FORMATO: ANEXO 1 Código: CP.OP.FOR.

029
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01
INFORMACIÓN DE SALIDA DEL ALUMNO Fecha de elaboración:
03.01.18
Página: 1 de 1

AÑO ESCOLAR 201_

Por favor llenar y enviar 01 formato por cada hijo/a matriculado/a:

Nombre del Alumno(a):

Marcar según corresponda:

Nivel: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( )

Tipo de traslado al/del colegio:

Hará uso de una movilidad escolar particular.

Será recogido por una persona mayor autorizada por la familia.

Tiene autorización de su familia para salir solo del colegio.

Solamente si contestó que hará USO DE MOVILIDAD ESCOLAR, escriba los datos del
responsable de la movilidad:

Nombres y Apellidos:

Modelo de la unidad móvil:

Placa del auto: N° de Contacto:

Solamente si contestó que será recogido POR UNA PERSONA MAYOR AUTORIZADA
POR LA FAMILIA, consignar los datos de la persona autorizada para recoger a su menor hijo
(a):

Nombres y Apellidos:

N° de DNI:

Parentesco con el alumno(a):

Si contestó que TIENE AUTORIZACIÓN DE SU FAMILIA PARA SALIR SOLO DEL

COLEGIO, imprimir y firmar el ANEXO 2: Compromiso del Padre de Familia del Alumno/a que
se retira sin Tutor/a de la Institución Educativa.