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Hematología e procedimiento
Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia
Inmunología (POSU-04-01)
Febril
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OBJETIVOS/PROPÓSITO:
Diagnóstico y Tratamiento de la Neutropenia Febril

ALCANCE: Médicos y enfermeras del Servicio de Urgencias del IHI

DEFINICIONES:
1
Para definir la neutropenia febril (NF) se deben cumplir las siguientes condiciones:

1. Recuento Absoluto de Neutrófilos

• Menor de 500 x mm3
• Menor de 1000 x mm3 si se prevé su descenso en las 48 horas siguientes
2. Temperatura corporal
• Mayor de 38,3ºC en una ocasión
• Mayor de 38ºC mantenida por 1 hora o en dos ocasiones separadas por más de 6 horas
• Mayor de 37,5 ºC en tres ocasiones separadas por más de 6 horas
El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es el factor de riesgo más importante para desarrollar un
proceso infeccioso. Se puede determinar fácilmente mediante la siguiente fórmula:

RAN = Recuento global de leucocitos x (% Segmentados + % Stab)

Factores de riesgo

El riesgo de complicaciones infecciosas en el paciente oncohematológico está determinado por los

siguientes factores: 2

 Duración e intensidad de la neutropenia.

 Utilización reciente de quimioterapia intensiva.
 Estado de la enfermedad de base en el momento de la evaluación.
 Defectos de la inmunidad celular y humoral.
 Presencia de catéteres venosos, sonda urinaria o ventilación mecánica.
 Alteración de la integridad de las barreras muco cutáneas
 Enfermedades debilitantes concomitantes.
Epidemiología de las infecciones

Las bacterias conforman el 85-90% de los patógenos asociados con fiebre en pacientes
neutropénicos, dejando a los hongos una pequeña proporción de las infecciones primarias. Los cocos
Gram positivos son responsables del 55-60% de las bacteriemias monomicrobianas. Los bacilos
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Gram negativos se encuentran en 35-40% de los casos mientras las bacterias anaerobias
representan sólo del 3-5% de los casos. 3

Evaluación inicial del paciente

La evaluación inicial del paciente neutropénico febril debe comenzar con un interrogatorio exhaustivo,
para obtener información sobre el estado de la enfermedad de base, así como de la naturaleza, ciclo
4,5
y curso de la quimioterapia recibida y el empleo profiláctico de antibióticos. Es preciso un cuidadoso
examen físico con particular atención en áreas que pudiesen ocultar la infección. Las puertas de
entrada y las localizaciones más frecuentes de las infecciones durante un episodio de neutropenia
son los catéteres venosos centrales (CVC), la región periodontal, la mucosa orofaríngea, el colon
(especialmente en la región cecal), la región perianal, los lugares de punción cutánea (incluida la
punción esternal) y la región periungueal. 5

En la mayoría de los casos la aparición de fiebre es el síntoma más precoz y a menudo el único
indicador de infección. La respuesta inflamatoria local es muy pobre y las manifestaciones clínicas
pueden ser muy poco expresivas, en particular cuando la cifra de neutrófilos es inferior a 100 x mm 3.
El dolor es el síntoma de inflamación más constante y su búsqueda es un elemento primordial en la
detección del foco primario de infección. (4)

Documentación de la infección

Se deben tomar al menos dos muestras de hemocultivo para bacterias y hongos en todos los
pacientes, previo al inicio de los antibióticos. Si el paciente tiene un CVC, se debe tomar una muestra
a través de cada luz del catéter y otra de sangre periférica. Todo fluido o sitio accesible con infección
potencial debe ser aspirado o biopsiado si es posible, aplicándoles a las muestras obtenidas
coloraciones específicas para bacterias, micobacterias y hongos. Aun con estos métodos la detección
de bacteriemia se logra solamente entre el 19-40% de los pacientes neutropénicos febriles. 1

La radiografía de tórax no es necesaria de manera rutinaria, pero es recomendable ante la presencia

de síntomas respiratorios. Estos estudios deben complementarse con el hemograma completo y la
hemoquímica para definir el estado de la función hepática y renal.

Recomendaciones para el tratamiento

La progresión de la infección en los pacientes neutropénicos es muy rápida, por eso la terapia
antibiótica se debe comenzar de forma precoz tras el inicio de la fiebre. Los pacientes neutropénicos
sin fiebre, pero con síntomas o signos compatibles con infección, también deben comenzar
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tratamiento antibiótico. En la selección del tratamiento antibiótico inicial se debe considerar el tipo, la
frecuencia y la sensibilidad antibiótica de los aislamientos bacterianos del hospital. 1

Antes de decidir la pauta de tratamiento antibiótico a seguir se deben responder dos preguntas
claves:

1. ¿Se trata de un paciente de bajo riesgo de complicaciones?

2. ¿Hay elementos que justifican el uso de vancomicina?
Estratificación de riesgo

En general las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA por

sus siglas en inglés) sugieren un grupo de aspectos a tomar en cuenta en la evaluación del paciente
con NF. Los siguientes aspectos se relacionan con un menor riesgo de mortalidad: 1,6

– Recuento absoluto de neutrófilos >100 x mm3.

– Recuento absoluto de monocitos >100 x mm3.
– Duración de la neutropenia <7 días.
– Resolución esperada de la neutropenia <10 días.
– Pico febril <39 ºC.
– Neoplasia en remisión.
– Sin complicaciones de comorbilidad (shock, hipoxia, vómitos, diarrea).
– Radiografía de tórax normal.
– Función hepática y renal casi normal.
– No infección del catéter venoso central.
– Sin alteraciones neurológicas ni cambios mentales.
– Sin dolor abdominal.
– No aspecto de enfermedad grave.
– Proteína C reactiva cuantitativa menor de 90 mg/dl.
En la actualidad numerosos centros han validado sus factores pronósticos con el objetivo de
minimizar las intervenciones agresivas en los pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo.
Después de un tiempo de 24 horas en sala de observación con antibioticoterapia intravenosa, los
pacientes son estratificados para recibir tratamiento domiciliario oral u hospitalario parenteral.
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Tratamiento oral (figura 1A)

El pronóstico de los pacientes de bajo riesgo tratados con antibióticos orales es equivalente al
tratamiento intravenoso en régimen de ingreso hospitalario. El tratamiento oral tiene las ventajas de
ser más barato, facilita el tratamiento ambulatorio y evita el uso de catéteres, reduciendo así el riesgo
de infección nosocomial. Entre los regímenes orales se han usado: ofloxacino, ciprofloxacino y
cefixima en monoterapia, así como ciprofloxacino más amoxicilina-clavulánico. 7,8

Tratamiento parenteral

El tratamiento con antimicrobianos debe estar encaminado a controlar los microorganismos con alto
poder patogénico que pueden conducir a la muerte en sólo 24 horas. En este grupo se encuentran
Pseudomona aeruginosa, Staphilococo aureus y Streptococo viridans. Actualmente se prefiere
realizar el desescalamiento terapéutico, es decir, se inicia el tratamiento con antimicrobianos
bactericidas de amplio espectro, y luego se modifican en función del resultado de los cultivos o la
evolución clínica del paciente. 7

Las cefalosporinas de cuarta generación (cefepime), las penicilinas antipseudomónicas (piperacilina

+ tazobactan) y los carbapenémicos (meropenem, imipenem-cilastatina), son alternativas viables
para el tratamiento empírico inicial de los pacientes con NF. La asociación de aminoglucósidos
(amikacina) debe ser considerada en los pacientes con sepsis severa, shock séptico o crecimiento
de un bacilo Gram negativo en los cultivos. 7,8

La inclusión de vancomicina como terapia inicial tiene indicaciones precisas (figura 1A). En los centros con
alta incidencia de gérmenes Gram positivos resistentes a betalactámicos, se puede adicionar al
tratamiento de primera línea; no obstante se debe suspender a las 72 horas si no hay evidencias de
crecimiento bacteriano para evitar la resistencia. (1,9)

Terapia antifúngica empírica

Es una práctica habitual añadir antifúngico a todo paciente neutropénico que continúa con fiebre tras
un tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 4-6 días. El éxito del tratamiento depende de un
diagnóstico precoz, una rápida iniciación del tratamiento antifúngico y de la recuperación de la
1
neutropenia. Las preparaciones liposomales permiten el empleo de dosis mayores con menor
toxicidad renal. Las infecciones fúngicas invasoras aparecen en el 5-25% de los pacientes con
neutropenia prolongada o sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos. La mortalidad es
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muy elevada y el éxito terapéutico depende de un elevado grado de sospecha clínica y una rápida
actuación terapéutica. 1,7

Tratamiento con factores estimuladores de colonias (G-CSF y GM-CSF)

Varios trabajos demuestran que aunque la neutropenia se acorta, no existen cambios significativos en
cuanto a la duración de la fiebre, uso de antimicrobianos o costo del tratamiento. Sin embargo cuando
hay un empeoramiento y se espera un retraso en la recuperación de la neutropenia es aconsejable
administrarlos, especialmente si hay neumonía, episodios de hipotensión, y fallo multiorgánico
secundario a sepsis. 1,9

Terapia transfusional

En la sepsis severa hay un incremento considerable de las demandas de oxígeno tisular, así como un
aumento del gasto cardíaco. La anemia severa agrava notablemente estas alteraciones por lo cual se
debe mantener la hemoglobina por encima de 90 g/L. En los pacientes con recuento plaquetario
menor de 20 x 109/L y factores de hiperconsumo (sepsis, esplenomegalia, coagulación intravascular
diseminada); se deben transfundir concentrado de plaquetas en dosis de 1 U por cada 10 Kg de peso
o 4 U/m2 SC. 10

La transfusión de concentrado de granulocitos se considera una medida de rescate ante procesos

infecciosos no controlados con la antibioticoterapia agresiva, a pesar del uso de factores
estimuladores de colonias granulocíticas. Se administra una unidad de granulocitos diaria hasta que
se controle la infección o cese la neutropenia. Deben ser obtenidos por aféresis, irradiados y se
administrarán alejados al menos 6 horas del anfotericín B por el riesgo de daño pulmonar agudo fatal.
10
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Figura 1. Algoritmo del paciente neutropénico febril. RAN Recuento absoluto de neutrófilos

(A) En las primeras horas de iniciado el episodio de neutropenia febril se debe estratificar al paciente
considerando los factores de riesgo que presente, para trazar la estrategia terapéutica que incluya la
antibioticoterapia empírica precoz y el empleo de G-CSF.
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(B) La evolución de los pacientes se debe evaluar entre los días 3-5 de tratamiento, a menos que
existan elementos de empeoramiento clínico que obliguen a una intervención precoz. En caso de
encontrarse afebril se mantendrá el mismo tratamiento, sin embargo si persiste la fiebre se debe
realizar una evaluación exhaustiva del paciente para definir la conducta a seguir. Si el paciente se
encuentra clínicamente estable, a pesar de la fiebre, sin otra evidencia de progresión de la infección,
se puede mantener el mismo tratamiento sobre todo si se espera la resolución de la neutropenia en
los próximos 5 días. En caso de empeoramiento clínico, aparición de un nuevo foco infeccioso o
crecimiento de un nuevo microorganismo en los cultivos se debe proceder al cambio de antibiótico
que puede incluir la adición de aminoglucósidos o vancomicina en los pacientes no tratados
inicialmente con estos o la sustitución del betalactámico. La introducción de anfotericín B es
imperativa en pacientes con neutropenia profunda y prolongada.

(C) La decisión de detener el tratamiento antimicrobiano se debe basar en la mejoría clínica, la

recuperación de la neutropenia y estratificación de riesgo inicial. Los pacientes que se mantienen
afebriles por más de 48 horas después del día 5 de tratamiento, con RAN>500 x mm 3, pueden
suspender el tratamiento. Sin embargo en los pacientes con neutropenia persistente que inicialmente
fueron clasificados como bajo riesgo se debe esperar hasta 5-7 días después de la defervescencia
para retirar los antibióticos. Los casos de alto riesgo que mantengan un RAN<500 x mm 3 deben
completar el tratamiento impuesto aun después de controlada la infección. Si la fiebre persiste
después del séptimo día a pesar de las modificaciones al tratamiento se debe practicar una minuciosa
exploración del paciente, analizando cada caso de forma individualizada para detectar causas no
infecciosas de fiebre (actividad tumoral), abscesos, infecciones micobacterianas o virales; aplicando
medidas terapéuticas dirigidas a controlar la causa identificada.

Referencias Bibliográficas

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use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730–51
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7- Carreras E, Mensa J. Neutropenia febril: pasado, presente y futuro. Enferm Infecc Microbiol Clin
2005;23(5):2-6.
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21st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:1569-81.
9- García JA, Gobernado M, Gomis M. Guía clínica para la evaluación y el tratamiento del paciente
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Hematología y Hemoterapia (AEHH). Disponible en:
http://www.seq.es/revista/ultima/consen1/consen1.html
10- Ballester JM. Uso clínico de la sangre, componentes y derivados En: ABC de la medicina
transfusional: Guías Clínicas. La Habana: Instituto de Hematología e Inmunología, 2006:54-60.

REDACTADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Dra. Leslie González Pinedo Dr. Alberto Arencibia Dra. Valia Pavón y Dra.
Dra. Yamilé Quintero Sierra Consuelo Macías
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