PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Dirección General de Cultura y Educación

ANEXO I
Declaración jurada de Cargos y Actividades que desempeña el causante
N° de Foja
1 Titular Provisional o suplente

2 Apellido y Nombres

Domicilio Real
3 Distrito Ciudad-Pueblo-Localidad Calle y N° Piso y/o Depto.

Documento de Identidad Fecha de Nacimiento Situación de revista en el Establecimiento

4 DNI N° Titular Provisional Suplente

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

(Docentes y No Docentes)
Distrito Ítem Escuela Apartado N° de Registro de Titular

Cargo Sit.Rev. Hs. Ingreso Establecimiento Repartición Certifico que los datos consignados
son exactos

Cargo Sit.Rev. Hs. Ingreso Establecimiento Repartición Certifico que los datos consignados
son exactos

En otra Repartición Provincial, Nacional o Municipal (Tachar lo que no corresponda)

Cargo Sit.Rev. Hs. Ingreso Establecimiento Repartición Certifico que los datos consignados
son exactos

En tareas o actividades no oficiales

Repartición Lugar donde presta servicios Funciones Horarios

Percepción de Pasividades

Institución o Caja Causa Régimen Desde qué fecha Det. si percibe el beneficio o
ha sido despedido a pedido del
titular

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 CUADRO DE CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

Establecimiento y Cargo D L M M J V S Firma Director Calle – N° - Localidad Observaciones

Lugar y Fecha:

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas sanciones
disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificatorias que se produzcan en el futuro.

………………………………………………………………………
Firma del Declarante

Lugar y Fecha:

Recibí copia de la presente declaración, sin enmiendas ni raspaduras y debidamente anulados los casilleros no utilizados.

………………………………………………………………………
Firma del Responsable del Servicio

……………………………………………………………………………
Aclaración de la firma

Esta declaración se presenta en cada uno de los establecimientos en que el docente presta servicios debiendo ser llenado aún en el caso de encontrarse en uso de licencia por cualquier causa o comisión de servicios, indicando en
observaciones período y acto administrativo que lo otorgó.