CÓDIGO:

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA FGBI-031

VERSIÓN: 02
EMISIÓN:
24/11/2016
EXAMEN ODONTOLÓGICO DE INGRESO PÁGINA
1 de 1

Fecha de realización Día Mes Año

Recibo de Consignación N°
de exámenes
1° Apellido 2° Apellido 1° Nombre 2° Nombre

Tipo de
# Identificación Nacionalidad Programa Académico Sexo Edad
Identificación
CC__ TI___ CE__
Procedencia
Dirección Estrato Número de Teléfono
Urbana Rural
Municipio Estado Civil No. De Hijos Ocupación

Odontograma

Convenciones del Odontograma Presenta Sí No

Caries (rojo) Endodoncia Mal oclusión
Corona completa Prótesis existente Supernumerario
Ausente S Sellantes Incluido
X Extracción Obturado (Negro) Abrasión

Observaciones

Forma y Tamaño de los Dientes Colores Predominantes

Forma de las Arcadas Dentarias Señales Particulares

Patologías Orales
Clasificación del Riesgo RA ___ RM ___ RB ___
Justificación del Riesgo:

Firma del Odontólogo Firma del Estudiante

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