneumoniile cu Str. pneumoniae germenilor incriminaţi.
se vor complica cu empiem). Evoluţia pleureziei parapneumonice necomplicate
Etiologie. Germenii implicaţi în etiologia este de regulă favorabilă, benignă, cu resorbţia spontană a
pneumopatiei s ubiacente pot fi: pneumococul şi alte tipuri lichidului, odată cu vindecarea pneumoniei. Nu sunt totuşi
rare situaţiile în care lichidul, bogat în fibrină, se închi­
de streptococi piogeni, stajilococul auriu, Klebsiella
stează, uneori chiar interlobar. Dacă se remarcă o evoluţie
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas
trenantă a pleureziei, se impune repetarea toracentezei,
aeruginosa, germeni anaerobi, dar şi diferite virusuri,
pentru a surprinde la timp o eventuală evolu ţi e nefavo-
·
Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, paraziţi şi .fungi. rabilă către empiem a acestuia.
Patogenie. Revărsatele parapneumonice parcurg 2 sta­
Tratamentul pleureziilor parapneumonice necompli­
dii succesive: s tadiul exsudativ, caracterizat de acumu­
cate este de fapt tratamentul corect al procesului pneu­
larea unei cantităţi reduse de lichid serocitrin pleura! ste­
monie s ubiacent; se vor administra deci antibiotice active
ril, pe partea procesului pneumonie, ca urmare a trecerii
asupra germenilor implicaţi în producerea pneumoniei, la
exsudatului acumulat în interstiţiu! pulmonar prin pleura
care se adaugă antitusive, antiinflamatoare nesteroidiene,
viscerală; sub un tratament corect, atât procesul
analgezice şi antip iretice, după caz. Trebuie sublinat însă
pneumonie, cât şi pleurezia de vecinătate se resorb, fără
faptul că atitudinea corectă este cea de evacuare completă
trecere în stadiul fibrinopurulent. Această trecere la em­
a lichidului prin toracenteză (pentru a preveni sechelele
piem pleura! este apanajul exclusiv al infecţiilor bacte­
pleurale) şi repetarea toracentezei în cazul evoluţiei
riene şi are loc atunci când tratamentul este tardiv sau ina­
trenante sau a închistării lichidului, pentru a surprinde
decvat, când germenul implicat are o virulenţă deosebită
constituirea unui eventual empiem. Odată pus acest
sau când apărarea organismului-gazdă este foarte slabă.
diagnostic, tratamentul local (puncţii spălături repetate,
Capitolul de faţă tratează problema revărsatelor aflate
eventual p leurotomie minimă cu drenaj pe tub) se impune,
în primul stadiu, cel exsudativ, abacterian. Problematica
pe lângă tratamentele discutate anterior.
empiemelor pleurale face obiectul altui capitol.
PLEUREZIILE ASOCIATE PNEUMONIILOR VIRALE,
PLEUREZIILE PARAPNEUMONICE DIN PNEUMONIILE
BACTERIENE RICKETTSIENE, CHLAMIDIENE, MICOPLASMICE

M a nifestări clinice. Pleurezia parapneumonică apare Sunt relativ rare (incidenţă de cea 20%) şi însoţesc de
de regulă la câteva zile după constituirea procesului obicei o pneumopatie acută cu aceşti agenţi infecţioşi. Ca
pneumonie. Semnele clinice de apel sunt: persistenţa şi acestea, apar într-un context epidemiologic sugestiv
febrei sau subfebrilitate, durere de tip pleura! şi tuse (epidemie, de regulă). Circa 60% din pneumoniile virale
seacă, iritativă (semne destul de greu de deosebit de cele se însoţesc de o reacţie lichidiană de vecinătate. Se pare
ale pneumoniei subiacente). La examenul clinic, se că aceste revărsate s unt în general subdiagnosticate, deoa­
decelează concomitent un sindrom de condensare şi un rece testele specifice (izolarea agentului respectiv sau/şi
sindrom lichidian pleura/ (de multe ori greu de detectarea anticorpilor specifici) nu se practică de rutină.
recunoscut, lichidul fiind în cantitate redusă; alteori, Virusurile cel mai frecvent implicate în etiologia
sindromul lichidian trece pe primul plan, manifestările acestor pleurezii sunt: virusul gripa!, rujeolos, urlian,
clinice ale pneumopatiei acute fiind mascate de acesta). adenovirusuri, virusul Epstein-Barr, virusul sinciţial
Examen ul radiologi c evidenţiază imaginea de respirator, virusul herpes simplex etc.
condensare parenchimatoasă şi revărsatul pleura/ Frecvent, semnele pneumopatiei virale - clinice sau
adiacent; uneori, acesta este în cantitate redusă şi este radio logice - pot să nu fie evidente (din cauza
vizibil doar pe radiografia de profil sau cea în decubit caracterului interstiţial al modificărilor, dimensiunilor
lateraL Când pleurezia este voluminoasă, ea maschează reduse sau mascării de către lichid), situaţie în care
procesul pneumonie, care poate fi evidenţiat doar după etiologia pleureziei este şi mai greu de precizat.

343
Caracterele comune ale acestor pleurezii sunt: În lichidul pleura!, se evidenţiază eozinofile crescute
cantitate redusă de lichid, care are tendinţă spontană la (dacă nu este infectat), vezicule şi scolecşi.
resorbţie rapidă; durerea toracică este inconstantă, iar IDR Casoni şi reacţiile serologice sunt pozitive.
semnele fizice sunt în general discrete. Ruptura unui chist hidatic în pleură impune inter­
Lichidul pleura! este un exsudat în cantitate mică, în venţia chirurgicală pentru rezolvarea leziunii şi a fistulei
care predomină timfocitele s au celulele monon ucleare, bronhopleurale, pe lângă tratamentul antiparazitar.
abacterian şi care, în general, se resoarbe spontan în Alte pleurezii parazitare se pot întâlni în infestările
7-1 O zile, fără sechele. Biopsia pleurală nu este pato­ cu Paragonimus westermani, Ascaris lumbricoides şi mai
gnomonică. rar, asociate pneumoniei cu Pneumocystis carinii.
Diagnosticul de certitudine se bazează pe,,)zolarea PLEUREZIILE MICOTICE
agentului respectiv din spută sau din lichidul pieurâl şi pe
. Se întâlnesc rar, fiind de obicei secundare unor
evidenţierea creşterii în dinamică, de minÎm 4 ori, a
determinări pulmonare micotice. Apar de regulă asociate
anticorpilor specifici - investigaţii costisitoare şi rareori
unor determinări pulmonare micotice rar întâlnite în ţara
practicate.
noastră: blastomicoză, criptococoză, histoplasmoză, dar
Evoluţia e ste spontan favorabilă, singuml tratament
. se pot întâlni şi alţi fungi, ca: Aspergillus fumigatus,
recomandat fiind an ti inflamatoare nesteroidiene , care ac­
celerează resorbţia exsudatului pleural. Ocazional, se Candida albicans.
poate remarca tendinţa la închistare interlobară a Pleurezia aspergilară este întâlnită la pacienţi care au
lichidului, cu o evoluţie trenantă a pleureziei. avut în antecedente pneumotorax terapeutic pentru trata­
rea tuberculozei pulmonare, sau ca o complicaţie după
PLEUREZIILE PARAZITARE . : lobectomie sau pneumonectomie, soldată cu fistulă
Pleurezia amibiană apare rar, în contextul, unei bronhopleurală.
amibiaze hepatice; din această cauză, sunt de regulă pe Diagnosticul este sugerat de semnele clinice: s ubfebră,
dreapta şi se însoţesc de hepatomegalie şi de fenomene scădere ponderală, tuse cronică, astenie, la un pacient cu
digestive. hidropneumotorax şi semne de fistulă bronhopleurală, iar
Mecanismele producerii pleureziei sunt: 1 ) iritarea confirmarea diagnosticului se face prin i dentificarea A.
diafragmului în vecinătatea abcesului hepatic, cu fumigatus din spută şi lichidul pleura! şi teste serologice
producerea unui revărsat de vecinătate (mecanism mai pozitive.
Tratamentul implică obligatoriu intervenţia chirurgi­
frecvent); 2) ruptura abcesului amibian hepatic în pleură,
cală precoce pentru extirparea pleurei afectate şi a paren­
transdiafragmatic. În prima situaţie, pacientul acuză dure­
chimului compromis, asociat tratamentului cu amfoteri­
re pleuritică, iar radiologic prezintă un revărsat pleural
cină B pre- şi postoperator. În cazul bolnavilor cu stare
mic-mediu, cu ascensionarea hemidiafragmului drept; generală prea gravă, pentru a putea fi supuşi unei inter­
lichidul pleura! nu este caracteristiG. venţii chirurgicale maj ore, se recomandă drenaj ul pleura!
Diagnosticul se precizează prin reacţia de difuziune în pe tub, cu spălături locale cu amfotericină B, pe perioade
gel pozitivă şi prin test pozitiv de hemaglutinare indirectă. îndelungate.
Tratamentul pleureziei este cel a.l bolii de bază
( antiparazitar). PLEUREZIA TUBERCULOASĂ
În cazul ruperii abcesului în pleură, pacientul acuză
Pleurezia tuberculoasă reprezintă un capitol de
durere violentă toraco-abdominală dreaptă, dispnee, uneo­
patologie pneumologică încă important în condiţiile
ri chiar semne de şoc; revărsatul pleura! este voluminos,
epidemio logice din ţara noastră.
iar lichidul este caracteristic, purulent-şocolatiu. Exame­
Pleurezia tuberculoasă este definită ca acumularea de
nul din lichid decelează Entamoeba histolytica. Trata­
lichid în cavitatea pleurală, ca rezultat al localizării de
mentul impune drenajul cavităţii pleurale pe tub gros de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel, fiind cea mai
dren, asociat c elui antiparazitar. frecventă determinare pe seroase a tuberculozei.
Pleurezia echinococotică poate apărea în legătură cu Studii epidemiologice subliniază scăderea remarca­
un chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic. Chisturile bilă a incidenţei pleureziei tuberculoase în ţara noastră,
hepatice/spleni ce se pot rupe şi evacua transdiafragmatic de la 3 6 , 0 %ooo în 1 960 la 6,80 %ooo în 1 998. Ponderea
în cavitatea pleurală (sub 5 % din chisturile hepatice pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei apara­
evoluează astfe l) . . Chistul hidatic pulmonar se poate rupe tului respirator, se situează în jur de 1 1 %. La vârste mai
în pleură - situaţie de asemenea rară, sau poate determina înaintate, etiologia tuberculoasă scade în favoarea c elei
o reacţie pleurală de vecinătate, fără ruptură în pleură. In­ neoplazice.
diferent de localizarea chistului, deschiderea lui în cavi­ Referi tor la repartiţia pe sexe, raportul este de 211 în
tatea pleurală se poate însoţi de fenomene acute grave: favoarea sexului masculin.
durere toracică acută, dispnee, şoc anafilactic. Excepţio­ Procentul confirmării etiologiei tuberculoase când se
nal, s-au constatat şi chisturi localizate chiar în spaţiul practică de rutină puncţie-biopsie este de peste 8 8%.
pleura!. Nivelul endemiei tuberculoase, diferit de la o regiun e la
Radiologic, se constată un h idropneumotorax, cu sau alta, influenţează frecvenţa pleureziei tuberculoase. Fără
fără vizualizarea chistului pulmonar. această investigaţie, diagnosticul etiologiei tubercu loase a
pleureziei este foarte greu de certificat.

344
ETIOPA TOGENIE Macroscopic, suprafaţa pleurală este acoperită de
numeroase gran ulaţii grî-albicioase, repartizate unîfonn
S ub aspect etiopatogenetic , pleurezia tuberculoasă tre­ pe toată pleura, cu localizare foarte netă în şanţul : osto­
buie considerată în special ca o manifestare a tuberculozei vertebral. Frecvent, apar bride şi aderenţe pleurale. In sta­
adultului. dii mai avansate, modificările îşi pierd din specificitate,
Este cel mai frecvent întâlnită la adultul tânăr, când apărând reacţii importante inflamatoriî congestive, cu de­
poate constitui revelaţia unei primoin.fecţii. Frecvenţa pozite fibrinoase sau hemoragice. Adeseori, s e fonnează
pleureziei ca manifestare a primoinfecţiei tardive este de neomembrane cu structură granulomatoasă specifi că, care
aprox. 20%. Cu cât vârsta la care apare pl eurezia este mai ulterior se transfonnă fibros.
mare, cu atât etiologia tuberculoasă este mai puţin Lichidul din cavitatea pleurală este serocitrin, mai rar
probabilă. Coexistenţa cu detenninări pu lmonare active hemoragie.
sau inactive impune eticheta de pleurezii tube,rculoase Microscopic, pleura apare denudată, pe suprafeţe
"de însoţire ", aparţinând stadiului secundar. întinse prin distrugerea stratului mezotelial. Stratul
Calea de pătrundere a germeni/ar la nivelul pleurei conj unctivo-vascular submezotelial apare h iperemiat şi
este fie hematogenă, fie limfatică, fie prin contaminare de acoperit cu depozite de fibrină. În corionul s ubseros, s e
vecinătate sau chiar deversare de conţinut cazeos de la un găseşte ţesut d e granulaţie şi formaţiuni gigantofoliculare,
·

focar subpleura l . în general necazeificate.


Studii m a i vechi şi mai recente a u demonstrat, d e ase­ La nivelul plămânului, j uxtapleural, pot fi evidenţiate
menea, că singură prezenţa bacililor tuberculoşi în cavi­ leziuni active tuberculoase.
tatea pleurală nu detennină fonnarea epanşamentului, de­ Vindecarea se poate realiza prin resorbţia lichidului , şi
cât dacă la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. chiar restitutio ad integrum. Denudarea mezoteliului
Prezenţa la nivelul pleurei în majoritatea cazurilor a pleural, dezvoltarea ţesutului de granulaţie şi depozitele
de fibrină sunt cauzele frecvente ale formării pahipleuritei
leziunilor cu aspect miliar, j us tifică în parte incriminarea
sau/şi aderenţelor pleurale.
ca principal m ecanism patogenic diseminarea hemato­
Pahipleuritele constituite influenţează funcţia
genă. În acelaşi sen s , pledează ş i paucibacilaritatea
respiratorie prin tulburările de distensibilitate pulmonară;
lichidului pleura! , apariţia unor focare nodulare în zonele
ele pot fi de asemenea cauza dezvoltării unei fibroze
apicale pulmonare (în timpul sau imediat după pleurezie),
interstiţiale pulmonare ş i a bronşiectaziilor.
precum şi frecvenţa cu care, simultan cu pleurezia,
puncţia hepatică evidenţiază foliculi tuberculoşi. TABLOU CLINIC
Diseminarea hematogenă pare a nu constitui s ingurul
mecanism patogenic al constituirii pleureziei sero­ Debutul pleureziei tuberculoase este în general acut
fibrinoase. Drenaj ul limfatic care se realizează către (70% din cazuri), dar la aprox. 30% din cazuri debutul
pleura parietală poate realiza embolizarea vaselor poate fi insidios. În această ultimă situaţie, simptomato­
limfatice cu bacili tuberculoşi şi crearea de foliculi logia se reduce la dureri toracice de intensitate medie,
tuberculoşi cu aspect miliar. eventual fatigabilitate, inapetenţă, tuse seacă şi scădere în
Evoluţia în peste 90% din cazuri unilaterală şi în greutate. Debutul subacut sau insidios este c u atât mai
general favorabilă, fără dezvoltarea simultană, cel puţin frecvent cu cât vârsta la care apare pleurezia este mai
clinică, a altor localizări constituie numai o parte din înaintată.
contra-argumentele adus e mecanismului hematogen. Manifestările acute sunt precedate de o perioadă de
Studiile anatomopatologice, precum şi tomografia com­ astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seacă, scădere în
puterizată au demonstrat existenţa unorfocare cazeoase mici,
greutate, diminuarea apetitului, paliditate, ceea ce consti­
subpleurale, în timpul dezvoltării pleureziei tuberculoase,
tue aşa - zisa "fază de impregnare bacilară".
focare · neevidenţiate prin radiologia convenţională, dar care
Durerea, iniţial puternică, are tendinţa la diminuare o
constituie foarte probabil, prin mperea lor, sursa cea mai
dată cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele
frecventă de bacili pentru cavita.tea pleurală.
durerii pleurale; modificare cu respiraţia, tusea şi poziţia.
Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar
Pacienţii pot adopta o poziţie antalgică, spre partea bol­
explica prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita
bacilii, realizând însămânţări multiple, asemănătoare cu navă, pentru a reduce mişcările costale.

cele determinate de diseminarea hematogenă. Febra, constant întâlnită în cazul debutului acut, s c ade
Riscul de a face o tuberculoză pulmonară, după un progresiv după 2-3 săptămâni sau chiar mai rapid. În
interval de 2-5 ani, în cazul în care o pleurezie nu a fost cazul debutului insidios , ascensiuni le termice s unt
tratată corect, este cuprins între 25% şi 50%. constante, valorile fiind în general sub 3 8°C. De fapt, ­
Pleurezia care aparţine stadiului secundar a l ftiziei evoluţia favorab ilă a febrei sub tratamentul tuberculostatic
recunoaşte în special un mecanism de diseminare din este uneori unicul sau singurul argument etiologie.
aproape în aproape şi eventual deversare de conţinut Tusea, în general uscată, se exacerbează adesea cu
cazeos în cavitatea pleurală. modificarea poziţiei bolnavului.
Dispneea este în relaţie directă cu volumul
MORFOPATOLOGIE
revărsatului pleural.
Elementul morfopatologic- specific este constituit de Semnele fizice - matitatea, abolirea murmurului vezi­
foliculul tuberculos, care este însoţit de o reacţie cular şi a vibraţiilor vocale - atestă prezenţa lichidului în
inflamatorie pleurală importantă. cavitatea pleurală. Când volumu l lichidului este mediu, se

3 45
poate percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita supe­ nosticul etiologie al pleureziei şi posibil şi mecanismul ei
rioară a revărsatului pleural. Frecăturile pleurale pot să patogenic.
apară fie î� faza iniţială preexsudativă, fie în perioada de l ntradermoreacţia la tuberculină. În trecut, a fost
resorbţie. In faza preexsudativă, frecăturile sunt însotite apr� ci ată în trecut ca fiind intens pozitivă, în caz de pl eu­
' rezie tuberculoasă. Actual, majoritatea autorilor raportea­
de durere,_ pe când în faza de resorbţie durerile sunt es­
ză reacţii medii sau slabe, în primele 2 săptămâni, la
tompate.
testarea cu 2 ui PPD. O proporţie cuprinsă între 1 0-30%
De obicei, hemitoracele de partea bolnavă are mişcări
din pleureziile tuberculoase evoluează initial cu IDR la
mai reduse, fie din cauza durerilor, fie a desolidarizării
PPD negativă. Retestarea tuberculinică d �tpă 3 -4 săptă­
peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpu­
mâni de tratament, în cazul în care IDR a fost negativă,
nerea epanşamentului. P ?�te c �nfinna etiologia tuberculoasă, dacă reacţia se po­
B ombarea hemitoracelui de partea bolrtâvă, este zitlveaza sau, dimpotrivă, o poate infirma dacă IDR
�ntâlnită la pacienţii cu revărsat pleural în cantitate 'mare. rămâne negativă.
In această s ituaţie, pot fi prezente deplasarea medias­ Examenul lichidului p leural. Aspectul lichidului este
tinului şi cordului şi, eventual, matitate în spaţiul Traube. cel mai frecvent serocitrin (peste 90% din cazuri) şi
rareori hemoragie (6- 1 0%). Foarte rar, pleurezia tubercu­
EXAMENE PARACLINICE loasă evoluează cu lichid purulent (empiem pleural
' tuberculos), presupunându-se că mecanismul patogenic în
Examenu l radiologic. Volumul de lichid 'necesar
această situaţie ar fi deversarea de continut ' c azeos din
pentru ca o pleurezie să poată detennina o opacitate
leziuni puhnonare subpleurale.
vizibilă radiologic variază între 200 şi 400 mi.
Determinările biochimice din lichidul pleura! nu aduc
Imaginea radiologică În' pleurezii este, în general,
' elemente de certitudine pentru etiologia tuberculoasă.
evocatoare, atunci când lichidul se află în marea cavitate.
Astfel; proteinele pleurale se situează ca valoare medie în
Clasic, revărsatul lichidian pleural determină o opacitate
zona exsudatului (peste 30 g/L).
omogenă, care ocupă s inusul costodiafragmatic sau baza
Se apreciază că glicopleuria poate cel mult să
hemitoracelui, cu limita superioară estompată, descriind o
sugereze că etiologia tuberculoasă este improbabilă în
linie oblică s au o curbă cu concavitatea către hil şi cu o
cazurile în care valorile depăşesc 1 g/L, c u col)diti � ca
prelungire liniară către axilă. Conturul diafragmului de
prelevarea lichidului să fie făcută "f jeun", întrucât
partea respectivă este şters. Din profil, limita superioară a
valorile glicopleuriei sunt influenţate de nivelul sanguin.
opacităţii apare ca o linie curbă cu con-cavitatea în sus
Valorile glicopleuriei în pleurezia tuberculoasă se
(fig. 1 , vezi CD).
înscriu între 0,40 şi 0,90 g/L, limite valab ile ş i pentru
Radioclinic, pleurezia tuberculoasă se manifestă în
pleureziile neoplazice, bacteriene şi cardiovasculare.
special unilateral. Închistările apar mai frecvent în pleu­
Recent, se atribuie o valoare diagnostică mai mare
reziile care însoţesc complexul primar (fig. 2, vezi CD).
pentru raportul glicopleurielglicemie.
Pentru a avea certitudinea că opacifierea semnalată
Valorile enzimei adenozin-desaminază (ADA) cres­
este rezultatul unui epanşament pleura!, este suficient ca
cute în lichidul pleural, sunt apreciate ca având o ;aloare
bolnavul să se încline lateral de partea bolnavă în timpul
diagnostică (sensibilitate şi specificitate mare), pentru
examin�rii ra�ios copice, pentru a se unnări dacă imaginea
s usţinerea diagnosticu]ui de pleurezie tuberculoasă, chiar
se modtfică. In caz de pleurezie, în poziţia înclinat sau
dacă nu permit o netă delimitare de pleurezia reumatoidă.
decubit lateral, se constată dispunerea opacităţii sub formă
Cea din unnă este însă cu mult mai rară. S-au s emnalat,
de bandă netă de-a lungul peretelui costal, de la diafragm
către ax� lă. Fenomenul este rezultatul mobilităţii epanşa­
de asemenea, valori crescute ale acestei enzime la bol­
navii cu empiem.
mentulm. Efectuarea examenului în timpul unui expir
Determinările simultane ale ADA şi raportului lizozim
forţat sensibilizează manevra, putându-se astfel evidentia ' pleura!/ lizozim plasmatic cresc remarcabil s ensibilitatea
revărsate pleurale puţin abundente.
şi specificitatea testelor, în sensul susţinerii etiologiei
În general, pleureziile determinate de procesele
tuberculoase. Valorile raportului lizozim pleural/lizozim
inflamatorii întinse sunt mai puţin mobile, cum este şi
plasmatic peste 2 par să diferenţieze pleurezia neoplazică
cazul pleureziilor tuberculoase.- Error! Bookmark not
de cea tuberculoasă.
defined.
Examenul citologie, în lichidul pleura!, în cazul
Revărsatele minimale pot refula către sinusul costa­
pleureziei tuberculoase, arată un procent mare de
frenic posterior, realizând pe imaginea de profil un me­
limfocite (peste 80%). Predominanţa limfocitelor nu este
nisc cu concavitatea în sus, opacitatea urmând mişcările
specifică etiologiei tuberculoase, ea apare şi în lichidul
diafragmului în timpul respiraţiei. În caz de pahipleurită,
prov enit de la alte categorii etiologice (cancer, vi roze,
o p acitatea rămâne imobilă, fiind fixată la peretele toracic, .
cardwvasculare, colagenoze etc.), ceea ce reduce
dmfragmul mişcându-se numai în porţiunea lui centrală
substanţial din valoarea orientativă diagnostică a acestei
(mişcare "în balama") (fig. 3, vezi CD) .
determinări.
Pleureziile voluminoase apar ca opacităţi întinse,
Polinuclearele în număr mare orientează diagnosticul
ocupând un hemitorace, păstrând adesea transparenţa
către o pleurezie bacteriană nespecifică. În stadiile initiale
'
vârfului plămânului; hemitoracele în acest caz este mărit
ale pleureziei tuberculoase, polinuclearele neutrofile pot
de volum, iar mediastinul împins spre partea sănătoasă
aj unge însă la procente de până la 5 0%, iar eozinofilele
(fig.4, vezi CD).
pot creşte în fazele reparatorii.
C oexistenţa unor modificări radiologice ale plă-mâ­
nului simultan cu dezvoltarea pleureziei facilitează diag- În lichidul pleural tuberculos,procentul şi numărul
absolut al limfocitelor T este mai mare ca în sânge, în

346
timp ce procentul şi numărul absolut al limfocitelor B este a obţinut confirmarea bacteriologică sau histo-patologică,
mai mic. Analiza subpopulaţiilor limfocitare a demonstrat reclamă un diagnostic diferenţia! foarte scrupulos.
că acest fenomen este detenninat de creşterea selectivă a Debutul pleureziei tuberculoase, mai frecvent insidios
celulelor T helper. la vârsta peste 40 ani, obligă la diferenţierea, în primul
De asemenea, absenţa sau numărul mic al mezoteiiilor rând, de pleurezia neoplazică, cu care p oate fi adesea
în lichidul pleura! ar constitui un argument pen tru confundată.
În afara existenţei tumorii primare, elementele de
etiologia tuberculoasă.
diferenţiere s unt multiple. Astfel, pleurezia neoplazică
Examenul bacteriologie poate oferi elementul de certitu­
evoluează cu o cantitate de lichid mai mare, care se reface
dine etiologică, prin evidenţlerea bacililor tuberculoşi.
rapid după evacuare, nu prezintă febră sau s ubfebrilitate
Examenul bacteriologie de rutină, microscopic şi în culturi, decât excepţional, lichidul este frecvent hemoragie, iar
este pozitiv n umai într-un procent de aproximativ 1 1 %. citologia poate pune în evidenţă frecven te mezotelii
Utilizarea unei metodologii laborioase (centrifugarea întregii alterate şi celule neoplazice, tratamentul tuberculostatic
cantităţii de lichid), posibilă numai în scop de cercetare, este ineficient şi boala merge către agravare treptată,
poate duce la confinnări de până la 40-50% din cazuri. eventual cu dureri progresive.
Examenul m orfopatologic al p leu rei a devenit D intre multiplele date de diferenţiere, refacerea rapidă
elementul esenţial al investigaţiei pleurei, de când s-a a lichidului este adesea primul semn care sugerează
introdus puncţia bioptică în practică curentă. etiologia neoplazică. Practica administrării corticoterapiei
Metodă simplă de investigaţie, lipsită practic de inci­ înainte de obţinerea certitudinii diagnostice este, de cele
dente şi accidente grave, puncţia-biopsie s-a dovedit a mai multe ori, o sursă de eroare, întrucât toate pleureziile,
avea cel mai bun randament diagnostic; în cazul pleure­ indiferent de etiologie, se resorb în faza iniţială s ub
zi ilor tuberculoase, se pun în evidenţă foliculi tuberculoşi corticosteroizi.
în peste 80% d in cazuri. Dintre pleureziile infecţioase, cele secundare infec­
ţiilor cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia şi
Dacă nici puncţia-biopsie nu a rezolvat problema
Rickettsia se pretează cel mai des la confuzia cu pleurezia .
diagnosticului, se poate apela la torac�scopie sau chiar
tuberculoasă, întrucât pot evolua insidios, c u lichid nu
toracotomie.
prea abundent, şi cu predominanţa. limfocitelor în lichid.
DIAGNOSTIC Debutul iniţial acut într-un context epidemie s ugestiv,
serologia pozitivă pentru Mycoplasma, Chlamydia sau
Diagnosti c ul pozitiv al pleureziei tuberculoase se Rickettsia, eventual cultivarea gennenilor d in lichidul
bazează, în primul rând, pe confirmarea bacteriologică şi pleura!, precum şi evoluţia favorabilă s ub eritromicină s au
histopatologică, capabile împreună să asigure diagnos­ tetraciclină, elucidează diagnosticuL
ticul la peste 8 5 % din cazuri. Pleureziile cardiace, prin discreţia manifestărilor şi
investigaţia bacteriologică, singură, poate confirma caracterele macroscopice ale lichidului şi chiar
cel m ult 20% din pleureziile tuberculoase. În aceste con­ biochimice şi citologice, pot fi confundate cu pleurezia
diţii, diagnosticul pozitiv necesită coroborarea datelor tuberculoasă. Acestea apar însă în contextul unei
clinice, paraclinice, contextului epidemiologic şi nu în cardiopatii cunoscute sau avansate (insuficienţă cardiacă),
ultimul rând evoluţia s ub tratament, sunt de obicei bilaterale şi dispar sub tratament
Argumentele mai importante pentru etiologia tubercu- tonicardiac şi diuretic.
loasă pot fi astfel rezumate: Dintre pleureziile de origine subdiafragmatică,
- vârstă sub 3 5-40 ani; pleureziile de origine pancreatică se localizează de obicei
- lichid serocitrin cu predominanţă de limfocite; de partea stângă, coexistă cu simptomatologie pancrea­
- proteine în lichidul pleura! peste 3 0 g/L şi tică, sunt mai frecvent hemoragice, iar amilaza pleurală
glicopleurie sub 0,80 g/L; este crescută, depăşind cu mult valorile sanguine.
- IDR pozitivă la tuberculină sau care se pozitivează Determinările pleurale din colagenoze pot crea un
după 4-6 săptămâni de tratament tuberculostatic; tablou clinic confundabil cu cel al pleureziei tuberculoase,
- ADA crescută în lichidul p leural; dar aspectul clinic este mai zgomotos, revărsatele s unt
- raportul lizozim pleuralllizozim plasmatic peste 2 ; adesea bilaterale, de obicei cu volum mic, şi s unt prezente
- vindecarea c u sechele; semne de afectare şi a altor aparate sau organe (piele,
- evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente rinichi, articulaţii). În lupusul eritematos sistemic, se pun
tuberculostatice . în evidenţă celule lupice în lichidul pleura!. În poliartrita
Uneori, cu toate insistenţele, nu pot fi obţinute argu­ reumatoidă, glicopleuria este s ub 0,30 g/L. Testele imuno­
mentele etiologice de certitudine, dar prezenţa febrei sau a logice (celule lupice, anticorpi antinucleari, an ti colagen,
stării subfebrile poate constitui elementul principal de la complexe imune etc.) tranşează diagnosticul.
care se poate porni diagnosticul pozitiv. Administrarea, în
asemenea situaţii, de medicamente, care au numai efect EVOLUŢIE
tuberculostatic, fără asocierea de antiinflamatorii nesteroi­
Pleurezia tuberculoasă poate evolua spontan favorabil,
diene sau corticoterapie, pot argumenta suficient pentru
de obicei, lăsând sechele de tipul simfizelor sau pahi­
etiologia tuberculoasă, în cazul în care febra se remite şi
pleuritelor fibroase sau fibrocalcare. Uneori, sechelele
revărsatul pleural are evoluţie regresivă evidentă.
sunt descoperite c u ocazia unui control radiologic, fără ca
Diagnosticul diferenţiat. Manifestările clinico-radio­
logice nespecifice, precum şi informaţiile relative pe care pacientul să poată semnala antecedente pleurale.
le fum izează explorarea paraclinică, în cazul în care nu s-

3 47

-
Sub tratament tuberculostatic, evoluţia este în general Dispneea, determinată de acumularea unei cantităţi de
favorabilă, cu resorbţia totală a lichidului în 2-3 săptă­ lichid, nu poate fi combătută decât prin puncţie
mâni, dar s echelele chiar în aceste condiţii nu sunt deloc evacuatorie.
neglij abile. Punctia evacuatorie reprezintă un gest terapeutic şi
Transfo rmarea purulentă a lichidului pleura! era trebu i e efectuată cât mai precoce. Când cantitatea de
frecventă în epoca preantibiotică. lichid este mai mare, se extrage lichid până când pacientul
Pleurezia tuberculoasă netratată, sau tratată incorect, începe să tuşească sau să prezinte senzaţia de constricţie
toracică. Acesta este semnul că în cavitatea pleurală
chiar dacă evoluează favorabil, prezintă un risc .ftiziogen
presiunea a scăzut până în jur de 20 cm H20 sub
remarcabil, 25-30% din pacienţi făcând o tuberculoză
presiunea atinosferică. Evacuarea peste această limită
pulmonară în următorii 2 ani.
modifică presiunea pleurală putând să provoace creşterea
TRATAMENT ulterioară a Uchidului.

Fiind vorba de o manifestare tuberculoasă, tratamen­ PLEUREZIA DIN TROMBOEMOLISMUL


tul tu berculostatic se impune ca element principal. PULMONAR
Tratamentul pleurezid tuberculare nu diferă în principiu,
l ncidentă. Pleurezia din tromboembolismul pulmonar
ca schemă şi mod de aplicare, faţă de cel al tu�erculozei
(TEP) repr�zintă o cauză relativ frecventă de revărsat
active pulmonară.
pleura!; 30-50% din TEP se însoţesc de reacţie lichidiană
La noi în ţară, tratamentul · pleureziilor autonome se
pleurală, însă etiologia acestor revărsate este în mod cert
efectuează conform unor norme oficiale emise de
subdiagnosticată.
Ministerul S ănătăţii, care <prevăd ca R.leureziile să fie
P atogenie. Mecanismele, prin care TEP generează
tratate cu scheme de tubeTculostatice, asocierea triplă:
acumularea de lichid pleural, nu sunt pe deplin lămurite;
rifampicină (R), hidrazidă (H), pirazinamidă (Z) primele
. lichidul poate fi atât transsudat. cât şi exsudat. Se pare că
2 luni, zilnic, unnată deA luni cu asocierea R + H, în la originea lichidului pleural stă lichidul acumulat în
administrare bisăptămânală (regim 2). interstiţiu! pulmonar, care traversează pleura viscerală;
Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinări
dacă acesta este generat de presiunea crescută din
� �
pulmonare sau în alte organe obligă la apl car�a sc e:U�i
circulaţia pulmonară, atunci lichidul este un transsudat;
cu 4 tuberculostatice RHSZ 6/7 - 2 lum (nfamp1cma, dacă lichidul este dat de permeabilitatea excesivă a
hidrazidă, streptomicină, pirazinamidă) urmată de RH 3/7 capilarelor, secundară ischemiei, lichidul este un exsudat :
- 4 luni (rifampicină, hidrazidă). Posibil ca la baza constituirii exsudatelor să fie ŞI
Durata tratamentului de 6 luni este apreciată ca
ischemia de la nivelul pleurei viscerale, cu exsudarea de
suficientă. Procentul redus de recidive demonstrează proteine şi apă prin aceasta.
inulitatea prelungirii tratamentului peste această durată. · M a nifestările clinice pot fi caracteristice, facând
.
Concepţiile privind terap ia antiinjlamatorie au vartat diagnosticul etiologie al revărsatului facil, s au pot fi
.
în timp, de la indicaţia nediscriminativă până la contram­
atipice, caz în care cauza pleureziei rămâne cel mai
dicatia absolută a administrării produşilor cortizonici în adesea necunoscută medicului.
pleu�ezia tuberculoasă. � , Semnele tipice sunt: durere toracică bruscă, uneori
Administrarea corticosteroizilor în pleurezia tubercu­ foarte intensă, cu expectoraţie hemoptoică, dispnee
loasă trebuie rezervată numai cazurilor cu diagnostic cert marcată şi anxietate, la un pacient cu condiţii favorizante
şi refacere rapidă a lichidului în ciuda unui tratament (semne de tromboză venoasă profundă, cel mai des la
corect tuberculostatic. membrele inferioare, sau insuficienţă venoasă profundă,
Kineziterapia. Corect aplicată, aceasta poate avea o imobilizare prelungită la pat, intervenţii chirurgicale în
eficacitate mai mare în prevenirea sechelelor anatomice şi special în sfera pelvină, neoplazii, fr�cturi �te.), la ca:e �e
fLmctionale decât corticoterapia. decelează un revărsat pleura! m1c-medm, cu. lichid
Mişcarea activează circulaţia, accelerează resorbţia serohemoragic sau serocitrin şi evoluţie regresivă, în 1 -2
lichidului şi previne fixarea pleurelor prin simfizare. săptămâni . Dispneea este disproporţionat de mare, faţă de
Kineziterapia se începe imediat ce fenomenele acute s­ volumul revărsatului pleural.
au remis şi resorbţia lichidului este evidentă. Ea constă în Manifestările pot fi atipice, lipsind semnele de
mişcări care au ca obiectiv reeducarea musculaturii tromboză venoasă profundă sau condiţiile favorizante; în
respiratorii. Kineziterapia se continuă încă 2-3 săptămâni
special la cardiaci, se pot întâlni în tabloul clinic elemente
după resorbţia lichidului şi constă în mişcări profund� d� ca: accese de dispnee şi/sau tahiaritmii neexplicate,
respiraţie, respiraţie abdominală, flectarea trunchzulut
hemoptizii mici cu/fără dispnee, insuficienţă cardiacă
spre partea sănătoasă etc.
congestivă recentă sau agravarea inexplicabilă a unei
Tratamentul simpto matic. Pe lângă tratament
insuficiente cardiace subfebră - toate aceste elemente
antiinflamator, mai ales în formele cu debut acut, este constituin d singurel� elemente de apel pentru medic
nevoie de tratament simptomatic. privind posibila cauză a revărsatului pleura! .
În faza iniţială, acută, simptomul dominant este Radiologic, pot fi vizibile semne de infarct pulmonar
durerea, necesitând administrarea de analgezice clasice asociate pleureziei ( opacităţi triunghiulare, situate sub­
sau chiar opioide, în cazuri deosebite. Administrarea de pleura!; în special la baze, uneori multiple; atelectazii
antitusive are ca obiectiv principal sedarea durerii.
liniare bazale ), sau nu. Pleurezia este, de obicei, unila­
terală (rar este bilaterală, în caz de infarcte pulmonare
multiple), este de volum mic-mediu. Asocierea cu ascen-

348
sionarea hemidiafragmului de partea lichidului este suges­ PLEUREZIA DIN RUPTURA DE ESOFAG
tivă de TEP. Lichidul pleura! nu are tendinţă de creştere
1n cantitate sau de refacere după evacuare. Uneori, Ruptura de esofag este o condiţie extrem de gravă,·
revărsatele sunt interlobare, în vecinătatea zonei de infarct nediagnosticată rapid, mortalitatea ei se apropie de 1 00%.
pulmonar. C auzele pot fi : manevre medicale ( esofagoscopie, ex­
Examenu l lichidului pleu ral are valoare limitată, tragere de corpi străini din esofag, dila:taţii ale unor stric­
întrucât nu are nimic caracteristic. El este fie exsudat, fie turi esofagiene, inserţia tubului Blakemore pentru varice
transsudat (25%). Macroscopic, poate fi serohemoragic esofagiene, intubaţia în esofag, ş.a.), neoplasmul esofa­
sau serocitrin . Citologie, prezintă numeroase hematii gian, traumatisme toraci ce, complicaţii ale chirurgiei
(variind de la sub 10 000 la peste 1 00 OOO/mm3), iniţial cu toracice.
multe polimorfonucleare, ulterior şi limfocite sau Radiologic, ruptura de esofag se însoţeşte în cea 60%
eozinofile, cu LDH crescut. Biopsia pleurală este non­
din cazuri de pleurezie, mai frecvent pe stânga (poate fi
diagnostică.
însă şi pe dreapta sau bilateral); 25% din cazuri prezintă şi
Diagnostic u l de certitudine, la pacienţii la care se
s uspectează această etiologie, se obţine cu scintigrafia de pneumotorax. Se mai observă lărgirea mediastinului şi
perfuzie, cel mai bine asociată cu scintigrafia de pneumomediastin, consecinţă a mediastinitei concomiten­
ventilaţie. Acestea trebuie efectuate însă după evacuarea te.
completă a lichidului pleura!, altfel pot apărea erori de M anifestările clinice sunt expresia mediastinitei care
interpretare a rezultatelor. În situaţiile când există dubii de se produce, ca urmare a deversării conţinutului oro-farin­
diagnostic, se recomandă angiografia pulmonară. Tomo­ gian infectat în mediastin, prin soluţia de continuitate
grafia computerizată spiralată, cu injectarea de substanţă creată la nivelul esofagului. Tabloul clinic este acut,
de contrast, p oate repera trombusuri de dimensiuni relativ caracterizat de durere toracică inferioară sau epigastrică
mici, situaţi în vasele segmentare, chiar subsegmentare; de intensitate mare, uneori necalmată nici cu opoide,
un examen CT normal nu exclude însă TEP. dispnee, mică hematemeză, emfizem subcutanat la nivelul
Tratamentul pleureziei din TEP este de fapt regiunii cervicale inferioare şi al foselor supraclaviculare . .
tratamentul TEP. Prezenţa lichidului pleura! hemoragie nu Diagnosticul trebuie pus cât mai precoce posibil,
contraindică administrarea heparinei sau, dacă este deoarece mortalitatea creşte considerabil dacă trec peste
indicată, a terapiei trombolitice. 24 ore de la debut. Trebuie să ne gândim la această
Medicaţia anticoagulantă (iniţial heparină, apoi eventualitate · diagnostică în faţa oricărui caz cu tablou
anticoagulante cumarinice) trebuie administrată minimum acut sever şi exsudat pleural. Certitudinea se obţine
dozând amilaza din lichidul pleura!, care este întotdeauna
3 luni, în raport cu evoluţia bolii tromboembolice şi
crescută (din cauza amilazei salivare). pH-ul pleural este
persistenţa factorilor de risc trombogeni.
sub 7,00 (datorită inflamaţiei şi ·a regurgitării sucului
Evoluţia pleureziei din TEP este în general spontan
gastric în spaţiul pleura!). Uneori, pot fi identificate
autolimitată, regresând de regulă spontan în 1 -2 săptă­ resturi alimentare în lichidul pleura! (semn pato­
mâni (mai repede la pacienţii fără imagine parenchima­ gnomonic). Confirmarea definitivă a rupturii de esofag se
toasă de infarct pulmonar). Pleurezia creşte în cantitate face prin esofagografie cu substanţă de contrast.
primele 3 -4 zile, după care orice sporire a cantităţii de Tratamentul se adresează rupturii de esofag şi constă
lichid semnifică fie un TEP recurent, fie o complicaţie a în explorarea mediastinului (maxim în 48 ore de la debut)
tratamentului (hemotorax pe fondul unei hipocoagulări cu încercarea suturării soluţiei de continuitate de la
iatrogene). Din această cauză, în asemenea situaţii, trebuie nivelul esofagului, unnată de drenaj ul cavităţii pleurale şi
practicată o nouă t0racenteză cu determinarea hema­ al mediastinului. Trebuie administrate de asemenea doze
tocritului lichidului extras; dacă acesta este peste 5 0% din mari de antibiotice cu spectru larg, parenteral, deoarece
cel al sângelui, trebuie considerat un hemotorax, trebuie există întotdeauna o componentă infecţioasă importantă a
procesului. Chiar cu un tratament precoce şi corect,
evacuat complet (pe tub de dren) şi reevaluat tratamentul
ruptura de esofag are o mortalitate ridicată.
anticoagulant.
PLEUREZIA DIN AFECŢIUNILE PANCREA TICE
PLEUREZIILE DIN BOLI
Etiologie. Afecţiunile pancreatice, care se pot însoţi
GASTROINTESTINALE (DE ORIGINE de pleurezie secundară, sunt: pancreatita acută ( 1 5-20%
SUBDIAFRAGMATICĂ) din pacienţii cu pancreatită acută fac pleurezie),
pancreatita cronică, pseudochistul de pancreas.
O mare varietate de boli gastrointestinale, de regulă
Patogenie. Mecanismul acumulării lichidului pleura!
extratoracice, se pot însoţi în cursul evoluţiei lor de este agresiunea directă a enzimelor (amilaza, tripsina,
revărsate pleurale exsudative. Conexiunile limfatice colagenaza, elastaza) asupra pleurei; acestea trec atât prin
transdiafragmatice şi defectele anatomice ale diafragmu­ hiatusul esofagian, cât şi pe cale limfatică trans­
lui explică majoritatea acestor reacţii pleurale. Prezentăm diafragmatică, şi produc vasodilataţie, edem, creşterea
mai în detaliu caracteristicile pleureziilor din câteva permeabilităţii capilare şi formarea consecutivă a unui
entităţi patologice mai frecvent întâlnite; pe altele, doar le exsudat bogat în enzime.
enumerăm aici, fără a le detalia: pleureziile din chirurgia M anifestările clinice ale pleureziei pancreatice sunt
abdominală s uperioară, după scleroterapia varicelor eso­ discrete sau absente, tabloul clinic putând fi dominat de
fagiene, pleurezia asociată herniei diafragmatice, picure­ simptomatologia digestivă. Revărsatul pleura! este de
zia post partum ş.a. volum mediu/mare şi prezintă tendinţă la refacere; în 60%

349
din cazuri este pe stânga, în 25% din cazuri pe dreapta şi lichidului scade sub 7,20 ş i glicopleuria s u b 60 mg%, ma­
în 1 5% din cazuri este bilateral. În 3 3 % din cazuri, există nifestând tendinţa la transformare purulentă a lichidului.
şi ascită. A lteori , se asociază pericardită exsudativă şi/sau Diagnosticul de certitudine se obţine cu aj utorul tomo­
peritonită aseptică. grafiei computerizate abdominale.
Lichid ul p leural este un exsudat serocitrin sau Tratamentul pleureziei presupune de fapt drenajul
serohemoragic, cu o celularitate ·variabilă (dar cu abcesului subfrenic, combinat cu tratament antibiotic.
predominenţa neutrofilelor). Trăsătura caracteristică a
lichidului pleural este nivelul foarte ridicat al amilazei PLEUREZIILE SECUNDARE
pleurale (amilază pancreatică), peste nivelul sanguin COLAGENOZELOR
contemporan (raport 6: 1 ) .
Bolile autoimune şi colagenozele au o contribuţie
Confirmarea diagn osticului se obţine ob.iee-tivând
' modestă la incidenţa pleureziilor. Dintre acestea, lupusul
afecţiunea pancreatică cu ecogra.fia abdolninală sau
eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoidă (PR) şi
tomografia computerizată.
scleroza sistemică (SS) dau mai frecvent afectări inflama­
Evolu ţia pleureziei de cauză pancreatică depinde mult
torii pleurale.
de cauza care a generat-o. Evoluţia este, în general,
favorabilă în c azul pancreatitei, cu resorbţia lichidului în PLEUREZIA DIN LES
câteva săptămâni, odată cu rezolvarea pancreatitei. l?ersis­
Prevalenţa pleureziei în cadrul bolii l upice este de
tenţa lichidului pleura! s ugerează un abces pancreatlc sau
circa 40%; chiar un procent mai mare dintre pacien ţii cu
un pseudochist pancreatic (uneori, se impune intervenţia
LES au durere de tip pleuritic, fără revărsat, în anumite
chirurgicală pentru desfiinţare? traiectului fistulos care
perioade din cursul evoluţiei bolii.
face legătura între pseudochisfşi cavitatea p{eurală).
Rareori, pleurezia este manifestarea inaugurată a
REVĂ RSATUL PLEURAL ASOCIAT CIROZEI LES , situaţie în care diagnosticul etiologie al revărsatului
HEPATICE este foarte greu de stabilit (diagnostic de excludere). Mai
- frecvent, aceasta apare în evoluţia unui LES diagnosticat,
Este cunoscut faptul ca m ciroza hepatică decom-
după alte manifestări: articulare, cutanate, renale etc.
pensată, cu ascită, se observă în 2-6% din cazuri şi
Pleurezia poate să apară, de asemenea, la lupusul indus de
revărsate pleurale, mai frecvente pe dreapta (rar în stânga
medicamente (hidralazina, procainamida, izoniazida, feni­
s au bilateral), cu caractere de transsudat, abundente şi cu
toina, clorpromazina, ş.a.).
refacere rapidă după evacuare.
Caracterele pleureziei din LES. Lichidul pleura! este
Mecanismele patogenice, implicate în producerea
de volum mic/mediu, unilateral sau b ilateral (50%). În
acestor revărsate, sunt: hipertensiunea din sistemul venei
20% din cazuri, revărsatul unilateral apare s uccesiv într-o
azygos, hipoproteinemia şi mult mai rar, trecerea lichi­
parte şi apoi în cealaltă.
dului de ascită printr-o soluţie de continuitate preexis­
Din pleureziile lupice, 1/3 sunt izolate, fără alte
tentă, din cavitatea peritoneală în cavitatea pleurală.
modificări radiologice sugestive pentru o determinare
Tratamentul acestor transsudate pleurale din ciroza
cardiopulmonară în cadrul bolii; în alte situaţii, însă,
hepatică este tratamentul de fond al cirozei. Nu este
radiografia toracică arată şi alte modificări : infiltrate
recomandată evacuarea intempestivă şi completă a
parenchîmatoase, · atelectazii în bandă, cardiomegalie
lichidului pleura}, ci doar în măsura în care pacientul este
(pericardită sau cardiomiopatie).
simptomatic legat de un revărsat abundent.
Debutul clinic este acut, febril, de regulă la femei
PLEUREZULE ASOCIATE ABCESELOR SUBFRENICE tinere, iar acumularea exudatului pleura! coincide c u
ŞI FLEG:MOANELOR PERINEFRETICE perioade d e exacerbare a bolii.
Lichidul pleura! este un exsudat de regulă serocitrin,
Există posibi litatea asocierii unui revărsat pleura! cu o
mai rar serohemoragic, cu o celularitate mixtă şi
supuraţie subdiafragmatică, ori de câte ori are un pacient
nespecifică (neutrofile în faza a�ută, limfocite în etapele
un exsudat pleural de etiologie neclară, în care predomină ulterioare). Investigaţii mai puţin utilizate de rutină, cum
p olinuclearele neutrofile şi fără imagine de infiltrate ar fi dozarea complementului în lichidul pleura!, care este
pulmonare. scăzut, precum şi evidenţierea anticorpi/ar antinucleari şi
80% din pacienţii cu abces su�frenic şi 40% din cei cu a celulelor lupice în lichid, confirmă diagnosticul.
abcese intrahepatice au revărsat pleura! asociat. Biopsia pleurală este rareori utilă diagnosticului, ea
De regulă, abcesele subfrenice apar postoperator, după evidenţiind cel mult aspecte de vasculită sau doar un
intervenţii chirurgicale în sfera abdominală, pentru: perfo­ infiltrat inflamator nespecific la nivelul pleurei parietale.
raţii gastrice, duodenale, apendiculare, colecistite, diverti­ Diagnosticul pozitiv se fac e pe datele clinica­
culite, pancreatite, splenectomie etc. Abcesul subfrenic biologice (însumarea criteriilor de LES), pe examenul
devine, de regulă, evident la 1 -3 săptămâni postoperator lichidului pleura! şi pe excluderea altor tipuri etiologice
(febră, leucocitoză, dureri abdominale). Frecvent e le evo­ de pleurezii cu caractere asemănătoare sau cu o incidenţă
luează torpid, cu manifestări clinice şterse sau chiar mai crescută (pleurezia tuberculoasă, pleureziile para­
ab s ente . pneumonice, pleurezia r.eumatoidă). Nu trebuie considerat
Lichidul pleura! este un exsudat steril, cu predominan­ că orice pleurezie care apare la un bolnav cu LES este
ţa polinuclearelor neutrofile, cu celularitate crescută (pes­ automat de natură lupică, întrucât frecvent, din cauza
te 5 0.000 leucocite/mm3); numai rareori, însă, pH-ul

350
corticoterapiei sistemice prelungite, aceşti pacienţi fac ALTE CAUZE RARE DE PLEUREZII
pleurezii infecţioase (cel mai frecvent de natură tuber­
culoasă) . Din această cauză, biopsia pleurală se impune, Sindromul Dressler (cunoscut şi ca sindromul post­
servind drept criteriu de excludere pentru alte etiologii infarct sau postcardiotomie) este caracterizat de triada:
decât cea lupică. pericardită, pleurezie, pneumonită.
Tratamentul este cel comun bolii lupice. Apare la 1 -6 săptămâni după agresiuni pe miocard:
Corticoterapia sistemică în doze mari este medicaţia de infarct miocardic, chirurgie cardiacă, implantare de pace­
elecţie, în special la cazurile cu alte atingeri viscerale maker, puncţie percutanată a ventriculului stâng, posttrau­
importante ale LES, concomitente cu pleurezia. matisme toracice anterioare, postresuscitare.
Evoluţia pleureziei lupice este favorabilă, sub Patogenia este considerată imună, deoarece se înso­
tratament adecvat, cu resorbţia relativ rapidă a lichidului, j:eşte de titruri mari de anticorpi anti-miocard.
±ară sechele pleurale. Clinic, se manifestă prin febră, dureri toracice şi
manifes tările pleureziei, pericarditei şi pneumonitei.
PLEUREZIA DIN PR Pleurezia apare la 2/3 din pacienţi, de obicei
Prevalenţa p leureziei reumatoide la bolnavii cu PR bilaterală, de volum mic. Lichidul pleural este un exsudat,
este relativ rară (2-6% din cazuri, preponderent la bărbaţi, frecvent serosanguinolent, iniţial cu neutrofile, apoi cu
deşi boala este mai frecventă la femei) ; constituie cel mai mononucl eare.
frecvent tip de afectare pleuropulmonară din cadrul PR. Diagnosticul este de excludere, iar diagnosticul dife­
La maj oritatea bolnavilor, pleurezia apare după instalarea renţia! cel mai important este cu pleurezia din TEP şi
altor manifestări ale bolii de fond, dar la 5% din ei poate revărsatul din insuficienţa cardiacă.
precede poliartrita, caz în care etiologia pleureziei este Tratamentul este cu AINS (aspirină, indometacină)
foarte greu de precizat. Severitatea PR, apreciată prin sau corticosteroizi, în formele mai severe (30 mg/zi, 7
numărul -de articulaţii implicate, nu se corelează cu zile).
frecvenţa apariţiei pleureziei reumatoide. Aceasta din Sindromul Demon-Meigs asociază o tumoră
urmă este însă mai frecventă la cazurile cu titru înalt de ovariană (benignă sau malignă) cu ascită (40%) şi revăr­
factor reumatoid şi care prezintă noduli reumatoizi sat pleura! (3%) cu caractere de transsudat sau exsudat.
subcutanaţi. Revărsatul pleura! este mai frecvent pe dreapta (70%), dar
Caracteristicile revărsatului pleural din PR. poate fi şi bilateral, în cantitate medie s au mare. Citologia
Pleurezia este de regulă de volum mic/mediu, rar lui este mixtă, predominant limfocitară, fără celule
voluminoasă, în majoritatea cazurilor unilaterală (25% din tumorale. Compoziţia lui este similară cu a lichidului de
cazuri au revărsat bilateral). În timp, revărsatul poate să ascită cu care coexistă (se sugerează o posibilă
regreseze .într-o parte şi să apară controlateral, sau poate comunicare între cavitatea peritoneală şi cea pleurală).
recidiva pe aceeaşi parte. Pleurezia se poate însoţi ( 1 /3 din Tratamentul este acelaşi pentru ascită şi pleurezie:
cazuri) sau nu de alte determinări pulmonare ale PR: extirparea tumorii ovariene.
afectare interstiţială, noduli reumatoizi subpleurali, adesea Reu matismul articular acut (RAA) determină rar o
excavaţi, leziuni infiltrative. p leurezie de volum mic/mediu, uni- sau bilaterală,
Lichidul pleura! este un exsudat serocitrin sau opalin, asociată frecvent cu pericardită, alte semne de
uneori chiar cu aspect chiliform (cantitate mare de miocardită, sau leziuni de pneumonită, în cadrul unor
colesterol), cu o citologie necaracteristică, în care pre­ fonne severe de RAA .
domină neutrofilele în faza acută şi limfocitele/mezoteliile Lichidul pleura! este un exsudat cu o citologie
în fazele de cronicizare a revărsatuluL Tipic, glicopleuria necaracteristică, asociind polinucleare, limfocite şi
este foarte scăzută (sub 40 mg% la 80% din pacienţi), mezotelii.
LDH pleura! crescut, pH scăzut sub 7,20 , complementul Evoluţia este favorabilă în general, cu resorbţie rapidă
·

scăzut şi factorul reumatoid mai mare de 1 :320 în lichidul şi completă, sub tratamentul specific RAA.
pleural. În revărsatele vechi, colesterolul pleura! este de Sarcoidoza se însoţeşte în mod excepţional de
asemenea crescut. revărsat pleura! ( 1 -2%), de obicei, unilateral şi de volum
Biopsia p leurală poate fi uneori patognomonică, dacă mic, cel mai adesea în fazele tardive ale bolii.
fragmentul extras conţine leziunea tipică: nodului Lichidul pleura! este un exsudat (rar transsudat), c u o
reumatoid, dar de cele mai multe ori este non-diagnostică, citologie predominant limfocitară, iar biopsia pleurală
arătând doar un infiltrat inflamator cronic nespecific. evidenţiază granuloame epitelioide necazeificate.
Diagnosticul pozitiv se impune, atunci când există Diagnosticul diferenţia! principal care se impune este
criterii clinice şi biologice de PR, pleurezie cu evoluţie cel cu pleurezia tuberculoasă.
prelungită cu trăsăturile lichidului enumerate mai sus şi Tratamentul este cu corticosteroizi sistemici.
elemente de excludere a altor etiologii. Uremia se poate complica, de asemenea, cu revărsat
Tratamentul din PR presupune administrarea de pleura! s au pleurită (3% din cazuri). Poate exista
concomitent şi pericardită.
antiinjlamatoare steroidiene (rezultate modeste cu risc de
Pleurezia este de regulă unilaterală, dar p oate fi şi
empiem pleura!) s au non-steroidiene.
bilaterală (20%), de volum mediu-mare, cu un lichid sero­
Evacuarea completă a lichidului pleura! este obliga­
sanguinoient sau franc hemoragie, exsudat cu glucoză
torie, pentru a preveni pahipleurita extensivă şi fibrotora­ normală şi predominanţă limfocitară.
xul, care ar necesita ulterior decorticare pleuropulmonară.

351
Tratamentul acestor pleurezii este dializa, ele regre­ Revărsatele pleurale sunt, d e regulă, bilaterale ş i
sând spontan în 4-6 săptămâni de la iniţierea acesteia la masive, cu tendinţă pronunţată l a refacere după evacuare.
circa 75% din pacienţi . Lichidul pleura! este un exsudat cu predominanţa
Diagnosticul diferenţia! al pleureziei uremice trebuie limfocitelor.
făcută cu revărsatul pleura} care se regăseşte regulat la Nu ex istă un tratament specific în acest sindrom. În
bolnavii cu dializă peritoneală pentru insuficienţă .renală cazul pleureziilor masive şi recidivante, se impune
cronică; acesta apare la câteva ore după începerea dializei efectuarea pleurodezei cu derivaţi de tetraciclină, pleurec­
şi lichidul pleura! are aceeaşi compoziţie cu a lichidului tomie parietală sau realizarea unui şunt pleuro-peritoneal.
d e dializă.
Radioterapia toracică poate conduce la apariţia unor
Reacţiile de hipersensibilizare la medicamente se
pleurezii, de regulă în primele 6 luni de la încheierea
pot manifesta şi prin constituirea de exsudate .Plf!;l!rale
· ' radioterapiei. Acestea sunt asociate unei pneumonite de
mici şi tranzitorii, uni laterale sau bilaterale.
Drogurile care pot fi implicate în producere'a unor ase­ iradiere.
menea reacţii s unt: nitrofurantoina, methisergide, brorno­ Lichidul pleura! este în cantitate redusă şi -se resoarbe
criptina, procarbazina, methotrexatul, dantrolen, amioda­ spontan în câteva luni. El este un exsudat cu multe
rona. Hidralazina, procainamida, izoniazida, difenilhidan­ mezotelii. Cunoaşterea şi recunoaşterea acestei entităţi
toina pot da sindroame lupus-like cu revărsate pleurale este deosebit de importantă; astfel, nu orice revărsat
asemănătoare c elor din LES. \ pleural care apare la un pacient iradiat pentru neoplasm
Revărsatul pleura! se însoţeşte adesea de mod{ficări bronhopulrnonar semnifică recidiva neoplaziei, el putând
pulmonare in fi ltrative, interstiţiale, care au probabil la fi legat de radioterapia administrată bolnavului respectiv.
bază mecanisme imune. Obstrucţiile tractului urinar se pot însoţi de urinom
Lichidul pleura! este un exsudat cu mt,.lte neutrofile, (acumularea retroperitoneală a urinii), cu constituirea într­
limfocite şi mai ales eozinofile. Pleurezia cedează relativ un timp secund a unui revărsat pleura!.
rapid după întreruperea medicamentului incriminat. Se 1\decanismul acumulării lichidului pleura! este necu­
pot administra corticoizi pe cale sistemică, în cure scurte. noscut: fie migrează retroperitoneal până în spaţiul pleu­
Exp unerea la azhest poate genera şi pleurezii beni­ ral, fie este transferat pe calea limfaticelor trans­
gne, în afară de mezoteliomul malign, discutat anterior. diafragmatic.
Există o relaţie de directă proporţionalitate între durata şi Diagnosticul se p une prin dozarea simultană a creati­
gradul expunerii la azbest şi dezvoltarea revărsatelor
ninei în lichidul pleural şi în ser (nivel mai crescut al crea­
pleurale. Intervalul dintre momentul expunerii şi apariţia
tininei în lichidul pleura!). Revărsatul pleura! se resoarbe
revărsatului poate fi foarte lung, de până la 1 0 ani.
spontan odată cu înlăturarea obstrucţiei tractului urinar.
Mecanismul pare să fie inhalarea fibrelor de azbest
până în periferia plămânului, unnată de trecerea acestora TIPURI SPECIALE DE REVĂRSATE
prin pleura viscerală în spaţiul pleural, cu iritarea secun­
PLEURALE
dară a pleurei parietale şi producerea unei reacţii in:fla­
matorii, care va conduce fie la formarea unui revărsat Pleu rezia cu eozinofile reprezintă o variantă etiologie
pleural cu caractere de exsudat, fie la formarea unor plăci heterogenă a pleureziei serofibrinoase, care grupează
pleurale azbestozice. 2/3 din pacienţii ou revărsate pleu­ pleureziile la care celularitatea din lichidul pleura! eviden­
rale azbestozic e sunt asimptomatici; alţii acuză dureri
ţiază minimum 1 0-20% eozinofile (majoritate au însă
toracice surde.
40-80% eozinofile).
Radiograjia toracică evidenţiază revărsat pleural re­
Etiologia reuneşte 2 grupe mari de afecţiuni:
dus cantitativ, adesea b ilateral, recidivant după evacuare;
a) Boli care asociază revărsat pleura! cu eozinojile
pleura este îngroşată, cu plăci calcare vizibile radio logic.
Lichidul pleura! este un exsudat seros sau s erosan­ şi eozinofilie sanguină: sindrom Lof:fler, p eriarterită no­
guinolent, cu predominanţă de neutrofile sau mono­ doasă, chist hidatic pulmonar/extratoracic, limfom
nucleare, uneori de eozinofile. Hodgkin.
Diagnostic: patognomonică este p unerea în evidenţă b) Boli cu revărsat pleura! cu eozinofile, dar fără
în spută şi lichidul pleura! de " corpi azbestozici " . Adesea, eozinofilie sanguină: TEP, neoplasm bronhopulmonar,
sunt necesare toracoscopia sau toracotomia exploratorie traumatism toracic, pneumonie bacteriană, LES , PR,
pentru precizarea diagnosticului; aspectul histopatologic micoze, reacţie la droguri.
este de fibroză pleurală, cu " corpi azbestozici" şi fibre de Pleurezia tuberculoasă conţine cu totul excepţional
azbest în limfaticele subpleurale. multe eozinofile, în faza de cronicizare a acesteia.
La maj oritatea bolnavilor, pleureziile azbestozice se Mecanismul acumulării eozinofilelor în lichidul
remit în 1 -2 ani. 20% din ele evoluează către fibrotorax, pleura! este încă insuficient cunoscut şi diferă de la o
alte 5% către mezoteliom malign. etiologie la alta: efect chemotactic exercitat asupra
Sindromul u nghiilor galbene este definit de triada: eozinofilelor de unele antigene (hidatic), de complexe
unghii deformate de culoare galbenă, limfedem şi revăr­ imune sau de anumite componente celulare (un produs
sate pleurale. Aceste manifestări clinice pot să nu fie con­ glicoproteic din stroma eritrocitelor, implicat în acumu­
comitente, ceea ce explică dificultatea diagnosticului la larea eozinofilelor în lichidul pleural în revărsatele
mulţi pacienţi . Cauza pare să fie hipoplazia vaselor hemoragice din TEP, cancer, traumatisme).
limfatice. Pleurezia cu colesterol este o ·varietate de revărsat
pleura! cu un exsudat de culoare galbenă, cu aspect pseu-

352
dochilos, uneori chiar pioid, care conţine mult colesterol canalul toracic), dietă săracă în grăsimi, repaus la, pat,
(peste 1 000 mg%). Aceste revărsate reprezintă de fapt toracenteze mici, de necesitate. Dacă după câteva
modalitatea de evoluţie a pleureziilor tuberculoase şi reuma­ săptămâni nu se reduce ritmul de refacere a
toide croniciza te (care evoluează de minimum 1 an). Ori­ chil otoraxului, se impune intervenţia chirurgucală cu
ginea colesterolulu i din exsudatul pleura! este probabil din ligatura canalu lui toracic, după precizarea prealabilă a
celulele inflamatorii, în special din leucocitele degenerate. sediului rupturii acestuia prin limfografi e.
Deosebirea de revărsatele chiloase se face prin
dozarea trigliceridelor în lichidul pleura!, care s unt
scăzute sub 50 mg%.
Tratamentul impune toracotomie şi decorticare pleuro­ Bibliografie
pulmonară; toracentezele repetate scad nivelul coles­
terol ului din li chidul pleura!, însă reexpansiunea plămâ­ Murray FJ, Nadel JA - Textbook of Respiratory Medicine. ·
nului, colabat de multă vreme,. nu mai este posibilă. Sec. ed., WBSaunders Co., 1 994, voi 2, 2 1 45-2 1 92 ; 2222-2234.
Chilotoraxul reprezintă acumularea de limfă in Fishman AP - Pulmonary Diseases and Disorders. Sec. ed.,
spaţiul pleura!, ca urmare a afectării canalului toracic sau McGraw-Hil l Book Company, 1 98 8 , voi. 3, 2 1 1 7-2 1 7 1 .
Gherasim L (sub red) Medicina Internă, Bolile aparatului

a colateralelor lui.
respirator. Editura Medicală, 1 995, voi. 1 , 3 75-3 95.
Etiologia chil otorax ului este variată şi include:
Harrison's Prin ciples of Interna) Medicine - 1 2th edition,
a) cauze congenita!e: absenţa sau atrezia canalului 1 99 1 , McGraw-H ill, Tnc., vol .2 , ! I l 1 - 1 1 1 4.
toracic; traiecte fistulare între canalui toracic şi pleură; Barcan FI - Di agnosticul diferenţia! radiologic în patologia
b) traumatisme: traumatisme toracice închise, cu organelor toracale. Editura Medicală, 1 9 1 - 1 92 , 252-2 53.
hiperextensia c oloanei toracice sau fracturi vertebrale ; Broaddus VC, Light RW What ţs the origin o f transudates
-

plăgi penetrante l a nivelul gâtului sau toracelui; chilotorax and exudates? Chest, 1 02 : 658-659, 1 992.
iatrogen, în urma chirurgiei esofagului, chirurgiei Staub NC, Wiwner-Krinish JP, Alberti n e KH - Transport
cardiovasculare, chirurgfei simpaticului dorsolombar; through the pleura: physiology of nonnal l iqui d and salute
exchange in the pleura! space. În : J Chretien, J B i gnon, A
c) cauze obstructive: limfoame mediastinale; metas­
Hirsch: The Pleura in Heaith and D isease. New York, Marcel·
taze ganglionare mediastinale; boli granulomatoase me­
Dekker, 1 985, 1 69- 1 93 .
diastinale (tuberculoză, histoplasmoză); tromboză de venă Roth BJ ş i colab. - The semm-effusion albumin gradient in the
subclavie stângă; limfangioleiomiomatoza, ş .a. evaluation ofpleural effusions. Chest, 98:546-549, 1 990. .

Afectarea canalului toracic deasupra vertebrei T5 Light RW - Pleura! disease due to collagen vascular diseases.
produce de obicei un chilotorax drept, pe când leziunile În : Pleura! D iseases, sec. ed., Philadelphia, Lea&Febiger, 1 990,
sub acest nivel d uc Ia constituirea unui chilotorax stâng. 205-2 1 6.
Chilotoraxu l poate fi şi bilateral, atât prin cauze Menyies R, Charbonneau M Thoracoscopy for the diagnosis
-

of pleura! d isease. A nn Intern Med, 1 1 4: 2 7 1 -276, 1 99 1 .


traumatice, cât şi obstructive.
Rusch VW, Venkatraman ES - Important prognostic factors i n
Diagnosticul se face prin toracenteză. patients with mal i gnant pleura! mesothelioma, managed
Lichidul pleura! are un aspect patognomonic, fiind surgically. A nn Thorac Surg, 68: 1 799- 1 8 04, 1 999.
alb-lăptos, inodor, gros, alea/in, exsudat cu predominanţă Bu rrows CM şi colab. - Predicting survival in patients with
limfocitară. recurrent symptomatic malignant pleura! effusions. Chest, 1 1 7 :
Diagnosticul dţferenţial cu un empiem sau cu 73-78, 2000.
pleurezia cu colesterol (pseudo-chilotorax) se face prin: Glazer M şi colab. - Successful talc sluny p leurodesis in
- centrifugare, după care supematantul lichidului din patients with nonmalignant pleura! effusion. Chest, 1 1 7 : 1 404-
1 409, 2000.
empiem rămâne limpede, pe când cel al chilotoraxului,
Changle H şi colab. - Overdose of tetracycl in e for p leurodesis
nu;
leading to chemical bums of the pleura. Eur J Cardiothorac
- do�area colesterolului şi a trigliceridelor, care arată Surg, l 6: 469-470, 1 999.
valori foarte ridicate de colesterol, cu trigliceride scăzute, Flores RM, Sugarbaker DJ - Malignant mesothel i oma of the
în pleurezia cu colesterol şi valori ridicate de trigliceride pleura! space. Ann Thorac Surg, 70: 3 06 , 2000;
şi chilomicroni, cu colesterol puţin, în_ chilotorax; Light WR Management of parapneumonic effusions. Arch
-

- ingestia de unt cu un colorant lipofil colorează lnter Med, 1 4 1 : 1 33 9- 1 34 1 , 1 98 1 .


lichidul pleural în câteva ore în chilotorax; Colice GL şi colab. - Medical and surgical treatment of
- coloraţia Sudan 111 evidenţiază bule de grăsime în parapneumonic effusions. Chest, 1 1 8 : 1 1 5 8- 1 1 7 1 , 2000.
lichidul chilos, dar nu şi în revărsatele pseudochiloase. Light WR - Pleura! effusion due to vimses (in cluding AIDS),
Mycoplasma pneumoniae and rickettsiae. În: Pleura! D iseases,
Evacuarea repetată a lichidului în chilotorax duce la
second edition, Philadelph ia, Lea&Febiger, 1 990, 1 77- 1 82.
slăbire, denutriţie şi limfopenie, prin pierderea unor can­ Light WR - Pleura! effusion due to dmg reaction. În: Pleura!
tităţi mari de prote ine, grăsimi, vitamine liposolubile şi D iseases, second edition, Philadelphia, Lea&Febiger, 1 990, 2 1 7-
electroliţi. 222.
Tratamentul chilotoraxului non-traumatic necesită în Buttiker V, Fanconi S, Burger R - Chylothorax in children­
primul rând stabilirea cauzei lui. În cazul limfoamelor sau Guidel ines for Diagnosis and Management. Chest, 1 1 6 : 682-
a altor neoplazii, se vor efectua iradierea mediastinului şi 687, 1 999.
chioterapie · adecvată. Toracentezele vor fi efectuate doar Bercea O - P1eurezia serofibrinoasă tubercu1oasă. În: "Tratat de
de necesitate, încercându-se totodată şi realizarea unei Medi cină Internă" (sub red. R. Păun),vol. I, Ed. Medicală, 1 983.
Crofton J ş i colab. - Clinica! Tubercul osis, Mc. Millan Press,
pleurodeze chimice.
1 992.
Tratamentul chilotoraxului traumatic este iniţial Mu rray & NadeJ - Textbook of Respiratory Med i cine.
conservator: alimentaţie parenterală (reduce fluxul prin

353