Sistema Gestión Seguridad Salud Trabajo ESE Hospital

NOMBRE
CÓDIGO
MANUAL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD
03L925 – O11
Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN
1.0
TIPO DOCUMENTO ÁREA RESPONSABLE
FORMATO 25. PERSONAL FECHA DE
VIGENCIA
03/04/2017
Sistema de Gestión de la Calidad Página 1 de 54

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1. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 5
2. OBJETIVOS ................................................................................................................ 6
2.1 OBJETIVO GENERAL........................................................................................... 6
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL SG-SST ......................................................... 6
3. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIÓN...................................................................... 7
4. VIGENCIA DEL MANUAL ........................................................................................... 7
5. DEFINICIONES........................................................................................................... 7
6. MARCO NORMATIVO .............................................................................................. 13
7. PLATAFORMA ESTRATEGICA ................................................................................ 19
MISIÓN ..................................................................................................................... 19
VISIÓN ...................................................................................................................... 19
VALORES CORPORATIVOS.................................................................................... 19
8. REGLAMENTO DE MEDICINA, HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL ................ 20
9. GENERALIDADES DE LA EMPRESA ...................................................................... 23
9.1 ESTRUCTURA ORGANICA ............................................................................... 24
9.2 TALENTO HUMANO ESE HOSPITAL SANTA MONICA Y CENTROS DE
ATENCION AMBULATORIA. .................................................................................... 24
9.3 JORNADA LABORAL .......................................................................................... 25
9.4 MAPA DE PROCESOS ....................................................................................... 27
9.5 CONTROL OPERACIONAL. ............................................................................... 28
10. ASPECTOS ORGANIZACIONALES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO. ............................................................................................ 28
10.1 MATRIZ DE ASIGNACIÓN DE ROLES Y RESPONSABILIDADES EN EL
SGSST 03L925 - O05 .............................................................................................. 28
10.2 COMITÉ PARITARIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO) ............... 30
10.2.1 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES .................................................... 30
10.2.2 FUNCIONAMIENTO DEL COPASST ........................................................ 31
10.2.3 FUNCIONES DEL PRESIDENTE DEL COPASST ..................................... 31
10.2.4 FUNCIONES DEL SECRETARIO DEL COPASST ..................................... 31
10.3 COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL ............................................................ 31
10.3.1 FUNCIONES DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL. ...................... 32
10.3.2 FUNCIONES DEL PRESIDENTE DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA
LABORAL.............................................................................................................. 32
10.3.3 FUNCIONES SECRETARIA DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL 32
10.3.4 REUNIONES DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA ........................................ 33
11. APLICACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO...... 33
11.1 SUBSISTEMAS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA ESE HOSPITAL SANTA MONICA ................................................................. 33
11.1.1 SUBSISTEMA SISTEMA DE MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO34

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11.1.2 POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS 03L925 - O04 ............................................................................ 34
11.2 SUBSISTEMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ................................................ 36
11.3 EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES-CONSERVACION DE LOS
DOCUMENTOS ........................................................................................................ 37
11.3.1 EVALUACION MÉDICA PRE-OCUPACIONAL O DE PRE-INGRESO ...... 38
11.3.2 EVALUACION MÉDICA OCUPACIONAL PERIÓDICA............................... 38
11.3.3 EVALUACION MÉDICA POST-OCUPACIONAL O DE EGRESO.............. 38
11.3.4 CONSERVACION DE LAS EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES
.............................................................................................................................. 39
12. IMPLEMENTACION SISTEMA GESTION Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO ......... 39
12.1 EVALUACION INICIAL DE GESTION Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO ......... 40
12.2 IDENTIFICACION DE LOS PELIGROS, EVALUACIÓN, VALORACIÓN DE LOS
RIEGOS Y GESTION DE LOS MISMOS................................................................... 40
12.3 POLITICA Y OBJETIVOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ......... 41
12.4 PLAN DE TRABAJO ANUAL DEL SGSST Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS ... 42
ASIGNACIÓN DE RECURSOS ................................................................................. 42
12.5 PROGRAMA DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO, INDUCCIÓN Y
REINDUCCIÓN EN SST ........................................................................................... 43
12.6 PREVENCION, PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS ........ 43
12.6.1 COMITÉ HOSPITALARIO DE EMERGENCIA (Resolución 043 del 24 de
Marzo de 2017) ..................................................................................................... 43
12.7 REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE TRABAJO
ENFERMEDADES LABORALES .............................................................................. 46
Investigación de accidentes................................................................................... 46
12.8 CRITERIOS PARA LA ADQUISICIOND E BIENES O CONTRATACIÓN DE
SERVICIOS CON LAS DISPOSICIONES DEL SGSST ............................................ 47
12.8.1 CONTRATACIÓN CRITERIOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO PÁRA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS ...................................... 48
12.9 MEDICION Y EVALUACIÓN DE LA GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO ............................................................................................................ 49
12.9.1 INDICADORES DEL SG-SST ..................................................................... 49
12.9.2 AUDITORIAS INTERNAS DEL SISTEMA DE GESTION Y SEGURIDAD EN
EL TRABAJO ........................................................................................................ 51
12.9.3 REVISIÓN ANUAL AL SGSST POR PARTE DE LA ALTA DIRECCIÓN .... 52
12.9.4 COMUNICACIÓN, PARTICIPACIÓN Y CONSULTA .................................. 53
13. BILIOGRAFIA.......................................................................................................... 54

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INTRODUCCIÓN
La salud de los trabajadores es una condición indispensable para el desarrollo

socioeconómico del país, su preservación y conservación son actividades de
interés social y sanitaria en las que participan el gobierno y los particulares (Ley
9/79 Art. 81)
El Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo constituye una

disciplina orientada a lograr la mejorara continua en las condiciones de trabajo,
seguridad, bienestar, productividad y en general un clima organizacional
saludable; en concordancia con las actuales exigencias de competitividad y
desarrollo del recurso humano, acorde con los parámetros consignados en el
Decreto 1072 de 2015 libro 2, parte 2, titulo 4, capítulo 6. Y normatividad vigente.
La E.S.E Hospital Santa Mónica y los Centros de Atención Ambulatoria

desarrollan el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, proteger
y promover la salud de los trabajadores mediante la prevención y control de
enfermedades y accidentes.
Dicho Sistema pretende ir más allá de la ejecución de acciones aisladas,

proporcionando unos requisitos mínimos de salud, higiene y seguridad en los
lugares de trabajo con el objetivo de proteger de forma integral la salud de todos
sus funcionarios
Es importante saber que eliminar y controlar riesgos en los sitios de trabajo, trae
como resultados mejorar las condiciones de vida y desarrollo de nuestra
institución.

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1. JUSTIFICACIÓN
En Colombia más del 50% de las empresas no cuentan con un Sistema de

Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo; las acciones se reducen a unas
pocas medidas de seguridad con ausencia casi completa de las actividades de
Higiene y Seguridad Industrial y de Medicina Preventiva y del Trabajo, como lo
consagra la legislación Colombiana.
En el país en 1996 el sistema de riesgos laborales reportó 103.906 accidentes

de trabajo, entre solo 2.500.000 afiliados.
Si tenemos en consideración que en nuestro país cerca de 6.000.000 de

personas no cuentan con seguridad social y que las estadísticas de
accidentalidad no son lo suficientemente confiables, el problema adquiere
dimensiones mayores.
Si al ausentismo por enfermedad profesional, accidentes de trabajo, le

adicionamos el generado por enfermedad común, el número de días perdidos se
hace aún mayor.
Con el fin de realizar un diagnóstico de las condiciones de salud de los

trabajadores así como de las condiciones de trabajo que influyen en la
productividad, la empresa ha decidido organizase como un sistema integrado de
seguridad y salud en donde todos los componentes están correlacionados y en
asocio con el Comité Paritario de seguridad y salud en el trabajo constituirán el
mecanismo por el cual la E.S.E Hospital Santa Mónica y los Centros de Atención
Ambulatoria del municipio de Dosquebradas, controlen los Riesgos laborales.
Este documento propone un SG-SST que permita eliminar y disminuir los

riesgos y trascender en un modelo en el que los componentes de la seguridad y
salud laboral están relativamente unidos entre sí. La Institución actuara de
conformidad con la política de seguridad y salud en el trabajo definida por la
Gerencia.

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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Fomentar y mantener los altos estándares de bienestar integral de los

trabajadores, contribuyendo así a la reducción de la accidentalidad laboral,
enmarcada dentro de los requisitos legales en materia de seguridad y salud en
el trabajo y otros requisitos aplicables.
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL SG-SST
Promover, mantener y mejorar las condiciones de salud y de trabajo en la

ESE y los Centros de Atención Ambulatoria, con el fin de preservar un
estado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores a nivel
individual y colectivo que mejore la productividad de la ESE.
Fomentar programas de promoción de estilos de vida y trabajo saludables

en los funcionarios de la ESE y los Centros de Atención Ambulatorios,
para formar trabajadores con costumbres sanas, disminuyendo ausentismo
por enfermedad común u otras causas diferentes al trabajo.
Evaluar en forma cuantitativa y cualitativa la magnitud de los factores de

riesgos presentes en la ESE y los Centros de Atención Ambulatoria, para
disponer de parámetros concretos que permitan medir la agresividad de los
mismos sobre los trabajadores y su evolución en el tiempo.
Analizar la magnitud de los factores de riesgos en la ESE y los Centros de

Atención Ambulatoria, e implementar los sistemas de control requeridos
para evitar efectos nocivos sobre los trabajadores, las instalaciones, la
comunidad y el medio ambiente.
Promover las normas internas de seguridad y salud en el trabajo y el

reglamento de higiene y seguridad industrial, para facilitar el control de los
factores de riesgo y prevenir la aparición de accidentes y enfermedades
laborales.
Mantener una planta física, equipos y sistemas de trabajo apropiados, en la

medida de lo posible, segura y exenta de riesgos para la salud y donde se
brinde, como un derecho de todos los trabajadores, contratistas y terceros
en general, toda la información, entrenamiento y respaldo que sean
necesarios para este propósito.

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Realizar intervenciones encontradas como prioritarias en los diagnósticos

de salud y trabajo, con el fin de promover y mantener el mayor grado de
bienestar físico, mental y social de los trabajadores que laboran en la
institución independiente de la modalidad de contratación.
3. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIÓN
Aplica a todos los funcionarios de la E.S.E Hospital Santa Mónica y los Centros
de Atención Ambulatoria vinculados directamente, mediante contratos de
prestación de servicios, a través de Operadores externos y otros que la Ley
establezca, y que hacen parte de los procesos misionales, administrativos y de
apoyo, en las unidades funcionales de la estructura organizacional.
4. VIGENCIA DEL MANUAL
La vigencia del presente manual es de un año, se realizaran revisiones de su

cumplimiento cada seis meses, así el alcance del sistema dependerá de la
ejecución de las actividades consignadas en el mismo y del funcionamiento
regular y continuo del COPASST.
Para lograr una mayor eficacia del SG-SST, es necesario asegurar el

compromiso del empleador con la seguridad y salud de los funcionarios.
5. DEFINICIONES
Accidente de Trabajo: Según el artículo 3 de la ley 1562 es todo “Suceso

repentino que viene por causa o con ocasión del trabajo, y que produce en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte. Es también un accidente de trabajo aquel que se da
durante las ejecuciones del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo
su autoridad incluso fuera de lugar y horas de trabajo (adaptada de la decisión
584 de la comunidad andina de Naciones), también se considera accidente de
trabajo el que se produzca durante el traslado de trabajadores o contratistas
desde su residencia al lugar de trabajo o viceversa cuando el transporte sea
suministrado por el empleador, se considera accidente de trabajo el ejercicio de
la función sindical aunque el trabajador este en permiso sindical siempre y
cuando el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.

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Acción Correctiva: Acción de control reactiva tomada para eliminar la (s)

causa(s) básica(s) de una no conformidad real, se mayor, menor u observación.
Acción Preventiva: Acción de control proactiva tomada para eliminar la causa

potencial de una no conformidad mayor, menor u observación detectada
Acción de mejora: Acción de optimización del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST, para lograr mejoras en el desempeño
de la organización en la seguridad y la salud en el trabajo de forma coherente
con su política.
Actividad Rutinaria: Actividad que hace parte de un proceso estandarizado de

la organización, que este dentro de la planeación.
Actividad No Rutinaria: Actividad que no se ha planificado, ni estandarizado,

dentro de un proceso de la organización o actividad que se determine como no
rutinaria por su baja frecuencia de ejecución.
Alta dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan una

empresa.
Amenaza: Peligro latente de que un evento físico de origen natural, o causado,

o inducido por la acción humana de manera accidental, se presente con una
severidad suficiente para causar pérdida de vidas, lesiones u otros impactos en
la salud, así como también daños y pérdidas en los bienes, la infraestructura, los
medios de sustento, la prestación de servicios y los recursos ambientales.
Auditoria: Examen planeado que determina si la actividad y los resultados

relacionados con ellas, se ajustan a las disposiciones planificadas y si estas se
implementan efectivamente y son aptas para cumplir la política y los objetivos de
la organización.
Auto-reporte de condiciones de trabajo y salud: Proceso mediante el cual el

trabajador o contratista reporta por escrito al empleador o contratante las
condiciones adversas de seguridad y salud que identifica en su lugar de trabajo.
Centro de trabajo: Se entiende por centro de trabajo a toda edificación o área a

cielo abierto destinada a una actividad económica en una empresa determinada.
Ciclo PHVA: Procedimiento lógico y por etapas que permite el mejoramiento

continuo a través de los siguientes pasos:

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Planificar: Se debe planificar la forma de mejorar la seguridad y salud de los

trabajadores, encontrando qué cosas se están haciendo incorrectamente o se
pueden mejorar y determinando ideas para solucionar esos problemas.
Hacer: Implementación de las medidas planificadas.
Verificar: Revisar que los procedimientos y acciones implementados están

consiguiendo los resultados deseados.
Actuar: Realizar acciones de mejora para obtener los mayores beneficios en la

seguridad y salud de los trabajadores
Condiciones de salud: El conjunto de variables objetivas y de auto -reporte de

condiciones fisiológicas, psicológicas y socioculturales que determinan el perfil
sociodemográfico y de morbilidad de la población trabajadora.
Condiciones y medio ambiente de trabajo: Aquellos elementos, agentes o

factores que tienen influencia significativa en la generación de riesgos para la
seguridad y salud de los trabajadores. Quedan específicamente incluidos en
esta definición, entre otros: a) Las características generales de los locales,
instalaciones, máquinas, equipos, herramientas, materias primas, productos y
demás útiles existentes en el lugar de trabajo; b) Los agentes físicos, químicos y
biológicos presentes en el ambiente de trabajo y sus correspondientes
intensidades, concentraciones o niveles de presencia; c) Los procedimientos
para la utilización de los agentes citados en el apartado anterior, que influyan en
la generación de riesgos para los trabajadores y; d) La organización y
ordenamiento de las labores, incluidos los factores ergonómicos o biomecánicos
y psicosociales
Consecuencia: Resultado en términos de lesión o enfermedad de la

materialización de un riesgo, expresado cualitativa o cuantitativamente.
Descripción sociodemográfica: Perfil socio demográfico de la población

trabajadora, que incluye la descripción de las características sociales y
demográficas de un grupo de trabajadores, tales como: grado de escolaridad,
ingresos, lugar de residencia, composición familiar, estrato socioeconómico,
estado civil, raza, ocupación, área de trabajo, edad, sexo y turno de trabajo.
Efectividad: Logro de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo con la máxima eficacia y la máxima eficiencia.
Eficacia: Es la capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la

realización de una acción.

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Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados
Emergencia: Es aquella situación de peligro o desastre o la inminencia del

mismo, que afecta el funcionamiento normal de la empresa. Requiere de una
reacción inmediata y coordinada de los trabajadores, brigadas de emergencias y
primeros auxilios y en algunos casos de otros grupos de apoyo dependiendo de
su magnitud.
Enfermedad Laboral: De acuerdo con el artículo 4 de la ley 1562 de 2012 se

define a la enfermedad laboral como: Es enfermedad laboral la contraída como
resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral
o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. Es el
Gobierno Nacional que determina en forma periódica las enfermedades
profesionales, en los casos que no figure en la tabla de enfermedades laborales
pero que se demuestre una relación causa- efecto con los factores de riesgo
ocupacional será reconocida como enfermedad laboral, conforme lo establecido
en normas legales vigentes.
Evaluación de riesgos: Proceso para determinar el nivel de riesgo asociado al

nivel de probabilidad de que dicho riesgo se concrete y al nivel de severidad de
las consecuencias de esa concreción.
Evento Catastrófico: Acontecimiento imprevisto y no deseado que altera

significativamente el funcionamiento normal de la empresa, implica daños
masivos al personal que labora en instalaciones, parálisis total de las actividades
de la empresa o una parte de ella y que afecta a la cadena productiva, o genera
destrucción parcial o total de una instalación.
Identificación del peligro: Proceso para establecer si existe un peligro y definir

las características de este.
Indicadores de estructura: Medidas verificables de la disponibilidad y acceso a

recursos, políticas y organización con que cuenta la empresa para atender las
demandas y necesidades en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Indicadores de proceso: Medidas verificables del grado de desarrollo e

implementación del SG-SST.
Indicadores de resultado: Medidas verificables de los cambios alcanzados en

el período definido, teniendo como base la programación hecha y la aplicación
de recursos propios del programa o del sistema de gestión.

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Incidente: Evento que genero un accidente o que tuvo el potencial para llegar a
ser un accidente, se conoce también como cuasi- accidente.
Marco normativo: Es la compilación de los requisitos normativos exigibles a la

empresa acorde con las actividades propias e inherentes de su actividad
productiva los cuales dan los lineamientos normativos y técnicos para desarrollar
el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo -SG-SST, el cual
deberá actualizarse en la medida que sean emitidas nuevas disposiciones
aplicables.
Mejora continua: Proceso recurrente de optimización del Sistema de Gestión

de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para lograr mejoras en el desempeño en
este campo, de forma coherente con la política de Seguridad y Salud en el
Trabajo (SST) de la organización.
No conformidad: No cumplimiento de un requisito. Puede ser una desviación de

estándares, prácticas, procedimientos de trabajo, requisitos normativos
aplicables, entre otros.
Objetivos: Son fines globales de la política de seguridad, que en una

organización se propone alcanzar y que están cuantificadas siempre que sea
posible.
Peligro: Fuente, situación o acto con potencial de causar daño en la salud de

los trabajadores, en los equipos o en las instalaciones.
Política de seguridad y salud en el trabajo: Es el compromiso de la alta

dirección de una organización con la seguridad y la salud en el trabajo,
expresadas formalmente, que define su alcance y compromete a toda la
organización.
Seguridad y Salud en el Trabajo -SST: Es la disciplina que trata de la

prevención de las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de
trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por
objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud
en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico,
mental y social de los trabajadores.
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) consiste

en el desarrollo de un proceso lógico y por etapas, basado en la mejora continua
y que incluye la política, la organización, la planificación, la aplicación, la
evaluación, la auditoria y las acciones de mejora con el objetivo de anticipar,

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reconocer, evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la

salud en el trabajo.
Sistema General de Riesgos Laborales: Es el conjunto de entidades públicas

y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a
los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que
pueden ocurrir con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan.
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona

evidencia de las actividades desempeñadas
Rendición de cuentas: Mecanismo por medio del cual las personas e

instituciones informan sobre su desempeño
Revisión proactiva: Es el compromiso del empleador o contratante que implica

la iniciativa y capacidad de anticipación para el desarrollo de acciones
preventivas y correctivas, así como la toma de decisiones para generar mejoras
en el SG-SST.
Revisión reactiva: Acciones para el seguimiento de enfermedades laborales,

incidentes, accidentes de trabajo y ausentismo laboral por enfermedad.
Requisito Normativo: Requisito de seguridad y salud en el trabajo impuesto por

una norma vigente y que aplica a las actividades de la organización.
Riesgo: Combinación entre la probabilidad y la consecuencia de que ocurra un

evento peligroso especifico.
Valoración del riesgo: Consiste en emitir un juicio sobre la tolerancia o no del

riesgo estimado.
Vigilancia de la salud en el trabajo o vigilancia epidemiológica de la salud

en el trabajo: Comprende la recopilación, el análisis, la interpretación y la
difusión continuada y sistemática de datos a efectos de la prevención. La
vigilancia es indispensable para la planificación, ejecución y evaluación de los
programas de seguridad y salud en el trabajo, el control de los trastornos y
lesiones relacionadas con el trabajo y el ausentismo laboral por enfermedad, así
como para la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Dicha
vigilancia comprende tanto la vigilancia de la salud de los trabajadores como la
del medio ambiente de trabajo.

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6. MARCO NORMATIVO
La Entidad es consciente de que nuestras actividades son afectadas por la

legislación vigente en nuestro país en materia de Seguridad y Salud en el
Trabajo, por lo que cuenta con una asesores jurídicos que alimentan el
Nomograma, permitiendo de ésta manera tener acceso a la legislación con el fin
de promover el conocimiento y comprensión de las responsabilidades legales.
COLOMBIA. EL CONGRESO DE LA REPUBLICA.Constitución Política

Colombia (1991)
COLOMBIA. EL CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 9 (24, enero, 1979). Por

la cual se dictan Medidas Sanitarias. Bogotá D.C.
COLOMBIA. EL CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 100 (23 Diciembre de

1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan
otras disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. EL CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 378 (09, Julio, 1997)

Por medio de la cual se aprueba el "Convenio número 161, sobre los servicios
de salud en el trabajo" adoptado por la 71 Reunión de la Conferencia General de
la Organización Internacional del Trabajo, OIT, Ginebra, 1985. Bogotá D.C
COLOMBIA. CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 776 de 2002 (17, diciembre,

2002). Por la cual se dictan normas sobre la organización, administración y
prestaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales. Bogotá D.C
COLOMBIA. CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 797 (29, enero, 2003) Por la

cual se reforman algunas disposiciones del sistema general de pensiones
previsto en la Ley 100 de 1993 y se adoptan disposiciones sobre los Regímenes
Pensiónales exceptuados y especiales. Bogotá D.C
COLOMBIA. EL CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 962 (08, julio, 2005). Por la

cual se dictan disposiciones sobre racionalización de trámites y procedimientos
administrativos de los organismos y entidades del estado y los particulares que
ejercen funciones públicas. Bogotá D.C
COLOMBIA. EL CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 1468 (30 junio de 2011) por

la cual se modifican los artículos 236, 239, 57, 58 del Código Sustantivo del
Trabajo y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C

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COLOMBIA. CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 1562 (11 julio de 2012) Por la

cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y se dictan otras disposiciones
en materia de Salud Ocupacional. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 614 (14, marzo, 1984).

Por el cual se determinan las bases para la organización y administración de
Salud Ocupacional en el país. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE GOBIERNO. Decreto 1295 (22, junio, 1994). Por

el cual se determina la organización y administración del Sistema General de
Riesgos Profesionales. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 1832 (03, agosto,

1994). Por el cual se adopta la Tabla de Enfermedades Profesionales. Bogotá
D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 2644 (29, noviembre,

1994). Por el cual se expide la Tabla única para las indemnizaciones por pérdida
de la capacidad laboral entre el 5% y el 49.99% y la prestación económica
correspondiente. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 1772 (03, agosto,

1994). Por el cual se reglamenta la afiliación y las cotizaciones al Sistema
General de Riesgos Profesionales. Bogotá D.C.
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 1530 (26 agosto de

1996). Por el cual se reglamentan parcialmente la Ley 100 de 1993. Bogotá D.C.
COLOMBIA. EL MINISTRO DE GOBIERNO DE LA REPÚBLICA DE

COLOMBIA. Decreto 1295 (22, junio, 1994). Por el cual se determina la
organización y administración del Sistema General de Riesgos Profesionales.
Bogotá D.C.
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 1607 (31, Julio, 2002).

Por medio del cual se modifica la tabla de clasificación de actividades
económicas para el SG riesgos profesionales y se dictan otras disposiciones.
Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 510 (05, Marzo, 2003).

Por medio del cual se reglamentan parcialmente los artículos 3°, 5°, 7°, 8°, 9°,
10 y 14 de la Ley 797 de 2003. Bogotá D.C

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COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 2090 (26, julio, 2003).

Por el cual se definen las actividades de alto riesgo para la salud del trabajador y
se definen las actividades de alto riesgo para la salud del trabajador y se
modifican y señalan las condiciones y requisitos y beneficios del régimen
pensional de los trabajadores que laboran en dichas actividades. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 3667 (8, Noviembre,

2004). Por medio del cual se reglamentan algunas disposiciones de la Ley 21 de
1982, la Ley 89 de 1988 y la Ley 100 de 1993, se dictan disposiciones sobre el
pago de aportes parafiscales y al Sistema de Seguridad Social Integral y se
dictan otras disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 1464 (10, mayo,

2005). Por medio del cual se reglamentan los artículos 10 de la Ley 21 de 1982,
el parágrafo 1° del artículo 1° de la Ley 89 de 198 8, los literales a) y b) del
numeral 4 del artículo 30 de la Ley 119 de 1994. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 3615 (10, Octubre,

2005). Por el cual se reglamenta la afiliación de los trabajadores independientes
de manera colectiva al Sistema de Seguridad Social Integral. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 1670 (14, mayo,

2007). Derogado parcialmente por el Decreto Nacional 728 de 2008. Por medio
del cual se ajustan las fechas para el pago de aportes al Sistema de la
Protección Social y para la obligatoriedad del uso de la Planilla Integrada de
Liquidación de Aportes. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPUBLICA. Decreto 2923 (12 Agosto de

2011) Por el cual se establece el Sistema de Garantía de Calidad del Sistema
General de Riesgos profesionales. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA. Decreto 723 (15 abril de 2013)

Por el cual se reglamenta la afiliación al sistema de riesgos general de riesgos
laborales de las personas vinculadas a través de un contrato formal de
prestación de servicios con entidades o instituciones públicas o privadas y de los
trabajadores independientes que laboren en actividades de alto riesgo y se
dictan otras disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA. Decreto 1477 (05 agosto de

2014) -MPS- por el cual se expide la tabla de enfermedades laborales. Bogotá
D.C

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA. Decreto 1443 (31 julio de

2014). Por el cual se dictan disposiciones para la implementación del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST). Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA. Decreto 1072 (26, mayo,

2015) Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector
Trabajo. Bogotá D.C
COLOMBIA. PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA. Decreto 171 (01 de febrero

2016)-por medio de la cual se modifica el artículo 2.2.4.6.37 del Capítulo 6 del
Título 4 de la Parte 2 del libro 2 del Decreto 1072 de 2015, Decreto único
Reglamentario del Sector trabajo, sobre la transición para la implementación del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Decreto 1563 (30 de septiembre 2016)

Por el cual se adiciona al capítulo 2 del título 4 de la parte 2 del libro 2 del
Decreto 1072 de 2015, Decreto Único Reglamentario del Sector Trabajo, una
sección 5 por medio de la cual se reglamenta la afiliación voluntaria al sistema
general de riesgos laborales y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Decreto 52 (12, enero, 2017). Por medio

del cual se modifica el artículo 2.2.4.6.37 del Decreto 1072 de 2015, Decreto
único Reglamentario del Sector trabajo, sobre la transición para la
implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1401 (14, mayo,

2007). Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de
trabajo. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2346 (11, julio,

2007). Por la cual se regula la práctica de evaluaciones médicas ocupacionales
y el manejo y contenido de las historias clínicas ocupacionales. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 3673 (26,

septiembre, 2008). Por la cual se establece el Reglamento Técnico de Trabajo
Seguro en Alturas. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2527 (25 julio de

2008) Por la cual se establece el procedimiento para la autoliquidación y pago a
través de la Planilla Integrada de liquidación de Aportes de los Aportes
Patronales regulados mediante el Decreto 1636 de 2006. Bogotá D.C

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2646 (17 Julio

de 2008) Por la cual se establecen disposiciones y se definen responsabilidades
para la identificación, evaluación, prevención, intervención y monitoreo
permanente de la exposición a factores de riesgo psicosocial en el trabajo y para
la determinación del origen de las patologías causadas por el estrés
ocupacional. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Resolución

2400 (22, mayo, 1979). Por la cual se establecen disposiciones sobre vivienda,
higiene y seguridad en los establecimientos de trabajo. Bogotá D.C

1016 (31, marzo, 1989). Por la cual se reglamenta la organización,
funcionamiento y forma de los Programas de Salud Ocupacional que deben
desarrollar los patronos o empleadores en el país. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 9031 (12, Julio, 1990). Por la

cual se dictan normas y se establecen Procedimientos relacionados con el
funcionamiento y operación De equipos de rayos X y otros emisores de
radiaciones ionizantes y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1792 (03, mayo, 1990), Por

la cual se adoptan valores límites permisibles para la exposición ocupacional al
ruido. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 4225 (29, mayo, 1992). Por

la cual se adoptan unas medidas de carácter sanitario al Tabaquismo. Bogotá
D.C

1075 (24, marzo, 1992). Por la cual se reglamentan actividades en materia de
Salud Ocupacional. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 2569 (01, Septiembre, 1999).

Por la cual se reglamenta el proceso de calificación del origen de los eventos de
salud en primera instancia, dentro del SSS. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 3577 (12,

Octubre, 2005). Por la cual se precisan algunos aspectos del procedimiento de
pago integrado a través de la plantilla integrada de liquidación de aportes.
Bogotá D.C

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
COLOMBIA. MINISTERIO PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1570 (02, junio,

2005). Por la cual se establecen las variables y mecanismos para recolección
de información del Subsistema de Información en Salud Ocupacional y Riesgos
Profesionales y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Resolución 1409 (23 Julio de 2012), -por

la cual se establece el Reglamento de Seguridad para protección contra caídas
en trabajo en alturas. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Resolución 652 (30 abril de 2012) -por la

cual se establece la conformación y funcionamiento del Comité de Convivencia
Laboral en entidades públicas y empresas privadas y se dictan otras
disposiciones. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Resolución 1356 (18 julio de 2012) -Por

la cual se modifica parcialmente la Resolución 652 de 2012.Comité de
Convivencia Laboral. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Resolución 2851 (28 julio de 2015) Por la

cual se modifica el artículo 3 de la Resolución 156 de 2005. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO TRABAJO. Resolución 1111 (27, marzo, 2017). Por la

cual se definen los estándares mínimos del sistema de gestión de seguridad y
salud en el trabajo para empleadores y contratantes. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Circular 2

(10, julio, 1997). Regulación del comportamiento de las ARP y empleadores en
el Sistema General de Riesgos Profesionales. Bogotá D.C
COLOMBIA. MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL. Circular 4

(10, julio, 1997). Clasificación y pago de cotizaciones de conformidad con la
tabla de clasificación de actividades económicas. Bogotá D.C
COLOMBIA. DIRECCIÓN GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES. Circular

unificada (22, Abril, 2004) Unificar las instrucciones para la vigilancia, control, y
admón. de Sistema general de Riesgos profesionales. Bogotá D.C

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
7. PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIÓN
Somos una Empresa Social del estado que presta servicios de salud de baja y
mediana complejidad en la sede principal y centros de atención ambulatoria,
con calidad, seguridad, respeto y calidez humana, comprometidos con el
mejoramiento continuo y la sostenibilidad financiera, contamos con tecnología
apropiada y talento humano competente que contribuye a la formación de
profesionales de la salud.
VISIÓN
Para el 2020 seremos una empresa líder en salud, acreditada reconocida por
la excelencia y seguridad en la prestación de sus servicios, a través de la
innovación y reconocimiento del portafolio de servicios, tecnología e
infraestructura cómoda y segura, con un sistema de información integral y
oportuna, autónoma y económicamente sostenible.
VALORES CORPORATIVOS
Humanización: Brindamos un servicio amable, teniendo en cuenta todas las
necesidades del usuario en lo físico, emocional y espiritual.
Respeto: Brindamos una atención que busca no causar ofensa ni perjuicio al
usuario.
Tolerancia: Aceptamos las opiniones, ideas o actitudes de nuestros usuarios.
Equidad: Brindamos una atención justa e igualitaria a los usuarios de acuerdo
con sus necesidades, independientemente de su estrato socioeconómico,
filiación política, raza, sexo, edad, religión o condiciones físicas.
Solidaridad: Ayudamos y ponemos nuestras capacidades al servicio de
nuestros usuarios.
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
Ética: Trabajamos bajo una conducta moral haciendo las cosas bien, siendo
coherentes entre el actuar y el pensar.
Responsabilidad: Cumplimos con las obligaciones y tenemos cuidado especial
en la toma de decisiones.
Calidad: Contamos con un sistema de gestión que busca el mejoramiento
continuo con el fin de satisfacer las necesidades del cliente interno y externo.
Seguridad del paciente: Trabajamos para prevenir la ocurrencia de situaciones
que afecten la integridad del usuario y reducir la ocurrencia de eventos adversos
en la atención en salud.
Rentabilidad: Tenemos la capacidad de generar beneficios adicionales sobre la
inversión.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
Sentido de pertenencia: Nos sentimos parte de la institución aportando a su

cuidado y orden.
8. REGLAMENTO DE MEDICINA, HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

03L925 - O06
IDENTIFICACIÓN NIT: 891411663
NOMBRE DE LA EMPRESA: ESE HOSPITAL SANTA MONICA
CIUDAD: DOSQUEBRADAS
DEPARTAMENTO: RISARALDA
DIRECCIÓN: Carrera 19 con Calle 18 Av. Santa

Mónica
TELEFONO: +57(6)3302507 Fax 57(6)3302507

Ext 268
NOMBRE DE LA ARL: COLMENA ARL
CLASE O TIPO DE RIESGO ASIGNADO POR LA ARL: Riesgo 1=

Administrativo, Riesgo 3= asistencial, Riesgo 5 = Radiología.
CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA: 3851101
NOTA: La clase o tipo de riesgo y el código de la Actividad Económica son de

acuerdo con el decreto 1607 de 2002.
ARTICULO 1º. La empresa se compromete dar cumplimiento a las

disposiciones legales vigentes tendientes a garantizar los mecanismos que
aseguren una adecuada y oportuna prevención de los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales de conformidad con los artículos 34, 57, 58, 108,
205, 205, 206, 217, 220,221,282,283,348,349,350 y 351 del código Sustantivo
del Trabajo, la ley 9ª de 1979, Resolución 2400 de 1979, Decreto 614 de 1984,
Resolución 2013 de 1986, Resolución 1016 de 1989, Resolución 6398 de 1991,
Decreto 1443 del 31, Decreto 1072 de 2015, y demás normas que con tal fin se
establezcan.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
ARTICULO 2º. La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas Risaralda y sus

Centros de Atención ambulatoria, se obliga a promover y garantizar la
constitución y funcionamiento del Comité Paritario de Seguridad y Salud
en el trabajo, de conformidad con lo establecido en el Decreto 614 de 1984,
Resolución 2013 de 1986, Resolución 1016 de 1989 y Decreto 1295 de 1994,
Decreto 1443 de 2015, y demás normas concordantes.
ARTICULO 3º. La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas Risaralda y sus

Centros de Atención ambulatoria, se compromete a destinar los recursos
Físicos, Humanos y Financieros, requeridos para desarrollar actividades
permanentes de conformidad con el programa de salud ocupacional, elaborado
de acuerdo al Decreto 614 de 1984 y Resolución 1016 de 1989, el cual
contempla como mínimo los siguientes aspectos:
a. Subsistema Sistema de Medicina Preventiva y del Trabajo: Orientado a

promover y mantener el más alto grado de bienestar físico, mental y social de los
trabajadores, en todos los oficios, prevenir cualquier daño a su salud,
ocasionado por las condiciones de trabajo, protegerlos en su empleo de los
diferentes riesgos laborales, consistentes en: Incidentes, Accidentes,
Enfermedades, discapacidades, y mortalidad, generados por la presencia de
factores de riesgos, como: elementos, sustancias, comportamientos, y
procedimientos, los cuales alteran la integridad: física, emocional y mental de los
trabajadores.
b. Subsistema de Higiene y Seguridad Industrial: Dirigido a establecer las

mejores condiciones de saneamiento básico industrial y a crear los
procedimientos que conlleven a eliminar o controlar los factores de riesgos que
se originen en los lugares de trabajo, o que puedan ser causa de enfermedades,
incidentes, o accidentes.
ARTICULO 4º. Los Peligros existentes en la ESE Hospital Santa Mónica de

Dosquebradas Risaralda y sus Centros de Atención ambulatoria, están
constituidos principalmente por:
Físicos: Ruido, iluminación, vibración, radiaciones, temperatura.

Químicos: polvos orgánicos e inorgánicos, fibras, líquidos, gases y vapores,
material particulado.
Biológicos: Hongos, virus, bacterias, parásitos, fluido y excrementos.
Biomecánicos: Postura prolongada, esfuerzo, movimientos repetitivos,
manipulación manual de cargas.
Psicosociales: Gestión organizacional, características de la organización del
trabajo, características del grupo social del trabajo, condiciones de la tarea,
interfase persona-tarea, jornada de trabajo.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
Condiciones de seguridad: Mecánicos, eléctricos, locativos, tecnológicos,

accidente de tránsito, trabajo en altura.
Fenómenos naturales: Sismo, terremoto, vendaval, inundación, precipitaciones.
PARAGRAFO: A efecto que las Condiciones peligrosas contemplados en

presente artículo, no se traduzcan en Accidente laboral, o Enfermedad Laboral,
la ESE ejerce su control en la fuente, en el medio transmisor o en el trabajador,
de conformidad con lo estipulado en el Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo de la ESE, el cual se da a conocer a todos los trabajadores
al servicio de ella.
ARTICULO 5º. La ESE y sus trabajadores darán estricto cumplimiento a

las disposiciones legales, así como a las normas técnicas e internas que se
adopten para lograr la implantación de las actividades de Medicina Preventiva
del Trabajo, Higiene y Seguridad Industrial, que sean concordantes con el
presente reglamento y con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo de la ESE.
ARTICULO 6º. Este reglamento permanecerá exhibido en por lo menos dos

lugares visibles de los lugares de trabajo, junto con el auto aprobatorio, cuyos
contenidos se dan a conocer a todos los trabajadores en el momento de su
ingreso.
ARTICULO 7º. El presente reglamento tendrá vigencia a partir de su

publicación, y durante el tiempo que la empresa conserve sin cambios
sustanciales, las condiciones existentes en el momento de su aprobación, tales
como actividad económica, métodos de producción, instalaciones locativas o
cuando se dicten disposiciones gubernamentales que modifiquen las normas
del Reglamento o que limiten su vigencia.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
9. GENERALIDADES DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA MONICA
DIRECCIÓN:
NIT:
CL 18 19 20 BARRIO SANTA MONICA
891.411.663 - 1
CIUDAD: TELÉFONO:
DOSQUEBRADAS RDA 3302507 ext. 103 - Fax. 3302460 ext. 268
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DE DIFERENTES NIVELES DE
ATENCIÓN
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

DR. JAVIER ALEJANDRO GAVIRIA MURILLO
CLASE DE RIESGO: II, III, y V
ENCARGADO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CARGO: PROFESIONAL DE APOYO RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
9.1 ESTRUCTURA ORGANICA
9.2 TALENTO HUMANO ESE HOSPITAL SANTA MONICA Y CENTROS DE

ATENCION AMBULATORIA.
FUNCIONARIOS SUBTOTAL
CONTRATOS DIRECTOS 82
PERSONAL DE PLANTA 55
MISIÓN PLUS ADMINISTRATIVOS 43
MISIÓN PLUS ASISTENCIALES 196

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
MUNDO SALUD MEDICA 58
SIO 16
ESTATAL DE SEGURIDAD 25
ORTOTRAUMA 20
CIRULAP 16
COODESURIS 22
UCIMED 10
CARDIOLOGÍA SAS 5
ASISFARMA SECAF 10
RADIOLOGOS 4
TOTAL 552
9.3 JORNADA LABORAL
El personal de la ESE SANTA MONICA, labora en los siguientes horarios:
Personal Administrativo:
Sede Principal
De lunes a jueves:
Mañana: De 7:30 AM. A 12:00 M
Tarde: De 2:00 a 6:00 PM
Viernes:
En la mañana: De 07:30 AM a 12:30 M.
Tarde: De 02:00 PM a 05:00 PM.
Personal Asistencial:
Comprende: Personal médico y de enfermería, por turnos rotativos:

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
De lunes a domingo:
Primer Turno: De 7:00 AM a 1:00 PM.
Segundo Turno: De 1:00 a 7:00 PM
Turnos Corridos: De 7:00 AM a 7:00 PM
Turnos Noturnos: De 7:00 PM a 7:00 AM
Personal de Auxiliar de Servicios Generales:

De lunes a Domingo
Turno de la Mañana: De 6:00 AM a 2:00 PM
Turno de lá Tarde: De 2:00 a 10:00 PM
Turno corrido: De 7:00 AM a 7:00 PM
Turno Diurno: De 8:00 a 12:00 M. y de 2:00 a 5:00 PM
Centros ambulatorios (Santa Teresita, Villa Carola, Frailes, Japón, El Balso)
De lunes a viernes:
Mañana de 6:30 12:30 PM
Tarde de 1:30 a 5:30 PM

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
9.4 MAPA DE PROCESOS
El sistema de gestión de la calidad se soporta en dos pilares: la atención

centrada en el usuario y el mejoramiento contínuo; se fusionó con MECI lo que
hace que el esquema del mapa de procesos tenga unas variaciones.
En la parte superior del mapa se presentan los procesos Estratégicos que

incluyen Gestión Gerencial y Gestión de Calidad, estos contienen la planeación
y el direccionamiento institucional.
Entre los procesos estratégicos y de apoyo se encuentran los procesos

misionales los cuales recogen 10 actividades contenidas en el alcance y que
constituyen el deber ser de la institución.
Entre los procesos misionales y los de control y evaluación, se ubican 16

procesos de apoyo que brindan soporte a todo el sistema, como son el (03)
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
9.5 CONTROL OPERACIONAL.
Se tiene documentado el proceso 03. Sistema de Gestión de Seguridad y Salud

en el trabajo el cual contiene proceso, procedimientos, instructivos, formatos y
Otros necesarios para el control operacional de la documentación generada por
el proceso.
10. ASPECTOS ORGANIZACIONALES RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
10.1 MATRIZ DE ASIGNACIÓN DE ROLES Y RESPONSABILIDADES EN EL

SGSST 03L925 - O05
RENDICIÓN
NIVEL RESPONSABILIDADES AUTORIDAD
CUENTAS
Presentar informe
Definir, revisar anualmente la política de SST Hacer cumplir lo establecido
ejecutivo anual de
y actualizarla cuando sea necesario acorde en el SG SST
gestión en SST
con los cambios en el SG – SST o en la
empresa Aprobar los recursos para el
Participar en
funcionamiento del SG SST
revisiones por la
DIRECTIVO Garantizar el cumplimiento de requisitos
dirección
legales aplicables a SST Suspender cualquier
actividad cuando exista un
Presentación
Asegurar la disponibilidad de los recursos riesgo inminente o se
resultados
necesarios para el funcionamiento y óptimo visualice un incumplimiento
inspecciones
desarrollo en SST legal
gerenciales
Planear, organizar, dirigir, desarrollar y aplicar
el SG SST
RESPONSABLE Informar a la alta dirección sobre el Realizar evaluación

SGSST funcionamiento y los resultados del SG una vez al año
Promover la participación de todos los

miembros de la empresa en la implementación
Conocer los avances, resultados, operación y
efectividad de las acciones emprendidas en
SST
Asegurar la identificación y cobertura de

necesidades de entrenamiento
FUNCIONARIOS
Suspender cualquier Participar en
CON Reportar incidentes y accidentes
actividad cuando exista un revisiones por la
PERSONAL A
riesgo inminente dirección
CARGO Cumplir y hacer cumplir los programas y planes
establecidos en el SG SST
Mantener retroalimentación de los procesos de

su responsabilidad mediante la implementación
de acciones correctivas, preventivas y de
mejora
Participar en
FUNCIONARIOS
Procurar el cuidado integral de su Salud. Suspender actividades en capacitaciones
SIN PERSONAL
caso de un riesgo inminente
A CARGO
Suministrar información clara, veraz y completa Participar en

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
simulacros
sobre su estado de salud.
Reportar
Cumplir las normas, reglamentos e condiciones de SST
instrucciones del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa
.
Informar oportunamente al empleador o
contratante acerca de los peligros y riesgos
latentes en su sitio de trabajo.
Participar en las actividades de capacitación en
seguridad y salud en el trabajo definido en el
plan de capacitación del SG- SST.
Participar y contribuir al cumplimiento de los
objetivos del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.
Implementar e evidenciar el SG SST

Los solicitados por la
CONTRATISTAS
Entidad
Asegurar las competencias de los trabajadores
Actuar como instrumento de vigilancia para el
cumplimiento de los programas de salud
ocupacional
Participar de las actividades de promoción,

divulgación, e información sobre medicina,
higiene y seguridad.
COPASST
Visitar e inspeccionar periódicamente los
lugares de trabajo
Proponer actividades de capacitación en salud
ocupacional
Colaborar en el análisis de las causas de
accidentes de trabajo
Capacitación al Comité Paritario o Vigía de

Seguridad y Salud en el Trabajo COPASST
en los aspectos relativos al SG-.SST.
Los Solicitados por
ARL
la Entidad
Prestar asesoría y asistencia técnica a la
Entidad y trabajadores afiliados en la
implementación del SSGST

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
10.2 COPASST (COMITÉ PARITARIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL

TRABAJO)
10.2.1 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
Proponer a la administración de E.S.E y los Centros de Atención

Ambulatoria el establecimiento de trabajo, la adopción de medidas y el
desarrollo de actividades que procuren y mantengan la salud en los
lugares y ambientes de trabajo.
Proponer y participar en actividades de capacitación en Salud
Ocupacional, dirigidas a los trabajadores, supervisores y coordinadores
de la E.S.E.
Colaborar con los funcionarios de entidades gubernamentales de Salud
Ocupacional en las actividades que estos adelanten en la E.S.E y recibir
por derecho propio los informes correspondientes.
Vigilar el desarrollo de las actividades que en materia de Medicina higiene
y seguridad industrial y las normas vigentes, promover su divulgación y
observancia.
Colaborar en el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y
Enfermedad laboral y proponer el empleador las medidas correctivas a
que haya lugar para evitar su ocurrencia. Evaluar los programas que se
hayan realizado, estableciendo cumplimientos y efectividad.
Visitar periódicamente los lugares de trabajo para inspeccionar los
ambientes, máquinas, equipos, aparatos y operaciones realizadas por el
personal en cada área de la E.S.E, e informar al empleador sobre la
exigencia de factores de riesgo y sugerir las medidas correctivas y de
control.
Estudiar y considerar las sugerencias que presenten los trabajadores en
materia de medicina, higiene y seguridad industrial.
Servir como organismo de coordinación entre el empleador y los
trabajadores en la solución de los problemas relativos a la seguridad y
salud en el trabajo y tramitar los reclamos de los trabajadores.
Solicitar periódicamente al asesor de SST, informes sobre accidentalidad
y enfermedades laborales con el objeto de dar cumplimiento a lo
estipulado en la resolución.
Mantener un archivo de las actas de cada reunión y demás actividades
que se desarrollen, el cual estará en cualquier momento a disposición del
empleador, los trabajadores y las autoridades competentes.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
10.2.2 FUNCIONAMIENTO DEL COPASST

El comité se integrara a través de convocatoria en la Entidad, para
conformarse por dos funcionarios elegidos por los empleados con sus
respectivos suplentes y dos funcionarios asignados por la alta Dirección,
dicho comité tendrá como vigencia dos años
Mensualmente el presidente o secretario, se encargará de convocar a los
integrantes del Comité a la reunión, acorde a la programación establecida
en el área de Calidad y publicada en los escritorios de los equipos.
El quórum para sesionar el comité estará constituido por la mitad más uno
de sus miembros. Pasados los primeros 30 minutos de la hora señalada
para empezar la reunión del comité, sesionará con los miembros
presentes y sus decisiones tendrán plena validez.
Se dará comienzo a la reunión haciendo lectura del acta anterior, con el
fin de verificar que aspectos se trataron y hacer seguimiento a los
compromisos adquiridos dejando constancia en acta.
Luego se dará inicio a la reunión orientada por el presidente dando a
conocer el orden del día, el secretario se encargará de elaborar el acta de
cada reunión, tomando atenta nota de los temas sometidos a discusión y
aprobados por el comité y de hacer firmar el listado de asistencia.
10.2.3 FUNCIONES DEL PRESIDENTE DEL COPASST

Convocar a la reunión.
Preparar temas a tratar en las reuniones y elaborar el orden del día.
Determinar el sitio de reunión
Presidir y orientar las reuniones en forma dinámica y eficaz.
Tramitar los compromisos adquiridos el comité.
Coordinar lo necesario para una buena marcha del comité e informar
a los trabajadores de la E.S.E, acerca de las actividades del mismo.
10.2.4 FUNCIONES DEL SECRETARIO DEL COPASST

Elaborar las actas
Tomar asistencia
Hacer firmar las actas y enviar copia en medio magnético a la Oficia de
Calidad y original a la oficia de Gestión Documental con todos los
anexos.
10.3 COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL

El comité de convivencia en la E.S.E Hospital Santa Mónica y Centros de
Atención Ambulatoria está constituido, como una medida preventiva de acoso
laboral que contribuya a proteger a los trabajadores contra los riesgos
psicosociales que afectan la salud en los lugares de trabajo, los miembros del
mismo, están informados de sus funciones como lo establece la resolución de
conformación de la misma que reposa en la oficina de Gestión Documental.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
10.3.1 FUNCIONES DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL.

El comité de convivencia laboral tendrá únicamente las siguientes funciones:
Recibir y dar trámite a las quejas presentadas en las que se describan
situaciones que puedan constituir acoso laboral, así como las pruebas que
las soportan.
10.3.2 FUNCIONES DEL PRESIDENTE DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA

LABORAL
Convocar a los miembros del Comité a las sesiones ordinarias y
extraordinarias.
Presidir y orientar las reuniones ordinarias y extraordinarias en forma
dinámica y eficaz.
Tramitar ante la administración de la entidad pública o empresa privada, las
recomendaciones aprobadas en el Comité.
Gestionar ante la alta dirección de la entidad pública o empresa privada, los
recursos requeridos para el funcionamiento del comité.
10.3.3 FUNCIONES SECRETARIA DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA

LABORAL
Recibir y dar trámite a las quejas presentadas por escrito en las que se
describan las situaciones que puedan constituir acoso laboral, así como las
pruebas que las soportan.
Enviar por medio físico o electrónico a los miembros del comité la
convocatoria realizada por el presidente a las sesiones ordinarias y
extraordinarias, indicando el día, la hora y el lugar de reunión.
Citar individualmente a cada una de las partes involucradas en las quejas,
con el fin de escuchar los hechos que dieron lugar a las mismas
Citar conjuntamente a los trabajadores involucrados en las quejas con el fin
de establecer compromisos de convivencia
Llevar el archivo de las quejas presentadas, la documentación soporte y velar
por la reserva, custodia y confidencialidad de la información.
Elaborar el orden el día y las actas de cada una de las sesiones del Comité
Enviar las comunicaciones con las recomendaciones dadas por el Comité a
las diferentes dependencias de la entidad pública o empresa privada.
Citar a reuniones y solicitar los soportes requeridos para hacer seguimiento
al cumplimiento de los compromisos adquiridos por cada una de las partes
involucradas.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
10.3.4 REUNIONES DEL COMITÉ DE CONVIVENCIA
El Comité de convivencia laboral se reunirá ordinariamente cada tres (3) meses

y se sesionara con la mitad más uno (1) de sus integrantes y
extraordinariamente cuando se presentan casos que requieran de su inmediata
intervención y podrá ser convocado por cualquiera de sus integrantes.
11. APLICACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION Y SEGURIDAD EN EL

TRABAJO.
11.1 SUBSISTEMAS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO DE LA ESE HOSPITAL SANTA MONICA
Son acciones del SISTEMA DE GESTIÓN Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

dirigidas a los trabajadores sin importar la modalidad de contratación. Se
encarga de la vigilancia, promoción y mantenimiento de la salud de los
trabajadores procurando que las condiciones de trabajo de Institución incluido
los Centros de Atención Ambulatoria, no conduzcan al deterioro de su estado
físico ni mental.
Examen Médico de Ingreso

Examen Médico de Control Periódico
Examen de Retiro Laboral
Examen de Reubicación Laboral
Programa de Ausentismo Laboral
Actividades Recreativas y Deporte.
Prevención de la Enfermedad
Accidentes de trabajo y Enfermedad profesional
Programas de control de accidentalidad
Programa de vigilancia epidemiológica.
Programa de prevención y control RIESGO BIOMECANICO
Uso adecuado de elementos de protección
Estrategias de motivación
Plan Hospitalario de emergencias
Identificación de riesgos y peligros.
Política de prevención de consumo de sustancias psicoactivas

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
11.1.1 SUBSISTEMA SISTEMA DE MEDICINA PREVENTIVA Y DEL

TRABAJO
Orientado a promover y mantener el más alto grado de bienestar físico, mental y

social de los trabajadores, en todos los oficios, prevenir cualquier daño a su
salud, ocasionado por las condiciones de trabajo, protegerlos en su empleo de
los diferentes riesgos laborales, consistentes en: Incidentes, Accidentes,
Enfermedades, discapacidades, y mortalidad, generados por la presencia de
factores de riesgos, como: elementos, sustancias, comportamientos, y
procedimientos, los cuales alteran la integridad: física, emocional y mental de los
trabajadores.
Con este subprograma se pretende estudiar las consecuencias de las

condiciones ambientales sobre las personas y junto con la seguridad y la higiene
procurar por que las condiciones de trabajo no generen daños ni enfermedades,
además de ubicar a los trabajadores en un sitio de trabajo acorde con sus
condiciones psicofisiológicas.
Conscientes de la importancia de un programa preventivo de diagnóstico precoz,

seguimiento y tratamiento oportuno de las enfermedades comunes más
frecuentes en la población trabajadora de la región; Algunas de las actividades
de este subprograma incluyen:
11.1.2 POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS 03L925 - O04
E.S.E. Hospital Santa Mónica Dosquebradas , consciente de la importancia de

construir diariamente un ambiente laboral sano y seguro , considera que el
consumo de tabaco, drogas y el uso problemático de alcohol constituyen un
riesgo para la salud y una condición que incrementa la posibilidad de accidentes
en el trabajo ; por lo tanto, se compromete a mejorar la calidad de vida de sus
trabajadores cumpliendo con la normatividad vigente en cuanto a prevención
del consumo de dichas sustancias y realizar acciones que promuevan hábitos
de vida y trabajo saludable y seguro .
Tomando en consideración lo anterior, E.S.E. Hospital Santa Mónica

Dosquebradas ha decidido elaborar una política sobre tabaco, alcohol y otras
drogas, la que será aplicable a todos los trabajadores que tengan vinculación
directa con la empresa.
Como mecanismo de prevención la empresa desarrollará actividades dentro del

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo acorde con su
estrategia de Responsabilidad Social Empresarial. Dichas actividades contarán

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
con la participación activa de los trabajadores, brindando información y asesoría

de acuerdo con las características de la población de trabajadores propia de la
E.S.E. Hospital Santa Mónica Dosquebradas.
Las actividades a desarrollar deberán cumplir con las siguientes directrices:

• Compromiso con el bienestar, la salud y la seguridad de los trabajadores.
• Educación en el consumo responsable y controlado de alcohol, y
desestimular el uso de cigarrillo y otras drogas no medicadas.
• Orientación a los trabajadores que consideren pueden ser dependientes
del alcohol y otras drogas.
La Entidad considera que el consumo de alcohol es para personas adultas y

constituye una decisión que se fundamenta en el juicio y responsabilidad de
cada individuo.
De acuerdo con lo anterior, el comportamiento esperado de los trabajadores con
respecto al consumo responsable de alcohol es el siguiente:
• Los trabajadores deben ser ejemplo de buenas conductas acordes con los
valores enmarcados en el plan estratégico de la empresa.
• El consumo de cigarrillo y otras drogas dentro de las instalaciones de la
empresa está prohibido.
• Está prohibido presentarse en el lugar de trabajo bajo efectos de alcohol y
otras drogas no medicadas.
• Todos los trabajadores deberán participar de las actividades informativas y
educativas que en materia de prevención de consumo de sustancias
psicoactivas se ofrezcan.
• En caso un trabajador considere que tiene comportamientos abusivos de
estas sustancias podrá buscar ayuda de manera voluntaria en la unidad de
Seguridad y Salud en el Trabajo
Esta política será publicada, divulgada y actualizada cada vez que la
organización lo considere pertinente, De igual manera, estará disponible a
todas las partes interesadas.
AUTORREPORTE DE LAS CONDICIONES DE SALUD: Formato 03L925 -

F02 Autoreporte de condiciones de trabajo, y formato 03L925 - F06
Consentimiento informado Autoreporte de Condiciones salud y seguridad en el
trabajo
PRIMEROS AUXILIOS: La E.S.E Hospital Santa Mónica y los Centros de

Atención Ambulatoria, capacitara al menos dos trabajadores en cada sección en
la prestación de primeros auxilios para cuando estos sean requeridos.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS: La empresa cuenta

con un plan de emergencias, donde se identifica y aplica un proceso de
planeación en prevención, previsión, mitigación, preparación, atención y
recuperación en casos de emergencias, de manera que permita a los
trabajadores manejar adecuadamente la emergencia para reducir la probabilidad
de ser afectados o afectar el medio ambiente si esta sucede.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Entrega y capacitación de los

elementos de protección personal respectivos, formato 03L925 - F08
“ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL”
VALORACIÓN MEDICO OCUPACIONAL DE INGRESO, PERIODICO, RETIRO

Y POR NOVEDAD: Formato 03L925 - F09 “CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ACCESO A LA HISTORIA CLINICA POR PARTE DEL MEDICO
LABORAL DEL EQUIPO DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO”
Vigilancia radiaciones ionizantes 03L925 - F11 “SEGUIMIENTO

DISIMÉTRICO INDIVIDUAL”
11.2 SUBSISTEMA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
Dirigido a establecer las mejores condiciones de saneamiento básico industrial y

a crear los procedimientos que conlleven a eliminar o controlar los factores de
riesgos que se originen en los lugares de trabajo, o que puedan ser causa de
enfermedades, incidentes, o accidentes.
IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO, MATRIZ DE RIESGOS: según metodología establecida en
procedimiento 03L925 - P02, Formato 03L925 - F03 Reporte de Condiciones
Peligrosas o de Seguridad
INSPECCIONES DE SEGURIDAD O VISITAS A PUESTOS DE TRABAJO:

Visitas para verificar las condiciones o estado en que se encuentra en cuanto a
higiene y seguridad industrial, la visita puede ser solicitada por cualquier
trabajador. Según formato 03L925 - F15. Listado de chequeo condiciones de
seguridad. Formato 03L925 - F05 “CONSOLIDADO DE VERIFICACIÓN DE
CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD ASEO Y RESIDUOS”

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
DEMARCACIÓN Y SEÑALIZACIÓN: La señalización es una herramienta de

seguridad que permite mediante una serie de estímulos condicionar la actuación
del individuo que lo recibe, frente a unos riesgos determinados.
Se entiende por señalización las indicaciones que, en conjunto y mediante una

serie de estímulos, condicionan la actuación del individuo que las recibe, ante
una circunstancia que se pretende resaltar.
Se tienen demarcadas las áreas de trabajo, circulación de materiales,

conducción de fluidos, almacenamiento y vías de evacuación, de acuerdo a las
normas vigentes.
Esta señalización para que sea efectiva y cumpla su finalidad en la prevención

de accidentes debe: Atraer la atención, dar a conocer el mensaje con suficiente
antelación, ser clara y de interpretación única, posibilidad en la práctica de
cumplir con lo indicado.
La correcta señalización resulta eficaz como técnica de seguridad, pero no debe

olvidarse que por sí misma, nunca elimina el riesgo. Su utilización indiscriminada
puede convertirse en factor negativo al neutralizar o eliminar su eficacia. Por eso
es conveniente utilizarla cuando:
No sea posible eliminar el riesgo en potencial o mediante el uso de

resguardos o dispositivos de seguridad.
Como complemento a la protección ofrecida por resguardos, dispositivos

de seguridad y protecciones personales.
11.3 EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES-CONSERVACION DE

LOS DOCUMENTOS
La Entidad está obligada a realizar evaluaciones medicas ocupacionales

específicas, de acuerdo a los peligros y riesgo a que esté expuesto un
trabajador, y en conformidad al perfil del cargo, igualmente desarrollar acciones
de vigilancia de salud de los trabajadores mediante evaluaciones medicas de
ingreso, periódicas, de retiro y los sistemas de vigilancia epidemiológica, con el
propósito de identificar precozmente efectos hacia la salud derivados de las
medidas de prevención y control.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
11.3.1 EVALUACION MÉDICA PRE-OCUPACIONAL O DE PRE-INGRESO
Se solicitan para determinar las condiciones de salud física, mental y social del
trabajador antes de su contratación, en función de las condiciones de trabajo a
las que estaría expuesto, acorde con los requerimientos de la tarea y perfil del
cargo que requiere la Entidad
En el caso de que se realice la contratación correspondiente, la Entidad deberá
adaptar las condiciones de trabajo y medio laboral, según las recomendaciones
sugeridas en el reporte o certificado de evaluación médica pre – ocupacional.
El médico debe respetar la reserva de la historia clínica ocupacional y sólo
remitirá al empleador el certificado médico, indicando las restricciones existentes
y las recomendaciones a condiciones que requieren de adaptación para que el
trabajador pueda desempeñar la labor
Toda evaluación médica ocupacional debe ser firmada por el trabajador y por el
médico evaluador, con indicación de los números de registro médico y de la
licencia en salud ocupacional, indicando el tipo de evaluación: preocupacional,
periódica, de egreso o específica, realizada.
11.3.2 EVALUACION MÉDICA OCUPACIONAL PERIÓDICA
Evaluaciones médicas periódicas programadas: Se realizan con el fin de

monitorear la exposición a peligros e identificar en forma precoz, posibles
alteraciones temporales, permanentes o agravadas del estado de salud del
trabajador, ocasionadas por la labor o por la exposición al medio ambiente de
trabajo. Así mismo, estas evaluaciones médicas periódicas sirven para detectar
enfermedades de origen común, con el fin de darles un manejo
Evaluaciones médicas por cambios de ocupación: El empleador tiene la

responsabilidad de realizar evaluaciones médicas al trabajador cada vez que
éste cambie de ocupación, y ello implique cambio de medio ambiente laboral, de
funciones, tareas o exposición a nuevos o mayores peligros, en los que detecte
un incremento de su magnitud, intensidad o frecuencia. En todo caso, dichas
evaluaciones deberán responder a lo establecido en el Sistema de Vigilancia
Epidemiológica, y en el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo.
11.3.3 EVALUACION MÉDICA POST-OCUPACIONAL O DE EGRESO
Realizar al trabajador cuando se termina la relación laboral. Su objetivo es

valorar y registrar las condiciones de salud en las que el trabajador se retira de
las tareas o funciones asignadas. El empleador deberá informar al trabajador

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
sobre el trámite para la realización de la evaluación médica ocupacional de

egreso.
Si al realizar la evaluación médica ocupacional de egreso se encuentra una
presunta enfermedad profesional o secuelas de eventos profesionales (No
diagnosticados) ocurridos durante el tiempo en que la persona trabajó, el
empleador elaborará y presentará el correspondiente reporte a las entidades
administradoras, las cuales deberán iniciar la determinación de origen.
11.3.4 CONSERVACION DE LAS EVALUACIONES MÉDICAS

OCUPACIONALES
Los documentos y registros relacionados con conceptos de las evaluaciones

Médicas de ingreso, periódicos y de retiro de trabajadores, deben ser
conservados por un período mínimo de veinte (20) años.
La custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica

ocupacional estará a cargo del prestador de servicios de salud ocupacional que
la generó en el curso de la atención, cumpliendo los requisitos y procedimientos
de archivo conforme a las normas legales vigentes para la historia clínica.
Los médicos especialistas en medicina del trabajo o salud ocupacional que
formen parte de los servicios médicos de la empresa, tendrán la guarda y
custodia de la historia clínica ocupacional y son responsables de garantizar su
confidencialidad, conforme lo establece
En ningún caso, los empleadores podrán tener, conservar o anexar copia de las
evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional a la
hoja de vida del trabajador.
Los responsables de la custodia podrán entregar copia de la historia clínica
ocupacional foliada al trabajador, cuando éste lo solicite.
En caso de muerte del paciente, la copia de la historia clínica ocupacional será
entregada únicamente al cónyuge, compañera (o) permanente, hijos y
causahabientes, así como a aquellas personas autorizadas expresamente por la
ley. El responsable de la custodia debe dejar constancia del traslado de la copia
de la historia clínica ocupacional entre entidades, mediante acta o registros de
entrega y devolución, las cuales deberán ir firmadas por los funcionarios
responsables de su custodia.
12. IMPLEMENTACION SISTEMA GESTION Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
El SG-SST debe ser liderado e implementado por el empleador, con la

participación de los trabajadores, garantizando la aplicación de las medidas de
Seguridad y Salud en el trabajo, el mejoramiento del comportamiento de los
trabajadores, las condiciones y el medio ambiente laboral, y el control eficaz de

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
los peligros y riesgos en el lugar de trabajo. Siendo un sistema de gestión, sus

principios deben estar enfocados en el ciclo PHVA (planear, hacer, verificar y
actuar).
12.1 EVALUACION INICIAL DE GESTION Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
La evaluación inicial debe realizarse al iniciar la implementación, por personal

idóneo de acuerdo a la normatividad vigente, incluidos los estándares mínimos
con el fin de identificar las prioridades Salud y Seguridad en el trabajo, se utiliza
para establecer el plan de trabajo anual o para la actualización del existente.
Para cumplir con lo anterior la Entidad constituyo el formato 03L925 - F13
“EVALUACION INICIAL AL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
EN ELTRABAJO”
12.2 IDENTIFICACION DE LOS PELIGROS, EVALUACIÓN, VALORACIÓN

DE LOS RIEGOS Y GESTION DE LOS MISMOS
La empresa adopta la matriz de identificación de peligros, evaluación y control

de riesgos, Anexo B de la Guía Técnica Colombiana GTC 45 Código 03L925 -
F25 “MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y
CONTROL DE RIESGOS” que cubre todas las actividades ejecutadas por la
empresa, es responsabilidad del coordinador del SG-SST su actualización.
En el diligenciamiento de la matriz se contemplan los siguientes aspectos:
Todos los procesos

Actividades rutinarias y no rutinarias
Actividades internas o externas
Maquinaria y equipos de trabajo
Todos los trabajadores, independiente de su forma de contratación o vinculación
a la Entidad
Medidas de prevención y control jerarquización
En el Reglamento de Higiene y Seguridad de la Entidad 03L925 - O06, Articulo 4
se definen los riesgo de la Entidad, es por ello que se requiere de supervisión
directa en los puestos de trabajo para seguir las medidas de prevención
adoptados por la Empresa
Los pasos que se describen en el Procedimiento 03L925 - P02

“IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN Y CONTROL DE
RIESGOS”, incluyen
Clasificar procesos, actividades y tareas
Identificar los peligros y efectos posibles (riesgo y consecuencia)

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
Identificar los controles existentes (fuente, medio, individuo)

Evaluación del riesgo
Valoración del riesgo
Criterio para establecer controles (eliminación, sustitución, control de ingeniería,
control administrativo y trabajador de acuerdo con su aplicabilidad.
Medidas de intervención
12.3 POLITICA Y OBJETIVOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO- 03L925 - O03
La ESE Hospital Santa Mónica tiene como política brindar la mayor importancia
al capital humano comprometiéndose con la Implementación y mejoramiento
continuo a través del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, el
cual va encaminado a promover y mantener el bienestar físico, mental, social y
ambiental de los trabajadores y demás partes interesadas, ofreciendo lugares
de trabajo seguros y adecuados.
OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA POLITICA DEL SISTEMA DE GESTION DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:
1. Cumplir la normatividad nacional vigente aplicable en materia de riesgos

laborales
2. Identificar los peligros, evaluar y valorar los riesgos y establecer los
respectivos controles, a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológico
SVE
3. Garantizar la salud de todos nuestros trabajadores mediante la mejora
continua del SGSST
4. Identificar el origen de los accidentes y la enfermedad profesional para el
control de los factores de riesgo relacionados.
5. Actualizar e implementar el plan de emergencias hospitalario para la
atención adecuada y mitigación del daño ante eventos internos y
externos.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
12.4 PLAN DE TRABAJO ANUAL DEL SGSST Y ASIGNACIÓN DE

RECURSOS
PLAN DE TRABAJO ANUAL
Consiste en la programación de las actividades a desarrollar en cada

subprograma, para el cumplimiento de los objetivos y metas propuestas.
Formato SG-SST- 03L925 - F17 “PLAN ANUAL DE TRABAJO SGSST”
Debe contemplar información de entrada:

Evaluación inicial, identificación de peligros, evaluación y valoración de riesgos;
resultados de auditorías internas, revisiones por la alta dirección, acciones
preventivas y correctivas
Es importante resaltar que el éxito del programa de seguridad y salud en el

trabajo no depende solamente de la persona que está a cargo del mismo, sino
del compromiso que se logre en cada uno de los niveles de la organización.
ASIGNACIÓN DE RECURSOS
En cumplimiento con la resolución 1016 del 31 de Marzo de 1989, la Gerencia

de la institución garantiza los recursos necesarios para el desarrollo del SG-SST.
Recursos Humanos: para el desarrollo del proceso SG-SST se tendrá un

responsable para el desarrollo del mismo y se contara también con EL COMITÉ
PARITARO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, para la organización y
ejecución de las actividades programadas con asesoría y acompañamiento de la
Administradora de Riesgos Laborales.
Recursos Financieros: Se asignará en el presupuesto de gastos de la Entidad

para el desarrollo del SG-SST. Los correspondientes a Dotación, infraestructura
estarán definidos en el rubro correspondiente, previa inclusión en el plan de
Compras.
Recursos Técnicos: se dispone de los recursos del área de Mantenimiento,

Gestión del medio ambiente y Seguridad del paciente por ser trasversales a la
seguridad y salud en el trabajo

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
12.5 PROGRAMA DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO, INDUCCIÓN Y

REINDUCCIÓN EN SST
La capacitación, entrenamiento, inducción, reinducción en Seguridad y salud en

Trabajo es coordinada con el Talento Humano, donde se recopilan los soportes
en al Plan Anual de Capacitación de la ESE. Seguridad y Salud en el trabajo
participa en cada jornada de entrenamiento, inducción y reinducción como
capitulo único. Tiene en cuenta los resultados obtenidos y evaluados como
actividades críticas dentro la aplicación de la metodología de identificación de
peligros y evaluación de los riesgos
12.6 PREVENCION, PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS
La Entidad a través de su PLAN HOSPITALARIO DE EMERGENCIA, Identifica

las posibles amenazas tanto naturales como artificiales que se encuentran en el
entorno laboral, con el fin de proceder con acciones de prevención, preparación
y respuesta ante las emergencias y desastres, con cobertura a todos los centros,
turnos de trabajo y todos los trabajadores independiente de sus forma de
contratación o vinculación.
Se establece dentro de este componente la normatividad vigente y el tener

constituido el Comité Hospitalario de Emergencia y la Brigada Hospitalaria de
Emergencia con su respectivo plan anual de actividades
12.6.1 COMITÉ HOSPITALARIO DE EMERGENCIA (Resolución 043 del 24

de Marzo de 2017)
FUNCIONES DEL COMITÉ HOSPITALARIO DE EMERGENCIA
En la gestión prospectiva del riesgo hospitalario (Antes):
- Evaluación periódica del riesgo.

- Actualización de los escenarios de riesgo para la salud de las personas.|
- Inventario de recursos estableciendo las necesidades de insumos, equipos y
recurso humano adicional
- Determinación de la capacidad operativa hospitalaria para la respuesta a
emergencias, calamidades y desastres.
- Determinación de las áreas funcionales para emergencias externas, áreas de
expansión internas y externas, rutas de evacuación, sitios de encuentro, sede
del Centro de Operaciones Hospitalarias para Emergencias (COHE) y toda otra
área física para emergencias.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
- Verificación de la señalización de las instalaciones interna y externamente,

para facilitar la identificación de las áreas, servicios, rutas de evacuación y en
general la disposición funcional del hospital.
- Definición de la línea de mando institucional y la conformación de brigadas
para emergencias internas y equipos funcionales para emergencias externas.
- Formulación, adopción, implementación, prueba, revisión y actualización del
Plan Hospitalario de Emergencias (PHE) Internas y Externas, planes de
contingencia específicos, lineamientos operativos y procedimientos operativos
normalizados (PON’s).
- Articulación de los preparativos hospitalarios para emergencias y desastres con
los planes locales y regionales de carácter sectorial por intermedio de las
direcciones de salud correspondientes, así como con los planes locales de
gestión del riesgo, de emergencias y contingencias, lineamientos operativos o
procedimientos operativos normalizados de carácter intersectorial liderados por
el Consejo Municipal y/o Departamental para la Prevención y Atención de
Desastres.
- Proponer y supervisar que se realicen las acciones necesarias para reducir el
riesgo y mitigar los efectos de probables emergencias internas o externas que
puedan afectar el centro asistencial.
- Planificación, coordinación y supervisión de los programas de capacitación y
entrenamiento en atención de desastres para el personal.
- Coordinar la planificación, ejecución, dirección y evaluación de simulacros y
ejercicios periódicos que permitan poner a prueba de los planes existentes.
Gestión de la Crisis (Respuesta y rehabilitación):
Verificar la disponibilidad de recursos del hospital y determinar la necesidad

de solicitar apoyo externo mediante la aplicación de los mecanismos de ayuda
mutua interinstitucional.
Determinar el nivel de respuesta del hospital ante la emergencia o desastre y
recomendar al Coordinador de los Preparativos Hospitalarios para Emergencia
la alerta hospitalaria respectiva y el retorno a la normalidad
Coordinar la asignación de personal asegurando el desempeño de los roles
establecidos en el plan de emergencia de acuerdo con los perfiles disponibles.
Determinar la necesidad de la cancelación de cirugías programadas, consulta
externa y salida de pacientes dados de alta en observación.
Recopilar y consolidar la información relacionada con la situación de
emergencia o desastre, necesaria para la toma de decisiones internas y de
reporte al CRUE y CONSEJO MUNICIPAL Y/O DEPARTAMENTAL PARA LA
GESTIÓN DEL RIESGO.
Determinar la conveniencia y necesidad de enviar personal de salud al lugar
del evento.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
Plantear alternativas para la disposición del personal de refuerzo por turnos

en áreas críticas en caso de situaciones de emergencia.
Coordinar la elaboración de boletines de prensa con información acerca de
pacientes hospitalizados, remitidos y ambulatorios, situación hospitalaria,
atención en albergues, y otra requerida por los medios de comunicación y la
población del área de influencia.
Coordinar la evaluación de daños y el análisis de necesidades de la entidad
hospitalaria.
Participar en la evaluación de daños y análisis de necesidades en salud de la
zona afectada según la disponibilidad de recursos y los requerimientos de la
autoridad de salud local, regional o nacional según el evento.
Coordinar las labores de rehabilitación hospitalarias acorde con los
procedimientos alternos previstos en el PHE.
Gestión Correctiva del Riesgo (Reconstrucción):
Liderar los procesos hospitalarios de evaluación posteriores a una situación

de emergencia o desastre para ajustar y actualizar sus preparativos hospitalarios
Coordinar la participación del hospital en las labores de rehabilitación física,
mental, social, ocupacional de la población afectada.
Coordinar y/o participar en las acciones de atención médica, saneamiento
ambiental y vigilancia epidemiológica en alojamientos temporales y zonas de
desplazados independientemente de su causa.
Dar continuidad a los programas de atención primaria en salud intensificando
las acciones definidas por la autoridad local, regional o nacional según
corresponda.
Coordinar las acciones de reconstrucción de las instalaciones hospitalarias,
acorde con los procedimientos de recuperación previstos en el PHE.
REUNIONES DEL CHE. El comité para sus reuniones tendrá presente:

En condiciones habituales (Normales) el CHE se reunirá ordinariamente cada
2 meses para verificar la ejecución de las estrategias de prevención, mitigación,
preparación, coordinar la realización de simulacros, la evaluación y actualización
del plan de emergencias y los diferentes planes de contingencia.
En forma extraordinaria en caso de ser activado el PHE por parte del Centro
Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) al ser declarada una alerta
verde o amarilla por parte de la, Dirección Nacional, Departamental o Local de
Salud o cuando a criterio de cualquiera de sus miembros se estime que se
cumplen las condiciones establecidas para la declaratoria interna de este tipo
de alerta.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
En forma inmediata en caso de ser declarada la alerta roja y se considerará

en sesión permanente hasta que se declare el regreso a la normalidad o se
modifique la alerta declarada.
Asistirán en calidad de invitados los que considere el CHE según las

necesidades.
12.7 REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE

TRABAJO ENFERMEDADES LABORALES
Investigación de accidentes
Reporte de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales
La Entidad está obligada a reportar a la ARL y EPS TODOS los accidentes

de trabajo y enfermedades laborales diagnosticadas de los trabajadores,
incluyendo los vinculados a través de contrato de prestación de servicios dentro
de los dos (2) días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente o al
diagnóstico de la enfermedad laboral.
Copia del reporte deberá suministrarse al trabajador.
SOLO los accidentes graves y mortales, como las enfermedades laborales
diagnosticadas deberán ser reportados a la Dirección Territorial u Oficina
especial del Ministerio del Trabajo dentro del término legal
El reporte de accidente de trabajo o enfermedad laboral deberá ser
diligenciado por el empleador o contratante, o por sus delegados o
representantes.
La Entidad debe demostrar la existencia del registro y reporte de los
accidentes e incidentes y enfermedades diagnosticadas.
El no reporte puede acarrear una multa de hasta 1.000 SMMLV y el reporte
extemporáneo hasta 500 SMMLV.
Investigación de incidentes y accidentes de trabajo
La Entidad debe investigar TODOS los accidentes e incidentes de los

trabajadores, incluyendo los vinculados a través de contrato de prestación de
servicio, dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia (calendario).
SOLO en caso de accidente grave o mortal se deberá remitir la investigación a la
Administradora de Riesgos Laborales, dentro del término ya mencionado.
Esta investigación debe realizarse a través del equipo investigador, el cual debe
estar conformado como mínimo por:

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
• El jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde

ocurrió el incidente
• Un representante del Comité Paritario
• El responsable del desarrollo del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo.
Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la

investigación deberá participar un profesional con licencia en Seguridad y Salud
en el Trabajo, propio o contratado.
Aspectos a tener en cuenta en las investigaciones de incidentes o

accidentes de trabajo:
- Establecer acciones preventivas, correctivas y de mejora necesarias.
- Es importante determinar las causas del evento, para lo cual puede utilizar
metodologías de los 5 porque.
El resultado de la investigación debe permitir, entre otros, lo siguiente:

- Identificar y documentar las deficiencias del SG SST.
- Informar los resultados a los trabajadores directamente relacionados con sus
causas o controles.
- Informar a la alta dirección sobre el ausentismo laboral por incidentes,
accidentes y enfermedades laborales.
- Alimentar la revisión de la alta dirección.
12.8 CRITERIOS PARA LA ADQUISICIOND E BIENES O CONTRATACIÓN

DE SERVICIOS CON LAS DISPOSICIONES DEL SGSST
La Entidad debe establecer y mantener un procedimiento que garantice la

identificación y evaluación en las especificaciones relativas a las compras o
adquisiciones de productos y servicios, en concordancia con las disposiciones
adscritas al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo por parte
de la Entidad, por lo tanto se debe tener en cuenta como mínimo:
Hacer seguimiento a los procesos de compra a fin que sean tenidos en

cuenta los requisitos en materia de seguridad y salud en el trabajo.
Incluir términos propios del proceso de compras o adquisiciones y
aspectos relacionados en materia a la seguridad y salud en el trabajo.
Requisitos en materia de seguridad y salud en el trabajo: Incluye
Certificaciones de seguridad, componentes, guardas y límites permisibles
de peligros tales como ruido, vibraciones, exposición a químicos y

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
radiación, entre otras; espacios de trabajo acordes a las condiciones

seguras en aspectos biomecánicos, hojas de seguridad, estándares de
seguridad en instalación, manipulación, mantenimiento, dispositivos de
protección, formación en el puesto de trabajo, manual de instrucciones,
sistemas de seguridad, etc.
Selección del proveedor más idóneo, acorde al manual de contratación y
especificando claramente sus características técnicas, requisitos de
seguridad y salud en el trabajo.
12.8.1 CONTRATACIÓN CRITERIOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO PÁRA PROVEEDORES Y CONTRATISTAS
La contratación de proveedores exige a la Entidad el estricto cumplimiento de

las normas de seguridad y salud en el trabajo, en consonancia con los
requerimientos de la Entidad, suministrando la información y comunicación
pertinente a la gestión de seguridad, cumpliendo con la obligación de vincularlos
al Sistema General de Riesgos Laborales, instruyendo acerca de la posibilidad
de accidentes y enfermedades laborales y garantizándoles el cumplimiento dela
normatividad vigente.
La Entidad adopta en el proceso de contratación y ejecución del contrato

medidas para garantizar el cumplimiento de las normas de seguridad y salud en
el trabajo de su empresa, así como las responsabilidades por parte de los
proveedores, trabajadores dependientes, trabajadores cooperados, trabajadores
en misión, contratistas y sus trabajadores o subcontratistas.
Para este propósito, la Entidad considera como mínimo, las siguientes

particularidades en materia de seguridad y salud el trabajo:
incluir aspectos de seguridad y salud en el trabajo, en la evaluación y

selección de proveedores y contratistas.
Procurar canales de comunicación para la gestión de seguridad y salud
en el trabajo con los proveedores, trabajadores cooperados, trabajadores
en misión, contratistas y sus trabajadores o subcontratistas.
Verificar antes del inicio del trabajo y periódicamente, el cumplimiento de
la obligación de afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales,
considerando la rotación del personal por parte de los proveedores,
contratistas y subcontratistas, de conformidad con la normatividad
vigente.
Informar a los proveedores y contratistas al igual que a los trabajadores
de este último, previo al inicio del contrato, los peligros y riesgos
generales y específicos de su zona de trabajo incluidas las actividades o

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
tareas de alto riesgo, rutinarias y no rutinarias. Así como la forma de

controlarlos y las medidas de prevención y atención de emergencias. En
este propósito, se debe revisar periódicamente durante cada año, la
rotación de personal y asegurar que el nuevo personal reciba la misma
información.
Instruir a los proveedores, trabajadores cooperados, trabajadores en
misión, contratistas y sus trabajadores o subcontratistas, sobre el deber
de informarle, acerca de los presuntos accidentes de trabajo y
enfermedades laborales ocurridos durante el periodo de vigencia del
contrato para que el empleador o contratante ejerza las acciones de
prevención y control que estén bajo su responsabilidad.
Verificar periódicamente y durante el desarrollo de las actividades objeto
del contrato en la empresa, el cumplimiento de la normatividad en
seguridad y salud el trabajo por parte de los trabajadores cooperados,
trabajadores en misión, proveedores, contratistas y sus trabajadores o
subcontratistas.
12.9 MEDICION Y EVALUACIÓN DE LA GESTION EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
12.9.1 INDICADORES DEL SG-SST
La Empresa cuenta con un programa de indicadores, que permite hacer el

registro control y seguimiento a los mismos, los cuales son reportados al área de
Calidad y presentados a la Gerencia para evaluar el desempeño del Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, analizar su tendencia y propiciar
los planes de acción en el incumplimiento de estos, frente a las metas y a los
objetivos propuestos para la empresa, se llevan índices de frecuencia, índices
de severidad, datos extraídos de los reportes de accidentes, datos extraídos de
la investigación de accidentes, gastos realizados en la prevención de riesgos ,
etc.
INDICADORES DE ESTRUCTURA SGSST:
Medidas verificables de la disponibilidad y acceso a recursos, políticas y

organización con que cuenta la empresa para atender las demandas y
necesidades en Seguridad y Salud en el Trabajo
INDICADORES DE PROCESO SGSST

Medidas verificables del grado de desarrollo e implementación del SG-SST,

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
1. AUTOEVALUACIÓN INICIAL DEL SGSST = % de Aspectos del SGSST

implementados completamente en la ESE. Anual. Responsable operativo
SGSST.
2. % EJECUCIÓN PLAN DE TRABAJO ANUAL = N° actividades ejecutadas/

N° actividades programadas x 100. Semestral. Respon sable operativo SGSST.
3. EVALUACIÓN CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES DE

LA ESE: N° de evaluaciones medico ocupacionales realizadas en el años / total
de los trabajadores x 100. Anual. Responsable operativo SSGST
4. % EJECUCIÓN PLAN DE EMERGENCIAS = N° Actividades Ejecutadas/ N°

Actividades programadas x100.Trimestral. Responsable operativo SGSST
5. PLAN DE ACCION PREVENTIVO Y CORRECTIVO Y DE MEJORA DEL

SGSST = N° de Acciones preventivas y correctivas gestion adas/ N° de Acciones
preventivas y correctivas Detectadas = X100. TRIMESTRAL. Responsable
operativo SSGST.
6. INVESTIGACIÓN ACCIDENTES LABORALES = N° de accidentes

investigados / N° de accidentes reportados = x 100. Bimensual. Responsable
operativo SSGST.
7. % CUMPLIMIENTO MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS,
EVALUACIÓN Y VALORACIÓN DE RIESGOS = Matriz de identificación de
peligros, evaluación y valoración de riesgos diligenciada y con acciones de
mejora: Semestral. Responsable Operativo SSGST
INDICADORES DE RESULTADO SGSST
Medidas verificables los cambios alcanzados en el periodo definido, teniendo

como base la programación y la aplicación de recursos propios del programa o
del sistema de gestión
8. % Cumplimiento REQUISITOS NORMATIVOS = N° de requisitos normativos

del SGSST cumplidos/ N° requisitos legales aplicabl es = X 100. SEMESTRAL
Responsable operativo SGSST.
9. Ausentismo laboral global = Tiempo de trabajo perdido en el periodo x 100 /

Tiempo de trabajo programado en el periodo. Mensual - Responsable operativo
SGSST

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
10. Índice general de ausentismo = No de ausentistas en el periodo / Total de

trabajadores en el mismo periodo x 100. Mensual - Responsable Operativo
SGSST.
11. % de cumplimiento de normas de bioseguridad = # de ítem aplicados por

servicio de las normas de bioseguridad X 100 / Total de Ítem auditados de las
normas de bioseguridad. TRIMESTRAL- Responsable Operativo SGSST.
12. % de cumplimiento de normas de seguridad industrial = # de ítem
aplicados por servicio de las normas de seguridad industrial X 100 / Total de
ítem auditados de las normas de seguridad industrial. TRIMESTRAL
Responsable operativo SGSST
13. % Accidentes de trabajo con riesgo Biológico = N° de trabajadores que

presentaron accidente de trabajo con riesgo Biológico /total trabajadores de la
ESE x 100. Mensual - Responsable operativo SGSST
Cronograma de actividades, recursos para su ejecución y compromiso de

la E.S.E hospital Santa Mónica y los Centros de Atención Ambulatoria.
12.9.2 AUDITORIAS INTERNAS DEL SISTEMA DE GESTION Y SEGURIDAD

EN EL TRABAJO
La E.S.E realiza auditorías internas anuales a los procesos priorizados, la cual

consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por los
auditores internos del área de Calidad y Auditoria, su propósito es contribuir a
que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
El responsable del proceso 03. Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el

Trabajo, realiza seguimientos periódicos para determinar la conformidad con las
disposiciones planificadas, los hallazgos más significativos y que sean
repetitivos, se registraran en el formato 04D404 – F07 “INVENTARIO,
ADMINISTRACIÓN, EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO A LOS RIESGOS,
ACCIONES PREVENTIVAS, CORRECTIVAS Y DE MEJORA” y se reportan al
área de Calidad para su respectivo seguimiento.
EL ALCANCE DE LA AUDITORIA INTERNA DEBE ABARCAR ENTRE

OTROS LO SIGUIENTE:
El cumplimiento de la política de seguridad y salud en el trabajo.

El resultado de los indicadores de estructura, proceso y resultado.
La participación de los trabajadores.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
El desarrollo de la responsabilidad y la obligación de rendir cuentas.

El mecanismo de comunicación de los contenidos del SG – SST a los
trabajadores.
La planificación, desarrollo y aplicación del SGSST.
La gestión del cambio.
La consideración de la seguridad y salud en el trabajo en las nuevas
adquisiciones.
El alcance y aplicación del SG SST frente a los proveedores y contratistas.
La supervisión y medición de los resultados.
El proceso de investigación de incidentes, accidentes de trabajo y
Enfermedades laborales, y su efecto sobre el mejoramiento de la seguridad y
salud en el trabajo en la empresa.
El desarrollo del proceso de auditoría.
La evaluación por parte de la alta dirección.
12.9.2.1 ACCIONES CORRECTIVAS Y RIESGOS.
Para eliminar las causas de las no conformidades y prevenir que vuelvan a

ocurrir, el responsable del proceso 03. Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo, realiza seguimientos trimestrales con el acompañamiento
del área de Calidad de la Institución y el asesor de Control Interno.
12.9.2.2 MEJORA CONTINUA
El responsable del Proceso es el encargado de la mejora continua y la eficacia

del sistema en su conjunto, se tienen en cuenta las recomendaciones de
auditorías internas, externas, las autoevaluaciones de Acreditación y habilitación
y los cambios normativos, se tiene planeado hacer referenciación con otras
instituciones y se cuenta con la asesoría de la ARL en materia de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
12.9.3 REVISIÓN ANUAL AL SGSST POR PARTE DE LA ALTA DIRECCIÓN
Anualmente el responsable del proceso 03. Sistema de Gestión de Seguridad y

Salud en el Trabajo, revisara el Sistema para asegurarse de su eficacia y buen
desarrollo; La revisión incluye la evaluación de las oportunidades de mejora, la
necesidad de efectuar cambios en el sistema de gestión, las políticas y los
objetivos; La revisión por la dirección, se ejecutara de acuerdo con lo
establecido en el Sistema de Gestión de Calidad por lo menos una vez al año.

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
La revisión por la alta dirección debe estar documentada y los resultados de la

misma deben ser divulgados al COPASST o Vigía de Seguridad y Salud en el
Trabajo y al responsable del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo SG-SST quienes deberán definir e implementar las acciones
preventivas, correctivas y de mejora a que hubiese lugar.
12.9.4 COMUNICACIÓN, PARTICIPACIÓN Y CONSULTA
En las caracterizaciones de los procesos se encuentran definidas las entradas,

las actividades y las salidas de cada proceso.
Las actividades formales de comunicación interna se realizan a través de:
Boletines
Página WEB
Comunicaciones Oficiales, Circulares y Resoluciones
Inducción, reinducción y entrenamiento
Comités
Rendición de Cuentas a la Comunidad
A fin de asegurar el entendimiento de las políticas y la conciencia del personal

respecto a la pertinencia e importancia de sus actividades y de cómo
contribuyen al logro de los objetivos de la Seguridad y Salud en el Trabajo, la
Gerencia ha establecido la divulgación y la evaluación de los objetivos,
mediante charlas de seguridad, en Inducción, reinducción y entrenamiento del
Personal, publicación en el Boletín institucional, hasta obtener el resultado del
cubrimiento del 100% del conocimiento y el entendimiento del tema.
Para el cumplimiento de este aspecto, el Responsable del SG-SST, sensibilizara

al personal sobre la importancia que tienen ellos en el cumplimiento de la política
de Seguridad y Salud en el Trabajo; igualmente, enfatizan el por qué estos
aspectos de la planeación estratégica se deben cumplir y ejecutar
correctamente.
La evaluación del entendimiento de la política y objetivos se llevara a cabo

después de cada actividad de divulgación, mediante el diligenciamiento del
formato 26L925 - F14 “EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA
CAPACITACIÓN”, por parte de los asistentes a la capacitación.
La Entidad ha definido los siguientes mecanismos de participación:
Realización de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

NOMBRE
CÓDIGO
03L925 – O11
VERSIÓN
1.0
VIGENCIA
03/04/2017
Reporte de incidentes de trabajo, investigados con su participación

Participación en el COPASST
Encuesta de satisfacción de cliente interno en SST
13. BILIOGRAFIA
INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICACIÓN.

(1997) Medicina del Trabajo. Evaluaciones Médicas Ocupacionales. NTC-ISO
4115. Bogotá D.C.
INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TECNICAS Y CERTIFICACIÓN.

(2010) Guía para la Identificación de los Peligros y la Valoración de los Riesgos
en Seguridad y Salud Ocupacional. Guía Técnica Colombiana GTC 45. Bogotá
D.C.
MINISTERIO DE TRABAJO. (2015). Guía técnica de Implementación del SG-

SST para MIPYMES. Bogotá D.C.
INSTITUTO COLOLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS Y CERTIFICACIÓN

GTC 34 (16 Abril de 1997). Guía estructura básica del programa de salud
ocupacional. Bogotá D.C.
COLOMBIA. INSTITUTO COLOLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS Y

CERTIFICACIÓN, GTC 45 (27 agosto de 1997), GUIA PARA EL
DIAGNOSTICO DE CONDICIONES DE TRABAJO O PANORAMA DE Factores
de Riesgo, su identificación y valoración.
ORIGINAL F
FIRMADO
IRMADO EN LA OFICINA DE GESTIÓN
DOCUMENTAL

Sistema Gestión Seguridad Salud Trabajo ESE Hospital

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La salud de los trabajadores es una condición indispensable para el desarrollo

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Fomentar y mantener los altos estándares de bienestar integral de los

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL SG-SST

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Fomentar programas de promoción de estilos de vida y trabajo saludables

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Analizar la magnitud de los factores de riesgos en la ESE y los Centros de

Promover las normas internas de seguridad y salud en el trabajo y el

Mantener una planta física, equipos y sistemas de trabajo apropiados, en la

Sistema de Gestión de la Calidad Página 6 de 54

Realizar intervenciones encontradas como prioritarias en los diagnósticos

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Sistema de Gestión de la Calidad Página 7 de 54

Acción Correctiva: Acción de control reactiva tomada para eliminar la (s)

Acción Preventiva: Acción de control proactiva tomada para eliminar la causa

Acción de mejora: Acción de optimización del Sistema de Gestión de la

Actividad Rutinaria: Actividad que hace parte de un proceso estandarizado de

Actividad No Rutinaria: Actividad que no se ha planificado, ni estandarizado,

Alta dirección: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan una

Amenaza: Peligro latente de que un evento físico de origen natural, o causado,

Auditoria: Examen planeado que determina si la actividad y los resultados

Auto-reporte de condiciones de trabajo y salud: Proceso mediante el cual el

Centro de trabajo: Se entiende por centro de trabajo a toda edificación o área a

Ciclo PHVA: Procedimiento lógico y por etapas que permite el mejoramiento

Sistema de Gestión de la Calidad Página 8 de 54

Planificar: Se debe planificar la forma de mejorar la seguridad y salud de los

Hacer: Implementación de las medidas planificadas.

Verificar: Revisar que los procedimientos y acciones implementados están

Actuar: Realizar acciones de mejora para obtener los mayores beneficios en la

Condiciones de salud: El conjunto de variables objetivas y de auto -reporte de

Condiciones y medio ambiente de trabajo: Aquellos elementos, agentes o

Consecuencia: Resultado en términos de lesión o enfermedad de la

Descripción sociodemográfica: Perfil socio demográfico de la población

Efectividad: Logro de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Eficacia: Es la capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la

Sistema de Gestión de la Calidad Página 9 de 54

Eficiencia: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados

Emergencia: Es aquella situación de peligro o desastre o la inminencia del

Enfermedad Laboral: De acuerdo con el artículo 4 de la ley 1562 de 2012 se

Evaluación de riesgos: Proceso para determinar el nivel de riesgo asociado al

Evento Catastrófico: Acontecimiento imprevisto y no deseado que altera