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2019
PROFAM VIRTUAL MODULO II
Derechos Reservados
© Copyright Escuela Nacional de Salud Pública-ENSAP
Ministerio de Salud del Perú 2018
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PROFAM VIRTUAL MODULO II
Introducción
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PROFAM VIRTUAL MODULO II
El Consejo Nacional de Salud en su mandato para implementar la Reforma de Salud del MINSA
sugiere que se “promueva de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atención
primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo modelo de atención que incorpore la
organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y
familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades más importantes…La implementación de las redes integradas con el enfoque de APS,
determina que su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios
del primer nivel de atención; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria “.1
Peray (2003) describió el modelo de integración en redes de la Cataluña, España, realizado en tres
niveles: la APS, la atención especializada y la atención sociosanitaria. Además, las redes de atención
de salud se construyeron a través de los mecanismos de integración horizontal y vertical y utilizaron
varios mecanismos de integración como la fusión de hospitales, la coordinación de los laboratorios
clínicos, la utilización de directrices clínicas, la medicina familiar, las historias clínicas únicas y la
relación estrecha entre médicos de familia y especialistas.
El presente manual está organizado en unidades didácticas. La primera unidad da cuenta de los
conceptos de redes integradas de salud, la segunda unidad está referida al modelo de atención
integral basado en familia y comunidad – MAIS BFC, la tercera a la organización del trabajo
extramural y la cuarta referida a la organización para el trabajo intramuro.
Cada una de las unidades está articulada con trabajos aplicativos interdependientes que están
orientados a fortalecer el proceso de aprendizaje
Se brinda además como soporte bibliográfico lecturas seleccionadas que pertenecen a distintos
autores buscan ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes temas de cada unidad, así
como las principales fuentes de información utilizadas.
Finalmente, cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los
conocimientos y aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.
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PROFAM VIRTUAL MODULO II
Competencia
Capacidades
• ANALIZA los componentes y procesos del Modelo de Atención Integral Basado en Familia y
Comunidad bajo el enfoque territorial
• ENTIENDE los procesos necesarios para el desarrollo de las prestaciones intramuro de salud
y su rol en ellos, en el marco de la normatividad vigente.
Contenidos
Producto esperado
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Unidad IV
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Esquema de la Unidad IV
Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
Reconoce criterios, estrategias e instrumentos para la aplicación de los procesos para el trabajo
intramuros.
Analiza los procesos e instrumentos para el trabajo intramuros.
▪ CONOCE la organización que se requiere en el establecimiento de salud para una
atención integral intramuros.
▪ CONOCE los procesos del trabajo intramuros.
▪ MANEJA los instrumentos para el trabajo intramuros.
▪ CONOCE los procesos para la evaluación del trabajo intramuros.
Contenidos
Para desarrollar los procesos es importante identificar como estamos trabajando:
▪ Tema 1. Qué organización se requiere en el establecimiento de salud para una atención
integral.
▪ Tema 2. Procesos e instrumentos para el trabajo intramuros.
▪ Tema 3. Continuidad de la atención: Referencia y Contrarreferencia
▪ Tema 4. Evaluación del trabajo intramuros: cómo sabemos que nuestro trabajo está
logrando los resultados esperados
Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que
realizará con sus compañeros de equipo:
▪ Actividad Aplicativa: Elaboración del flujograma de atención mejorado, acompañado de
una adecuada señalización del establecimiento con un enfoque intercultural.
Auto evaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán
para verificar su nivel de aprendizaje.
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Esta guía intenta responder, entre otras, a necesidades sentidas en torno a la oferta y demanda
de los servicios de salud en sus diferentes niveles de complejidad, por lo que es necesario
resolver con eficiencia y eficacia las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad.
En el Primer Nivel de Atención, para una acción integral basada en la familia y comunidad, sus
funciones son:
• Creación y protección de entornos saludables
• Fomento de estilos de vida saludables
• Prevención de riesgos y daños
• Recuperación de la salud.
• Análisis de la situación local.
El tercer nivel es el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional. Aquí laboran
especialistas para la atención de problemas patológicos complejos, que necesiten equipos e
instalaciones especializadas.
La organización de la oferta de los servicios de salud deberá estar en función de las necesidades
de salud con un enfoque territorial para la atención integral a la persona, familia y comunidad;
para su desarrollo debemos considerar los siguientes elementos:
1. Las redes de salud deben brindar atención integral de salud basado en familia y
comunidad con énfasis en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud,
y la articulación funcional debe considerar todos los prestadores y financiadores
presentes en el ámbito geo socio sanitario.
2. La continuidad de la atención integral de salud deberá realizarse en todos los niveles de
atención en el marco de un sistema nacional articulado de referencia y contra
referencia,
3. Los establecimientos del primer nivel de atención deberán tener el enfoque de salud
familiar y comunitaria, que respondan a las necesidades y demandas de la persona,
familia y comunidad.
4. La oferta móvil a cargo de los gobiernos regionales y gobiernos locales es
complementaria a la oferta fija e integrada a la red de servicios públicos de salud.
Enfatiza la prevención de las enfermedades y promoción de la salud basado en familia
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PROFAM VIRTUAL MODULO II
En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde el usuario acude por un problema
de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos:
• Geográfico
• Económico
• Oportuno
La puerta de entrada debe ser el centro de atención primaria, donde se deben resolver la
mayoría de los problemas de salud y donde el personal de salud decidirá si el problema es
realmente grave como para requerir la atención por especialista.
El Primer Nivel de Atención, comprende establecimientos con categoría de I-1 al I-4( o la nueva
organización que propone la Ley de RIS), estructuralmente organizados en redes y
próximamente en Redes Integradas de Atención de Salud (RIAS). Estos establecimientos de salud
atienden el 70%-80% de la demanda del sistema, atenciones que corresponden a la de los
problemas más frecuentes de una comunidad asignada, haciéndose énfasis en las actividades
de promoción de la salud y protección específica, así como diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno de las necesidades de salud más frecuentes.
Los establecimientos de salud deben contar con servicios adecuados y/o diferenciados de
atención de salud de las personal por etapas de vida, de acuerdo a su nivel de complejidad. Los
servicios deberán adaptarse a las necesidades y requerimientos de las personas, en la región o
localidad, para la atención integral, tomando en cuenta el contexto familiar y comunitario.
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Efectuar la señalización y
Elaborar un diagnóstico de Adecuar los servicios ambientación de los
la situación inicial de los según nivel de complejidad servicios en función a la
servicios de la red. de los establecimientos adecuación física y
cultural.
Ejecutar los
procedimientos de
supervisión, monitoreo y
evaluación continua de la
calidad de atención.
Todos estos pasos en función del nivel de complejidad del establecimiento, a los procedimientos
normados para cada uno de ellos y a la propuesta de adecuación cultural.
1. Flujograma de atención
Se considera en este aspecto los paquetes de atención por etapas de vida. El Modelo de Atención
integral de Salud Basado en Familia y Comunidad hace énfasis en la provisión total de paquetes
de intervenciones que aunque no sean demandadas, satisfacen necesidades de salud
priorizadas, lo que en otros términos constituye la necesidad no sentida.
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Los paquetes de atención integral a la persona, son el conjunto de intervenciones que toda
persona debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado por cada una de
las etapas del ciclo de vida de la persona, siendo los paquetes los siguientes:
De la misma manera, el equipo básico de salud familiar y comunitaria debe ejecutar la provisión
de paquetes de intervención a la familia, que deben ser ofertados en forma continua, con calidad
y con enfoque biopsicosocial cubriendo las necesidades de salud de la familia. Estos últimos
paquetes contienen acciones que se orientan a la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud para lograr el adecuado funcionamiento familiar.
Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de registro
que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además que contar con
instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten a los servicios de salud.
Todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de información o una base
de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten el análisis y la toma de
decisiones.
No servirá identificar los riesgos de las comunidades, familias o personas si no vamos a plantear
soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debe ser una situación que
debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de monitoreo de la calidad, y en un
indicador de efecto de las actividades del servicio.
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4. Calidad de Atención
Los servicios de salud deben incorporar el enfoque de calidad, centrada en la satisfacción del
usuario, teniendo como objetivo brindar una atención eficiente y oportuna a todos los que
demanden una atención, que se manifiesten por ejemplo en los siguientes aspectos:
En relación a los problemas identificados por la población, priorizan el largo tiempo de espera
para ser atendidos y el maltrato al usuario. Entonces, algunas medidas sugeridas serían:
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5. Sistema de Medicamentos
El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que permitan el
tratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo y que la población tenga
acceso a ellos.
6. Horario de Atención
7. Infraestructura
Los servicios deberán contar asimismo, con condiciones que garanticen la confidencialidad y
privacidad en la atención de las personas y que faciliten las relaciones interpersonales entre los
usuarios y los proveedores.
▪ El establecimiento debe contar con los ambientes físicos adecuados para su nivel de
categorización.
▪ Las áreas físicas se deben encontrar en buen estado de conservación y operativas.
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Los establecimientos de salud deberían contar con los servicios básicos que se presentan a
continuación, procurando alternativas donde no se disponga de lo ideal:
1. Debe contar con abastecimiento de agua potable de la localidad, que debe ser adecuada
en cantidad y calidad.
2. Debe tener desagüe conectado a la red pública.
3. Deberá contar con sistema de drenaje para las aguas pluviales.
4. Debe contar con suministro de energía eléctrica.
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atención integral de acuerdo
con el nivel de complejidad del establecimiento. El servicio contará con lo siguiente:
tensiómetro, termómetro, estetoscopio, balanza, tallímetro, pantoscopio, lámpara de cuello de
ganso, camilla, peldaño de 2 pasos, sillas y escritorio.
El servicio deberá contar con flujograma de atención, normas, guías de práctica clínica, guías de
procedimientos, tabla de valoración del índice de masa corporal, cartilla de evaluación de
agudeza visual (cartilla de Snellen) y otros documentos para la atención.
Los servicios deberán disponer de materiales y mecanismos para proveer información verbal o
escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para el público en general, de
tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre su salud.
Los servicios contarán con material educativo que incluya temas educativos del paquete de
atención integral, teniendo en consideración interculturalidad y derechos de los usuarios.
Por otra parte, todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de
información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten
el análisis y la toma de decisiones.
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Para esto, se debe implementar la Ficha Familiar (instrumento del que se tratará en extenso en
el siguiente módulo), utilizando criterios de riesgo, contando con un sistema de registro diario
de la atención.
Se hará uso del formato de historia clínica Familiar y las historias según etapa de vida, aprobada
por el MINSA, en la que se incluye el Plan de Atención Integral de Salud, que debe elaborarse en
forma conjunta con el paciente, en el primer contacto que tenga con el personal de salud y según
su edad se programará el paquete de atención integral que le corresponde.
Toda la información por consulta externa será registrada en el formato HIS de acuerdo a lo
dispuesto por la Oficina General de Estadística e Informática.
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Captación de la familia en
intramuros
1. Durante la consulta
individual de un miembro de
INGRESO AL la familia, Captación de la Familia
SISTEMA DE 2. Cuando acude la familia en los extramuros
SALUD Durante la búsqueda
solicitando atención.
3. Por referencia de ACS, activa a través de la
visita domiciliaria,
organización comunitaria u
sectorización y censo
otro establecimiento de
salud.
R
E
ADMISIÓN INTEGRAL F
1. Apertura de carpeta familiar E
2. Orientación individual o familiar de la atención integral a la persona y grupo familiar R
3. Oferta del paquete de atención integral para la persona y la familia E
4. Identificación prestacional individual o familiar para el financiamiento o validación de N
derechos. C
5. Si se identifica signos de gravedad de algún miembro de la familia se deriva a I
emergencia. A
SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO
(Visita Domiciliaria Integral)
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29 días a 11 meses
5 años a 8 años 11
1 año a 4 años 11
9 años a 11 años
Establecimiento
11 mese 29 días
15 a 17 años 11
Recién Nacido
Adulto Mayor
meses 29 días
mese 29 días
mese 29 días
12 a 14 años
29 días
Adulto
Joven
Componentes / cuidados de atenciones
individuales
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enfermedades
ocupacionales,
trastornos mentales,
problemas
odontológicos,
abandono, etc.
Examen odontológico,
diagnóstico, tratamiento
y consejería x x x x x x x Nivel 3 y 4
Determinación de
Atención
factores de riesgo
Odonto
bucales. x x x x x TODOS
estomatológica
Enfermedades
s
periodontales, mala
oclusión, alteración de la
articulación témporo- Segundo
maxilar x x nivel
15 a 17 años 11 mese 29
5 años a 8 años 11 mese
1 año a 4 años 11 meses
29 días a 11 meses 29
Establecimiento
Recién Nacido
Adulto Mayor
12 a 14 años
29 días
29 días
29 días
Adulto
Joven
Componentes / cuidados de atenciones
días
días
individuales
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5 años a 8 años 11
1 año a 4 años 11
Establecimiento
15 a 17 años 11
Recién Nacido
meses 29 días
Adulto Mayor
mese 29 días
mese 29 días
mese 29 días
12 a 14 años
29 días
Adulto
Joven
Componentes / cuidados de
atenciones individuales
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El personal de salud procurará que las personas víctimas de violencia sean referidas a la red de
atención intersectorial local, defensoría, fiscalía, delegación policial, refugios, asilos, otros.
Los Institutos Especializados y hospitales categoría III son los establecimientos de mayor
capacidad resolutiva constituyéndose en centros de referencia de la red prestadora.
Un buen sistema de referencia y contrarreferencia debe ser práctico, que no demande costo
económico su mantenimiento, que sea ágil y no determine pérdida de tiempo al usuario, que
garantice el seguimiento y sea el elemento articulador de la red.
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Para los actores medir los procesos que han mejorado en el tiempo (un antes y un después),
contribuye a tomar conciencia de las capacidades de control que se logran sobre las situaciones
que decidieron la acción de cambio; así como, reconocer el fortalecimiento de capacidades que
el cambio produce.
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Con base en los temas desarrollados reseñe los avances en su establecimiento de salud escogido
para analizar y presentarlo como trabajo, así mismo proponga aspectos a desarrollar o mejorar.
Organización del
establecimiento de salud
para una atención integral.
Procesos e instrumentos
para el trabajo intramuros.
Continuidad de la atención:
Referencia y
Contrarreferencia
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Lecturas seleccionadas
1. Ángel Omar Irribari Poicon. Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad en el Primer Nivel de Atención. Lima, 2011
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Resumen
En esta Unidad, a lo largo de sus cuatro temas, se presentan los aspectos clave para el trabajo
intramuros; en primer lugar, se presenta la organización y funciones del establecimiento para
una atención integral intramuros.
En un segundo momento se presentan los procesos e instrumentos para el trabajo intramuros.
También se presenta el sistema de referencia y contrarreferencia como garantía de continuidad
del proceso de atención.
Finalmente se proponen algunas pautas para la evaluación de los resultados de la aplicación de
los cambios en el proceso de atención intramuros.
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Fuentes de Información
1. Ángel Omar Irribari Poicón. Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad en el Primer Nivel de Atención. Lima, 2011
2. MINSA RM 078-2016. Visitas domiciliarias Anemia y DNC. Lima. 2016
3. Dirección Regional de Salud de La Libertad. Manual de procedimientos de atención integral.
Trujillo. 2005.
4. Salud Sin Límites del Perú- Medicus Mundi- Aportes para la Operativización del Modelo de
atención Integral de salud Basado en familia y comunidad en el primer nivel. Lima, 2012.
5. Salud Sin Límites del Perú- Medicus Mundi. Guía para la intervención Extramural para
Equipos de salud del Primer Nivel de Atención. Huancavelica 2016.
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