Capítulos libres seleccionados por el Dr.

Bernstein del libro "Diabetes Solution” 


© 2007 por Richard K. Bernstein, M.D.

Extraído de http://www.diabetes-book.com/read-online-diabetes-solution/
El Dr Richard K. Bernstein es diabético tipo 1 desde los 12 años de edad, actualmente sigue
ejerciendo como prestigioso diabetólogo en New York a sus 83 años de edad.

1. Lo Básico sobre la Diabetes:

Introducción
La diabetes es tan común en este país que afecta ó afectará a la vida de casi todos. Las
estadísticas sobre la diabetes son asombrosas y el diagnóstico puede ser aterrador: La diabetes
es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. Según las estadísticas más recientes
recopiladas por el Instituto Nacional de Salud (NIH), que cubre hasta el año 1996, donde hubo
10,3 millones de diabéticos diagnosticados en los Estados Unidos y aproximadamente 5,5
millones de personas que todavía no han sido diagnosticadas. Sin duda, este número ha
aumentado. Casi 800.000 nuevos diabéticos serán diagnosticados cada año, según estadísticas
del NIH; eso son, tres casos nuevos cada dos minutos.

Aún más alarmante, es que la incidencia del tipo 2 (lo que alguna vez fue conocida como
diabetes de aparición en la madurez) se ha disparado entre los menores de 18 años de edad. Un
estudio realizado por la Universidad de Yale sobre niños y jóvenes obesos entre las edades de 4 y
18 años fue publicado en el 14 de marzo de 2002 en el New England Journal of Medicine. El
estudio encontró que casi una cuarta parte tenía la condición precursora de la diabetes tipo 2
(prediabetes). Según el reportaje publicado en el USA Today's Story ese mismo día, "la incidencia
de diabetes tipo 2, la forma en que generalmente se presenta en adultos, ha aumentado en los
jóvenes, especialmente en hispanos, negros y nativos americanos. Algunos estudios regionales
sugieren que la incidencia del tipo 2 en los niños ha aumentado de menos del 5%, que había
antes de 1994, hasta un 50%”. Cada vez son más los niños que contraen una enfermedad que
antes sucedía entre los 50 y 60 años de edad, presentando un nuevo y espantoso potencial
desastre de salud pública”.

Cada año, decenas de miles de estadounidenses pierden la vista debido a la diabetes, que es la
principal causa de la nueva ceguera entre las personas de 25 a 74 años. El noventa y cinco por
ciento de los diabéticos tienen diabetes tipo 2. Debido a que el 80% de los diabéticos tipo 2
tienen sobrepeso, muchos consideran inapropiadamente que la enfermedad es culpa de su
organismo, el resultado de un fallo de naturaleza propia.

Puesto que usted está leyendo este libro, usted o un ser querido pueden haber sido
recientemente diagnosticados con diabetes. Quizás tenga diabetes desde hace mucho tiempo y
no está satisfecho con el tratamiento que le ha dejado plagado de complicaciones tales como la
ceguera, el dolor de pie, el hombro congelado, la incapacidad de lograr o mantener una erección,
una enfermedad cardíaca o del riñón.

Aunque la diabetes sigue siendo una enfermedad incurable y crónica, es muy tratable y las
complicaciones a largo plazo son totalmente evitables. Durante casi 60 años he tenido diabetes
tipo 1, también llamada diabetes mellitus de inicio juvenil o insulino-dependiente (Insulin-
Dependent Diabetes Mellitus. IDDM). Esta forma de diabetes generalmente es mucho más grave

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que el tipo 2 o diabetes mellitus no insulino-dependiente (Non-Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus. NIDDM), aunque ambas tienen el potencial de ser fatales. * La mayoría de los
diabéticos tipo 1 a quienes se les diagnosticó casi al mismo tiempo que yo, ahora están muertos
de una o más de las complicaciones graves de la enfermedad. Sin embargo, después de vivir con
diabetes durante casi 60 años, en lugar de estar postrado en una cama o fuera del trabajo (o
muerto, el escenario más probable), estoy más en forma que muchos no diabéticos que son
considerablemente más jóvenes que yo. Trabajo regularmente jornadas de 12 horas, viajo,
navego y sigo una vigorosa rutina de ejercicios.

No soy especial en este sentido. Si yo puedo tomar control de mi enfermedad, usted puede tomar
el control de la suya.

En las próximas páginas le daré una visión general de la diabetes, cómo funciona el sistema del
cuerpo para controlar el nivel de glucosa en sangre (glucosa) en los no diabéticos y cómo
funciona y lo que no funciona para los diabéticos. En los capítulos siguientes analizaremos la
dieta, el ejercicio y los medicamentos y de cómo puede usarlos para controlar su diabetes. Si el
análisis de la dieta y el ejercicio suena como "lo mismo de siempre" que has escuchado una y
otra vez, siga leyendo, porque se dará cuenta de que lo que he observado es casi exactamente lo
opuesto a "lo mismo de siempre", que es lo que probablemente le hayan enseñado. Los trucos
que aprenderá pueden ayudarle a detener las complicaciones diabéticas que ahora puede estar
sufriendo, pueden revertir muchas de ellas y deben prevenir la aparición de otras nuevas.

También vamos a explorar nuevos tratamientos y nuevos medicamentos que están disponibles
para ayudarle a controlar sus niveles de glucosa en la sangre y reducir la obesidad.

El Cuerpo en Equilibrio y Fuera de Equilibrio

La diabetes es la degradación o descomposición parcial de uno de los mecanismos autónomos
(auto-regulador) más importantes del cuerpo y su ruptura genera desequilibrio a muchos otros
sistemas auto-reguladores. Probablemente no haya un tejido en el cuerpo que se escape a los
efectos de los altos niveles de glucosa en la sangre de la diabetes. Las personas con altos niveles
de glucosa en la sangre tienden a tener osteoporosis o huesos frágiles; tienden a tener la piel
tensa; tienden a tener inflamación y rigidez en las articulaciones; tienden a tener muchas otras
complicaciones que afectan a todas las partes de su cuerpo, incluyendo el cerebro, con deterioro
de la memoria a corto plazo.

INSULINA: QUÉ ES, QUÉ HACE

En el centro de la diabetes está el páncreas, una glándula grande como del tamaño de su mano,
que se encuentra hacia la parte posterior de la cavidad abdominal y es responsable de la
fabricación, el almacenamiento y la liberación de la hormona insulina. El páncreas también
interviene en la generación de otras hormonas, así como enzimas digestivas. Incluso si usted no
sabe mucho acerca de la diabetes, es muy probable que haya oído hablar de la insulina y
probablemente sepa que todos tenemos que tener la insulina para sobrevivir. Lo que quizá no se
dé cuenta es que sólo un pequeño porcentaje de los diabéticos deben inyectarse insulina.

La insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas. La función principal de la
insulina es regular el nivel de glucosa en el torrente sanguíneo, lo que hace principalmente es
facilitar el transporte de glucosa desde la sangre a la mayoría de los miles de millones de células
que componen el cuerpo. La presencia de la insulina estimula a los transportadores de glucosa a

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moverse a la superficie de las células para facilitar la entrada de glucosa a las células. La insulina
también estimula los centros del cerebro que son responsables del comportamiento de la
alimentación. De hecho, hay la respuesta de insulina incluso si uno comienza a comer, antes de
que la glucosa llegue al torrente sanguíneo. La insulina también instruye a las células grasas para
convertir la glucosa y los ácidos grasos de la sangre en grasa, que las células de grasa a
continuación almacenan hasta que sea necesario. La insulina es una hormona anabólica, es decir,
que es esencial para el crecimiento de muchos tejidos y órganos. * En exceso, puede causar un
crecimiento excesivo (como por ejemplo, la grasa corporal y las células que recubren los vasos
sanguíneos). Finalmente, la insulina ayuda a regular o contra regular, el equilibrio de ciertas otras
hormonas en el cuerpo. Más sobre esto más adelante. Una de las maneras en que la insulina
mantiene el rango estrecho de niveles normales de glucosa en la sangre es mediante la
regulación del hígado y los músculos, les ordena fabricar y almacenar el glucógeno, una sustancia
amilácea que el cuerpo utiliza cuando el nivel de glucosa en la sangre es demasiado bajo. Si el
nivel de glucosa en la sangre cae incluso un poco como puede ocurrir después del ejercicio
vigoroso o ayuno, las células alfa del páncreas liberan glucagón, otra hormona implicada en la
regulación de los niveles de glucosa en la sangre. El glucagón envía señales a los músculos y al
hígado para convertir el glucógeno almacenado en glucosa (un proceso denominado
Glucogenólisis), que eleva el nivel de glucosa en la sangre. Cuando las reservas de glucosa y el
glucógeno del cuerpo se han agotado, el hígado y en menor medida, los riñones y el intestino
delgado, pueden transformar algunas de las reservas de proteínas del cuerpo (masa muscular y
órganos vitales) en glucosa.

LA INSULINA Y DIABETES TIPO 1

Tan recientemente como hace 80 años, antes de la disponibilidad clínica de insulina, el
diagnóstico de diabetes tipo 1, que implica una grave disminución o ausencia de capacidad para
producir insulina, era una sentencia de muerte. La mayoría de la gente se moría pocos meses
después del diagnóstico. Sin la insulina, la glucosa se acumula en la sangre a niveles tóxicos
extremadamente altos; al no poder ser utilizada por las células, muchos tipos de células se
morirán de hambre. Los niveles de insulina en ayunas (basales) ausentes o reducidos llevan al
hígado, los riñones y los intestinos, a realizar la gluconeogénesis, también los músculos y órganos
vitales convierten las reservas de proteínas del cuerpo en más glucosa que el cuerpo no puede
utilizar. Mientras tanto, los riñones, los filtros de la sangre, tratan de librar al cuerpo de niveles
excesivamente altos de glucosa. La micción frecuente causa insaciable sed y deshidratación.
Finalmente, el cuerpo hambriento convierte más y más proteínas en glucosa.

Los antiguos griegos describieron la diabetes como una enfermedad que hace que el cuerpo se
derrita y se convierta en agua azucarada. Cuando los tejidos no pueden utilizar la glucosa, se
metaboliza la grasa en energía, generando subproductos llamados cuerpos cetónicos, que son
tóxicos en niveles altos y provocan más pérdida de agua a medida que los riñones intentan
eliminarlos (véase el análisis de cetoacidosis y coma hiperosmolar, en el capítulo 21, "Cómo hacer
frente a la deshidratación, enfermedades, deshidratación e infección").

* Las hormonas anabólicas y catabólicas normalmente trabajan en armonía, acumulando y

descomponiendo los tejidos, respectivamente.

Hoy en día, la diabetes tipo 1 es una enfermedad muy grave y eventualmente fatal si no se trata
con insulina. Se puede morir rápidamente cuando su nivel de glucosa en la sangre es demasiado
bajo (por deterioro del juicio o pérdida de conciencia durante la conducción, por ejemplo) o puede
matarle lentamente, por enfermedades del corazón o de los riñones, que comúnmente se asocian

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a largo plazo con la elevación de la glucosa en la sangre. Hasta que logré controlar mis niveles de
glucosa en la sangre, tuve numerosos accidentes automovilísticos debido a las hipoglucemias y es
sólo pura suerte que estoy aquí para hablar de ello. Las causas de la diabetes tipo 1 no han sido
descifradas por completo. La investigación indica que es un trastorno autoinmune en el que el
sistema inmunológico del cuerpo ataca las células beta del páncreas que producen insulina.
Cualquiera que sea el origen de la diabetes tipo 1, su nocivo efecto puede prevenirse. Cuanto
antes se diagnostique y antes se normalicen los niveles de glucosa en la sangre, mejor estará.

En el momento en que son diagnosticados, muchos diabéticos tipo 1 sigue produciendo una
pequeña cantidad de insulina. Es importante reconocer que, si son tratados con suficiente
antelación y se tratan apropiadamente, lo que queda de su capacidad para producir insulina
frecuentemente puede ser preservada. La diabetes tipo 1 generalmente ocurre antes de la edad
de cuarenta y cinco años y generalmente se hace evidente muy rápidamente, con síntomas como
pérdida de peso drástica, sed y micción frecuente. Sin embargo, ahora sabemos que tan
repentina como pueda parecer, en realidad su aparición es más lenta. Existen estudios de
laboratorios comerciales de rutina que pueden detectarlo antes y es posible detenerlo en estas
primeras etapas mediante un tratamiento agresivo. Mi propio cuerpo no produce nada de
insulina. Los altos niveles de glucosa en la sangre que tuve durante mi primer año con diabetes
quemaron o agotaron, la capacidad de mi páncreas para producir insulina. Debo inyectarme
insulina para seguir viviendo. Creo firmemente y sé por experiencia con mis pacientes que si el
tipo de dieta y régimen médico que prescribo para mis pacientes se hubiera utilizado conmigo
cuando me lo diagnosticaron, la capacidad para producir insulina que me quedó en el momento
del diagnóstico se habría conservado. Mis requerimientos de insulina inyectada habrían
disminuido y hubiera sido mucho más fácil para mí mantener mis niveles normales de glucosa en
la sangre.

NORMALIZACIÓN DE GLUCOSA EN LA SANGRE: RESTABLECIENDO EL

EQUILIBRIO
Según el National Institutes of Health (NIH), casi 200.000 personas mueren anualmente de
diabetes tipo 1 y tipo 2 y sus complicaciones a largo plazo y la afirmación del NIH, es que la
diabetes no se reporta en los certificados de defunción. (¿Es la muerte de un diabético por
enfermedad del corazón, enfermedad del riñón o un accidente cerebrovascular, por ejemplo,
realmente una muerte por diabetes?). Sin duda todo el mundo tiene que morir de algo, pero no
es necesario que sea de forma lenta y tortuosa de las complicaciones diabéticas, que a menudo
incluyen la ceguera y amputaciones. Mi historia y la de mis pacientes respaldan esto.

El Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT), realizado por el NIH Instituto

Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), comenzó en 1983 como
un estudio de diez años de la diabetes de tipo 1 para medir los efectos de un mejor control de los
niveles de glucosa en la sangre. Los pacientes cuyos niveles de glucosa en la sangre estaban casi
"normalizados" (los niveles de glucosa en la sangre de mis pacientes suelen estar más cerca de lo
normal que los del grupo de cuidados intensivos debido a nuestra dieta baja en carbohidratos)
tuvieron reducciones drásticas de las complicaciones a largo plazo. Los investigadores
comenzaron el DCCT intentando ver si podían, por ejemplo, disminuir la frecuencia de retinopatía
diabética al menos en el 33%.

En lugar de reducir en un tercio la retinopatía, encontraron más de un 75% de reducción en la

progresión de la retinopatía temprana. Se encontraron resultados dramáticamente similares en
otras complicaciones diabéticas y anunciaron pronto los resultados del estudio para hacer que las

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buenas noticias estuvieran inmediatamente disponibles para todos. Se encontró una reducción de
un 50% de riesgo para enfermedad renal, una reducción del 60% de riesgo de daño a los nervios
y un 35% de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. Creo realmente que con la
glucemia normal que muchos de mis pacientes tienen, estas reducciones pueden llegar a ser del
100%.

Los pacientes seguidos en el DCCT alcanzaron un promedio de 27 años de edad al inicio del
ensayo, de modo que las reducciones podrían haber sido fácilmente mayores en áreas tales como
la enfermedad cardiovascular si hubieran sido mayores o seguido por un periodo más largo de
tiempo. La implicación es que la plena normalización de los niveles de glucosa en la sangre podría
evitar totalmente estas complicaciones. En cualquier caso, los resultados de la DCCT son una
buena razón para empezar agresivamente a monitorizar y normalizar los niveles de glucosa en la
sangre. El esfuerzo de hacerlo y el coste en dólares no tiene por qué ser ni remotamente tan alto
como se sugirió en los hallazgos del DCCT.

DIABÉTICOS TIPO 2 RESISTENTES A LA INSULINA

A diferencia de la diabetes tipo 1 es lo que se conoce oficialmente como tipo 2. Esta es, con
mucho, la forma más frecuente de la enfermedad. Según estadísticas de la Asociación Americana
de Diabetes, el 90-95% de los diabéticos son tipo 2. Además, hay tantos como una cuarta parte
de los estadounidenses entre las edades de 65 y 74 que tienen diabetes tipo 2. Un estudio
reciente, publicado por la Universidad de Yale, descubrió que el 25% de los adolescentes obesos
tienen ahora diabetes tipo 2.

Una nueva categoría de "pre-diabetes" se le ha llamado recientemente diabetes autoinmune

latente o LADA. Esta categoría se aplica a diabetes leve con inicio después de la edad de 35 años,
en la que se ha encontrado que el paciente produce un anticuerpo contra la proteína pancreática
de las células beta llamada GADA, justo como en la diabetes tipo 1. Eventualmente estas
personas pueden desarrollar diabetes manifiesta y requieren insulina.

Aproximadamente el 80% de las personas con diabetes tipo 2 son obesos y están afectados por
una forma particular de obesidad conocida como obesidad abdominal, troncal o visceral. Es muy
posible que el 20% de los llamados diabéticos tipo 2 que no tienen realmente una obesidad
visceral sufran una forma leve de diabetes tipo 1 que causa sólo una pérdida parcial de las células
beta del páncreas que producen insulina. Si este es el caso, entonces todos aquellos que tienen la
verdadera diabetes tipo 2 pueden tener sobrepeso. La obesidad generalmente se define como la
persona que al menos tiene un 20% de peso por encima del peso ideal para su estatura,
complexión y sexo. Mientras que la causa de la diabetes tipo 1 aún puede ser algo misteriosa, la
causa de la tipo 2 es menos. Como se señaló anteriormente, otra denominación para la diabetes
tipo 2 es la diabetes resistente a la insulina. La obesidad, particularmente la obesidad visceral y la
resistencia a la insulina (la incapacidad de utilizar plenamente los efectos de la insulina para
transportar la glucosa) están interrelacionadas. Por razones relacionadas con la genética, una
parte considerable de la población cuando tiene sobrepeso y se hace lo suficientemente resistente
a la insulina, poseen un potencial que hace que los aumentos de la demanda de insulina en el
páncreas quemen las células beta que producen esta insulina (ver el capítulo 12, "Pérdida de
peso, si tiene sobrepeso"). Estas personas entran en el círculo vicioso que se ilustra en la Figura
1-1. Observe en la figura el papel crucial de la dieta de los carbohidratos en el desarrollo y
progresión de esta enfermedad. Esto se discute en detalle en el Capítulo 12. La resistencia a la
insulina parece deberse, al menos en parte, por la herencia y en parte por los elevados niveles de
grasa en forma de triglicéridos liberados de la grasa abdominal en la rama del torrente sanguíneo

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que alimenta el hígado. (La resistencia transitoria a la insulina puede crearse en animales de
laboratorio inyectando grasa de triglicéridos directamente en el suministro sanguíneo del hígado).
* La resistencia a la insulina, por su propia naturaleza, aumenta la necesidad de insulina del
cuerpo, lo que hace que el páncreas trabaje más arduamente para producir elevados niveles de
insulina (hiperinsulinemia), lo cual puede indirectamente provocar presión arterial alta y dañar el
sistema circulatorio.

* Nueva evidencia demuestra el papel para la grasa contenida en las células musculares (grasa
intramiocítica) siendo otro factor importante en la causa de la resistencia a la insulina.

Los altos niveles de insulina en la sangre regulan a la baja la afinidad que tiene la insulina por sus
receptores de todo el cuerpo. Esta "tolerancia" a la insulina provoca aún mayor resistencia a la
insulina.

Así, para simplificar un poco, la grasa en la sangre que alimenta al hígado causa resistencia a la
insulina, lo que provoca elevados niveles de insulina en el suero, lo que causa que las células de
grasa generen aún más grasa abdominal, lo cual incrementa los triglicéridos en el suministro
sanguíneo del hígado, lo que causa aumento de niveles de insulina, aumentando la resistencia a
la insulina.

Se trata de un círculo vicioso. Pero tenga en cuenta que la grasa que es culpable aquí, no es la
grasa de la dieta (si no la que proviene de la transformación de los azúcares).

Los triglicéridos están en circulación a un determinado nivel en el torrente sanguíneo en todo

momento. Los niveles altos de triglicéridos no son tanto el resultado de la ingesta de grasa como
del consumo de carbohidratos y grasa corporal existente. (Hablaremos de hidratos de carbono,
grasas y la resistencia a la insulina más en el Capítulo 9, "Los Grupos Básicos de Alimentos.") el
culpable es en realidad un tipo particular de grasa corporal. La obesidad visceral es un tipo de
obesidad, en la cual la grasa se concentra alrededor de la mitad del cuerpo, especialmente en
torno a los intestinos (las vísceras). Un hombre visceralmente obeso tiene una circunferencia de
cintura mayor que sus caderas. Una mujer que es visceralmente obesa tienen una cintura al
menos un 80% del perímetro de sus caderas. Todos los individuos obesos y especialmente
aquellos con obesidad visceral son resistentes a la insulina. Los únicos que eventualmente se
vuelven diabético son aquellos que no producen suficiente insulina adicional para mantener sus

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niveles de glucemia en rango normal.

Aunque el tratamiento tiene muchos elementos similares y muchos de los efectos adversos de los
niveles elevados de glucosa en la sangre son los mismos, la diabetes tipo 2 difiere de la diabetes
tipo 1 en varios aspectos importantes.

La aparición de la diabetes tipo 2 es más lenta y más sigilosa, pero incluso en sus primeras
etapas con niveles anormales de glucemia, aunque no sean muy altos, pueden causar daño a los
nervios, vasos sanguíneos, corazón, ojos y mucho más. La diabetes tipo 2 a menudo se llama la
"asesina silenciosa" y es bastante frecuente que se descubra a través de una de sus
complicaciones, tales como la hipertensión, cambios visuales o infección recurrente. *

La diabetes de tipo 2 es, al principio, una enfermedad menos grave: los pacientes no se disuelven
en agua azucarada y mueren en unos pocos meses. La tipo 2, por tanto, aunque es crónica pero
es menos maliciosa en cuanto a los dramáticos niveles elevados de glucosa en la sangre. Debido
a que muchas más personas se ven afectadas, probablemente provoque más ataques cardíacos,
accidentes cerebrovasculares y amputaciones que la más grave de las enfermedades del tipo 1. El
tipo 2 es una de las principales causas de hipertensión, enfermedad cardíaca, insuficiencia renal,
ceguera y disfunción eréctil. Que estas serias complicaciones de la diabetes tipo 2 puedan
progresar es sin duda alguna porque inicialmente es más leve y a menudo se deja sin tratar o se
trata más pobremente.

Los individuos con diabetes tipo 2 aún producen insulina y la mayoría no requerirá insulina
inyectada para sobrevivir, aunque si la enfermedad se trata mal, eventualmente pueden quemar
sus células beta pancreáticas y requerirán inyecciones de insulina. Debido a su resistencia a los
efectos hipoglucemiantes de la insulina (bajada de glucosa en sangre), aunque no sus efectos de
consolidación de grasa, muchos diabéticos tipo 2 con sobrepeso en realidad producen más
insulina que los delgados no diabéticos.

* Un signo temprano común de elevación leve de glucemia crónica en las mujeres son las
infecciones vaginales recurrentes por hongos que causan picazón o ardor.

La Glucosa en La Sangre: No Diabético Frente a Diabético

Como el alto nivel de glucosa en la sangre es el sello distintivo de la diabetes y la causa de cada
complicación a largo plazo de la enfermedad, tiene sentido hablar de dónde proviene la glucosa
en la sangre y cómo se usa y no se usa.

Nuestras fuentes dietéticas de glucosa en la sangre son los carbohidratos y las proteínas. Una
razón por el cual el sabor de la glucosa, una simple forma de hidratos de carbono, nos deleita es
que fomentan la producción de neurotransmisores en el cerebro, que alivian la ansiedad y pueden
crear una sensación de bienestar o incluso la euforia. Esto hace que los carbohidratos sean
bastante adictivos para determinadas personas cuyos cerebros pueden tener niveles inadecuados
de o sensibilidad a estos neurotransmisores (los mensajeros químicos con los que el cerebro se
comunica consigo mismo y con el resto del cuerpo). Cuando los niveles de glucosa en la sangre
son bajos, el hígado, los riñones y los intestinos pueden, a través de un proceso que hablaremos
próximamente, convertir las proteínas en glucosa, pero muy lentamente y de manera ineficiente.
El cuerpo no puede volver a convertir la glucosa en proteína, tampoco puede convertir la glucosa
en grasa. Las células de grasas, sin embargo, con la ayuda de la insulina, transforman la glucosa
en grasa.

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Los sabores de las proteínas no nos excitan tanto como los de los carbohidratos, sería muy poco
corriente que un niño saltara en la tienda de comestibles y le pidiera a su madre que le comprara
filete o pescado en vez de galletas. La proteína alimentaria provoca un aumento en la glucemia
mucho más lento y más pequeño que el de los hidratos, pero justamente eso, como se verá,
nosotros los diabéticos podemos utilizarlo a nuestro favor para normalizar nuestros niveles
glucémicos.

NO DIABÉTICOS
En el ayuno de los no diabéticos e incluso en la mayoría de los diabéticos tipo 2, el páncreas
libera constantemente un nivel estable y bajo de insulina. Esta insulina de base o tasa basal,
impide que el hígado, los riñones y los intestinos conviertan inapropiadamente las proteínas
corporales (músculos, órganos vitales) en glucosa y por lo tanto eleven los niveles de glucemia,
mediante un proceso conocido como gluconeogénesis. Los no diabéticos normalmente mantiene
el nivel de glucosa en la sangre inmaculadamente dentro de un rango estrecho, generalmente
entre 80 y 100 mg/dl*, con la mayoría de las personas rondando los 85 mg/dl. Hay momentos en
que el rango puede variar brevemente hacia arriba o hacia abajo, tan alto como 160 mg/dl y tan
bajo como 65 mg/dL, pero generalmente, para los no diabéticos, esas variaciones son raras.

Notará que, en algunas publicaciones sobre diabetes, "normal" puede definirse como 60-120 mg/
dl o incluso tan alto como 140 mg/dl. Esta "normalidad" es totalmente relativa. Los no diabéticos
no tendrán los niveles de glucosa en la sangre tan altos como 140 mg/dl, excepto después de
consumir una gran cantidad de carbohidratos. "Normal" en este caso tiene más que ver con lo
que se considera "rentable" para el promedio del tratamiento médico. Como una glucemia
postprandial (después de la comida) por debajo de 140 mg/dl no está clasificada como diabetes y
dado que la persona que experimenta tal valor generalmente todavía tendrá una producción de
insulina adecuada para reducirla a niveles razonables, muchos médicos no verán ningún motivo
para el tratamiento. A esa persona se le puede aconsejar vigilar su peso o su consumo de azúcar.
A pesar de la denominación "normal", una persona que con frecuencia muestre un nivel de
glucosa en la sangre de 140 mg/dl es un buen candidato para una verdadera diabetes tipo 2 en
toda regla. He visto "no diabéticos" con promedios sostenidos de glucemias de 120 mg/dl
desarrollar complicaciones diabéticas.

Echemos un vistazo a cómo el cuerpo de una persona normal no diabética produce y utiliza la
insulina. Supongamos que Juanita, una persona no diabética, se levanta por la mañana y come
un desayuno variado, es decir, un desayuno que contiene carbohidratos y proteínas. En el lado de
los carbohidratos, toma una tostada con mermelada y un vaso de zumo de naranja; en el lado de
las proteínas, ella toma un huevo hervido. Antes del desayuno, su insulina basal segregada ha
mantenido estable su nivel de glucosa durante la noche, inhibiéndola de la gluconeogénesis.
Poco después de que los hidratos (del zumo, la mermelada y los carbohidratos con almidón de la
tostada) entren en su boca, alcanzan las enzimas de su saliva y la glucosa comienza a entrar
en su torrente sanguíneo. El aumento de glucosa en la sangre de Juanita es una señal química
para que su páncreas libere los gránulos de insulina que ha almacenado para evitar un salto en
los niveles de glucosa en la sangre (véase la figura 1-2). Esta rápida liberación de insulina
almacenada se denomina fase I de respuesta de insulina. Se corrige rápidamente el primer
aumento de glucosa en la sangre por los carbohidratos ingeridos. Como el páncreas se queda sin
insulina almacenada, se fabrica más, pero tiene que hacerlo desde cero. La insulina liberada
ahora es conocida como la fase II de la respuesta de insulina y es secretada mucho más
lentamente. Como Juanita se ha comido su huevo cocido, la pequeña cantidad de insulina de la
fase II puede cubrir la glucosa que, durante un período de horas, lentamente se está produciendo

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a partir de la proteína del huevo.

Fig. 1-2. Fase I y Fase II, la respuesta de insulina en una persona no diabética
La insulina actúa en las personas no diabéticas como la llave para promover el transporte de la
glucosa al interior de las células y permitir que la glucosa sea utilizada como fuente de energía.
Esto lo logra la insulina activando al transportador de glucosa que se encuentra en la membrana
plasmática de las células. Estos transportadores de glucosa son proteínas integradas en la
membrana plasmática de las células que permiten o facilitan el transporte de sustancias
específicas en ambos sentidos, salen del citoplasma de las células y de sus superficies para coger
a la glucosa de la sangre y llevarla hasta el interior de las células. Una vez dentro de las células,
la glucosa se puede utilizar para las funciones que requieran energía. Sin insulina, las células sólo
pueden absorber una cantidad muy pequeña de glucosa, que no es suficiente para mantener la
energía del cuerpo.

A medida que la glucosa continúa entrando en la sangre de Juanita y las células beta del
páncreas continúan liberando insulina, parte de su glucosa en la sangre se transforma en
glucógeno, una sustancia amilácea (con almidón) que se almacena en los músculos y en el
hígado. Una vez que los sitios de almacenamiento de glucógeno en los músculos y el hígado están
llenos, el exceso de glucosa en el torrente sanguíneo restante se convierte y almacena en forma
de grasa. Más tarde a medida que se aproxima la hora del almuerzo, pero antes de que Juanita
coma, si su nivel de glucemia baja levemente, las células alfa del páncreas liberarán otra
hormona pancreática que es el glucagón, que va a "instruir" a su hígado y músculos para que
empiecen a convertir el glucógeno en glucosa, y así elevar el nivel de glucosa en la sangre.
Cuando ella vuelva a comer, su almacén de glucógeno se repondrá.

Este sistema de patrón bolo-basal, con fase I y fase II de la secreción de insulina es perfecto para
mantener los niveles de glucosa en la sangre de Juana en un rango seguro. Su cuerpo está
alimentado y las cosas funcionan como están diseñadas. Su comida combinada de hidratos y
proteínas se conduce maravillosamente. Sin embargo, así no es, cómo funcionan las cosas para
las personas con diabetes tipo 1 ó tipo 2.

DIABÉTICOS TIPO 1
Veamos lo que me pasaría a mí, un diabético tipo 1, si yo tuviera el mismo desayuno que nuestra
no diabética Juanita.

A diferencia de Juanita, debido a una condición peculiar de los diabéticos, si inyecto la insulina de
acción prolongada antes de acostarme yo podría despertarme con un nivel normal de glucosa en

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la sangre, pero si paso algún tiempo despierto antes del desayuno, mi nivel de glucosa en la
sangre puede aumentar, incluso si no he comido nada. Normalmente, el hígado está
constantemente eliminando algo de insulina en el torrente sanguíneo y más aún durante las
primeras horas después de despertarse de una noche de sueño completo, borrando la insulina de
la sangre a un ritmo acelerado. Este descenso en el nivel de mí insulina inyectada es llamado el
Fenómeno del Alba (véase el Capítulo 6, " Biología: Extraños Fenómenos…"). Debido a esto, mis
niveles de glucemia pueden subir, aunque no haya comido. Un no diabético justamente produce
más insulina para compensar el aumento de dicha disminución de la insulina. Aquellos de
nosotros que somos severamente diabéticos tenemos que rastrear el Fenómeno del Alba
cuidadosamente monitorizando los niveles de glucemia y podemos aprender cómo usar la insulina
inyectada para evitar su efecto sobre el nivel de glucosa en la sangre.

Al igual que ocurre con Juanita, cuando la comida llega a mi boca, las enzimas de mi saliva
empiezan a descomponer los carbohidratos de las tostadas y zumo en glucosa y casi de
inmediato mis niveles de glucosa en la sangre podrían comenzar a subir. Incluso si la tostada no
tiene mermelada, las enzimas de mi saliva, los intestinos y el ácido en el estómago comenzarán a
transformar la tostada rápidamente en glucosa poco después de la ingestión.

Dado que mis células beta han dejado de funcionar por completo, no hay insulina almacenada,
por lo que el páncreas no libera insulina, así que no tengo respuesta de insulina en la fase I. Mi
nivel de glucosa en la sangre (en la ausencia de insulina inyectada) aumentará mientras digiero
mi comida. Ninguna glucosa se convertirá en grasa ni en glucógeno. Finalmente se filtrará por
mis riñones y pasará a través de la orina, pero no antes de que mi cuerpo haya soportado niveles
de glucosa en la sangre, que no me matarán en el momento, pero lo harán a lo largo de muchos
años. La pregunta natural es, ¿la insulina inyectada "no cubriría" los carbohidratos en un
desayuno así? ¡No de manera adecuada! Este es un concepto erróneo común, incluso para
aquellos en las profesiones de atención médica. La insulina inyectada, incluso con una bomba de
insulina, no funciona igual que la insulina creada naturalmente en el cuerpo. La terapia con
insulina convencional que dé como resultado un alto nivel de glucosa en la sangre
después de las comidas es un problema que irá en incremento de forma garantizada y
"silenciosa" por los estragos de las complicaciones diabéticas posteriores.

La insulina de fase I normal se encuentra casi instantáneamente en el torrente sanguíneo.

Rápidamente comienza a empujar la glucosa en la sangre hacia donde se necesita. La insulina
inyectada, por otro lado, se inyecta en la grasa o el músculo (no en una vena) y se absorbe
lentamente. La insulina más rápida que tenemos, lispro, comienza a funcionar en unos 20
minutos, pero su efecto completo se prolonga durante varias horas, no lo suficientemente rápido
como para evitar un aumento perjudicial en los niveles de azúcar en la sangre si se consume pan
que tiene carbohidratos de acción rápida.

Este es el problema central para los diabéticos de tipo 1, los hidratos de carbono y el drástico
aumento de glucosa que se provoca en la sangre. Porque, como sé que mi cuerpo no produce
insulina, me inyecto insulina antes de cada comida. Pero he dejado de comer comidas de acción
rápida o grandes cantidades de carbohidratos, porque las fluctuaciones de glucosa en la sangre
causadas por los carbohidratos fueron las que provocaron mis complicaciones a largo plazo.
Incluso la administración por medio de una bomba de insulina (ver la discusión al final del
capítulo 19) no puede ajustar automáticamente el nivel de glucemia de la forma en que lo hace
el cuerpo del no diabético de la manera natural.

Ahora, si solo comiera la porción de proteína de la comida, mi nivel de azúcar en la sangre no

!10
tendría la enorme y potencialmente tóxica oleada que causan los carbohidratos. Aumentaría
menos rápidamente, y una pequeña dosis de insulina podría actuar lo suficientemente rápido
como para cubrir la glucosa que se deriva lentamente de la proteína. Mi cuerpo no tendría que
soportar grandes fluctuaciones en los niveles de azúcar en la sangre. (La grasa en la dieta, por
cierto, no tiene ningún efecto sobre los niveles de azúcar en la sangre, excepto que puede
desacelerar un poco la digestión de los carbohidratos). En cierto sentido, usted podría mirar mi
inyección de insulina antes de comer solo la porción de proteína de la comida como imitando la
respuesta de la fase II del no diabético Esto es mucho más fácil de lograr que tratar de imitar la
fase I, debido a los niveles mucho más bajos de carbohidratos en la dieta (solo el tipo de acción
lenta) e inyectarse la insulina que yo uso.

DIABÉTICOS TIPO 2
Digamos que Juan, un diabético tipo 2, mide 6 pies (1,82 metros) de alto y pesa 300 libras (136
Kgs), gran parte de su peso está centrado alrededor de su parte media. Recuerde, al menos el
80% de los diabéticos de tipo 2 tienen sobrepeso. Si Juan pesara sólo 170 libras podría ser no
diabético. Pero debido a que es resistente a la insulina, el cuerpo de Juan ya no produce
suficiente insulina en exceso para mantener sus niveles de glucemia normales.

El grupo de sobrepeso tiende a ser resistentes a la insulina, una condición que no sólo es
hereditaria, pero también directamente relacionada con la proporción de grasa corporal total y
visceral respecto a la masa corporal magra (músculo). Cuanto mayor sea este porcentaje, la
persona será más resistente a la insulina. Independientemente de si un individuo con sobrepeso
es diabético o no, su peso, la ingesta de carbohidratos y la resistencia a la insulina tienden a
hacer que produzca considerablemente más insulina que una persona delgada de edad y estatura
similares (consulte la Figura 1-3).

Fig. 1-3. Respuesta de la insulina sérica para el consumo de glucosa en individuos con y sin
diabetes tipo 2.
Muchos atletas, debido a su baja masa grasa y alto porcentaje de músculo, tienden como grupo a
requerir y producir menos insulina que los que no son atletas. Un diabético tipo 2 con sobrepeso
como Juan, por otro lado, típicamente produce dos a tres veces más insulina que un no diabético
esbelto.

En su caso, después de muchos años de tener que compensar, su páncreas se quemó

parcialmente, su capacidad para almacenar la insulina disminuyó o desapareció y su respuesta de
insulina en fase I se atenuó. A pesar de su enorme producción de insulina, ya no puede mantener

!11
sus niveles de glucosa en la sangre dentro de los rangos normales. (En mi práctica médica, un
número de pacientes acuden a mí para el tratamiento de la obesidad y no por la diabetes. En el
examen, sin embargo, la mayoría de ellos muy obesos "no diabéticos" tienen ligeras elevaciones
de sus hemoglobinas glucosiladas A1c.

Echemos un vistazo a esa mezcla de desayuno y veamos cómo afecta una diabetes Tipo 2. Juan
toma las mismas tostadas, mermelada, zumo y huevo cocido que Juanita, nuestra no diabética y
yo. El nivel de glucosa de Juan en la sangre al despertarse puede ser normal. * como tiene un
mayor apetito que Juanita ó que yo, él se toma dos vasos de zumo, cuatro tostadas y dos
huevos. Tan pronto como las tostadas y zumo entran en su boca, su nivel de glucemia comienza a
elevarse. A diferencia de mi páncreas, el páncreas de Juan finalmente libera insulina, pero tiene
muy poca o ninguna insulina almacenada inicialmente (su páncreas trabaja duro para mantener
su nivel de insulina basal), por lo que ha perjudicado a la fase I de la secreción de insulina. Sin
embargo, la respuesta de insulina en su fase II, puede estar parcialmente intacta. Muy despacio,
su páncreas luchará para producir suficiente insulina para llevar su glucemia hacia el rango
normal. Eventualmente esto puede llegar, pero no hasta horas después de su comida y horas
después de que su cuerpo haya estado expuesto a altos niveles de glucosa en sangre. La insulina
no sólo es la principal hormona constructora de grasa, también sirve para estimular los centros
del cerebro que son responsables de la conducta alimentaria. Así, con toda probabilidad, Juan
tendrá aún más sobrepeso, como lo demuestra el ciclo que se ilustra en la Figura 1-1.

Como es resistente a la insulina, su páncreas tiene que trabajar mucho más para producir
insulina para permitirle utilizar los carbohidratos que consume.

Debido a las propiedades de acumulación de grasa por la resistencia de la insulina, su cuerpo

almacena parte de su glucosa en forma de grasa y glucógeno; pero su nivel de azúcar en la
sangre sigue aumentando, ya que sus células no pueden utilizar toda la glucosa derivada de su
comida. Juan, por lo tanto, todavía siente hambre. A medida que come más, sus células beta
trabajan más para producir más insulina. El exceso de insulina y las células "hambrientas" en su
cerebro lo impulsan a querer más alimentos.

Él toma otro trozo más de pan tostado con un poco más de mermelada, con la esperanza de que
será suficiente para llegar hasta el almuerzo. Mientras tanto, su nivel de glucosa en la sangre
sube más, sus células beta trabajan más y quizás algunas de las células beta se quemen por
completo. Incluso después de toda esta comida, él todavía puede sentir muchos de los síntomas
del hambre. Sin embargo, su nivel de glucemia, probablemente no vaya tan alta como la mía si
no tomo insulina. Además, en su respuesta de insulina en fase II podría incluso llevar su nivel de
glucosa a la normalidad después de muchas horas sin más alimentos.

Los niveles de glucemia postprandial (después de comer) que yo llamaría inaceptablemente altos
de 140 mg/dl o incluso de 200 mg/dl pueden ser considerados por otros médicos como indignos
de tratamiento porque el paciente aún produce insulina suficiente para llevarlos periódicamente
hasta los rangos normales o “aceptables". Si Juan, nuestro paciente diabético tipo 2, hubiera
recibido una intervención médica intensa antes de que las células beta de su páncreas
comenzaran a fundirse, habría adelgazado, habría ajustado sus niveles de azúcar en la sangre y
aliviado la carga de su páncreas. Incluso podría haberse "curado" de su diabetes adelgazando,
como he visto en varios pacientes. Pero muchos médicos podrían decidir que tales azúcares
sanguíneos "moderadamente" anormales solo alteran la tolerancia a la glucosa (IGT) y hacen
poco más que "observarlos". De nuevo, creo que el tratamiento agresivo en una etapa temprana
puede ahorrarle a la mayoría de los pacientes un considerable tiempo perdido y agonía personal

!12
al evitar complicaciones que ocurrirán si los niveles de azúcar en la sangre no se controlan. Esta
intervención temprana puede hacer que el tratamiento posterior sea el de una enfermedad leve-
elegantemente simple.

* Durante el despertar ó durante el ayuno, los niveles de glucemia con frecuencia son normales
en los diabéticos tipo 2 leves. Sin embargo, después de comer carbohidratos, sus niveles de
glucemia postprandial suelen ser elevados.

† El agotamiento de las células beta puede ser causado tanto por hiperactividad de las células
como por la toxicidad de los niveles altos de glucosa.

EN EL HORIZONTE
Incluyo algunas predicciones esperanzadoras de tratamientos futuros en este primer capítulo
porque a medida que aprende a controlar su diabetes, la esperanza es un activo valioso. Pero su
esperanza debe ser realista. Su mejor esperanza para controlar su diabetes es normalizar sus
niveles de azúcar en la sangre ahora. Eso no significa que el futuro no traiga grandes cosas. La
investigación de la diabetes progresa a diario y espero tanto como usted que haya una cura, pero
aún en el horizonte.

Los investigadores están intentando actualmente métodos perfectos para reproducir exactamente
las células beta pancreáticas productoras de insulina en el laboratorio. Hacerlo de una manera
que sea relativamente fácil y rentable no debería ser una tarea insuperable y, de hecho, los
resultados preliminares son muy alentadores. Una vez que se replican las células de los
pacientes, pueden ser trasplantadas realmente a los pacientes para curar su diabetes. Tras este
tratamiento, a menos que tuvieran otro evento autoinmune que destruyera estas nuevas células
beta, al menos en teoría, permanecería no diabético para el resto de su vida. Si tuviera otro
ataque autoinmune, simplemente tendría que recibir más células replicadas. Otro enfoque muy
esperanzador que actualmente se está sometiendo a ensayos clínicos en seres humanos es la
transformación de los precursores de células beta (las células que recubren los conductos del
páncreas) en células beta reales incluso sin extraerlas de su cuerpo. Aparentemente esto puede
lograrse simplemente mediante la inyección intramuscular de una proteína especial y ahora está
siendo probada para verificar sus efectos adversos en tres centros.

Otro posible enfoque podría ser insertar los genes para la producción de insulina en las células del
hígado o del riñón. Estas son las oportunidades potenciales para una cura y han logrado curar la
diabetes en ratas, pero todavía hay obstáculos que superar.

Otro enfoque para reemplazar la pérdida de células beta ha sido utilizado por dos empresas
competidoras para curar la diabetes en animales. La técnica consiste en una serie de inyecciones
ordinarias de proteínas que estimulan a las células beta restantes para que se repliquen hasta
sustituir a las células perdidas. Con respecto a la replicación de células beta, el problema para mí
y para otros diabéticos que ya no tienen ninguna capacidad de producir insulina es que las células
de las cuales las nuevas células idealmente debería ser las suyas propias y yo ya no tengo
ninguna. Si mi diabetes hubiera sido diagnosticada, digamos, un año antes o si mis niveles de
glucosa en la sangre hubieran estado inmaculadamente controlados inmediatamente después del
diagnóstico, la insulina inyectada podría haber eliminado gran parte de la tensión de mis células
beta restantes y les habría permitido sobrevivir.

Muchas personas (incluyendo a los padres de niños diabéticos) ven el tener que usar la insulina
como último recurso, admitir que es o su hijo es un diabético y enfermo. Por lo tanto, intentarán
cualquier otra cosa, incluso cosas que quemarán sus células restantes antes de usar la insulina.

!13
Muchas personas en nuestra cultura tienen la noción de que no pueden estar bien si están usando
el medicamento. Esto es absurdo, pero algunos pacientes están tan convencidos de que deben
hacer las cosas de la manera "natural" que yo prácticamente tengo que rogarles que utilicen la
insulina, que es lo más "natural" para ir bien. En realidad, nada podría ser más natural. Los
diabéticos a los que aún les queda funcionamiento de sus células beta, pueden conseguir su
propia curación con tal de que no las quemen con niveles altos de glucemia y la negativa a
utilizar la insulina.

!14


Tema 2. TEST.
MEDIDAS BASALES de tu enfermedad y del PERFIL de RIESGO.

Mi interés no se centra sólo en el tratamiento de los síntomas de la diabetes, sino

también en prevenir o revertir sus consecuencias y preservar la función de las
células beta pancreáticas. Lo esencial para el tratamiento es aprender a controlar
tus propios niveles de azúcar en sangre. Antes de comenzar a controlarlos y
después de normalizarlos, lo ideal sería tener un análisis basal de tu enfermedad.
¿Cuántas de tus células beta se han “agotado” debido a los altos niveles de
glucemia? ¿Has desarrollado ya algunas de las complicaciones de la diabetes a
largo plazo que se puedan medir fácilmente? ¿Cuál es tu riesgo para otras
complicaciones derivadas de la diabetes?

Responder a estas preguntas te ayudará a ti y a tu médico a entender la extensión

y las consecuencias de esta enfermedad. Los resultados de tus pruebas también se
convertirán en valiosos datos de referencia que te incentivarán para continuar el
programa.

El resto de este capítulo describe una serie de pruebas que tu médico puede
realizarte para obtener una visión global de tu situación diabética.

He establecido estas, no porque sea necesario que las memorices, investigues y

conozcas todos sus entresijos, sino para que tengas más probabilidades de recibir
el tratamiento adecuado.

Para explicar estas pruebas, te voy a facilitar un listado de las que yo me realizo a
mí mismo y a mis pacientes. En general, recomiendo tantas como puedas
permitirte ya que beneficiará la visión que obtendrás de tu enfermedad. Como
algunas de estas pruebas son caras, alguna o casi todas podrían omitirse si no
puedes permitírtelas ó si tu sistema sanitario no te las financia.

Es obligación de tu médico proporcionarte copias de todos los resultados de las

pruebas, ya sea de pruebas de laboratorio o de exámenes físicos. Se trata de tu
derecho, sin embargo, debes solicitarlos. Las leyes que regulan los registros
médicos varían de estado a estado, y los legisladores escuchan a los pacientes y
realizan cambios con regularidad. Sin embargo, en el momento de redactar este
documento, lo más frecuente es que los registros médicos sean propiedad del
proveedor, por lo que no dejes de solicitarlos ya que los resultados pueden ser de
gran valor cuando visites a otro médico o especialista para el tratamiento de
cualquier problema.

PRUEBAS DE SANGRE Y ORINA.

Hemoglobina glicosilada (HgbA1C). La glucosa se une a la hemoglobina (el

pigmento de los glóbulos rojos) cuando se fabrican nuevos glóbulos rojos. Como
el promedio de glóbulos rojos sobrevive aproximadamente cuatro meses, el
porcentaje de moléculas de hemoglobina que contienen glucosa (HgbA1C)
proporciona una estimación del promedio de azúcar en sangre durante ese
período previo de 4 meses.

Uno de los beneficios de esta prueba es que le brinda a tu médico un índice para
evaluar la precisión de tus propios resultados de autocontrol de glucemia. Si tus
controles son estrictamente normales pero tu HgbA1C es elevada, entonces tu
médico tiene una pista de que algo va mal.
Sin embargo, hay un par de inconvenientes importantes para esta prueba.
Primero, la prueba es solo una medida del azúcar promedio en sangre.
En segundo lugar, los niveles elevados de azúcar en sangre pueden tardar 24
horas en tener algún efecto a largo plazo en HgbA1C, y si el nivel de azúcar en
sangre se eleva solo una parte de cada día y se normaliza o es demasiado bajo
durante el resto del tiempo, los resultados de HgbA1C pueden resultar
erróneamente bajos. Por lo tanto, si tus niveles de azúcar en sangre solo se elevan
durante algunas horas después de las comidas, es posible que tu HgbA1C no se
vea afectada, pero muchos tejidos y órganos de tu cuerpo se lesionarán.
El otro inconveniente es que los rangos más altos o bajos con respecto a los
valores "normales" analizados por la mayoría de los laboratorios son, por lo
general, erróneamente altos y bajos, respectivamente. En otras palabras, los
rangos suelen ser demasiado amplios. Por lo tanto, depende de tu médico decidir,
según su experiencia, cuál debe ser el rango normal adecuado para tu laboratorio.
Algunos médicos tienen sus propias fórmulas para estimar los niveles promedio
de azúcar en la sangre de cuatro meses de HgbA1C. Un valor normal debe
corresponder a los niveles de azúcar en la sangre de aproximadamente 75–86
mg / dl.
La experiencia que yo he tenido con el laboratorio que yo utilizo (el más grande
de Estados Unidos) para mis pacientes en un rango de HgbA1C verdaderamente
normal varía de 4.2 a 4.6%, lo que corresponde a niveles de azúcar en la sangre
de aproximadamente 72–86 mg / dl.
Un estudio reciente de "no diabéticos" mostró un aumento del 28% en la
mortalidad por cada aumento del 1% en la HgbA1C por encima del 4.9%.
Debido a que la sangre contiene glóbulos rojos producidos más recientemente
que los más antiguos, los niveles de azúcar en sangre más recientes tienen más
efecto sobre la HgbA1C que los niveles de azúcar más antiguos.
Por lo tanto, el valor de la prueba se nivela después de unos tres meses.
Cualquier dolencia que acelere la pérdida de glóbulos rojos causará un
acortamiento engañoso de la franja de tiempo reflejado por el HgbA1C. Tales
dolencias incluyen enfermedad hepática y renal, pérdida de sangre,
hemoglobinopatías, etcétera.
Las dosis altas de vitaminas C y E pueden causar una disminución engañosa, y
los niveles séricos bajos de hormonas tiroideas pueden causar un aumento sin
que realmente aumenten los niveles de azúcar en la sangre.

Péptido C (en ayunas): el péptido C es una proteína producida por las células
beta del páncreas cuando se produce insulina. El nivel de Péptido C en sangre es
un índice bruto de la cantidad de insulina que se está produciendo.
Si el péptido C del suero está elevado, sugerirá a tu médico que tu glucemia
puede ser controlable simplemente con dieta, pérdida de peso y ejercicio.
Si, en el otro extremo, tu péptido C está por debajo de los límites de medición, es
probable que necesites insulina inyectada para la normalización del azúcar en
sangre.
Las mediciones de péptidos, para ser más significativas, deben verificarse
después de un ayuno de 8 horas, cuando los niveles de azúcar en la sangre son
normales. La prueba se puede interpretar mejor si el azúcar en sangre se mide en
el mismo momento, porque en los no diabéticos los niveles altos de azúcar en
sangre causan más producción de insulina (y péptido C) que en niveles bajos de
azúcar. Esta prueba, aunque interesante, no es totalmente necesaria.

Hemograma ó Recuento sanguíneo completo (CBC, por sus siglas en inglés):

Forma parte de la mayoría de los exámenes médicos, es una prueba rutinaria de
diagnóstico que puede revelar la presencia de otras afecciones distintas a la
diabetes.
Un CBC mide la cantidad de diferentes tipos de células que se encuentran en tu
sangre: glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.
Un alto nivel de glóbulos blancos, por ejemplo, puede revelar la presencia de una
infección, mientras que muy pocos glóbulos rojos pueden indicar anemia.
Muchos diabéticos poseen una disfunción tiroidea hereditaria, que puede causar
un bajo número de glóbulos blancos o de bajo a normal.
Un número de glóbulos blancos inferior a 5,6 sugiere que se debe realizar un
perfil completo de tiroides. Esto debe incluir T3 (libre y total) y T4.
Merece la pena destacar que un marcador de hiperglucemias es la fatiga, sin embargo un
hipotiroidismo suele provocar cansancio profundo, sensación de frío y calambres. Si
siempre está muy cansado o con frío tras glucemias normalizadas, pídale a su médico un
perfil tiroideo, que suele ser una prueba cara.
Un CBC también puede detectar ciertas neoplasias malignas hematológicas, que
generalmente se tratan de manera más efectiva cuanto antes se descubran.
Perfil estándar de BIOQUÍMICA sanguínea. Esta batería de doce a veinte
pruebas forma parte de la mayoría de los exámenes médicos rutinarios. Incluye
referencias para indicadores químicos tan importantes para la salud como las
enzimas hepáticas, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, fosfatasa
alcalina, calcio y otros. Si tiene antecedentes de hipertensión, quizás su médico
quiera añadir el magnesio de los glóbulos rojos a esta prueba.

Ferritina sérica. Esta prueba mide las reservas totales de hierro en el cuerpo.
Aunque generalmente se usa para diagnosticar la anemia por deficiencia de
hierro, los niveles altos de ferritina pueden causar resistencia a la insulina y
diabetes tipo 2. A veces, esta forma de diabetes se puede tratar con dieta,
ejercicio y donación regular de sangre.

Albúmina sérica. Aunque la albúmina sérica suele estar incluida en el perfil de

bioquímica de la sangre, no se tiene muy en cuenta que los niveles bajos se
asocien con el doble de la mortalidad que los niveles normales. Por lo tanto, es
muy importante que los pacientes con albúmina sérica baja se realicen pruebas
adicionales para determinar la causa.

Globulina sérica. Las globulinas son anticuerpos producidos por el sistema

inmunológico. Ayudan al cuerpo a combatir infecciones y células malignas. Si
experimentas resfriados, sinusitis, diarrea, cáncer o infecciones de curación lenta
de cualquier tipo, es posible que tengas una deficiencia de inmunoglobulina.

Si tus globulinas séricas totales son bajas o incluso entre bajas y normales, debe
realizarse una prueba de inmunoglobulinas específicas, como IgA, IgG e IgM.
Recientemente hemos publicado evidencia de que al menos el 19 por ciento de
los diabéticos tienen un trastorno inmune hereditario (inmunodeficiencia variable
común o CVID) que puede ser tratable.

Factores de riesgo cardíaco. Esta es una batería de pruebas que miden

sustancias en sangre que pueden predisponer a una enfermedad arterial y
cardíaca. NOTA IMPORTANTE: a veces, mucho antes, incluso meses o años
después de que un paciente haya experimentado niveles normales o casi normales
de azúcar en sangre y con consiguientes mejoras en el perfil del riesgo
cardíaco, podríamos ver un empeoramiento en los resultados de pruebas como el
LDL, HDL, homocisteína, fibrinógeno y lipoproteína (a). Con demasiada
frecuencia, el paciente o su médico culpará de ello a la dieta, sin embargo,
encontramos pruebas adicionales de que su actividad tiroidea ha disminuido.
El hipotiroidismo es un trastorno autoinmune, como la diabetes, frecuentemente
heredado por los diabéticos y sus familiares más cercanos. Puede aparecer años
antes o después del desarrollo de la diabetes y no está causado por niveles altos
de azúcar en sangre. De hecho, el hipotiroidismo puede causar mayor
probabilidad de anomalías en el perfil de riesgo cardíaco que las hiperglucemias.
El tratamiento del hipotiroidismo consiste en la sustitución por vía oral de la
hormona deficiente (normalmente, de 1 a 3 píldoras al día). La mejor prueba de
detección es la T3 libre, medida por trazador de diálisis. Si esta sale baja,
entonces se debe realizar un perfil completo de prueba de tiroides. La corrección
del hipotiroidismo inevitablemente corregirá las anomalías que causó en los
factores de riesgo cardiovascular. La TSH, la prueba de tiroides de bajo coste
realizada por la mayoría de los médicos, no se correlaciona tan bien con los
síntomas del hipotiroidismo como la T3 libre. Mi objetivo con estos pacientes es
usar T3 suplementario y T4 para obtener T3 libre y T4 libre en el medio del
rango normal.

Perfil lipídico. Esta prueba mide las sustancias grasas (lípidos) en la sangre e
incluye colesterol total, HDL (lipoproteína de alta densidad), triglicéridos y LDL
"real" (lipoproteína de baja densidad).

Otros factores de riesgo cardíaco (que se analizan a continuación) incluyen la

proteína C reactiva, el fibrinógeno, la lipoproteína (a) y la homocisteína, que
pueden ser más predictivos. Las anomalías detectadas por estas pruebas son con
frecuencia tratables y tienden a mejorar con la normalización de las glucemias.
Estas pruebas deberían realizarse después de haber ayunado durante al menos 8
horas. Lo más fácil es tenerlos programados por la mañana. Si no has ayunado
antes de la prueba, los resultados serán difíciles de interpretar.

¿Quizás hayas oído hablar del colesterol "bueno" y del colesterol "malo"? Bueno,
esta es la razón por la que una lectura del colesterol total por sí sola no
necesariamente refleja el riesgo cardíaco. La mayor parte del colesterol en
nuestros cuerpos, tanto bueno como malo, se produce en el hígado; no proviene
de comer los llamados alimentos para el ataque al corazón. Si has comido una
comida con alto contenido de colesterol, tu hígado se ajustará para reducir el
colesterol LDL "malo". Los niveles séricos de triglicéridos pueden variar
dramáticamente después de las comidas, sobretodo con comidas altas en
carbohidratos que provocan altos niveles de triglicéridos.

Algunas personas, -debido a que son obesas ó tienen hiperglucemias ó están

genéticamente predispuestas-, producen más ó eliminan menos LDL de lo que
deberían, lo que puede aumentar su riesgo de sufrir problemas cardíacos. Se cree
que los niveles altos de LDL aumentan el riesgo de enfermedad cardíaca, lo que
hace que el colesterol LDL sea "malo". Por otro lado el HDL, es un lípido que
reduce el riesgo de enfermedad cardíaca y es el colesterol "bueno". Por lo tanto,
es la proporción de colesterol total a HDL (colesterol total ÷ HDL) lo que es
significativo. Podrías tener un alto nivel de colesterol total y, sin embargo, debido
al bajo nivel de LDL y alto HDL, tener un bajo riesgo cardíaco. Por el contrario,
un colesterol total bajo con un HDL bajo significaría un mayor riesgo.
Recientemente, a medida que se sabe más sobre el colesterol, la investigación ha
demostrado que el LDL se presenta en al menos dos formas: partículas LDL
pequeñas y densas (o tipo B, la forma peligrosa) y partículas LDL grandes y
flotantes (tipo A). El tamaño de las partículas LDL puede ser medido ahora por
los laboratorios. Las partículas más grandes, clasificadas como tamaño A, se
consideran benignas, mientras que las partículas más pequeñas conllevan un
riesgo cardíaco.
La apolipoproteína B se determina con la prueba de análisis del tamaño de las
partículas. Cuando el resultado de la prueba Apo B es inferior a 120 mg / dl, o
cuando el tamaño de las partículas LDL es de tipo A, incluso los niveles altos de
LDL se consideran benignos y no se deberían tratar con estatinas.
La única medida realmente precisa de LDL es la prueba "propia" de LDL.
Habitualmente el cálculo de LDL se hace con una estimación matemática, lo que
puede dar como resultado valores erróneos. La prueba "propia", sin embargo,
puede costar más que el resto de su perfil lipídico.
Recientemente, está disponible una prueba de lípidos llamada “colesterol VAP”.
Contiene todas las pruebas de lípidos descritas anteriormente. Es costosa, pero se
puede solicitar a la mayoría de los laboratorios comerciales. El papel de los
lípidos séricos en la enfermedad cardíaca ha sido cuestionado por algunos
estudios que muestran que al menos el 50% de las personas que sufren ataques
cardíacos tienen unos perfiles lipídicos normales.
Hay estudios de que las nuevas pruebas para LDL oxidado y glicado (aunque
difíciles de obtener) pueden ser mejores predictores del riesgo cardíaco. También
es importante recordar que, como veremos en el Capítulo 9: “Grupos de
alimentos básicos”, las grasas y el colesterol en la dieta no causan perfiles
lipídicos de alto riesgo en la mayoría de las personas.
Por otro lado, los diabéticos tienden a tener perfiles de lípidos que sugieren un
mayor riesgo cardíaco, cuando sus glucemias se han elevado durante varias
semanas o meses.

Perfil de riesgo trombótico. Este perfil incluye los niveles de fibrinógeno,

proteína C reactiva y lipoproteína (a). Hay también "reactivos de fase aguda" o
sustancias que reflejan una infección en curso u otra inflamación. Estas tres
sustancias están asociadas con una mayor tendencia de la sangre a coagularse o
provocar infartos (obstrucciones de las arterias) en personas que han tenido
niveles elevados de azúcar en la sangre.
Además en los casos de aumento de fibrinógeno o lipoproteína (a), a menudo hay
un mayor riesgo de insuficiencia renal o enfermedad de la retina.
La obesidad, incluso sin diabetes, puede causar la elevación de la proteína C
reactiva.
En mi experiencia, todas estos tests son indicadores más potentes de un ataque
cardíaco inminente que el perfil lipídico. Hay tratamientos disponibles para
elevaciones de cada uno de estos indicadores. La normalización de las glucemias
tenderá a revertir la mayoría de estas elevaciones a largo plazo.
El fibrinógeno puede resultar elevado por una enfermedad renal, incluso en
ausencia de niveles elevados de azúcar en sangre. Tenderá a normalizarse si la
enfermedad renal revierte.

La lipoproteína (a) también tenderá a normalizarse algo con la normalización de

la glucosa en la sangre, aunque su composición genética (y los bajos niveles de
estrógenos en las mujeres) pueden jugar un papel más importante que el azúcar
en la sangre.

La función tiroidea anormalmente baja es una causa común de HDL bajo y

elevación de LDL, homocisteína y lipoproteína (a). Aunque la homocisteína
sérica también es un factor de riesgo cardíaco, recientemente se descubrió que el
tratamiento habitual para valores elevados (vitamina B-12 y suplementos de
ácido fólico) en realidad aumentaban la mortalidad.

Saturación de transferrina sérica, ferritina y capacidad total de fijación del

hierro (TIBC). Estas son todas las medidas de las reservas corporales totales de
hierro.

El hierro es vital, pero también es potencialmente peligroso. Los niveles

demasiado altos pueden indicar riesgo cardíaco, causar resistencia a la insulina y
son un factor de riesgo para el cáncer de hígado. Veremos la resistencia a la
insulina en detalle en el Capítulo 6: “Biología extraña”.

Niveles más altos de hierro son más probables en los hombres que en las mujeres
premenopáusicas debido a la pérdida de sangre (hierro) durante la menstruación.
(Esta es la razón por la que recomiendo suplementos vitamínicos reforzados con
hierro sólo para aquellos con una necesidad establecida).

Los niveles de hierro que son demasiado bajos (anemia por deficiencia de hierro,
que es más común en mujeres premenopáusicas) pueden causar una necesidad
incontrolable de comer algo, lo que a su vez puede provocar un descontrol del
azúcar en sangre. Las reservas de hierro altas y bajas se pueden determinar y
tratar fácilmente.

Perfil de riesgo renal. La elevación crónica del azúcar en sangre durante

muchos años puede causar un lento deterioro de los riñones. Si se detecta
temprano, puede ser reversible mediante la normalización de las glucemias,
como lo fue en mi propio caso. Salvo que pienses que las visitas frecuentes al
hospital para diálisis sean una buena manera de conocer gente, es aconsejable
realizar exámenes periódicos que reflejen los cambios en los riñones de forma
precoz. También es aconsejable que todas estas pruebas se realicen juntas, ya que
los resultados de cada una de ellas pueden aclarar la interpretación global.

Varios factores causan falsos resultados positivos en algunas de estas pruebas,

por lo que debes tenerlos en cuenta cuando tu médico programe las pruebas.
Debes evitar los ejercicios vigorosos o prolongados de la parte inferior del
cuerpo (que incluirían motocicletas o paseos a caballo) en las 48 horas anteriores
a las pruebas. Además, si el día en el que se van a realizar las pruebas estás
menstruando o tienes fiebre, una infección del tracto urinario o cálculos renales
activos, debes posponer las pruebas hasta que estas condiciones hayan
desaparecido. Un perfil de riesgo renal básico debe incluir las siguientes pruebas:
- Cadena ligera urinaria Kappa. Si se presenta una enfermedad renal
diabética temprana, esta prueba informa sobre la presencia de "cadenas ligeras
kappa policlonales". Esto significa que pequeñas cantidades de pequeñas
moléculas de proteína pueden entrar en la orina, debido a las fugas en los vasos
sanguíneos de los riñones. Estas moléculas al ser tan pequeñas, son las primeras
proteínas que se filtran a través de pequeños poros en los vasos sanguíneos de los
riñones que hayan sido afectados por la enfermedad. Esta prueba requiere una
pequeña cantidad de orina fresca. Si el informe de la prueba indica que “hay
cadenas ligeras monoclonales presentes”, existe la posibilidad de tumores
malignos tratables de ciertos glóbulos blancos.
-Microalbuminuria. Esta prueba, poco costosa, se puede realizar ahora
de forma cualitativa (con una tira reactiva) en la consulta de tu médico o
cuantitativamente en un laboratorio externo. Al igual que la prueba de la cadena
ligera urinaria Kappa , también puede reflejar fugas en los vasos de los riñones,
pero en una etapa posterior, ya que la albúmina es una molécula ligeramente más
grande. Una medición cuantitativa requiere una muestra de orina de 24 horas, lo
que significa que deberás recoger toda la orina que se produce durante 24 horas
en un recipiente o jarra grande y entregarla a tu médico o laboratorio.
Debido a la vergüenza que puede suponer transportar una jarra llena de orina al
trabajo, es posible que prefieras programar tu prueba un lunes y recoger la orina
mientras estés en casa el domingo. Muchas de mis pacientes mujeres comentan
que es más fácil recoger la orina en un vaso de papel limpio y luego verterla en
la jarra.
Una prueba de detección más fácil es la medición de la proporción de albúmina-
creatinina en una primera muestra de orina de la mañana.

-Proteínas en orina de 24 horas. Esta prueba detecta daño renal en una

etapa posterior a las dos pruebas anteriores. También requiere una recolección de
orina de 24 horas. Al igual que con las otras pruebas, pueden producirse
resultados falsos positivos después de un ejercicio intenso de la parte inferior del
cuerpo, como se señaló anteriormente.
-Aclaramiento de creatinina. La creatinina es un subproducto químico
del metabolismo muscular y está presente en el torrente sanguíneo todo el
tiempo. La medición de la depuración de la creatinina del cuerpo es una forma de
estimar la capacidad de filtrado de los riñones. Los valores de esta prueba son
generalmente más altos de lo normal cuando una persona está derramando una
gran cantidad de azúcar en la orina, y finalmente son más bajos de lo normal
cuando los riñones se han dañado durante años debido a niveles elevados de
glucosa en sangre. No es sorprendente ver una bajada en el aclaramiento de
creatinina cuando los niveles de azúcar en sangre se normalizan y la glucosa en
la orina desaparece.
La prueba de aclaramiento de creatinina requiere una recolección de orina
durante 24 horas, y tu laboratorio extraerá al mismo tiempo una pequeña cantidad
de sangre para medir la creatinina sérica. La causa más común de valores
anormalmente bajos en esta prueba es que el paciente no recoge toda la orina
producida en un período de 24 horas. Por lo tanto, si otras pruebas de riñón son
normales, las pruebas con valores bajos para el aclaramiento de creatinina deben
repetirse para su comprobación. Un bajo aclaramiento de creatinina sin exceso de
proteínas en la orina sugiere una causa no diabética de insuficiencia renal.
Cuando no es práctico realizar una recogida de orina durante 24 horas, como en
niños pequeños, se puede realizar una nueva prueba que requiere una pequeña
cantidad de sangre, cristatina-C. Se cree que la Cristatina-C es una prueba más
precisa de la función renal que la de creatinina, pero desafortunadamente muchas
aseguradoras aún consideran que esta prueba es "experimental" y no la
subvencionarán.

25-OH vitamina D-3. Esta es la prueba estándar para la vitamina D. Los valores
normales varían de 50 a 80 mg/ml. Las personas que no están expuestas
regularmente a la luz solar suelen ser deficientes de esta vitamina esencial, que
puede ser reemplazada por suplementos. Una deficiencia puede causar resistencia
a la insulina.

Suero beta2 microglobulina. Esta es una prueba muy sensible para detectar
lesiones en los túbulos de los riñones, que conducen la orina filtrada desde la
sangre (consultar la Figura A-1, del apéndice A, página 469). Al igual que con los niveles
de fibrinógeno, los valores elevados también pueden ser debidos a una
inflamación o infección en cualquier parte del cuerpo. Por lo tanto, una elevación
aislada de la microglobulina beta2 sérica sin la presencia de cadenas ligeras
urinarias Kappa o microalbúmina, probablemente se deba a algún tipo de
infección o inflamación, no a la enfermedad renal diabética. Tal elevación es
común en personas con SIDA, linfoma y trastornos por inmunodeficiencia.

24 horas de glucosa en orina. Esta prueba también requiere una recogida de

orina durante 24 horas, y es valiosa para la correcta interpretación del
aclaramiento de la creatinina.
NOTA: si, como has estado leyendo en estas pruebas, te has imaginado que
arrastrarás varias jarras de orina, la mayoría solo necesitamos una jarra de 3
litros. Esto debería proporcionarte una muestra adecuada para que el laboratorio
realice el aclaramiento de creatinina, microalbúmina, proteína de 24 horas y
glucosa de 24 horas. Sin embargo, es aconsejable llevar a casa dos jarras vacías,
para el caso de que la producción de orina sea muy alta.
Como se indica en "Factores de riesgo cardíaco", un daño renal significativo
también puede ir acompañado de elevaciones de homocisteína y fibrinógeno en
suero.

OTRAS PRUEBAS
Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). La corrección rápida de
niveles muy altos de azúcar en sangre puede, en ocasiones, causar la agravación
de una complicación común de la diabetes llamada retinopatía proliferativa. Esta
condición puede causar hemorragia en el interior del ojo y ceguera. Estas
agravaciones suelen ir precedidas por un aumento en los niveles séricos de
IGF-1. El nivel de referencia de IGF-1 en sangre debe medirse en personas con
retinopatía proliferativa. Deberían repetirse las determinaciones cada dos o tres
meses. Si los niveles aumentan, el azúcar en sangre deberán entonces reducirse
más lentamente.
Estudio de intervalo R-R. El propósito de este estudio es probar el
funcionamiento del nervio vago, y debería ser parte de su primer examen físico
diabético. Se realiza como un electrocardiograma normal, pero requiere menos
cables eléctricos (es decir, solo en las extremidades, no en el tórax). El nervio
vago es el nervio más grande del cuerpo, y se extiende desde el cerebro hasta la
parte inferior del cuerpo. Es el principal componente neural del sistema nervioso
parasimpático, o la parte del sistema nervioso que se ocupa de las funciones
vegetativas y autonómicas, funciones que se ejecutan más o menos en "piloto
automático" y en las que uno no tiene que pensar activamente para hacer que
sucedan. Estas incluyen la frecuencia cardíaca y la digestión. Como cualquier
otro nervio del cuerpo, el nervio vago puede lesionarse por la exposición
prolongada a niveles altos de azúcar en la sangre, pero como desempeña un papel
tan importante en la función corporal, el daño puede causar muchos más
trastornos que el daño provocado a la mayoría de los demás nervios. El vago
desempeña un papel importante en una serie de complicaciones diabéticas
relacionadas con el sistema nervioso autónomo, como la frecuencia cardíaca
rápida, la disfunción eréctil en los hombres y los problemas digestivos, en
particular la gastroparesia, o el retraso del vaciado estomacal (que veremos en
detalle en el Capítulo 22).
La buena noticia es que cuando se han normalizado sus niveles de azúcar en
sangre durante un período prolongado, puede recuperar lentamente su función.
(Muchos de mis pacientes masculinos que no han podido lograr o mantener una
erección me comentan que después de que se normalizaron sus niveles de azúcar
en sangre, esa capacidad regresó).
Este nervio es único porque su función se puede investigar de manera sencilla y
económica. Si el nervio vago funciona correctamente, debería haber en la
frecuencia cardíaca una diferencia considerable entre inhalar y exhalar. Al medir
la variación del ritmo cardíaco con la respiración profunda, podemos obtener una
imagen de cuánto se ha dañado esta función. En los no diabéticos, la frecuencia
cardíaca aumenta cuando inhalan profundamente y disminuye la velocidad
cuando exhalan completamente. Por lo tanto, la frecuencia cardíaca no diabética
de una persona de veintiún años de edad generalmente puede disminuir hasta en
un 85% desde la inhalación hasta la exhalación. Esto puede disminuir alrededor
del 30% para una persona no diabética de setenta años. Un joven diabético tipo 1
con diez años de hiperglucemias puede no tener ninguna variación en la
frecuencia cardíaca. La variación se mide observando el intervalo entre “puntos
R” o picos en el trazado del electrocardiograma. Como probablemente sepas,
cada vez que tu corazón late, el electrocardiógrafo traza una forma que se
asemeja a una montaña. La punta de la montaña es el punto R, por lo que el
médico mide los intervalos entre los puntos R. Considero esta prueba una medida
cuantitativa de una importante complicación diabética y la realizo en todos mis
pacientes nuevos antes de que se haya estabilizado el azúcar en la sangre.
La repito cada dieciocho meses por varias razones: es un muy buen indicador de
cómo, con el control agresivo de las glucemias, las complicaciones neurológicas
pueden revertirse, y da buena evidencia al paciente y al médico, del éxito del
tratamiento, siendo un estímulo para mantenerlo. Además, el trastorno digestivo
de la gastroparesia, que mencioné anteriormente, puede ser y de hecho es con
frecuencia uno de los obstáculos más difíciles para la normalización del azúcar
en la sangre, e incluso puede hacer que el control glucémico sea prácticamente
imposible en algunas personas que requieren insulina.

Una baja variabilidad de la frecuencia cardíaca en la prueba inicial puede ser un

buen indicador de que es probable que el paciente tenga un problema de retraso
en el vaciado del estómago. También puede dar al médico pistas sobre las causas
de otros problemas que puede experimentar un paciente: disfunción sexual,
desmayos cuando se levanta de la cama, etc. Si tu médico tiene interés en
aprender a realizar este estudio en su consulta, debería leer mi artículo "Estudios
de intervalo R-R: un protocolo simple de consulta" (Diabetes Care 1984; 7: 510–
513). Si no están dispuestos a hacer un estudio de R-R, hay varias compañías que
lo ofrecen; simplemente busca en Internet "pruebas para la neuropatía
autonómica cardíaca".

Examen neurológico. Además de un examen físico estándar, es deseable (pero

no esencial) que se realice un examen neurológico rutinario antes de que se
corrijan los niveles de azúcar en sangre, y nuevamente cada pocos años. Estas
pruebas no son dolorosas. Deben incluir el control de la sensibilidad en los pies,
reflejos de miembros y ojos, visión doble, memoria a corto plazo y fuerza
muscular.
En mi experiencia, el resultado en las pruebas neurológicas mejora después de
muchos meses de niveles glucémicos básicamente normales. El funcionamiento
tiende a deteriorarse si los niveles de azúcar en sangre permanecen altos.

Examen ocular. Uno de los estudios de retina más valiosos, el test de la rejilla de
Amsler, puede realizarlo cualquier médico o enfermera en menos de un minuto
sin dilatar las pupilas. Las hiperglucemias crónicas frecuentemente causan una
serie de trastornos que pueden afectar a la visión. Sus ojos, si son normales,
deben ser examinados cuidadosamente por un oftalmólogo o retinólogo cada uno
o dos años. El oftalmólogo evaluará la retina, el cristalino y la cámara anterior de
cada ojo, y puede que dilate sus pupilas con gotas especiales.
Un examen de retina adecuado requiere el uso de oftalmoscopios directos e
indirectos y una lámpara de hendidura. Si se encuentra una anomalía, es posible
que un retinólogo deba realizar ciertos exámenes cada pocos meses.

Examen de los pies. Debido a que las úlceras del pie diabético son evitables,
incluso cuando el azúcar en sangre no está bien controlado, debe pedirle a su
médico que le examine los pies en cada consulta rutinaria.
Los problemas en los pies que no se previenen o no se tratan adecuadamente
pueden llevar a complicaciones graves, incluso a la amputación.
El médico debería formarle en el auto examen de pies y cuidado preventivo. En
el Apéndice D, he reproducido las mismas instrucciones que doy a mis pacientes
sobre cómo cuidar sus pies.

Estudio oscilométrico de las extremidades inferiores. Esta económica prueba

utiliza un simple brazalete de presión arterial conectado a un pequeño
instrumento que debería estar en la consulta del médico. Es un indicador de la
adecuación de la circulación pulsátil a las piernas y pies. Al ser una enfermedad
crónica, la diabetes mal controlada puede afectar gravemente la circulación
periférica, por lo que esta prueba es bastante importante.
Todos los diabéticos deben tener especial cuidado con sus pies, pero si tiene un
estudio oscilométrico anormal, debe tener más cuidado aún. Las personas que
tienen una circulación disminuida en las piernas generalmente también tienen
depósitos significativos en las arterias que nutren el corazón, el cerebro, los
riñones y las arterias necesarias para la erección del pene. Por lo tanto, si este
estudio muestra una circulación deficiente, es posible que el médico indique que
se someta a pruebas que ayuden a diagnosticar la enfermedad de la arteria
coronaria y, si tiene ciertos síntomas, diagnosticar una circulación alterada en el
cerebro.
La oscilometría puede ser realizada en pocos minutos por cualquier médico
formado. Se enseña en muchas escuelas de medicina de todo el mundo, pero en
Estados Unidos donde la atención manual está disminuyendo no es lo habitual.
Tu médico puede buscar en Internet el "oscilómetro" si tiene interés en comprar
uno. La mayoría de las aseguradoras cubrirán los gasto médicos por hacer esta
prueba.
Examen musculoesquelético. Las hiperglucemias pueden causar la glicación de
los tendones. La glicación es la fusión permanente de la glucosa con las
proteínas, y la analogía más simple es la corteza de pan.
Piense en el interior suave del pan como lo que deberían ser tus tendones, y en la
corteza como lo que sucede cuando se exponen a niveles elevados de azúcar en
sangre durante un largo período de tiempo. La glicación de los tendones se
produce en complicaciones diabéticas comunes como las contracturas de
Dupuytren de los dedos, hombros congelados, dedos en gatillo, síndrome del
túnel carpiano, síndrome de la fascia lata de las caderas ó síndrome de la banda
iliotibial de la parte superior de las piernas.
Todas estas condiciones se tratan fácilmente si se detectan temprano y se
controlan los niveles de azúcar en sangre. Un examen musculoesquelético puede
identificarlos en sus etapas tempranas y tratables.

Cuándo realizar estas pruebas. Por muy valiosas que sean para usted y su
médico, ninguna de estas pruebas es crucial para nuestro objetivo central de
lograr la normalización del azúcar en sangre. Si no dispone de seguro médico, o
si su seguro no cubre estas pruebas, y la economía es una prioridad máxima, todo
se puede posponer. Sin embargo, si está experimentando problemas, como
alteraciones de visión, debe realizarse las pruebas de inmediato. Además el
examen de sus pies y aprender a cuidarlos adecuadamente, es vital y puede
prevenir o atajar problemas graves.
El más valioso de estos exámenes para nuestros propósitos es la HgbA1C, ya que
alerta al médico sobre la posibilidad de que los datos de los controles de
glucemia no reflejen el promedio de azúcar en sangre durante los tres meses
anteriores. Esto puede ocurrir si la técnica de medición de azúcar en sangre o sus
suministros son inadecuados.
Bastante habitualmente, algunos pacientes, cuando se aproxima su cita médica,
mejoran sus hábitos alimenticios para que mejoren sus registros de azúcar en
sangre. He conocido a varios adolescentes cuyos datos falsificados de azúcar en
sangre fueron descubiertos por esta prueba. Por lo tanto, sugiero que la HgbA1C
se mida en visitas regulares cada dos o tres meses. Esta prueba cuesta alrededor
de 65 $ en Estados Unidos.
Las pruebas restantes de sangre y orina deben realizarse, antes de intentar
normalizar el azúcar en sangre y, posteriormente, de forma anual. Si se encuentra
un valor anormal, es posible que el médico desee repetir esa prueba y las pruebas
relacionadas con mayor frecuencia.
La excepción es la prueba del péptido C en ayunas, ya que repetirla tiene poco
valor, excepto para ver si la función pancreática se está deteriorando o
mejorando. Me gusta repetir el riesgo trombótico y los perfiles de lípidos
aproximadamente cada cuatro meses y luego cada ocho meses después de que se
hayan normalizado los análisis de azúcar en sangre o tiroides. La mejora que veo
con frecuencia tiende a animar a los pacientes a continuar sus esfuerzos para
normalizar el azúcar en sangre.
La prueba de intervalo R-R debe realizarse cada dieciocho meses. Considero que
es la segunda prueba más importante que realizo a mis pacientes después de la
HgbA1C.

NOTA FINAL: la vitamina C en la dieta es importante para la buena salud.

Sin embargo, en dosis superiores a 500 mg / día, los suplementos de vitamina C
pueden destruir las enzimas en las tiras reactivas de glucemia y también pueden
aumentar el azúcar en la sangre. Finalmente, en niveles superiores a
aproximadamente 400 mg/día, la vitamina C se convierte en un oxidante en lugar
de un antioxidante y puede causar neuropatías.
Si ya está tomando suplementos de vitamina C, le sugiero reducirla o reducir su
dosis a no más de 250 mg al día. Utilice únicamente el formato de liberación
programada.

Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio
gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-
registration/
Capítulo 4. CÓMO Y CUÁNDO MEDIR LA GLUCOSA EN SANGRE
(glucemia)

El cuerpo de un no diabético está continuamente midiendo sus propios niveles de azúcar

en sangre y compensándolos cuando los valores son demasiado altos o bajos. En cambio
el cuerpo de un diabético ha perdido esa capacidad parcial o totalmente. Con una
pequeña ayuda tecnológica, usted puede tomar el control donde su cuerpo ha fracasado y
compensar lo que una vez hizo automáticamente: normalizar sus niveles de glucosa en
sangre.

PERFIL DE GLUCOSA EN SANGRE (perfil de glucemia)

No importa lo leve que sea su diabetes o incluso si es “prediabético”, es poco probable
que ningún médico le diga cómo puede normalizar sus glucemias a lo largo del día si no
sabe cuáles son esos niveles de glucosa en sangre a lo largo de las horas. No crea a
nadie que le diga lo contrario. La única manera de conocer sus niveles alrededor de las
horas del reloj es monitorizándolas uno mismo.
La clave será obtener una tabla con los niveles de azúcar en sangre, los eventos
asociados (comidas, ejercicio, etc…), hay que medirse al menos 5 veces al día durante un
número de días, es lo que se llama perfil de glucosa en sangre. Este perfil se describe en
detalle en el siguiente capítulo. Dicho perfil le dará a usted, a su médico ó a su educador
en diabetes, una visión de su medicación, estilo de vida, tipo de dieta y cómo esto afecta
a sus niveles de azúcar. Sin toda esta información es imposible saber qué tratamiento
puede normalizar sus glucemias. Excepto en emergencias, intento no tratar a nadie sin
tener un perfil de glucosa de al menos una semana.
Los datos de glucemia, junto con la información de las comidas, el tratamiento para la
diabetes, el ejercicio y otros datos pertinentes que afecten a las glucemias, son
recopilados de forma óptima en la hoja de datos Glucograf III que veremos a continuación.

¿CON QUÉ FRECUENCIA SON NECESARIOS LOS PERFILES DE GLUCOSA?

Si su tratamiento incluye inyecciones de insulina antes de cada comida, su diabetes
probablemente es lo suficientemente grave como para que a su cuerpo le sea imposible
corregir automáticamente las desviaciones de glucosa y conseguir que estén dentro del
rango objetivo. Para lograr la normalización de la glucemia, probablemente será necesario
que registre los niveles de azúcar en sangre cada día durante el resto de su vida, de esta
manera podremos ajustar cualquier valor que esté fuera de rango. Si no está siendo
tratado con insulina, o si tiene una diabetes leve tratada con insulina, será necesario tener
los perfiles de glucosa sólo cuando sea necesario reajustar su dieta ó medicación. Por lo
general esto suele ser durante una o dos semanas antes de visitar a su médico y durante
un par de semanas mientras ajusta su nuevo tratamiento. Después de todo su médico no
puede saber si el nuevo régimen estará funcionando correctamente sin ver sus perfiles de
glucosa. Aún así, es prudente hacer un perfil de glucemia por lo menos 1 día a la semana,
para asegurar que las cosas van como estaban planeadas.

SELECCIÓN DE UN EQUIPO PARA LA MEDICIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE

El equipo de medición normalmente consiste en un medidor de bolsillo con pantalla de
cristal líquido. El equipo incluye un pinchador y lancetas. El medidor esta diseñado para
usarse con tiras de plástico desechables en las cuales se deposita una gota de sangre.
Estas tiras cuentan con unos electrodos que generan más o menos corriente dependiendo
de la cantidad de glucosa que se encuentre en la sangre.
En la actualidad se están comercializando unos setenta medidores de glucosa diferentes
en los Estados Unidos. Sólo unos cuantos tienen un nivel aceptable de precisión para
nuestros propósitos. Algunos de estos sistemas informan de forma rutinaria valores de
glucosa en sangre con un error de un 20%. Esto puede ser muy peligroso para el usuario.
Cómo estos imprecisos glucómetros han podido conseguir la aprobación de seguridad de
la FDA (Food and Drug Administration) es un hecho cuestionable. Normalmente el
problema implica una baja calidad de las tiras de plástico o la imposibilidad de poder
calibrar el glucómetro para diferentes partidas de tiras reactivas.
Aunque su proveedor debe estar capacitado para poder aconsejarle adecuadamente
sobre la selección de sistemas de monitorización de glucosa apropiados, casi nunca es
así. Incluso los médicos y los educadores especializados en diabetes rara vez realizan los
estudios necesarias para poder evaluar estos productos. Informes en revistas médicas
pretenden evaluar diferentes sistemas de medición continua de glucosa en sangre. Estos
estudios son financiados frecuentemente por algunos de los fabricantes y a menudo
presentan conclusiones engañosas. Todo ello le sitúan a usted, el consumidor, en una
posición muy difícil.
Los diseños avanzan tan rápidamente que no podemos predecir cuáles estarán
disponibles cuando lea este libro. Frecuentemente comparo la precisión de los nuevos
medidores con los resultados de un laboratorio clínico reconocido o con mi medidor
estrella el HemoCue. Este medidor es grande y lento, lo que es un inconveniente para el
uso diario. También verifico la reproducibilidad de los resultados. Usted puede llamar a
nuestro centro de diabetes al (914) 698-7525 de lunes a jueves, de 9:30 a.m. a 2:30 p.m.,
hora estándar este, para averiguar qué medidores recomendamos actualmente a nuestros
pacientes (*en 2018 el Dr Bernstein recomienda en sus teleseminarios el Freestyle
Freedom Lite, seguido del Contour Next).
Hay dos cosas que mirar en un medidor: exactitud y reproducibilidad (precisión). Otras
“características” no son más que trucos de marketing. Lo que uno quiere en un medidor
es que dé los mismos resultados si hace varias lecturas una detrás de otra. Los
medidores que yo recomiendo son una selección de precisión y exactitud. Compre su
medidor de un proveedor que le devuelva el dinero si descubre que el sistema es
inconsistente o inexacto. Puede probar el medidor directamente en la tienda tomando
cuatro lecturas seguidas. Estas tienen que estar dentro del 5% una de la otra cuando la
glucemia está dentro del rango 70–120 mg/dl. Yo no he encontrado ningún medidor que
sea totalmente preciso por encima de 200 mg/dl, pero este rango elevado no será
importante una vez que sus glucemias estén por debajo de 100 mg/dl (18.2 mmol/l).
Pregúntele a su médico sobre los medidores que ha evaluado. Él puede contactar
virtualmente con cualquier fabricante para conseguir estudios de seguridad existentes sin
coste alguno.
Algunos de mis pacientes han sido tentados por anuncios de medidores de glucemia que
contienen un dispositivo especial para perforar la piel en otros sitios que no son los dedos
(brazos, glúteos, abdomen), donde la punción no causa ningún dolor. Yo he probado
varios de estos productos y he encontrado que estas lecturas de glucosa en sangre son
inexactas. Si el azúcar en sangre está cambiando rápidamente, los resultados de estos
sitios de punción alternativos pueden tener un retraso de 20 minutos en comparación con
los dedos. En mi experiencia, todas las punciones que realizo en los dedos son indoloras
porque utilizo la técnica descrita en la siguiente sección.
MIDIENDO LA GLUCOSA EN SANGRE: TÉCNICAS IMPORTANTES
Muchos de los manuales de instrucciones dan explicaciones inadecuadas o erróneas en
la manera de preparar y pinchar el dedo y en la forma de poner la gota de sangre en la
tira reactiva. Si las instrucciones que siguen a continuación entran en conflicto con lo que
le han dicho, crea en las mías. Mis técnicas no están basadas en algo que haya leído en
la facultad de medicina o en una revista médica. Estas son las que uso yo todos los días.
He estado midiendo mi propia glucosa en sangre durante más de cuarenta años y he
realizado miles de pinchazos en mis dedos y en los de mis pacientes.
1. Si ha manipulado pastillas de glucosa, crema para la piel, o cualquier tipo de
comida desde la última vez que se lavó las manos, vuelva a lavarlas. Materias
invisibles en sus dedos pueden causar lecturas altas erróneas. Lávese las manos
si están sucias. Si está sentado en el coche o en cualquier otro sitio en el que no
pueda lavarse las manos, chúpese el dedo apropiado entusiasmadamente y
séquelo con un pañuelo o con la ropa. No limpie su dedo con alcohol; esto secara
la piel y finalmente hará que se formen callos. Ni yo ni ninguno de mis pacientes
hemos desarrollado ninguna infección en los dedos por no usar alcohol y
seguramente tengo el récord mundial de pinchazos en los dedos hechos a uno
mismo.
2. A menos que sus dedos estén calientes, será necesario que los meta en agua
caliente. La sangre será más fluida en un dedo caliente. Si su nivel de glucemia
está por debajo de 60 mg/dl, su dedo no sangrará hasta que esté caliente. Si está
al aire libre con clima frío, mantenga el medidor en el bolsillo próximo al cuerpo y
meta el dedo debajo de la lengua para calentarlo.
3. Coloque todos los suministros que necesite en su área de trabajo: esto
normalmente incluye un pinchador de dedo cargado con una lanceta, un medidor
de glucemia, una tira reactiva y un pañuelo para secar el dedo después de hacer la
prueba. Si no tiene un pañuelo simplemente chupe la sangre (a no ser que su
religión le prohíba consumir sangre humana). Inserte una tira reactiva desechable
en el medidor de azúcar en sangre.
4. Muchos de los pinchadores de dedos activados por resorte, vienen con dos
cubiertas de plástico rígidas que son las que están en contacto con el dedo.
Normalmente una de las cubiertas es para piel fina o suave (como la de los niños
pequeños), la otra es para pieles gruesas o callosas. Para obtener una punción
menos profunda, use la cubierta más gruesa con el agujero más pequeño en la
punta. Para obtener una punción más profunda, use la cubierta más fina,
normalmente está hecha de un plástico transparente. Casi todos los pinchadores
tienen un controlador rotativo en el cual puede elegir lo profundidad que prefiera
para la punción. Se puede obtener una punción aún más profunda si presionamos
el dedo contra la cubierta en la que va la lanceta. Se puede obtener una punción
más superficial tocando escasamente la punta del dedo la cubierta. La presión con
la que ponemos el dedo contra la cubierta determinará la profundidad del pinchazo.
Tiene que ser lo suficientemente profundo para sacar una gota de sangre
suficiente, pero no tan profundo como para causar hematomas o dolor.
Contrariamente a lo que nos han enseñado, el mejor sitio para pincharse es en el
dorso de los dedos. Pinche sus dedos entre la primera articulación y la uña, o entre
la primera articulación y la segunda (nunca en los nudillos), como se muestra en
las zonas sombreadas de la figura 4-1. Pinchando en estos sitios será menos
probable causar dolor y más probable sacar una gota de sangre adecuada que si lo
hiciéramos en la parte de la palma de los dedos. También quedaras libre de los
 callos que salen después de repetidos pinchazos en la superficie de los dedos en
la palma de la mano. * Cuando utilizo esta técnica presiono muy suavemente el
pinchador contra el dedo, ya que la piel es más delgada ahí que en la superficie
palmar. Si le resulta repugnante pinchar en el dorso de los dedos (en el lado de los
nudillos), use los sitios sombreados palmares ilustrados en la figura 4-2.
Actualmente yo uso todos los sitios mostrados en los dos diagramas. Como no va a
compartir su pinchador, no es necesario descartar la lanceta después de cada
pinchazo. Es una buena idea descartarlas una vez por semana, ya que la punta de
la lanceta acaba haciéndose roma.
5. Durante un periodo de tiempo, deberías usa todos los dedos de las dos manos. No
hay ninguna razón para preferir uno de los dedos sobre los otros. Una vez que has
pinchado el dedo, apriétalo (usa una acción rítmica en vez de hacer una presión
continua) con la mano opuesta hasta que la sangre tenga un diámetro alrededor de
1/10 inch (2 mm). A medida que aprieta, el dedo índice de su mano apretada tiene
que estar detrás de la articulación distal (más externa) del dedo que está siendo
apretado. Si la sangre no sale adecuadamente (mira los puntos 7 y 8), Haz un
pinchazo más profundo.
6. Lleve la gota de sangre hasta el punto adecuado de la tira reactiva. (Muchos de los
fabricantes proporcionan unas tiras que tienen un agujero invisible. La sangre es
aspirada dentro de la tira por la acción capilar. El sitio de la punción debe estar
hacia arriba y el extremo de la tira tiene que insertarse en la gota de sangre. Con
dichas tiras, la sangre no debe de ponerse en la parte superior de la tira, como
hacen erróneamente algunos usuarios).
7. Los medidores empezaran una cuenta atrás automática tan pronto como la tira
haya absorbido suficiente sangre. La cuenta atrás, en segundos, deberá aparecer
en la pantalla y concluye cuando aparece el nivel de azúcar en sangre.
8. La mayoría de los medidores tienen un temporizador que empieza con una cuenta
atrás precedida por un pitido que se repite cuando la tira reactiva está llena.
9. Si se mancha la ropa con un poco de sangre, frótela con peróxido de hidrogeno y
un pañuelo. Espere a que la se detenga la espuma. Sécala y repite el proceso.
Continua hasta que la sangre desaparezca. Si no tienes peróxido de hidrogeno,
prueba con leche o saliva humana. Esto funciona mejor cuando la sangre sigue
húmeda.
10. Cuando tu medidor termine la cuenta atrás (o la cuenta a delante, dependiendo del
modelo), el azúcar en sangre se mostrará en la pantalla. Apuntalo en tu hoja de
datos GLUCOGRAF III como te enseñamos en el capítulo 5.
11. Si estas midiendo el azúcar en sangre a alguien más utilizando tu propio equipo (no
es una práctica sabia), instala una nueva lanceta cada vez y limpia la tapa del
pinchador con lejía después de cada uso. Es posible la transmisión de
enfermedades infecciosas graves de una persona a otra a través del pinchador.

Todo el proceso, desde el pinchazo en el dedo hasta la lectura final, toma tan solo 3
segundos, rara vez tarde más de 30 segundos.
NOTA: No espere un nivel de azúcar en sangre exacto (o Hb A1C) si ha estado tomando
más de 250 mg de vitamina C al día. Las lecturas pueden ser más bajas que las reales.
 FIGURA 4-1. FIGURA 4-2

Figura 4-1. Sitios para pincharse en el dorso de los dedos Figura 4-2. Sitios para pincharse en la cara palmar de los dedos

PREPARACIÓN DE LA PRIMERA VISITA DE CONTROL DE GLUCEMIA CON SU

MÉDICO Ó EDUCADOR DE DIABETES
Asegúrese de que tiene todos los suministros que usted y su médico han chequeado en el
capítulo 3. Ponga un lazo en su dedo para recordarle pedir a alguien en la consulta del
médico que mire cómo se mide el nivel de glucemia para que le pueda corregir posibles
errores cometidos. Cerca del 20% de mis nuevos pacientes no se miden su glucosa en
sangre correctamente la primera vez que los veo. Lleve consigo los perfiles de glucemia
de por lo menos dos semanas. Preferiblemente estos tienen que estar escritos en la hoja
de datos GLUCOGRAF III (vea el capítulo 5, “Registro de datos de azúcar en sangre”),
que ha sido diseñada para una revisión rápida del médico ó de cualquier otro profesional
de la salud. Para compilar sus perfiles, la glucosa debe ser medida:
• Al levantarse por la mañana.
• Inmediatamente antes del desayuno.
• Cinco horas después de cada inyección de insulina de acción rápida (si la usa
antes de las comidas o para cubrir niveles elevados de azúcar en sangre).
• Antes de cada comida o snack.
• Dos horas después de las comidas o snacks.
• A la hora de dormir.
• Antes y después del ejercicio, compras o de hacer recados.
 • Siempre que esté hambriento o crea que su nivel de azúcar en sangre pueda estar
más alto o más bajo de lo normal.
• Antes de conducir u operar maquinaria pesada y cada hora mientras esté haciendo
estas actividades.

Una vez que sus niveles de glucemia estén controlados puede que no sea necesario
controlarlos cada dos horas después de las comidas e inmediatamente antes del
desayuno. Los tiempos apropiados para las pruebas se especificarán en los capítulos
posteriores.
Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está
disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/. Las sesiones
grabadas anteriores están en YouTube.
CAPÍTULO 6

BIOLOGÍA EXTRAÑA. FENÓMENOS PROPIOS DE LA DIABETES
QUE PUEDEN AFECTAR A LA GLUCOSA EN SANGRE

A veces, incluso cuando crees que estás haciendo todo correcto,
tus niveles de glucosa no responden como esperas . A veces esto puede
ser debido a una o más de las particularidades biológicas que afectan a
los diabéticos. El propósito de este capítulo es familiarizarte con algunos
fenómenos reales que pueden confundir tus planes, pero que con
frecuencia puedes evitar si los conoces.


RESPUESTA DISMINUIDA DE LA INSULINA EN LA FASE I


La imagen 1-2 (capítulo 1, página 47) refleja la respuesta de una persona
no diabética a una comida que contiene carbohidratos y proteínas.
Cuando la glucosa ingerida a través de la dieta con carbohidratos entra a
través del riego sanguíneo, las células beta del páncreas reaccionan o
deberían reaccionar inmediatamente liberando gránulos almacenados de
insulina. Estos gránulos deberían de haber sido almacenados durante
varias horas en prevención de lo que es conocido como un pico de
glucosa (esperando que se produzca la conocida tolerancia a la glucosa).
Esta rápida liberación es llamada respuesta de insulina en fase I.

Un cuerpo no diabético utilizará esta inmediata liberación de insulina para
prevenir un incremento significativo de glucosa en sangre. Como hemos
discutido en el capítulo 1 “uno de los factores clave de la diabetes tipo 2
es su capacidad disminuida para hacer esto. Por tanto, los niveles de
glucosa en sangre se dispararán después de comer (particularmente con
carbohidratos) y caerán a un nivel normal solo tras una respuesta lenta
de insulina en fase II (la liberación de insulina recién creada) . Este
incremento de glucosa en sangre puede ser minimizado, inicialmente por
modificación de la dieta, otros necesitarán dieta y/o antidiabéticos orales
o insulina inyectada.

Una posible pero no demostrada explicación para la disminución o
ausencia de respuesta de insulina en fase I en diabéticos es que las
células beta son aún capaces de producir insulina pero no de
almacenarla.

En este modelo, la insulina sería liberada casi tan pronto como es
producida. En diabetes tipo 2 muy incipiente, esta incapacidad de
almacenar insulina podría también explicar la inapropiada liberación de
insulina que a veces sucede cuando el nivel de glucosa ya es bajo.
Dichos individuos pueden experimentar niveles de glucemia que son
demasiados altos o demasiado bajos en el mismo día, incluso sin
medicación. Una explicación alternativa es que la sensibilidad de las
células beta a los cambios en la glucosa en sangre disminuye, por lo que
responden inadecuadamente a dichos cambios.
GLUCONEOGÉNESIS, FENÓMENO DEL AMANECER Y RETRASO DE
VACIADO GÁSTRICO
Uno puede empezar a percibir mientras monitoriza su glucemia en
ayunas, que al levantarse por la mañana es considerablemente más
elevada que la que hay cuando se acuesta, incluso si no se ha levantado
para comer algo a medianoche. Hay tres causas habituales para esto:
gluconeogénesis, el fenómeno del amanecer y la gastroparesia (retraso
en el vaciado del estómago).
Gluconeogénesis

Gluconeogénesis, la cual hemos expuesto brevemente en el capítulo 1,
es el mecanismo según el cual el hígado (y en menor grado, los riñones e
intestinos) convierten aminoácidos en glucosa. La ingesta de proteínas no
es la única fuente de aminoácidos. Las proteínas de los músculos y otros
tejidos, reciben continuamente aminoácidos desde el flujo sanguíneo y lo
reingresan al mismo. Este flujo constante asegura que siempre haya
aminoácidos disponibles en la sangre para su conversión en glucosa por
el hígado (gluconeogénesis) o para proveer a las proteínas de los
músculos y órganos vitales. Algunos diabéticos todavía producen la
suficiente insulina para prevenir la gluconeogénesis. No obstante, una
vez el nivel de producción de insulina cae por debajo de un determinado
valor, el hígado (y los riñones e intestinos) produce glucosa de forma
inapropiada y eleva el nivel de glucemia incluso si se está en ayuno. Con
toda probabilidad, serás incapaz de controlar este fenómeno únicamente
mediante la dieta, particularmente en el caso de los diabéticos tipo 1 o
diabéticos tipo 2 que generan demasiada poca insulina para equilibrar la
resistencia a la insulina. Para los tipo 2, una apropiada pérdida de peso y
ejercicio intenso puede ser más útil para mejorar la sensibilidad del
hígado y los músculos, que cualquier remanente de insulina. El
tratamiento más fiable implicará medicación, ya sea con antidiabéticos
orales (ADO) ó insulina. Sin embargo, si usted es obeso, grandes dosis
de insulina pueden incrementar dicha obesidad y hacerle más resistente
a la insulina. Por tanto un objetivo crucial debe ser mantener el peso en
un índice de masa corporal adecuado.


Fenómeno del amanecer.

Como es sabido soy diabético tipo I. No soy capaz de generar ninguna
insulina. Si decido ayunar durante 24 horas (no comer absolutamente
nada) necesitaré inyectarme 4 unidades de insulina lenta por la mañana
para prevenir la gluconeogénesis durante 18 horas. Si monitorizo mi nivel
de glucosa cada pocas horas, permanecerá constante, confirmando que
la insulina está suprimiendo la gluconeogénesis.

Si, 18 horas después de mi primera inyección (y aún en ayunas) me
inyecto otras 4 unidades de insulina, el sentido común haría pensar que
esta segunda dosis debería suprimir la gluconeogénesis por la noche.
Pero en realidad no lo hace. Debo poner una alarma para 4 horas más
tarde y entonces inyectarme otras 4 unidades. Por tanto me voy a dormir
y me levanto 9-10 horas más tarde. Al levantarme, reviso mi nivel de
glucosa. En vez de ser constante, como era durante mis horas recién
levantado ahora está en 20-100 mg /dl más alta que como estaba al
acostarme.

Si fuera a intentar el mismo experimento una semana más tarde,
experimentaría más o menos la misma subida nocturna de glucosa en
sangre. ¿Por qué?.

Aunque los mecanismos del fenómeno del amanecer aún no están
totalmente demostrados, las investigaciones sugieren que el hígado
“desactiva” la insulina en sangre durante las horas tempranas de la
mañana mas que en otros momentos del día. No importa tanto si la
insulina la genera una mismo que si la inyecta; el hígado no muestra
preferencia. Con una inadecuada insulina en circulación para prevenir la
gluconeogénesis, los niveles de glucosa serán mayores por la mañana de
lo que eran al acostarse1. Esto no es un problema para una persona que
no es diabética, porque un organismo con células pancreáticas beta
plenamente funcionales, simplemente fabricará más insulina.
Los investigadores en realidad han medido niveles de glucosa cada hora
a lo largo de la noche. Han descubierto que todo el incremento de
glucemia ocurre aproximadamente a las 8-10 horas después de
acostarse para la mayoría de la gente afectada. Sin embargo, eso no
significa que se deban dormir sólo 7 horas por la noche para intentar
evitarlo. Tanto el tiempo que lleva a la glucemia incrementarse, como la
cantidad de incremento, varía de una persona a otra. Un incremento
puede ser insignificante para algunos y considerable en otros. Esta es
una de tantas razones por la que cualquier plan serio de normalización de
glucosa en sangre debe ser personalizado.
Aunque es más evidente en diabéticos tipo I , muchos diabéticos tipo 2
también muestran síntomas del fenómeno del amanecer. Como se puede
ver, los tratamientos descritos en este libro permiten evitar este
incremento de glucosa en sangre.

1
Consumir alcohol a la hora de acostarse puede inhibir la gluconeogénesis por la noche, pero es un patrón
impredecible.
Gastroparesia
Este trastorno tiene su capítulo propio en este libro (capítulo 22) y
se discutirá allí en detalle. No obstante, es importante mencionarlo en
toda lista de factores que permitan hacer una composición de la situación
de las lecturas de glucosa en sangre.

La mayoría de la gente que es diabética desde hace muchos años
desarrolla cierto grado de daño en los nervios que gobiernan el estómago
e intestino. Gastroparesia diabeticorum (el debilitado o paralizado
estómago de los diabéticos) es consecuencia de muchos años de niveles
elevados de glucemia. Si usted es tipo 1 o tipo 2 que no produce
cantidades significativas de insulina, la gastroparesia puede provocar
efectos impredecibles en la glucosa en sangre.
Al igual que en la diabetes en sí, la gastroparesia puede variar de leve a
grave. En casos extremos con estreñimiento, eructos, vómitos, ardores
en el pecho o estómago hinchado. Sin embargo, es mucho más habitual
la leve, en la cual los síntomas físicos no son aparentes pero los niveles
glucémicos son erráticos.
Los problemas serios de la gastroparesia surgen con la administración de
insulina. Si se administra la insulina antes de una comida para prevenir
una posterior subida del glucosa en sangre pero la comida permanece en
el estómago y por tanto la glucosa no entra en el flujo sanguíneo como
estaba previsto, la insulina podría disminuir el nivel de glucemia tanto que
se llegara a niveles muy bajos y potencialmente peligrosos. Conozco tres
individuos que experimentaron episodios diarios de inconsciencia y
espasmos continuos después de las comidas durante muchos años antes
de que les conociera y les diagnosticara su patología.
Existen, sin embargo, varias formas de mejorar significativamente los
niveles de glucosa a pesar de lo impredecible de esta condición. Y son
expuestos en el capítulo 22.


ESTRÉS Y GLUCOSA EN SANGRE
Estrés emocional sostenido
Durante años, muchos los médicos han estado culpando al estrés
emocional como responsable de las frecuentes variaciones inexplicables
de glucosa en sangre que experimentan muchos pacientes. Este es
seguramente un diagnóstico evasivo y posiblemente autocomplaciente.
Así se deposita la responsabilidad de las variaciones inexplicables de
glucemia sobre los hombros del paciente y deja al médico sin la
obligación de examinar el régimen de tratamiento. Ciertamente, no hay
duda de que el estrés puede tener efectos adversos sobre su salud. He
revisado más de un millón de registros de glucosa en sangre de muchos
pacientes, incluidos los míos. Un rasgo común de todos estos datos es
que el estrés emocional más prolongado rara vez tiene un efecto directo
sobre la glucemia. Sin embargo, este tipo de estrés puede llevar asociado
un efecto secundario que es la precipitación de comer en exceso,
atracones o indulgencia en la forma de comer, lo que puede provocar el
incremento de glucosa en sangre.

Conozco a muchos diabéticos que están involucrados en matrimonios
estresantes, divorcios, pérdidas económicas, lenta agonía de un familiar
cercano, y las innumerables situaciones estresantes sostenidas en la vida
que todos debemos soportar. Todas estas situaciones estresantes tienen
un nexo común: no son repentinas pero generalmente duran días o
incluso años. Todavía no he visto una situación de este tipo que provoque
ella sola el aumento de glucosa en la sangre (o que la disminuya). Una
cosa importante a recordar durante estos periodos de la vida cuando todo
parece fuera de nuestro control es que al menos puedes controlar una
cosa: tu glucosa en sangre.
Picos de adrenalina

Muchos pacientes han informado de repentinas subidas de glucemia
después de breves episodios de estrés severo. Ejemplos incluyen
accidente de automóvil sin heridas físicas; dar una charla ante una gran
audiencia; hacer exámenes muy importantes en el colegio; y tener
discusiones a punto de volverse violentas. En ocasiones soy entrevistado
en la televisión y en esos casos chequeo y si es necesario, ajusto mi nivel
de glucosa en sangre inmediatamente antes y después de estas
apariciones. Hasta que finalmente me acostumbré a esto, mi glucosa en
sangre subía inevitablemente 75-100 mg/dl, aunque por fuera pareciera
relajado. Como regla de oro, desde mi experiencia personal y lo que he
observado en mis pacientes, podría decir que si un acontecimiento
puntual es lo suficiente estresante como para que aumente nuestra
epinefrina (adrenalina), como lo indica el ritmo cardiaco elevado y los
temblores, es probable que aumenten nuestros niveles de glucosa en
sangre. La epinefrina es una de las hormonas contra-reguladoras que
hacen que el hígado convierta el glucógeno almacenado en glucosa. Por
eso, a menudo es llamada como respuesta de “lucha o huida“, tu cuerpo
intenta proporcionarte la energía extra para enfrentarte al enemigo o
correr como alma que lleva el diablo para alejarte. Los diabéticos tipo 2
que producen bastante insulina, son menos proclives a que estas
situaciones estresantes afecten su nivel de glucosa, que aquellos que
producen poca o ninguna.

Un incremento ocasional de la glucemia después de un acontecimiento
muy estresante, bien puede haber sido provocado por el mismo. Por otro
lado, niveles inexplicadamente elevados de glucosa en sangre
mantenidos durante días o semanas raramente son debidos al estrés. No
conozco ningún caso donde un estrés emocional prolongado cause
glucemias fuera de la normal en sujetos tanto diabéticos como no
diabéticos. Por tanto, si experimentas cambios en tu nivel de glucosa
prolongados en el tiempo e inexplicables después de largos periodos de
niveles normales de glucosa, es prudente buscar la causa en otra cosa
distinta al estrés emocional.
Anestesia general

Si no estás tratado con una dosis especial de insulina, los diabéticos tipos
1 y muchos tipo 2 con niveles normales de glucosa en sangre previos,
pueden experimentar durante la cirugía que implica anestesia general,
aumento de su glucemia.


Resistencia a la insulina causada por niveles elevados de glucosa.

Hay al menos cinco causas de resistencia a la insulina: hereditaria,
deshidratación, infección, obesidad y niveles elevados de glucemia. La
habilidad de la insulina para facilitar el transporte de glucosa al hígado,
músculo, grasa y a otras células es perjudicada a medida que aumenta el
nivel de glucosa en sangre. Esta reducida efectividad de la insulina,
conocida como resistencia a la insulina, ha sido atribuida a un fenómeno
llamado defecto postreceptor en la utilización de la glucosa. Si, por
ejemplo, una unidad de insulina inyectada o producida por el organismo
normalmente baja la glucosa de 130 a 90 mg/dl, alguien con resistencia a
la insulina causada por una elevada glucosa sanguínea, puede requerir
tres unidades para bajar de 430 a 390 mg/dl.
Consideremos lo que puede ocurrir si yo, un diabético tipo 1, en ayunas
me inyecto la insulina de acción lenta justa para que mantenga mis
niveles en 90 mg/dl durante 18 horas. Si como 8 gramos de glucosa (lo
suficiente para elevar mi glucemia hasta 130 mg/dl) las probabilidades
son que, debido a la elevada glucemia, mi glucosa además de llegar a
130 mg/dl, continúe subiendo lentamente a lo largo del día, así que 12
horas después de consumir esta glucosa mis niveles estén en 165 mg/dl.
La resistencia a la insulina ocurre, al menos en diabéticos tipo 1, cuando
los niveles de glucosa aumentan, y estos niveles han de corregirse tan
rápido como sea posible. Retrasarlo solo provocará un mayor aumento de
la glucosa. Dado que los diabéticos tipo 2 producen algo de insulina su
organismo puede corregir estas subidas automáticamente. Hablaremos
de la resistencia de insulina por deshidratación en el capítulo 21. Se
hablará de las infecciones al final de este capítulo y también en el
capítulo 21.
EL EFECTO RESTAURANTE CHINO
(conocido después como EFECTO INCRETINAS)

Hace unos años una paciente me preguntó por qué sus niveles de
glucosa subían de 90 a 300 mg/dl cada tarde después de practicar
natación. Le pregunté qué había comido antes de ir a nadar. “ Nada, solo
un alimento libre” respondió. El alimento libre era una lechuga. Cuando le
pregunté qué cantidad comía antes de la natación, ella contestó “ una
cabeza de lechuga”.
Una cabeza de lechuga contiene aproximadamente 10 gramos de
carbohidratos, los cuales pueden subir la glucosa de un adulto sobre 50
mg/dl máximo. ¿Entonces cómo se explican los otros 160 mg/dl de
subida en su glucemia?

La explicación está en lo que yo llamo el Efecto del restaurante Chino. A
menudo los restaurantes Chinos contienen en sus menús grandes
cantidades de proteínas o comida baja en carbohidratos de acción lenta,
como brotes de soja, col china, champiñones, brotes de bambú y
castañas de agua, que hacen que te sientas saciado. ¿Cómo estos
alimentos bajos en carbohidratos afectan de forma tan exagerada a la
glucemia?
La parte superior del intestino delgado contiene células que liberan
hormonas al flujo sanguíneo cuando son estiradas, como es el caso
después de una comida. Estas hormonas activan el páncreas para
producir algo de insulina y así prevenir la subida de glucosa en sangre
que seguiría de todas formas a la digestión de una comida. Comidas
copiosas causarán mayores esfuerzos de las células intestinales las
cuales en respuesta secretarán proporcionalmente mayores dosis de
estas hormonas “incretinas”. Dado que una muy pequeña cantidad de
insulina liberada por el páncreas puede causar una enorme caída en el
nivel de glucemia, el páncreas simultáneamente produce la hormona
glucagón que es menos potente, para compensar el excesivo efecto
potencial de la insulina. Si usted es diabético y deficiente en la producción
de insulina, podría no ser capaz de liberar insulina, pero seguirá liberando
glucagón, el cual provocará gluconeogénesis y glucogenolisis y como
consecuencia elevará el nivel de glucosa en sangre. Así, si usted come
suficiente para sentirse empachado, el nivel de glucosa puede elevarse
en gran cantidad, incluso si se come algo no digerible, como el serrín.
Incluso una pequeña cantidad de una sustancia no digerible causará un
incremento del nivel de glucosa en sangre en diabéticos tipo 1 si no está
apoyado por una inyección de insulina. Es decir, cualquier sólido
estimulará el glucagón a través de las hormonas (incretinas) del intestino.
Complicando las cosas, las células beta pancreáticas también producen
una hormona llamada amilina. La amilina inhibe la efectividad del
glucagón e influye en el cerebro para causar sensación de saciedad.
También retrasa el vaciado del estómago para evitar el exceso de
ingesta. Con poca o ninguna célula beta funcionante, los diabéticos no
generan suficiente amilina y consecuentemente tienden a permanecer
hambrientos después de comer ó muestran un exagerado Efecto del
restaurante Chino. Desde la primera edición de este libro, los sustitutos
de la amilina han ido apareciendo y encontrando un importante uso en la
prevención del exceso de ingesta (ver capítulo 13, página 214 “Mimética
de la incretina: una excitante nueva clase de drogas para luchar contra el
exceso de ingesta”).
La primera lección aquí es: No te empaches. La segunda lección es : No
hay ningún alimento “libre” 2 . Toda comida sólida que se ingiera puede
elevar el nivel de glucemia 3. Si no se puede controlar el exceso de
apetito ver capítulo 15, página 260 (“Acarbosa: para gente cuya ansia de
carbohidratos no puede ser controlada”).
LOS EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA GLUCOSA EN SANGRE
El ejercicio puede tener variados efectos sobre la glucosa en sangre.
Dependiendo de muchas variables , incluyendo el tipo de ejercicio, el
vigor con el que se realiza, a qué hora se lleva a cabo y qué tipo de
medicación se esté usando en caso de que se use alguna. Estos efectos
son demasiado variados y numerosos para discutirlos en este breve
espacio. Por favor consulte el capítulo 14 “Uso del ejercicio para mejorar
la sensibilidad a la insulina y el envejecimiento lento” si se está iniciando
en un programa de ejercicios o encuentra los niveles de glucosa en
sangre afectados de forma impredecible por el actual programa de
ejercicios.

2
Excepto para líquidos no calóricos que circulan a través de los intestinos sin causar distensión.

3
Muchos lectores de China me han mandado emails explicándome que en sus restaurantes no usan salsas dulces, por
lo que este efecto no se puede aplicar a ellos. Esto es un malentendido del efecto (el Efecto del restaurante Chino es
causado por cualquier comida sólida contenga ó no hidratos.
EL PERIODO DE LUNA DE MIEL

En el momento que son diagnosticados los diabéticos tipo 1,
normalmente han experimentado altos niveles de glucosa en sangre que
causan una gran cantidad de síntomas desagradables como pérdida de
peso, micción frecuente y una gran sed. Estos síntomas disminuyen poco
después de que el tratamiento con insulina inyectada comience. Después
de unas pocas semanas de terapia insulínica, muchos pacientes
experimentan una considerable reducción de sus necesidades de
insulina, casi como si la diabetes se hubiera revertido. Los niveles de
glucosa pueden llegar a ser casi normales, incluso si te saltas alguna
inyección de insulina. Este benigno periodo de luna de miel puede durar
semanas, meses o incluso un año. Si el tratamiento médico es el
convencional, el periodo de luna de miel termina finalmente y aparece la
gran conocida oscilación en montaña rusa de glucemia.

¿Por qué el periodo de luna de miel no dura para siempre? Mi
experiencia con los pacientes me indica que sí es posible con el
tratamiento adecuado. Pero hay muchas razones probables para que
esto no ocurra con el tratamiento convencional. Al tiempo que escribo
esto, sin embargo, siguen siendo especulaciones.

- El páncreas humano normal contiene muchas más células beta de las
necesarias para mantener en el nivel normal la glucosa en sangre. Para
que los niveles de glucemia se incrementen, normalmente hace falta que
al menos un 80% de las células beta sean destruidas. En la diabetes tipo
1 temprana, muchas de las restantes células beta de ese 20% han sido
debilitadas por la toxicidad de la glucosa provocada por las constantes
hiperglucemias y por el sobreesfuerzo al que son sometidas esas células
beta. Estas células beta pueden recuperarse si se les da un descanso
gracias a la ayuda de insulina inyectada. Sin embargo, incluso si se
recuperan, deben trabajar al menos cinco veces más duro para igualar el
trabajo de un páncreas normal que trabaje al 100% de su capacidad.
Finalmente, con el tratamiento convencional, este sobreesfuerzo de
trabajo hace que se agoten.

- Se cree que niveles altos de glucosa en sangre son tóxicos para las
células beta. Incluso una breve hiperglucemia después de una comida
alta en carbohidratos va teniendo pequeños costes. Con el tiempo, el
efecto acumulativo puede inutilizarlas por completo.

- El ataque autoinmune sobre células beta, la presumible causa de la
diabetes tipo 1, está enfocado sobre varias proteínas. Una es la insulina y
la otra es la GADA, presente en las vesículas especiales (o burbujas) que
son formadas en el exterior de la membrana de las células beta. Estas
vesículas contienen gránulos de insulina. Normalmente estos gránulos
irrumpen en la superficie de la célula, liberando la insulina dentro del
torrente sanguíneo. A más vesículas creadas cuando más insulina es
fabricada, mayor es el ataque autoinmune sobre las células beta. Si se
libera menos insulina, la GADA se expone a menos ataques.
Basado en mi experiencia con el gran número de diabéticos tipo 1 que he
tratado desde el momento del diagnóstico, estoy convencido de que el
periodo de luna de miel puede ser prolongado indefinidamente. El truco
es ayudar al páncreas y mantenerlo lo más inactivo posible. Con el uso
meticuloso de pequeñas dosis de insulina inyectada y siguiendo una dieta
muy baja en carbohidratos, creo que la capacidad remanente del
páncreas puede ser preservada.
TESTOSTERONA Y RESISTENCIA A LA INSULINA

Bajos niveles de testosterona libre en suero pueden causar resistencia a
la insulina en los hombres, y niveles elevados pueden causar resistencia
a la insulina en mujeres. En el apéndice E llamado “Síndrome del ovario
poliquístico” se habla de este tema aplicado a las mujeres, aquí solo
vamos a cubrir el tema de la baja testosterona en hombres.

Los datos que hacen que evalúe a hombres de posibles niveles bajos de
testosterona libre en suero son:

- Exceso de tejido mamario

- Obesidad abdominal sin comer en exceso

- La necesidad de inyectar grandes dosis de insulina (normalmente más
de 65 unidades por día) para así normalizar la glucemia.

Estos tres síntomas no tienen porqué darse todos (con uno de ellos es
suficiente para pedir una analítica de sangre).

Cuando la testosterona libre en suero está por debajo de la quinta parte
del rango normal, les prescribo auto-inyecciones de testosterona
cipionato (200 mg/ml) una o dos veces por semana. Entonces
periódicamente volvemos a medir en sangre, en un día a mitad del
periodo entre dos inyecciones y repetimos la analítica hasta que el nivel
se encuentre en la mitad del rango normal. Suelo comenzar con
inyecciones de 0.2 ml con una jeringa de tuberculina o 20 unidades con
una jeringa de aguja larga de insulina.

No prescribo gel de testosterona ni parches cutáneos porque la mayoría
de los pacientes sufren irritaciones o dificultad para recordar su uso.
Suelen preferir inyectarse una o dos veces por semana. Con el uso de la
testosterona observo generalmente en torno a un tercio de bajada en las
necesidades de insulina y una pérdida de peso más rápida.

INFECCIÓN Y SUS EFECTOS EN LA GLUCEMIA

Otra causa de estrés a la cual tu cuerpo puede verse sometido es la
infección y puede echar a perder los mejores esfuerzos para controlar el
nivel de glucosa en sangre. He dejado esta categoría de estrés para el
final no porque sea la menos importante, sino porque cuando aparece,
puede ser la más importante. Por ejemplo, una infección de riñón puede
triplicar los requisitos de insulina por la noche. Cuando el nivel de glucosa
en sangre sube inesperadamente después de niveles normales es
necesario sospechar una infección. Me he percatado que mis propios
niveles de glucosa suben 24 horas antes de la aparición de una infección
de garganta o un resfriado. Todos en mi familia toman pastillas de
Sambuco (elaboradas de un extracto del árbol del saúco negro) al primer
síntoma de un resfriado, y yo lo recomiendo encarecidamente. Las
puedes comprar por correo en la farmacia Rosedale, (888) 796-3348;
desde www.rx4betterhealth.com o en la mayoría de los herbolarios.
Infecciones dentales

A menudo, las infecciones dentales no son obvias, pero los niveles altos
de glucemia causan infecciones dentales y en el clásico círculo vicioso de
la diabetes, estas infecciones pueden causar niveles grandes
hiperglucemias. En estas condiciones no se puede controlar fácilmente el
nivel de glucosa en sangre. Raramente he encontrado a un diabético de
larga duración sobre los cuarenta años de edad (con una historia de
niveles de glucosa descontrolados) que conservara todos los dientes. Las
infecciones dentales frecuentes pueden ser un síntoma de diabetes para
los que todavía no han sido diagnosticados. He tenido muchos pacientes
que han sufrido múltiples endodoncias o tratamientos de las encías
previos al diagnóstico de diabetes.

Si tu insulina 4 “no funciona”, es decir, tu dosis habitual no está
funcionando como debería y estás convencido de que tu insulina no está
contaminada (por ejemplo, reutilizando jeringas) o caducada, el primer
lugar en el que hay que mirar es en la boca. Inicialmente observa tus
encías por si hay algún signo de infección, por ejemplo, enrojecimiento,
hinchazón o reblandecimiento al apretar. Pon algo de agua con hielo
picado en tu boca durante 30 segundos. Si un diente duele debes
sospechar una infección.

Pide cita de urgencia con tu dentista de inmediato. Él puede determinar si
tienes una infección superficial, incluso hacer rayos X de la zona dental
sensible, pero debería derivarte a un endodocista, un dentista que realiza
endodoncia ó trata el hueso de la mandíbula) o un periodoncista (el que
trata la infección de encías).
4
O antidiabéticos orales para el control de la diabetes.
Este tipo de infección es extremadamente común en diabéticos y debe
ser encarrilada tan rápido como sea posible para permitir el control de tus
niveles de glucosa. Lo discutiremos en detalle en el capítulo 21.


Inflamación (posiblemente la causa oculta de la insulino-resistencia)


Como es sabido hoy en día, la diabetes tipo 2 implica dos defectos
metabólicos, la insulino-resistencia y una inadecuada producción de
insulina para superar esa resistencia. Aunque la insulino-resistencia
puede ocurrir en muchos puntos del ciclo del metabolismo de la glucosa,
parece que hay un factor común que causa los defectos en gran variedad
de estos puntos, la inflamación. La inflamación surge de la respuesta del
sistema inmune a intrusiones tales como las infecciones. Cuando una
herida se infecta, el dolor, hinchazón, enrojecimiento, calor y producción
de pus o fluidos son todos síntomas de la respuesta inmune que busca
destruir los organismos intrusos. Otras causas de inflamación que pueden
generar insulino-resistencia son la grasa mesentérica que cubre los
intestinos (obesidad abdominal), desórdenes autoinmunes tales como el
lupus eritematoso, la artritis reumatoide juvenil, y la celiaquía. Es
presumible que incluso una herencia genética desafortunada pueda
causar otros desórdenes inflamatorios desconocidos.

He tenido múltiples pacientes que también tienen lupus. Ese lupus con
frecuencia se volvía más severo en clima cálido y de noche. Estas eran
las ocasiones en que sus glucemias se elevaban dramáticamente.

A veces, pero ciertamente no siempre, los marcadores de la inflamación
se mostrarán al analizar la sangre. Dichas pruebas incluyen suero beta 2
microglobulina, proteína C reactiva, ferritina, complemento C3, velocidad
de sedimentación globular, factor de necrosis tumoral alfa, y actividad de
fibrinógeno en suero. Cuando uno o más de estos test son positivos
puede estar justificada la visita a un inmunólogo .

He visto informes de muchos estudios donde los antioxidantes de los
antiinflamatorios han sido supuestamente utilizados con éxito para reducir
la insulino-resistencia, pero nunca lo he observado de primera mano. No
me opongo a la experimentación, pero tampoco espero resultados
espectaculares. Algunos de los tratamientos planteados incluyen té verde
y su extracto, ácido R-alfa-lipoico (R-ALA), y fuentes de ácido grasos
omega 3 tales como aceite de pescado, semillas de lino, y aceite de
perilla .
Responderé personalmente preguntas de los lectores una hora al mes. Este servicio gratuito está
disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/
 Capítulos libres seleccionados por el Dr. Bernstein del libro "Diabetes Solution” 

© 2007 por Richard K. Bernstein, M.D.

DIABETES SOLUTION

7. LA LEY DE LOS NÚMEROS PEQUEÑOS

"Números grandes dan grandes errores; números pequeños dan pequeños errores".
Eso es lo primero que mi amigo Kanji Ishikawa se dice a sí mismo cada mañana al levantarse. Es su
mantra, la cosa más importante que él sabe acerca de la diabetes.
Kanji es el diabético tipo 1 más antiguo que sobrevive en Japón (por cierto, es más joven que yo, pero
padece numerosas complicaciones diabéticas de largo plazo debido a muchos años con la glucosa
descontrolada). Muchos sistemas biológicos y mecánicos responden de manera predecible con
pequeñas cantidades (low inputs), pero responden de una manera caótica y considerablemente menos
predecible con grandes cantidades (large inputs). Considere por un momento el tráfico. Ponga un
número pequeño de automóviles en un tramo determinado de carretera y el tráfico actúa de una manera
predecible: los automóviles pueden mantener la velocidad, entrar, fusionarse en espacios abiertos y
salir con un mínimo de peligro. No hay margen para el error. Duplique el número de autos y los
riesgos no solo se duplican, sino que aumentan geométricamente. Triplique o cuadruplique el número
de automóviles y la imprevisibilidad de un viaje seguro aumenta exponencialmente.
El nombre de este juego para el diabético para lograr la normalización de glucosa en la sangre es la
previsibilidad. Es muy difícil utilizar medicamentos de manera segura a menos que pueda predecir el
efecto que tendrá. No se puede normalizar el nivel de glucosa en la sangre a menos que se puedan
predecir las consecuencias de lo que está comiendo. Si no se pueden predecir con precisión los niveles
de glucosa en la sangre, entonces no podrá anticipar con precisión sus necesidades de insulina ó
medicamentos orales que disminuyan el nivel de glucosa en la sangre. Si el tipo de alimentos que usted
come le provocan constantemente niveles imprevisibles de glucosa en la sangre, entonces será
imposible normalizar sus niveles de glucemia.
Uno de los propósitos principales de este libro es proporcionarle la información que necesita para
aprender a predecir los niveles de glucosa en la sangre y cómo asegurarse de que sus predicciones
serán exactas. Aquí las leyes de los números pequeños son extremadamente importantes.
La previsibilidad. ¿Cómo lograrla?

LA LEY DE ESTIMACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO.

Las antiguas recomendaciones dietéticas de la American Diabetes Association (ADA) permitían 150
gramos de carbohidratos por comida. Esto, como ya sabrá, es extremadamente excesivo para las
personas que intentan controlar sus niveles de azúcar en la sangre.
A continuación, un análisis:
Normalmente, 150 gramos de carbohidratos sería un plato de pasta cocida de buen tamaño. Puede
pensar que al leer la etiqueta de nutrición de los alimentos en el paquete se puede calcular exactamente
la pasta seca que debe pesar para que tener exactamente 150 gramos de carbohidratos. Ahora bien, si

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es un diabético tipo 1 no obeso que pesa 150 libras (68 kilos) y no produce insulina, 1 gramo de
carbohidratos elevará su nivel de glucosa en la sangre aproximadamente 5 mg/dl. Utilizando el método
que vamos a describir más adelante, puede calcular exactamente cuánta insulina debe inyectarse para
mantener su nivel de glucosa después de la comida, en el mismo nivel que estaba antes de la comida.
Esto puede sonar elegante, pero rara vez funcionan para una comida alta en carbohidratos. Lo que ni la
ADA ni el paquete dicen es que los productores de alimentos se permiten un margen de error de más
o menos el 20% en su etiquetado de ingredientes. Además, muchos productos envasados, por ejemplo
la sopa de verduras, ni siquiera puede que coincidan con este margen de error, a pesar de los
requerimientos de etiquetado federal. Así que incluso si realiza los cálculos necesarios, su nivel de
glucosa en la sangre después de la comida puede aumentar o disminuir con un error de carbohidratos
de 5 mg/dl multiplicado por ± 30 gramos (± 20% de 150 mg/dl), por la friolera de ±150 mg/dl para una
sola comida. Si su objetivo de glucosa en la sangre es de aproximadamente 85 mg/dl, puede tener un
nivel de glucosa en la sangre entre 235 mg/dl y 0 mg/dl. Cualquiera de las situaciones es claramente
inaceptable.
Probemos otro ejemplo. Supongamos que es diabético tipo 2 obeso y produce su propia insulina, pero
también se inyecta insulina. Ha descubierto que 1 gramo de carbohidratos solo aumenta su nivel de
azúcar en sangre en 3 mg /dl. Si su valor objetivo de glucosa en la sangre es, por ejemplo, 90 mg/dl
según estos cálculos su glucemia estará fuera de ± 90 mg/dl, pues puede encontrar un nivel de azúcar
en la sangre postprandial de 180 mg/dl a 0 mg/dl.
Ese es uno de los muchos problemas con las directrices de la ADA. Grandes números y gran
incertidumbre.
Pero si usted come una cantidad de carbohidratos que afecte su nivel de glucemia tan sólo una décima
parte de ese margen de error, entonces usted va a tener más posibilidades de normalizar sus niveles de
glucosa en la sangre de forma más sencilla. Mi plan de dieta, que abordaremos en los capítulos 9-11,
tienen como objetivo mantener estos márgenes en el rango de ±10 a ±20 mg/dl. ¿Cómo podemos
lograrlo? Pequeños números (low inputs). Comer solamente una décima parte de una porción de pasta
no es la respuesta. Incluso pequeñas cantidades de algunos carbohidratos pueden provocar grandes
oscilaciones en el nivel de glucosa en la sangre. Y, de todos modos, ¿quién se sentiría satisfecho
después comer una pequeña porción de la pasta? La clave es comer alimentos que afecten su nivel de
glucemia de una manera muy pequeña.
Pequeños números, pequeños errores. Suena tan simple y sencillo que puede hacer que usted desee
preguntar por qué nadie se lo ha dicho antes. Digamos que, en lugar de comer pasta como porción de
carbohidratos de su comida, come ensalada. Si estima 2 tazas de ensalada para un total de 15 gramos
de carbohidratos y en lugar de haber un margen de carbohidratos del 20 % hay un 30 % habrá 4
gramos de carbohidratos (15 gr x 30/100 = 4 gr) dando como resultado un aumento o disminución de
glucosa de 20 mg/dl (5 mg/dl por cada gramo según el ejemplo). ¿Cambiar un gran plato de pasta por
un par de tazas de ensalada? Usted puede decir que es mucho cambio. Bien, no pretendemos que se
muera de hambre. A medida que disminuya la cantidad de carbohidratos de acción rápida que usted
coma, puede aumentar simultáneamente la cantidad de proteínas. Las proteínas pueden, como usted
recordará, también causar un aumento de glucosa en la sangre, pero esto se lleva a cabo de forma
mucho más lenta, en mucho menor grado y se cubre más fácilmente con medicamentos orales ó
insulina (bolo-basal).
En teoría, podría sopesar todo lo que come hasta el último gramo y hacer sus cálculos basados en la
información proporcionada por el fabricante o que se derivan de algunos de los libros que utilizamos.
Esta información, como se mencionó anteriormente, es sólo una estimación, con un considerable

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margen de error. Usted tendrá sólo una vaga idea de lo que en realidad estás consumiendo y del efecto
que tendrá sobre el nivel de glucosa en la sangre.
La idea aquí es seguir con bajos niveles de carbohidratos nutritivos de acción lenta. Además, quédese
con alimentos que lo harán sentirse satisfecho sin causar grandes oscilaciones en la glucemia. Sencillo.

LA LEY DE ABSORCIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA

Si no utiliza insulina, puede omitir esta sección. Piense nuevamente en el ejemplo del tráfico de
coches. Va conduciendo por la carretera y su coche se desplaza ligeramente hacia la mediana. Para
volver a ponerlo en línea, realiza un ligero ajuste del volante. No hay problema. Pero tire bruscamente
del volante y podría llevarle a otro carril o podría enviarle a toda velocidad fuera de la carretera.
Cuando se inyecta la insulina, no todo llega a su torrente sanguíneo. La investigación ha demostrado
que hay un nivel de incertidumbre en cuanto a la cantidad absorbida realmente. Cuanta más insulina
use, mayor será el nivel de incertidumbre.
Cuando se inyecta insulina, estás poniendo bajo su piel una sustancia que no debería estar allí según el
sistema inmunológico. De modo que una parte de ella será destruida como una sustancia extraña antes
de que pueda llegar al torrente sanguíneo. La cantidad que el cuerpo puede destruir depende de varios
factores. Primero, ¿cómo es de grande la dosis que inyecta? cuanto mayor sea la dosis, mayor
inflamación e irritación causará y mayor será la "señal de alarma" que envíe a su sistema inmunitario.
Otros factores incluyen la profundidad, velocidad y ubicación de su inyección.
Sus inyecciones naturalmente variarán entre un período y el siguiente. Incluso la persona más sensible
inconscientemente alterará cosas de menor importancia en el proceso de inyección cada vez que se
inyecte. Por lo tanto, la cantidad de insulina que entra en el torrente sanguíneo siempre tendrá cierta
variabilidad. Cuanto mayor sea la dosis, mayor será la variación.
Hace algunos años, los investigadores de la Universidad de Minnesota demostraron que, si se inyectan
unas 20 unidades de insulina en el brazo, en promedio obtendrá una variación del 39 por ciento en la
cantidad que llega al torrente sanguíneo de un día a otro. siguiente. Descubrieron que las inyecciones
abdominales tenían solo una variación media del 29 por ciento, por lo que se recomendaba que
usáramos solamente inyecciones abdominales. Sobre el papel todo parece estar bien, pero en la
práctica los efectos sobre la glucosa en la sangre siguen siendo intolerables. Supongamos que se
inyecta 20 unidades de insulina a la vez. Cada unidad reduce la glucosa en la sangre de un adulto
típico de 150 libras en 40 mg/dl. Una variabilidad del 29 por ciento creará una discrepancia de 7
unidades en su inyección de 20 unidades, lo que significa una incertidumbre de 280 mg/dl de azúcar en
la sangre (40 mg/dl x 7 unidades). El resultado glucémico será totalmente aleatorio e imprevisible, solo
teniendo en cuenta las diferentes cantidades de insulina absorbida. La investigación y mi propia
experiencia demuestran que cuanto menor sea la dosis de insulina, menor variabilidad se obtiene. Para
los diabéticos tipo 1 que no son obesos, idealmente nos gustaría ver dosis de ¼ unidad a 6 unidades o
como máximo 7. Por lo general, puede utilizar 3-5 unidades en una toma. Con estas dosis más bajas, la
incertidumbre de la absorción se aproxima a cero, por lo que no hay necesidad de preocuparse por si
debe inyectarse en su brazo, abdomen o en otro lugar.
Tengo un paciente muy obeso que requiere 27 unidades de insulina de acción prolongada antes de
acostarse. Es tan resistente a la insulina, que no hay manera de mantener su nivel de glucemia bajo
control sin esta dosis masiva. A fin de atenuar la imprevisibilidad de las dosis grandes, él divide su
dosis nocturna en cuatro pequeñas inyecciones de insulina dadas en cuatro zonas separadas utilizando
la misma jeringa desechable. Como norma general, recomiendo que una sola inyección de insulina

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nunca exceda las 7 unidades.

LEY DE SINCRONIZACIÓN (TIMING) DE LA INSULINA

Es muy difícil utilizar cualquier medicamento de forma segura, a no ser que pueda predecir el efecto
que tendrá. Con insulina, esto es tan cierto como saber cuánto se absorbe tras una cantidad inyectada.
Si es un diabético tipo 1, puede inyectarse insulina de acción rápida de 40 a 45 minutos (timing) antes
de una comida adaptada a su dieta para evitar el consiguiente aumento del nivel de glucosa en la
sangre. La insulina Regular de acción rápida, a pesar de su denominación, no actúa muy rápidamente y
no puede aproximarse a la respuesta fase I de los no diabéticos. En menor grado, esto también es cierto
en el caso de la nueva insulina de acción más rápida Lispro (Humalog) o la insulina Aspart (Novolog).
Aun así, estas son las más rápidas que tenemos actualmente. Las pequeñas dosis de insulina regular
comienzan a trabajar en unos 45 minutos (timing) y también tardan al menos 5 horas en finalizar;
Lispro empieza a trabajar en 20 minutos (timing) aproximadamente y tarda al menos 5 horas en
finalizar. Esto es considerablemente más lento que la velocidad en la que un carbohidrato de acción
rápida eleva el nivel de glucosa en la sangre.
Hace muchos años, John Galloway, director médico de Eli Lilly and Company, realizó un experimento
revelador. Inyectó 70 unidades de insulina regular (una dosis muy grande) a un voluntario no diabético
que estaba conectado a una infusión intravenosa de glucosa.
Luego, el Dr Galloway fue midiendo la glucosa en la sangre continuamente y ajustando el goteo de
glucosa para mantener los niveles de glucosa en la sangre del paciente, fijada en 90 mg/dl. ¿Cuánto
tiempo cree que continuó la infusión de glucosa para evitar niveles de azúcar en sangre peligrosamente
bajos o hipoglucemia? Tardó una semana, aunque el prospecto dice que la insulina regular dura sólo
4-12 horas. Por tanto, la conclusión es que incluso la duración de la insulina inyectada depende en
gran medida de la cantidad inyectada. En la práctica, las inyecciones de insulina más grandes
empiezan a funcionar antes, duran más tiempo y tienen una duración menos previsible.
Si come una comida no específicamente adaptada a nuestra dieta restringida en carbohidratos y trata de
cubrirla con insulina, obtendrá un aumento postprandial (después de comer) en la glucosa en la sangre,
seguido de una disminución a medida que la insulina de acción rápida alcance a la glucosa. Esto
significa que tendrá altos niveles de azúcar en la sangre después de cada comida, y aún podría ser
víctima de las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Si intenta evitar el inevitable pico
postprandial de glucosa en la sangre esperando para comer hasta después de que la insulina haya
llegado al torrente sanguíneo, puede haberse provocado usted mismo una hipoglucemia, lo que a su
vez puede hacer que usted tenga que compensar comiendo en exceso, eso es, suponiendo que no pierda
la conciencia primero.
Los diabéticos tipo 2 tienen una disminución o ausencia en la fase I de la respuesta de insulina y, por lo
tanto, se enfrentan a un problema similar al de Tipo 1. Tienen que esperar horas para la fase II de la
insulina cubra los carbohidratos de acción rápida o grandes cantidades de carbohidratos de acción
lenta.
La clave para sincronizar (timing) el retardo entre las inyecciones de insulina y el inicio de la toma
de carbohidratos, es saber cómo los carbohidratos y la insulina afectan su nivel de glucosa en la
sangre y usar ese conocimiento para minimizar las oscilaciones. Ya que no puede aproximarse a la
Fase I de la respuesta de insulina, tiene que comer alimentos que le permitan trabajar dentro de los
límites de la insulina que produzca (Tipo 2) o que se inyecte (Tipo 1). Si cree que se va a perder la
gran dieta alta en carbohidratos y baja en grasa recomendada por la ADA, pero que, si observa las
estadísticas, dicha dieta, sólo ha tenido éxito en elevar los niveles de obesidad, elevar de triglicéridos y

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colesterol LDL, causando una epidemia de diabetes (Tipo 2), existe considerable evidencia de que la
restricción de carbohidratos es más saludable no sólo para diabéticos, sino para todos. Para obtener
más detalles sobre este punto, véase “Protein Power” de los Drs. Michael y Mary Dan Eades, Bantam
Books, 1996; o vaya a www.diabetes-book.com y en la ventana "Articles", lea “What If It’s All Been
a Big Fat Lie? (Que pasa, si la Grasa ha sido una Gran Mentira) de Gary Taubes.

Si consume sólo pequeñas cantidades de carbohidratos de acción lenta, puede impedir la elevación de
glucosa en la sangre postprandial inyectándose insulina de acción rápida preprandial. De hecho,
mediante la restricción de la ingesta de carbohidratos, muchos diabéticos tipo 2, serán capaces de
evitar este aumento en su fase II a la respuesta de insulina y no necesitarán inyectarse insulina antes de
las comidas.

OBEDECIENDO LAS LEYES DE LOS NÚMEROS PEQUEÑOS

Lo esencial para obedecer las leyes de los números pequeños es comer sólo pequeñas cantidades de
carbohidratos de acción lenta y no comer ningún carbohidrato de acción rápida. Incluso el carbohidrato
de acción más lenta puede sobrepasar la insulina inyectada o superar a la insulina de fase II, si se
consume en cantidades mayores de lo que se recomienda más adelante en este libro (Capítulos 9-11).
Si come una pequeña cantidad de carbohidratos de acción lenta, podría tener un aumento de la glucosa
postprandial muy pequeño o ningún aumento. Si se dobla la cantidad de carbohidratos de acción lenta,
disfrutará de más del doble del aumento potencial del nivel de glucosa en la sangre (y recuerde que un
nivel alto de glucosa en la sangre conduce a posteriores elevaciones de niveles de la glucemia). Si se
harta de carbohidratos de acción lenta, pueden funcionar tan rápido como si tomara una menor
cantidad de carbohidratos de acción rápida y si se siente satisfecho, lo combinará con el “Efecto del
Restaurante Chino” (vea THE CHINESE RESTAURANT EFFECT en capítulo 6).
Todo esto no sólo apunta a comer menos carbohidratos, también implica comer comidas más pequeñas
de 4 o 5 veces al día en vez de tres comidas grandes. Si es diabético tipo 2 y no requiere ninguna
medicación, comer de esta manera puede funcionar bien para usted. La dificultad con este tipo de plan
es su inconveniente, pero a algunas personas no les importa y prefieren comer así. Uno de mis
pacientes diabéticos tipo 1 que aún produce algo de insulina, come un par de bocados de proteínas
cada 20 minutos y se administra insulina de acción prolongada. En un día de 16 horas, que toma un
montón de mini comidas y un montón de observaciones del reloj. Esta rutina enloquecería a mucha
gente, pero funciona para ella. Mientras ella mantenga sus pequeñas comidas frecuentes y cubra la
insulina, ella está bien. Cuando ella pierde algunas "comidas", inevitablemente hay problemas.
Para el diabético tipo 2 que no necesita inyecciones de insulina, las comidas pequeñas durante todo el
día pueden ser una forma muy efectiva de mantener un nivel constante de azúcar en la sangre. Dado
que este tipo de dieta se adaptaría para funcionar con una respuesta de insulina de fase II, los niveles
de azúcar en la sangre nunca deberían subir demasiado. Sin embargo, implicaría una cierta cantidad de
preparación diaria y rutina que podría ser desechada por los cambios de programación por enfermedad,
viajes, invitados a la casa, etc. Sin embargo, las personas que cubran sus comidas con insulina
inyectada y que corrijan pequeñas elevaciones de azúcar en la sangre con insulina de acción rápida no
pueden extenderse más de las tres comidas diarias (Capítulo 19).

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17. Información importante acerca de distintas
insulinas
Si vas a empezar a usar insulina, debes entender cómo se pueden controlar sus
efectos. La insulina puede hacer cosas notables, pero debe ser manejada con respeto y
conocimiento. Mucha de la información de este capítulo está basada en mi propia
experiencia con mis propias necesidades de insulina y con la de mis pacientes. Como en
gran parte de este libro, probablemente notarás que algunas de las afirmaciones
contradicen las enseñanzas tradicionales y la información de los fabricantes.

PARA USO HABITUAL, EVITA INSULINAS QUE CONTENGAN

PROTAMINA
Actualmente existe un gran número de marcas y tipos de insulina
comercializadas que pueden llevar a confusión e incluso hay muchas más que están en
camino. Las insulinas se pueden clasificar según su tiempo de acción, que es el tiempo
que siguen afectando a la glucosa en sangre después de ser inyectadas. Hay insulinas
ultrarápidas, rápidas, intermedias y lentas. Hasta hace poco, las insulinas rápidas eran
claras, como el agua, y las otras insulinas eran turbias. La opacidad está causada por un
aditivo que se combina con la insulina para formar partículas que lentamente se
disuelven bajo la piel. La única insulina intermedia disponible actualmente, llamada
NPH, está modificada con una proteína animal llamada protamina. Las insulinas que
contienen protamina pueden estimular el sistema inmune para que genere anticuerpos
contra la insulina. Estos anticuerpos se unen temporalmente a parte de la insulina,
volviéndola inactiva. Más tarde, de forma impredecible, pueden liberar la insulina en un
momento en que no sea necesaria. Este efecto, aunque pequeño, perjudica el meticuloso
control de glucemia que buscamos. La protamina puede suponer otro problema más
serio si alguna vez requieres una angiografía coronaria para examinar las arterias que
nutren el corazón (un procedimiento habitual actualmente). Justo antes de comenzar el
estudio, te pondrán una inyección del anticoagulante heparina para prevenir la aparición
de coágulos de sangre. Cuando el procedimiento termina, se inyecta protamina en una
vena para eliminar la heparina. Esto puede causar una severa reacción alérgica, incluso
la muerte, en un pequeño porcentaje de personas previamente tratadas con insulina que
contenga protamina. Por tanto, incluso si una insulina está etiquetada como insulina
humana, sus efectos sobre la producción de anticuerpos puede ser significativa si
contiene la proteína animal protamina.
Como puede suponer, me opongo firmemente al uso frívolo de insulinas que contengan
protamina. En los Estados Unidos, la única insulina que contiene protamina es la NPH
(llamada isofano en otros países). NPH o mezclas de NPH con otras insulinas están
ampliamente disponibles, pero deben ser evitadas. Aquellas personas que requieren
dosis muy pequeñas de insulina, como los niños, es mejor que sean tratados con insulina
diluida (ver final de capítulo 16) para ajustar las dosis con precisión.
Desafortunadamente, no hay diluyente para ninguna de las dos insulinas lentas
disponibles actualmente (*desde 2018 sí existe para Levemir). Por ello me veo obligado
a prescribir tres o más dosis diarias de NPH diluida a niños pequeños. También utilizo
dosis pequeñas de NPH mezcladas con insulina regular antes de las comidas para
algunos pacientes con gastroparesia (ver capítulo 22).
Una lista de las insulinas que considero adecuadas puede consultarse más adelante en
este capítulo (página 284).

FUERZA DE LAS INSULINAS

La actividad biológica de la insulina se mide en unidades. A dosis pequeñas, 2
unidades de insulina deberían bajar la glucemia exactamente el doble que 1 unidad. Una
jeringuilla de insulina está por tanto graduada en unidades, y la que se muestra en la
figura 16-4 también está graduada en medias unidades. Las líneas están suficientemente
espaciadas para que incluso sea posible estimar razonablemente bien un cuarto de
unidad si se tiene buena visión o si se usa una lupa. La jeringuilla que nosotros
recomendamos está diseñada para una concentración de 100 unidades por cc, y puede
dispensar hasta 3/10 cc ó 30 unidades. La concentración de la insulina se expresa como
U-100, significando “100 unidades por cc.” En Estados Unidos y Canadá, esta es la
única concentración a la venta, por lo que no es necesario especificar la concentración al
adquirir insulina. Otras concentraciones, tales como U-40 y U-80, se venden en otros
países y las escalas en las jeringuillas en estos países están diseñadas para esas
concentraciones. Una concentración especial para insulina regular, U-500, está
disponible para los médicos en Estados Unidos, bajo pedido a los fabricantes, para usos
especiales. Las jeringuillas para U-40 y U-80 no están a la venta en Estados Unidos.
Si viaja al extranjero, fuera de Estados Unidos, y pierde o extravía su insulina, puede
que no consiga una concentración U-100 localmente. Si sólo puede conseguir insulina
U-40 o U-80, debe hacerlo junto jeringuillas U-40 o U-80. Debería ponerse su dosis
habitual en unidades con las nuevas jeringuillas y la nueva insulina.

CUIDANDO SU INSULINA
La insulina es estable hasta la fecha de caducidad impresa en el envase, si está
refrigerada. Una ligera pérdida de potencia puede ocurrir si se almacena a temperatura
ambiente durante más de 30-60 días. Esto es especialmente cierto para Lantus (insulina
glargina), que puede perder una parte significativa de potencia 30 días después de
utilizar la primera dosis, incluso si se guarda en frigorífico. Levemir (insulina detemir)
también tiene una vida útil limitada, aproximadamente el doble que Lantus. La insulina
regular, NPH, Humalog y Novolog normalmente pueden almacenarse de forma segura a
temperatura ambiente durante un año. No estoy seguro acerca de la insulina Apidra.
La insulina puede desactivarse parcialmente con o sin cambios en su apariencia,
provocando hiperglucemias inesperadas. Cuando recibo una llamada de emergencia de
un paciente que lleva varios días con valores de glucemia más elevados de lo normal, le
hago una serie de preguntas para determinar el origen de la hiperglucemia. ¿Has
cometido excesos con la dieta? ¿Hay una posible infección? ¿O puede ser que algo haya
desactivado la insulina, quizás por reutilizar las jeringuillas (ver capítulo 16, página
272). Incluso una ligera opacidad en una insulina clara es una señal cierta de
desactivación. También lo es la presencia de grumos visibles o un precipitado gris en las
paredes del vial de insulina NPH (normalmente turbia) que no desaparece cuando se
agita. La desactivación de la insulina, sin embargo, puede no distinguirse a simple vista.
Si la dieta o la infección no parecen ser la causa probable de las hiperglucemias,
aconsejo desechar la insulina en uso y cambiarla por viales nuevos, incluso si la insulina
tiene buena apariencia.
Estas son unas simples reglas para el cuidado de su insulina:
• Mantén la insulina que no esté en uso en el frigorífico hasta que la vayas a usar
por primera vez. Los viales en uso se pueden mantener a temperatura ambiente
por comodidad, pero Lantus, Levemir y Apidra (glulisina) están mejor
guardados en el frigorífico.
• Nunca permitas que la insulina se congele. Incluso después de descongelarla, ya
no posee su potencia completa. Si sospechas que se pudo haber congelado,
deséchala.
• Si tu casa alcanza temperaturas por encima de 29ºC, refrigera la insulina cuando
no esté en uso. Si la insulina ha estado expuesta a temperaturas de más de 37ºC
durante más de 1 día, deséchala.
• No reutilices tus jeringuillas de insulina a menos que sigas el procedimiento
explicado en capítulo 16 (página 272).
• No dejes la insulina durante un tiempo prolongado al sol o en un vehículo
cerrado, ya sea en la guantera o en el maletero. Estos lugares pueden alcanzar
altas temperaturas en un día soleado, incluso en invierno. Si por descuido te
dejas la insulina en un vehículo caliente, deséchala. Esta regla se aplica también
a las tiras de medición de glucosa y a los glucómetros si la pantalla se oscurece.
• No guardes rutinariamente la insulina pegada a tu cuerpo, como en los bolsillos
de tu camisa.
• Cuando inviertas tu vial de insulina para rellenar con jeringuilla, observa el nivel
de insulina. Si el nivel está más bajo que la parte inferior de la etiqueta con el
vial boca abajo, desecha el vial. Esto es especialmente necesario con la insulina
normalmente turbia (NPH) porque la concentración de partículas activas puede
ir cambiando según la vas usando.

• Si planeas viajar a un lugar con un clima cálido donde no puedas mantener la

insulina refrigerada, considera un producto llamado Frio, mencionado en el
capítulo 3 (página 77). Es una cartera de tela con bolitas cosidas en el forro. Está
disponible en cinco tamaños en Reino Unido y dos tamaños en Estados Unidos.
Cuando la cartera se sumerge en agua durante 20 minutos, las bolitas forman un
gel. El agua del gel se va evaporando lentamente a través de los poros de la
cartera, así se mantiene la insulina a una temperatura segura sin recargarla
durante al menos 48 horas a una temperatura ambiente de 38ºC.

CÓMO AFECTA LA INSULINA A LA GLUCEMIA A LO

LARGO DEL TIEMPO
Es importante conocer el momento en el que la insulina va a empezar a afectar la
glucemia y cuándo va a finalizar su acción. Esta información aparece impresa en el
prospecto de la caja de la insulina. La información publicada, sin embargo, puede ser
imprecisa para pacientes en nuestro régimen. La razón es que nosotros utilizamos dosis
muy pequeñas de insulina, mientras que la mayoría de la información publicada está
basada en dosis mucho mayores. Como regla, dosis grandes no fisiológicas tienden a
comenzar a trabajar antes y finalizan su efecto más tarde que dosis más pequeñas.
Además, el tiempo de acción de la insulina puede variar de una persona a otra y de dosis
más pequeñas a mayores. En cualquier caso, la tabla 17-1 es una guía razonable del
tiempo aproximado en que comienza y finaliza la acción de las insulinas que nosotros
recomendamos cuando se utilizan dosis fisiológicas (en oposición a las dosis
industriales habituales). Tu respuesta puede no seguir un patrón típico, pero al menos
esta tabla te puede servir como punto de partida.
La acción de la insulina se puede acelerar considerablemente si ejercitas la zona del
cuerpo en la que te la has inyectado. En consecuencia puede ser, por ejemplo, poco
sabio inyectarse la insulina lenta en el brazo si vas a levantar pesas o en el abdomen el
día que vas a hacer abdominales.

NOTA ACERCA DE MEZCLAR INSULINAS

Definitivamente, no lo hagas.
Dos insulinas diferentes nunca deben mezclarse – con la única excepción de la
situación explicada en el capítulo 22 de gastroparesia (páginas 397-398). Aparte de
esto, mezclar insulinas no tiene ninguna utilidad, incluso aunque se recomiende por la
ADA e incluso aunque puedas comprar mezclas elaboradas por compañías
farmacéuticas. Mezclar una insulina lenta con otra de acción rápida da como resultado
una insulina que ya no tiene las propiedades ni de la lenta ni de la rápida.
TABLA 17-1
TIEMPO APROXIMADO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
RECOMENDADAS*

Tiempo de acción tras la

inyección †
Nombre Abreviat Nombre Tiempo de Comienzo de Fin de la acción
comercial en ura genérico de la acción la acción
USA insulina

Humalog ‡ H Lispro La más rápida 10 minutos 6-8 horas (pero

asume 5 horas)

Novolog NO Aspartrapid Segunda más 15 minutos 6-8 horas (pero

rápida asume 5 horas)
Apidra AP Glulisina Segunda más 15 minutos 6-8 horas (pero
rápida asume 5 horas)

Insulina regular R Regular Rápida 40-45 8-10 horas o más

Novolin R ‡ (cristalina minutos (pero asume 5
fuera de USA) horas)
Insulina regular N NPH (isophane Intermedia 1½-3horas 12 horas si se
Novolin N ‡ ** fuera de USA) inyecta por la
¿Turbia? mañana; 4-6
horas si se
inyecta al irse a
la cama
(aparentemente)

Levemir L Detemir Lenta Lentamente 18 horas si se

sobre 4 inyecta por la
horas mañana; 6 horas
si se inyecta al
irse a la cama
(aparentemente)

* Estos tiempos variarán de una persona a otra e incluso de un momento a otro del día.
† Dosis mayores de 7 unidades normalmente empezarán a actuar antes, durarán más
tiempo y actuarán de modo menos predecible que dosis más pequeñas. Ver capítulo 19
(página 321).
‡ Puede diluirse para su uso en niños (ver más adelante en este capítulo en página 287).
** Dosis de NPH que excedan las 7 unidades pueden generar un pico de acción
aproximadamente a las 8 horas después de ser inyectadas.
ABREVIATURAS PARA LAS DISTINTAS INSULINAS
Cuando estés rellenando la información en tus hojas GLUCOGRAF, puede ser
conveniente para ti y para tu médico que utilices las abreviaturas indicadas en la tabla
17-1 en la columna “Abreviatura”-NO, H, AP, R, N o L- en lugar de los nombres
completos. Dado que está implícito, tampoco es necesario que escribas la palabra
“unidades” cuando apuntes las dosis de insulina. Siete unidades de insulina regular se
pueden abreviar como “7 R” y así sucesivamente. Si olvidas estas abreviaturas, crea las
tuyas propias.

¿SON LAS INSULINAS RECOMENDADAS IGUAL DE

POTENTES?
Si ignoramos las diferencias en los tiempos de acción, 1 unidad de cada una de
estas insulinas tendrá el mismo efecto sobre la glucemia que 1 unidad de cualquiera de
las otras, con la excepción de Humalog (H), Novolog (NO) y Apidra (AP). Las insulinas
NO y AP son un 50% más potentes que la regular (R), la única insulina de acción rápida
que es realmente una insulina humana (frente a los “análogos de insulina”). Esta
información es extremadamente importante, pero no mostrada por las autoridades.

¿NECESITA UNA RECETA PARA LA INSULINA?

Sí y no. En los Estados Unidos, Humalog, Novolog y Levemir requieren receta
médica. NPH y regular se pueden adquirir sin receta en la mayoría de los estados. Las
regulaciones locales están sujetas a cambios. Para cobertura por aseguradoras, sí
necesitarás receta para todas las insulinas (*en España todas las insulinas requieren
receta médica para su dispensación, año 2019).

¿POR QUÉ UTILIZAMOS LAS INSULINAS LENTAS?

Levemir, nuestra insulina lenta preferida, sirve para un propósito diferente al de
las insulinas rápidas. En realidad, para nuestro tratamiento solo tiene un fin principal-
evitar que suba la glucemia en ayunas y entre comidas (ver la explicación de la
gluconeogénesis y el fenómeno del alba en el capítulo 6, página 96). Es nuestra insulina
basal. No se pretende que evite la subida de la glucemia después de comer. Es más, no
se usa para bajar un nivel de glucosa que sea muy alto- funciona demasiado lento para
eso. Un propósito secundario de la insulina lenta en diabetes tipo 2 leve es ayudar a
retrasar o evitar el agotamiento de las células beta. Como verás más adelante,
utilizaremos una insulina rápida para cubrir las comidas, tanto si se usa o no una
insulina lenta para cubrir el tiempo entre comidas. Qué insulina utilizar, y cuándo,
dependerá de tus perfiles de glucosa.
**Actualmente el Dr Bernstein recomienda también la insulina lenta Tresiba, al
igual que Levemir.

¿POR QUÉ YA NO UTILIZO LA INSULINA LANTUS?

El envase de la insulina Lantus nos advierte de que pierde potencia después de
30 días de comenzar el vial, incluso si se almacena en frigorífico. Uno tendría que
inyectarse al menos 30 unidades al día de esta insulina para que fuera económicamente
rentable, si consideramos que la otra insulina lenta, Levemir, puede durar el doble de
tiempo.
Hace unos años, el diabétologo reconocido internacionalmente Dr. Ernst
Chantelau, señaló la posibilidad científica de que la insulina Lantus pudiera causar
cáncer en mayor medida que otras insulinas. La evidencia se basa en la alta afinidad de
Lantus con los receptores de la hormona del crecimiento (IGF-1) en la superficie de las
células cancerígenas. Varios diabetólogos fueron entrevistados por los medios de
comunicación, pero solo hubo uno que apoyara la teoría de Chantelau. Después de
recibir un estudio científico de confirmación desde Alemania, la Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes contactó con investigadores en Suecia, Escocia y Reino
Unido para revisar los excelentes registros de uso de insulina y casos de cáncer
registrados en estos países. Todos excepto Reino Unido apoyaron los resultados
alemanes.
¿Por qué usar una insulina que tiene, aunque sea una pequeña probabilidad de provocar
cáncer, cuando existe otra igual de buena y a un coste inferior?

¿CUÁNDO USAMOS LA INSULINA RÁPIDA?

Si eres diabético tipo 1-o un diabético tipo 2 que sigue nuestra dieta y usa
medicación oral y aún experimenta subidas de glucemia después de una o más comidas-
inyectarse insulina regular (R), Humalog (H), Apidra (AP) o Novolog (N) antes de las
comidas está indicado. Por pura coincidencia, las 5 horas (estimadas) de acción de la
insulina regular corresponden aproximadamente con el tiempo que la mayoría de
nosotros requiere para digerir completamente una comida compuesta por proteína e
hidratos de carbono y es el tiempo en el que se experimenta el efecto final de la comida
sobre la glucemia. La insulina regular debe inyectarse habitualmente 45 minutos antes
de cada comida, de este modo, empieza a trabajar justo cuando empezamos a comer.
Esta planificación puede variar de unas comidas a otras o para diferentes individuos.
Sin embargo las células beta de algunos tipo 2, pueden beneficiarse del descanso
dado por una o dos dosis pequeñas de Levemir de modo que puedan producir insulina
suficiente para cubrir las comidas. Dado que cada persona es diferente, su régimen de
insulina tiene que ser personalizado para normalizar su perfil glucémico. Todo ello
implica un mayor esfuerzo por parte de su médico, más que limitarse a prescribir una o
dos inyecciones diarias de insulina lenta.
Debido a su muy rápida acción, Humalog, Novolog y Apidra son también las
insulinas que frecuentemente utilizamos para bajar niveles altos de glucosa en sangre.
Dado que las hiperglucemias causan las complicaciones a largo plazo en la diabetes,
queremos ver estos valores volver a la normalidad lo más rápido posible. En el capítulo
19, “Regímenes de insulina intensivos”, te enseñaremos cómo bajar rápidamente los
niveles altos de glucemia a su valor objetivo, utilizando una de las insulinas rápidas. Si
tu médico encuentra que tus valores de glucosa en sangre se elevan de forma esporádica
o parece que bajan rápidamente por sí solos, puede que entonces no sea necesario
utilizar insulina para este fin.
DILUIR INSULINA
Muchos diabéticos tipo 2, diabéticos tipo 1 leves y niños pequeños con diabetes
tipo 1 requieren una dosis tan pequeña de insulina inyectada que no puede ser medida
con precisión suficiente con ninguna de las jeringuillas actuales del mercado. Para estas
personas, 1 unidad puede bajar la glucemia más de 300 mg/dl (frente a los 10 mg/d para
un diabético tipo 1 o para un adulto con tipo 2 muy obeso que requiere insulina). Un
error de media de ¼ de unidad podría suponer más de 75 mg/dl en un niño pequeño.
Para solucionar este problema nosotros diluimos la insulina. Esto es muy fácil. Tu
médico o farmacéutico puede proporcionarte, sin cargo, viales estériles de algunos
fabricantes de insulina (por ejemplo Eli Lilly y compañía y Novo Nordisk). Los
fabricantes proporcionan asimismo sin coste soluciones diluyentes para algunas de las
insulinas que yo utilizo. En el momento de escribir este texto, no existe solución
diluyente para Apidra. Esto puede soslayarse eligiendo Novolog, que es igual de
potente, y para la cual sí hay diluyente disponible. Dado que no existe diluyente para
Levemir (*desde 2018 sí existe), lo mejor que podemos hacer es diluir NPH. Dado que
NPH es solo de acción intermedia (no lenta), algunos niños pequeños requerirán hasta 6
pinchazos al día.
Si tu farmacéutico no está por la labor de hacer la dilución por ti, busca otra
farmacia con un farmacéutico dispuesto a colaborar o hazla tú mismo del siguiente
modo:
1. Obtén instrucciones claras de tu médico sobre cuánta insulina y cuánta solución
diluyente debes poner en el vial. Si tu médico escribe “diluir 2:1” (digamos “dos a
uno”), significa 2 partes de diluyente, o solución diluyente, por cada 1 de insulina,
y así sucesivamente. Él podrá darte unas cuantas jeringuillas estériles de 3cc para
este fin. Tendrán una capacidad alrededor de 10 veces superior a las jeringuillas de
25 –o 30- unidades que usas para las inyecciones. Utilizando una jeringuilla mayor
puedes hacer más rápida la preparación de tus viales.
2. Cada vial sólo puede contener 10 cc de líquido. Debes escribir cuántos cc de
solución diluyente e insulina necesitarás, recordando que la suma de los dos no
puede exceder 10 cc. Por tanto, si tu médico te indica que diluyas tu insulina 3:1,
debes usar 6 cc de diluyente y 2 cc de insulina.
3. Todas las soluciones diluyentes deben ser cristalinas, como el agua. Asegúrate que
la etiqueta de la solución diluyente que estás usando indica de forma específica que
está indicada para la insulina que quieres diluir. No existe solución diluyente para
Levemir (*desde 2018 sí existe).
4. Atraviesa el vial vacío con la aguja de tu jeringuilla de 3cc. Extrae aire hasta la
dosis de diluyente que quieras transferir (1, 2 o 3 cc,…).
5. Lleva la jeringuilla al vial del líquido diluyente e inyecta el aire. Invierte la aguja y
el vial y sujétalo en vertical mientras lentamente retiras la cantidad pretendida del
fluido. Mantén la punta de la aguja cerca del tapón del vial para evitar introducir
aire. Asegúrate de extraer cualquier burbuja de la jeringuilla.
6. Inyecta el líquido diluyente en el vial vacío del que sacaste el aire y retira más aire
si deseas introducir más líquido.
7. Repite los pasos 4, 5 y 6 hasta que la cantidad de diluyente que tenías apuntada
esté en el vial vacío originalmente.
8. Retira más aire 1, 2 o 3 cc de aire (en función de cuánta insulina estés
transfiriendo) del vial que estás rellenando con el diluyente, pero esta vez inyecta el
aire en el vial de la insulina. Invierte la jeringuilla y el vial, y sujetándolo
verticalmente, extrae la cantidad pretendida de insulina. Mantén la punta de la aguja
cerca del tapón del vial para evitar introducir aire. Si estás trabajando con insulina
NPH (turbia), recuerda agitar la insulina vigorosamente 6-10 veces inmediatamente
antes de retirar la insulina (mira la figura 16-6 del capítulo 16, página 271).
9. Inyecta la insulina en el vial en el que el diluyente ha sido añadido.
10. Repite los pasos 8 y 9 hasta que la cantidad establecida de insulina haya sido
añadida al diluyente.
11. Usando un rotulador permanente, etiqueta el nuevo vial de insulina diluida con la
fecha de caducidad que aparece en el vial de insulina, el tipo de insulina (utiliza la
nomenclatura ND, HD, LD, NOD o RD para indicar que la insulina ha sido diluida)
y la proporción de diluyente utilizado (2:1, 3:2, 4:1 o la que hayas utilizado). Cubre
la escritura con papel celo transparente para que no se borre.
12. Guarda el vial de insulina diluida en la nevera hasta su primer uso.

He visto muchas personas, incluidos médicos, enfermeras y farmacéuticos, confusas

acerca de cuánta insulina diluida inyectar. Con esto en mente, vamos a mostrar un par
de ejemplos para indicarte lo fácil que se puede calcular.

Ejemplo 1: Tu médico quiere que te inyectes 2¼ unidades de insulina, pero ha sido

diluida 1:1. Por cada 2 partes de líquido en la jeringuilla, solo 1 parte, o la mitad, es
insulina. Para obtener 2¼ unidades reales de insulina, tendrás que inyectarte el doble de
insulina diluida (2 x 2¼ = 4 ½) que se miden en la escala de la jeringuilla – lo que será
más sencillo especialmente con las nuevas jeringuillas que están calibrada cada ½
unidad.

Ejemplo 2: Tu médico quiere que te inyectes 1¼ unidades de insulina, pero ha sido

diluida 4:1. Esta vez, por cada 5 partes de líquido solo 1 parte es insulina, de modo que
tenemos que multiplicar por 5 para obtener nuestra dosis: 5 × 1¼ = 5 = 6¼ unidades en
la jeringuilla.

Yo realmente no espero que mis pacientes calculen las dosis de insulina diluida que
deben tomar. En el caso del segundo ejemplo, yo le pediría que se inyectara 6¼
unidades diluidas. Si fuera insulina Humalog, escribiría “6+ HD” en su hoja de datos en
las casillas para las dosis habituales en la parte superior de la hoja *.
*Ten en cuenta que usamos los símbolos + y – para indicar que una dosis está
justo por encima o por debajo de la unidad completa más cercana en la escala de la
jeringuilla. De ese modo 1- indica ¾ de unidad y 3+ significa 3¼.
** Actualmente existen soluciones para dilución de Humalog, Regular, NPH (Eli Lilly)
y para Novolog y Levemir (Novonordisk). Novolog en España se llama Novorapid
HUMALOG, NOVOLOG Y APIDRA: LAS NUEVAS
INSULINAS ULTRARÁPIDAS
Estas tres insulinas fueron desarrolladas por tres fabricantes diferentes para
superar la imposibilidad de cubrir rápidamente los hidratos rápidos de la dieta con
insulina regular. Sin embargo, no son capaces de escapar a la Ley de los Números
Pequeños en lo que se refiere a una dieta alta en hidratos de carbono. Dado que las
comidas ricas en hidratos de carbono rápidos (pan, pasta, fruta y demás) normalmente
contienen grandes cantidades de hidratos de carbono, el peligro de tomar estas comidas
y cubrirlas con una gran cantidad de insulina seguirá existiendo. Lo que es más, estas
comidas seguirán subiendo la glucosa en sangre más rápidamente que lo que estas
nuevas insulinas pueden bajarla en personas con una digestión normal.
Hay algunas aplicaciones de estas insulinas que los fabricantes pueden no haber
considerado. Por ejemplo, si resulta inconveniente ponerse insulina regular 40-45
minutos antes de una comida, puedes ponerte una de estas insulinas 15-20 minutos antes
de la comida. Estas insulinas deben ser capaces de cubrir pequeñas cantidades de
hidratos de carbono de absorción lenta sin la espera de 40-45 minutos. Esto puede ser
muy valioso cuando comes fuera, como aprenderás en el capítulo 19. Además, los
usuarios de insulina que previamente usaban insulina regular para corregir valores
elevados de glucemia se beneficiarán del uso de una insulina más rápida. Estas insulinas
bajarán la glucemia más rápidamente. Esto también será explicado en el capítulo 19.
Ten en cuenta que los estudios muestran que Humalog actúa algo más rápido que
Novolog y Apidra.
El uso de las insulinas más rápidas se complica por el hecho de que para la
mayoría de nosotros son más potentes que la insulina regular. Por ejemplo, 1 unidad de
Humalog bajará mi glucosa en sangre 2½ veces más que 1 unidad de regular, y 1
unidad de Novolog o Apidra la bajará 1½ veces más que la regular.

INSULINAS NO INYECTABLES
Aunque varias insulinas que no requieren inyectarse pueden aparecer en el
mercado, ninguna de ellas es de utilidad para el control tan preciso de glucosa en sangre
que buscamos.
CAPITULO 21

CÓMO MANEJAR LA DESHIDRATACIÓN, LAS ENFERMEDADES

DESHIDRATANTES Y LA INFECCIÓN

Cuando usted experimente vómitos, náuseas, fiebre, diarrea, o cualquier tipo de infección, debe
ponerse en contacto de inmediato con su médico. Es importante hacer suficiente hincapié en la
necesidad de conseguir el tratamiento de forma rápida. Para exponer este punto, compartiré la
siguiente experiencia.
Hace algunos años, recibí una llamada de una mujer sobre las cuatro de la tarde de un domingo. Ella
no era mi paciente, pero su endocrino estaba fuera de la ciudad ese fin de semana y no dejó sustituto
para emergencias. Nunca le había enseñado lo que suelo enseñar a mis pacientes, sobre el contenido de
este capítulo de deshidratación.
Ella encontró mi Centro de Diabetes en las páginas blancas de la guía telefónica. Estaba sola con su
bebé y había tenido vómitos continuos desde las nueve de la mañana, me preguntó qué podía hacer. Le
dije que debería estar tan deshidratada que su única opción era llegar a la sala de urgencias de un
hospital lo más rápido posible para que le administraran líquidos por vía intravenosa. Mientras fue a
dejar a su hija con su madre, llamé a su hospital local y les dije que esperaran la llegada de una
paciente con síntomas de deshidratación. Recibí una llamada cinco horas más tarde del médico que la
había tratado. La mujer había tenido que ser hospitalizada, después de pasar por la consulta de
urgencias. Sus riñones habían fallado a causa de la deshidratación. Afortunadamente, en el hospital
había un centro de diálisis, la pusieron en diálisis y le administraron solución salina intravenosa. Si el
hospital no hubiera tenido diálisis, probablemente hubiese muerto. Como resultado, estuvo cinco días
ingresada en el hospital.
Claramente, una enfermedad deshidratante no es algo para tomarse a la ligera, no es una razón para
asumir que su médico va a pensar que usted es un hipocondriaco si llama cada vez que tiene uno de los
problemas discutidos en este capítulo. Es algo que podría matarle, y necesita tratamiento precoz.
¿Por qué la deshidratación es más grave en las personas que tienen diabetes que en las que no la
tienen? Evidentemente tiene algo que ver con la glucosa sanguínea.

EL CÍRCULO VICIOSO DE LA DESHIDRATACIÓN

Si está vomitando, o tiene diarrea, o ha sido envenenado (poco probable) o tiene una enfermedad
infecciosa. Si tiene una infección, ya sea en su boca, en el dedo o en el tracto gastrointestinal, su nivel
de glucosa en la sangre es probable que suba. Así que está comenzando con una hiperglucemia
solamente a causa de la infección. Si vomita o tiene diarrea, está perdiendo líquido de una zona del
cuerpo que normalmente lo contiene. Esa pérdida va a ser sustituida desde la mayor reserva de líquido
existente en el cuerpo humano, el torrente sanguíneo. No es que vaya a sangrarle el estómago, sino que
su tracto gastrointestinal está lleno de vasos sanguíneos que están allí para el intercambio de fluidos.
Así es como el fluido es absorbido.
Su cuerpo intenta de forma natural mantener un equilibrio, de modo que cuando el líquido desaparece
de un lugar, su cuerpo trata de reemplazarlo con agua desde el torrente sanguíneo. Pero a medida que
el agua sale fuera de la sangre, la glucosa se queda atrás, y se termina con un aumento de glucosa en la
sangre. Además, los vasos sanguíneos son una red gigante en todo el cuerpo, pero a diferencia de una
red, los vasos se estrechan a medida que salen del centro, estrechándose desde el interior del cuerpo

1! de 362
hacia el exterior, desde el interior de un órgano hasta su superficie, y así sucesivamente. En un
momento dado, gran parte de la sangre se encuentra en estos vasos periféricos estrechos.
Si su flujo sanguíneo ha perdido gran cantidad de líquido, como lo haría en una enfermedad
deshidratante, los capilares periféricos no van a estar tan bien alimentados de glucosa e insulina como
lo harían normalmente. Es como tener toda una nueva resistencia a la insulina simplemente porque la
insulina y la glucosa no están alcanzando adecuadamente los capilares mas finos. Como se
administrará menos glucosa a las células contiguas a estos capilares, su concentración de glucosa en la
sangre continuará subiendo. Además, cuanto mayor sea su nivel de glucosa en la sangre, más
resistencia a la insulina experimentará. Cuanta más resistencia a la insulina, mayor será el nivel de
glucemia. Un círculo vicioso.
Para hacer que el círculo sea aún más cruel, cuando se elevan los niveles de glucosa en sangre, debe
orinar y, por supuesto, lo que sucede es que se deshidrata aún más y es más resistentes a la insulina y
su nivel de glucosa en la sangre aumenta aún más. Ahora las células periféricas tienen como opciones,
morir por falta de glucosa e insulina o bien metabolizar las grasas. Las células escogerán metabolizar
las grasas. Se crearán cetonas al metabolizar las grasas, causando que orine más para librarse de las
cetonas, todo esto le llevará a un nuevo nivel de deshidratación.
Esta secuencia de eventos pueden ocurrir en cuestión de horas, como sucedió con la mujer que acabo
de describir. Por lo tanto, el nombre del juego es la prevención.
¿Cómo se puede prevenir que la enfermedad cause la deshidratación? Digamos que usted se despierta
en el medio de la noche o en la mañana y vomita o tiene un ataque de diarrea. ¿Qué debe hacer? Vaya
a Urgencias o llame a su médico para hacérselo saber, incluso si son las dos de la madrugada, llame a
su doctor de inmediato. Incluso si resulta ser algo que comió y es un episodio transitorio, debería
llamar a su médico o servicio de urgencias correspondiente.
Todos enfermamos de vez en cuando, pero si está haciendo nuestra dieta y plan de tratamiento, y si
usted está razonablemente sano, no debería enfermarse más frecuentemente que el promedio de las
personas (a menos que tenga Inmuno-Deficiencia Común Variable, CVID, ver final de capítulo 20) y
probablemente enferme con menos frecuencia que la media de pacientes con diabetes. Para las
personas con diabetes, sin embargo, dicha enfermedad puede plantear problemas especiales.
Como usted sabe, la enfermedad o la infección puede hacer que su glucemia aumente, y si se inyecta
insulina, incluso si normalmente no necesita insulina, dicha insulina puede ayudar a preservar la
función de las células beta durante la enfermedad, así como ayudar a mantener su nivel de glucemia
bajo control, y así reducir la deshidratación. Uno de los problemas más apremiantes para las personas
con diabetes durante la enfermedad es la deshidratación, la cual, como se ilustra arriba, puede conducir
a consecuencias potencialmente mortales si no se trata de manera eficaz y rápida.

DIABETES Y DESHIDRATACIÓN: UNA COMBINACIÓN PELIGROSA

Las causas más comunes que llevan a la deshidratación incluyen múltiples episodios de diarrea o
vómitos; fiebre con sudoración; no beber suficientes líquidos, especialmente durante la temporada de
calor o ejercicio prolongado; y un alto nivel de glucosa en la sangre. Probablemente sepa que algunos
de los síntomas distintivos de las hiperglucemias son la combinación de sed extrema y micción
frecuente. A partir de lo que ha leído en este capítulo, debe entender la ecuación. Aún así, creo que es
lo suficiente notable como para repetirlo de nuevo con más énfasis.
1. La deshidratación causa resistencia transitoria a la insulina.

2! de 362
2. Durante los períodos de deshidratación, el nivel de glucosa en la sangre tenderá a subir.
3. El nivel alto de glucemia, como bien sabe, conduce a la resistencia a la insulina y al consiguiente
aumento de la glucosa en la sangre.
4. La elevación de glucosa en la sangre por causa de la deshidratación (además de la hiperglucemia
causada por la infección bacteriana o viral que condujo a su vómito, fiebre o diarrea) provoca
mayor resistencia a la insulina y por lo tanto nuevo aumento de la glucosa en la sangre.
5. Un alto nivel de glucosa en la sangre causa una mayor deshidratación cuando sus riñones intentan
descargar glucosa y cetonas mediante la producción de grandes cantidades de orina.
6. El aumento de la deshidratación provoca altos niveles de glucosa en la sangre, que a su vez causa n
una mayor deshidratación. Todo lo cual nos trae de vuelta al número 1.
Sin embargo, la buena noticia es que mediante intervenciones sencillas se puede detener esta espiral de
hiperglucemia y pérdida de fluidos. El objetivo de este capítulo es proporcionarle los conocimientos
necesarios para prevenir los tipos de consecuencias graves experimentadas por la señora que me llamó
el domingo por la tarde o, peor aún, prevenir su muerte.

CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR

Hay dos afecciones agudas que pueden desarrollarse a partir de la combinación de altos niveles de
glucosa en sangre y deshidratación. La primera se llama cetoacidosis diabética o DKA (Diabetic Keto
Acidosis). Ocurre en personas que no producen insulina por sí mismas (diabetes tipo 1 o tipo 2 que
haya perdido casi toda la actividad de sus células beta). Niveles muy bajos de insulina sérica,
combinados con la resistencia a la insulina causada por hiperglucemias y deshidratación, dan como
resultado la ausencia virtual de transporte de glucosa por medio de la insulina a los tejidos (grupos de
células) del cuerpo. Ante la ausencia de la cantidad suficiente de insulina, el cuerpo metaboliza las
grasas almacenadas para producir la energía que los tejidos necesitan para permanecer vivos. Un
subproducto del metabolismo de las grasas es la producción de sustancias llamadas cetonas y
cetoácidos (cuerpos cetónicos). Una de las cetonas, la acetona, es conocida como el principal
componente del quitaesmalte de uñas. Las cetonas pueden ser detectadas en la orina mediante una tira
como la Ketostix (véase capítulo 3, “Herramientas para la diabetes"). Las cetonas también pueden ser
detectadas en la respiración, provocando un aliento afrutado (aroma de disolvente orgánico), por eso
las personas con diabetes en estado inconsciente son a menudo confundidas con personas en estado de
embriaguez.
Las cetonas y cetoácidos son tóxicos en cantidades muy grandes. Pero más importante es que sus
riñones intentarán eliminarlos con más orina todavía, causando una mayor deshidratación. Algunas de
las características de la cetoacidosis severa son las grandes cantidades de cetonas en la orina, sed
extrema, sequedad de boca, náuseas, micción frecuente, respiración dificultosa, y el alto nivel de
glucosa en la sangre (generalmente más de 350 mg/dl).
La otra complicación aguda de la hiperglucemia y deshidratación, es el coma hiperosmolar, que es
potencialmente una condición más grave, y se presenta en personas cuyas células beta todavía
producen cierta cantidad de insulina. ("Hiperosmolar" se refiere a las altas concentraciones de glucosa,
sodio y cloruro en la sangre, debido a la escasez de agua para diluirlos). Los diabéticos que desarrollan
esta afección generalmente tienen alguna actividad residual de las células beta, produciendo la insulina
suficiente para suprimir el metabolismo de las grasas, pero no la suficiente para impedir los altos
niveles de glucemia. Como resultado, las cetonas pueden no aparecer en la orina o en la respiración.
Debido a que esta afección ocurre con más frecuencia en personas mayores, que no tienen mucha sed

3! de 362
cuando se deshidratan, el grado de deshidratación es generalmente mayor que en la cetoacidosis. Los
primeros síntomas de un estado hiperosmolar incluyen somnolencia y confusión. Niveles glucémicos
extremadamente altos (tanto como 1.500 mg/dl) han sido comunicados en casos de coma hiperosmolar.
El déficit de líquidos puede ser tan grave que el cerebro se deshidrata. La pérdida de conciencia y la
muerte pueden ocurrir tanto en el coma hiperosmolar como en la DKA grave.
El tratamiento de la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar incluye tanto la reposición de
líquidos como de insulina. La reposición del líquido por sí solo puede tener un gran efecto sobre el
nivel de glucemia, porque diluye el nivel de glucosa en la sangre y permite a los riñones eliminar el
exceso de glucosa. También ayuda a que los riñones eliminen cetonas en la DKA. Sin embargo,
nuestro interés aquí, no es el tratamiento de estas afecciones (esto debe ser hecho por un médico en un
hospital), sino prevenirlas.

VÓMITOS, NÁUSEAS Y DIARREAS.

Los vómitos, náuseas y diarrea son causados habitualmente por infecciones bacterianas o virales que a
veces provocan otros síntomas pseudogripales añadidos. Una parte esencial del tratamiento es dejar de
comer. Dado que ciertamente se pueden sobrevivir ciertos días sin comer, esto no debería suponer
ningún problema. Pero si no está comiendo, tiene sentido preguntarse qué dosis de insulina o de
antidiabético oral debería tomar.

Ajustando su medicación diabética

Si está en uno de los regímenes medicamentosos que se describen en este libro, la respuesta es simple:
tome la cantidad y el tipo de medicación que normalmente tomaría para cubrir la basal, o en ayunas, y
omita cualquier dosis que normalmente tenga prevista para cubrir las comidas. Por ejemplo, si usted
normalmente se administra Levemir, Lantus, o NPH como insulina basal al levantarse y al acostarse, y
una insulina de acción rápida antes de las comidas, sólo tendría que continuar con la insulina basal y
omitir la insulina de acción rápida preprandial para esas comidas que no va a comer. Del mismo modo,
si toma un antidiabético oral (ADO) a la hora de levantarse ó acostarse para el estado de ayuno, y
además añade un ADO para cubrir las comidas, omita la dosis para las comidas que usted no va a
comer.
En ambos casos, es esencial que los medicamentos utilizados para el estado de ayuno continúen en sus
dosis completas. Esto está en contradicción directa con el tratamiento tradicional (anticuado) de “día
de enfermedad", pero es una de las principales razones para que los pacientes que sigan
cuidadosamente nuestros regímenes no desarrollen la cetoacidosis diabética (DKA) grave o el coma
hiperosmolar cuando están enfermos.
Por supuesto, si está vomitando, usted no será capaz de mantener el medicamento oral y esto plantea
otro problema.
Recuerde, que la infección y a la deshidratación pueden hacer que aumente la glucosa en la sangre, es
posible que necesite una cobertura adicional para cualquier subida de glucemia. Dicha cobertura
adicional normalmente debería tomarse en forma de insulina de acción rápida. Este es uno de los
motivos por el que abogamos por la formación de todos los diabéticos en las técnicas de inyección de
insulina, incluso aquellos que, cuando no están enfermos se controlan mediante ADO. El uso de
insulina cuando se está enfermo puede ser especialmente importante, porque ayuda a aliviar la carga
añadida a las células beta que de otro modo terminarán por agotarse. Esto es una de las razones por las
que es obligatorio que se ponga en contacto con su médico inmediatamente cuando se sienta enfermo.

4! de 362
Su médico debe ser capaz de decirle cuánta insulina será necesaria, y cuándo administrársela. El
protocolo para este tipo de cobertura está explicado en el capítulo 19, pero debido a su importancia,
cabe repetirlo brevemente de nuevo:
1. Mida la glucosa en la sangre al despertarse y cada 5 horas.
2. Inyecte insulina suficiente en esos momentos para llevar su nivel de glucemia hasta su valor
objetivo. Son preferibles las inyecciones intramusculares debido a su rápido efecto (ver página
324-327), pero la inyección subcutánea también es aceptable. Es prudente seguir las mediciones de
glucemia y la cobertura con insulina, incluso durante la noche, mientras dichas glucemias sigan
aumentando.
Si está tan enfermo que no puede controlar su glucemia ni inyectarse insulina por su cuenta, alguien
debe hacerlo por usted, en caso contrario debe ser hospitalizado. Las posibles consecuencias son tan
graves que no tiene otra opción.

Medicamentos que deben ser interrumpidos

Ciertos medicamentos que puedan acelerar la deshidratación o afectar temporalmente la función renal
deberían ser interrumpidos durante el padecimiento de la deshidratación. Se incluyen diuréticos,
IECAs (Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina), y ciertos AINEs (Anti-
Inflamatorios No Esteroideos) como ibuprofeno y los inhibidores COX-2. Los AINEs pueden sin
embargo utilizarse como último recurso para tratar la fiebre sólo si otros medicamentos son ineficaces.
Consulte con su médico antes de suspender cualquier medicamento que le haya recetado. Si no se
puede contactar con él, entonces suspenda los enumerados anteriormente.

Controlando el vómito
El pilar del tratamiento es la reposición de líquidos, pero si ha estado vomitando, es probable que no
retenga nada, ni siquiera líquidos. Si los síntomas desaparecen después de vomitar una vez y puede
comer o beber algo sin vomitar, entonces es probable que no necesite tratamiento para evitar más
vómitos (pero todavía notifíqueselo a su médico). El vómito ordinario generalmente puede ser
reprimido con inyecciones de Tigan (cloruro de trimetobenzamida) administradas cada 3-5 horas si el
vómito persiste. Tigan no debe administrarse vía oral, pues probablemente será vomitado antes de
poder actuar. Se vende en USA como una solución de 100 mg/ml en frascos de 20 ml. Para un adulto,
normalmente podemos inyectar una dosis de prueba de 30 unidades con una jeringuilla de insulina. Se
inyecta igual que la insulina. Los niños pequeños pueden comenzar con 10 unidades. Si el vómito
persiste media hora después de la inyección, la dosis se puede doblar. Debido a que las grandes
inyecciones dejan grandes bultos bajo la piel, muchos usuarios prefieren inyectarse varias dosis de 10
unidades en distintos sitios.
Tigan funciona para la mayoría de la gente, pero en aproximadamente el veinte por ciento de los casos
no funciona, lo que es una razón más para ponerse en contacto con su médico si usted experimenta una
enfermedad potencialmente deshidratante. Si el vómito o náusea continúa durante más de 3 horas, o si
no puede ser detenido por Tigan en 1 hora, su médico puede proponer que usted lo intente con una
segunda o incluso una tercera dosis o quizás prescriba acudir a Urgencias de un hospital para recibir
líquidos por vía intravenosa (solución salina) y dejar el tema solucionado. Algunas emergencias
quirúrgicas cómo la obstrucción intestinal pueden provocar vómitos, al igual que la intoxicación, la
gastroparesia (véase capítulo 22), la DKA y demás causas. El vómito es un problema serio para las

5! de 362
personas con diabetes, y no debe tratarse a la ligera.
Las dosis grandes de Tigan pueden causar efectos secundarios neurológicos extraños, especialmente en
niños y ancianos delgados. El antídoto para estos efectos sería un trago del elixir de difenhidramina o
del jarabe sin azúcar (por ejemplo Benadryl), si puede tolerarlo. Cuando el vómito ha cesado, el Tigan
probablemente no debería ser administrado con mayor frecuencia de 3 horas, o en dosis mayor que la
prescrita por su médico. Si el Tigan no funciona completamente en una 1 hora, tome más y llame a su
médico de nuevo o al servicio de urgencias correspondiente.

Reposición de líquidos
Una vez que el vómito ha sido controlado, debe comenzar inmediatamente a beber líquidos. Dos
preguntas surgen naturalmente en este punto: ¿Qué líquidos? ¿cuánto líquido? Hay tres factores que
deben ser considerados en la preparación del líquido que se utiliza.
En primer lugar, debe ser algo que no le desagrade. En segundo lugar, no debe contener carbohidratos
(por lo tanto no tomar Gatorade, Aquarius o bebidas deportivas), siendo admitidos los edulcorantes
artificiales. Esta guía también se contradice con el tratamiento convencional, que exige por lo general
tomar bebidas azucaradas para compensar las cantidades excesivas de insulina que se hayan podido
administrar las personas con diabetes. En tercer lugar, la ingesta de líquidos debe reponer los
electrolitos de sodio, potasio y cloruro, que se pierden en el cuerpo cuando nos quedamos sin líquidos.
Las bebidas comúnmente utilizadas por mis pacientes son: Agua. Soda sin azúcar. Té frio diluido.
Agua carbonatada (Seltz). Caldo o sopa sin carbohidratos. A estos líquidos les añadimos electrolitos.
Por cada litro (1) de bebida, añadimos aproximadamente los siguientes electrolitos:
Sal de mesa que proporciona los electrolitos de cloruro Sódico. Exactamente una cucharadita rasa
(solo media si sabe demasiado salado).
Sustituto de Sal* que proporciona los electrolitos de cloruro Potásico. Exactamente un cuarto (¼ ) de
cucharadita (*se refiere a la “sal light” de cualquier supermercado).
Si el vómito cesó después de un episodio sin la necesidad de Tigan, no es necesario añadir las sales
para el líquido que usted consume.
En previsión de estos "días de enfermedad", debe tener siempre a mano 2 botellas/jarras de litro con
refresco tipo soda sin azúcar o agua carbonatada. Las jarras pueden ser utilizadas para almacenar
cualquier brebaje de rehidratación que pueda preferir en lugar del refresco sin azúcar. Cuando surge la
necesidad, una jarra de líquido puede tenerla a mano (cerca de la cama), mientras que la segunda se
mantiene fresca en el frigorífico.
El volumen de líquido requerido cada día que no coma dependerá de su tamaño y peso, ya que las
personas mas grandes utilizan más líquido que las pequeñas. Si su nivel de glucemia es elevado o si el
control de su orina es positivo por encima de la cantidad moderada de cetonas, necesitará tomar mucho
más liquido. La continua necesidad de líquidos para la mayoría de los adultos sin estos problemas
viene a ser de 2.7 litros en mujeres, a 3.7 litros en hombres durante cada día de ayuno (0.05 litros por
kg). Además, dentro de las primeras 24 horas, se deben sustituir también los líquidos estimados
perdidos a causa de los vómitos, fiebre o diarrea. Esto puede llegar a varios litros, por lo que habrá que
beber abundantemente. Debe consultar a su médico para obtener instrucciones precisas acerca de la
ingesta de líquidos mientras esté enfermo. Mantenga un registro exacto de la cantidad de líquido
consumido, para cuando su médico se lo pida. Si por alguna razón usted no puede consumir o

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mantener la cantidad de líquido que su médico le recomienda, puede que necesite ser hospitalizado
para recibir líquidos por vía intravenosa. En caso de ser hospitalizado para fluidoterapia intravenosa,
puede encontrarse con la dificultad de un personal inexperto o ignorante que desee darle alguna u
solución intravenosa estándar que contenga algún tipo de azúcar (dextrosa, glucosa, lactosa, fructosa,
solución ringer lactato y así sucesivamente). No les permita hacerlo, y no asuma que ellos saben más
que usted acerca de su situación. Insista en una solución salina, y si se niegan, insista en hablar con el
administrador del hospital y amenace con una demanda por lesiones personales o muerte por
negligencia si es necesario, para convencerlos de lo que usted necesita. Aunque normalmente no es
efectivo fuera de los Estados Unidos, esas amenazas son usualmente efectivas aquí (ver carta del
Apéndice B).

Diarrea
En primer lugar tenga en cuenta que cualquier diarrea con heces sanguinolentas o fiebre requiere la
atención inmediata de un médico o de una visita a Urgencias. Aquí nuevamente nos encontramos con
tres problemas básicos: el control de la glucemia, el control de la diarrea para prevenir una mayor
pérdida de agua/electrolitos y la reposición de líquidos/electrolitos.
Las directrices para el control de la glucemia son las mismos que si ha estado vomitando (véase más
arriba). La reposición de líquidos y electrolitos será la misma que para el vómito, excepto que se debe
añadir una cucharadita rasa de bicarbonato sódico a cada litro de la mezcla de reposición de
electrolitos. El tratamiento principal para la diarrea, al igual que en los vómitos, es dejar de comer.
Medicamentos para aliviar la diarrea, si los hubiere, deben ser especificado por su médico. Algunas
formas de diarrea causada por bacterias, tales como la "diarrea del viajero", puede justificar el uso de
subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol) y antibióticos como ciprofloxacino o tetraciclinas.
En mi experiencia, hay un agente antidiarreico que siempre ha funcionado, el Lomotil (cloruro de
difenoxilato con sulfato de atropina). Este es un medicamento de venta con receta médica que usted
debe hacer que su médico le recete (antes de cualquier enfermedad) tanto en su forma líquida en un
envase con un gotero, así como en pastillas. Las versiones genéricas son mucho menos costosas e igual
de eficaces. Debe siempre tener varias botellas a mano. Encontrará instrucciones de dosificación en el
prospecto. Si la diarrea persiste, duplique la dosis cada hora hasta que cese y continúe la última dosis
cada 3 horas hasta que su médico le aconseje que lo deje. (Una vez que la diarrea cese, sería más
conveniente y barato para un adulto que cambiara del medicamento líquido a las pastillas. Una pastilla
de 2,5 mg equivale a 1 cucharadita o gotero completo del líquido.) La sobredosis no sólo seca su
intestino, que es lo que estamos buscando, sino que además puede también secar su laringe, boca, nariz
y ojos. Lomotil también puede provocar somnolencia, pero en mi opinión su efecto sobre la diarrea es
milagroso. Si en su país no está disponible un equivalente de Lomotil, una pastilla de 30 mg de
Codeína es equivalente a unos 10 comprimidos de Lomotil.
Si la diarrea se acompaña de fiebre o heces sanguinolentas, no utilice Lomotil o codeína, y consulte a
su médico inmediatamente. Su intestino podría contener agentes tóxicos que no deben retenerse.

FIEBRE
Sin duda habrá escuchado el consejo de "beber abundante líquido" para la fiebre. Ello es debido a que
la fiebre provoca una considerable pérdida de líquidos a través de la piel como la transpiración. La

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pérdida de líquidos puede ser difícil de estimar, por lo tanto, su médico puede querer asumir que
requerirá de 1 a 2 litros de líquido diario más de lo que normalmente necesita. Ordinariamente, una
fiebre leve ayuda a destruir los agentes infecciosos (virus o bacterias) que están causando la fiebre. El
descanso y dormir también baja la fiebre. Para una persona con diabetes, sin embargo, la somnolencia
que experimenta con fiebre puede disuadirle de controlar su nivel de azúcar en la sangre, cubriéndolo
con insulina, bebiendo suficiente líquido, y llamando a su médico si es necesario. Si usted no tiene
alguien que lo despierte cada 20 minutos, debe tomar aspirina, paracetamol (acetaminofeno ó Tylenol)
o ibuprofeno, de conformidad con las instrucciones de su médico, para ayudar a combatir la fiebre. No
obstante, tenga en cuenta que la aspirina puede causar lecturas de falsos positivos en las pruebas de
cetonas en la orina, por lo que ni siquiera se haga la prueba de cetonas si utiliza aspirina. Nunca use
aspirina o ibuprofeno o cualquiera de los AINEs para la fiebre en los niños pequeños debido al riesgo
del síndrome de Reye (daño hepático y cerebral súbito). Las dosis excesivas de ácido acetilsalicílico
(aspirina) o AINEs (naproxeno, ibuprofeno y muchos otros) pueden causar hipoglucemia severa. Si es
posible, intente no utilizar los AINES, ya que la combinación de estos fármacos con la deshidratación
puede causar insuficiencia renal, por lo que no deben de ser usados en personas con insuficiencia
renal. El paracetamol ó acetaminofeno puede ser altamente tóxico si se utiliza en dosis mayores a las
indicadas en la etiqueta del envase (3.250 mg/día en adultos).
Si usted tiene fiebre, las directrices para el control de la glucemia y la reposición de líquido son casi
las mismas que las indicadas anteriormente para el vómito. Sin embargo hay una diferencia, debido a
que hay muy poca pérdida de electrolitos en el sudor de la fiebre, por lo que no es necesario añadir
sales para el líquido que consume si no está experimentando vómitos o diarrea. Ciertamente no hay
ninguna razón para no comer si siente hambre, si quiere comer, cubra sus comidas con su dosis
habitual de insulina o ADO. Si tiene sólo un poco de hambre, para una pequeña comida, coma la mitad
o una cuarta parte de sus proteínas y carbohidratos habituales, cúbralos con sólo la mitad o una cuarta
parte de su dosis habitual de insulina o ADO.

SUGERENCIAS ADICIONALES PARA LA DESHIDRATACIÓN

Al igual que la hipoglucemia, la enfermedad deshidratante puede ser mortal para un diabético. Anime a
las personas con las que vive a que lean este capítulo detenidamente. Los suministros mencionados
deben mantenerse en lugares conocidos por todos. Llame a su médico a la primera señal de fiebre,
diarrea o vómitos. Lo más probable es que su médico prefiera ser contactado a tiempo, cuando se
puede prevenir la deshidratación y la pérdida del control de glucemia. Las situaciones de emergencia
hacen que el tratamiento sea más difícil, por lo que puede hacer que su vida y la de su médico sean un
poco más fáciles si llama por teléfono antes de que ocurran los problemas importantes.

Su médico probablemente le preguntará si su orina muestra cetonas, así que use Ketostix cada vez que
orine antes de llamar. Además, informe a su médico si ha tomado aspirina durante las 24 horas
anteriores, ya que esto puede causar una lectura de Ketostix falsa positiva. Si no ha ingerido alimentos,
su orina mostrará cetonas "moderadas". Por lo tanto, su médico debe temer la cetoacidosis solo si
muestra cetonas "altas" combinadas con niveles altos de glucosa en la sangre (180 mg/dl o más).
Siempre informe de sus niveles recientes de glucemia cuando llame a su médico.

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INFECCIONES SIN DESHIDRATACIÓN
La mayoría de las infecciones pueden causar la elevación de la glucosa en la sangre, desde un dedo
infectado hasta las amígdalas y las válvulas del corazón infectadas. La mayoría de las infecciones
causan síntomas que son reconocibles, como ardor al orinar si tiene una infección del tracto urinario,
tos si tiene bronquitis y así sucesivamente. Por lo tanto, su cuerpo recibirá una advertencia de que debe
comunicarse con su médico inmediatamente. Si tiene diabetes tipo 2 o tipo 1 temprana, no querrá que
sus niveles de glucemia aumenten tanto que las células beta restantes se destruyan. Mi amigo Jay dejó
de visitar a un urólogo hasta que sus niveles de glucosa en la sangre aumentaron tanto que su diabetes
tipo 2 se convirtió en tipo 1 y pasó de no requerir ninguna insulina a 5 inyecciones diarias. Las
infecciones ocultas no se harán evidentes fácilmente a menos que note que sus glucemias se hayan
vuelto excesivamente altas y así tenga un buena razón para comunicarse con su médico.

Con diferencia el tipo más frecuente de infección oculta es aquella que afecta a las estructuras
dentales. Esto incluye infecciones que afectan los conductos radiculares, las encías y las mandíbulas.
Una historia de niveles elevados de glucosa en la sangre durante un período de años predispone a los
diabéticos a tales infecciones; estas infecciones, a su vez, predisponen a los diabéticos a niveles altos
de glucosa en la sangre y resistencia grave a la insulina.

Si uno de mis pacientes llama a nuestro consultorio y se queja de niveles altos de glucosa en la sangre
de inicio reciente, pero no presenta una infección aparente (no tose, por ejemplo), le preguntamos si
está reutilizando jeringas de insulina y contaminando la insulina, lo que hace que las inyecciones sean
relativamente ineficaces (consulte capítulo 16, página 272). Si la respuesta es negativa, le
recomendamos que visite al dentista de inmediato para buscar una infección oral.

Entre las cosas que su dentista debe hacer es examinar sus encías con mucho cuidado y golpear cada
diente para ver si siente algún dolor. También debe tocar cada diente con un trozo de hielo. El dolor
por la exposición al frío es el síntoma más común de infección dental o mandibular, según mi
experiencia. Hemos tenido pacientes con dentistas que se negaron a hacer esto y hemos tenido que
instruir a los pacientes para que encuentren mejores dentistas. Este es uno de esos muchos casos de ser
un buen paciente formado en salud para obtener el tratamiento adecuado para su diabetes. En cada
caso, cuando un nuevo dentista realizó estas pruebas, se encontró un problema de infección dental. Si
su dentista encuentra un problema, probablemente lo remitirá a un endodoncista o periodoncista para
tratar la infección. Las infecciones dentales no solo pueden causar una elevación de glucosa en la
sangre, sino que ahora hay pruebas considerables de que las combinaciones de bacterias dentales en el
torrente sanguíneo pueden desempeñar un papel en los ataques cardíacos.

Sin embargo, incluso después de que dichas infecciones dentales hayan sido tratadas con éxito, las
subidas de glucosa en la sangre frecuentemente continúan durante muchos meses. Si los niveles de
glucosa en la sangre no vuelven a su objetivo inmediatamente después del tratamiento, se debe recetar
un antibiótico apropiado y continuar hasta que los niveles de glucosa en la sangre permanezcan en su
nivel de preinfección. Muchas personas requieren la continuación de antibióticos durante un año
después del tratamiento para prevenir un aumento adicional de glucosa en la sangre. Esto se debe a que
la infección de las encías o los dientes con frecuencia se propaga a la mandíbula adyacente, causando
osteomielitis. Cuando use antibióticos por vía oral, siempre tome un probiótico todos los días*, al
menos 2 horas antes o después del antibiótico, para reemplazar las bacterias gastrointestinales
eliminadas por el antibiótico. (*mi preferido es el saccharomyces boulardii, disponible en farmacias).

Para ayudar a prevenir infecciones dentales, es aconsejable concertar con su dentista la eliminación de
sarro y placa cada tres meses. Los mejores resultados generalmente los logran los periodoncistas o sus
técnicos. También debe cepillarse los dientes por lo menos dos veces al día y, después de las comidas,
aplicar hilo dental entre los dientes para limpiar cualquier alimento que permanezca allí. Si sus dientes

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están demasiado apretados para usar el hilo dental, pruebe con los mini-cepillitos tipo Doctor´s
Brushpicks o GUM Soft-Picks, disponibles en la mayoría de las farmacias.

Responderé personalmente las preguntas de los lectores durante una hora cada mes.

Este servicio gratuito está disponible visitando http://www.diabetes-book.com/free-teleseminar-registration/

ACTUALIZACIÓN

-Siempre mejor tiras de cetonas en sangre que en orina (más caras pero más fiables).

-Tigan (trimetobenzamida) no disponible en España, como antiemético de elección el que te darán en Urgencias
será el Zofran (metoclopramida oral e inyectable), difícil de conseguir pues en ficha técnica solo aprobado para
vómitos postcirugía ó postquimioterapia. Consultar fichas técnicas.

-Lomotil (difexoxilato con atropina) no disponible en España, como antidiarreico equivalente está la
Loperamida. Consultar fichas técnicas.

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