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PREOPERATORIA
¿Qué es?, objetivos, escalas y
profilaxis antimicrobiana
Dr. José Malagón Rangel
R4MI Atenas Villela Peña
R3MI Gabriel Pérez Villareal
R2MI Juan Alberto Vargas Mejía
R2MI Juan Raúl Ávila Pérez
¿Qué es la valoración preoperatoria?
• Evaluación del paciente
sano o con patología que
será sometido a alguna
intervención quirúrgica.
Riesgo de
la cirugía
Variables
específicas
del
paciente
Capacidad
del
personal de
salud
W Sam Burnside, Snowden Chris, Preopreative assessment and investigacion. Surgery 32:2, Pág.: 63. Elsevier 2015.
Objetivo de la valoración preoperatoria
• Determinar el riesgo individual del paciente que será
sometido a cirugía con el objetivo de tomar una
decisión apropiada con todos los recursos disponibles
para obtener una adecuada recuperación y mejorar el
pronóstico a largo plazo (1).
(1) W Sam Burnside, Snowden Chris, Preopreative assessment and investigacion. Surgery 32:2, Pág.: 63. Elsevier 2015.
(2) Valoración peioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto. Guía de la Práctica Clínica. IMSS-455-11.
Principales complicaciones perioperatorias
(1) Theilen S, Duminda W, Treggiari M, Preoperative consultations. Anesthesiology Clin 34 (2016) 17-33. Elsevier.
¿Cómo se evalúa el efecto de la VPO?
Benefic
io
Costo
• Pacientes de bajo riesgo intervenidos para procedimientos
de riesgo bajo a intermedio el costo de las consultas
perioperatorias excede el costo las pruebas
(1) Theilen S, Duminda W, Treggiari M, Preoperative consultations. Anesthesiology Clin 34 (2016) 17-33. Elsevier.
1. Tipo de cirugía
• Debe ser considerado en la valoración preoperatoria.
GRADO EJEMPLO
mama
Intermedio Artroscopia de rodilla, plastia inguinal, flebotomia
Gray, Baruah J, Payne C. Preoperative assessment in patients presenting for elective surgery. Royal college of anaesthetists. 16:9,
Elsevier 2015. .
2. Paciente
• Edad
• Género
• Estatus
socioeconómico
• Cardiovasculares
• Actividad física
• Respiratorias
• Enfermedades • Metabólicas
• Autoinmunes
específicas • Renales
Gray, Baruah J, Payne C. Preoperative assessment in patients presenting for elective surgery. Royal college of anaesthetists. 16:9,
Elsevier 2015. .
3. Capacidad del personal de salud
Recursos Experienci
económicos a del
centro
Experienci
a del
personal
¿QUÉ DEBEMOS INVESTIGAR
EN UN PACIENTE QUE SERÁ
SOMETIDO A CIRUGÍA?
¿A quiénes se debe realizar una VPO?
• To d o s los pacientes
potencialmente quirúrgicos
y con patología agregada al
igual que los pacientes
asintomáticos a partir de
los 40 años deben ser
evaluados por: medicina
interna, anestesiología y
cirugía (1) ! Goldman 1999
♀ 75 a, DM2, HAS,
ASA IV
IAM hace 2 meses
♂ 55 , ERC en DP,
ASA III
DM2, asintomático
♂ 37 a, no crónico
deg, IMC 42, ASA III
asintomático
♂ 68 a, HAS
adecuado control, ASA III
EVC hace 6 meses
DEFINICIÓN
Menores a 50 años, no fumadores, no toman
ASA I medicamentos
-Subjetivo
-Infraestimación del
riesgo
Índice de riesgo
cardíaco Goldman
• 1977: realizado en el
Massachusetts General
Hospital
•1.001 paciente
mayores de 45 años
sometidos a cirugía no
cardiaca (General,
Ortopédica, Urológica)
Índice de riesgo modificado Detsky
▪ 1986: modificación del índice de Goldman
▪ 445 pacientes
▪ 2 modificaciones:
▪ Simplificando el esquema de cómputo
▪ Añadiendo variables que consideraron importantes
Índice de riesgo: Lee
• 4, 315 pacientes
• Mayores de 50 años.
• Base de datos
del National
Surgical Quality
Improvement
Program (NSQIP)
• Variables preoperatorias asociadas
• Parámetros de valoración • Clase de la ASA,
• La variable principal: IM o PC intra/ • Estado funcional dependiente
post-operatorio 30 días siguientes a • Incremento de la edad
la cirugía. • Creatinina anormal (> 1,5 mg/dL)
• Tipo de cirugía
Ejemplo
• Masculino de 70 años de edad, HAS, ICC NYHA 2, ERC
KDOQI III. Se presenta a VPO para hernioplastía. Hb 13
g/dl, creatinina 2.1 mg/dl, Na 140 mEq/l, INR 1.3.
LEE: 6.6% de
Gupta: 0.14% de IAM o
complicaciones
paro cardíaco
cardiacas
• Del 1 de enero de 2009 al 30 de junio 2012
• Es una escala
compleja
• Poca
accesibilidad en
comparación
con otras
Mujer de 40 años de edad. IMC 30. Antecedente de LES de
15 años de diagnóstico, en tratamiento con prednisona,
SAAF secundario, TEP crónica anticoagulación oral; y
nefropatía lúpica clase IV, con ERC, creatinina 1.6 mg/dl.
Acude a VPO para colecistectomía electiva.
Riesgo preoperatorio??
• Goldman
• ASA III • Detsky I
I
• (1.89%) • (6%)
• (1%)
• Lee II • Gupta
• (0.9%) (0.56%)
8,216 pacientes de cirugía general, vascular y urológica
• Riesgo preoperatorio?
• Goldman
• ASA III • Detsky I
I
• (1.89%) • (6%)
• (1%)
• Lee II • Gupta
• (0.9%) • (0.14%)
• Masculino de 70 años de edad, con antecedente de
tabaquismo IT 60, EPOC con O2 16 horas al día,
broncodilatadores PRN. IMC 21. exacerbación hace 3
semanas. Acude a VPO para hernioplastía. A la EF
acrocianosis, con SO2 70%.
• Riesgo quirúrgico?
• Goldman
• ASA III • Detsky I
I
• (1.89%) • (6%)
• (1%)
• Lee I • Gupta
• (0.4%) (0.3%)
• ARISCAT: 13.3% de
complicaciones pulmonares…..
• Arozullah: 1.8% de
complicaciones respiratorias
PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA
PREOPERATORIA
Serie Clínica #1. Cirugía Gastrointestinal.
1. Cirugía bariátrica.
2. Cirugía biliar.
4. Cirugía gastroduodenal.
5. Procedimientos endoscópicos.
Recomendaciones Específicas: Cirugía
Gastroduodenal
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
mg/kg) o
Entrada al lumen Vancomicina: No
GI Clindamicina (900 requiere
Cefazolina 2 g IV mg)
Sin entrada al (Si > 120 Kg = 3 Clindamicina: 6
lumen GI* g) + hrs
Gentamicina (5 Quinolonas: No
mg/kg) o requiere
Quinolona
Metronidazol: No
requiere
Metronidazol: No
requiere
1. RTUP.
4. Cistoscopia simple.
Recomendaciones Específicas: Cirugía
Urológica.
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Cistoscopia Ciprofloxacino 400 Cefazolina: 4 hrs
mg IV No existen
Cistoscopia con
o regímenes Clindamicina: 6
instrumentación
TMP-SMX validados hrs
del tracto superior
160/800 mg IV
Vancomicina (15 Quinolonas: No
mg/kg) o requiere
Clindamicina (900
Cirugía abierta o Cefazolina 2 g IV mg) Metronidazol: No
laparoscópica + requiere
Gentamicina (5
mg/kg) o TMP-SMX: No
Quinolona requiere
1. Tiroidectomia.
2. Rinoplastia.
3. Cirugía maxilofacial.
Recomendaciones Específicas: Cirugía
de Cabeza y Cuello
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Limpia No se requiere Cefazolina: 4 hrs
Cefazolina 2 g IV Ampicilina –
+ Sulbactam 3 g IV Clindamicina: 6
Metronidazol 500 hrs
Limpia- mg IV o
Contaminada Metronidazol: No
Clindamicina (900 requiere
mg)
Ampicilina-
Sulbactam: 2 hrs
1. Craniectomia.
2. Cirugía oftalmológica.
3. Cirugía vascular.
Recomendaciones Específicas:
Neurocirugía.
Tipo de Qx Elección Alternativo Redosificación
Craniotomía
electiva Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
Cefazolina mg/kg) o
Derivación de 2 g IV (Si > 120 Vancomicina: No
LCR Kg = 3 g IV) Clindamicina (900 requiere
mg)
Colocación de Clindamicina: 6
dispositivos hrs
intratecales
Arterial (Prótesis,
Aorta abdominal, Vancomicina (15 Cefazolina: 4 hrs
Incisión inguinal) Cefazolina mg/kg) o
2 g IV (Si > 120 Vancomicina: No
Kg = 3 g IV) Clindamicina (900 requiere
Amputación no
mg)
traumática de
Clindamicina: 6
miembro inferior
hrs
• Clasificación ISQ
Incisionales
Localización
De órgano/
cavidad
Superficiales
Profundidad
Profundas
Global / Limpia
Limpia-Contaminada
Perforación / Contaminada /
Sucia
• Selección y dosis
• Ponderal ?
• Dosis transoperatoria ?
• Duración de la profilaxis
Implantes Protésicos
• Profilaxis no eficaz.
• AHA: Subgrupos específicos.
Profilaxis Tópica
• No evidencia de eficacia.
Descontaminación selectiva
• No se recomienda de manera sistemática.
Proponemos un seguimiento de
los pacientes valorados en
nuestro hospital para valorar la
utilidad de nuevas escalas