Sunteți pe pagina 1din 24
iogie if the irgery Comperidiu de specialitiqi medico-chirurgicale 14 §. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA neous Radu Capalneanu, Daniela Bedeleanu, Horia Rogianu, Adela Ser- tional ibeek, pan, Lelia Strambu Epidemiologie Hipertensiunea arterial (HTA): - este afectiunea cronick cea mai rispfndité in Europa gi Statele Unite constituie cel mai frecvent motiv pentru consultafia medical ambulatorie furnizeazi cel mai mare numar de refete si medicamente prescrise - are o dubl calitate de boala si in acelasi timp de factor de risc major pen- tru alte afectiuni cardiace, cerebrale si renale ~ cu toate acestea, in general, rata de control a tensiunii arteriale nu depaseste o treime din numérul pacientilor hipertensivi, ceea ce explici cresterea incidentei insuficientei cardiace si a bolilor cronice renale, ambele in bund masura consecinta a hipertensiunii arteriale. fn particular, pacientii obezi, cu diabet zaharat, cunoscuti ca populatie cu rise foarte mare cardiovascular, au o rati si mai redusi a controlului ten- siunii arteriale (TA)!. HTA este un fenomen cantitativ a cirei definire este arbitrar’ si pragmatic’? | _.HTA. se considera in_mod_uzual_atunci_cind_valorile TA. >140/90 mmHg, desi riscul de boali coronariana (BC) si de accident vascular cerebral (AVC) este prezent la valori de >115/75 mmHg. Probabil, si din acest motiv, la pacien{ii cu rise crescut cardiovas- cular (CV), indeosebi la cei cu BC, se recomanda sciderea TA la valori <130/80 mmHg?. La nivel mondial, HTA se considera c& afecteazi aproximativ 1 miliard de oameni si se apreciazi ci in anul 2025 acest numér va creste la 1,5 miliarde (1/3 din populagia globului)2, Comparativ, prevalenta HTA este mai crescutd in Europa faji de SUA (28% vs 40%). Prevalenja HTA se stie c& creste proportional cu varsta, astfel, in timp ce in intervalul 35-65 de ani 30-40% sunt hipertensivi, iar intre 60-75 de ani ajung la >50%, la persoanele de peste 70 de ani prevalenta HTA depageste 70%. in ceea ce priveste raportul barbati/femei, sub varsta de 50 de ani, prevalenfa este mai ridicaté la sexul masculin, dar dupa varsta de aparitie a menopauzei la femei acest raport se inverseaza, Incidenta HTA este dificil de apreciat exact in diferite populafii datoriti diferenfelor de definire sia tehnicilor de masurare. Unele date apreciazd incidenta de 3,3% la barbati si 1,5% la femei in intervalul 30-50 ani si respectiv de 6,2% si 8,6% in perioada 70- 80-de ani, 1 HTA are o dubla calitate, de boala si in acelasi timp de factor de risc, fiind din acest ultim punct de vedere cel mai comun factor de rise cardiovascular, usor | identificabil si posibil de tratat corespunzitor. Relatia HTA si riscul de mortalitate car- 4 diovasculara este demonstrata, find progresivd in functie de marimea valorilor tensio- nale sistolice si distolice. in particular, HTA afecteaz& structura si functiile cardiace si vasculare pe de o parte, iar pe de alté parte e recunoscuté a avea o actiune de acce- lerare a dezvoltarii aterosclerozei. Astfel, este de notorietate relafia liniari intre marimea is pies lias 150 Cardiologie valorifor TA si riscul de boala coronatiand (BC) si accident vascular cerebral (AVG) HTA fiind totodaté un predictor major pentru aparitia inguficientei cardiace (IC) sian insuficienjei renale (IR). in acest sens, se consider’ cA HTA este responsabild de 54%: din AVC si de aparifia a 47% din cazurile cu BC2. 1 Hemodinamic, HTA are parametri diferit apreciafi ca importanfa in ceca og priveste ponderea lor in exercitarea rolului de factor de risc gi mai ales asupi capacitafii de predictie: + Valoarea sistolicd este considerati in general ca mai importanti decat cea diastolic + Predictia TA medii pare mai degrabi in relatie cu AVC: in general valorile diastolice crescute s-au asociat semnificativ cu incidenta stroke-ului in timp ce TAD scdzuti nu s-a corelat cu un risc vascular cerebral + Valoarea diastolic prea scdzuti reprezinti un risc suplimentar indeosebi la va siniei. Semnificatia de rise CV pentru valorile scizute ale TAD ar avea doui explicatit: | pe de o parte prin reducerea perfuziei coronariene (predominant diastolic) si pe de ali | parte prin semnificatia de afectare generalizaté vasculari, in principal prin reducerea important a elasticitifii arteriale (“stiffness”) i * Presiunea pulsului, indeosebi la varstnici, este considerataé de unii autori ca factor de prognostic semnificativ, superior valorii sistolice. Deoarece acest aspect nu 4 este pe deplin clarificat, mai utili este aprecierea de rise crescut atribuiti pacientilor cu valori ale TAS >160 mmHg si TAD <70 mmHg a + TA centrali vs TA perifericd ~ exist date care atesti o mai puternicd corelati¢ | intre TA centrali (determinata neinvaziv de la nivel aortic) si riscul CV, fenomen ates tat la persoane de varst’ medie si mai putin la varstnici!. Uzual, criteriile de clasificare a HTA se refer la magnitudinea valorilor tensi nale, la cauze gi respectiv la varsta-pacienfior. Severitatea HTA se-defineste-prin valor TAS si TAD; din punctul de vedere al etiologiei, HTA se clasificd in forma esenti (primara), fri o cauzi bine cunoscutd si respectiv HTA secundara, cand etiologia est demonstrata; in functie de varsta pacienfilor se disting forma HTA a adultului (ambel valori ale TA crescute) si aceea a varstnicului (doar valoarea TAS crescutd). Formei esentiale a HTA i se descriu 3 variante - HTA sistolic’ a adultului tindr — datorata:unei hiperactivitati simpatice determina o crestere a debitului cardiac; este mai frecvent intalniti la barbati decat la femei (25% vs 2%); de multe ori precede aparitia unei HTA diastolice la varsti medie - HTA diastolicd a varstei mijlocii (30-50 de ani) — datorata in principal crester rezistenjei periferice; netratat’, adesea evolueazi spre o formi HTA sitolicd si diastolicl. ~ HTA sistolicd a varstnicului (dupi 60 de ani), TAS >140 mmHg, TAD <90 mmHg;+| se datoreazi pierderii elasticitiii arteriale prin depunere intraparietala de colagen; in | acest sens, magnitudinea presiunii pulsului reflect’ gradul de rigidizare vasculari2, Pe langa variantele sistolice sau diastolice izolate, HTA i se mai descriu si alte forme clinice in relatie cu severitatea extrem sau cu circumstanjele de manifestare. Astfel sunt cunoscute: 3 - HTA “maligna” se defineste nu numai prin valorile tensionale foarte mult | crescute si reftactare, ci si prin manifestarile severe ale organelor tinta afectate (in par | ticular hemoragiile retiniene, edemul papilar). Netratati, HTA maligna are un prognd stic de supraviefuire foarte sever pe termen scurt, - HTA de “halat alb”- este intalnité la 15-20% din pacienti cu HTA in stadiul 4 care au valori crescute doar in contextul consultafiei medicale (TAS >140 mmHg, TAD: Bo Compeniiu de spectalitati medico-chirurgicale 151 590 mmHg) in restul timpului avand valori medi de 135 mmHg pt TAS si 85 mmHg enttu TAD. Ca explicatie este invocaté anxietatea excesiva prilejuit’ de contactul cu medicul, fiind mai frecvent intalnitd la varstnici. Desi considerati benign’, HTA de jbalat alb” s-a dovedit adesea ci evolueaza intr-un interval mediu de timp (5 ani), la multi pacienfi, spre o forma clasici de HTA (sistolicd/diastoli - HTA “mascaté”- este opusul formei anterioare de HTA — valorile normale se constati la consultajii (<140/90 mmHg). iar cele crescute in restul timpului. Singura explicatie invocatd deocamdaté implicd stilul de viafd inadecvat (consum excesiv de alcool, cafea, fumat etc.)!> 2. Beneficiile tratarii HTA sunt unanim recunoscute; astfel, se tie ci controlul TA reduce riscul de AVC cu 35-40%, a evenimentelor coronariene majore cu 20-25% si a insuficienfei cardiace cu pind la 50%. Dupi anii ’90 se constaté o ameliorare substantiali a depistarii si controlului HTA ceea ce explici in parte gi reducerea mortalitatii prin AVC si BC. Cu toate acestea, controlul HTA rimane deocamdati deficitar citi vreme, chiar in {ari cu sisteme de asisten{i medicali foarte performante, procentul de control al HTA nu depdgeste in medie 1/3 din cazuri. Motivatia acestei situaii se distribuie in egali masura intre atitudinea pacientului, a medicului curant gi a sistemului de asistenté medicala. Etiologie Pornind de la formula TA sistemicd = debitul cardiac X Rezistenta vasculard petifericd, se remarcd c& pot exista numerosi factori care si contribuie la cresterea valo- snsig- | Tilor tensionale: lo pe DEBITUL CARDIAC REZISTENTA VASCULARA PERIFERICA * contractilitatea miocardici * freeventa cardiacd * presarcina (volum, tonus vascular, capacitate ven * sistem nervos * competenta valvelor cardiace * viscozitate * Jungime, lumen vascular * rigiditate se Hipertensiunea arteriala esentiald in peste 95% din, cazuri, cand nu exist’ o cauzi identificabila, termenul utilizat este de HTA esenfialé sau primara. Etiopatogeneza HTA esentiale se bazeazi mai mult ] Pe ipoteze decat pe certitudini. 1 pare} Sunt incriminate mai multe mecanisme: | Predispozitia genetica - anomalie monogenicd a canalelor de sodiu din ri -4p4 si sare (Sindromul LIDDLE) - polimorfism genetic de ex. gena angiotensinogenului chi, urmata de retenjie de