← ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MYASTHENIA GRAVIS →

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN COMBUSTIO

PENGERTIAN

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak
dengan agen tersebut.

ETIOLOGI

 Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) berupa Gas, Cairan, Bahan padat (Solid)
 Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
 Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

KLASIFIKASI LUKA BAKAR

A. Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak:

Luka bakar derajat satu (superfisial)

Pada luka bakar derajat satu, epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian
dermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah, dan kering seperti luka
bakar matahari, atau mengalami lepuh/bulae.

Luka bakar derajat dua (partial-thickness)

Luka bakar derajat dua meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada
bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami
eksudasi cairan. Pemutihan jaringan yang terbakar diikuti oleh pengisian kembali kapiler,
folikel rambut masih utuh.

Luka bakar derajat tiga (full-thickness)

Luka bakar derajat tiga meliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada sebagian
kasus, jaringan yang berada di bawahnya. Warna luka bakar sangat bervarisi, mulai dari
warna putih hingga merah, cokelat atau hitam. Darah yang terbakar tidak terasa nyeri karena
serabut-serabut sarafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel
rambut dan kelenjar keringat turut hancur.

B. Klasifikasi luka bakar berdasarkan luas permukaan tubuh yang terbakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atau rule of wallace yaitu:

 Kepala dan leher = 9%

 Lengan masing-masing 9% = 18%
  Badan depan 18%, badan belakang 18% = 36%
 Tungkai maisng-masing 18% = 36%
 Genetalia/perineum = 1%

Total : 100%

American college of surgeon membagi dalam:

Parah – critical:

 Tingkat II : 30% atau lebih.

 Tingkat III : 10% atau lebih.
 Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
 Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.

Sedang – moderate

 Tingkat II : 15 – 30%
 Tingkat III : 1 – 10%

Ringan – minor:

 Tingkat II : kurang 15%

 Tingkat III : kurang 1%

PATOFISIOLOGI (Hudak & Gallo; 1997)

PATOFISIOLOGI (Brunner &Suddarth ; 1997)

PENATALAKSANAAN COMBUSTIO

Penatalaksanaan kedaruratan.

Prioritas pertama dalam ruang darurat adalah ABC (airway, breathing, circulation). Untuk
cedera paru yang ringan, udara pernafasan dilembabkan dan pasien didorong supaya batuk
sehingga secret saluran nafas bisa dikeluarkan dengan penghisapan. Sesudah tercapai status
respirasi dan sirkulasi yang adequat, perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya sendiri.
Semua pakaian dan perhiasan pasien dilepas. Perhatian yang cermat harus diberikan pada
tehnik aseptic. Sprei dan selimut yang steril atau bebas kuman diletakkan di bawah serta di
atas tubuh pasien untuk melindungi daerah luka bakar dari kontaminasi dan untuk
mengurangi rasa nyeri akibat aliran udara.
Penatalaksanaan Kehilangan cairan dan syok.

Setelah menangani kesulitan pernafasan, kebutuhan yang paling mendesak adalah mencegah
terjadinya syok irreversible dengan menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang.
Kebutuhan cairan yang diproyeksikan dalam 24 jam pertama dihitung berdasarkan luas luka
bakar. Beberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan

 krstaloid/elektrolit misalnya larutan natrium klorida fisiologik atau larutan

Ringer laktat.
 koloid seperti whole blood, plasma serta plasma expander,

Perawatan luka umum Pembersihan luka

Berbagai tindakan dapat dilakukan untuk membersihkan luka bakar. Misalnya hidrotherapi
dengan perendaman total dengan menggunakan larutan salin atau antiseptic, seperti larutan
yodium atau bethadin yang encer.

Therapi antibiotic topical

Therapi antibakteri topical tidak mensterilkan luka bakar tetapi hanya mengurangi jumlah
bakteri agar keseluruhan populasi mikroba dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan
tubuh pasien. Therapi topical akan meningkatkan upaya untuk mengubah luka yang terbuka
dan kotot menjadi luka yang tertutup dan bersih.

Penggantian balutan
Balutan dapat diganti di kamar pasien, ruang hidrotherapi, ataupun di bagian perawatan
kurang lebih 20 menit sesudah pemberian analgetik.

Debridemen
Debridemen merupakan sisi lain pada perawatan luka bakar. Tindakan ini memiliki dua
tujuan :

 Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda

asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri
 Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan
bagi graft dan kesembuhan luka.

Graft pada luka bakar

Jika lukanya dalam (full-thickness) atau sangat luas, reepiteliasisasi spontan
tidak mungkin terjadi. Karena itu diperlukan graft (pencangkokan) kulit dari
pasien itu sendiri (autograft).

PROSES KEPERAWATAN KLIEN COMBUSTIO

PENGKAJIAN
Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).

Pemeriksaan diagnostik:

 LED: mengkaji hemokonsentrasi.

 Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
 Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
 BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
 Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
  Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
 Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Berdasarkan data-data hasil pengkajian, diagnosa keperawatan yang biasanya

muncul pada klien luka bakar diantaranya adalah :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
tracheobronchiale, trauma inhalasi.
 Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan
 Aktual/resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status hipermetabolik, katabolisme protein.
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan tahanan.
 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
karena luka bakar.
 Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
primer, kerusakan jaringan.
 Aktual/Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan
cairan tubuh yang berlebihan.
 Gangguan konsep diri : Body image berhubungan dengan kejadian traumatic,
kecacatan.

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Meningkatkan pertukaran gas dan bersihan jalan nafas.

 Pemeriksaan untuk mengkaji pertukaran gas yang adekuat dan bersihan jalan
nafas merupakan aktivitas keperawatan yang esensial. Frekuensi, kualitas dan
dalamnya respirasi harus dicatat. Tindakan perawatan pulmoner yang agresif,
termasuk tindakan membalikan tubuh pasien, mendorong pasien untuk batuk
serta bernafas dalam, memulai inspirasi kuat yang periodic dengan spirometri,
dan mengeluarkan timbunan secret melalui pengisapan trachea jika
diperlukan, semuanya ini merupakan tindakan yang penting terutama pada
pasien luka bakar dengan cedera inhalasi.
 Pengaturan posisi tubuh pasien untuk mengurangi kerja pernafasan serta
meningkatkan ekspansi dada yang maksimal, dan pemberian oksigen yang
dilembabkan atau pelaksanaan ventilasi mekanis, dapat menurunkan lebih
lanjut stress metabolic dan memastikan oksigenasi jaringan yang adekuat.

Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan.

 Nyeri terasa lebih hebat pada luka bakar derajat dua ketimbang pada luka
bakar derajat tiga, karena ujung-ujung sarafnya tidak rusak. Ujung-ujung saraf
yang terpajan sangat sensitive terhadap aliran udara yang dingin sehingga
diperlukan kassa penutup steril yang bisa membantu mengurangi rasa nyeri
tersebut. Untuk meningkatkan efektivitas pengobatan nyeri, preparat analgetik
harus sudah diberikan sebelum nyeri terasa sangat hebat.
  Intervensi keperawatan seperti mengajarkan teknik-teknik relaksasi kepada
pasien, memberikan kemampuan kepada pasien untuk mengontrol sendiri
proses perawatan lukanya serta pemakaian analgetiknya, dan terus menerus
menentramkan kekhawatiran pasien, merupakan tindakan yang sangat
membantu.
 Pendekatan lainnya untuk mengurangi nyeri adalah pengalihan perhatian
melalui program video atau video games, hypnosis, biofeedback, dan
modifikasi perilaku juga berguna bagi penanganan nyeri.

Mempertahankan nutrisi yang adekuat.

 Perawat harus kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet tinggi
kalori tinggi protein yang dapat diterima oleh pasien. Suplemen nutrisi seperti
ensure atau resource dapat ditawarkan pula. Asupan kalori pasien harus dicatat
Suplemen vitamin dan mineral boleh diberikan.
 Lingkungan pasien sedapat mungkin harus dibuat menyenangkan pada jamjam
makan. Memesan makanan yang disukai pasien dan menawarkan kudapan
yang kaya akan protein serta vitamin merupakan cara-cara untuk mendorong
pasien agar mau meningkatkan secara bertahap asupan makanannya.

Meningkatkan Mobilitas Fisik.

 Prioritas dini adalah mencegah komplikasi akibat imobilitas. Bernafas dalam,

membalikan tubuh, dan mengatur posisi yang benar merupakan praktik
keperawatan yang esensial untuk mencegah atelektasis serta pneumonia, untuk
mengendalikan edema, dan untuk mencegah decubitus serta kontraktur.
 Latihan gerak yang aktif maupun pasif dapat dimulai sejak awal masuk rumah
sakit dan kemudian dilanjutkan dengan pembatasan yang ditentukan oleh
dokter setelah dilakukan pencangkokan kulit. Bidai atau alat-alat fungsional
lainnya dapat digunakan pada ekstremitas untuk mengendalikan kontraktur.

Memperbaiki Integritas Kulit dengan Perawatan Luka

 waktu dalam perawatan luka bakar.Fungsi keperawatan mencakup pengkajian

serta pencatatan setiap perubahan atau kemajuan dalam proses kesembuhan
luka dan menjaga agar semua anggota tim perawatan terus mendapatkan
informasi tentang berbagai perubahan pada luka atau penanganan pasien.

Mencegah Infeksi.

 Perawat bertanggung jawab untuk menciptakan lingkungan yang aman serta

bersih dan meneliti luka bakar dengan cermat guna mendeteksi tanda-tanda
dini infeksi, hasil pemeriksaan kultur dan pemeriksaan leukosit harus
dipantau.
 Teknik aseptic harus diterapkan dalam prosedur perawatan luka bakar serta
prosedur invasive lainnya. Seperti pemasangan infuse dan kateter urin.
Membasuh tangan dengan teliti sebelum dan sesudah menyentuh setiap pasien
juga merupakan komponen yang esensial dalam pencegahan infeksi.
 Perawat harus melindungi pasien terhadap sumber-sumber kontaminasi yang
mencakup pasien lain, anggota staf keperawatan, pengunjung dan peralatan.
 Para pengunjung harus menjalani skrining agar pasien luka bakar yang fungsi
kekebalannya terganggu tidak terkena mikroorganisme yang pathogen.
Memandikan bagian-bagian tubuh yang tidak terbakar dan mengganti linen
yang dilakukan secara teratur dapat membantu mencegah infeksi.

Memulihkan keseimbangan Cairan dan Elektrolit

 Perawat harus memeriksa Tanda-tanda Vital dan keluaran urin dengan sering
disamping menilai tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonalis, serta curah
jantung pada pasien luka bakar yang berat. Volume cairan yang diinfuskan
harus sebanding dengan volume haluaran urin. Kadar elektrolit serum juga
harus dipantau.

Memperkuat Strategi koping.

 Dalam fase akut perawatan luka bakar, pasien sedanga berhadapan dengan
realitas trauma luka bakar dan berduka karena mengalami kehilangan yang
nyata. Depresi, regresi dan perilaku manipulatip merupakan mekanisme
koping yang lazim digunakan oleh pasien-pasien luka bakar. Perawat dapat
membantu pasien untuk mengembangkan strategi koping yang efektif dengan
menetapkan harapan yang spesifik terhadap perilaku, meningkatkan
komunikasi yang jujur untuk membangun hubungan saling percaya,
membantu pasien dalam mempraktikan berbagai strategi yang tepat, dan
memberikan dorongan yang positif bila diperlukan.

EVALUASI

Memelihara pertukaran gas dan bersihan jalan nafas

 Memperlihatkan frekuensi respirasi antara 12 dan 20 x/mnt

 Memperdengarkan suara paru yang bersih pada auskultasi

 Memperlihatkan tingkat saturasi oksigen arterial yang melebihi 96% (dengan oksimetri
denyut nadi)
 Memiliki secret respirasi yang minimal, tidak berwarna dan encer. Mengalami nyeri yang
minimal

Mengalami nyeri yang minimal

 Memerlukan preparat analgetik hanya untuk aktifitas fisiotherapi atau

perawatan luka yang spesifik
 Melaporkan nyeri yang minimal
 Tidak memperlihatkan tanda-tanda fisiologik atau nonverbal yang
menunjukkan terdapatnya nyeri yang sedang atau berat
 Menggunakan tindakan untuk mengendalikan nyeri seperti tehnik
relaksasi, imajinasi, dan distraksi untuk mengatasi serta
menghilangkan gangguan rasa nyaman
 Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri
 Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang.
Memperlihatkan status nutrisi yang anabolic

 Mengalami kenaikan berat badan setiap hari sesudah sebelumnya menunjukan

penurunan awal yang terjadi sekunder karena dieresis cairan dan tidak adanya
asupan makanan atau cairan peroral
 Tidak menunjukan tanda-tanda defisiensi protein, vitamin atau mineral
 Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan peroral
 Turut berpartisipasi dalam memilih makanan yang mengandung nutrient
 Memperlihatkan kadar protein serum yang normal

Mempertlihatkan mobilitas fisik yang optimal

 Memperbaiki kisaran gerak pada sendi setiap hari

 Mempertlihatkan kisaran gerak pra-luka bakar pada semua sendi
 Tidak mengalami tanda-tanda kalsifikasi disekitar sendi
 Turut berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari

Memperlihatkan perbaikan integritas kulit

 Mempertahankan kulit yang secara umum tampak utuh dan bebas dari infeksi,
decubitus, serta cedera
 Memperlihatkan daerah-daerah luka terbuka yang berwarna merah muda,
mengalami reepitelialisasi dan bebas dari infeksi
 Memperlihatkan lokasi donor (tempat cangkokan kulit diambil) yang bersih
dan sedang berada dalam proses kesembuhan
 Sudah memperlihatkan luka yang sembuh, teraba lunak dan halus
 Memperlihatkan kulit yang licin dan elastic

Tidak mengalami infeksi local maupun sistemik

 Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri yang

minimal
 Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang normal

Mencapai keseimbangan cairan yang optimal

 Mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan yang

mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan
 Memperlihatkan tanda-tanda vital, CVP, tekanan arteri pulmonalis yang tetap
berada dalam batas-batas yang direncanakan
 Memperlihatkan peningkatan haluaran urin sebagai reaksi terhadap pemberian
diuretic dan preparat vasoaktif
 Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 110 x/mnt dengan irama
sinus yang normal
Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca luka bakar

 Dengan kata-kata mengutarakan reaksi terhadap luka bakar, prosedur

terapeutik, kehilangan
 Turut bekerja sama dengan petugas kesehatan dalam pelaksanaan terapi yang
diperlukan
 Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan
perawatan
 Dengan kata-kata mengutarakan kemampuan dan tujuan yang realistic
 Memperlihatkan sikap yang penuh harapan terhadap masa depan

DAFTAR PUSTAKA

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Brunner and suddart. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 3.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.