Sunteți pe pagina 1din 51

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFCE

ŞCOALA POSTLICEALĂ „HENRI COANDĂ” URZICENI

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

Coordonator:
Asistent medical ALEXANDRU Rodica Alina

Absolvent:
Ion Geanina Ştefania

Urziceni
2018
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFCE
ŞCOALA POSTLICEALĂ „HENRI COANDĂ” URZICENI

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Îngrijirea pacientului cu pneumonie


pneumococică

Coordonator:
Asistent medical ALEXANDRU Rodica Alina

Absolvent:
Ion Geanina Ştefania

Urziceni
2018

2
CUPRINS
Introducere 4
Capitolul I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 7
1.1. Anatomia aparatului respirator 7
1.1.1.Căile respiratorii superioare 8
1.1.2.Căile respiratorii inferioare 9
1.2.Fiziologia respiraţiei 12

Capitolul II. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ 16


2.1. Definiţie 16
2.2. Epidemiologie 16
2.3. Etiologenie 16
2.4. Tabloul clinic 16
2.5. Explorarea paraclinică 19
2.6. Diagnostic 19
2.7. Evoluţie. Complicaţii 22
2.8. Tratament 25

Capitolul III. ROLUL ASISTENTEI ÎN ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU 28


PNEUMONIE PNEUMOCOCICĂ
3.1. Elemente generale de nursing 28
3.2. Culegerea datelor 29
3.3. Problemele pacientului 31
3.4. Obiective – vizeazã: 31
3.5. Intervenþii 31
3.6. Educaþia pentru sãnãtate 32

Capitolul IV. PREZENTAREA DE CAZURI 33


4.1. Cazul nr. 1 33
4.2. Cazul nr. 2 38
4.3. Cazul nr. 3 43
Concluzii 48
Bibliografie 50

3
Introducere

Motto: “Sănătatea e comoară cea mai preţioasă


şi cea mai uşor de pierdut; totuşi cel mai prost păzită”.
Emile Augier

Sãnãtatea este una din aspiraþiile cele mai puternice a zilelor noastre ºi este strâns ºi
indisolubil legatã de participarea permanentã ºi cât mai activã, dar mai ales în cunoºtinþã de
cauzã a fiecãruia dintre noi pentru menþinerea ei. Ea constituie un drept inalienabil al tuturor
oamenilor ºi trebuie înþeleasã ca o “bunãstare completã din punct de vedere fizic, mintal ºi
social ºi nu înseamnã doar absenþa bolii sau a unei infirmitãþi”.
Putem afirma pe bunã dreptate cã în prezent au fost realizate importante progrese, atât
în ceea ce priveºte creºterea promptitudinii ºi exactitãþii actului diagnostic, datoritã în
principal lãrgirii gamei ºi sporirii tehnicitãþii mijloacelor de investigaþie invazive ºi
neinvazive, cât ºi pe plan terapeutic, printr-o stãpânire mai eficientã a tot mai multor boli,
datoritã existenþei unor produse medicamentoase deosebit de active sau prin intervenþii
chirurgicale de înalta tehnicitate.
Obiectivele existente ale medicinii viitorului, sintetic exprimate converg pe toate
planurile pentru a satisface dezideratul optim ºi esenþial al societãþii, acela de a menþine
individul uman sãnãtos ºi eficient pe durata maximã a întregii sale perioade de viaþã.
Argumentele care permit sã se întrevadã posibilitãþile reale de a satisface aceastã
necesitate fundamentalã a omenirii sunt legate în primul rând de progresele remarcabile ale
medicinii contemporane, dar mai ales de direcþiile ºi perspectivele de dezvoltare ºi
perfecþionare a acesteia în viitor.
În realitate, mulþi oameni sunt indiferenþi faþã de soarta propriei persoane. De aceea
dupã pãrerea mea, este nevoie de promovarea sub orice mijloace a cunoºtinþelor despre
sãnãtate ºi despre factorii care o influenþeazã. Fiecare om trebuie sã ºtie cã este mai uºor de
prevenit decât de tratat o boalã ºi cã depinde de fiecare dintre noi cum ne îngrijim propriul
nostru organism.
Datoritã faptului cã sãnãtatea a fost tot timpul un subiect foarte sensibil, am ales sã
prezint în proiectul de absolvire despre pneumonia pneumococicã, dar mai ales datoritã
faptului cã, potrivit statisticilor Organizaþiei Mondiale a Sãnãtãþii, în lume, la fiecare 20 de
secunde, un copil moare din cauza pneumoniei. Peste 1,5 milioane de copii sub 5 ani

4
decedeazã anual. În SUA, pneumoniile sunt responsabile de 2-3 milioane de îmbolnãviri, 1,2
milioane de spitalizãri ºi 52.000 de decese în fiecare an. Mai mult decât atât, Organizaþia
Mondialã a Sãnãtãþii aratã cã existã ºase boli responsabile pentru 99% din decesele cauzate
de bolile infecþioase. Aceste boli sunt: virusul imuno-deficitar, bolile diareice, malaria,
rujeola, pneumonia ºi tuberculoza. Statisticile aratã ºi cã pneumonia ucide mai mulþi copii
decât infecþia HIV, malaria ºi rujeola la un loc. Datele epidemiologice locale referitoare la
portajul ºi infecþiile pneumococice în România ilustreazã cã tulpinile de pneumococ
identificate în România sunt dintre cele mai rezistente la antibiotice din întreaga lume.
Pneumococul este o bacterie care, în mod normal, poate fi gãsitã în nas și faringe. La
persoanele sãnãtoase, prezența pneumococului nu este un motiv de îngrijorare dacã acesta nu
provoacã simptome. Totuși, dacã apare un dezechilibru – cum ar fi, de exemplu, o gripã sau o
rãcealã – imunitatea scade ºi atunci bacteria se poate înmulți necontrolat, cauzând una dintre
bolile pneumococice. Aceste infecții pot avea forme foarte grave, numite „invazive” pentru
cã pneumococul ajunge sã atace organe care nu sunt în mod normal populate cu bacterii, cum
ar fi plãmânii.

Figura 1. Pneumococul

Principalul motiv pentru care bolile pneumococice sunt atât de periculoase este faptul
cã, de multe ori, ele pot fi confundate cu rãcelile sau gripele. Au simptome precum febra

5
ridicatã (peste 39 °C), tuse, dureri toracice, de cap, de urechi, respirație zgomotoasã, obosealã
excesivã, refuzul alimentației sau vãrsãturile.
Motivul pentru care bolile pneumococice sunt din ce în ce mai greu de tratat se
datoreazã utilizãrii intensive a antibioticelor, mai ales a celor cu spectru larg de acțiune.
Studiile aratã o rezistența din ce în ce mai mare a pneumococului la antibiotice, rezistența
care tinde sã devinã o problemã chiar foarte serioasã dacã ne imaginãm ce ravagii poate face
o infecție care nu poate fi stopatã cu niciun medicament, mai ales dacã e vorba și de o infecție
contagioasã, vorbim deja de o chestiune de sãnãtate publicã.

6
Capitolul I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1.1. Anatomia aparatului respirator

Figura 2. Aparatul respirator

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeazã respiraþia pulmonarã. O


parte din organele aparatului îndeplinesc ºi altã funcþie decât respiraþia: de exemplu fosele
nazale servesc la respiraþie, dar ºi pentru miros, iar nazofaringele sau rinofaringele lasã sã
treacã aerul spre plãmâni, dar ventileazã ºi urechea medie din trompa lui Eustachio,
orofaringele sau bucofaringele - la nivelul lui se încruciºeazã calea respiratorie cu cea
digestivã, laringele este un organ respirator, dar ºi un organ al fonantei. Începând cu traheea,
organele aparatului respirator au funcþii pur respiratorii.
Componentele aparatului respirator:
- Cãile respiratorii superioare: nas, cavitãþi nazale, faringe, trahee;
- Organul de schimb respirator, plãmânul, cu arborele bronºic.

7
Figura 3. Componentele aparatului respirator

1.1. Căile respiratorii superioare

NASUL
Reprezintã o proieminenþã medianã, de forma unei piramide, situat în mijlocul feþei.
Elementele anatomice ale nasului se dispun în douã planuri: superficial sãu moale,
reprezentat de tegument, þesut celular subcutanat, muºchii pieloºi ai nasului ºi membrana
fibroasã care uneºte elementele cartilaginoase ºi profund sau de susþinere care formeazã
scheletul nasului: osos ºi cartilaginos.
Cavitãþile nazale sunt douã canale orientate anterior, delimitate de oasele feþei ºi ale
bazei craniului ºi aºezate de o parte ºi de alta a liniei mediene. Ele comunicã anterior cu
exteriorul prin narine ºi posterior, cu rinofaringele prin coane sau orificii nazale posterioare.
Fiecare cavitate nazalã prezintã un vestibul nazal ºi cavitatea nazalã propriu-zisã.

8
LARINGELE
Este un alt segment al aparatului respirator, care are rolul de a conduce aerul spre
plãmâni ºi în fonaþie. Laringele este aºezat sub osul hioid, deasupra traheei ºi anterior de
laringo-faringe.
La interior, laringele se poate împãrþi în trei etaje: etajul vestibular cuprins între
orificiul laringian superior, plicile ventriculare ºi plicile vocale ºi etajul infraglotic cuprins
între plicile vocale ºi marginea inferioarã cartilajului cricoid.
TRAHEEA este segmentul aparatului respirator care continuã laringele, fiind aºezatã
înaintea esofagului. Datoritã structurii fibro-cartilaginoase ºi musculaturii, traheea are o mare
elasticitate, putându-se lungi sau scurtã ca un resort. La nivelul limitei inferioare (nivelul
vertebrelor T4-T5), traheea se bifurcã în bronhiile principale: dreaptã ºi stânga.

1.2. Căile respiratorii inferioare

Figura 4. Căile respiratorii

BRONHIILE PRINCIPALE. Bifurcarea traheei dã naºtere celor douã bronhii


principale: dreaptã ºi stânga. Fiecare bronhie principalã pãtrunde în plãmânul respectiv prin
hilul pulmonar. Limita inferioarã a bronhiei principale o constituie originea bronhiilor lobare.
Bronhia principalã: dreaptã are un traiect mai vertical, este mai grasã ºi mai scurtã
(2,5cm) ºi stânga are un traiect mai vertical, este mai subþire ºi mai lungã (5cm).

9
Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar, care cuprinde formatiunei care
intrã ºi ies din plãmâni: bronhia principalã, artera pulmonarã, vene pulmonare, vasele ºi nervii
pulmonari.
Structura bronhiei principale este identicã cu a traheei, inele cartilaginoase în numãr
de 9-12 sunt incomplete posterior. Bronhiile constituie segmentul extrapulmonar al arborelui
bronºic. Dupã pãtrunderea în plãmân, ele se ramnifica, formând segmentul intrapulmonar al
arborelui bronºic.
PLÃMÂNII
La acest nivel au loc schimburile gazoase între aerul inspirat ºi sânge. Plãmânii conþin
arborele bronhic ºi sunt acoperiþi de o seroasã numitã pleurã. Bronhiile, vasele de sânge,
limfaticele ºi nervii se aflã în hilul pulmonar.
Plãmânii sunt situaþi în torace având un vârf (apex) ce depãºeºte în sus coasta, o bazã
ce formeazã baza diafragmaticã situatã pe muºchiul diafragm, o faþã medialã în raport cu
regiunea numitã mediastin (situatã în torace între cei doi plãmâni) ºi o faþã costalã convexã,
care se muleazã pe coaste.
Ei sunt împãrþiþi în lobi prin scizuri interlobare, respectiv, plãmânul drept în trei lobi
(superior, mijlociu ºi inferior) prin douã scizuri, iar plãmânul stâng în doi lobi (superior ºi
inferior) printr-o scizurã.
Cele trei margini ale plãmânului sunt: una anterioarã, care separã faþa costalã de cea
mediastinalã ºi la plãmânul stâng, prezintã o incuzura în raport cu cordul ce se prelungeºte în
jos printr-o zonã de parenchim numitã “lingulã”, o margine posterioarã rotunjitã care separã
faþa costalã de cea vertebralã ºi o margine inferioarã ce circumscrie baza plãmânului.
Pediculul pulmonar este constituit din elemente ce pãtrund sau ies din plãmân la
nivelul hilului pulmonar: bronhia principalã, ramul arterei pulmonare, venele pulmonare,
arterele ºi venele bronhice, limfaticele ºi plexul pulmonar. Pediculul ºi bifurcaþia trahealã
sunt unite cu faþa posterioarã a pericardului printr-un tract de fibre conjunctive, care se întind
în evantai pe peretele venei cave inferioare ºi pe partea superioarã a centrului tendinos al
diafragmului formând un sept conjunctiv central. În timpul miºcãrilor toracelui ºi
diafragmului fibrele menþin totodatã separarea mediastinului anterior de cel posterior.
Deasupra pediculului pulmonar drept, vena azigos trece din miastinul posterior în cel
anterior, iar deasupra celui stâng, crosa aortei.
Lobul pulmonar prezintã o bronhiolã (ultim element cu schelet cartilaginos al
arborelui traheobronsic) ce se împarte în 4-5 bronhiole terminale, lipsite de cartilaj ºi bogate
în fibre elastice, care le menþin deschise. Structurile rezultate din ramificarea bronhiei

10
terminale se numesc acini ºi ei nu posedã limite septale. Bronhiolele terminale se continuã cu
bronhiolele respiratorii care prezintã un epiteliu cubic, iar pereţii lor au evaginaţii ce sunt de
fapt alveolele pulmonare. În aceastã structurã o bronhie terminalã are aproximativ 200
alveole, ambii plãmâni având 3000 milioane alveole cu o suprafaţa de 55m².
Structura alveolelor pulmonare. Alveolele pulmonare sunt cavitãþi emisferice mici,
cu aspect veziculos, care se deschid în ductele alveolare ºi în brinhiolele respiratorii. Ele
comunicã între ele prin pori sau stomate alveolare, care se gãsesc în numãr de 1-6 pe alveolã.
Aceºti pori, considerãri altãdatã cã orificii de uzurã, apar consecutiv descuamãrii celulelor
alveolare ºi favorizeazã extinderea proceselor patologice de la alveolã la alveolã.
Alveolele pulmonare sunt, în realitate, mici cavitãþi, închise în substanþã
fundamentalã, elasticã reticulinica, a plãmânului. Fiecare alveolã are peretele constituit de un
epiteliu propriu pavimentos, unistratificat, epiteliu alveolar ºi sunt separate între ele prin
septuri intralveolare (pereþii alveolari). La adult, diametrul lor mediu este de 100-300
micromi, dimensiuni care variazã în expiraþie ºi inspiraþie.
Complexul structural al alveolelor. Alveolele pulmonare sunt delimitate de un
complex epiteliomezenchimal, cu semnificaþia unei bariere hematoaeriene (a cãrui
modificare patologicã constituie substratul lezional al aºa-numitului - bloc alveolocapilar).
Acest complex, dinspre cavitatea alveolarã spre capilarul sangvin, este format din
urmãtoarele structuri: peliculã de surfactat situatã între aerul atmosferic ºi epiteliul alveolar,
epiteliul alveolar, membrana bazalã epitelialã, substanþa fundamentalã localizatã între
membranele bazale, epitelialã ºi capilare, membranã bazalã capilarã, citoplasmã celulelor
endoteliale ale capilarelor interseptale.
Unitãþile morfofuncþionale ale plãmânilor sunt reprezentate de acinii pulmonari.
Acinul pulmonar este format din totalitatea parenchimului tributar unei bronhiole respiratorii,
ei fiind constituiþi din ductele, sacii alveolari ºi alveolele pulmonare. Prin unirea lor, lobulii
constituie unitãþi din ce în ce mai mari, precum segmentele pumlonare, lobii pulmonari ºi
înºiºi cei doi plãmâni.
Circulaþia nutritivã este asiguratã de arterele ºi venele bronhice.
- Arterele bronhice, în numãr de douã, dreaptã ºi stânga au originea din aorta, de unde
ajung pe faþa posterioarã a bronhiei corespunzãtoare ºi pãtrund în plãmân prin hilul
pulmonar, dând ramuri pentru vasele pulmonare ºi pentru arborele bronhic, pânã la nivelul
lobulilor pulmonari.
- Venele bronhice sunt anterioare ºi posterioare. Cele posterioare au un traiect
posterior de bronhii, nu sunt satelite arterelor bronhice ºi se varsã în dreapta, în vena azigos

11
iar la stânga în vena hemiazigos accesorie; cele anterioare se varsã fie în venele pulmonare,
fie în venele azigos, la dreapta ºi în vena heniazigos accesorie la stânga.
Limfaticele pulmonului pornesc de la nivelul unei reþele perilobulare ºi subpleurale,
de unde dreneazã în limfonodulii peritraheobronhici, apoi în cei mediastinali anteriori ºi
posteriori.
Inervaþia este asiguratã de plexurile vegetative pulmonare.
PLEURA. Plãmânii sunt înveliþi în pleurã. Ea prezintã o foiþã visceralã aderentã de
plãmân ºi una parientala aderentã de pereþii cavitãþii toracice.
Pleura parietalã este vizibilã radiografic numai în anumite regiuni ºi în incidentele
speciale. Pleura visceralã de obicei nu este vizibilã radiografic, cu excepþia anumitor
incidenþe care evidenþiazã fisurile pulmonare.
Pleura visceralã e uºor aderentã de suprafaþa pulomnara fiind formatã dintr-un epiteliu
unistratificat, un strat de fibre colagene ºi elastice ºi un strat subpleural de vase limfatice ºi
sangvine.
Pleura parietalã cãptuºeºte faþa internã a peretelui toracal ºi acoperã fascia
endotoracicã. În structura sa gradul de dezvolatare a stratului fibrilar este variabil; la nivelul
marginilor pericardului predominã fibrele colagene în regiunea diafragmaticã cele elastice.
La nivelul domului pleural, pleura ce înveleºte vârful plãmânului este unitã cu fascia
cervicalã profundã ºi orificiul superior al toracelui prin tracturi fibroase. În regiunea
sternocostala existã numeroase vase limfatice subpleurale. Pleura visceralã ºi parietalã, unite
la nivelul hilului pulmonar delimiteazã cavitatea pleuralã, care conþine câþiva mililitri de
lichid pleural ce separã suprafeþe opuse ale pleurei.

1.2.Fiziologia respiraţiei

Respiraþia face parte dintre funcþiile vegetative, de nutriþie. Se compune din douã
etape fundamentale: procesul de respiraþie externã sau pulmonarã prin care se face schimbul
de O2 ºi CO2 la nivelul pulmonar ºi procesul de respiraþie internã sau celularã prin care se
face shimbul de gaze la nivel celular.

12
Figura 5. Fiziologia respiraţiei

VENTILAÞIA PULMONARÃ
Aerul atmosferic este introdus în plãmâni prin procesul de ventilaþie pulmonarã, prin
care se menþine constantã compoziþia aerului alveolar. Schimburile gazoase la nivelul
plãmânului se realizeazã datoritã succesiunii ritmice a douã procese: inspiraþia ºi expiraþia.
Inspiraþia este un proces activ care se datoreazã contracþiei muºchilor inspiratori,
ducând la mãrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. Inspirul normal dureazã o secundã. În
timpul inspirului forþat intervin ºi muºchii inspiratori accesori (sternocleido-mastoidian,
pectoralul mare, dinþarul mare ºi trapezul).
Expiraþia normalã este un proces pasiv care urmeazã fãrã pauzã dupã inspiraþie.
Dureazã aproxiativ douã secunde la adult. În timpul expiraþiei, cutia toracicã revine pasiv la
dimensiunile avute anterior.
În timpul efortului fizic sau în caz de obstacol pe cãile aeriene, expiraþia poate deveni
activã prin intervenþia muºchilor expiratori. Contracþia lor comprimã viscerele abdominale,
care deplaseazã difragmul spre cutia toracicã ºi apropie rebordurile costale, reducând volumul
toracelui.

13
În inspiraþie prin creºterea volumului pulmonar, alveolele se destind ºi volumul lor
creºte. Ca urmare, presiunea aerului în regiunea alveolarã scade. În felul acesta aerul pãtrunde
prin cãile respiratorii pânã la alveole, pe baza forþei fizice.
Ciclul respirator (o inspiraþie plus o expiraþie) are o duratã de trei secunde. Frecvenþa
miºcãrilor respiratorii în stare de repaus este de 16/minut la bãrbat ºi 18/minut la femeie, în
efort fizic frecvenþa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut. Frecvenþa ºi amplititudunea
miºcãrilor respiratorii variazã în funcþie de necesitãþile organismului în O2 ºi mai ales
cantitatea de CO2 produsã.
Volumele respiratorii.
Volumele de gaz care se asesc în plãmâni în timpul respiraþiei sunt:
1. Volum respirator curent (VC) = cantitatea de aer care intrã ºi iese din plãmâni în
timpul unei respiraþii normale.
2. Volum inspirator de rezervã (VIR) = cantitatea de aer care mai poate pãtrunde în
plãmâni la sfârºitul unei inspiraþii normale.
3. Volum expirator de rezervã (VER) = cantitatea de aer care poate fi expiratã forþat
la sfârºitul unei expiraþii normale.
4. Volumul rezidual (VR) = cantitatea de aer care rãmâne (VR) în plãmân dupã o
expiraþie forþatã.
Capacitãþi pulmonare normale.
VC = volum curent;
VIR = volul inspirator de rezervã;
VER = volum expirator de rezervã;
VR = volum rezidual;
CV = capacitate vitalã;
CRF = capacitate rezidualã funcþionalã;
CPT = capacitate pulmonarã totalã.
1. CPT = cantitate de aer care se gãseºte în plãmân la sfârºitul inspiraþiei ºi expiraþiei
forþate.
CPT = VIR+VC = VER+VR
CI CRF
Unde: CPT = capacitate pulmonarã totalã;
CI = capacitate inspiratorie;
CRF = capacitate rezidualã funcþionalã;
CV = volumul expirat forþat dupã o inspiraþie forþatã.

14
2.CV = volumul expirat forþat dupã o inspiraþie forþatã.
CV = VC+VIR=VER
CI
3.CI = volum inspirat forþat la sfârºitul unei expiraþii normale.
CI = VC+VIR
4. CRF = VER+VR
Valoarea fiziologicã a capacitãþii vitale pulmonare este de aproximativ 3600-4000
ml. CV creºte în timpul efortului fizic ºi scade în timpul sedentarismului.
Capacitatea de aer mobilizatã într-un minut, în repaus = debit ventilator = produsul
dintre volumul curent ºi frecvenþa respiratorie pe minut: VC x respiraþie = 500ml x 16
respiraþie/minut = 8 litri/minut
SCHIMBURILE GAZOASE RESPIRATORII
Respiraþia este o funcþie care asigurã eliminarea CO2 ºi aportul de O2 cãtre celulele
oganismului. Aceastã funcþie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin ºi tisular.
- Timpul pulmonar realizeazã primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolare capilare, O2 trece din aerul alveolar în sânge, iar CO2 în sens invers.
- Timpul sanguin realizeazã transportul gazelor între plãmân – organ de aport ºi
eliminare – ºi þesuturi care consumã O2 ºi elibereazã CO2.
- Timpul tisular - reprezintã al treilea moment el schimburilor gazoase-respiratie
internã. La nivelul þesuturilor, O2 pãtrunde în celule, iar CO2 produsul rezidual al
catabolismului, este eliminat.

15
Capitolul II. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ

2.1. Definiþie
Este prototipul ºi principala cauzã de pneumonie bacterianã din þara noastrã. Deºi
incidenþa pneumoniei produsã de Streptococus pneumoniae a scãzut foarte mult în ultimele
decenii, datoritã ameliorãrii condiþiilor generale de igienã ºi administrãrii precoce de
medicamente antimicrobiene din infecþiile respiratorii, totuºi ea rãmâne o boalã severã, mai
ales la grupe selecþionate de bolnavi.

2.2. Epidemiologie
Incidenþa anualã a pneumoniei pneumococice este numai parþial cunoscutã, din cauza
dificultãþilor practice a diagnosticului bacteriologic ºi prin neobligativitatea declarãrii bolii.
Pneumonia apare sporadic, la persoane anterior sãnãtoase, dar posibil ºi în mici epidemii în
colectivitãþi sau în familie. Este mai frecvenþã la bãrbaþi, decât la femei, precum ºi în
anotimpurile reci ºi umede (iarna, primavara), atunci când numãrul purtãtorilor de pneumococ
este maxim.
Pneumococul este un germen habitual al cãilor respiratorii superioare, dar starea de
purtãtor variazã între 6% la adulþi ºi 38% la copii. Rata purtãtorilor scade cu avansarea în
vârsta.

2.3. Etiologenie
Streptococus pneumonia (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei
pneumococice. El este un germen gram pozitiv aºezat în diplo, lanceolat ºi încapsulat.
Capsula pneumococicã conþine un polizaharid pe baza cãruia au fost identificate peste 80 de
tipuri. Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 ºi 23 determinã aproximativ 80% din pneumoniile cu
pneumococ la adulþi. Serotipul 3 de pneumococ are o capsulã deosebit de groasã ºi o
agresivitate deosebitã, producând pneumonii severe ºi bacteriemie, în special la bãtrâni sau
bolnavi de: diabet, alcoolism, boli pulmonare cronice etc.

2.4. Tabloul clinic


Manifestãrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul
este de obicei brusc în plinã sãnãtate, prin frison solemn, febrã, junghi toracic ºi tuse. La

16
aproape 1-2 bolnavi se regãseºte o infecþie de cãi respiratorii superioare, precedând cu 2-10
zile manifestãrile pneumococice.

Figura 6. Diagnosticul diferenţiat al pneumoniei

Frisonul poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureazã 30-40 minute, se
poate însoþi de cefalecee-varsaturi ºi este invariabil urmat de ascensiune termicã. Frisoanele
repetate pot apãrea în primele zile de boalã, sugerând pneumonie severã cu complicaþii.
Febra este importantã, 39-40°C, adesea în platou sau neregulatã. Ea cedeazã de obicei
rapid în aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistã
sau reapariþia febrei dupã câteva zile de subfebrilitate, denotã de obicei o pneumonie
comlicata.
Junghiul toracic apare imediat dupã frison, este de obicei intens, are un sediu
submamar ºi se accenueaza cu respiraþia sau tusea, adicã are caracterele durerii pleurale.
Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediul pneumoniei, ca de exemplu durere
abdominalã în pneumonia lobului inferior sau durere în umãr în pneumonia vârfului.
Tusea apare rapid dupã debutul bolii: este iniþial uscatã, iritativã, dar devine
productivã, cu sputã caracteristic ruginie ºi aderã de vas. Uneori sputa poate deveni franc
hemoptoica sau purulentã.
Dispneea este o manifestare comunã; polipneea de obicei moderatã se coreleazã cu
întinderea condensãrii pneumococice ºi cu stadiul pulmonar anterior bolii. Mecanismul
dispneei este atât central (toxic, hipoxic) cât ºi mai ales pulmonar (reflex), prin creºterea

17
rigiditãþii pulmonare. La cel puþin 10% din bolnavi se dezvoltã un herpes, la buze sau nas,
caracteristic pneumoniei pneumococice.
Starea generalã a bolnavilor netrataþi este de obicei alteratã ºi mai severã decât o
sugereazã leziunea pneumococicã. Bolnavii sunt transpiraþi, adinamici, uneori confuzi sau
chiar deliranþi. Pot fi prezente de asemenea: mialgii severe, vãrsãturi, oligurie, hipotensiune
arterialã.
Examenul obiectiv, în perioada de stare a bolii, este caracteristic. La examenul
general, în special în formele medii severe de boalã se pot gãsi: modificãri variate ale stãrii de
conºtienþã, febrã, tegumente calde ºi umede, faþa congestivã cu roºeaþã pegmetului de partea
pneumoniei, subicter, herpes naso-labial, limba uscatã ºi cu depozite, distensie abdominalã,
meninginism.
Examenul aparatului respirator relevã date variate în raport cu stadiul bolii. De obicei
în pneumoniile lobare se regãsesc toate elementele unui sindrom de condensare: reducerea
ampliatiei respiratorii de partea bolnavã, matitate sau submatitate, vibraþii vocale transmise
sau accentuate în zona de sonoritate modificatã, respiraþie suflantã sau suflu tubar ºi raluri
crepitante multe accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, în raport
cu întinderea procesului pneumonic ºi stadiul leziunii alveolare, cu localizare lobarã sau
segmentarã, cu evoluþia bolii-spontana sau sub antibiotoce. Uneori elementele obiective ale
pneumoniei se rezumã la submatitate localizatã, respiraþie suflantã, bronhofonie ºi raluri
inspiratorii puþine. În pneumonia vârfului sãu a lobului mediu sau în pneumonia care
cuprinde segmentele axilare semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dacã
examanul nu este riguros. Dacã bolnavul pneumonic este examinat la câteva zile de la
debutul bolii suflul tubar sau respiraþia suflantã se atenueazã sau sunt înlocuite de o
respiraþie asprã, iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de întoarcere) iau locul crepitante
clasice. De asemenea, dacã afectarea pleuralã este semnificativã, pot apare frecãturi pleurale
sau semne de revãrsat pleural.
Examenul aparatului cardiovascular releva o tahicardie moderatã, concordata cu febrã,
zgomote cardiace rapide ºi adesea hipotensiune arterialã puþin simptomaticã. În formele
severe de pneumonie se pot gãsi tahiritmii, în special atriale, semne de miocarditã însoþitã
sau nu de insuficienþã cardiacã, hipotensiune arterialã semnificativã sau chiar colaps
circulator. În aceste condiþii, pneumonia pneumococicã devine o gravã boalã cardiacã.

18
2.5. Explorarea paraclinicã
Explorarea paraclinicã este necesarã atât pentru obiectivitatea pneumoniei ºi a
infecþiei pneumococice cât ºi pentru diferenþierea de pneumoniile de alte etiologii.
De regulã existã o leucocitozã (frecvent între 12000-25000/mmc) cu deviere la stânga
a formulei leucocitare ºi dispariþia eozinofilelor. Un numãr normal de leucocite sau o
leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera ºi o altã
etiologie. VSH este mare, uneori peste 100/mm/orã, iar fibrinemia sau alte reacþii de fazã
acutã sunt crescute. Ureea sanguinã poate fi crescutã tranzitor. Prin hipercatabolism,
hipovolemie ºi mai rar prin alterare renalã.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu întotdeauna strict necesar.
Recoltarea sputei, în recipient strict steril, ar trebui fãcutã înainte de administrarea
medicaþiei. Folosirera metodelor invazive de obþinere a sputei (punctie-aspiratie
transtraheala, aspiraþie bronhoscopicã) trebuie rezervatã situaþiilor de excepþie. Pe fronturle
colorate Gram se identificã hematii, parþial lizate, leucocite neutrofile în numãr mare ºi coci
gram pizitivi, izolaþi sau diplo, în parte fagocitaþi de neotrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi în 20-30% din cazuri, în special în
primele zile de boalã sau în caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirmã condensarea pneumonicã. Aspectul radiologic
clasic al unei opacitãþi omogene de intensitate subcostalã, bine delimitatã de o scizurã,
ocupând un lob. Mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea
pneumonicã are formã triunghiularã cu vârful în hil ºi baza la periferie, aspect mai bine
precizat pe radoigrafiile executate în poziþie lateralã. Rareori opacitatera radiologicã este
bilateralã, dar tot lobarã sau segmentarã (pneumonie dublã) sau leziunile au aspect
bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali de intensitate subcostalã, neomogeni ºi cu limite
imprecise. Un revãrsat pleural minim sãu mediu întâlnit la aproximativ 30% din bonavi,
poate modifica aspectul radiologiac al pneumoniei pneumococice.

2.6. Diagnostic
Diagnisticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uºor în formele tipice.
El se bazeazã pe:
A) date de istoric (debut brusc, cu frison, febrã, junghi);
B) identificarã unui sindrom de condensare pulmonarã, cu sputã ruginie ºi herpes;
C) date radiologice (opacitate triunghiularã, segmentarã sau lobarã);
D) examenul bacteriologic al sputei (neobligatoriu).

19
Diagnosticul diferenþial al pneumoniei pneumococice comportã din punct de vedere
didactic ºi practic douã etape:
- Diferenþierea pneumoniei de alte afecþiuni pulmonare cu aspect clinico-radiologic
asemãnãtor;
- Diferenþierea pneumoniei pneumocicice de alte tipuri etiologeice de pneumonii.
Întrucât tabloul clinico-radiologic este cel mai comun al pneumoniei pneumococice
comportã un sindrom de condensare febril ºi o imagine radiologicã lobarã sau segmantara,
diagnosticul diferenþial trebuie fãcut în primul rând cu:
- Lobita sau pneumonia tuberculoasã (înspecial la tineri);
- Infarctul pulmonar (în prezenþa unei tromboze venoase sau a factorilor de risc
pentru tromboza venoasã);
- Neoplasmul pulmonar cu sau fãrã atelectozie (înspecial dupã 50 de ani);
- Atelectazia pulmonarã limitatã, cu obstrucþie bronºicã nemaligna sau neoplazicã;
- Pleurezia tuberculoasã la debut (în special când pneumonia se complicã cu revãrsat
pleural);
- Abcesul pulmonar înainte de evacuare.

Figura 7. Pneumoniile

Unele pneumonii bacteriene determinã cel puþin în etapa iniþialã un tablou clinico-
radiologic, asemãnãtor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai comune sunt
pneumoniile produse de:
- Staphilococus aureus, infecþia pulmonarã se întâlneºte mai ales la purtãtorii de
stafilococ ºi reprezintã mai mult o autoinfecþie. Unele grupuri de persiane dau un procent mai
ridicat de purtãtori; persoane cu afecþiuni cronice (diabet, cirozã, insuficienþã renalã

20
cronicã), cu tulburãri imunologice (leucoze, limfoane), sau care fac tratament injectabil
repetat (diabet, toxicomani). Majoritatea pacienþilor cu stare generalã alertã, cianozã a
buzelor ºi extremitãþilor, dar fãrã herpes sau alterarea sensoriului.
Modificãrile radiologice sunt variate. În forma sa tipicã se constatã opacitãþi infiltrate
în mai multe regiuni pulmonare sugerând focare bronhopneumonice. Leziunile pulmonare se
gãsesc în stadii de evoluþie diferite, ceea ce conferã un caracter polimorf imginii radiologice
(aspect de mozaic radiologic).
- Klebsiella pneumoniae germen care poate fi saprofit al cãilor aeriene superioare
devenind patogen la bolnavii cu rezistenþã scãzutã. Se întâlneºte mai ales la alcoolici, la
bolnavii cu diabet zaharat, afecþiuni cronice, la persoane vârstnice în serviciile de terapie
intensivã respiratorie. Debutul pneumoniei este de obicei brusc, febrã, tuse, frison inconstant,
tuse productivã cu sputã gelatinoasã, de obicei sputa capãtã brusc un aspect ciocolatiu.
Bolnavii au starea generaa sever alteratã, tahipnee, cianozã, uneori icter ºi tendinþã de colaps
vascular datoritã ºocului toxic, de obicei lipseºte herpesul. Examenul radiologic este sugestiv,
de obicei se gãseºte o opacitate masivã (“bloc negru”) situatã predilect în lobii superiori sau
segmentele posterioare.
- Pseudomonas aeruginosa (piocianic). Pneumonia produsã de germeni survine în
special în medii de spital, la neoplazici trataþi cu citostatice, leucemii, arsuri întinse. Tabloul
clinic este al unei pneumonii cu stare toxicã, bolnavii au torpoare sau confuzie, dispnee
severã ºi cianozã progresivã. Examenul radiologic relevã aspect de bronhopneumonie, cu
interesare predominantã în lobii inferiori, evoluþia leziunilor este necroza ºi constituirea de
microabcese sau abcese.
- Haemophilus influenzae determinã frecvent suprainfecþii bronºice la bolnavii cu
bronºitã cronicã ºi bronsiectazii. Tabloul clinic este al unei pneumonii de gravitate medie
însoþitã sau nu de revãrsat pleural. Filmul radiologic aratã o opacitate clasicã de tip lobar sau
infiltrare multilobare, de obicei afectând câmpurile pulmonare inferioare.
În caz de opacitãþi pulmonare nesegmenate, febrile, trebuie luate în discuþie
pneumopatiile cu Mycoplasme, Rckettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau determinãrile
pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puþin frecvente
(pneumopatii induse de droguri, alveolite alegice etc.). Rezolvarea probelemelor de
diagnostic diferenþial se face prin corecta interpretare a datelor clinice, radiologice, biologie
ºi bacteriologie precum ºi prin urmãrirea evoluþiei pneumopatiei, sub tratament antibiotic.

21
2.7. Evoluþie. Complicaþii
Pneumonia pneumococicã are în majoritatea cazurilor, o evoluþie tipicã. Sub
tratament antibiotic (penicilinã) febra scade în 24-36 ore ºi afebrilitatea se obþine în câteva
zile. Semnele generale de boalã, tusea ºi durerea toracicã se reduc rapid pe când semnele
clinice de condensare pulmonarã regreseazã în 3-5 zile. În formele mai severe de pneumonie
respiraþia suflantã ºi ralurile crepitante pot persista 5-7 zile concordant cu rezoluþia imaginii
radiologice se obþine în 10-14 zile, ºi o pneumonie cu evoluþie prelungitã trebuie
diagnosticatã dacã nu s-a obþinut vindecarea clinicã ºi rezoluþie completã radiologicã dupã 3
sãptãmâni.
Evoluþia naturalã (în absenþa tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile,
urmatã de vindecare în cele mai multe cazuri. Sfârºitul perioadei de stare este cel mai frecvent
brusc, mai ales în perioada preantibiotica, iar în prezent în formele severe sau la bolnavi
trataþi. Pneumonia poate duce la deces prin insuficienþã respiratorie sau prin alte
complicaþii.
Complicaþiile pneumoniei pnemococice sunt relativ rare ºi uºoare. Ele sunt mai
frecvente ºi mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene.
Pleurezia serofibriloasa (asepticã) se întâlneºte la peste 1/3 din bolnavi, mai ales când
antibioterapia nu este începuta prompt. Ea apare printr-o reacþie de hipersensibilitate la
antigenul pneumococic de tip polizaharidic.

Figura 8. Pleurezia serofibriloasă

22
Lichidul este serocitrin, uneori turbid cu neutrifile foarte multe, are PH>=7,30 ºi este
steril. Cantitatea de lichid este mai micã sau moderatã. Apariþia revãrsatului pleural se
prelungeºte subfebrilitatea ºi durerea toracicã. Pleurezia se absoarbe spontan în 1-2
sãptãmâni, sub tratament antiinflamator ºi eventual antibiotic. Revãrsatele pleurale mai
importante sau prelungirea subfebrilitãþii obligã la evacuarea lichidului.
2. Pleurezia purulentã (empiemul pleural) survine rar, la aproximativ 5% din bolnavii
netrataþi ºi la aproximativ 1% din cei trataþi. Ea se manifestã prin durere pleuralã continuã,
elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariþia sau existenþa febrei, stare generalã
toxicã. La orice suspiciune de epidem pleural trebuie efectuatã toroconcenteza diagnosticã.
Lichidul pleural este purulent, cu leucocite între 10000-50000/mmc ºi cu germeni intra ºi
extracelulari; PH-ul lichidului este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderatã, dar în
absenþa tratamentului adecvat poate deveni importantã. Tratamentul presupune punctie-
aspiratie sau mai bine torocotomie minimã ºi instituirea unui tub de teren, cu aspirarea
continuã a lichidului, alãturi de antibioterapia, corespunzãtoare pe cale generalã ºi eventual
localã.
3. Abcesul pulmonar survine foarte rar în pneumonia pneumococicã întrucât
pneumococul nu produce necroza tisularã. Abcederea se poate produce în special dupã
infecþia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecþii concomitente cu germeni aerobi
ºi anaerobi. În schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent în pneumonia
stafilococicã ºi în pneumonia determinatã de Klebsiella pneumoniae.
4. Atelectazia este de asemenea o complicaþie rarã. Ea este produsã prin dopurile de
mucus care nu pot fi evecuate prin tuse sau mai frecvent, printr-o obstrucþie bronºicã prin
tumoare sau corp strãin. Febra persistentã, dispneea, lipsa de rezoluþie a imaginii radiologice
ºi lipsa de rãspuns la tratament, sugereazã o atelectazie asociatã pneumoniei care trebuie
investigatã bronhoscopic.
5. Suprainfecþia este o complicaþie importantã a pneumoniei pneumococice, rareori
diagnosticatã. Ea survine rar dupã tratamentul cu penicilinã, cel mai frecvent dupã asociere
de antibiotice, pentru o pneumonie prezumatã nepneumococica. Evoluþia bolii sugereazã
diagnosticul. Dupã un tratament cu multiple antibiotice bolnavul se amelioreazã ºi febra se
diminueazã; ulterior febra reapare, tusea se identificã ºi pneumonia se extinde. Cel mai
frecvent suprainfecþia se realizeazã cu microorganisme ca Escheria coli, Enterobacter,
Proteus, Pseudomonas.

23
6. Rezoluþia întârziata ºi eventual constituirea unei condensãri cronice sunt posibile la
bolnavii vârstnici sau la cei cu bronºitã cronicã manifestatã prin condesare (incomplet) clinic
ºi aspect infiltrativ radiologic, care se prelungesc peste 4 sãptãmâni.
7. Pericardita purulentã este o complicaþie foarte rarã. Se întâlneºte mai ales în
pneumoniile lobare stângi ºi se manifestã prin durere retrosternalã (accentuatã de respiraþie
sau miºcãri), sindrom pericarditic caracteristic (frecãtura pericardicã, mãrirea matitãþii
cardiace) ºi semne radiologice sau electrocardiografice sau mai precoce, ecografice. Rareori
evolueazã spre tamponala cardiacã, mai ales în cazurile tardiv recunoscute sau construcþie
pericardicã ulterioarã. Tratamentul revãrsatului pericardic este similar cu cel al empiemului
pleural: aspiraþie, instilare de antibiotice ºi dacã este necesar, drenaj pericardic chirurgical.
8. Endocardita pneumococicã poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve
normale. Ea afecteazã mai ales valva aorticã, dar posibil ºi mitralã ºi tricuspidã. Însãmânþarea
endocardicã se produce în timpul bacteriemiei, iar dezvolatarea bolii face în câteva
sãptãmâni. De obicei endocardita se diagnosticheazã la câteve sãptãmâni sau luni dupã o
pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau apariþia unora noi, uneori
prin instalarea unei insuficienþe cardiace insolite sau unor manifestãri embolice sistemice.
Diagnosticul se precizeazã pe baza datelor clinice, explorãrii bacteriologice (hemoculturi), ºi
examenul ecocardiografic.
9. Meningita pneumococicã apare în prezent, foarte rar, tot prin diseminare
hematogenã. Ea se poate menifesta prin semne clasice (cefalee, fotofobie, vãrsãturi, redoarea
cefii etc.) sau prin dezorientare, confuzie, somnulenta ºi lipsa de rãspuns la antibiotice. Având
în vedere gravitatea acestei complicaþii, puncþia arahidiana se opune la orice suspiciune de
afectare meningealã. Tratamentul cu penicilinã, pe cale generalã, ºi eventual intrarahidian sau
alternativ, cu ampicilinã, cefalosporinã, poate produce vindecãri fãrã sechele, deºi
mortalitatea rãmâne încã mare (20-40%).
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constatã
subicter, hiperbilirubinemie mixtã, semne biologice de citoza moderatã. Mecanismul icterului
nu este bine precizat, dar explicaþii plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor în focarul
pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficienþe de glucozã. Afectarea hepaticã
este tranzistorie.
11. Glomerulonefrita pneumococicã apare rar, la 10-20 zile debutul pneumoniei ºi se
manifestã numai prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere este imunologic boala
fiind declanºatã de un antigen pneumococic. Evoluþia glomerulonefritei este paralelã cu cea a
pneumoniei, vindecându-se complet.

24
12. Insuficientã cardiacã acutã poate apare la persoane vârstnice cu pneumonii
severe. Ea este rezultatul afectãrii miocardice preexistente. Frecvent se însoþeºte cu
hipotensiune sau aceasta urmeazã unei pneumonii grave, cu deshidratare ºi afectarea stãrii
generale. Apariþia unei insuficienþe circulatorii acute (colaps) în cadrul unei pneumonii,
sugereazã o altã etiologie decât pneumococicã.
13. Alte complicaþii sunt posibile de asemenea. Tulburãrile psihice, manifestate prin
confuzie sau delir, se întâlnesc în special la bolnavii alcoolici sau taraþi. Dilataþia gastricã
acutã, ileusul paraclinic, profundã, artrita septicã sunt complicaþii rarisime.

2.8. Tratament

Figura 9. Tratamentul pneumoniei

Tratamentul pneumoniei pneumococice este ralativ simplu în cazurile uºoare,


necomplicate ºi la persoane anterior sãnãtoase, dar poate deveni complex în formele severe de
boalã sau complicate. În general bolnavii necesitã terapie antimocrobiana ºi mãsuri de
îngrijire generalã, tratament simptomatic ºi al complicaþiilor.
Majoritatea bolnavilor trabuie spitalizaþi deºi persoanele tinere cu infecþie uºoarã sau
medie pot fi trataþi excelent ºi la domiciliu.
Terapia de bazã a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobianã, iar penicilina
este antibioticul de elecþie. Marea majoritate a suºelor de pneumococ sunt sensibile la doze
mici de penicilinã; la concentraþii minime inhibitoare 0,1 microg/ml, dar în ultimul deceniu
s-au semnalat suºe de pneumococ rezistente la penicilinã sau cu multirezistenta la antibiotice.
Prevalenþa infecþiei cu pneumococi rezistenþi la penicilinã pare a fi în creºtere. Pneumonia
pneumococicã rãspunde repede, cu defervescenþã în 2-3 zile la doze relativ mici de
Penicilinã G în doze zilnice de 1.600.000 – 2.400.000 UI administrate intramuscular la 6 ore.
Rezultatele similare se obþin cu aceeaºi dozã zilnicã, administratã divizat intramuscular la 8-

25
12 ore sau intravenos la 12 ore. Nu existã dovezi pentru o eficacitate deosebitã a dozelor mai
mari de penicilinã, pentru cazurile de pneumonie necomplicatã sau cu pneumococi sensibili.
Tratamentul cu penicilinã se întinde în medie pentru o perioadã de 7-10 zile, dar sunt
necesare 3-4 zile, de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele uºoare de boalã se pot
administra: Fenoximetilpenicilina per os 250-500 mg la 6 ore sau tratamentul pe cale
parentalã cu penicilinã poate fi continuat pe cale oralã dupã ce s-a obþinut afebrilitatea.
Rezultate tot atât de bune se obþin cu:
- Eritromicinã (400-500mg la 6 ore) sau
- Ampicilinã (500-1000mg la 6 ore).
Sub tratament antibiotic febra dispare dupã 24-72 ore, starea toxicã se amelioreazã
rapid (1-3 zile), iar sindromul de condensare clinic regreseazã în 5-7 zile. Rezoluþia
radiologicã se obþine în 7-14 zile.
Dupã maxim patru zile de tratament antubiotic nu se obþine defervescenþa bolii ºi
afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existã multe eventualitãþi:
1. Pneumonia are o altã etiologie decât cea pneumococicã (cu germeni gram negativi,
stafilococ etc.).
2. Complicarea pneumoniei (pleurezie cu empiem, pericarditã, meningitã etc.).
3. Infecþie cu pneumococ rezistent la penicilinã sau alte antibiotice uzuale.
Oricare din aceste eventualitãþi impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic,
examenul bacteriologic al sputei sau alte explorãri þintite.
Ca alternative de tratament antibiotic, în cazurile cu infecþie cu pneumococ rezistent
la penicilinã se pot obþine rezultate bune cu:
- Cefalosporine (1-2 g/zi-parental);
- Clindamicina (1,2 g/zi)
- Vancomicina (2 g/zi)
- Medicaþie antimicrobianã în raport cu antibiograma sputei.
Tratamentul general ºi simptomatic poate fi tot atât de important cu cel antimicrobian.
- Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore, este adesea necesarã pentru bolnavii cu
stare toxicã, cu pneumonie extinsã, cu afecþiuni pulmonare asociate cu hipoxemie (de
preferinþã monitorizatã, în special la bolnavii cu istoric de boalã pulmonarã peexistenta).
- Hidratarea corectã pe cale oralã sau intravenos este adesea necesarã, având în vedere
tendinþa de deshidratare ºu tulburãri electrolitice, produse de febrã, transpiraþii intense,
vãrsãturi etc.

26
- Medicaþia antipireticã (aspirinã, paracetamol) este indicatã în general la bolnavii cu
febrã mare, care tolereazã prost tahicardia.
- Durerea pleuralã poate fi mai mult redusã cu aspirinã, codeinã fosforicã.
Deºi sindromul toxic general ºi hipotensiunea arterialã sunt rare în pneumonia
pneumococicã, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de
lichide parentale ºi dopaminã (3-5microgram/min/kg/corp) sau Efortil intravenos ºi/sau
administrarea de corticosteroizi parental (hemusuccinat de hidrocortizon 100-200 mg
intravenos la 6-8 ore).
Tratamentul complicaþiilor cuprinde mãsuri specifice, anterior semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesarã la persoane cu risc înalt de a
face o boalã severã cu prognostic grav. În afara mãsurilor generale de profilaxie, se foloseºte
un vaccin pneumococic conþinând polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care
ar fi responsabile de 90%din pneumoniile pneumococice bacteriene. Persoanele apreciate cu
risc înalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca: bronhopneumopatie cronicã
obstructivã sau bronsiectazii, insuficienþe cardiace cronice, diabet, neoplazii (inclusiv
limfoane maligne), mielom multiplu, alcoolism.
Vaccinul se administreazã o singurã dozã i. m ºi produce reacþii locale ºi generale
minime.
Prognostic. În era preantibiotica, pneumonia pneumococicã a fost o boalã gravã, cu
mortalitate medie de aproximativ 30%; de la introducerea penicilinei, mortalitatea a scãzut
semnificativ, fiind de aproximativ 5% în pneumoniile nebacteriene ºi de aproximativ 17% în
cazurile bacteriemice. Peste vârsta de 50 ani în condiþiile compicatiilor ºi a unor boli generale
preexistente mortalitatea este mai mare. Pneumonia la dult, anterior sãnãtos, cu pneumococ
sensibil la penicilinã, ar trebui sã nu determine mortalitate.
Semnele de prognostic sever include: leucopenie, bacteriemie, afectare pulmonarã
multilobara, complicaþii extrapulmonare, infecþii cu pneumococ tip 3, boalã sistematicã
preexistentã, colaps, alcoolism, vârsta peste 50 ani.

27
Capitolul III. ROLUL ASISTENTEI ÎN ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR
CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICĂ

Bolnavii cu afecţiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară, dar şi îngrijiri speciale în


funcţie de varietatea cazurilor şi de caracterul bolii.

3.1. Elemente generale de nursing

Virginia Henderson defineºte nursing-ul astfel: „sã ajuþi individul, fie acesta bolnav
sau sãnãtos, sã-ºi afle calea spre sãnãtate sau recuperare, sã ajuþi individul, fie bolnav sau
sãnãtos, sã-ºi foloseascã fiecare acþiune pentru a promova sãnãtatea sau recuperarea, cu
condiþia ca acesta sã aibã tãria, voinþã sau cunoaºterea, necesare pentru a o face, ºi sã
acþioneze în aºa fel încât acesta sã-ºi poarte de grijã singur cât mai curând posibil”.
Nursingul este o parte a sistemului de îngrijire a sãnãtãþii cuprinzând promovarea
sãnãtãþii, prevenirea bolii, îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental ºi psihic, handicapaþi)
de toate vârstele, în toate unitãþile sanitare, aºezãri comunitare ºi în toate formele de
existenþã socialã (definiþia OMS).

28
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneºte de la existenþa unor necesitãþi
fiziologice ºi aspiraþii ale fiinþei umane numite nevoi fundamentale. Atingerea de cãtre
pacient a independenþei în satisfacerea acestor nevoi este þelul profesiei de asistenþã
medicalã.
Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson asistenta trebuie sã ºtie cã
nevoia fundamentalã este o necesitate vitalã, esenþialã, a fiinþei umane, pentru a-ºi asigura
starea de bine, în apãrarea fizicã ºi mentalã.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
- Nevoia de a respira ºi a avea o bunã circulaþie.
- Nevoia de a se alimenta ºi hidrata.
- Nevoia de a elimina.
- Nevoia de a se miºca, a pãstra o bunã posturã.
- Nevoia de a dormi, a se odihni.
- Nevoia de a se îmbrãca ºi dezbrãca.
- Nevoia de a-ºi menþine temperatura corpului în limite normale.
- Nevoia de a fi curat, a-ºi proteja tegumentele.
- Nevoia de a evita pericolele.
- Nevoia de a comunica.
- Nevoia de a acþiona dupã credinþele ºi valorile sale.
- Nevoia de a se realiza.
- Nevoia de a se recreea.
- Nevoia de a învãþa.
Dar pentru a-ºi îndeplini menirea, nu trebuie sã se mulþumeascã sã cunoascã ºi sã
aplice perfect diferite tehnici de îngrijire a blonavului, ci trebuie sã cunoascã noþiuni
teoretice care sã permitã:
- Depisterea unui semn precoce;
- Interpretarea acestuia;
- Intervenþia în situaþia în care viaþa pacientului depinde de cunoºtinþele sale.

3.2. Culegerea datelor


 Circumstanþe de apariþie
- Contaminarea hematogenã cu punct de plecare infecþii în organism (ORL,
tegumentare)
- Complicaþii în cursul unei boli (septicemie)

29
- Secundare unor manevre chirurgicale (traheostomie)
- Infecþii nosocomiale
 Factori favorizanþi
- vârste: copiiisi vârstnicii sunt mai receptivi
- frigul, umezeala, efortul fizic intens, factorii poluanþi
- afecþiuni care scad rezistenþa la infecþii: diabet zaharat, alcoolism, IRA,
insuficienþã hepaticã, SIDA.
 Manifestãri de dependenþã
- Debut brusc
- Frison
- Febrã (în platou)
- Polipnee
- Junghi toracic
- Tuse, la început uscatã, apoi cu expectoraþie (galben-ruginie, vâscoasa)
- Tahicardie
- Frecvent herpes labial
 Recoltarea produselor biologice
Pentru explorãrile biologice se recolteazã sânge pentru VSH, Hemoleucogramã ºi
Biochimie.
VSH-ul sau viteza de sedimentare a hematiilor este o analizã a sângelui care
evidenþiazã existent unei inflamaþii ºi monitorizeazã evoluþia acesteia.
Hemoleucograma constã în analiza elementelor celulare ale sângelui - eritrocite
(hematii, globule roºii), trombocite (plachete) ºi leucocite (globule albe).
 Examene paraclinice
O primã examinare este radiografia cardio pulmonarã.
Se anunþã pacientul, explicandu-i-se condiþiile în care se va face exzaminarea
(camera în semiobscuritate); pacientul va fi condus la serviciul de radiologie, se explicã
pacientului cum trebuie sã se comporte în timpul examinãrii.
Se dezbracã complet regiunea toracicã (pãrul lung al femeilor se leagã pe creºtetul
capului); se îndepãrteazã obiectele radioopace; se aºazã pacientul în poziþie ortostaticã cu
mâinile pe ºolduri ºi coatele aduse înainte (fã sã ridice umerii) în spatele ecranului cu pieptul
apropiat de ecran sau caseta care poartã filmul. Când poziþia verticalã este contraindicatã se
aºazã pacientul în poziþie ºezând sau în decubit; în timpul examenului se ajutã pacientul sã ia

30
poziþiile cerute de medic, va efectua câteva miºcãri de respiraþie, iar radiografia se face în
apnee, dupã o respiraþie profundã.
Dupã examen, pacientul va fi ajutat sã se îmbrace ºi va fi condus la pat. Se noteazã în
foaia de observaþie examenul radiologic efectuat, data.

3.3. Problemele pacientului


- Alterarea respiraþiei
- Obstrucþia cãilor respiratorii
- Potenþial de deshidratare
- Disconfort
- Potenþial de complicaþii

3.4.OBIECTIVE – vizeazã
- Combaterea infecþiei
- Eliberarea cãilor respiratorii
- Îmbunãtãþirea respiraþiei
- Prevenirea complicaþiilor

3.5.INTERVENÞII
- În perioadele febrile asigurarea repausului la pat, poziþie ºezând
- Aerisirea încãperii
- Administrarea de oxigen
- Umidificarea aerului
- Alimentaþie lichidã ºi semilichidã în perioadele febrile, cu aport caloric
corespunzãtor necesitãþilor; treptat se trece la o alimentaþie normalã;
- Asigurarea unei cantitãþi suplimentare de lichide având în vedere pierderile din
febrã, polipnee, transpiraþii
- Igiena tegumentelor ºi mucoaselor, în special a cavitãþii bucale
- Ajutarea pacientului sã adopte poziþii care faciliteazã expectorarea
- Încurajerea pacientului sã efectueze miºcãri active pentru menþinerea tonusului
muscular
- Ajutarea pacientului în satisfacerea nevoilor fundamentale ºi încurajarea lui sã
participle la îngrijiri prin creºterea gradualã a activitãþii în funcþie de toleranþã
- Mãsurarea funcþiilor vitale

31
- Recoltarea de produse biologice ºi patologice pentru examinãri de laborator;
- Administrarea tratamentului medicamentos prescris: tratament etiologic, tratament
simptomatic, tratamentul complicaþiilor;
- Educaþia pacientului:
 Semnele de recunoaºtere a eventualelor complicaþii (febra dupã administrarea
antibioticelor, scãderea toleranþei la efort, intensificarea durerii toracice, modificãri ale
sputei)
 Necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secreþiilor
 Alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
 Efectuarea exerciþiilor respiratorii
 Toaleta cavitãþii bucale dupã expectorare

3.6. Educaþia pentru sãnãtate


Asistenta medicalã participã la prevenirea îmbolnãvirilor aparatului respirator, la
îngrijirea bolnavilor cu afecþiuni acute cronice ºi la reabilitarea celor cu incapacitate cronicã.
Prevenirea bolilor aparatului respirator pesupune cunoaºterea factorilor nocivi de mediu, a
grupelor populaþionale cu risc crescut faþã de aceste boli:
I. Mãsuri de profilaxie primarã constau în reducerea numãrului de cazuri noi de
îmbolnãviri:
- Prevenirea poluãrii atmosferei;
- Combaterea tabagismului;
- Evitarea aglomeraþiei în cazul epidemiilor de gripã;
- Evitarea frigului, aerului poluat;
- Respiraþie corectã pe nas cu o posturã corectã a toracelui, camerã cu umiditate
corespunzãtoare, temperatura mediului ambiant optimã, camerã aerisitã.
II. Mãsurile de profilaxie secundarã au ca obiectiv prevenirea coplicatiilor grave în
evoluþia bolii existenþe:
a. dispensarizarea bolnavilor pulmonari.
b. efectuarea de controale clinice ºi de laborator periodic pentru tratarea în faza
incipientã a afecþiunii pulmonare.
c. întãrirea rezistenþei organismului, gimnasticã respiratorie.

32
III. Mãsurile de profilaxie terþiarã vizeazã recuperarea cât mai rapidã a bolnavului,
graþie unor tratamente specifice, în aºa fel încât sã-ºi dobândeascã capacitatea de muncã
anterioarã a bolii.
Capitolul IV. PREZENTAREA DE CAZURI

4.1. Cazul nr. 1

Numele: A Prenumele: L
Varsta: 34 ani
Sexul: M
Domiciliul: localitatea Urziceni; jud. Ialomiţa, Str. Mihai Viteazul, Nr. 14
Data internarii: 02.02.2017 Ora: 09.00
Data externarii: 10.02.2017 Ora: 10.10
Motivele internarii: febră 38,5°C, frison unic ,,solemn”, junghi toracic subcapsular stâng,
tuse productivă marcată, insomnie, atralgii, miaglii, anorexie

Diagnosticul la internare: pneumonie acută


Diagnosticul la externare: pneumonie acută în remisie

Situaţia familială si socială: casatorit, copii:1


Situaţia socială: salariat, muncitor;
Condiţii de locuit: foarte bune,
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: a; prenume v adresa urziceni tel 0722xxxxxx
Nume ghe prenume a adresa urziceni tel 0723xxxxxx
antecedente
heredo-colaterale: nesemnificative
personale-fiziologice: -
personale-patologice: apendicectomie; neagă boli infecto-contagioase.
factori de risc legaţi de modul de viaţă - munceşte în mediu toxic – mobilă din pas (fibră de
sticlă); - fumător aprox. 10-15 ţigări/zi.

Istoricul bolii extras din examenul medical la internare

33
Bolnavul declară că în plină sănătate aparentă în urmă cu 2 zile a prezentat: febră
38,5°C, frison unic ,,solemn”, junghi toracic subcapsular stâng, tuse productivă, astenie
fizică, mialgii. A urmat tratament la domiciliu cu antitermice, antalgice, dar starea generală s-
a agravat, ceea ce îl determină să se prezinte la medic pentru investigaţii, diagnostic şi
tratament de specialitate.

PRESCRIPŢII MEDICALE LA INTERNARE


Tratamentul: - glucoză 5% 500ml iv
- HHC 100mg iv
- Algocalmin f1 iv
- Ketoprofen f1 iv
- Vitamina C 750mg f1 iv
Examinări: - radiografie cardio pulmonară
Regimul: - comun
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală : influenţată , T=38,5°C.
Tegumente ºi mucoase: facies vultuos, transpiraþii.
Þesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem limfo-ganglionar: nepalpabil.
Sistem articular: artralgii, mialgii; Talie:174cm.; Greutate: 75kg.
Aparat respirator:
- Torace normal conformat.
- Amplititudinea miºcãrilor vocale diminuat bilateral.
- Raluri bronºice ranflante, sibilante, crepitante predominant la baza hemitoracelui
stâng.
- Submatitate pulmonarã la baza hemitoracelui stâng.
Aparat cardio-vascular:
- ªoc apexian în spaþiul intercostal stâng pe linia medio-calvicularã stângã.
- Zgomote cardiace ritmice cu AV=96 bãtãi/min. TA=130/85 mmHg.
- Matitate cardiacã în limite normale.
- Artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv:

34
- Abdomen suplu, mobil cu miºcãrile respiratorii, cicatrice postoperatorie, la nivelul
fostei iliace drepte. Dureri epigastrice difuze.
- Ficat nepalpabil, splina nepalpabilã. Tranzit intestinal fiziologic.

Aparat uro-genital:
- Loje renale libere, sensibile la palpare profundã. Giordano pozitiv. Urini hipercrome.
S.N.C. ºi organe de simþ:
- R.O.T. prezente bilateral.
- Orientat spaþio-temporal.

Nevoile fundamentale afectate


Nevoia fundamentală Problema de dependenţă Sursa de dificultate
Nevoia de a menţine Hipertermie, manifestată prin Procesul inflamator pulmonar.
temperatura corpului în cresterea temperaturii peste limitele
limite normale. fiziologice 38,5°C.
Nevoia de a respira si a Obstructia căilor respiratorii, Procesul inflamator pulmonar.
avea o bună circulaţie. superioare, manifestată prin dispnee
expiratorie, tuse seacă neproductivă.
Nevoia de a elimina. Diaforeză manifestată prin Hipertemia.
transpiratii la nivelul toracelui.
Nevoia de a se alimenta. Alimentaþie inadecvatã calitativ ºi Cauzată prin hipertemie,
cantitativ manifestatã prin junghi toracic, tuse seacă
inapetenþã. neproductivă.

Nevoia de a evita a) Alterarea confortului manifestat Cauzat de procesul inflamator


pericolele. prin junghi toracic stâng, facies pulmonar.
crispat.
b) Anxietate moderată manifestată Necunoaşterea prognosticului
prin facies trist, teamă. bolii.
Nevoia de a dormi si a se Insomnie manifestată prin Junghi toracic, tuse
odihni. digficultate de a dormi, ore neprodictivă, anxietate.
insuficiente de somn, treziri nocturne
frecvente.
Nevoia de a se recreea. Dificultatea de a îndeplini activităţi Dezechilibru: junghi toracic,
recreative. tuse, hipertermie.
Nevoia de a acţiona Dificultatea de a participa la Neadaptarea la rolul de
conform propriilor activităţi religioase. bolnav.
convingeri şi valori de a- Durere.
şi practica religia. Surmenaj.
Nevoia de a învăta. a)Cunostinţe insufiecinte menifestate Inaccesibilitatea la infor -
prin cererea de informaţii. maţii.
b)Cunostinte insuficiente privind
boala sa, a măsurilor de prevenire, a
diagnosticului, a convalescentei.

35
TRATAMENT
DATA PRESCRIPTII DOZA MOD DE
ADMINISTRARE
02.-10 02. Penicilină 1000000ui 1f./6h intramuscular
2017
Algocalmin 1f. intramuscular
Codenal 1cpx3/zi. Per os
Brofimen 1.cpx3/zi Per os
Diazepam 1cp Per os

EXAMENE BIOLOGICE
- hemoleucograma:
-Hb=14,5g%
-Ht=43%
-L=135000/mm3
-Formula leucocitară:-neutrofile=75%
-bazofile=1%
-eozinofile=0%
-limfocite=21%
-monocite=3%
-VSH=46mm/h
-Fibrinogen=608mg%
-uree sangvină=0,44 g%
-creatinină=0,81mg=0,81mg%
-glicemia=102 g/dl
-TGO=5u.i.
-TGP=6u.i.
Examen sumar de urină:

36
-PH-acidă
-Albumină-absent
-Glucoză-absent
-Urobilină-absent
-Amilază-absent
-Pigmenţi biliari-absent

EXAMENE PARACLINICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE REZULTATE
02.02.2017 09.30 electrocardiograma Rs 96b/min AQRS 300, traseu normal
10.30 Radiografie cord pulmon Opacitate omogenă de intensitate
subcostală de formă triunghiulară, cu
distribuţie lobară.

EPICRIZA - RECOMANDăRI LA EXTERNARE

Bolnav în vârstã de 34 ani, fãrã antecedente personale semnificative, se interneazã în


urgenþã pentru: junghi toracic subcapsular stâng, febrã 38,5°C, transpiraþii profunde,
anorexie, tuse productivã artralgii, mialgii.
La examenul obiectiv s-a constatat: transpiraþii, anxietate, facies vultos, febrã 38,5°C,
TA=130/85 mmHg, AV=96 bãtãi/min.
La examenul aparatului respirator: raluri bronºice ranflante, sibilante, crepitante
predominant la baza hemitoracelui stâng, submatitate pulmonarã la baza hemitoracelui stâng.
Sub tratament cu antibiotic ºi simptomatice acuzele s-au ameliorat, bolnavul
externându-se cu urmãtoarele recomandãri:
- Evitarea frigului, umezelii, curenþilor de aer, aglomeraþiilor publice;
- Dietã bogatã în vitamine, hiperproteicã;
- Dispensarizarea teritorialã.

37
4.2. Cazul nr. 2

Numele: R Prenumele: C
Varsta: 63ani
Sexul: M
Domiciliul: loc. Urziceni; jud. Ialomiţa, Str Crinului Nr 18
Data internarii: 07.02.2017 ORA: 09.30
Data externarii: 14.02.2017 ORA: 12.30
Motivele internarii:
-junghi toracic submamelonar drept
-febră 38,7°C
-frison
-tuse productivă marcată
-mialgii
-herpes labial
-anorexie.
Diagnosticul la internare: pneumonie acută
Diagnosticul la externare: pneumonie pneumococică acută în remisie
Situaţia familială si socială: casatorit, copii:1
Situaţia socială: pensionar
Condiţii de locuit: foarte bune,
Persoane cu care se ia legătura:
Nume: R; prenume G adresa Urziceni tel 0722xxxxxx
Nume M prenume A adresa Urziceni tel 0766xxxxxx
ANTECEDENTE
Heredo-colaterale: fara importanţă
Personale-fiziologice: -
Personale-patologice Neagă boli infecto-contagioase.
Factori de risc legaţi de modul de viaţă - fumător aprox. 10-15 ţigări/zi.

38
Istoricul bolii extras din examenul medical la internare

Pacientul declarã cã de câteva zile a prezentat un catâr respirator discret urmat de


febrã mare ºi frison unic, junghi toracic localizat în regiunea submamelonarã a hemitoracelui
drept, mialgii.
La domiciliu a urmat tratament symptomatic iar starea generalã s-a agravat motiv
pentru care se prezintã la medic pentru investigaþii, diagnostic ºi tratament de specialitate.

Prescripţii medicale la internare


TRATAMENTUL: - glucoza 5% 500ml iv
- HHC 100mg iv
- Algocalmin f1 iv
- Ketoprofen f1 iv
- Vitamina C 750mg f1 iv
Examinări: - radiografie cardio pulmonara
Regimul: - comun
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală: influenţată; T=38,7°C.
Tegumente si mucoase: facies vultuos, herpes labial.
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem limfo-ganglionar: nepalpabil.
Sistem osteo articular: artralgii; Talie:170 cm; Greutate:74kg.
Aparat respirator:
- Torace normal conformat.
- Vibraþii vocale amplificate.
- Suflu tubar ºi raluri crepitante.
- Matitate pulmonarã la baza hemitoracelui drept.
Aparat cardio-vascular:
- ªoc apexain în spaþiul V intercostal stâng pe linia medio-calvicularã stângã.
- Zgomote cardiace ritmice cu AV= 80 bãtãi/min. TA =145/90 mmHg.

39
- Matitate cardiacã în limite normale.
- Artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv:
- Abdomen suplu, mobil cu miºcãrile respiratorii. Dureri epigastrice difuze. Ficat ºi splinã
nepalpabilã. Tranzit intestinal fiziologic.
Aparat uro-genital;
- Loje renale libere, rinichi nepalpabil, micþiuni fiziologice, Giardono pozitiv.
S.N.C. ºi organe de simþ:
- R.O.T. prezente bilateral.
- Orientat spaþio-temporal.
Nevoile fundamentale afectate
Nevoia fundamentală Problema de dependentă Sursa de dificultate
Nevoia de a mentine Hipertermie, manifestată prin Procesul inflamator
temperatura corpului în cresterea temperaturii peste limitele pulmonar.
limite normale. fiziologice 38,7°C.
Nevoia de a respira si a Obstructia căilor respiratorii Procesul inflamator
asigura o bună circulatie. superioare, manifestată prin dispnee pulmonar.
expiratorie, tuse seacă neproductivă.
Nevoia de a elimina. Diaforeză manifestată prin Hipertemia.
transpiratii.
Nevoia de a se alimenta. Alimenatie inadecvată calitativ si Cauzată prin
cantitativ. hipertermie, junghi
toracic.
Nevoia de a evita a)Alterarea confortului manifestat Cauzat de procesul
pericolele. prin junghi toracic stâng, facies inflamator pulmonar.
crispat. Necunoasterea
b)Anxietate moderată manifestată prognosticului bolii.
prin facies trist, teamă.
Nevoia de a dormi si a se Insomnie manifestată prin Junghi toracic, tuse
odihni. dificultatea de a dormi, ore neproductivă,
insuficiente de somn, treziri nocturne anxietate.
frecvente.
Nevoia de a se recrea Dificultatea de a îndeplini activităti Junghi toracic, tuse,
recreative, manifestată prin hipertermie.
incapacitatea de a îndeplini activităti
recreative.
Nevoia de a actiona Dificultăti de a participa la activităti Neadaptarea la rolul
conform propriilor religioase, de a se informa prin de bolnav.
convingeri si păreri de a-si documente religioase.
practica religia.
Nevoia de a învăta. a)Cunostinte insuficiente manifestată Inaccesibilitatea la
prin cererea de informatii. informatii.
b)Cunostinte insuficiente privind
boala sa, a măsurilor de prevenire, a

40
diagnosticului.

TRATAMENT
DATA PRESCRIPTII DOZA MOD DE
ADMINISTRARE
07.-14.02. Penicilină 1000000ui 1f./6h intramuscular
2017 Algifen 1f./12h intramuscular
Codenal 1cpx3/zi. Per os
Brofimen 1.cpx3/zi Per os
Diazepam 1cp Per os
ketorol 1cp Per os

EXAMENE BIOLOGICE
- hemoleucograma:
-Hb=13,2 g%
-Ht=40%
-L=12800/mm3
-Formula leucocitară:-neutrofile=70%
-bazofile=1%
-eozinofile=0%
-limfocite=25%
-monocite=4%
-VSH=35mm/h
-Fibrinohen=602 mg%
-uree sangvină=0,45 g%
-creatină=0,98 mg%
-glicemia=110 g/dl
-TGO=12 u.i.
-TGP=4 u.i.
-Examen sumar de urină:
-PH-acidă

41
-Albumină-absent
-Glucoză-absent
-urobilină-absent
-Amilază-absent
-Pigmenti biliari-absent
EXAMENE PARACLINICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE REZULTATE
07.02.2017 10.30 electrocardiograma Rs 80b/min AQRS 00, traseu normal
12.30 Radiografie cord pulmon opacitate omogenă de intensitate
subcostală de formă triunghiulară, cu
vârful spre hil si baza la periferie.

Epicrizã - recomandãri la externare

Bolnav în vârstã de 63 ani, fãrã antecedente personale semnificative, se interneazã în


urgentã pentru: febrã, frison, junghi toracic, tuse productivã, mialgii, anorexie.
La examenul obiectiv s-a constat: transpiraþii, facies vultuos, herpes labial, febrã
38,7°C, TA=145/90 mmHg, Av=80 bãtãi/min.
La examenul aparatului respirator: vibraþii vocale amplificate, suflu tubar ºi raluri
crepitante, matitate pulmonarã la baza hemitoracelui drept.
Examen radiologic: opacitate omogenã de intensitate subcostalã de formã
triunghiularã, cu vârful spre hil ºi baza la periferie.
Bolnavul în perioada spitalizãrii a urmat tratament cu antibiotice, antitermice,
antiinflamatorii, simptomatice;
Bolnavul se externeazã cu urmãtoarele recomandãri:
- Evitarea frigului, umezelii, stresului fizic ºi psihic, aglomeraþiilor publice cu risc
crescut de infecþii;
- Dietã bogatã în vitamine
- Dispensarizare teritorialã;
- Tratament conform rp.

42
4.3. Cazul nr. 3

Numele: D Prenumele: P
Varsta: 65ani
Sexul: M
Domiciliul: loc. Coşereni; jud. Ialomiţa,
Data internãrii: 04.03.2017 ORÃ: 12.00
Data externãrii: 14.03.2017 ORÃ: 14.10
MOTIVELE INTERNÃRII:
- Junghi toracic subscapular stâng
- Febrã 38°C
- Frison unic
- Tuse productivã
- Mialgii
- Antralgii
Diagnosticul la internare: pneumonie acutã
Diagnosticul la externare: pneumonie pneumococicã în remisie
Situaþia familialã ºi socialã: cãsãtorit, copii:2
Situaþia socialã: pensionar;
Condiþii de locuit: foarte bune,
Persoane cu care se ia legãtura:
Nume: D; Prenume G Adresa Urziceni TEL 0722XXXXXX
Nume P Prenume A Adresa Coºereni TEL 0723XXXXXX
ANTECEDENTE
Heredo-colaterale: nesemnificative
Personale-fiziologice: -
Personale-patologice: hernie inghinalã stg operatã 1995; Neagã boli infecto-contagioase.
Factori de risc legaþi de modul de viaþã – locuieºte în condiþii foarte bune, nu fumeazã,
consumã ocazional alcool;

43
Istoricul bolii extras din examenul medical la internare

Pacientul declarã cã în plinã sãnãtate aparentã, în urmã cu o zi a prezentat: febrã 38°C,


frison unic, junghi toracic subcapular stâng, transpiraþii profunde, tuse productivã, mialgii.
La domiciliu a urmat tratament cu antitermice, antialgice, dar starea generalã s-a
agravat, ceea ce îl determinã sã se prezinte la medic pentru investigaþii ºi tratament de
specialitate.
Prescripţii medicale la internare
TRATAMENTUL:
- soluţie ringer 500ml iv
- HHC 100mg iv
- Algocalmin f1 iv
- Ketoprofen f1 iv
- Vitamina C 750mg f1 iv
Examinări: - radiografie cardio pulmonara
Regimul: - comun
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generalã: interesatã, T=38°C.
Tegumente ºi mucoase: facies vultuos, limbã prãjitã.
Þesut celular subcutanat: slab reprezentat.
Sistem limfi-ganglionar: nepalpabil.
Sistem osteo articular: artralgii; Talie: 178 cm.; Greutate: 72 Kg.
Aparat respirator:
- Torace normal conformat.
- Vibraþii vocale amplificate.
- Raluri crepitante ºi suflu tubar.
- R=23 respiraþii/minut.
Aparat cardio-vascular:
- ªoc apexian în spaþiul V intercoctal stâng pe linia modio-clavicularã stângã.
- Zgomote cardiace ritmice cu frecventã cardiacã, 90 bãtãi/min. TA=140/90 mmHg.
- Matitate cardiacã în limite normale.
- Artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv:

44
- Abdomen suplu, dureros la palpare în epigastru. Ficat nepalpabil, splinã nepalpabile.
Tranzit intestinal fiziologic.
Aparat uro-genital:
- Loje renale libere, sensibile la palpate profundã. Giardono pozitiv. Urini hipercrome.
S.N.C. ºi organe de simþ:
- R.O.T. prezente bilateral.
- Orientat temporo-spatial.

Nevoile fundamentale

Nevoia Problema de dependentă Sursa de dificulatate


fundamentală
Nevoia de a mentine Subfebrilitate, manifestată prin Procesul inflamator
temperatura corpului temperatura 38°C, diaforeză. pulmonar.
în limite normale.
Nevoia de a respira Obstructia căilor respiratorii Procesul inflamator
si a avea o bună superioare, manifestată prin dispnee pulmonar
circulatie. expiratorie, tuse frecventă purulentă.
Nevoia de a elimina. Diaforeză manifestată prin transpiratii Procesul inflamator
la nivelul toracelui. pulmonar
Nevoia de a se Alimentatie inadecvată calitativ si Cauzată prin junghi toracic
alimenta. cantitativ, manifestată prin inapetentă. retrosternal drept, tuse.
Nevoia de a dormi si Insomnie manifestată prin dificultatea Junghi toracic, tuse
de se odihni. de a dormi, treziri nocturne frecvente. frecventă, anxietate.
Nevoia de a evita a)Alterarea confortului manifestat prin Cauzat de procesul
pericolele. junghi toracic subcapular stâng. inflamator pulmonar.
b)Anxietate moderată manifestată prin Necunoasterea
teamă , neliniste. prognosticului bolii.
Nevoia de a se recrea Dificultatea de a îndeplini activităti Junghi toracic subcapular
recreative, manifestată prin stâng, tuse frecventă.
incapacitatea de a îndeplini activităti
recreative.
Nevoia de a actiona Dificultatea de a participa la activităti Neadaptarea la rolul de
conform propriilor religioase, de a se informa din bonav.
convingeri si valori documente religioase.
de a-si practica
religia
Nevoia de a învăta. a)Cunostinte insuficiente manifestată Inaccesibilitatea la
prin cererea de informatii. informatii.
b)Cunostinte insuficiente privind boala
sa, a măsurilor de prevenire, a
diagnosticului.

45
TRATAMENT
DATA PRESCRIPTII DOZA MOD DE
ADMINISTRARE
04.-14 Penicilină 1000000ui 1f./6h intramuscular
03.2017
Algocalmin 1f. intramuscular
Codenal 1cpx3/zi. Per os
Brofimen 1.cpx3/zi Per os
Diazepam 1cp Per os

EXAMENE BIOLOGICE
- hemoleucograma:
- Hb = 14,4 g %
- Ht = 45%
- L = 15000\mm c
- Formula leucocitară : N = 72% Ba = 0% Eo = 1%
Li = 25% Mo = 2%
- VSH = 52 mm\h
- Fibrinogen = 450 mg%
- Uree sangvină = 0,45 g%
- Creatinină = 1,05 mg%
- Glicemia = 1,10 g%
- TGO = 31 u.i.
- TGP = 65 u.i.
- Examen sumar de urină :
- PH – acidă
- Albumină – nor fin de albumină
- Glucoză – absent

46
- Urobilină – absent
- Amilază – absent
- Pigmenti biliari – absent.

EXAMENE PARACLINICE
DATA ORA EXAMENE CERUTE REZULTATE
04.03.2017 09.30 electrocardiograma Rs 90b/min AQRS 200, traseu normal
10.30 Radiografie cord pulmon opacitate omogenă de intensitate
subcostală de formă triunghiulară cu
distributie lobară.

Epicriza - recomandãri la externare

Bolnav în vârstã de 65 ani, fãrã antecedente personale semnificative, se interneazã în


urgentã pentru: febrã 38 °C, junghi toracic subscapular stâng, tuse productivã, antralgii,
transpiraþii profuze, micþiuni dureroase, urini hipercrome.
La examenul obiectiv s-a constatat: stare generalã influenþatã, transpiraþii, facies
vultuos, febrã 38 °C, TA = 140\90 mm Hg.
La examenul aparatului respirator: vibraþii vocale amplificate, suflu tubar ºi raluri
crepitante. Submatitate pulmonarã la baza hemitoracelui stâng. Respiraþii 20 respiraþii/min.
Examen radiologic: opacitate omogenã de intensitate subcostalã de formã
triunghiularã cu distribuþie lobarã.
Bolnavul în perioada spitalizãrii a urmat tratament cu Penicilinã, Piafen, Codeinã,
Brofimen.
Sub tratament simptomatologia s-a ameliorat, bolnavul externându-se cu urmãtoarele
recomandãri:
- Evitarea frigului, umezelii, curenþilor reci de aer;
- Dietã bogatã în vitamine, hiperproteica;
- Evitarea aglomeraþiilor publice cu risc de infecþii;
- Dispensarizarea teritorialã;
- Revine la control peste 3 sãptãmâni - examen radiologic.

47
Concluzii

Pneumonia este o afecțiune care se manifestă prin inflamarea căilor pulmonare, cele
mai frecvente simptome fiind febra, tusea, frisoanele, respirația deficitară și durerea la nivelul
cutiei toracice.
Această boală poate afecta persoane de orice vârstă, dar este mai gravă la copiii mici
și adulții de peste 65 ani, fumători, la cei cu imunitate scăzută și cu afecțiuni preexistente
pulmonare, cardiace, hepatice, diabet zaharat etc.
Debutul acestei afecțiunii este acut, cu febră înaltă, de peste 38 grade Celsius,
frisoane, tuse productivă cu expectorație colorată galben sau verde, uneori ruginie, cu dureri
toracice care corespund zonei pulmonare afectate, dificultate respiratorie însoțită de polipnee
(frecvență respiratorie crescută), direct proporțională cu extensia pneumoniei, tahicardie (puls
rapid), stare generală alterată, cu inapetență, fatigabilitate, uneori cu tulburări ale statusului
mental de tip confuzie, gândire neclară. La persoanele în vârstă, febra poate lipsi.
În diagnosticarea pneumoniei, sunt utile urmãtoarele investigații radioimagistice și de
laborator: radiografia toracicã – metodã rapidã și utilã pentru confirmarea diagnosticului;
computer tomografia toracicã – în situații dificile de diagnostic sau în caz de complicații;
examen de sputã – proba de sputã trebuie colectatã prin tuse profundã și are rolul sã identifice
bacteria implicatã și antibioticele la care existã sensibilitate (antibiograma).
Tratamentul etiologic se face numai la recomandarea și conform prescripțiilor
medicului (antibiotice, simptomatice) care, în funcție de severitate, va stabili locul unde va fi
urmat tratamentul: la domiciliu, în spital sau la Secția de Terapie Intensivã.
Tratamentul adjuvant recomandat constã în hidratare, antitusive, oxigen, ventilație
asistatã (acolo unde este cazul).
Evoluția inițială, din primele 3 - 5 zile este esențială pentru a aprecia eficiența
tratamentului. Dacă diagnosticul este corect, evoluția este favorabilă, cu remiterea
simptomatologiei de debut.
Pneumonia este o afecțiune gravă, dar cu prognostic favorabil dacă este diagnosticată
la timp și tratată de medicul pneumolog.

48
Complicațiile pneumoniei sunt multiple: a) revărsat pleural/pleurezie – acumulare de
lichid în spațiul pleural dintre plămân și coaste. Lichidul pleural fie se resoarbe sub tratament
medicamentos, fie se infectează cu bacterii provenite din zona pneumoniei și apare empiemul
pleural (puroi pleural) care trebuie drenat chirurgical cu ajutorul unui tub de dren; b) Abcesul
pulmonar – pneumonia se transformă într-o colecție de puroi, cu necroza țesutului pulmonar,
care se elimină prin bronhia aferentă și rezultă o cavitate („gaură”) pulmonară, care se
vindecă cu tratament antibiotic prelungit și, rar, poate necesita îndepărtare chirurgicală, c)
alte complicații (baceriemie, insuficiență respiratorie sau chiar deces) sunt mult mai rare și
apar în condițiile de deprimare a sistemului imunitar, boli cronice etc.
Vaccinarea cu vaccin antigripal și vaccin antipneumococic sunt măsuri de prevenție a
pneumoniei. Măsurile de limitare a răspândirii infecției sunt: spălarea frecventă a mâinilor cu
apă și săpun, limitarea contactului apropiat al bolnavului cu membrii familiei, purtarea de
mască facială sau acoperirea nasului și a gurii în timpul strănutului și al tusei, pentru a evita
răspândirea secrețiilor în aer.
În conformitate cu tematica lucrãrii am avut de prezentat trei cazuri de pneumonie
pneumococicã.
Datoritã îngrijirilor medicale acordate ºi terapiei medicamentoase prescrise de medici
evoluþia lor a fost favorabilã, iar simptomele (febrã, frison, junghi toracic, transpiraþii
abundente, obosealã, slãbiciune, anxietate, insomnie, sete, senzaþie de sufocare, ameþeli,
cefalee, tuse chinuitoare, expectoraþie muco-purulenta) au dispãrut, pacienþii prezentând la
externare stare generalã bunã.
Analizând datele referitoare la evoluþia celor trei pacienþi am remarcat cã
simptomatologia prezentatã a fost asemãnãtoare, evoluþia fiind însã diferitã, în funcþie de
starea imunologicã a organismelor de vârste diferite.

49
Bibliografie

Cărţi:
1. Albu, Roxana, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Medicală, Bucureşti, 1995.
2. Arsenescu Georgescu Cătălina, Compendiu de medicină internă, Editura Gr.T. Popa
UMF Iaşi, 2014.
3. Badiu Gheorghe, Teodorescu-Exarcu I., Fiziologie, Editura Medicală, Bucureşti,
1993.
4. Braun Jörg, Ghid Clinic de Medicină Internă, Editura Medicală S.A., Bucureşti, 1997.
5. Domnişoru Leonard D., Compendiu de medicină internă, Editura Teora, Bucureşti,
1999.
6. Titircă Lucreţia, Ghid de nursing, Tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008
7. Titircă Lucreţia, Dicţionar de termeni medicali pentru asistenţii medicali, Editura
Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008.
8. Titircă Lucreţia, Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008.
9. Titircă Lucreţia, Urgenţe medico-chirurgicale, Editura Viaţa Medicală Românească,
Bucureşti, 2008.
10. Ungureanu, Gabriel, Covic, Adrian, Terapeutica Medicală, Editura Polirom, Iaşi,
2014.

Resurse web:
http://www.sfatulmedicului.ro/Pneumonii/pneumonia-pneumococica-manifestari-
clinice-evolutie-complicatii-tratament
https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/pneumonia-bacteriana
https://www.symptoma.ro/ro/ddx/pneumonie-pneumococica

50
https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/pneumonia-bacteriana-la-copii-se-poate-
complica-cu-pleurezie
http://www.sfatulmedicului.ro/articole-despre/Pneumonii
https://www.arcadiamedical.ro/articol/pneumonia-diagnostic-si-tratament

51

S-ar putea să vă placă și