===Curs “KINETOTERAPIA IN NEURORECUPERARE”===

CUPRINS:

EVALUARE NEUROLOGICA
1. Anamneza și evaluarea clinică obiectivă a pacientului neurologic;
2. Evaluare atitudinilor particulare si motilitatii;
3. Evaluarea tonusului muscular;
4. Evaluarea reflexelor osteotendinoase, superficial, de postura si patologiec;
5. Evaluarea sensibilitatii subiective si obiective;
6. Evaluarea corodonarii, echilibrului si mersului;
7. Examenul functiilor nervoase superioare: praxia, gnozia, limbajul.
8. Scale de evaluare a pacientului neurologic.
KINETOTERAPIA IN AFECTIUNI NEUROLOGICE
1. Notini de baza si sindroame neurologice;
2. Partcularitati metodologice ale kinetoterapiei post AVC;
3. Recuperarea kinetica a bolnavilor cu boala Parkinson;
4. Kinetoterapia in afectiuni de origine degenerativa-inflamatorie a Sistemului
Nervos;
5. Particularitatti metodologice ale programelor kinetoterapeutice dupa TVM;
6. Particularitati de abordare kinetica in recuperarea paraliziilor unor nervi periferici.
7. Particularitati de abordare kinetica in recuperarea paraliziei nervului facial;
8. Kinetoterapia in sindroamele alga-functionale a colanei vertebrale.
BIBLIOGRAFIE

1
 “Anamneza și evaluarea clinică obiectivă a pacientului neurologic”

I. Conținutul
1.1 Introducere în evaluarea neurologică: definiție, terminologia neurologică;
1.2 Anamneza: definiție, etape, rolul și greșeli comise în timpul anamnezei;
1.3 Examenul clinic obiectiv.

1.1 Evaluarea neurologică reprezintă o metodă de investigare și de apreciere cu ajutorul

unor examene paraclinice a bolnavului neurologic. Evaluarea neurologică are ca sop depistarea
anomaliilor prezente, stabilirea naturii și a gravității acesteia, precum și indentificarea unor eventuale
anomalii asociate.
Terminologia neurologică:
În continuare vor fi prezentate cîteva noțiuni utilizate în descrierea afecțiunilor de la diferte
etaje ale SN:
1. Opatie: suffix care indică o afecțiune la un anumit etaj al SN, care este indicat de prefix.
Ex:
- encefalopatie- afecţiune a encefalului, care poate fi nuanţată prin alăturarea unor
adjective cum ar fi: focală, difuză, metabolic şi toxică.
- Mielopatie- afecţiune a maduvei spinării, care poate fi de 2 tipuri conform etiologiei:
radica, prin compresiune;
- Radiculopatie/ poliradiculopatie- afecţiune a unei rădăcini de nerv spinal/ sau a mai
multor rădăcini de nervi spinali;
- Neuropatie periferică- afecţiune a nervilor periferici. De regulă ea este nuanţată prin
alăturarea unor adjective cum ar fi: difuză/ multifocală, senzitivă/ mixtă (senzitivo- motorie)/ motorie
şi acuta/cronică. În dependenţă de numarul nervilor afectaţi neuropatia poate fi: polis au
mononeuropatie;
- Miopatie- afecţiune muculară.
2. Ită: suffix care indică prezenţa unei inflamaţii la un anumit etaj al SN, care este indicat
de prefix. Ex: 1. mielită- inflamaţie a măduvei spinării;
- Meningita- inflamaţia membranelor meningiale;
- Encefalită- inflamaţie a encefalului, poate fi focală sau difuză, şi deasemenea poate fi in
asociaţie cu altă afecţiune (meningo- encefalita);
- Miozita- afecţiune muculară inflamatorie;
3. Funcţional- noţiune utilizată cu dublu inţeles: 1. Afecţiune neorganică- anomalie
funcţional, de ex. Migrena; 2. Noţiune care desemnează anomaliile neurologice induse psihic, ex:
nevroza isterică.

1.2 Anamneza
Anamneza- provine din gr. (ana + mnesis = reamintire), anamneza este partea cea mai
importantă a evaluarii neurologice şi reprezintă totalitatea datelor obţinute de kinetoterapeut în
convorbirea cu bolnavul sau însoţitorii acestuia.
Importanţa anamnezei în diagnostic este foarte mare:
 permite evidenţierea simptomelor în faza iniţială a bolii, când modificările morfologice
pot fi minime;
 poate reprezenta singura metodă de diagnostic a unor boli;

2
  uneori arată cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale;
 orientează examenul obiectiv;
Etapele anamnezei neurologice:
1. Numele/prenumele, vîrsta- unele afecțiuni neurologice debutează în copilarie sau
adolescență (poliomielita, miopatia s.a) altele sint specifice adultului (hemiplegia in cadrul
aterosclerozei, post AVC, boala Parkinson);
2. Sexul- scleroza în placi, miastenia (ptoza pleopelor, cauza fiind slabiciunea musculara)
afecteaza cu predilectie sex femenin, iar distrofiile musculare progresive, paralizia generală
progresivă sînt mai frecvente la barbaţi ;
3. Lateralitatea funcţiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, ambidextrie), această etapă este
importantă pentru că se cunoaşte ca emisfera cerebrală stingă asigură controlul vorbirii la aproape
toate personale care utilizează mîna dreaptă, şi la 70% dintre stîngaci şi ambidextri;
4. Profesia şi condiţiile de viaţă- unele profesii (tipograf, pianist) predispun la afectări ale
nervilor periferici(nevrite, polinevrite), existenţa unui climat rece, umed favorizează
neurovirozele;
5. Simptomatologia curentă- se începe cu o formulare directă cum ar fi ” Ce s-a intimplat?”,
“ Ce senzaţii aveţi?”, pacientul fiind lăsat să relateze evenimentele cu propriile cuvinte, fără prea
multe intervenţii. Din relatarea pacientul se vor deduce următoarele aspecte:
 Tipul simptomatologiei- este importantă înţelegerea exactă a simptomelor descrise de
către pacient, de ex: senzaţia de ameţeală poate însemna atît vertij cît şi o tulburare de echilibru.
De reţinut: în situaţiile cînd pacientul nu pot relata însuşi evenimentele din diverse motive (ex:
tulburare a vorbirii), datele anamnestice sînt prelevate de către rude, prieteni etc.
 Istoricul simptomatologiei- descrie ritmul instalării patologiei:
- Debutul- cum a debutat simptomatologia? Brusc, în decurs de citeva sec, minute, ore,
zele, săptămîni sau luni.
- Progresia- simptomatologia este continuă sau intermitentă? Simptomatologia s-a ameliorat,
este staţionară sau s-a agravat.
- Ciclicitatea- daca simptomatologia are character intermittent, care este durata si frcventa
episoadelor.
6. Antecedente personale patologice- orienteza asupra diferitelor context patologice
favorizante sau declansate pentru afectiunile neurologice; de ex: boli infectioase acute (rujeola,
scarlatina) pot determina encefalită, meningita, nevrite. Traumatismele craniene sau la nivelul
coloanei vertebrale pot determina hemiplegie, tetraplegie, paraplegie.
7. Antecedentele heredo- colaterale- există afecţiuni ale SN cu caracter heredo-familial:
distrofia musculară, amiotrofia spinală etc.
Greseli şi probleme uzuale
 Deseori pacienţii sînt tentaţi să povestească despre ceea ce au facut în loc să descrie
simptomatologia şi evoluţia bolii;
 Întreruperea pacientului printr-o serie de întrebări, ei trebuie ascultaţi cu atenţie şi ulterior
li se pot adresa întrebări;
 Uneori anamneza poate fi incorectă, mai ales în cazul persoanelor cu tulburări de vorbire,
memorie, concentrare.
Sugestie: Deseori este util ca kinetoterapeutul să prezinte rezumatul anamnezei pentru a verifica
dacă informaţiile au fost corect înregistrate.

3
 1.3 Evaluarea obiectiva a pacientului neurologic
Evaluarea clinică obiectivă a stării prezente la pacientul neurologic presupune evaluarea
generală, pe aparate şi sisteme precum şi examenul neurologic propriu-zis.
La evaluarea generală al oricărui pacient neurologic trebuie precizate: greutate, starea
tegumentelor, ţesutului subcutanat, existenţa sau nu a modificărilor aparatului ostro-mio-articular.
Se vor examina apoi aparatele respirator (tulburări de respiraţie care pot apărea într-o
compresiune cervicală, sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.), cardiovascular (existenţa unei
valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză), digestive (pot apare spre exemplu crize
dureroase în tabes, boala Wilson), genito-urinar (tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în
compresiuni medulare, tabes, scleroza multiplă, osteomielită), pentru a surprinde modificarile
semiologice existente, corelate sau nu cu suferinţa neurologică. Examinatorul trebuie să aibă
permanent în vedere ca tulburările funcţionale de la nivelul SN au răsunet asupra celorlate organe, cu
tulburări specifice, care au impact asupra programului kinetoterapeutic.
Evaluarea clinică din punct de vedere neurologic este o examinare într-o ordine precisă:
1. Atitudini particulare a pacientului cu afecțiuni neurologice;
2. Motilitate involuntară (diskineziile);
3. Motilitatea voluntară (motricitatea activă);
4. Coordonare;
5. Tonusul muscular;
6. Examenul reflexelor;
7. Sensibilitatea;
8. Examenul echilibrului static și dinamic;
9. Tulburările trofice şi vegetative;
10. Tulburări de limbaj şi comunicare, care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective.
După examenul neurologic trebuie să putem preciza:
1. Există semne şi simptome neurologice?
2. Care este nivelul sistemului nervos afectat: supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă
emisferele cerebrale de cerebel), subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral),
spinal, periferic, mai mult decât un singur nivel.
3. Localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie: focală dreaptă, focală stângă,
focală centrala, difuză.
4. Care este etiologia cea mai probabilă: vasculară, degenerativă, inflamatorie, imunologică,
neoplazică, toxică-metabolică, traumatica.
Evaluarea neurologică respectând paşii menţionaţi anterior se face numai după realizarea
anamnezei şi a examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme.

”Evaluarea atitudinilor particulare și a motilității”

I. Conținutul
2.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;
2.1 Motilitatea voluntara;
2.2 Tulburări ale motilității voluntare, ;
2.3 Motilitatea involuntară.

1.1 Atitudini particulare a pacientului neurologic;

4
 Atitudinea particulara se definește ca fiind niște poziţii (posturi) anormale ale unor segmente
corporale sau ale întregului corp .
Cauze: -deficit motor (paralizii);
-tulburări de tonus muscular;
-atrofii musculare;
-durere (posturi antalgice);
-alterare a stării de conştienţă;
-mişcări involuntare;
Cîteva dintre cele mai elocvente atitudini întîlnite în patologia neurologică sînt:
1. În sindroamele piramidale atitudinea este dictată de paralizie si modificările de tonus
muscular:
- în faza flască a hemiplegiei bolnavul este în decubit dorsal în pat, miscare activă si tonusul
muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul miscă doar membrele de partea
sănătoasă;
- In hemiplegia spastica (in faza urmatoare de evolutie)- ca urmare a hipertoniei piramidale
bolnavul prezinta o atitudine caracteristica, atitudinea Wernicke-Mann: (fig. 1) bratul in usoara
abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie, degetele flectate peste degetul mare,
membrul inferior in extensie, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna iar halucele deseori in
extensie;
- în paraplegia spastică hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebrală) duce la extensia
puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale măduvei spinării paraplegia devine în
flexie.
2. În sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinată de miscările involuntare si
modificările de tonus muscular.
- În coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de miscări
involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurtă durată care afectează extremitățile distale
care determină o instabilitate în atitudine, la nivelul feței determină diverse grimase si gesturi
bizare. Aceste miscări involuntare interferează cu execuția diferitelor acte voluntare limitând
țposibilitatea de realizare a diferitelor activități ale vieții de zi cu zi.
- În boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil
seamănă cu un “semn de întrebare”(fig. 2) datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă
membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic
- În meningite apare poziţia “în cocoş de puşcă”, pacientul prezentând membrele inferioare
în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în
flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie. Deasemenea mai pot aparea diferite atitudini
antalgice: opistotonus, pozitia trepiedului.

5
 Fig. 1 Atitudinea Fig.2 Atitudinea “semn de Fig. 3 Atitudinea opistotonus
Wernicke-Mann intrebare”

3. În leziunile nervilor periferici atitudinea este determinată de paralizie, care este limitată la
un grup muscular inervat de nervul sau rădăcina respectivă.
- în paralizia de nerv radial(fig.4) datorită paraliziei muschilor extensori ai pumnului, mâna
ia o atitudine „gât de lebădă”.
- în monoplegia brahială membrul superior atârnă pe lângă corp, umărul este coborât si cu
musculatura atrofiată.
- In paralizia nervului median (fig. 4) - prin atrofia musculaturii tenare, policele este
pozitionat in abductie si pus in acelasi plan cu celelalte degete, determinand atitudinea de 'mana
simiana';

Fig.4 Paralizia nerv: radial, median, ulnar; Fig. 5 Mersul antalgic in sciatica
- In paralizia nervului ulnar (fig. 4), datorita extensiei primei falange a degetelor 2-3-4-5 cu
flexia celorlalte doua, determinate de deficitul motor al muschilor interososi si lombricali apare
atitudinea de 'mana in gheara (sau grifa) ulnara;
- In paraliziile de plex brahial membrul superior atarna inert pe langa corp, prin deficitul
motor global, cu hipotonie accentuata;
4. Atitudinile antalgice pot fi observate în diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatică
determină scolioză lombară, care poate să fie cu concavitatea de partea bolnavă (scolioză
homolaterală) sau de cea sănătoasă (scolioză încrucisată).
5. Bolile musculare (miopatiile) determină atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoză
accentuată, membrele inferioare usor abduse. În stadiul mai avansat al bolii prin retracția
tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior var equin).

6
 1.2 Motilitatea voluntară reprezintă totalitatea actelor motorii pe care individul le
execută în mod conștient. Așadar mișcarea voluntară presupune un mecanism complex în care
instanțele principale sînt:
- Planificarea mișcării în vederea unui scop, inițierea mișcării și trecerea de la o poziție sau
mișcare la alta, toate depinzînd de scoarța cerebrala;
- Elementul efector propriu-zis al mișcării format din neuronul motor central, neuronul
motor periferic si organul efector care este mușchiul striat, mișcarea realizîndu-se pe o anumita
starea a tonusului muscular și troficității musculare;
- Controlul de feed-back exercitat de o serie de formațiuni nervoase, dintre care mai
importante sînt cele a sensibilității profunde conștiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale
care asigura acuratețea mișcării.
Mișcările active constituie mijloacele de bază în cadrul tehnicilor de evaluare clinica globale
sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informații ce duc la stabilirea nivelului functional al
pacientului.
La examinarea unei mișcări active se va tine cont de: amplitudine, initiativa si viteza de
executie; durere; functia neuro-musculara; anduranta si decontractia musculara. Totdeauna se
examineaza comparativ, stinga- dreapta.
1.3 Tulburarile motilitatii voluntare
Tulburarile de motilitatea voluntara se consemneaza in functie de intesitatea lor: schitate,
limitate, foarte diminuate, diminuate si usor diminuate.
Dificitul motor, secundar lezarii neuronului motor central si periferic, este denumit in
functie de intesitate sa- pareza, cind deficitul este usor cu diminuarea în grade diferite a forţei de
contracţie si plegie, cind deficitul este accentuat, nu se poate face nici o mişcare cu grupul
muscular afectat.
In functie de segmentele afectate exista:
 Hemiplegie/hemipareza cind paralizia/pareza este localizata ala nivelul unui
hemicorp(leziune piramidala a faascicolului piramidal deasupra lui C5);
 Monoplegie/monopareza (mai frecvent prin lezarea neuronului motor periferic) cind
deficitul este la nivelul unui membru;
 Paraplegie/ parapareza (leziunea neuronului motor central sub nivelul T2, sau leziunea
neuronului motor periferic) termen folosit in afectarea membrelor inferioare(de obicei).
 Tetraplegie/tetrapareza(leziunea fascicolului pyramidal bilateral deasupra lui C5), cind
sint afectate toate membrele
Probele care evidentiaza deficitele piramidale usoare, la membrele inferioare sint:
 Proba Barre- pacientul in decubit ventral, gambele flectate la 900; o leziune piramidala
minora unilateral determina oscilatiile gambei, cu cadere trepatata a acesteia in timp
 Proba Mingazzini- pacientul in decubit dorsal, gambele flecatate la 900; de partea
deficitului piramidal, membrul inferior incepe sa cada.

7
 Fig.5 Proba Mingazzini Fig.6 Proba Barre

 Proba Vasilescu- pacientul in decubit dorsal I se solicita flecatarea rapida a membrelor

inferioare, de partea afectata membrul inferior ramine in urma la flectare.
 Grasset: pacient în decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 degrade, gambele în extensie,
m.i. departate; membrul de partea afectata cade.
In cadrul examinarii motilitatii, pacientul poate deasemenea testat in ortostatism si in mers.
Se testeaza pacientul in mers, cu ochii deschisi si apoi inchisi, dupa urmatoarele comenzi:
 Sa se plimbe inainte si inapoi;
 Sa mearga in jurul unui scaun;
 Sa mearga pe virfuri sip e calciei;
 Sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;
 Sa mearga punind un picior in fata celuilat ;
 Sa mearga inainte sis a se intoarca repede;
 Sa mearga 6-8 pasi inainte si inapoi cu ochii inchisi;
 Sa alerge(daca-i posibil);
 Sa urce scarile.
Pentru membrele superioare se face:
 Proba “Bratelor intinse”- memtinerea m.s in pozitie orizontala inainte, cu bratele in
supinatie, de parte dificitului motor, membrul va cadea cu tendinta la pronatie.

Fig.7 Proba “Bratelor Intinse”

Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din Adinburh, pentru
adulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru cpoii.
Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:
- Scris;
- Desen;
- Aruncarea unei petre, a unei greutati;
- Periajul dintilor;

8
 - Taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;
- Utilizarea unei linguri;
- Maturatul, pentru a observa pozitia miinilor pe minerul maturei;
- Aprinderea unui chibrit;
- Taierea cu foarfeca;
- Deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor actiuni:
- Stergerea cu o radiera;
- Pieptanat;
- Lustruirea pantofilor;
- Turnarea apei dintr-un vas in altul;
- Sunarea unui clopotel;
- Introducerea siretului in pantofi; introducerea unei tije intr-o gaura;
- Aprinderea unui chibrit.
2.3 Motilitatea involuntara
Mișcările involuntare (diskineziile) – mișcările anormale ce se produc independent de voința
individului, în timpul stării de repaus sau de mișcare. Se vor urmării: condițiile de apariție
(influențele pe care le au diferite stări fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea,
bruschețea.
Mișcările involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observație sau diferite probe/teste
specifice de punere în evidență, sunt: fasciculațiile musculare, clonusul, tremurăturile, mișcările
coreice, mișcările atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa funcțională, convulsiile.
 Convulsiile- sint acele mișcări involuntare manifestate sub formă de contracții muscular
bruște, neregulate, intermitente, variabile, cu deplasări ale segmentelor.
Se deosebesc:
 Convulsii tonice- stare de contractie muscularviolent, durabilă, cu rigiditate și imobilizare
a segmentelor interesate, întîlnite în tetanus, tetanie(semnul trousseau, semnul Chwostek, semnul
Weiss), epilepsie etc.
 Convulsii clonice- bruste, explosive, rapide, de durată scurtă, care apar mai ales in
epilepsie.
 Tremurăturile- sînt acele mișcări involuntare caracterizate prin oscilații ritmice, de
amplitudine mică, cu deplasări de o parte și de alta a poziției de repaos ale segmentelor corpului,
exemple de tremurături:
 Tremor fiziologic- cauzat de oboseală, emoții, frig și dispare odata cu dispariția cauzei.
 Tremor extrapiramidal (boala Parchinson), apare în repaos, dispare în mișcărilevoluntare,
este lent 4-5 cicle pe sec și este exagerat de emoții, oboseală. Inițial apare la police și degetele
mîinii, este ritmic și se manifestă astfel: - La mîină număratul banilor;
- La picior miscari de pedalare;
- La cap mișcări de afirmație, negație.
 Tremor cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele indice-nas,
călcîi-genunchi.
 Tremor essential- se moștenește ereditar;
 Tremor din intoxicații- alcool, cofeină, tabacism ș.a, avind 8-12 cicli/sec.
 Fasciculații musculare- sînt reprezentate de contracții limitate ale fibrelor muscular
corespunzătoare unei unități motorii, sub forma unor mișcări ondulante ale mușchilor, fără
9
deplasare de segment. Ex. de boli: scleroza lateral amiotrofică, poiomielită anterioară cronică,
compresii medulare, polinevrite etc.
 Mișcări coreice- sînt mișcări involuntare dezordonate, bruște, neregulate ca amplitudine,
diminuînd în repaos, disparînd în somn și accentuîndu-se în mers, la emoții și cu prilejul mișcărilor
voluntare. Aceste mișcări impiedică: procesul de îmbrăcare, scris, alimentare ș.a.
 Mișcările atetozice- sînt caracterizate prin mișcări involuntare lente, aritmice,
vermiculare, localizate cu predilecție la nivelul la nivelul degetelor, antebraț, braț, fiind accentuate
de mișcările voluntare, emoții, anulîndu-se în timpul nopții; Ex. de boli: hemiplegia senilă, leziuni
ale sistemului extrapiramidal, AVC.
 Miocloniile- sînt cotracții muscular bruște, de durată scurtă, care cuprin un grup muscular,
fără să dispară în cursul somnului. Ex. de boli: epilepsie, encefalite ș.a.
 Crampe funcționale sau profesionale- sînt contracții tonice, pasagere, care apar intr-un
grup muscular care participă la același act professional (scriitor, pianist, inotător); celelate
activități, în afara actului professional, se desfășoară normal.
 Ticurile- sînt mișcări involuntare, semicoștiente, care imită un gest; repetîndu-se
stereotip, cu accentuare la emoții și dispariția în timpul somnului; exempleclipit al pleoapelor,
grimace ale feței, ridicarea umărului, ticul deglutiției, al guleruli, etc. Ex: boala ticurilor, gilles de
la tourette la copii.
 Hemibalismul- constă în mișcări involuntare unilateral, ample, violente, localizate mai
ales la rădăcina mambrelor, întîlnindu-se în leziuni vasculare ale corpului Luys, leziuni tumorale
sau infecțioase.
 Sincineziile- sint miscari involuntare associate cu miscari voluntare. Patologic apar in
leziunile caii piramidale sub forma de miscari involunatare, la membrele paralizate, cocomitent cu
alte miscari. Sinkineziile pot si: de imitatie, de coordonare si globale.
- De imitatie- miscarea din partea sanatoasa determina miscare din partea bolnava simetric;
- De coordonare- contractia unor muschi din partea paralizata determina contractia altor
muschi sinergice, ca de ex: ridicarea MS determina extensia degetelor si a pumnului.
- Globale- cind tuseste, stranuta sau orice alt effort determina miscarea musculaturii
paralizate.
”Examenul tonusului muscular ”
I. Conținutul
3.1 Tonusul muscular;
3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;
3.3 Scale de evaluare.
3.1 Tonusul muscular – reprezinta stare de tensiune usoara, permanenta a muschiului striat
in repaos, avind la baza reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rindul
sau de scoarta cerebrala, cerebel, nuclei bazali si sistemul vestibular.
Evaluarea urmareste “surprinderea” modificarilor de tonus, care duc la schimbarea
rezistentei la miscarea pasiva si a amplitudinii de miscare pasiva. Se apreciaza prin inspectie,
palpare si imprimare de miscari la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat in repaos. Se
evalueaza sub 3 aspecte:
 Tonus muscular de repaos- se examineaza prin aprecierea consistentei, extensibilitatii si
a rezistentei la miscarea pasiva.
- Pentru consistenta se palpeaza comparativ aceleasi grupe musculare simetric pe ambele
parti;

10
 - Extensibilitate- este cea mai mare lungime atinsa de muschi prin intindere, la fel comparativ
de-o parte si de alta.
- Rezistenta- se testeaza la miscari passive, mobilizind de mai multe ori si cu viteze variabile
un segment de membru in raport cu segmental adiacent mentinut fix (brat-antebrat).
 Tonusul postural- este declansat de nevoia mentinerii unei anumite posture (musculatura
antigravitationala in ortostatism- trapez. ridicatori ai scapulei).
Tonusul postural se studiaza prin cercetarea unor reflexe, cum ar fi: reflexele tonice cervical
simetrice si asimetrice (ex: extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si flexia
membrelor inferioare si invers, sau rotatia capului provoaca extensia membrelor spre care este
orientat mentonul/barbia si flexia celor de parte opusa), reflexe de postura locale si generale
(reprezita contractia ce survine intr-un muschi dupa oprirea miscarii passive, dupa care tendinta
de revenire in pozitia initiala produce o contractie ce nu determina miscare dar numai cresterea
tousului muscular).
 Tonusul de actiune- reprezinta starea tonusului muscular care este observat in timpul unor
miscari/ activitati voluntare. Ex: “mersul cosit” indica o spasticitate piramidala, regiditatea
extrapiramidala deasemenea poate produce si “mersul talonat”, putind fi in relatie cu o hipotonie
muusculara.
3.2 Tulburari ale tonusului muscular ;
Tulburarile tonusului muscular in semiologia neurologica se prezinta sub urmatorii termini:
hipotonie(flascititate), hipertonie (spasticitate si rigiditate). Realizarea unui plan de tratament
reusit, implica recunoasterea si identificarea in timpul evaluarii de catre kinetoterapeut a
diferentelor dintre aceste “stari” ale tonusului.
 Hipotonia musculara- se dovedeste prin cresterea amplitudinii miscarii, pierderea
reliefului muscular, depresiabilitate crescuta la palparea muschiului; apare cel mai des in leziunile
primitive (miopatii), leziuni cerebeloase, in coree, atetoza, in leziunile de neuron motor central.
- Flascititate- este o particularitate a muschiului caracterizata prin lipsa de consistență, fiind
lipsit, de forță, de energie, de rezistență cit in repaos atit si in timpul unui act motri.
 Hipertonia musculara- este o stare patologică constând în creșterea excesivă a tonusului
țesuturilor, este evidentiata prin fixarea segmentelor intr-o anumita pozitie, fermitate musculara la
palpare, tendon muscular intins, miscarea segmentelor la nivelul unei articulatii fiind insotita de
rezistenta crescuta si amplitudine redusa. Hipertonia musculara poate fi:
 Piramidala (leziune de neuron motor central)- se caracterizeaza prin distributie inegala,
pe flexori la membrele superioare si pe extensori la cele inferioare, elastic, amplificata la miscarea
volunatara, reflexe osteotendinoase exagerate, reflexe cutanate abdominal abolite, sincinezii
definite ca miscari involuntare ale membrului afectat cu ocazia miscarii voluntare a membrului
sanatos. În cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag
 Extrapiramidale (ex: in sindroul parkinsonian)- generalizata, plastic dispare in somn dar
este manifesta in timpul satrii de veghe, fiind inhibata de miscarile voluntare; se asociaza cu reflexe
de postura exagerate, semnul “rotii dintate” al lui Negro (caracterizat prin rigiditate musculara,
pacientul prezentand miscari sacadate. El poate fi evidentiat prin imobilizarea antebratului si
executarea de miscari si rotatii din incheietura. Atat pacientul cat si kinetoterapeutul pot observa
si simti aceste miscari caracteristice, care se considera a fi o combinatie intre rigiditate si tremurat)
si semnul Noica (bolnavul in decubit dorsal misca in sus si in jos membrul inferior, in acest timp,
examinatorul executa miscari pasive de flexie si extensie ale mainii din articulaţia radiocarpiană a

11
pacientului. Acestea sunt dificile sau sacadate in caz de hipertonie extrapiramidala); reflexele
osteotendinoase si cutanate sint normale.
- Spasticitatea consta in cresterea tonusului muscular care afecteaza diferite grupuri
musculare in masura diferita. In maini, tonusul este crescut intr-o masura mai mare in muschii
flexori decat cei extensori; in membrele inferioare, tonusul este crescut intr-o masura mai mare in
muschii extensori decat in cei flexori.
- Rigiditatea este determinata de cresterea rezistentei la miscari pasive care este
independenta de directia miscarii membrului, adica aceasta afecteaza grupurile musculare agoniste
si antagoniste intr-o masura egala. Ca urmare hipertonusul rezultat este constant pe intreaga durata
a miscarii.
3.3 Teste si scale de evaluare a tonusului muscular.
Scala de evaluare a fortei musculare cu 6 trepte(0-5)
F5 Forţa normală Muşchiul putând execută mişcarea pe toată
amplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cu
valoarea forţei normale.

F4 Forţa bună Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa

antigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe medii.

F3 Forţa acceptabilă Este forţa unui muşchi de a mobiliza complet

segmentul, dar fără gravitaţie.

F2 Forţa mediocră Permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar

fără gravitaţie.

F1 Forţa schiţată Reprezintă sesizarea contracţiei

F0 Forţa zero Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de

contracţie

Fisa de bilant muscular

Nume…………Virsta………..Adresa……….
Diagnostic……………………………………..
Regiunea Muschii(miscarea) Forta Obserervatii
Git Flexie 1,2,3,4,5 Pentru
(sternocleidomastoidianul) 1,2 inclinare
Trapez (fascicolul superior) homolaterala
Brat Flexie la 900 (deltoizii 1 Miscarea de
anteriori), 1,2 la 0-900
0
Abductie la 90 (deltoidul si
supraspinosul).
Trunchi Flexie(dreptii abdominali); 1,2,3,4,5 Fara forta 3
Ricatorii bazinului(patratul 1,3,4,5 alternanta
lomabar);
12
 Rotatie (ablici abdominali) 1,2,3,4,5

Aplicarea testingului muscular pe acesta scara este posibila doar pentru unii muschi(muschii
principali ai membrelor si trunchiului), astfel executind un bilant pentru un anumit muschi,
obtinem de fapt rezulatatul activitatii unui grup de muschi, din care este testat cel principal.
Rezultatele bilantului muscular se noteaza in fise speciale.
Protocol de evaluare:
Evaluarea tonusului muscular este destul de dificila de aceea kinetoterapeutul trebuie sa
asigure ca pacientul sa fie relaxat, sau cel putin atentia acestuia sa fie distrasa prin conversatie,
este necesar ca fiecare dintre miscari sa fie repetate cu viteze diferite si bilateral.
Evaluarea membrelor superioare: Kinetoterapeutul prinde mina pacientului cu una dintre
mine ca un gest de salut, sustinind cu mina opusa antebratul pacientului. Initial se executa miscarile
passive de pronatie si supinatie in articulatia cotului. Ulterior se va executa rotatia pasiva in
articulatia miinii. Dupa evaluarea acestor miscari kinetoterapeutul sustine in continuare m.s la fel
si executa miscarile complete de flexie si extensie pasiva in articulatia cotului(fig 1).

Fig. 1 Rotatia pasiva a miinii Fig.2 Rotirea articulatiei genunchiului

Evaluarea membrelor inferioare:

Examinarea tonusului muscular la nivelul coapsei- se aseaza pacientul in decubit dorsal, cu
ambele member inferioare intinse. La nivelul articulatie genunchiului se imprima o miscare
rotatorie dintr-o parte in cealalta(fig.2 ).
Examinarea tonusului muscular de la nivelul genunchiului- kinetoterapeutul isi plaseaza
mina sub genunchiul pacientului si il ridica rapid, urmarind cu atentie calciile acestuia, dupa
kinetoterapeutul sustine in continuare genunchiul si glezna pacientului, si executa miscarile
complete de flexie si extensie pasiva in articulatia genunchiului.
Examinarea tonusului muscular la nivelul gleznei- kinetoterapeutul sustine glezna
pacientului si executa miscarile passive de flexie plantar si dorsala a piciorului.
Pentru identificarea hipotonusului putem folosi urmatoarele teste:
1. Testul calcii-fese: pacientul in decubit ventral, se executa flexia din articulatia
genunchiului, in cazul cind calciile ating fesele putem mentiona ca persista o hipotonie.
2. Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul cu o mina apasa asupra articulatiei
genunchiului, iar cu cealalta executa o presiune asupra gambei cu tendinta de o extinde maxim,
daca este instalata hipotonia la nivelul MI, in urma acestui test se observa o desprindere usoara a
calciiului de la planul orizontal.
13
 3. In caz de hipotonie, pacientul in timpul mersului sufera de-o hiperextensie lateral la
nivelul genunchilor(genorecurvatum X)(fig.3), ceea ce este tipic, în special pentru amiotrofia
spinala.

Fig.3
Pentru aprecierea spasticitatii si rigiditatii vom folosi: scala Ashworth modificata, scala
Tardieu si scala de evaluare a rigiditatii extrapiramidale in 3 trepte (Webster Rating)?.
Scala de evaluare a tonusului muscular ASHWORTH
Scor Tonus muscular
0 Tonus normal- fără modificări ale tonusului muscular.
1 Hipertonie foarte usoara- creştere discretă a tonusului ce se manifestă fie printr-
un obstacol în mişcarea pasivă de flexie sau extensie, urmat de relaxare, fie printr-o
rezistenţă minimă până la sfârşitul mişcării.
2 Hipertonie usoara- creştere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol
urmat de o rezistenţă minimă percepută cel puţin pe jumătatea amplitudinii articulare.
3 Hipertonie medie- creştere mai marcată a tonusului pe parcursul majorităţii
amplitudinii articulare, articulaţia putând fi mobilizată cu usurinţă.
4 Hipertonie accentuata- creştere importantă a tonusului muscular provocând difi
cultăţi mobilizării pasive.
5 Hipertonie severa(rigiditate)- articulaţia respectivă este fi xată în fl exie sau
extensie, abducţie sau adducţie, mobilizarea pasivă imposibilă.

Scala de evaluare Tardieu (intensitatea reflexului de întindere)

Scor Tonus muscular
0 Fără rezistenţă pe parcursul mişcării pasive.
1 Discretă creştere a rezistenţei pe parcursul mişcării pasive, fără să se perceapă un
obstacol la un unghi anume.
2 Oprire bruscă a mişcării pasive la un anumit unghi, urmată de relaxare.
3 Clonus epuizabil (< 10 sec. dacă se menţine întinderea),ce survine la un anumit
unghi.
4 Clonus inepuizabil (>10 sec. dacă se menţine întinderea), ce survine la un anumit
unghi. Examenul clinic din primele zile de viaţă ale copilului urmărind motricitatea şi
tonusul muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fiziologică la cea
patologică.

”Examenul Reflexelor”
14
 I. Conținutul
 Reflexele superficiale;
 Reflexele osteotendinoase;
 Reflexele de postură;
 Reflexele patologice.

Reflexul- reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care se realizează prin

intermediul sistemului nervos şi constă într-un răspuns motor sau secretor la un stimul adecvat.

Substratul fiziologic constă din arcul reflex căre este format din minimum doi neuroni
(reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul motor ( de. exemplu reflexul miotatic este
monosynaptic). Unele arcuri reflexe au neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi neuronul
motor (reflexe polisinaptice).
Reflectivitatea- reprezinta răspunsul motor, vasomotor sau secretor la o excitatie din mediul
intern sau extern, fiind si un mijloc de localizare a posibilelor leziuni. Evaluarea va cuprinde, în
functie de aplicarea excitantului:
- Reflexele superficiale(cutanate);
- Reflexele osteotendinoase;
- Reflexele de postura;
- Reflexele patologice.
 Reflexele superficiale (cutanate)- sint reprezentate de contractia musculara, ca effect al
excitarii tegumentelor cu un obiectt ascutit : reflexele cutanate abdominale, reflexele cremasteriene
si reflexul cutanat plantar.
Excitarea tegumentelor sau mucoaselor se traduce printr-o contractie muscular:
 reflexul cutanat abdominal:
- superior D 6, D7 se obţine excitând tegumentul tub rebordul costal;
- mijlociu D8, D 9 - excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului;
- inferior D10, D12 - excitaţia deasupra plloll Inghinala.

15
 Se excită tegumentele dinspre lateral spre median., iar reacţia de răspuns "constă într-o
contracţie a musculaturii abdominal corespunzătoare.
Fig.1 Reflexele abdominal.

 reflexul cutanat plantar (S 1, S2) – se stimuleaza cu un ac marginea

externă a plantei de la călcâi spre degete si reacţia consta intr-o flexie plantară a degetelor;
 reflexele cremasteriene (L1, L 2) – excitarea tegumentului la nivelul fetei supero-interne
a coapsei, va declansa ridicarea testicolului homolateral;
 reflexul anal extern (S3) - excitaţia cu vată a tegumentelor din apropierea anusului, are ca
răspuns o contracţie a sfincterului anal.
 Reflexele osteotendinoase- sint reflexe neconditionate, inascute si constau in raspunsul
la percutia tendonului unui muschi. Se exploreaza mai frecvent:

Fig.2 Reflexul bicipital Fig .3 Reflexul tricipital

• reflexul bicipital - se execută percutând tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului,

bolnavul având antebraţul uşor flectat pe braţ, reactia fiind flexia antebraţului pe braţ;
• reflexul tricipital (C6, C7) - percuţia tendonului tricepsului deasupra olecranulul, cotul
fiind la 900, determină extensia antebraţului pe braţ;
• reflexul stilo-radial (C5 – C6) – antebratul in usoara flexie si pronatie, cu mina sustinuta
de examinator, se percuta apofiza stiloida a radiusului, contractindu-se muschiul lung supinator,
ca reactie fiind flexia antebraţului pe braţ;
• reflexul cubito-pronator (C7 - C8) – pronatia antebratului se obtine prin percutare fetei
posterioare a apofizei stiloide a cubitusului, antebratul fiind in usoara flexie si pronaţie;
• reflexul rotulian (L2 - L4) - percuţia tendonului rotulian declanşează extensia gambei pe
coapsă, pacientul fiind asezat la marginea patului cu membrele inferioare atirnind sau in decubit
dorsal, examinatorul sustinind genunchiul (fosa poplitee) cu o mina.

16
 Fig. 4 Reflexul Rotulian

• reflexul achilian (S1 - S2) - percuţia tendonului ahilian duce la flexia plantară a
piciorului/extensia pisiorului pe gamba; Pacineyul este pozitionat stin in genunchi pe un scaun, cu
spatele la examinator , picioarele libere.

Fig. 5-7 Reflexul ahilian (3 metode alternative de testare)

• reflexul medio-plantar (S1-S2) - percuţia regiunii mijlocii a plantei dă ca reacţie flexia
plantară a piciorului.
Simbolurile din paranteze reprezintă nivelele medulare sau ale rădăcinilor arcului reflex
respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor care pot fi:
a) exagerarea sau. hiper-reflectivitatea în leziunile căilor piramidale în care apare şi o formă
particulară, clonusul rotulei sau a piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante. Hiper-
reflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii până la vârsta de 1-2 ani
etc.,
b) diminuarea sau abolirea ROT, apare în leziuni ce afectează neuronul„motor periferic cum
ar fi în cornul anterior medular (poliomielită), rădăcinile (hernia de disc), plexurile nervoase
(compresia lor) şi nervi (traumatisme, compresii).
 Reflexele de postura- reprezinta raspunsurile musculare la schimbari de pozitie: bolnavul
in ortostatism fiind impins inainte- inapoi provoaca contractia musculaturii extensoare a
membrelor inferioare si a muschilor abdominali, iar impingerea inainte, contractie flexorilor
membrelor inferioare. RP se clasifica in reactii statice locale, generale sau segmentare (reflexele
tonice cervicale), conform celor descrise de Magnus:
Reactia statica locala(reactia pozitiva de sprijin)- este un reflex de mentinere a
ortostatismului, preent atit la animale, cit si la om, la care se pune mai greu in evident. Aceasta
reactie sta la baza rigiditatii extensiei membrului inferior de sprijin, fiind caracteristica modului in
care copilul se ridica si se aseaza pe scaun sau in care coboara o scara(PCI).
Reactiile statice generale au la baza stimuli plecati de la nivelul musculaturrii cefei si a
labirintului membranos si se clasifica in:
Reflexele tonice cervicale:

17
 - asimetric- rotatia capului intr-o parte determina amplificarea reflexelor miotatice de
intindere in membrele de acea parte si relaxarea musculaturiii membrului din partea opusa rotatiei
(creste tonusu pe extensorii membrului superior de partea rotatiei capului);
- de flexie- flexia capului determina flexia membrelor superioare si extensia membrelor
inferioare;
- de extensie- extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relexarea in
flexie a membrelor inferiaore;
 Reflexele patologice
Exista foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care
sunt mai utilizate în practica medicala.
La membrul superior se evidentiaza prin:
1. Reflexul de apucare fortata- reflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor
mâinii la stimularea tegumentului de pe fata palmara a mâinii de catre examinator. Reflexul de
apucare poate fi : reflex de apucare simplu (pacientul strânge între police si index degetele
examinatorului ), reflex de agatare si reflex de perseverare tonica ( reflexul de apucare este urmat
de cresterea fortei de strangere). Patologic, aceste reflexe pot apare în leziuni contralaterale ale
ariei premotorii.
2. Semnul Hoffmann- examinatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a degetului
mijlociu al pacientului, pe care o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau flexia si
adductia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv si arata o leziune piramidala.
3. Semnul Rossolimo la mâna - examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea
palmara a articulatiei metacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia
antebratului, semnul Rossolimo la mâna este pozitiv si arata o leziune piramidala.
La membrul inferior se evidentiaza prin:
4. Semnul Rossolimo la picior- examinatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata
plantara a degetelor. Daca se obtine flexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este
pozitiv.
5. Semnul Babinski- examinatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calcâi,
înspre articulatiile metacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia
halucelui si departarea degetelor în evantai. Pacientul trebuie sa fie în decubit dorsal, cu membrele
inferioare în extensie si calcâiele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca pacientul
întoarce capul spre partea opusa si poate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi, chiar lipsa de
raspuns este considerata patologica si se numeste semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski
apare în leziuni piramidale, precum si la nounascuti, comatosi, în somnul profund, în timpul
anesteziei si dupa criza convulsiva.

18
 6. Clonusul piciorului si a rotulei- poate apare în leziuni piramidale si poate fi testat la
nivel patelar si la nivelul piciorului.
- Pentru a pune în evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului între
degete si o deplaseaza brusc în jos; apar miscari ritmice ale rotulei, în sus si în jos.
- Pentru a pune în evidenta clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural
si se observa miscari ritmice de flexie si extensie ale piciorului.
La nivelul fetei se evidentiaza prin:
7. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici ) apare când, la stimularea regiunii
tenare a mâinii, se produce contractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii.
8. Reflexul orbicularului buzelor- examinatorul percuta buza superioara a pacientului si
determina o contractie a orbicularului buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex
apare în sindromul pseudobulbar si în leziunile supranucleare bilaterale.
9. Semnul Chwostek- examinatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala si
arcul zigomatic, si apare o contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic, poate
apare în leziuni ale tractului piramidal.
10. Reflexele tonice ale gâtului- in starea de decorticare, modificarea pozitiei capului
în raport cu corpul, duce la modificari de postura dupa cum urmeaza:
- daca capul este întors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte si tonusul
flexorilor de parte opusa;
- daca se flecteaza capul si gâtul, apare flexia membrului superior si extensia celui
inferior;
- daca se extind capul si gâtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior
- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
14. Sincineziile care apar in leziunile piramidale. În leziunile piramidale apar urmatoarele
sincinezii :
- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului – daca pacientul încearca sa se ridice din
decubit dorsal în sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica de pe planul
patului;
- Semnul Neri – daca pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte se
flecteaza genunchiul sincinetic;
- Reflexul extensor Brain – daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensia
membrului superior paretic;
- Semnul Strumpell – daca pacientul încearca sa flecteze gamba pe coapsa impotriva unei
rezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;
- Semnul Wartenberg – daca pacientul strânge în mâna paretica un obiect, apare adductia,
flexia si opozitia policelui;
15. Reflexele patologice din leziunile medulare- in leziunile medulare apare:
- Reflexul de tripla flexie- consta in retragerea MI prin flecatrea in cele 3 articulatii, glezna,
genunchi, sold in urma unei excitatii nociceptive(ciupire cutanata)sublezionala.
- Reflexul de extensie încrucisat- apare la declansarea unui reflex de tripla flexie la membrul
inferior opus, imitind uneori secventele mersului.
- Reflexul idiomuscular- consta intr-o contractie de scurta durata la percutia unui muschi.
Probleme uzuale:
- Pacientul nu se relaxeaza. In acest caz I se vor adresa pacientului intrebari care sa-I distraga
ateta: de unde vine, citi ani are? s.a

19
 - Ciocanelul de reflexe nu este actionat prin balans din articulatia pumnului, ci prin lovire
directa din articulatia cotului.

”Examenul Sensibilitatii ”

I. Conținutul
5.1 Sensibilitatea subiectiva;
5.2 Sensibiitatea obiectiva;
5.3 Modificari ale sensibilitatii.

Sensibilitatea- proprietatea de a simți, de a reacționa la excitații, de a-și schimba, într-o

anumită măsură, starea inițială sub acțiunea unui agent exterior; acuitate a simțurilor; capacitatea
de a percepe senzații.
Putini kinetoterapeuti considera ca evaluarea si recuperarea senzoriala face parte integranta
din activitatea lor, dar si mai putini o aplica.
Examenul senzorial cuprinde atit examenul clinic, cit si testele pentru vedere, auz si
sensibilitate.
Pierderea sensibilitatii reprezinta un deficit functional important al bolilor neurologice
cntrale si periferice, iar evaluarea ei se inscrie de fapt in cadrul examenului neurologic complet.
Recuperarea senzorila este strins legata de recuperarea motorize, deoarece pierderea
sensibilitatii influenteaza in mod negative posibilitatile de recuperare motorize.
Din acest motiv, evaluarea sensibilitatii este un obiectiv prioritar al terapeutului.
Testarea sensibilitatii are citeva reguli obligatorii:
- Pacientul nu trebuie sa vada manevra testarii(regula de baza);
- Nu se distrage atentia pacientului prin zgomot, conversatie, etc;
- Zona testate tebuie pusa in mod confortabil;
- Se va testa si zona simetrica a membrului sanatos pentru a se putea face comparative si a
avea asfel o acuratete mai buna a raspunsului;
- Se va explica pacientului in ce consta testarea pentru ca acetsa sa inteleaga bine cum va
decurge testul;
- Testarea sensibilitatii este obsitoare motiv pentru care nu tebuie prelungita mult timp.

5.1 Sensibilitatea subiectivă – totalitatea simptomelor si senzatiilor descrise de pacient. Ea

cuprinde paresteziile(furnicături, amorţeli, înţepături), si durerea. Există multe tipuri de durere:
nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, durerea talamică (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea,
migrena.
Paresteziile - apar nespecific în multe situaţii patologice cum ar fi: la debutul sclerozei
multiple, herniile de disc, compresiuni ale nervilor periferici, tulburări de circulaţie periferică,
nevroze etc. Paresteziile se manifesta sub forma de senzaţii anormale care nu corespund cauzei
care a produs-o (de exemplu, senzaţia de furnicături sau de arsuri în picioare în anumite boli ale
nervilor — poli-nevrite — sau senzaţia de arsură de o anumită parte a corpului, pe care o simte
bolnavul când este atins cu un obiect rece).
Durerea apare sub mai multe aspecte, astfel:
1. Nevralgia- este durere violentă în zona unor neuroni periferici, frecvent intercostali,
favorizată de expunerea la frig, poziţii vicioase şi de diferite manevre.

20
 Formele clinice mai cunoscute sunt:
• nevralgia trigeminală;
• nevralgia cervico-brahială:
• nevralgiaa de sciatic,
• nevralgia de femurocutan(dureri pe partea antero-externă a copasei) etc.
Cauzele mai frecventa sunt: traumatismele, spondilozele, herniile de disc,
poliradiculonevrite etc.
2.Cauzalgia- reprezintă durerea cu şenzaţie de arsură, difuză, exagerată de zgomote, lovituri,
emoţii. Apare după leziunea nervului periferic. Este ameliorată de extirparea ganglionilor
simpatici si este rebelă la medicaţia antialgică.
3. Radiculalgie- se caracterizeaza prin durere surdă și continuă, datorită unei inflamații a
rădăcinilor nervilor cranieni sau rahidieni.
4. Durerea viscerală, durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt localizați
în interiorul organelor interne sau a cavităților. Lipsa mai pronunțată a nociceptorilor din această
zonă determină ca durerea resimțită să fie mai intensă și cu o durată mai mare comparativ cu
durerea somatic(muschi, tendoane). Durerea viscerală este extrem de greu de localizat, iar
eventualele răni ale diferitelor organe determină radierea durerii, adică localizarea în cu totul altă
parte față de sursă.
5. Cefaleea- este definita ca fiind o durere la nivelul capului sau in partea superioara a
gatului, nefiind asociata cu afectarea unui nerv din acea zona, acest tip de durere fiind cel mai
frecvent dintre toate durerile. In realitate, exista 3 tipuri principale de cefalee: primare, secundare
si un al treilea tip care contine si durerea la nivelul fetei. Cefaleea are o intensitate medie sau usoara
si nu impiedica efectuarea activitatilor zilnice.
6. Migrena- este definita ca o durere intensa de cap (cefalee), cu o durata de 4 pana la 72 de
ore si care are caracter recidivant (se repeta). O persoana care are migrene, nu-si poate desfasura
normal activitatile cotidiene (de rutina). Cu toate ca migrenele sunt neplacute si interfera cu
desfasurarea normala a vietii, nu produc leziuni pe termen lung.
7. Durerea talamică (hiperpatia)- este prototipul durerii centrale nevraxiale. Poate cuprinde
jumătatea corpului sau numai un membru contralateral leziunii cerebrale. Apare spontan sau
provocată da mobilizări pasive, la atingeri uşoare, frig, emoţii, excitaţii senzoriala şl care persistă
şi după întreruperea excitantului. Este rezistentă la tratamentul medicamentos.
Originea ei este în talamus şi apare frecvent în accidente vasculare - cerebrale.
5.2 Sensibilitatea obiectivă:
Formele de sensibilitate care se testează sunt: exteroceptivă, proprioceptivă şi epicritică.
- Sensibilitatea exteroreceptiva (superficiala)- cuprinde sensibilitatea tactila, termica si
dureroasa.
 Sensibilitatea tactila- se diferentiaza în sensibilitate tactila generala, discriminarea tactila,
dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.
Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de vata, iar
pacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si în ce zona.
Discriminarea tactila- se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi doi stimuli,
cu ajutorul unui aparat ca un compas terminat cu 2 ace (Weber). Se începe testarea cu cu cele 2
braţe ale compasului deschise mai mult şi care înţeapă concomitent pielea. Pa cientul simte două
înţepături. Treptat se strîng cele 2 braţe pînă cînd pacientul simte doar o înţepătură deşi a fost
înţepat de acele ambelor braţe. Între 10 şi 2 mm începe să se piardă discriminarea. Vîrstnicii au

21
discriminare mai prostă. Femeile au discriminare mai bună ca bărbaţii. Există diferenţe de
descriminare ]n diverse yone tegumentare:
- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
- 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului mâinii;
- 35 mm < la nivelul coapsei.
Dermolexia- se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de catre
examinator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.
Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane, în
doua regiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stânga.
Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi, cub,
piramida, bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii lor se numeste
astereognozie.
Somatognozia- presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu îsi
recunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru în plus ( iluzii
kinestezice ).
 Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 100) si unul cu apa
calda (400). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe “caldut”
orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).
 Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea acului se face
din zona de hipoestezie spre zona sanatoasa.
Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este la nivelul măduvei
spinării sau rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici când sunt afectaţi acestea,
aceştia pentru că cele două zone de pe tegumente nu corespund, ci numai se pot intersecta.
Alegerea tipului zonei de testat se face în funcţie de contextul bolii( vezi harta sensibilitătii).
a. Reprezentarea grafica a dermatoamelor(suprafață a pielii care este inervată de către un
singur nerv spinal);
b. Reprezentarea celor mai importante dermatoame;

22
 Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica, vibratorie,
barognozia si sensibilitatea profunda.
 Sensibilitatea mio-artrokinetica- recunoaste modificarile de pozitie ale diferitelor
segmente corporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului, în timp ce acesta are ochii

23
închisi, si i se cere sa precizeze directia si forta miscarii. Daca sensibilitatea mio-artrokinetica este
pierduta la degete, se examineaza antebratul, gamba.
 Sensibilitatea vibratorie- reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui diapazon
aplicat pe proeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si durata sa. Lipsa perceperii
acestei sensibilitatii se numeste pallanestezie.

 Barognozia- reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor forte

aplicate pe piele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii.
 Durerea profunda- se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor, tendoanelor
sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).
Sensibilitatea epicritica (sintetica, diferentiata)- reprezinta capacitatea de a deferentia două
excitaţii tactile şi dureroase la diferite distanţe.
Simţul localizării tactile şi durerose(topognozie)- cu ochii închişi bolnavul arată locul unde
a avut loc excitaţia tactilă sau durerosă. Absenţa acestui simţ se numeste- atopognozie.
Interoceptivă (viscerală) – practic se examinează sensibilitatea dureroasă viscerală la
presiune, a viscerelor aflate mai la suprafată (stomac, ficat, ovar, etc.).
Simtul dermolexic (dermolexia) – recunoasterea de către pacient a cifrelor, literelor sau
desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoasterea –
adermolexia.
Simtul stereognozic (sterognozia)- reprezintă posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu
ochii închisi diverse obiecte puse în mâna sa de examinator: va trebui să identifice: forma, volumul,
greutatea, materialul. Nerecunoasterea - astereognozie.
Simtul schemei corporale (somatognozia) – reprezintă recunoasterea cu ochii închisi a
diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia.
6.3. Tulburările de sensibilitate obiectiva sunt:
Anestezia, hipoestezia, hiperestezia si disociatii de sensibilitate.
- Anestezia- apare atunci când se produce o întrerupere prin distrugerea fibrelor care
transmit sensibilitatea manifestindu-se pritr-o lipsă totală de sensibilitate pentru teritoriul
corespunzător.
- Hipoestezia sau scaderea sensibilitatii- Stare patologică constând în scăderea gradului de
sensibilitate a unui organ de simț, ea fiind consecinta cresterii pragului de excitabilitate la nivelul
scoartei cerebrale sau al talamusului, sau a blocarii cailor de conducere de la nivel medular.
- Hiperestezia- este o stare patologica ce se manifesta prin perceperea exagerată a
excitaţiilor exteroceptive.

24
 - Disociatii de sensibilitate- in clinică se disting două tipuri de disociatii de sensibilitate
intilnite in diferite entitati patologice: disociatia siringomielica si disociatia tabetica.
a) disociaţia de tip siringomielic care apare tipic în siringomielie (cavitate în măduva
spinării) caracterizată prin:
• păstrarea sensibilităţii profunde;
• abolirea sensibilităţii termice şi dureroase (termo-algezică).
b) disociatia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este:
• abolită sensibilitatea profundă;
• păstrată sensibilitatea exteroceptivă (superficială).

Scale de evaluare
Aprecierea sensibilitatii se va face dupa o scala de sensibilitate:
S0 Absenta sensibilitatii;
S1 Sensibilitate cutanată profundă la durere;
S2 Sensibilitate superficial la atingere;
S3 Apariția unei descriminări între 2 puncte;
S4 Sensibilitate normală.

In evaluarea sensibilitatii profunde se examineaza 8 articulatii: articulatia umarului,

cotului, radio-carpiana, policelui, coxofemurala, genunchiului, talo-crurala si art. degetelor.
0 Dereglari profunde a sensibilitatii (bolnavul nu sesizează direcția de miscare);
1 Dereglari semnificative, in comparație cu partea neafectată, ¾ din răspunsuri
sint corecte;
2 Toate raspunsurile sint corecte.

Evaluarea sensibilitatii dureroase

0 Normală(fără schimbări);
1 Cu o reducere neclara si nepermanenta;
2 Simte intepăturile, dar nu asa de pronuntat ca în partea afectata;
3 Intepătura este percepută ca o atingere;
4 Simte doar întepăturile profunde;
5 Anestezie totală.

” Examenul coordonării, echilibrului static si dinamic(mersul)”

I. Conținutul
1. Coordonarea;
2. Tulburări ale coordonării și probe de punere în evidență;
3. Echilibrul static: definitie si teste de evaluare;
4. Echilibrul dinamic: definitie, tulburari ale mersului si probe de evaluare.

25
 I. Coordonarea- provine din latina “coordinatio”, si reprezinta capacitatea omului de a
executa mişcări coordonate şi precise în timp şi spaţiu, conform sarcinii propuse, în cele mai
variate condiţii de mediu (A.D.Semenov).
Coordonarea este o combinare a activitatii unui numar minim de muschi in cadrul unei
scheme de miscare continua, lina, desfasurata in ritm normal, cu o forta adecvata pentru executarea
unei actiuni. Miscarile utile, desfasurate in conditii optime sint coordonate, presupunind o corecta
contractie a muchilor agonisti, cu relaxarea simultana a muschilor antagonisti, la care se adauga
contractia sinergistilor si stabilizatorilor.
Coordonarea oricarei actiuni musculare se afla sub controlul cerebelului si este fixata intr-o
engrama in sistemul extrapiramidal prin antrenament sustinut.
Coordonarea miscarii este o combinatie a unor elemente ce constau in:
- Gradarea precisa a fortei si vitezei;
- Pastrarea directiei;
- Existenta unui moment de incepere si terminare a miscarii;
- Existenta sinergiei intre contractia diferitilor muschi, care participa in executarea
miscarii.
Examinare obiectiva a coordonarii miscarilor se realizeaza prin studiul ortostatismului si
mersului, a modului de initiere si oprire a miscarilor voluntare precum si a modului de desfasurare
a miscarilor comandate, vorbirii articulate si in cadrul unor activitati zilnice cu ar fi:
imbracarea/dezbracarea, scrierea numelui, inodarea sireturilor s.a.

2. Tulburari ale coordonarii si probe de punere in evidenta.

Tulburarile de coordonare apar in leziunile de la nivelul cerebelului cu căile sale aferente si
eferente; căile sensibilitătii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontală si
temporală din scoarta cerebrală.
Aceste tulburări de coordonare sint numite ataxii, si au două forme clinice mai importante:
ataxia cerebeloasă si ataxia tabetică.
Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face daca pacientul nu are deficit
motor important.
I. Ataxia cerebeloasa- se caracterizeaza prin:
 Dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescuta a miscarilor secundare, absentei de
contractie la timp a antgonistilor) se evidentiaza prin urmatoarele probe:
- Proba indice –nas- presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul plecând din
pozitia cu bratul întins orizontal. Aceasta proba se executa întâi încet, apoi rapid, cu ochii deschisi
si apoi închisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura intentional la sfârsitul
miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).

26
 .
Fig.1 Proba indice-nas. Fig.2 Proba indice-indice.
- Proba indice-indice- urmareste întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediana, în fata
privirii, plecând dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala, iar pacientul
nu o poate realiza corect.
- Proba “prehensiunii”/ sau apucarii obiectelor- se caracterizeaza prin aceea ca in timpul cind
bolnavul doreste sa prinda un obiect miin lui este exagerat deschisa;
- Proba sticlei- presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle, in caz de
leziune pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba “calcii- genunchi”- pacientul este culcat in pat cu membrele inferioare in usoara
abductie (usor departare) si i se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusa. In sindromul
cerebelos, calcaiul ezita sau depaseste tinta, la revenire gamba se extinde pe coapsa si calcaiul cade
brusc pe planul patului.

Fig.3 Proba calcii-genunchi.

- Proba calcai – creasta tibiala: se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta
tibiala de la rotula pana spre haluce. In sindromul cerebelos, calcaiul aluneca de o parte si de alta
a reliefului osos.
- Proba “mersului” - flexia coapsei, este mai amplă de partea sindromului cerebelos şi în
consecinţă piciorul este ridicat prea sus si apoi lovit puternic de sol.
 Asinergia- reprezinta lipsa de coordonare a miscarilor simultane care participa la
executarea unei miscari mai ample. Probele de punere in evidenta a asinergiilor, sint: Draganescu-
Voiculescu, Stewart-Holmes, haluce-index, calcii-fesa.
- Proba Draganescu-Voiculescu(proba asimetriei tonice dinamice)- Rugam pacientul care
este asezat pe marginea patului sa ridice cu viteza ambele membre superioare de pe genunchi si sa
le opreasca brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge mai
incet nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa, membrul respectiv va depasi orizontala si
ulterior va reveni la aceasta).

27
 - Proba Stewart- Holmes- Se cere pacientului sa faca flexia antebratului pe brat cu forta,
miscare la care examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc –antebratul pacientului
fara leziuni cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni cerebeloase va
lovi toracele din cauza lipsei franei.
- Proba haluce-index- indexul examinatorului este mentinut la circa 60 cm deasupra patului
si pacientul trebuie sa aduca halucele la indexul examinatorului. In sindromul cerebelos depaseste
tinta.
- Proba calcii-fese- presupune atingerea fesei cu ajutorul calciiului, pacientul fiind in decubit
dorsal.
- Proba Anton Babinski- Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase pe spate (examinatorul
fiind plasat in spatele pacientului). In mod normal, o data cu aplecarea pe spate, pentru mentinerea
centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere, pacientul indoaie genunchii; pacientul cu
afectare cerebeloasa nu face acest lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins.
 Adiadocokinezia- imposibilitatea de executie a miscarilor repezi, succesive, contrare ca
sens. Adiadocokinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe: Proba marionetelor, moristii,
inchiderea si deschiderea rapida a pumnului, baterii tacului.
- Proba “marionetelor”- a)se cere subiectului sa execute rapid miscarei repetate de prono-
supinatie. Aceasta proba se poate executa fie cu mainile intinse, fie cu ele flectate. La cerebelosi
succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt hipermetrice, intre pronatie si supinatie exista o
anumita pauza si miscarile sunt sacadate.
b) Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa tina palmele pe genunchi si sa le ridice
brusc,rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus,timp de 10 secunde.

Fig.4 Proba marionetelor(b) ; Fig.5 Proba Baterii tacului;

- Proba “baterii tactului”: bolnavul cu membrele inferioare la marginea patului bate tactul cu
picioarele pe podea sau cu mana pe coapsa;
- Proba “moristii”- rugam bolnavul sa realizeze miscari de invartire a unui aratator in jurul
aratatorului de la mana opusa. Se va observa o lentoare si o neregualritate in miscare.
- Proba “inchiderii si deschiderii alternative a mainilor” (fig.6)- cat mai rapida, evident
miscarea trebuie sa fie paralela.

Fig.6
La fiecare din aceste probe membrul de partea afectata ramane in urma, greseste mai repede
sau executa miscarea cu mai mare dificultate.
 Astazia- Pierderea capacității de a se ține pe picioare. Bolnavul sta in ortostatism cu
picioarele departate, bratele in abductie si prezinta oscilatii in toate directiile.
28
  Mersul – poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga desustinere , ca de om beat (mers ebrios(zig-zag));
suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie sezanda, sa-si
schimbe brusc directia de mers sau sa se opreasca brusc.
 Tremorul cerebelos- apare în mișcări voluntare și se evidențiază prin probele indice-nas,
călcîi-genunchi.
 Tulburarile de tonus- se manifesta prin hipotonie musculara dovedita prin amplitudinea
crescuta a miscarilor pasive, cu prezenta reflexelor pendulare.
Alte semne legate de suferinta cerebelului constau in:
- modificari ale scrisului: macrografie (scris dezordonat, cu litere mari, inegale).
- modificari ale limbajului: dizartria cerebeloasa: vorbire sacadata, exploziva, ezitanta,
neregulata ca intensitate, prin afectarea autoreglarii respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea;
- discronometria: consta in initierea tardiva a unei miscari ce poate fi pusa in evidenta
solicitand bolnavului sa atinga cu ambii indecsi simultan varful nasului; mana de partea bolnava
va ramane in urma, executand mai lent miscarea;
II. Ataxia tabetica (proprioceptiva) apare prin tulburari ale sensibilitatii profunde
constiente cel mai frecvent in leziuni ale cordoanelor medulare posterioare, dar si in leziuni ale
trunchiului cerebral cu prinderea lemniscului medial, in leziuni talamice si ale cortexului parietal.
Caracteristicile principale ale ataxiei tabetice sunt:
- mersul talonat, cu baza larga de sustinere, nesigur, controlat cu privirea;
- proba Romberg pozitiva, cu cadere imediat la inchiderea ochilor, spre deosebire de ataxia
cerebeloasa unde proba Romberg este negativa;
- accentuarea probelor de dismetrie (indice-nas si calcai-genunchi) la inchiderea ochilor;
- hipotonie musculara ;
- areflexie osteotendinoasa(absenta reflexelor osteotendinoase);
Acest tip de ataxie apare in afectiunile caracteerizate prin tulburari ale sensibilitatii profunde
constiente, leziuni de la nivelul receptorilor periferici pina la nivelul scoartei parietale(ex. de boli:
poliradiculoneuropatia demielinizanta cronica inflamatorie (PDCI), ataxia Friedreich s.a).
6.3 Echilibrul static sau statiune verticala- este expresia actiunii antigravitationale a unor
mase musculare ale trunchhiului, in raport cu pozitia capului in spatiu. Strins coordonate cu
activitatea sistemului nervos pentru realizarea echilibrului static sint functiile sistemelor vestibular
si extrapiramidal, ale analizatorului vizual, si ale sensibilitatii profunde(constiente si inconstiente),
fiecare avind rol informational deosebit.
Tulburarile echilibrului static se produc in leziunile sistemului vestibular, cerebelos si in
perturbarile sensibilitatii profunde constiente.
Sindromul vestibular se caracterizeaza prin perturabarea statiunii verticale, ameteli, greturi,
varsaturi, cind leziunea este severa, sau printr-o pozitie verticala cu baza larga de sustinere, cu
tendinta de cadere de aceeasi parte sau de parte opusa.
Leziunile cerebelului sau ale cailor cerebeloase se insotesc de baza larga de sustinere,
echilibru instabil, oscilatii ale corpului.
In boala Parkinson pacientul are oscilatii anterioare(antepulsii), posterioare(retropulsii),
secundare starilor de hipertonie ale musculaturii abdominale si paravertebrale lombare.
Exista multe teste pentru aprecierea tulburarilor de echilibru care se repeta de 3 ori luandu-
se cea mai buna performanta.

29
 Echilibrul static se evalueaza printr-o serie de teste consacrate clinic, dintre care sunt
amintite: testul Romberg, testul "branciului”, testul unipodal, testul stressului postural, testul
funcţional de prindere (functional reach test Duncan) etc.
 1. Testul Romberg este un test utilizat pentru evidentierea tulburarilor proprioceptive.
El se bazeaza pe aprecierea capacitatii de mentinere a echilibrului în absenta stimulilor vizuali.
Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat sa stea drept cu mâinile de-a lungul
corpului si cu vârfurile si calcâiele lipite. În continuare testul urmeaza doua etape:
1. Pacientul sta în pozitia drept cu ochii deschisi. Daca echilibrul este mentinut în aceasta
pozitie se trece la a doua etapa.
2. Pacientul este rugat sa închida ochii, astfel încât mentinerea de mai departe a ortostatiunii
va necesita integritatea atât a sensibilitatii superficiale cât si a celei profunde.
Daca dupa închiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia ortostatica proba Romberg se
considera a fi pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor sensibilitatii profunde. Se recomanda ca
în timpul realizarii probei examinatorul sa stea în apropierea pacientului pentru a preîntâmpina
caderea acestuia.

2. Testul "branciului' se executa in doua moduri:

- din ortostatism ca la Romberg aplicam scurte impingeri neanuntate pacientului la nivelul
sternului, in spate, pe bazin, din lateral si apreciem stabilitatea;
- la fel, dar cerem pacientului sa se opuna, sa nu se lase impins.

3. Proba de echilibru Tinetti

Activitati Normal Adaptat Anormal

1. Echilibru in pozitie asezata; 1 2 3

2. Ridicarea de pe scaun; 1 2 3

3. Echilibrul emediat dupa ce s-a ridicat; 1 2 3

4. Echilibrul in picioare; 1 2 3
5. Echilibrul in picioare cu ochii inchisi; 1 2 3
6. Echilibru dupa o rotatie de 3600; 1 2 3

7. Rezistenta la apasare sternala; 1 2 3

8. Echilibru dupa rotirea capului; 1 2 3
9. Echilibru in pozitie unipodala; 1 2 3
10. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a 1 2 3
coloanei;
11. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a 1 2 3
coloanei si ridicarea membrelor superioare;
12. Echilibru in pozitie aplecata in fata 1 2 3
13. Echilibru asezindu-se; 1 2 3
Scor normal: 13 p.
4. Testul echilibrului prin sprijin unipodal Din ortostatism, membrele superioere
incrucisate, mentinute pe torace, se solicita subiectului sa flecteze un genunchi si sa mentina
30
pozitia de sprijin unipodal timp de 30 de secunde. Subiectul poate alege membrul inferor de sprijin.
Testu se executa cu ochii deschisi si apoi inchisi. La vâstnici, mentinerea sprijinului sub 5 secunde
evidentiaza risc crescut de cadere.
5. Testul funcţional de prindere (Functional reach test Duncan) Subiectul în ortostatism,
se înclina în plan anterior, cu membrul superior extins din cot, mimând mişcarea de apucare a unui
obiect aflat cât mai departe, încercând să-şi menţină echilibrul. Se măsoară în centimetri distanţa
maximă posibilă.
6. Scala echilibrului Berg
Scala echilibrului Berg se compune de 14 itemi funcționali ai vieții cotidiene și este
utilizat pentru evaluarea echilibrului. Scorul total este de 56 de puncte. Un scor mai mic de 45
indică riscul de cădere.

Nr. Activitate
1. Sezind sprijinit; 0 1 2 3 4
2. Ridicare din sezut; 0 1 2 3 4
3. Asezat din ortostatism; 0 1 2 3 4
4. Transferuri; 0 1 2 3 4
5. Stind in ortostatism nesprijinit; 0 1 2 3 4
6. Stind cu ochii inchisi; 0 1 2 3 4
7. Stind cu picioarele lipite; 0 1 2 3 4
8. Stind cu un picior in fata celuilat; 0 1 2 3 4
9. Stind unipodal; 0 1 2 3 4
10. Rotatia trunchiului din stind; 0 1 2 3 4
11. Culege un obiect de pe sol; 0 1 2 3 4
12. Intoarcere la 3600; 0 1 2 3 4
13. Picior pe un scaunel; 0 1 2 3 4
14. Intindere inaite din stind. 0 1 2 3 4
SCOR TOTAL: 0-56 p.
Nota: 1—incapabil sa execute; 2- capabil doar cu ajutor; 3- capabil, dar nesigur; 4- capabil,
executa cu siguranta.

6.4 Echilibrul dinamic/ mersul;

Mersul (echilibrul dinamic)- reprezinta deprinderea motrica prin care se realizeaza in mod
obisnuit locomotia corpului omenesc. Activitatea motorie initial voluntara, mersul devine prin
exercitiu involuntar, automat, stereotipic
Mersul fiind un act mai complex, la descrierea lui urmarim: baza de sustinere, lungimea
pasului, directia de mers, amplitudinea miscarii de flexie-extensie a membrelor inferioare, balansul
membrelor superioare pe langa corp, felul cum aplica si desprinde planta de pe sol si felul cum isi
urmareste mersul cu privirea.
Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica caci poate furniza date
importante atit analitice pe segmente limitate cit si globale asupra unui complex functional neuro-
mio-artrokinetic static si dinamic.
In mod normal mersul are 4 faze, acestea fiind:1 atacul cu talonul; 2.Pozitia medie; 3.
Desprinderea; 4.Balansarea, iar in caz de unele afectiuni neurologice se observa numeroase abateri

31
ale acestor faze, ca conecinta apare mersul patologic sub diferite forme: mers salutind, balansat,
pe calcii, cu baza larga de sprijin, schiopatat, cosit, topait, leganat, cu pasi mici s.a.
Fazele mersului: a) Atacul cu talonul; b) Pozitia medie; c) Desprinderea; d) Balansarea.

Fig.2 Modificari de mers.

Toti acesti parametri pot fi apreciati rapid, modificarile de mers fiind atat de
caracteristice incat ne sugereaza diagnosticul de sindrom, Ex :
1. In hemipareza spastica mersul- datorita contracturii piramidale pe extensori, bolnavul nu
face flexia gambei pe coapsa, asimetrie in lungimea pasilor, baza de sustinere unilateral largita (de
partea afectata), pacientuli va duce lateral membrul inferior, descriind un semicerc- mers cosit.
2. In parapareza spastica mersul este spastic, greoi, teapan, bolnavul desprinde greu
membrele inferioare de pe sol. Poate fi un mers cosit bilateral, iar alteori un mers pe varfuri- mers
digitigrad.
3. In pareza de sciatic popliteu extern este afectata flexia dorsala a piciorului; bolnavul va
desprinde greu varful de pe sol, agatand de multe ori covorul in timpul mersului, iar la aplicarea
piciorului pe sol varful cade primul, piciorul cade balant.- mersul stepat.
4. In boala Parkinson (sindrom extrapiramidal paleostriat) mersul este dificil, cu pasi
mici(tarsit):, atitudine caracteristica, bolnavul cu trunchiul anteflectat, 'isi cauta centrul de
greutate', lipseste balansul membrelor superioare.
5. In sindromul de neostriat (coree) mersul pare dansant, topait, parazitat de miscarile
involuntare dezordonate, ample, bruste pe care le prezinta bolnavul, toate acestea pe un fond de
hipotonie musculara.
6. In tabes mersul este nesigur, talonat: bolnavul aplica intai calcaiul pe sol si isi urmareste
mersul cu privirea (compenseaza deficitul de informatie proprioceptiva prin analizatorul vizual).
7. In sindromul cerebelos mersul este cu baza larga de sustinere, ebrios, cu membrele
superioare departate de corp si cu oscilatii ale trunchiului – titubatii
8. In miopatiile primitive, datorita deficitului motor localizat de obicei proximal, la nivelul
centurii pelvine, apare mersul leganat, 'ca de rata'.
9. Mersul forfecat characteristic bolii Little, se datoreaza contracturii exaggerate a
musculature adductoare a coapselor, membrele inferioare bilateral flectate din genunchi si in valg,
piciorul se tareste (aproape nici nu se desprinde de pe sol).
10. Mersul galinaceu: mers leganat, pe varfuri, cu inclinarea trunchiului pe partea
membrului inferior de sprijin, hiperlordoza lombara în stadiile avansate ale miopatiei.

Teste de evaluare a echilibrului dinamic(mersului).

Evaluarea mersului se face in principal prin observatia testatorului care considera tipul de
mers al pacientului.
Subiectului i se solicita sa execute variate modalitati de mers:
- Mers normal;
- Mers rapid;
32
 - Mers lateral;
- Mers tandem;
- Mers peste mici ostacole;
- Urcat- coborit scari.
In urma caruia se vor urmari urmatoarele aspecte:
- Echilibru;
- Simetria;
- Pozitia piciorului;
- Comportarea lantului kinematic al membrului inferior;
- Parametrii masurabili ai mersului;
- Miscarile bazinului;
- Miscarile trunchiului;
- Miscarile membrelor superioare;.

Pentru evaluarea mersului putem folosi urmatoarele teste:

Testul “ridica-te si mergi”
Acest test este foarte frecvent utilizat la batrani si la pacientii afectati neurologic etc. Acest
test se poate cuantifica pe scala 0-1-2-3.
Scor Rezultat
0 Incapabil;
1 Realizeaza cu dificultate si ajutor din partea kinetoterapeutului;
2 Realizeaza singur cu dificultate;
3 Realizeaza fara dificultate.

Practic, el se desfasoara astfel: pacientul sta pe scaun, i se comanda sa se ridice in picioare

(fara sprijin), sa mearga 6-10 m; sa se intoarca si sa se reaseze pe scaun. Durata acestor actiuni se
poate cronometra.
Testul de mers Tinetti
Este o analiza a catorva componente ale mersu-lui care se poate face la viteza obisnuita a
pacientului sau/si viteza crescuta. Si la acest test, gradele de apreciere pot fi 1( normal) sau
2(anormal). Se analizeaza: initierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea
traseului mersului, miscarea trunchiului, distanta dintre calcaie in mers.
Pentru apreciere- incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi
faceti totalul punctelor incercuite
Nr. Caracteristici Normal Anormal
1 Echilibru la inceputul mersului; 1 2
2 Inaltimea pasului; 1 2
3 Lungimea pasului; 1 2
4 Simetria pasului; 1 2
5 Continuitatea mersului; 1 2
6 Devierea de la traiectorie; 1 2
7 Stabilitatea mersului; 1 2
8 Intoarcerea in timpul mersului. 1 2
Scor normal= 8

33
 3. Scala evaluarii mersului este ceva mai complexa decat testul de mers Tinetti, caci se
introduc o serie de miscari automate din mers ale articulatiilor membrelor inferioare si ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 in care insa 0 este normalitatea si
3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizeaza la varstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de caderi.
4. Testul de evaluare a mersului pe distanța de 10 metri
Cotație Interpretare
10 sec. Nu sint limitări pentru activitățile cotidiene;
20 sec. Se consider mobilitate redusă cu limitare funcțională
30 sec. Limitare severă a mobilității, care impune asistența kinetoterapetului
- Pacientul este instruit să mergă cu viteză pe care o consider confortabilă și se utilizează
orice fel de sprijin are nevoie;
- Se cronometrează timpul de parcurgere a distanței de 10 metri din care se poate calcula
viteza de deplasare;
- Testul presupune deplasarea pe o singură direcție, fără întoarcere.
5. Scala Categorii de Ambulație
Nr. Categorie Caracterizare
0 Nefuncționalitate Pacientul nu poate merge sau necesită ajutor de la 2
sau mai julte personae;
1 Dependență- nivel 2 Pacientul necesită sprijin ferm și continuu din partea
unei persoane;
2 Dependență- nivel 1 Pacientul necesită sprijin continuu sau itermitent din
partea unei persoane pentru ajutor cu echilibru și
coordonare;
3 Dependență- supraveghere Pacientul necesită supraveghere verbal sau ajutor
potențial din partea unei persoane fără contact fizic;
4 Dependență- pe teren plan Pacientul poate merge independent pe teren plan, dar
necesită ajutor la scări, pante sau suprafețe
denivelate;
5 Independență Pacientul poate merge independent oriunde.

6. Scala abilitatilor de miscare are 10 teste de mobilizare:

Nr. Activitati Incapabil Executie cu Executie fara
dificultate dificultate
1. Sezând nesprijinit; 0 1 2
2. Rridicat din şezând 0 1 2
3. Transferuri 0 1 2
4. Stând în ortostatism nesprijinit 0 1 2
5. Cculege un obiect de pe sol 0 1 2
6. Intindere înainte din stand 0 1 2
7. Mers 0 1 2

34
 8. Mers şi apoi întoarcere 0 1 2
9. Pas peste obstacole 0 1 2
10. Urcat scări 0 1 2

7. SCALA EDSS SIMPLIFICATA (Index ambultoriu)

Rezultat
0 Asimptomatic
1 mers normal cu oboseala la activitati fizice
2 mers fara sprijin 8 m in 100 (tulburari de echilibru)
3 mers fara sprijin 8 m in 200
4 mers cu ajutor unilateral (baston) 8 m in 200
5 mers cu ajutor bilateral 8 m in < 200 sau unilateral 8 m > 200
6 mers cu ajutor bilateral 8 m in > 200
7 imposibil sa faca 25 m, ajutat cu scaun rulant
8 legat de scaun rulant dar cu bratele functionale
9 legat de scaun rulant dar cu bratele nefunctionale

8. Testul Bass este cel mai utilizat în activităţile motrice: Măsurarea echilibrului dinamic
(testul Bass). Subiectul stă cu piciorul drept pe punctul (marca) de plecare şi apoi sare pe prima
marcă cu piciorul stâng şi încearcă să menţină poziţia statică timp de 5 secunde. Subiectul va
continua alternarea picioarelor sărind şi menţinând timp de 5 secunde poziţia statică, până ce
termină traseul. Vârful tălpii (pingeaua) trebuie să acopere complet marca, încât aceasta să nu se
vadă. O performanţă bună constă din acoperirea fiecărei mărci cu pingeaua fără atingerea
duşumelei cu călcâiul sau altă parte a corpului şi din menţinerea poziţiei statice timp de 5 secunde,
cu acoperirea fiecărei mărci. Se acordă 5 puncte pentru fiecare aterizare şi acoperire corectă a
mărcii şi se adaugă câte un punct pentru fiecare secundă de menţinere a echilibrului static. Un
subiect poate obţine maximum de 10 puncte pentru fiecare marcă, sau un total de 100 puncte pentru
traseul complet. Fiecare din cele 5 sec de încercare de menţinere a echilibrului va fi numarată cu
voce tare, cu un punct acordat fiecărei sec. şi cu înregistrarea scorului (punctelor) pentru fiecare
marcă. Subiectul are voie să se reechilibreze, încercând să menţină echilibrul pentru 5 sec., după
ce a aterizat corect.
Materiale: un cronometru sau ceas cu secundar, 11 mărci de 2,54 cm x 2cm (pot fi
confecţionate din hârtie gumată sau leucoplast) şi o bandă metrică.

” Examenul functiilor nervoase superioare, a tulburarilor de limbaj si a tulburarilor

trofice-vegetative”
I. Conținutul
1. Examenul functiilor nervoase superioare: Apraxia;
2. Examenul functiilor nervoase superioare: Agnozia;
3. Examenul tulburarilor de limbaj;
4. Examenul tulburarilor trofice-vegetative.

7.1 Examenul functiilor nervoase superioare : Apraxia.

35
 Apraxia- se defineste ca o tulburare a gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiuni
voluntare, în absenta unor afectiuni de tip paralitic.
În cadrul formelor clinice, se disting urmatoarele tipuri de apraxie :
 Apraxia melocinetica- În acest caz se observa pierderea miscarilor fine, a armoniei
secventei generale a miscarii. Bolnavul nu reuseste sa faca un gest izolat, care este grosolan, dar
reuseste sa execute miscari complexe.
Acest tip de apraxie se evidentiaza prin urmatoarele teste, în care cerem bolnavului :
- Sa apese pe un anumit buton la comanda;
- Sa dactilografieze;
- Sa descrie cu piciorul o figura geometrica.
 Apraxia facio-buco-linguala- pacientul are dificultati în a executa la cerere miscari ale
fetei, gurii, limbii si însoteste de multe ori faza initiala a unei afazii expresive.
 Apraxia trunchiului- in acest caz, bolnavii stiu ce miscari trebuie facute pentru a se culca
în pat, dar nu reusesc sa le execute.
 Apraxia mersului- aceasta se caracterizeaza prin pierderea initiativei si neîndemânare la
mers, ca si tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici,
desprinde greu piciorul de pe loc iar trunchiul ramâne în urma.
 Apraxia ideo-motorie- bolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza când doreste
sau la comanda. Astfel, el realizeaza o miscare când este automata ( se piaptana, se încalta ), dar
nu poate face aceeasi miscare la cerere.
 Apraxia ideatorie- bolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia
într-o actiune complexa. De asemeni, bolnavul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le
mânuiasca, sa le întrebuinteze.
 Apraxia constructiva- se caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse constructii
prin desen ( desenarea figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri,
carton sa construiasca). Pacientul realizeaza un desen cu contururi incomplete, partile desenului
sunt izolate, sau desenul este simplificat.
 Apraxia de îmbracare- pacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa îsi îmbrace haina,
pantalonii, sau sa se încalte.
Apraxiile apar in leziuni ale lobului parietal, intilnite cel mai des in urmatoarele boli : AVC,
ateroscleroza cerebrala, dementa senila.
Testarea apraxiilor se face prin:
l. Comanda - se fac solicitari verbale si se asteapta 10 secunde pentru executare;
2.Imitatie - testatorul efectueaza actiunea si se asteapta 10 secunde pentru executare;
3. Punerea la dispozitie a materialelor / obiectelor necesare.
Astfel, i se cere bolnavului sa execute miscari izolate, cum ar fi : sa faca un inel din police
si inelar, sa faca miscari sa faca flexie-extensie, abductie-adductie cu degetele. De asemeni, putem
testa bolnavul spunându-i sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptene, sa descuie usa cu cheia.
Bolnavul nu reuseste sa execute gestul la ordin, dar il poate realiza corect si spontan atunci cind
are nevoie.
Scala de evaluare a apraxiilor
3 - incapabil sa execute;
2 - deficit sever (timp indelungat, greseli multe etc);
1 - deficitar (realizeaza testul dar cu mare greutate);
0 - Normal
36
 7. 2 Examenul functiilor nervoase superioare:
Agnozia- reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa deficitelor senzitivo-
senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie demenţă.
Există mai multe aspecte ale agnoziilor cum ar fi:
 Agnozie auditiva :
- Agnozie pentru sunete nelingvistice :bolnavului i se cere sa recunoasca, cu ochii închisi,
diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hârtii, caderea unei monede.
Bolnavul percepe vorbirea, dar nu si componentele neverbale ale acesteia.
- Agnozie verbala- testatorul cere bolnavului sa recunoasca diferite voci de persoane, deci
sa recunoasca persoanele dupa voce. În cazul în care pacientul sufera de agnozie verbala, acest
lucru nu este posibil.
- Tulburarea de localizare auditiva a sunetelor- bolnavului i se cere sa localizeze spatial
sursa zgomotelor.
 Agnozie vizuala poate fi:
- Agnozia vizuala pentru obiecte- in acest caz bolnavul nu recunoaste obiectele pe care
testatorul i le arata. Recunoasterea poate fi îngreunata daca un anume obiect este asezat într-o
multime de alte obiecte, sau poate fi usurata daca pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi
obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoaste vizual un obiect, dar îl poate recunoaste palpator.
- Agnozia vizuala pentru imagini- pacientul nu poate recunoaste forme geometrice ( patrat,
cub, triunghi ), imagini simple (pisica, casa, câine ) si nu poate completa parti dintr-o schita
desenata.
- Agnozia vizuala pentru culori- pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte,
confunda culorile între ele si nu poate sorta culorile.
- Agnozia vizuala pentru simbolul grafic( alexia )
 Agnozie tactila sau astereognozia- presupune ca bolnavul nu poate identifica cu ochii
închisi un obiect tinut în mâna. Dupa Delay, exista 3 forme de astereognozie :
- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaste marimea si forma obiectului;
- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaste carcteristicile materialului din care este facut
obiectul;
- Asimbolia tactila : dificultatea de a recunoaste semnificatia simbolica a obiectului.
 Agnozie spatiala- reprezinta incapacitatea pacientului de a recunoaste relatiile spatiale.
Astfel, pacientul nu poate localiza obiectele în spatiu si nu poate compara marimea si dimensiunea
acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o harta, într-o cladire, si nu poate diferentia
dreapta de stânga.
 Agnozia imaginii corporale- pacientul a pierdut imaginea spatiala pe care un om o are
despre el însusi. Perceptia normala a acestei imagini spatiale se numeste somatognozie, iar din
tulburarile acesteia amintim anozognozia pentru hemiplegie. aceasta tulburare poate fi verbala (
negarea verbala a hemiplegiei ) sau comportamentala ( tulburarea atentiei fata de jumatatea
paralizata ).
7. 3 Examenul tulburarilor de limbaj
Limbajul- constituie rezultatul unei activitati nervoase complexe de exprimare a starilor
afective si psihice, de a fi percepute prin semne sonore, grafice, gestuale. Se materializeaza, prin
intermediul functiilor senzoriale sau motorii, prin starile psihoafective sau psihologice.

37
 Centrul limbajului este situat pentru dreptaci în emisfera stânga, lobul temporal (emisferul
dominant).
Limbajul este alcătuit din patru funcţii:
 vorbirea;
 inţelegerea sau comprehensiunea auditorie;
 citirea;
 scrierea.
Pierderea capacitatii de a exprima sau întelege limbajul, datorita unei leziuni cerebrale, se
numeste afazie si pentru fiecare din functiile componente iau urmatoarele denumiri:
- Agrafia- se caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mâna, de
tipar, în absenta unei paralizii de membru superior.
Alexie- bolnavul nu descifreaza scrisul. Alexia poate fi de trei tipuri :
1. Alexie agnozica : pacientul poate scrie spontan sau dupa dictare, dar nu poate citi ce a
scris;
2. Alexie agrafica : pacientul poate citi cuvintele daca fac parte dintr-o propozitie, dar nu
poate citi litere;
3. Alexie afazica : pacientul întelege cuvintele, dar nu literele separate.
- Dizartrie- bolnavul nu poate pronunta, articula cuvintele;
- Surditate verbala(incomprehensiune auditorie)- bolnavul nu intelege cuvintele auzite.
- Anomia- reprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris cât
si în vorbire. Vorbirea este ezitanta, dar corecta.
- Amuzia- reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.
Exista mai multe tipuri de afazie :
 Afazia expresiva sau afazia motorie Broca(indica o leziune la nivelul ariei Broca) - constă
în tulburarea exprimării orale sau grafice, deci cu dizartrie şi agrafie dar cu comprehensiunea
auditorie a cuvintelor conservate, incapacitate de repetitie.
- Afazia expresiva orala- bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil sa spuna, sau
spune incorect. El aude si întelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul este capabil sa scrie, iar
vorbirea automata, emotionala este pastrata.
 Afazia senzoriala(Wernicke)(apare in cazul unei leziuni a ariei Wernicke)- se
caracterizeaza prin neînţelegerea ordinelor, cuvintelor vorbite adică surditatea verbală, agrafie,
tulburări de calcul, desen, uitarea noţiunilor profesionala(pacientul nu poate controla sensul
cuvintelor) dar fără dizartrie; Incapacitate de repetitie.
 Afazia mixta/ globala(indica o leziune atit a ariei Wernicke cit si a ariei Broca)- conţine
elemente din, cele două descrise anterior, adica atit vorbirea senzoriala cit si cea expresiva este
alterata.
 Afazia de conducere(indica o leziune la nivelul fascicolului arcuat)- pierderea capacitatii
de repetitie, capacitate de intelegere si vorbire neafectata.
 Afazie transcorticala senzoriala(indica o leziune la nivelul regiunii posterioare parieto-
occipitale)- aspecte mentionate la afazia wernicke, dar cu pastrarea capacitatii de repetitie.
 Afazie transcorticala motorie(indica o leziune incompleta la nivelul ariei Broca)- aspecte
mentionate la afazia Broca, dar cu pastrarea capacitatii de repetitie.

38
 Fig.1 Repezentarea grafica a ariei Broca si Wernicke
Cauzele afaziilor sint variate, cel mai frecvent intilnite fiind: AVC, tumorile craniene,
traumatismele cranio-cerebrale, procesele infectioase cerebrale, trofiile corticale.
Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :
- Conversatia cu bolnavul- este o metoda simpla si ofera informatii despre : debitul verbal (
normal este de 100-150 cuvinte/minut ), lungimea propozitiei, efortul de a vorbi si de a construi
propozitii, corectitudinea sintactica.
- Repetitia – se testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. În mod
normal, se pot repeta 7 cuvinte.
- Întelegerea vorbirii- se testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple date de
examinator, sau daca poate sa arate anumite obiecte.
- Gasirea cuvintelor- se cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute, sa numeasca
sunete auzite.
- Cititul si scrisul- se cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna întelesul lui, sau
se cere sa recunoasca cuvinte.

7.4 Examinarea tulburarilor trofice si vegetative.

Afectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a tesutului
subcutanat, muscular,a sitemului cardio-vasculra, respirator, excretor, osteo-articular s.a .
 Leziuni întâlnite la nivel cutanat si subcutanat:
Întreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului pilomotor,
anhidroza si vasodilatatie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburari trofice ale pielii, unghiilor,
parului.
- Leziunile de tip escara de decubit apar în afectari neurologice ale maduvei spinarii, ale
nervilor periferici, si sunt mai frecvente în zonele sacrata, trohanteriana, calcâi.
- În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a mâinilor.

39
 - În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos. Se pot întâlni modificari de coloratie si pigmentatie ale tegumentului de tipul : paloare,
roseata, cianoza, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire, lucioasa.
 Leziuni întâlnite la nivel muscular:
Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia întregului corp, palparea muschilor si
masurarea circumferintei si lungimii membrelor.
Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care îi putem gasi în diferite ipostaze :
- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;
- În miotonie : muschi ferm, tare;
- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime micsorata, cu
modificari de forma si contur;
- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;
- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.
 La nivel osteo-articular – apare osteoporoza difuză si osteofitoza(afecțiune prin
dezvoltarea osteofitelor), mai ales la nivelul epifizelor.
Clinic apar fracturi spontane si artropatii(boli articulare). La hemiplegici apar mai frecvent
artropatii ale MS.
 La nivel cardio-vascular – la pacientii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulburări
de ritm. Hipotensiunea ortostatică secundară apare mai ales la pacientii cu leziuni medulare
deasupra de T6, în poliradiculonevrite, în polineuropatia diabetică.
 Tulburări respiratorii vegetative – apar la pacientii cu afectiuni medulare (compresiuni,
traumatisme, mielite), în poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic. Tahipneea(stare patologică
constând în accelerarea anormală a ritmului de respirație) indică un prognostic rezervat.
 Tulburări sfincteriene (incontinentă sau retentie de urină si fecale) si sexuale (afectarea
erectiei si a ejaculării) – apar în leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (în afectiuni ca: tabes,
traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de
coadă de cal, polineuropatia diabetică) si în leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin
întreruperea legăturilor morfo-functionale dintre aceste regiuni si centri nervosi superiori. Astfel
se pot întâlni si în traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical si toracic, scleroză în plăci,
AVC, sindrom pseudobulbar.
Scale de evaluare
Scala de evaluare cuantificată orientativă a tulburărilor de limbaj
I. Denumire: „Cum se numește acesta?”- se acordă 2 puncte pentru fiecare obiect denumit
corect.
1. ____Pix; 3. ____Ceas;
2. ____Deget; 4. ____Tavan;
5. ____Mîna(se arată pacientului ambele fețe ale mîinii);
II. Vorbire automată: răspuns corect= 2 puncte, răspuns=0 puncte, la intrebarea 3- 5,
pacientul este rugat să completeze expresia.
1. ____Numărați pînă la 10(1 punct dacă nu ordoneză corect);
2. ____Enumerați zilele săptămînii(1 punct dacă nu ordonează corect);
3. ____Fără dor și .......;
4. ____Cu vîrf și .........;
5. ____După faptă și .......;
5. Repetare: „repetați aceste cuvinte”- răspuns corect= 2 puncte, incorect=0 p.

40
 1. ____Vas; 2. ____Carte; 3. ____Alfabet;
4. ____Pod de lemn; 5. ____ Luna argintie strălucește pe cer;
6. Răspunsul DA/NU: Vă voi pune niște întrebări răspundeți cu da sau nu- răspuns corect=2
puncte, incorect= 0 puncte.
1. ____Vă numiți....(un nume care nu este al pacientului);
2. ____ Vă numiți...(numele corect al pacientului);
3. ____ Locuiți în ...(ne corect);
4. ____ Locuiți în ...(corect);
5. ____ Purtați mănușa la picioare?
6. ____ Îmi ating ochii?(examinatorul își atinge nasul);
7. ____ Luni vine îninte de joi?
8. ____ Vara vine după primăvară?
9. ____ Un pui este mai mre decît un paianjen?
10. ____ Vă puneți pantofii înaintea șosetelor?
7. Recunoașterea obiectelor: pcientul este rugat să arate spre obiectele denumite de
examinator- de ex. ceas, pix etc. 2 puncte=corect, 0 puncte= incorect.
1. ____; 2. ____; 3. ____; 4. ____; 5. ____.
8. Urmarirea instrucțiunilor: răspuns corect= 2 puncte, incorect= 0 puncte.
1. ____ Arătați-mi nasul;
2. ____ Deschideți gura;
3. ____ Duceți mîna stîngă la ochiul drept;
4. ____ Arătați spre podea, apoi spre nasul dumneavoastră;
5. ____ Înainte de-a deschide gura, atingeți-vă urechea.
9. Citirea instrucțiunilor: răspuns corect= 2 puncte; incorect= 0 puncte.
1. Deschide gura („citește cu voce tare, apoi face ce scrie”);
2. Strîngeți pumnul („citiți restul indicațiilor în gînd, apoi faceți ce scrie”);
3. Arătați spre podea, apoi spre tavan;
4. Cu mîna dreaptă arătați spre genunchiul stîng;
5. Strînge-ți pumnul, și duceti-l la urechea stîngă.
10. Fluența limbajului: se arată pacientului o fotografie timp de 10 sec: „spuneti-i tot ce puteți
despre această imagine. Vorbiți continuu pînă cînd vă spun eu să vă opriți”. Examinatorul scrie
sau înregistrează tot ceea ce spune pacientul, și notează sunetele neinteligibile cu ”!”.
Număr de verbalizări neinteligibile _______;
Conversația în scor a subscalei: 0-5 verbalizări=0; 5-10=5; 11+=10 puncte.
11. Scris: „vă rog să scriți următoarele cuvinte”- răspuns corect= 2 puncte, incorect= 0 puncte.
1. ____pat; 2. ____număr; 3.____ aeroplan; 4. ____ușă; 5. ____foaie.

Index Expresiv Index Receptiv

Denumire____/ 10 Răspunsuri Da/NU____/ 20
Vorbire Automată___/ 10 Recunoașterea obiectelor____ / 20 Scor total
Repetare____/ 10 Urmarirea instrucțiunilor____/ 20 _/100
Scris____/ 10 Citirea instrucțiunilor____/ 20
Fluența limbaj____/ 10
Total____/ 50 Total____/ 50

41
 Scale de evaluare funcţională

Scalele de prognostic funcţional evaluează nespecific capacitatea unui individ de a-şi

îndeplini activităţile cotidiene. Cu ajutorul lor se încearcă determinarea capacităţii (sau
incapacităţii) unui pacient de a se autoîngriji, de a se deplasa singur etc. Aceste scale sunt aplicabile
pentru o paletă largă de afecţiuni neurologice.

SCALA DE INCAPACITATE BARTHEL

Masoara performantele pacientului in zece activitati ale vietii cotidiene in functie de

ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 puncte si corespunde unei autonomii complete.
Scorul de 60 puncte semnifica "independenta asistata", iar cel de 75 puncte-cvasiindependenta.

Activitate Descriere Scor

1. Alimentatia 10= Independent: se serveste de tacamuri
5= Are nevoie de ajutor pentru a taia
alimente
0= Imposibilă
2. Baia 5= Face baie fara ajutor
0= Dependent
3. Toaleta personala 5= Isi spala fata, dintii, se piaptana, se
barbiereste
0= Dependent
4. Imbracatul 10= Independent: isi innoada sireturile
5= Are nevoie de ajutor;
0= Dependent
5. Controlul intestinal 10= Fara problem
5= Probleme ocazionale
0= Incontinent
6. Controlul vezical 10= Fara problem
5= Probleme ocazionale
0= Incontinent
7. Transferul la toaleta 10= Independent
5= are nevoie de ajutor;
0= Incapabil, nu are echilibru în poziția
șezînd.
8. Transferul in pat sau 15= Independent
fotoliu 10= Ajutor minim(verbal sau fizic);
5= Ajutor maxim pentru transfer(1-2
persoane);
0= Incapabil.
9. Mersul 15= Independent 50 m cu baston;
10= Merge cu ajutor unei persoane;

42
 5= Fotoliu rulant;
0= Imobil.
10. Urcatul scarilor 10= Independent;
5= Are nevoie de ajutor;
0= Incapabil.
TOTAL: 0-100 puncte

SCOR ADL

Activitate Descriere Scor

Igiena corporala Autonomie 2
Ajutat partial 1
Dependent 0
Autonomie
2
Autonomie pentru imbracare dar ajutor pentru
Imbracare 1
incaltare
0
Dependent
Autonomie 2
Mersul la toaleta Ajutat 1
Ajutat la pat 0
Continent 2
Continenta sfincteriana Incontinenta ocazional 1
Incontinent 0
Mananca singur 2
Alimentatia Ajutat pentru taiat cu cutitul 1
Dependent 0

Clasificare: st. I 10 - autonomie

st. II 8-10 - cvasiindependent
st. III 3-8 - independenta asistata
st. IV 0-3 - dependenta totala

SCALA ADL (activitățile vieții zilnice) modificată în perioada tardivă de recuperare.

Nr. Activități Evaluarea la Evaluarea la

internare externare
1. Efectuarea transferului de parte stînga/dreapta
2 Transfer în șezut
3. Transfer în fotoliu
4. Transfer în scaun, WC
5. Merge prin casă
6. Poate să se spele pe față
7. Poate să ștergă fața cu un prosop
8. Poate să se spele pe mîni
43
 9. Poate să se spele pe mîni cu săpun
10. Se spală pe dinți
11. Poate deschide tubul cu pasta
12. Poate spala capul, gîtul
13. Poate să se pieptene
14. Poate taia unghiile
15. Poate spala picioarele
16. Poate bea din pahar
17. Poate minca cu lingura/furculița
18. Poate aranja masa
19. Poate sa puna și să amestece zahărul în cana
20. Poate tăia alimentele
21. Prepară bucatele din ortostatism
22. Poate sa ungă untul pe pîine
23. Apucă/pune cana
24. Spală vesela
25. Îmbracă/dezbracă trenul superior
26. Îmbracă/dezbracă trenul inferior
27. Îmbracă/dezbracă ciorapii
28. Poate spala haine
29. Poate să calce
30. Poate înclța/descălța pantofii
31. Comunică cu cei din jur
32. Poate descuia usa de la intrare
33. Utilizarea telefonului
34. Poate deschide geamul
35. Închide/deschide robinetul
36. Poate face ordine în odaie
37. Realizarea cumpărăturilor
38. Manevrarea medicamentelor
39. Poate pune șampun în cap
40. Cunoașterea factorilor de risc
TOTAL

Se notează prin ”+” sau ”-”

SCALA DE EVALUARE CUANTIFICATĂ CALITĂȚII VIEȚII(Quality of life)

Nr. Încînt Mulțu Mai ”Aș Mai Num Nefe
at mit degra a și degra ulțum ricit
bă Așa bă it
mulțu ” nemu
mit lțumit

44
1. Confortul material: casă, 7 6 5 4 3 2 1
mîncare, facilități, securitate
financiară
2. Sănătate: bună, formă fizică și 7 6 5 4 3 2 1
vigoare
3. Relații cu parinții, comunicare, 7 6 5 4 3 2 1
vizite.
4. Rolul parental: creșterea 7 6 5 4 3 2 1
copilului
5. Relații matrimonial 7 6 5 4 3 2 1
6. Prieteni 7 6 5 4 3 2 1
7. Ajutoare și încurajare, oferire de 7 6 5 4 3 2 1
sfaturi
8. Participare în organizații și 7 6 5 4 3 2 1
activități publice
9. Autoperfecționarea: participarea 7 6 5 4 3 2 1
la diverse forme de învățamînt
10. Autocunoașterea, cunoașterea 7 6 5 4 3 2 1
propriilor calități și limite
11. Munca- la serviciu sau acasă 7 6 5 4 3 2 1
12. Exprimarea creative a 7 6 5 4 3 2 1
personalității
13. Socializare întîlniri interpersonal 7 6 5 4 3 2 1
14. Lectura, audițiile musicale, 7 6 5 4 3 2 1
vizionare de divertisment

COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM) (testarea controlului motor al

membrului inferior bolnav/ evaluarea mişcărilor trunchiului/evaluarea mersului)

Evaluare A. Membrul inferior B. Trunchi C. Mers

0 se cere flectarea
genunchiului:
flaciditate, nici o schiţă
de mişcare
1 mişcare de
amplitudine minimă
schiţarea
sinergiei triplei
flexii
2 triplă flexie
completă, însă
incapabil a menţine
poziţia cu
genunchiul flectat,
"inert" - culcat în decubit nu merge
dorsal ortostatism
eventual încercări de posibil
rostogolire singur sau cu ajutor
se întoarce în pat de merge, dar
partea sănătoasă sau numai "cărat" de
amândouă, nefolosind însoţitor, nu încarcă
hemicorpul bolnav hemicorpul bolnav
se ridică în şezând la merge singur cu
marginea patului, fără ajutor cadrul de mers,
menţine activ poziţia încărcând parţial
şezând hemicorpul bolnav

45
 rotează extern
coapsa
3 flectează genunchii, apoi din şezând la marginea merge singur cu
aşează ferm (cu toată suprafaţa)
patului se ridică în bastonul corect
talpa pe saltea ortostatism, fără ajutor
menţine poziţia
sprijin pe talpă
4 poziţia decubit din decubit dorsal se merge singur,
dorsal cu întoarce în decubit ventral cu fără baston, incorect
genunchiul bolnav ajutorul mâinii
flectat, talpa pa
saltea, se extinde
genunchiul,
atingând cu piciorul
mâna testatorului
aşezată la 1m
înălţime de planul
patului
revine (şoldul
rămâne flectat)
5 din poziţia cu se întoarce din decubit merge singur
membrul inferior l dorsal în decubit ventral fără fără baston aproape
extins este capabil ajutor, sprijin simetric pe norma
să execute antebraţe şi palma cu degetele
dorsiflexia gleznei răsfirate (poziţia sfinxului)
sau eversia
(genunchiul
rămâne extins)
testare
iniţială:
Total = 5/
acceptabil
testare
finală:
Total = 15/
foarte bun
Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5) 0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun;
14-15 pct. foarte bun.

TESTUL RIVERMEAD
Rivermead Motor Index4

Testarea initiala: Testarea finala:

46
 Pentru funcţiile membrului inferior şi a reuşită nereuşită reuşită nereuşită
trunchiului 1pct. 0pct. 1pct. 0pct.
1. Decubit dorsal: întoarcere în decubit
leteral pe partea afectată fără ajutorul
membrelor superioare

2. Decubit dorsal: întoarcere în decubit

leteral pe partea neafectată fără ajutorul
membrelor superioare

3. Decubit dorsal: membrele inferioare uşor

flectate, tălpile pe sol, ridicarea bazinului -
membrele inferioare se încarcă simetric
(kinetoterapeutul poate ajuta la executarea
mişcării dar pacientul va trebui să menţină
poziţia)

4. Decubit dorsal cu membrele inferioare

semiflectate, tălpile pe sol: ridicarea
membrului inferior afectat, aşezarea
piciorului acestuia pe o cutie şi revenirea la
poziţia iniţială
tot timpul acţiunii se va păstra o flexie la
nivelul genunchiului;
şoldul să nu se roteze extern;
nivelul la care se aşează piciorul pe cutie
se alege în aşa fel încât genunchiul să fie
flectat la 900;
reaşezarea piciorului se face în acelaşi loc.
5. Decubit dorsal: membrul inferior afectat
flectat din genunchi la 900, talpa pe sol:
dorsiflexia piciorului
cel puţin jumătate din amplitudinea
normală (a membrului neafectat)
6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului
(flexia) până când piciorul este la 900 faţă de
gambă (poziţia "0" a gleznei)
7. Aşezat: ridicare în ortostatism
nu se foloseşte de mâini;
tălpile să rămână pe sol în acelaşi loc;
membrele inferioare se încarcă simetric.
8. Ortostatism: păşire cu membrul neafectat
pe o lădiţă
fără să flecteze şoldul de partea afectată;
fără să roteze bazinul spre partea afectată;

47
 fără să hiperextindă genunchiul de partea
afectată.
9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul
neafectat de 5 ori consecutiv
(contraindicaţiile de la punctul 6 sunt şi aici
valabile)
10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat
nu se admite flexia şoldului de partea
hemiplegică.
TOTAL

Evaluări globale pentru afecţiunile neurologice

SCALA SCANDINAVICA DE EVALUARE NEUROLOGICA

Functie Caracteristici Scor

I. Constienta Pastrata integral 6
Somnolenta 4
Somn (reactioneaza la comanda verbala) 2
II. Miscarile globilor Fara oftalmoplegie 4
oculari Oftalmopareza 2
Miscari conjugate patologice 0
III. FMS membru Normala 6
superior Diminuata, dar ridica membrul superior 5
FMS(forta musculara Flexia antebratului 4
segmentara) Miscarea nu invinge gravitatia 2
Paralizie totala 0
IV. FMS mana Normala 6
Diminuata 4
Miscari ale degetelor 2
Paralizie totala 0
V. FMS membru Normala 6
inferior Diminuata 5
Flexia gambei 4
Nu invinge gravitatia 2
Paralizie totala 0
VI. Orientare Orientat temporo-spatial si la propria persoana 6
Corecta pentru 2 din 3 (timp, loc, persoana) 4
Corecta pentru 1 din 3 2
Dezorientat 0
VII. Vorbire Fara afazie 10
Vorbire incoerenta sau vocabular limitat 6
Nu poate face propozitii 3
Spune numai da sau nu 0
48
 VIII. Pareza faciala Nu 2
Prezenta 0
IX. Mers Merge 5 m fara sprijin 12
Merge cu sprijin (cadru, baston) 9
Ajutat de alta persoana 6
Sta in sezut fara sprijin 3
Grabatabil la pat sau pe scaun cu rotile 0

Total: 58 puncte

SCALA EDSS DE EVALUARE A DIZABILITATII IN SCLEROZA MULTIPLA

Functie Caracteristici Scor

I. Fct. piramidala Normala 0
Perturbata 1
Handicap mic 2
Parapareza incipienta 3
Parapareza sau hemipareza severa 4
Paraplegie, tetrapareza 5
Tetraplegie 6
II. Fct. trunchiului Normala 0
cerebral Fara tulburari functionale (examen anormal) 1
Nistagmus inconstant 2
Nistagmus sever, diplopie 3
Dizartrie severa 4
Deglutitie, vorbire imposibile 5
III.Fct. cerebeloasa Normala 0
Perturbata 1
Ataxie minora 2
Ataxie moderata 3
Ataxie severa 4
Ataxie severa care nu permite realizarea nici unei miscari 5
de coordonare
IV. Fct. senzitiva Normala 0
Diminuarea sensibilitatii vibratorii, discriminative 1
Diminuarea sensibilitatii vibratorii, mioartrokinetice 2
Scazuta moderat (tactil, dureros, vibrator) 3
Scazuta marcat la 1-2 4
Abolire la 1-2 5
Abolirea sensibillitatii cu exceptia capului 6
V. Fct. Urinara Normala 0
Mictiuni imperioase 1
Retentie urinara moderata, frecvente mictiuni imperioase 2
Incontinenta urinara frecventa 3
Cateterism vezical 4
49
 Incontinenta permanenta 5
Incontinenta de urina si fecale 6
VI. Fct. Vizuala Normala 0
Scotom AV> 0.7 1
Scotom AV > 0.4-0.7 2
Scotom AV 0.2-0.3 3
Diminuare marcata a CV, AV (0.1-0.3) 4
5
VII. Fct. cerebrala Normala 0
+ mentala Alterata 1
Diminuarea usoara a ideatiei (proces psihic de formare şi 2
de înlănţuire a ideilor.) 3
Diminuare moderata a ideatiei 4
Diminuare severa 5
Dementa

Scale de evaluare a bolii Parkinson

Scala Universala

Stare 0 1 2 3 4
Pierdere severa a Pierdere severa
Pierdere
Fara Afectare memoriei, memorie,
Intelect moderata de
afectare usoara dezorientare in dezorientare, incapabil
memorie
timp de rationament
Stare de vis Halucinatii Halucinatii
Gandire Fara Halucinatii frecvente
activa bebigne ocazionale
Depresie mai Simptome
Trist sau Simptome
Depresie Fara mult de o neurovegetative cu
vinovat vegetative
saptamana tendinte de suicid
Dezinteres
Pierderea
Initiativa Normala Pasiv pentru activitati Retras in sine
initiativei
zilice
Usor
Vorbire Normala Moderat afectat Sever afectat Neinteligibila
afectat
Usor mai Moderat mai
Salivatie Normala Salivatie noaptea Salivatie marcata
abundenta abundenta
Necesita ingerare Necesita sonda
Rar se Inecari
Deglutita Normala alimente nazogas sau
ineaca ocazionale
semisolide orogastrica
Caractere Cuvinte mici
Scriere Normala Lizibil partial Cuvinte ilizibile
mici lizibile

50
 Nu poate taia, se
Afectare Uneori necesita Nu poate manca
Taiere Hrana Normala poate hrani
usoara ajutor singur
singur
Diminuare
Expresie Usoara Moderata
Normala anormala a Facies de masca
faciala hipomimie hipomimie
expresivitatii
Bradikinezia- Lentoare
Normala Lentoare usoara Lentoare medie Lentoare marcanta
hipokinezia minima

Dinamica pacientului este caracterizata de :

Stabilitatea/
Caracteristica Mers Postura Ridicarea de pe scaun
postura
0 Normala Normala Normala Normala
Se redreseaza fara incetinit, cu Usor
1 Lenta
ajutor pasi mici aplecata
Cade daca nu este Folosind ca sprijin impingerea
2 Cu dificultate Anormala
prins in maini sau de spatar
Sever
3 Cade spontan Sever perturbat Tendinta de a cadea pe spate
aplecata

Membru
Mișcarea Fața Membru Superior Gat
inferior
0 Absent Absent Absent
1 Usor si rar Usor si rar Usor si rar
Tremor de repaus 2 Usor si prezent Usor si prezent Usor si prezent
3 Moderat Moderat Moderat
4 Marcant Marcant Marcant
0 Absent Absent
1 Usor si rar Usor si rar
Tremor de actiune sau 2 Usor Usor
postura Moderat si Moderat si
3
prezent prezent
4 Marcant Marcant
0 Absent Absent
Mișcari mani și picioare 1 Usor si rar Usor si rar
2 Usor si prezent Usor si prezent

51
 3 Moderat Moderat
4 Marcant Marcant
0 Absent Absent Absent
1 Usor si rar Usor si rar Usor si rar
Rigiditate 2 Usor si prezent Usor si prezent Prezent
3 Moderat Moderat Moderat
4 Marcant Marcant Marcant

Scala HOEHN si YAHR modificata

Realizata in 1967, este o scala putin sensibila, dar fiabila, permite evaluarea globala in Boala
Parkinson, clasificand-o intr-o evolutie de la 1 la 5.

Stadiul 1 cuprinde semne unilaterale care nu antreneaza handicap in viata cotidiana,

simptome deranjante dar invalidante; tremor la nivelul unui membru.
Stadiul 2 cuprinde semne cu predominanta unilaterala, care antreneaza un oarecare
handicap, simptomele sunt bilaterale; dizabilitatea motorie este minima;
afectarea mersului si posturii; afectare bilaterala usoara recuperare a
echilibrului.
Stadiul 3 cuprinde semne care atesta atingere bilaterala, cu o anumita instabilitate
posturala, bolnavul ramanand totusi independent; incetinirea semnificativa a
miscarilor corpului; afectarea precoce a echilibrului in timpul mersului sau
ortostatiunii; disfunctiegeneralizata de severitate medie.
Stadiul 4 cuprinde semne care antreneaza un handicap sever si pierderea partiala a
autonomiei, simptome severe; mersul este posibil doar pe distante limitate;
rigiditate si bradikinezie severa; incapabil sa traiasca singur; tremorul poate fi
mai diminuat decat in stadiile precoce.
Stadiul 5 in care, bolnavul este in scaun rulant sau la pat, fara autonomie, necesita
ingrijire permanenta, invaliditate completa.

Testul de amplitudine şi calitate a mişcării în sechele motorii de encefalopatie cronică infantilă

(SMECI) (infirmitatea motorie centrală, IMC)

Postura test (amplitudinea şi calitatea Cotare de

mişcărilor sunt notate cu valori de la 0 evaluare EVALUARE
la 5 după cum urmează) Inițial Intermediar Final
Spasticitate globală intensă. Nu se
poate mobiliza nici activ nici pasiv 0
Mobilitate pasivă posibilă. Nu poate
menţine singur postura test 1
Mobilizare pasivă posibilă. Menţine

52
 postura test. Controlează parţial, 2
insuficient spasmul iniţial
şi intermediar.
Mobilizare posibilă în poziţia test
realizată fără ajutor, dar mişcările 3
sunt vicioase
Mobilizare activă în postura test dar
mişcare imperfectă în detaliile minore 4
Mişcare activă normală. 5
Bilanţ global

2. Fişa de bilanţ funcţional al hemiplegilor-ce poate fi folosită şi ca program terapeutic în

hemiplegie sau în orice alt tip de afectare neurologică

Evaluare în funcţie de posibilităţile de

execuţie (nul =0, minim =1, parţial = 2, bun
Parametrii = 3, foarte bun = 4, normal = 5)
Etapa I Iniția Intermediară Finală
lă
Trunchi şi ridicare
1. din culcat pe spate:
– flexia capului
– întoarcere pe o parte
– întoarcere cu faţa-n jos
– întoarcerea pe partea cealaltă
2. culcat cu faţa-n jos: ridicarea capului
3. aşezare cu ajutorul mâinilor
4. stând: aşezare pe scaun
5. şezând:
- înclinarea spre dreapta
- înclinarea spre stânga
- ridicare din stând
Membre inferioare, poziţia stând
- din stând între bare:
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu tocul
4. flexia genunchiului cu coapsa întinsă
5. sprijin unilateral cu genunchiul întins
6. blocarea şi deblocarea genunchiului
7. atitudinea generală fără sprijin
8. sprijin unilateral fără sprijin manual
Membrele superioare, prehensiunea
- din şezând pe scaun:

53
 1. mâna pe clavicula de aceeaşi parte
2. mâna pe genunchiul opus
3. mâna la gură
4. antepulsia orizontală cu cotul întins
5. ridicarea braţului la verticală cu cotul întins
6. mâna dusă la spate
7. supinaţia
8. pronaţia
9. prehensiunea globală
10. apucarea şi lăsarea
11. deschiderea mâinilor
12. cleşte, police - arătător, lateral
13. cleşte, police - arătător, distal
Scor

Evaluare în funcţie de posibilităţile de

Parametrii execuţie (nul =0, minim =1, parţial = 2, bun
= 3, foarte bun = 4, normal = 5)
Etapa II Inițială Intermediară Finală
4. stând: aşezare pe scaun
5. şezând:
- înclinarea spre dreapta
- înclinarea spre stânga
- ridicare din stând
Membre inferioare, poziţia stând
- din stând între bare:
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu tocul
4. flexia genunchiului cu coapsa întinsă
5. sprijin unilateral cu genunchiul întins
6. blocarea şi deblocarea genunchiului
7. atitudinea generală fără sprijin

Scale de evaluare a deficitului neurologic

Scala Frankel
Scala Frankel – propusă de Frankel şi colab., în 1969 (2) – a fost prima scală neurologică utilă
publicată. Gradele de deficit neurologic sunt notate cu litere de la A la E, iar evaluarea senzitivă se
bazează pe testarea sensibilităţii tactile şi dureroase în punctele-cheie ale fiecărui dermatomer.
A = leziune neurologică completă – fără funcţie neurologică motorie sau senzitivă sub nivelul
lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);

54
 B = leziune neurologică incompletă – se păstrează sensibilitatea (cel puţin sacral inferior), dar fără
motilitate detectabilă clinic sub nivelul lezional;
C = leziune neurologică incompletă – se păstrează şi funcţie motorie sub nivelul lezional, însă fără
motilitate utilă din punct de vedere funcţional;
D = leziune neurologică incompletă – motilitate funcţional utilă restantă sub nivelul lezional;
pacienţii pot merge cu sau fără ajutor, însă mersul nu este normal;
E = normal clinic.
Avantaje: • scală sintetică, nu necesită o evaluare detaliată a pacientului • evaluează global
deficitul neurologic • uşor de utilizat clinic • evaluează potenţialul util al funcţiei motorii restante.
Dezavantaj: diferenţiere neclară între gradele C şi D.

Scala Bracken
Scala Bracken a fost propusă de Bracken şi colab., în 1978 (3). Severitatea leziunii este clasificată
în funcţiei de două scale, una motorie şi una senzitivă.
Scala de severitate senzitivă (se bazează pe testarea sensibilităţii dureroase):
• categoria 1 – normal;
• 2 – diminuată în unele zone;
• 3 – absentă în unele zone;
• 4 – para-paretic;
• 5 – tetraparetic;
• 6 – paraplegic;
• 7 – tetraplegic.
Scala de severitate motorie:
• categoria 1 – mişcare activă contra gravităţii în toate miotoamele;
• 2 şi 3 – contracţii decelabile la nivelul unor muşchi din cadrul unui miotom;
• 4 – absenţa contracţiei musculare la nivelul sau sub nivelul muşchiului iliopsoas;
• 5 – cel mai cranial miotom cu absenţa contracţiei decelabile este primul interosos palmar sau mai
cranial decât acesta.

Scala Sunnybrook
Scala Sunnybrook – propusă de Tator, în 1982 (6) – are zece grade:
• gradul 1 – deficit motor şi senzitiv complet;
• 2 – deficit motor complet cu deficit senzitiv incomplete;
• 3 – deficit motor incomplet, insuficient funcţional cu deficit senzitiv complet;
• 4 – deficit motor incomplet, insuficient funcţional cu deficit senzitiv incomplet ;
• 5 – deficit motor incomplet, insuficient funcţional fără deficit senzitiv;
• 6 – deficit motor incomplet, util funcţional cu deficit senzitiv complet;
•7 – deficit motor incomplet, util funcţional cu deficit senzitiv incomplete;
• 8 – deficit motor incomplet, util funcţional fără deficit senzitiv;
• 9 – normal motor cu deficit senzitiv incomplete;
•10 – normal motor şi senzitiv.
Avantaje: detaliază deficitele motorii şi senzitive ale gradelor C şi D echivalente ale scalei Frankel.
Dezavantaje: greu de utilizat clinic (multe grade, cu diferenţiere neclară).
Scala ASIA/IMSOP

55
 Scala ASIA/IMSOP a fost propusă de American Spinal Injury Association (ASIA) în 1984 şi
revizuită de mai multe ori, ultima oară în colaborare cu International Medical Society of Paraplegia
(IMSOP) (7–9).
Notarea este similară scalei Frankel, din care derivă. Această scală se bazează pe utilizarea
scorului motor ASIA determinat la nivelul muşchilor-cheie pentru cuantificarea deficitului motor.
Evaluarea senzitivă se face ca şi în cazul scalei Frankel prin testarea sensibilităţii tactile şi dureroase
în punctele cheie ale fiecărui dermatomer (v. figura).
A = leziune neurologică completă – fără funcţie neurologică motorize sau senzitivă sub nivelul
lezional (inclusiv sacral inferior S3–S5);
B = leziune neurologică incompletă senzitiv – se păstrează funcţie senzitivă, inclusiv în
segmentele sacrale inferioare, dar fără funcţie motorie prezervată la mai mult de trei niveluri de oricare
parte a corpului sub nivelul lezional;
C = leziune neurologică incompletă motor – se păstrează şi funcţie motorie sub nivelul lezional,
dar mai mult de jumătate dintre muşchii-cheie sub nivelul lezional au scor motor mai mic de 3;
D = leziune neurologică incompletă motor – funcţia motorie este prezervată sub nivelul lezional
şi cel puţin jumătate din muşchii-cheie de sub nivelul lezional au scoruri motorii peste 3;
E = normal clinic.
Pentru a clasifica deficitul motor ca fiind C sau D, respectiv leziune neurologică incompletă motor,
trebuie să existe fie contracţie voluntară a sfincterului anal extern, fie prezervare sacrală a sensibilităţii
cu păstrarea funcţiei motorii la mai mult de trei niveluri sub nivelul neurologic lezional.
Avantaje: • utilizare clinică facilă, fiind o scală majoritar sintetică de evaluare globală •
cuantificare mai precisă a gradului funcţiei motorii restante.
Dezavantaj: este o scală puţin analitică.

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNI NEUROLOGICE

“Introducere în problematica actuala a recuperării neurologice”

Plan:
1.1 Noțiuni de baza în neuroreabilitare;
1.2 Noțiuni de echipa complexa și complimentară.
1.3 Tehnici și metode de lucru folosite în neurorecuperare.
1.4 Sindroame neurologice.

1.1 Noțiuni generale în neuroreabilitare;

Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), defineste reabilitarea ca fiind un proces activ,
prin care persoanele cu disabilitati datorita unor leziuni sau boli, obtin recuperarea completa sau
daca aceasta nu este posibila, atingerea unui potential optim fizic, mental si social, urmata de
integrarea lor in mediul cel mai potrivit. Recuperarea bolnavului neurologic reprezinta o
specialitate care necesita atat aptitudini in neurologie cat si in recuperarea medicala.
Reabilitarea neurologica este un domeniu aparte in medicina de recuperare pentru ca
porneste de la urmatoarea premisa: afectiunile neurologice sunt afectiuni care dau cea mai mare
invaliditate in cazul populatiei adulte. O recuperare corecta trebuie inceputa chiar din stadiul acut,
insa tratamentul trebuie continuat chiar si dupa externarea din spital.
56
 In afectiunile neurologice, importanta recuperarii este enorma atat din punctul de vedere al
beneficiilor aduse direct pacientilor, cat si din punctul de vedere adus societatii, bolnavul putandu-
si relua activitatile zilnice (ADL)- autointretinerea sau chiar activitatea productiva. Recuperarea
constituie un punct cheie care contribuie la imbunatatirea semnificativ mai rapida si mai completa
a functiilor nervoase pierdute sau afectate si implicit la cresterea calitatii vietii acestor persoane.
Recuperarea trebuie abordata diferit in functie de tipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul
de recuperare se concentreaza in principal pe managementul disabilitatii si diminuarea
handicapului si mai putin pe stabilirea diagnosticului. In acelasi timp insa, diagnosticul reprezinta
prima veriga a acestui proces, in functie de diagnostic stabilindu-se atat strategia de recuperare
cat si eventualele limitari in procesul de reabilitare.
Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaza prin agravarea lenta a simptomatologiei
caracteristice. Procedurile recuperatorii in acest caz au ca scop mentinerea unui grad de autonomie
si intarzierea complicatiilor cu risc vital.
Combinarea terapiei neurologice specifice cu procedurile recuperatorii amelioreaza
deficitele, evita complicatiile, grabeste atingerea unor parametri functionali perturbati, asigurand
un anumit grad de autonomie. Kinetoterapia, alaturi de fizioterapie, joaca un rol deosebit in tratarea
afectiunilor neurologice, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Programele kinetice
vor fi adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintelor.
În anul 1980 OMS elaboreaza obiective generice cu privire la Disfunctție, Invaliditate și
handicap, pentru elaborarea oricarui program recuperator.
Disfuncție/deteriorare- reprezintă orice deficit sau anormalitate de structură sau funcție
psihologică, fiziologică sau anatomică.
Invaliditate- datorată deterioării reprezintă orice reducere parțială sau totală a capacității de
a desfașura o activitate de o manieră sau între limitele considerate normale pentru o ființă umană.
Handicap- reprezință prejudiciul adus unei anumite persoane, este rezultatul unei invalidități
care limitează sau chiar impiedică îndeplinirea unui rol normal (spre exemplu existența unui
hemangiom pe față, împiedica o dezvoltare socio-profesională sau familială deplină a individului).
Pentru putea valoriza datele colectate, în aspect de funcționare sau dezabilitate, ele trebuie
masurate cu ajutorul a 2 parametri:
Capacitate- este posibilitatea/abilitatea maximală a unui individ de a realiza activitatea intr-
un domeniu, moment și într-un context dat.
Performanta- posibilitatea reală a unui pacoent de a-si rezolva situațiile de viață la nivelul
oricărui dintre cele 3 paliere(deteriorare, invaliditate, handicap).

1.2 Noțiuni de echipa complexa și complimentară.

Recuperarea neurologica trebuie efectuata de catre o echipa multidisciplinara specializata

intr-un asemenea domeniu:
Medic neuroreabilitolog

Kinetoterapeut Alţi specialişti

Pacientul şi
Ergoterapeut familia lui Asistent social

57
Neuropsiholog Asistentă medicală
 1.3 Tehnici și metode de lucru folosite în neurorecuperare.

După Shenge T., 1990 Elementele de bază ale kinetoterapiei sunt tehnicile de lucru.
O sumă de tehnici alcătuiesc un exerciţiu care prin perfecţionare şi standartizare poate deveni
un procedeu.
Un complex de exerciţii sau /şi prodedee alcătuiesc o metodă cu scop bine definit. Prin
analiză şi sinteză se stabilesc metodologii ce deservesc obiectivele terapeutice pe care se
stucturează programe de recuperare complexe.

Metode si Tehnici de lucru folosite în Neurologie

1.1 Tehnici akinetice imobilizarea (de punere în repaus, de contentie, decorectie);
posturarea (corectivă si de facilitare).

1.2 Tehnici kinetice:

- tehnici kinetice statice (contractia izometrică, relaxarea musculară);
- tehnici kinetice dinamice/active (reflexe si voluntare);
- pasive (prin tracituni, prin asistentă sub anestezie, autopasivă, pasivo-activă,manipulare).

2. Tehnici combinate
2.1. Stretchingul (activ, static, izometric);
2. 2. Tehnici de transfer (independente, dependent(1-2 persoane), asistate, prin liftare);
2. 3. Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă (FNP)
2.3.1 Tehnici FNP generale(IL, ILO, SI, CR)
2.3.2 Tehnici FNP specifice
- 2.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitatii (Iniţierea ritmică (IR), Rotaţia ritmică (RR),
Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO), Relaxare - opunere (RO), Relaxare - contracţie
(RC)Stabilizare ritmică (SR));
- 2.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilității (Contracţie izometrică în zona scurtată
(CIS), Izometrie alternantă (IZA), Stabilizarea ritmică (SR);
- 2.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilității controlate- IL, ILO, CR, SI.
- 2.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilității- Progresia cu rezistenţă (PR)Secvenţialitatea
normală (SN)

Elemente – manevre ce antrenează receptorii senzitivi cu rol de a influenţa /modula

răspunsul motor:
Elemente Elemente Elemente Elemente Elemente
proprioceptive exteroceptive combinate telereceptive interorecepti
•Streching rapid şi •Atingerea uşoară; •Contactul •Vizual; ve.
respectiv lent; •Periajul; manual; •Auditiv;
•Rezistenţa; •Excitantul termic; •Olfactiv.
•Vibraţia;

58
 •Telescoparea( •Tapotamentul uşor •Presiunea pe
Compresiunea); paravertebral. tendoanele
•Tracţiunea; lungi.
•Acceleraţia;
•Rostogolirea
ritmică

Metode folosite in Neurorecuperare

Metode de relaxare
• Metoda Jacobson Linia fiziologică, introdusă de Eduard Jacobson, se bazează pe
identificarea kinestezică a stării de tensiune musculară, în antiteză cu lipsa contractiei (relaxarea).
Durata de lucru a metodei Jacobson (numită şi metoda relaxării progresive) este între 20- 40
min., pentru o relaxare locală (zonală), dar se poate prelungi la 1-4 ore, pentru relaxări globale (în
cazul pacientilor care nu pot executa continuu şedinta de relaxare, se aplică reprize de relaxare,
care însă nu trebuie să fie mai scurte de 5 min.). Se execută o sedintă pe zi, dar se poate repeta de
4-6 ori pe zi.
• Metoda Schultz Linia psihologică, din a cărei categorie fac parte şi terapiile
comportamentale, sofronizarea, etc. este reprezentată cel mai bine de metoda lui Johannes
Heinrich Schultz;
Metoda vizează obtinerea relaxării prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol
mental, imaginativ, o relaxare periferică.
Numită şi metodă de relaxare autogenă sau “antrenament autogen” (din grecescul autos –
prin sine - şi genan – a produce), după spusele autorului, este o autohipnoză, cu ajutorul căreia se
poate obtine controlul unor functii ale anumitor organe şi, implicit relaxare; este o metodă de
autodecontractare concentrativă, subiectul creându-şi, prin concentrare, o stare hipnotică.
Eficienta deconexiunii obtinută prin starea hipnoidă se materializează prin starea de greutate
şi prin senzatia de căldură induse la nivelul segmentelor care se doresc a fi relaxate.
Metode de educare/reeducare neuromotorie
• Metoda Bobath - este folosită în tratamentul infirmităţii motorii cerebrale. Are ca scop
tonusul musculaturii spastice, înlocuirea schemelor de mişcare anormale cu scheme de mişcare
executate pe un patern fiziologic de mişcare, care nu solicită un efort mare din partea pacientului;
se folosesc posturi reflex inhibitorii corespunzătoare nivelului de dezvoltare/evoluţie clinică, la
care se află pacientul.
• Metoda Brünngstrom foloseşte iniţial sincineziile pentru reluarea contolului motor voluntar
pierdut; după obţinerea unui control motric se încearcă ruperea sincineziilor şi performarea unei
mişcări armonioase, fazice, coordonate, pe pattern fiziologic, îmbinînd „mişcări slabe” din cele
două sincinetice de bază, în cadrul unor mişcări active impuse a se efectua simultan: abducţia cu
extensia şi adducţia cu flexia.
• Conceptul Vojta utilizează în tratare encefalopatii infantile- presupue folosirea unor puncte
trigger situate la nivelul membrelor superioare şi inferioare pentru impulsionarea mişcărilor de
tîrîre şi rostogolire( poziţia de start patrupedia), prin activarea reflexelor de postură.
• Metoda Frenkel- Acestǎ metodǎ este specificǎ tratamentului pacientilor cu afectiuni ale
cerebelului,respectiv ataxicilor. Metoda se bazeazǎ pe o serie de tehnici şi exercitii cu control
vizual, aplicândlegea progresiunii performantei şi preciziei. Legea progresiunii, în cadrul metodei,

59
suferǎdouǎ abateri: pacientul executǎ mai întâi mişcarea amplu şi rapid, ceea ce este mai uşor de
efectuat, trecând treptat la mişcǎri de amplitudine mai micǎ, mai precise, executateîntr-un ritm mai
lent, coordonat. Pe parcursul recuperǎrii se trece la creşterea treptatǎ acomplexitǎtii şi dificultǎtii,
nu şi în intensitate.

Metode de facilitare neuro-proprioceptivă

• Metoda Margaret Rood cu scop de activare şi respectiv inhibare reciprocă
agonist/antagonist, este structurată pe schiţe de postură cu rezoluţie spre mişcări complexe; se pune
accent pe lîngă dezvoltarea motorie, pe activarea senzitivo-senzorială specifică: stimulare
superficială cutanată( batere, frecare, lovire, periaj în răspăr, glasaj).
• Metoda Kabat se bazează pe mişcări executate pe diagonală asociind rotaţii. Tehnica a
descris pentru fiecare segment cîte două mişcări antagoniste, fiecare mişcare implicînd: felxie-
extensie, abducţie-adducţie şi rotaţii. Prodeceele de facilitare folosite în tehnica Kabat sunt:
rezistenţa maximă, întinderea muşchiului, schemele globale de mişcare, alternarea antagoniştilor.

Metode de recuperare a afecțiunilor lombare

• Metoda Williams - Dr. Paul Williams a publicat, pentru prima dată, programul său pentru
pacientii cu lombalgie cronică de natură discartrozică. Exercitiile au fost concepute pentru bărbati
de sub 50 de ani şi femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoză lombară, a căror radiografie arăta
o scădere a spatiului interarticular din segmentul lombar.
Scopul acestor exercitii era de reducere a durerii şi de asigurare a unei bune stabilităti a
trunchiului inferior, prin dezvoltarea activă a muşchilor abdominali, fesier mare şi ischiogambieri,
în paralel cu întinderea pasivă a flexorilor şoldului şi a muşchilor sacrospinali.
 Metoda McKenzie- Conceptia lui Robin A. McKenzie în ceea ce priveşte tratamentul
lombosacralgiilor porneşte de la afirmatiile că factorii predispozanti în aparitia acestei patologii
sunt în ordine:
- pozitia prelungită de aşezat, cu coloana flectată;
- frecventa crescută a mişcărilor de flexie lombară (acestea crescând presiunea pe elementele
posterioare discale). În consecintă, lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie.
Programul McKenzie este un complex de exercitii, cu eficientă atât în durerea cronică, cât
şi în cea acută. Acest program foloseste o serie de exercitii progresive, menite să localizeze şi, în
cele din urmă, să elimine durerea pacientului.
Metode analitice
Metoda Kenny a fost concepută şi este folosită preponderent pentru combaterea spasticităţii
aferente paraliziilor infantile. Principalele faze ale reeducării în cadrul acestei metode sunt:
reengramarea motorie pe pattern de mişcare fiziologic şi refacerea coordonării implicit restabilirea
echilibrului dinamic muscular; poate asocia diferite proceduri fizioterapice ( -electro, -
termoterapice de exemplu comprese fierbinţi, crioterapie profundă).
Metoda Phelps –principiul bază este reeducarea analitică a muşchilor ţintă; se adresează
pacienţilor cu paralizii spastice cerebrale. Tehnica de lucru respectă principiul progresivităţii de la
simplu la complex: iniţial se mobilizează o articulaţie apoi se activează în întreg lanţ kinetic; viteza
de execuţie este crescătoare, se începe prin efectuarea de mobilizări pasive, continuîndu-se cu
mişcări active libere şi în final active cu rezistenţă.

1.4 SINDROAME NEUROLOGICE

60
 Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome
provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul sau encefalic sau medular. Rolul caii
piramidale consta in motilitatea voluntare si de finete. Neuronul motor central (celula Betz) se afla
in stratul 5 al scoartei cerebrale, predominant în circumvoluţia frontală ascendentă 4, 6 Brodman.
Axonul lui are un traiect descendent contactind la diferite nivele neuronii motori periferici, ai
nervilor cranieni în trunchiul cerebral motoneuronii alfa din coarnele anterioare medulare. Aceasta
este calea piramidală, denumită asa datorita incrucisării a 75% din fibre la nivelul piramidelor
bulbare. Restul de 25 % din fibre nu se încrucişează şi nu au importatnţă fiziologică. Fibrele
încrucisate coboară în cordoanele laterale ale măduvei. Această încrucişare explică de ce o leziune
a căii piramidale la nivel cerebral duce la o hemiplegie pe partea opusă a corpului.
Etiologie: accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori
medulare, scleroza laterala amiotrofica etc.
Simptomatolgie: 1. paralizie a miscarilor voluntare,care este sub forma de: hemiplegie- dacă
leziune interesează encefalul și/sau tetra/paraplegie dacă leziunea este medulară depinzînd de nivel
etc.), tonusul muscular este în general crescut, hipertonie piramidală(spasticitate); reflexele
osteotendinoase sunt exagerate (dupa faza de soc), este prezent semnul Babinski, clonusul patelar
rotulian sau plantar, reflexele cutanate si cremasteriene sint abolite, apar tulburari sfincteriene,
apar sinchineziile(miscari involuntare la nivelul musculaturii paralizate).

Sindromul extrapiramidal- nu este un sistem unitar, ci un grup de subsisteme răspîndite la

diferite nivele ale SNC. Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul şi măduva spinării. Dintre
structurile extrapiramidale care intervin în motilitatea, nucleul caudat este sediul origine al
activităţii motorii automate şi păstreayă la om fiâuncţia de „demaror” a mişcării voluntare.
În execuţia mişcării active se combină 3 parametri:
1. Stabilirea mişcării; 2. viteza de execuţie; 3. Direcţia şi precizia traiectorie balistice a
actului motor.
Primii 2 parametri sint imprimati de structurile extrapiramidale dar la rindul lor sint sub
control executat de cerebel . Acesta poate fi asemanat cu un micropocesor în derivatie pe calea
motorie actionînd continuu asupra tonusului şi vitezie, asigurînd în acest mod direcţia şi precizia
optimă a mişcărilor active avind rol de modelator al mişcării active.
Sistemul piramidal intervine în iniţierea şi oprirea mişcării , al avînd un control voluntar
asupra actului motor, integrarea celor 3 sisteme: piramidal, extrapiramidal şi cerebelos, făcîndu-
se la nivelul cortexului frontal motor.
Biochimic la baza activităţii structurilor extrapiramidale stau o serie de substanţe cu rol de
midiatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina. Raportul fiziologic între secreţia de
acetilcolina si dopamină este direct proportinal. În cazuri poatologice aceste raport devine invers
proportional rezultind 2 sindroame: hiperton-hipokinetic secretia de dopamina scade şi creşte cea
de acetilcolină (parkinson) si hipoton-hiperkinetic (sindrom coreic) creşte secreţia de dopamina
şi scade secretia de acetilcolină.
Etiologie: boala Parkinson, encefalita epidemica, intoxicatie cu CO, intoxicatii cu
neuroleptice, coreea.
Simptomatologie: a) în sindromul parkinsonian - hipertonia generalizata, permanenta,
cedeaza în roata dintata (sacadat), omogen repartizata; se însoteste de exagerarea reflexelor de
postura (membrele pastreaza pozitia imprimata mult mai mult timp decât la individul normal):
tremuratura ampla si regulata, predominând la membrele superioare, exagerata de atentie si emotii,

61
disparând la miscari si în repaus complet; akinezie: facies imobil, vorbire sacadata, miscari lente
si rare. b) în sindromul coreic - miscari involuntare de tip coreic.

Sindromul neuronului motor periferic este ansamblul de simptome si semne provocate de

leziunile neuronului motor periferic pe traiectul sau medular, radicular sau trunchiular.
Sindromul de neuron motor periferic apare următoarele condiţii:
1. Leziunea pericarionului care se întîlneşte în suferinţe de corn anterior. (scleroză laterală
amiotrofică, poliomielită anterioră etc.).
2. Leziunea rădăcinilor anterioare:
a) La MS întîlnim 3 tipuri:
- tip superior C5-C6 sau Duchenne Erb în care este interesată musculatura: flexori antebraţ,
deltoid, dorsal mare, pectoral mare;
-tip mediu C7 sau remack care interesează mk: triceps, extensori mîinii şi degetelor;
-tip inferior C8-C11 Aran Duchenne sau Klumpke care interesează mk: interososi flexori
degete 4, 5 flexori pumn.
b) La MI întîlnim sindromul „cozii de cal” care apare postraumatic, hernie de disc lombare,
tumori. Paralizia este de tip paraplegie flască cu tulburări de evacuare vezicală, erecţie, constipaţie
şi anestezie pelvină în formă de şa.
3. Leziunea plexurilor- cel mai frecvent este afectat plexul brahial în luxaţiile, putînd fi 4:
superior, mijlociu, inferior şi total.
4. Leziunile nervilor periferici pot apare post-traumatic, inflamator, toxic, carenţe de
vitamina B1.
Etiologie: poliomielita anterioara acuta, diabet, compresiuni date de hernii de disc,
polinevrite, poliradiculite.
Simptomatologie:- paralizia este întotdeauna de partea leziunii, interesând grupe musculare
izolate; este flasca, cu hipotonie sau atonie, cu atrofii musculare precoce.
- Fasciculații musculare care sunt întîlnite frecvent in scleroza laterală amiotrofică;
- Atrofia musculară a musculaturii paralizate
- diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, deoarece este întreruptă calea
eferentă a arcului reflex;
- Modificări electromiografice ale viteziei de conducere nervoase.
- Tulburări de sensibilitate.

Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestarilor provocate de iritatia sau

inflamatia meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebromeningian, unele tumori
intracraniene etc.
Simptomatolgie: a) simptome functionale - cefalee difuza, permanenta, exagerata de zgomot,
lumina si miscari; varsaturi; constipatie; bradicardie; b) semne fizice - caracterizate în principal
prin contracturi, uneori evidente si vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamând anumite
manevre pentru a fi evidentiate. Un prim semn este redoarea cefei, care consta într-o rezistenta la
încercarea de a flecta lent ceafa bolnavului. Foarte important este si semnul Kernig: imposibilitatea
de a ridica în unghi drept pe trunchi membrelei inferioare ale bolnavului, asezat în pozitie întinsa.
Dintre semnele citate, cefaleea si contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat

62
decât examinând lichidul cefalorahidian, prelevat prin punctie lombara, care arata modificari de
aspect, tensiune, citologie si compozitie chimica.

Sindromul cerebelos- este un sindrom care apare în cazul lezarii cerebelului sau a cailor
cerebeloase. Principalele functii ale cerebelului sunt: coordonarea miscarilor si reglarea
echilibrului si a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoaca mai ales tulburari de echilibru
(ataxie cerebeloasa), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburari de coordonare a miscarilor.
Etiologie: leziuni inflamatorii (abces, sifilis), scleroza în placi, tumori cerebeloase, accidente
vasculare cerebrale si cerebeloase, traumatisme craniene, boli degenerative (boala Friedreich,
boala Pierre Marie) atrofii cerebeloase, intoxicatii (alcool).
Simptomatologie: tulburari de coordonare: suferinta cerebeloasa se caracterizeaza prin 4
semne: a) hipermetria sau dismetria, b) asinergia sau descompunerea miscarii complexe în mai
multi timpi, c) adiadockinezia, d) executarea cu întârziere a actelor voluntare. Tulburarile de
coordonare influentteaza deseori scrisul si vorbirea.
Scrisul este tremurat, inegal si mare, iar vorbirea este sacadata, exploziva, lenta, ezitanta;
- tulburarile de tonus; bolnavul prezinta hipotonie musculara, membrul de partea atinsa cade
inert când se ridica si se lasa brusc. Amplitudinea miscarilor depaseste limita fiziologica
(genunchiul atinge cu usurinta toracele);
- tulburari de echilibru: bolnavul cu sindrom cerebelos îsi departeaza picioarele pentru a-si
largi baza de sustinere în timpul ortostatismului.
- tremuratura, semn important în bolile cerebelului, lipseste în repaus si apare în miscarile
voluntare. De aceea se numeste tremuratura intentionala. Oscilatiile sunt ample si neregulate;
- nistagmusul - miscari ritmice si simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legaturii
strânse a cerebelului cu sistemul vestibular.

Sindromul vestibular- Pozitia organismului în spatiu se modifica continuu. Aceasta adaptare

este posibila datorita unui sistem care înregistreaza orice schimbare de pozitie, realizând functia
de echilibru a organismului. Rolul cel mai important în reglarea echilibrului îl detine sistemul
vestibular, care cuprinde un aparat de receptie (portiunea vestibulara a urechii interne, numita si
labirint), o cale de transmitere (nervul vestibular) care duce la nucleii vestibulari din bulb si
protuberanta, si caile vestibulare centrale, dintre care unele se termina în lobul temporal. Organul
periferic, vestibular, este format din doua vezicule: utricula si sacula, si din trei canale
semicirculare, orientale spre cele trei directii ale spatiului. Aparatul vestibular receptioneaza doua
categorii de excitatii: acceleratiile, adica trecerea de la repaus la miscare, si schimbarile de pozitie
ale capului.
Simptomatologie: a) simptome subiective - ameteala (vertij); greata-varsaturi; b) simptome
obiective - nistagmusul, care se cerceteaza cerând bolnavului sa priveasca lateral, în sus si în jos;
- deviatii tonice, adica deplasari ale capului, trunchiului si membrelor în directia vestibulului lezat;
se cerceteaza prin: proba Romberg (bolnavul în picioare îsi pierde echilibrul la închiderea ochilor),
proba mersului "în stea" (bolnavul, legat la ochi si lasat sa mearga 5-6 pasi înainte si înapoi,
deviaza de la directia initiala, descriind aproximativ o stea) si proba bratelor întinse.
Sindromul senzitiv
Tulburarile de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentând senzatiile pe
care le descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Exista si tulburari obiective de sensibilitate, în care

63
deficitul sensibilitatii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. în cadrul
tulburarilor subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena si unele nevralgii.

Tema: Particularităţi metodologice ale programelor kineto-recuperatorii post-

AVC( Accident Vascular Cerebral).

Plan:
1. Informatia epidimiologica;
2. Clasificarea clinica a Accidentului vascular cerebral;
3. Etiologie şi manifestările clinice ale AVC;
4. Tratamentul fizical kinetic: obiective, mijloace, metode şi tehnici.

I. Informaţia epidemiologică
Accidentul vascular cerebral este a treia cauză de mortalitate după afecţiunile cardiace şi
boala neoplazică şi prima cauză în rîndul bolilor neurologice. AVC reprezintă o problemă majoră,
cu implicaţii socio-economice importante, pentru că pacienţii care supravieţuiesc deseori rămân
cu dizablităţi motorii şi cognitive severe, majoritatea neputând să-şi reia activitatea pe care o
desfăşurau înaintea debutului bolii. Ca şi afecţiunile cardiovasculare, AVC este o suferinţă a vîrstei
înaintate, însă, cu o frecvenţă mai mică, aceasta apare şi la tineri. Potrivit statisticelor mondiale la
40% din bolnavi post-AVC persistă deficienţe funcţionale moderate şi în 15% - 30% cazuri –
severe.
În anul 2011 în RM au fost înregistrate 12 043 cazuri noi de AVC. În structura mortalităţii
în RM bolile cerebro-vasculare ocupă locul II cu 168.2 cazuri la 100 000 populaţie.
Terapia recuperatorie este necesară în etapele iniţiale pentru 70 - 80% dintre supravieţuitori,
iar pe termen lung aproximativ 50% menţin necesitatea întreţinerii sau îmbunătăţirii abilitaţilor şi
posibilităţilor lor.

II. Clasificarea clinica

Accident vascular cerebral- deficienţă neurologică acută de origine vasculară cu simptome
şi semne care corespund şi implică ariile corticale” . AVC – ul provoacă disfuncţie neuromotorice
care produce hemiplegia sau paralizia unei jumătăţi a corpului incluzînd membrele, trunchiul şi
cîteodată faţa şi structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune în
emisfera cerebrală stîngă (AVC în emisfera stîngă) produce hemiplegie pe partea dreaptă şi invers.
1. AVC ischemic- presupune obstrucţia unui vas de sînge care irigă creierul prin
aterotromboză (fisurarea sau ulcerarea unei plăci de aterom cu declanşarea trombozei), prin
embolie (cu punct de plecare într-o arteră proximalăsau în cord). Pierderea ţesutului cerebral prin
AVC ischemic difineşte accident vascular ischemic.
- AVC ischemic tranzitoriu- atunci cînd blocajul trombotic este tranzitor şi simptomele
neurologice dispar în cel mult 24 ore se stabileste diagnosticul de accident ischemic tranzitor sau
mini-stroke.
- AVC ischemic involutiv (minor stroke)- ischemie cerebrala acuta in care deficitul motor va
depasi termenul de 24 ore cu o evolutie completa a acestuia timp de 21 de zile. Evolutia relativ
usoara este determinata de marimea focarelor ischemice cu localizare predilecta in centrul

64
semioval, ganlionii bazali si trunchiul cerebral. In aspect clinic se va manifesta cu dereglari motorii
si senzitive, mai rar cu dereglari de limbaj.
- AVC ischemic lacunar(IIL)- in etapele initiale se poate manifesta ca AIT, dar uneori are o
evolutie asimptomatica. Infarctul lacunar incepe frecvent dupa o criza hipertensiva acuta. Clinic
sint distinse 4 forme de ischemic lacunar: 1. motor; 2. senzitiv; 3. atactic; 4. cu dizartrie şi cu
„stângăcia” mîinii. In caz de IIL, dereglarea fuctiilor corticale (apraxia, agnozia, afazia) vor lipsi.
- AVC ischemic în evoluţie (stroke-in-evolution)- manifesta evolutie lent-progredienta de la
citeva ore pina la citeva zile. Simptomele clinice persista pentru o durata mai mare de 3 saptamini,
iar deficitu motor evolueaza sau regreseaza in aproximativ de 30 zile. Daca evolutia este
progredieta, aceasta forma de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.
- AVC ischemic constituit (infarct cerebral- major stroke)- consecinta a distrugerii neuronale
in teritoriul vascular lezat, care se manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.
Avc hemoragic- apare prin ruperea unui vas de sînge, cu apariţia unei hemoragii cerebrale.
De obicei stroke-ul hemoragic apare după o embolie sau ca urmare a unui salt hipertensiv.
Sîngerarea cerebrală sub forma unei mase care comprimă tesutul nervos adiacent apare pe fondul
unor anevrisme cerebrale sau ca urmare a unui exces de anticoagulare, hemoragia poate fi
intracerebrală sau meningială.
- Hemoragia subarahnoidă
- Hemoragia intarcerebrală
- Hemoragia subdurală
2. Aspecte clinice:
a) Deficitul motor.
În faza acută – cu durată diferită de la cîteva zile la cîteva luni (de obicei este mai lung în
cazul hemoragiilor cerebrale);
- hemiplegia este flască. Urmează apoi faza de spasticitate însoţită de scheme primitive de
mişcare numite sincinezii. După Brunnstrom avem şase stadii evolutive:
I – flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obţinută nici o mişcare a membrelor;
II – apare spasticitatea şi cîteva componente ale sinergiilor;
III – spasticitatea creşte şi apare controlul voluntar în cadrul sinergiilor;
IV – spasticitate începe să diminue şi apar cîteva mişcări voluntare în afara sinergiilor;
V - sinergiile încep să scadă ca ampluare în actele motorii şi apar cîteva mişcări active
voluntare combinate, mai dificil;
VI – spasticitatea începe să scadă iar mişcările coordonate se apropie de normal.
Procesul evolutiv se poate opri în oricare din aceste stadii.
La membrul superior, spasticitatea interesează mai ales muşchii flexori şi pronatori ai
antebraţului, flexorii pumnului şi degetelor, adductori şi rotatorii interni ai umărului; iar la
membrele inferioare, spasticitatea interesează extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii
degetelor şi supinatorii piciorului.
 Sinergiile –scheme de mişcare asociate spasticităţii. Apar în mod reflex sau pot fi
declanşate voluntar . Există două sinergii de bază, una de flexie iar a doua de extense pentru fiecare
dintre membre.
Sinergiile pot fi utilizate şi pentru creşteria forţei unor grupe musculare. După Brunnstrom,
componenta mai slabă a unei sinergii se tonifică facilitînd componenţa mai puternică a a acelei
sinergii. Muşchii care nu sunt implicaţi in nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dinţat

65
anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Aceşti muşchi sunt dificili de recuperat şi
reprezentă pentru mulţi pacienţi o limitare funcţională.
 Reflexele. În faza flască reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite, iar
în faza spastică sunt exagerate. Reflexele cutante abdominale sunt abolite. Apar reflexe
patologice: la MI: reflexul cutant plantar în extensie - semnul Babinski; alte semne ce produc
extensia dorsală a halucelui: Openheim, Gordon, Scgaffer, CHaddock. La MS: semnul Hoffmann,
Trommer; semnul Marinescu – Radovici. Poate apare clonusul piciorului şi clonusul rotulei. La
stadiile cu spasticitate crescută pot apare reflexe primitive tonice: reflexe tonice simetrice ale
gîtului, reflexe tonice asimetrice ale gîtului, reflexe tonice simetrice labirintice, reflexe tonice
lombare, reacţia inversă de suport şi reacţii asociate – sincinezii.
 Reacţia de redresare, echilibru, protecţie sunt mult diminuate sau absente;
 Tulburări de coordonare – spasticitatea afectează coordonarea şi deci trebuie combătută.
 Tulburări de sensibilitate – aceste tulburări afectează feedback senzitiv ce condiţioniază
răspunsul motor şi face imposibilă utilizarea membrului respectiv, chiar şi atunci cînd funcţia
motorie este restabilită. Tulburările de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni
corticale, dificitul difuz pe toată partea hemiplegică denotă leziuni în profunzime ce implică
atingerea talamusului.
 Afectarea nervilor cranieni: pareză facială de tip central, devierea globilor oculari.
Deficitul motor determină perturbări în ceea ce priveşte: transferurile, rostogolirea, trecerea
în aşezat, în ortostatism, mersul. De obicei toate ADL – urile sunt afectate: hrănirea, îmbrăcarea,
îngrijirea corporală, etc.
b) Deficitul funcţional.
 Tulburări de limbaj. Apar cînd leziunia se produce în emisferul dominat (de obicei
stîngul). La un procent mic al populaţie emisferul dominat (3%) este cel drept. Pacinţilor cu
afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exerciţiul înainte de a încerca să-l execute.
 Tulburări de percepţie – apar în leziuni ale lobului parietal drept. Aceşti pacienţi au o
tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a părţii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite
segmente ale unui obect, etc. Ei nu sesiziază pericolele şi se pot accidenta uşor. KT trebuie să dea
comenzi scurte şi precise în activitatea pe care o desfăşoară cu pacientul.
 Tulburări mintale, emoţionale şi comportamentale. Memoria de scurtă durată este
afectată, pe cînd cea de lungă durată rămîne intactă. Cei cu hemiplegie stîngă nu-şi recunosc
adeseori handicapul, sunt impulsivi, repeziţi, judecata lor este afectată. Cei cu hemiplegie dreaptă
sunt nesiguri, lenţi, anxioşi, ezitanţi, necesită suport în toate activităţile. Majoritatea prezintă
labilitate emoţională, trecînd uşor de la rîs la plîns sau invers.
Depresiile apar mai frecvent în leziunile emisferului stîng. Demenţa poate apărea în cazul
unor AVC repetate. Apar frecvent tulburări ale intelegenţei: incapacitate de a calcula, de a expune
ceva, de a memora ceva. Tulburările de personalitate pot dispare în decurs de un an.
c) Alte complicaţii:
a) disfagia – în leziunile bulbare (nervii IX – X) cel mai afectat este timpul faringian al
deglutiţiei;
b) redorile articulare multiple – ce duc la difecte de mobilitate major;
c) disfuncţia umărului – umăr dureros, SAND, subluxaţie a umărului cu compresia plexului
brahial, capsuluită retractilă;
d) tulburări sfincteriene – constau în incontinenţă urinară (polakiurie,nicturie).
Mai puţin frecventă este retenţia urinară constînd în glog vezical ce necesită sondă vezicală.

66
 2.2 Tratamentul fizical kinetic: obiective, mijloace, metode şi tehnici.
Înainte de a începe tratamentul de recuperare trebuie să se facă o evaluare a deficitului
funcţional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular, ci se realiziază testarea
globală ( ADL – urile ).
Tratamentul recuperator începe imediat ce pacientul a ieşit din comă. În caz de AVC
ischemic se începe în primele 3-4 zile de la debut, iar în caz de AVC hemoragic după 10-14 zile
( de obicei după puncţia lombară de control, dacă LCR- ul este clar se poate începe mobilizare),
pînă atunci tratamentul cuprinde realizarea posturilor specifice.
Succesul depinde şi de precocitatea tratamentului recuperator.
Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului.
Recuperarea la vîrstnici este mai anevoiasă datorită capacităţii funcţionale limitate, boli
cronice asociate, lipsa motivaţiei.
Întîrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamenului recuperator dublează perioada de
recuperare. În primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar să se facă recuperare continuă.

Conţinutul terapiei
a. Tratamentul medicamentos;
b. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT);
c. Recuperarea limbajului şi disfagiei;
d. Recuperarea cognitivă;
e. Asistenţă de consiliere.

Momentul iniţierii recuperării

Recuperarea pacienţilor cu AVC trebuie iniţiat imediat după stabilirea diagnosticului de
AVC şi când starea pacientului a devenit stabilă. De regulă, aceasta are loc în primele 72 ore de la
instalarea ictusului cerebral. Există doar câteva situaţii medicale în care activizarea precoce a
pacienţilor poate fi amânată sau efectuată cu precauţii speciale:
- Coma sau obnubilare severă;
- Progresia semnelor şi simptomelor neurologice;
- Hemoragia subarahnoidiană sau intracerebrală;
- Hipotensiune hipostatică severă;
- Infarct miocardic sever;
- Tromboză acută a venelor profunde (până la iniţierea terapiei anticoagulante adecvate).
Dacă recuperarea se va desfăura într-o unitate medicală specializată intervalul optim de timp
pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul AVC. Începerea recuperării la mai mult de 3 luni
de la episodul acut micşorează gradul de corecţie a deficitelor.

Elaborarea planului de reabilitare

Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare şi stabilirea duratei
în care acesta trebuie aplicat. Obiectivele şi scopurile planului de reabilitare trebuie orientate pe
problemele identificate în procesul de evaluare. Pacientul participă activ la elaborarea acestuia
împreună cu toţi membrii ai echipei de reabilitare care este centrată pe pacient. Planul trebuie să
includă următoarele informaţii:
- diagnostic;

67
 - problemele cu care se prezintă pacientul şi funcţiile păstrate (conform cadrului CIF);
- scopurile individului.
Planul trebuie să fie revizuit şi actualizat regulat de către echipa de reabilita

Tratamentul fizical recuperator în AVC

Tratamentul recuperator începe imediat când starea pacientului a devenit stabilă
Programul de recuperare kinetică va cuprinde:
a. Posturări;
b. Mobilizări pasive;
c. Ridicarea în aşezat;
d. Ridicarea din aşezat în ortostatism şi invers;
e. Antrenarea echilibrului,coordonării şi stabilităţii;
f. Antrenarea mersului;
g. Reeducarea membrului superior.
Modalităţi de intervenţie:
a. Supravegherea posturării;
b. Educarea însoţitorului;
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenţie la patul pacientului;
d. Mobilizarea progresivă la pat;
e. Transferuri (asistate sau independente);
f. Verticalizarea;
g. Exerciţii cu mijloace tehnice ajutătoare;
h. Exerciţii la masă de înălţimea fotoliului rulant (masa Bobath);
i. Variante de mers;
j. Exerciţiile de reeducarea mersului;
k. Mobilitatea în fotoliul rulant (în secţie, în spital, în afara clădirii).
Indicaţii metodice:
- Mişcările ce alcătuiesc fiecare exerciţiu trebuie concepute şi selecţionate în aşa fel încât să
contribuie la realizarea corectă şi eficientă a obiectivelor planificate;
- Exerciţiile trebuie selecţionate în aşa fel încât să aibă valoare de întrebuinţare cât mai mare;
- Dozarea efortului să se realizeze în concordanţă cu particularităţile individuale, structurale
şi funcţionale ale organismului şi sub un control de specialitate permanent;
- Ca să producă influenţe pozitive asupra dezvoltării organismului trebuiesc folosite în mod
sistematic şi continuu, după o planificare ştiinţific întocmită, timp îndelungat;
- Aceleaşi exerciţii fizice pot avea influenţe multiple asupra organismului; exerciţiile cu
structuri diferite pot avea aceeaşi influenţă asupra unei anumite funcţii ale organismului
(respiraţiei, cardiovasculare etc.);
- Organizarea diferenţiată a modalităţilor de repetare a exerciţiilor pot influenţa diferit
dezvoltarea organismului; în acest context, intră şi noţiunea de contraindicaţii; astfel, în funcţie de
atenţionările
- indicaţiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptată ori forma
exerciţiului, ori modul de execuţie (tehnica), ori ajustată dozarea efortului; aceste activităţi se
desfăşoară sub o şi mai atentă implicare şi monitorizare din partea specialistului
(kinetoterapeutului).

68
 Evidenţa programului zilnic şi a evoluţiei individuale a pacientului, se face: la internare, la
externare, iar în unele cazuri se fac şi evaluări intermediare. Sistematizarea activităţii se
materializează prin sintezele statistice anuale.
Recomandări pentru reamenajarea locuinţei pacientului, modificările necesare sau adaptate,
în funcţie de deficitul motor şi de posibilităţile financiare (ale familiei pacientului) cu scopul de a
se reintegra în familie, societate şi de reinserţie profesională, dacă este posibil, condiţiile socio-
economice reprezentând un factor limitativ pentru un pacient în fotoliu rulant.

Kinetoterapie
Recuperarea kinetică în perioada precoce (faza acută AVC)

Obiective Mijloace
1. Evitarea, corectarea apariţiei posturări în poziţie funcţională prin folosirea de atele
deformaţiilor, redorilorsimple, mulate plastice, uşoare elastice sau cu arcuri, benzi
articulare şi atitudinilor vicioase,adezive corectoare, orteze fixe şi mobile, întinderi pasive
deposturărilor. prelungite (stretching) pe musculatura antagonistă celei
paralizate
2. Evitarea atrofiei musculaturii elemente de facilitare (atât extero- cât şi proprioceptive)
paralizate tehnici FNP în special întinderile rapide, mobilizări
articulare pasive pe toată amplitudinea pentru menţinerea
imaginii kinestezice, biofeedback
3. Recuperarea sindromului posturarea elevată, ortezare, mănuşă, bandaj, ciorap elastic
vasculo-trofic
4. Creşterea funcţiilor fibrelor mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la
musculare restante sănătoase capătul mişcării folosind elementele de facilitare
exteroceptive (atingerea uşoară, contactul manual), tehnici
FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metode
Kabat (diagonalele de flexie şi extensie pentru membrele
superioare aplicate în funcţie de tipul leziunii), mobilizări
active şi active cu rezistenţă, electrostimulare, biofeedback
5. Menţinerea/îmbunătăţirea exerciţii active pe toată amplitudinea de mişcare, exerciţii
mobilităţii şi forţei segmentelor izometrice, exerciţii active cu rezistenţă
neafectate de paralizie
6. Reeducarea reacţiilor exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a controlului, a
posturale şi echilibrului in echilibrului, a coordonării şi a patternelor corecte în
posturile de baza. acţiunile motrice; exerciţii de reeducare a balansului în
posturile de bază; exerciţii de reeducare a controlului şi
echilibrului static în posturile de bază
7. Însuşirea tehnicilor de transfer exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral,
asistate ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând în pat în
fotoliu/scaun cu rotile, din şezând în ortostatism

Recuperarea kinetică în perioada precoce de reabilitare (faza subacută AVC)

Obiective Mijloace
69
1. Promovarea controlului motor: - exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe
- mobilitatea amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu
- stabilitate opriri succesive;
- mobilitate controlată - exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii,
- coordonare şi abilitate exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracţie;
- exerciţii pe lanţ kinetic închis într-una sau mai multe
articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/ descărcare
de greutate, cu modificări de ritm şi viteză de reacţie-
repetiţie-execuţie;
- exerciţii pe lanţ kinetic deschis, într-una sau mai multe
articulaţii, pe amplitudini diferite, cu modificări de ritm-
viteză, învăţare-consolidareperfecţionare a secvenţialităţii
normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor perturbatoare/
inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei; îmbunătăţirea
preciziei – pentru mişcări simple, simetrice, asimetrice,
homo- şi heterolaterale ale segmentelor corpului.
2. Recuperarea sindromului - mobilizări pasive, relaxări postizometrice;
umărului dureros prin: - exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist,
- obţinerea unghiurilor articulare exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de
normale prin: mişcare cu opriri succesive;
1. inhibiţia hipertoniilor- exerciţii cu contracţie în zona scurtă a musculaturii,
musculare (miotatice, miostatice, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii
antalgice); agonist-antagoniste, cocontracţie;
2. creşterea elasticităţii
- tehnici FNP
(întinderea) ţesutului contractil;
creşterea elasticităţii (întinderea)
ţesutului necontractil;
3. asuplizarea tuturor ţesuturilor
moi periarticulare;
4. creşterea amplitudinii
mişcărilor artrokinematice
(alunecare, rotaţie conjunctă,
detracţie);
5. creşterea forţei musculare de
cocontracţie periarticulară detip
izometric; izoton (concentric,
excentric, izokinetic, pliometric);
auxoton – pe toată amplitudinea
sau în zonele scurtă/ medie/ lungă
a muşchiului.
3. Reeducarea reacţiilor posturale - exerciţii de reeducare a balansului în posturile complexe;
şi echilibrului în posturile exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în
complexe posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi

70
 stabilităţii posturale, exerciţii de reeducare a controlului şi
echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback
4. Însuşirea tehnicilor de transfer - exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit
independente lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând
în pat în fotoliu/ scaun cu rotile, din şezând în ortostatism
5. Reeducarea mersului - exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu balans de pe un
picior pe altul, exerciţii pentru reeducarea strategiei:
umerilor, şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii
pentru controlul şoldului şi genunchiului la membrul
afectat, exerciţii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare
afectate, exerciţii pentru reeducarea fazelor de mers,
exerciţii de însuşirea mersului cu baston: unipod, tripod,
urcarea-coborârea scărilor

Recuperarea kinetică în perioada de reabilitare tardivă

Obiective Mijloacele
1. Consolidarea şi perfecţionarea - exerciţii şi tehnici de reeducare a ritmului şi
controlului postural, a tempoului în executarea activităţilor motrice; exerciţii şi
echilibrului, a coordonării şi a tehnici de dezechilibrare posturală; tehnici de biofeedback
patternelor corecte în acţiunile
motrice
2. Îmbunătăţirea controlului - tehnici de biofeedback (activă şi pasivă)
muscular prin formarea/
perfecţionarea imaginii corecte a
mişcării
3. Menţinerea mobilităţii,- - mobilizări; posturări de corecţie; diagonalele Kabat,
troficităţii musculare şi manşon de fixare; exerciţii cu alternanţa agonist-
combaterea atitudinilor vicioase a antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite,
membrului afectat: tehnici de mişcare cu opriri succesive
4. Combaterea atitudinilor - mobilizări pasive; posturări de corecţie; orteze
defectuoase ale aparatului
locomotor
5. Învăţarea mişcărilor paliative - exerciţii complexe şi combinate cu câteva sarcini
concomitente
6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole; urcareacoborârea
scărilor
7. Automatizarea mişcărilor - exerciţii funcţionale variative prin metoda circuitului
uzuale

Recuperarea kinetică în perioada cronică/ sechelară

Obiective Mijloace
1. Transferul (asistat/ - Din decubit dorsal în decubit lateral
independent) (dreapta/stânga)
- Din decubit lateral în şezând
- Din şezând în pat transfer în scaun/ scaun rulant
71
 - Din şezând în scaun/ scaun rulant în pat
2. Alimentaţia - Din poziţia şezând la masă
3. Igienă - Din şezând la lavoar
4. Îmbrăcarea-dezbrăcare - Trenului superior din şezând
- Trenului inferior din şezând

Terapia ocupaţională
Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza acută AVC)
Activitatea Mijloacele
1. Transferul (asistat/ - Din decubit lateral în şezând
independent) - Din şezând în pat transfer în scaun/ scaun rulant
(dreapta/stânga) - Din şezând în scaun/ scaun rulant în pat
- Din decubit dorsal în decubit lateral
2. Alimentaţia - Din poziţia şezând la masă

3. Igienă - Din şezând la lavoar

4. Îmbrăcarea-dezbrăcare - Trenului superior din şezând

- Trenului inferior din şezând

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (faza subacută AVC)

Activitatea Mijloacele
1. Transfer - Din şezând în ortostatism
- Din ortostatism în şezând
- În cadă
- În duş
- În toaletă
2. Igienă - Din ortostatism la lavoar
3. Alimentaţie - Autoservire din şezând
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Trenului superior din ortostatism
- Trenului inferior din ortostatism
5. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din şezând
6. Locomoţie/ambulaţia - Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
- Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
- În cadrul salonului

Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare tardivă

Activitatea Mijloacele
1. Locomoţie - Treptele
- Până la baie, toaletă, cantină, odaie
2. Alimentaţie - Autoservire din ortostatism
3. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din ortostatism
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Trenului superior şi inferior cu implicarea
72
 membrului afectat
5. Igienă - Din ortostatism la lavoar cu implicarea
membrului afectat

Recuperare activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare cronică/ sechelară

Activitatea Mijloacele
1. Locomoţie - Pe teren accidentat
- Cu depăşirea obstacolelor
- Cu diferite obiecte în mâină
2. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Cu abilităţi complexe (încheie nasturi, trage
fermoarul etc)
3. Încălţarea-descălţarea - Cu abilităţi complexe (se leagă la şireturi,
încheie catarame, capse etc)
4. Igienă - Cu abilităţi complexe (se spală pe mîinii, pe
faţă, pe dinţi, pe corp, se şterge cu prosopul etc)
5. Întreţinerea spaţiului său - Are grijă de obiectele personale
de viaţă şi a obiectelor - Îndeplinirea unor treburi casnice sau ajută la
personale îndeplinirea lor (aşează, şterge, aşterne, spală etc)

Tratamentul fizioterapeutic

Perioada de reabilitare precoce

Faza acută a AVC (1-14 zile) 1. Electroterapia nu se indică
2. Masajul (selectiv) se începe la cîteva zile după accidentul
vascular şi doar după stabilizarea stării pacientului.
În AVC ischemic – la 2 – 4-a zi de la debutul bolii
În AVC hemoragic – la 6 – 8-a zi de la debutul bolii
Iniţial durata masajului este de 10 minute şi se creşte progresiv
la 20 de minute. Masajul se efectuează începînd cu segmentele
proximale ale extremităţilor afectate spre segmentele distale.
Faza acută a AVC (15 zile -1 1. Electroterapia
lună) ·Electrostimularea muşchilor paretici, muşchilor-antagonişti,
muşchilor spastici, zilnic. Electromiostimulare este
contraindicată în hemispastica pronunţată sau în cazurile de
hipotonus muscular ca urmare a tratamentului medicamentos.
· Câmp magnetic de frecvenţă joasă (in AVC ishemic) -
regiunea gulerului CV - ThIV, regim neîntrerupt, inducţia 25-
35 mTl, durata 10-15 minute, Nr. 10-15, zilnic sau peste o zi;
· Crioterapia locală (pungi cu gheaţă sau comprese reci,
criopachete cu gel etc.) muşchilor periferici, durata 5-30 min.,
2. Masajul manual
În stadiul iniţial, flasc se indică masaj tonifiant, masaj trofic
muscular si vascular.

73
 În stadiul de spasticitate şi după depăşirea acestui stadiu se
urmăreşte: - combaterea spasticităţii prin vibraţii ale
musculaturii, - masaj cu gheaţă, - masajul gulerului, -
combaterea dezaxărilor prin: masajul muşchilor periferici,
masaj Cyriax, elongaţii, tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale
membrelor.
Faza subacută a · ionoforeză;
AVC (1-3 luni) · electroterapia transcraniană;
· laseropunctura pe punctele biologice active corporale;
·Masaj manual:
Masaj sedativ
- masajul gulerului
Combaterea spasticitătii prin:
- vibraţii ale musculaturii,
- masaj cu gheaţa
Combaterea dezaxărilor prin:
- masajul sistemului nervos periferic
- masaj Cyriax
- elongaţii
- tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale membrelor;
· căldură moderată sub formă de:
- aplicaţii de parafină şi ozocherită pe membrul paretic în formă
de „ciorapi”,
„mănuşi”, zilnic, Nr.10-18
- împachetări cu nămol: la 40-41°C cu durata de 15-20 minute
· crioterapia (pungi cu gheaţă sau comprese reci,criopachete cu
gel etc.)
muşchilor spastici
· băile calde, 37°C, durata de 15-20 minute, Nr.6-8, peste o zi
· băile galvanice patrucelulare;
· electrostimulare a muşchilor paretici
Perioada de reabilitare tardivă În această perioadă se efectuează procedurile enumerate pentru
si sechelara. faza subacută a AVC urmărind scopul de a îmbunătăţi
rezultatele obţinute anterior.

Recuperarea cogniţiei
Implicarea multiplelor arii de deficit cognitiv la pacienţii cu AVC impune beneficierea
de o varietate de abordări de recalificare cognitivă multidisciplinară:
Recuperarea deficitului de atenţie:
- În faza acută se recomandă utilizarea tehnicilor intervenţionale cognitive generale.
- În faza postacută se recomandă aplicarea antrenamentului specific al atenţiei.
Recuperarea memoriei:
- Se recomandă antrenamentul compensator al memoriei în cazul tulburărilor uşoare de
memorie.

74
 - Se recomandă aplicarea strategiilor complexe de antrenare a memoriei: tehnici de
recuperare fară ajutoare externe, cu folosirea ajutoarelor externe non-electronice şi folosirea
tehnologiilor de asistenţă electronică a memoriei.
Recuperarea acalculiei:
- Se recomandă aplicarea strategiilor de recuperare ale disfuncţiilor procesării numerelor şi
de calcul prin aplicarea tehnicilor de reconstituire şi back-up bazate pe abilităţile reziduale ale
pacientului.
- Ariile de intervenţie: recuperarea abilităţilor de transcodare, programe prin folosirea
strategică a cunoştinţelor reziduale de aritmetică.
Se recomandă aplicarea tehnicilor standard de recuperare:
Recuperarea neglijării spaţiale unilaterale:
- antrenamentul scanării vizuale
- tehnica spaţio-motorie sau vizio-spaţio-motorie
- tehnici pentru orientarea trunchiului
- tehnici de aplicare a vibraţiilor la nivelul gîtului
- tehnici de folosire forţată a ochiului stîng
- ochelari cu prismă
- feedback-ul video

Recuperarea afaziilor
Afazie totală (mixtă)
- Primul pas vizează stabilirea unui contact cu pacientul;
- Urmează deschiderea unui canal de comunicare, la început gestual, apoi lingvistic; se
lucrează și în oglindă;
- Renunţarea la stereotipii prin tăcerea totală (pacientului i se pune degetul pe gură) sau la
fiecare repetare, negare;
- Manipularea de obiecte simple (de exemplu, să întoarcă ceasul, să folosească tacâmurile,
să se pieptene). Aceste gesturi la început se execută prin imitaţie;
- Exerciţiile de clasificare (culori, forme geometrice, obiecte identice, imagini suprapuse).
- Gimnastica aparatului fonator;
- Exerciţii de respiraţie;
- Sonorizare: vocale, consoane, silabe, apoi cuvinte și propoziţii;
- Desemnare de imagini și obiecte;
- Denumiri de acţiuni;
- Gruparea imaginilor pe câmpuri semantice (legume, îmbrăcăminte etc.);
- Gruparea imaginilor pe sunete (pere, mere sau prune, mure);
- Imaginea și cuvântul scris;
- Schema corporală (denumiri);
- Reeducarea pe muzică – în momentul în care toate celelalte metode nu dau rezultat;
- Se lucrează pe partea nonverbală (cu obiecte, imagini) pentru noţiuni spaţiale, temporale
și apoi așezarea în serie sau în succesiuni logice (evenimente cu legături între ele: gospodina
toacă legume, apoi face ciorbă);
- Exerciţii de definiţie (Ce este o lingură? Este un tacâm);

Recuperarea disfagiei.

75
 Modificări dietice care sunt cheia componentă în programul de tratare a disfagiei.
Vâscozitate și textură. Lichidele pot fi îndesite cu diferiţi agenţi de închegare. Datorită
alegerii corecte a consistenţei alimentelor și băuturii, pacientul cu disfagie poate înghiţi cu
ușurinţă.
Clasificare viscozităţii alimentelor:
Nivelul I. Piure, pudding, carne omogenizată în mixer;
Nivelul II. Iaurt, supă-piure, chefir, chisel;
Nivelul III. Suc de tomate și băutură de iaurt;
Nivelul IV. Apă și ceai
Igiena cavităţii bucale este importanta pentru prevenirea infecţiilor pulmonare. După
fiecare masă cavitatea bucală este curăţită minuţios.
Exerciţii și tehnici de facilitare
Două tipuri de exerciţii pot fi recomandate pacienţilor cu disfagie:
a. Directă (exerciţii menite să întărească mușchii care participă la înghiţire);
b. Indirectă (exerciţii efectuate în timpul înghiţirii).
Tipuri de exerciţii:
a. Exerciţiile pentru buze facilitează abilitatea pacientului de a menţine lichidele în
cavitatea
bucală;
b. Exerciţiile pentru limbă sunt utilizate cu scopul de a manipula bolul alimentar și
propulsia
acestuia prin cavitatea bucală;
c. Exerciţiile pentru obraji ușurează mișcările de rotare a bolului alimentar;
d. Exerciţiile de respirare sunt recomandate pentru a îmbunătăţi puterea aparatului
respirator;
e. Încordarea limbii facilitează starea peretelui posterior al faringelui;
f. Exerciţii de ridicare a capului mărește mișcarea anterioară a complexului laringean și
deschiderea părţii superioare a sfincterului esofagian.

Recuperarea dizartriei
1. Gimnastică respiratorie;
2. Gimnastică a aparatului fonator;
3. Exerciţii pentru deglutiţie;
4. Exerciţii fără sunet;
5. Metode alternative de comunicare în cazul anartriei şi dizartriilor severe;
6. Exerciţii cu sonorizări-vocale, consoane, silabe simple şi apoi complexe prin repetare şi
lexie cu voce tare.
Metode ale medicinii alternative şi complementare.
- acupunctura;
- homopatia;
- reflexoterapia;
- meloterapia;
- fitoterapia.
Asistenţă de consiliere are misiunea de a susţine şi oferi posibilităţi persoanelor cu
dizabilităţi post-AVC pentru recuperarea şi integrarea lor optimală în familie şi comunitate. Ea

76
este acordată de către membrii echipei multidisciplinare din momentul iniţieirii tratamentului de
reabilitare şi include:
- persoana cu dizabilităţi;
- membrii familiei pacientului;
- persoanele de supraveghere/ îngrijire;
- asistentul social;
- asistentul spiritual/ preot.
Recomandări pentru reamenajarea locuinţei pacientului- modificările necesare sau
adaptate, în funcţie de deficitul motor şi de posibilităţile financiare (ale familiei pacientului) cu
scopul de a se reintegra în familie, societate şi de reinserţie profesională, dacă este posibil,
condiţiile socio- economice reprezentînd un factor limitativ pentru un pacient în fotoliul rulant.

Recuperarea Kinetoterapeutică a bolnavilor cu boală Parkinson

Planul:
1. Definitie, etiologie şi clinica bolii;
2. Tratamentul;
3. Recuperarea kinetoterapeutică.

1.1. Aspecte clinice

Boala Parkinson Descrisă în 1817 de James Parkinson, este o boală degenerativă ce survine
în urma distrugerii lente şi progresive a neuronilor. Întrucât zona afectată joacă un rol important
în controlul mişcărilor, pacienţii prezintă gesturi rigide, sacadate şi incontrolabile, tremor şi
instabilitate posturală. Aceasta afectiune neurologica este detul de frecventa, despre care se
estimeaza ca ar afecta peste 4 milioane de persoane din intreaga lume.
Vîrsta de debut este după 40 ani, aproximativ 75% din cazuri apar între 50 şi 65 ani. Sexul
s-a semnalat o preponderenţă masculină.
Boala are o frecvenţă mai mare comparativ cu sindroamele parkinsoniene. Rolul factorial
eredo – familiali este mai puţin evident.
Debutul este lent progresiv adesea asimetric cu tremurări sau în mişcări. Boala Parkinson se
manifestă prin 3 simptome importante:
1. Tremor;
2. Rigiditatea musculară;
3. Akineza.
1. Tremorul
Este primul şi cel mai frecvent simptom, are o frecvenţă regulată cu ritm de 4-7 c/s este de
repaos. Se atenuează sau dispare în timpul mişcărilor şi în somn.
Este accentuată de oboseală şi emoţie.
Are localizare distală la nivelul membrelor, fiind mai frecventă la membrul superior.
Are caracter pseudogestual, astfel la membrul superior are aspect de “numărare a banilor”,
iar la membrul inferior aspect de “bătut tactul”.
De remarcat faptul că la cap tremorul este rar.
Tremorul parkinsonian are drept caracteristici fiziologici contracţia alternativă ritmică a
agoniştilor şi antagoniştilor.
Aceasta a fost denumită de Kleist „tremor antagonist”.

77
 2. Rigiditatea musculară
Interesează toate grupele musculare, atît agoniste, cît şi antagoniste.
Se însoţeşte de semnul “roţii dinţate”, semnul Noica şi reflexul de postură exagerat.
3. Akinezia
Este definită ca o dificultate în iniţierea şi efectuarea unei activităţi motorii spontane care
apare în lipsa unui deficit de forţă sementară.
Bolnavul are o activitate gestuală săracă, este imobil.
Akineza paradoxală, descrisă de Barbeau, este un fenomen caracteristic al acestei afecţiuni
şi se manifestă printr-o oprire bruscă în timpul mersului, mai frecventă la întâmpinarea unor
obstacole.
Aspectul general al parkinsonianului are un caracter particular.
Faciesul este imobil, inexpresiv, clipit rar, atitudinea caracteristică este aspectul de semn de
întrebare. Mersul este rigid, lent, cu paşi mici.
Vorbirea este lentă, monotonă, fără modulaţii, neinteligibilă, cu disfonie pînă la afonie.
Scrisul este micrografic.
Tulburările vegetative sunt frecvente şi constau în cianoza extremităţilor, edeme, tulburări
vasomotorii.
Tulburările trofice constau în artroze degenerative la nivelul pumnului, retracţii tendinoase,
deformării ale degetelor.
Tulburările psihice sunt: absenţe, bradipsihie, stări depresive, tulburări de afectivitate,
insomnie.
1. 2. Forme clinice:
1. Complete (generalizate);
2. Cu predominenţă tremorului;
3. Hemiparkinsoniene.

2. Tratament
Se instituie după ce s-a stabilit diagnosticul corect al bolii Parkinson. Tratamentul se
adresează simptomelor mai ales în stadiile iniţiale.
Progresivitatea bolii este puţin modificată de terapiile actuale. Tratamentul este complex şi
simptomatic: se prescrie tratamentul medicamentos (neuroprotectoare), kinetoterapeutic si
chirurgical.
Se adresează combaterii simptomelor ce pot apărea în evoluţia bolii şi:
 Astenia
 Insomnia
 Sindroamele depresive

3. Tratament recuperator
Recuperarea şi menţinerea activităţii fizice sunt o componentă indispensabilă a tratamentului
medical al bolii Parkinson.
Exerciţiile fizice întreţin activitatea musculară şi supleţea articulară. Inactivi, muşchii au
tendinţa de a se atrofia, iar forţa scade. Articulaţiile, supuse doar la mişcări incomplete, îşi pierd
în parte mobilitatea. În felul acesta corpul devine mai puţin mobil şi agil. Recuperarea fizică
ameliorează circulaţia sanguină, activitatea inimii, permiţînd organismului să se adapteze mai bine
la efortul fizic, la schimbările de poziţie şi la păstrarea poziţiei verticale mai mult timp. Ea întreţine
78
numeroase reacţii reflexe care reglează ritmul cardiac şi tensiunea arterială. Crescînd amplitudinea
şi forţa contracţiei muşchilor cutiei toracice, activitatea fizică ameliorează ventilaţia pulmonară. O
bună respiraţie face posibilă o adaptare mai bună la efort. Exerciţiul fizic are de asemenea
consecinţe benefice asupra funcţionării căilor urinare şi a tranzitului intestinal.
Programul de recuperare influenţează pozitiv starea psihică a pacientului, permiţîndu-i şă
efectueze activităţi considerate pînă atunci imposibile.
Pentru ca recuperarea să fie eficientă trebuie respectate cîteva reguli:
 avizul medicului înainte de începerea exerciţiilor fizice;
 exerciţiile fizice trebuie făcute cu plăcere, nu din constrîngere sau ca o competiţie; după
fiecare şedinţă se prevede o perioadă de odihnă;
 nu se lucrează pînă la oboseală;
 se evită mişcările violente şi bruşte;
 exerciţiile nu trebuie să producă dureri;
 trebuie controlat pulsul;
 se evită schimbările bruşte de poziţie, care pot produce ameţeli;
 exerciţiile vor fi alese în funcţie de aptitudinile fiecărui pacient;
 un factor esenţial al eficacităţii kinetoterapiei este regularitatea şedinţelor.
Exerciţiile au fost împărţite în mai multe grupe:
 asuplizări verticale;
 întreţinere respiratorie;
 exerciţii pentru motricitatea membrelor superioare;
 exerciţii pentru membrele inferioare;
 exerciţii de mers;
 exerciţii de ridicare;
 exerciţii faciale.
Scopul alegerii exerciţiilor
Este de a asigura abordarea tuturor articulaţiilor organismului, iar exerciţiile se aleg în
funcţie de caracteristicile individuale. Kinetoterapia permite lupta împotriva reducerii motricităţii
şi implicit rigidităţii (şi consecinţelor acestora), însă nu are efect asupra tremorului de repaus.
Reguli pentru executarea exerciţiilor
 fiecare exerciţiu va fi repetat de 6-10 ori
 şedinţa de kinetoterapie va varia între 20 şi 40 minute
 exerciţiile vor fi alese de medicul curant şi de kinetoterapeut
Materiale necesare
 minge (poate fi de tenis)
 un pai şi un pahar cu apă
 coardă de sărit
 un covor de gimnastică
 un echipament care să nu jeneze mişcările, să fie rezistent şi confortabil.
Exerciţiile fizice
Asuplizările vertebrale sunt esenţiale pentru mobilizarea vertebrelor.
Coloana cervicală (sfat – a se limita mişcările gîtului în caz de apariţie a durerilor în această
regiune).
Flexia:
79
  poziţia de plecare: decubit dorsal, cu capul pe sol şi bărbia ridicată, umerii coborîţi,
palmele orientate spre plafon.
 execuţie: aducerea bărbiei spre piept cu flexia gîtului. Poziţia este menţionată 3 secunde.
Se revine la poziţia de plecare prin extensia lentă a regiunii cervicale.
Înclinarea
 poziţia de plecare: aşezat pe un taburet, cu spatele la perete, cu capul sprijinit de acesta.
Privirea orizontală, umerii coborîţi, palmele spre înainte.
 execuţie: înclinarea capului la stînga şi la dreapta; precauţie: bustul se păstrează imobil,
umerii coborîţi şi privirea drept înainte.
Rotaţia
 poziţia de plecare: aşezat cu sprijin pe mîini, ceafa dreaptă, în prelungirea liniei spatelui,
pieptul în afară.
 execuţie: ducerea bărbiei spre umărul drept – revenirea la poziţia de plecare. Ducerea
bărbiei spre umărul stîng – revenire. Precauţie: evitarea cifozei dorsale.
Coordonarea ochi - mînă
 poziţia de plecare: aşezat pe un ţaburet, cu braţele de-a lungul trupului.
 execuţie; ridicarea braţului drept cu mîna întinsă spre plafon, urmărind mişcarea cu
privirea, revenire la poziţia de plecare.
 Sfat pentru viaţa cotidiană; scăderea numărului de perne la culcare. Este de preferat o
pernă unui sul.
Coloana dorsală (precauţii – inspiraţia se face în timpul deschiderii cutiei toracice, iar
expiraţia în timpul închiderii ei).
Asuplizarea în extensie:
 Poziţia de plecare: în patrupedie, alunecarea mîinelor înainte. Revenirea în poziţia de
plecare.
 Execuţie; ducerea feselor spre călcîie şi alunecarea mîinelor spre înainte. Revenire.
 Precauţie. Se va evita acest exerciţiu în caz de dureri lombare.
Asuplizarea în rotaţie
 Poziţia de deplasare; decubit ventral, membrele superioare întinse înainte, palmele spre
sol, membrele inferioare întinse.
 Execuţie: ridicarea braţului drept, răsucirea trunchiului de aceiaşi parte. Revenire.
 Ridicarea braţului stîng şi răsucirea trunchiului spre aceiaşi parte. Revenire.
 Precauţie; se va evita acest exerciţiu în caz de dureri lombare.
Asuplizarea prin înclinare
 Poziţia de plecare în picioare, membrele inferioare depărtate, braţele în lungul corpului.
 Execuţie: ridicarea membrului superior drept la verticală, înclinarea trunchiului spre
stînga. Alunecarea membrului superior stîng în lungul membrului inferior stîng. Revenire.
Repetarea mişcării pe partea opusă.
 Precauţie; în caz de instabilitate în ortostatism, exerciţiul se practică din şezînd.
Contracţie, relaxare în extensie şi flexie.
 Poziţia de plecare: aşezaţ pe un taburet, cu piepţul pe coapse, cu braţele atîrnînd complet
relaxate.
 Execuţie; redresare cu întincţerea spre plafon pînă la maxim. Revenire cu relaxare
completă.
80
  Precauţie: inspiraţie profundă în extensie, expiraţie completă în flexie.
 Sfat pentru viaţa cotidiană: a se încerca păstrarea poziţiei în decubit ventral o jumătate de
oră pe zi pentru corectarea consecinţelor negative ale păstrării mult timp a poziţiei şezînd.
Coloana lombară (sfat – se elimină din program exerciţiile care provoacă dureri lombare).
Asuplizarea în flexie
 Poziţia de plecare: decubit dorsal, membrele inferioare şi superioare întinse, palmele spre
tavan.
 Execuţie: ridicarea trunchiului curbînd coloana vertebrală, ducerea genunchiului drept
spre piept, prinderea genunchiului cu mîinele cu scopul de a duce spre acesta.
Revenire. Se reia exerciţiul cu genunchiul stîng.
 Precauţie; evitarea în caz de hernii sau de intervenţii chirurgicale abdominale recente.
Asuplizarea în rotaţie
 Execuţie: aplecare înainte cu ducerea cotului drept pe genunchiul stîng. Revenire.
Continuarea cu ducerea cotului stîng spre genunchiul drept.
 Precauţie; a nu se faforiza apariţia cifozei membrelor superioare să cadă pe piept.
Asuplizarea prin înclinare
 Poziţia de plecare: în genunchi cu şezutul pe călcîie şi sprijin pe membrele superioare
întinse.
 Execuţie; ducerea feselor lîngă călcîie spre dreapta. Revenire. Execuţia mişcării spre
stingă. Revenire.
 Precauţie: acest exerciţiu nu se poate efectua decît dacă genunchii şi şoldurile au o
amplitudine bună în flexie şi nu au suferit nici o intervenţie chirurgicală.
 Sfat pentru viaţa cotidiană: la masă, aşezarea se va face pe tot scaunul, astfel ca trunchiul
să fie drept, iar coatele sprijinite pe masă. Alegerea fotoliului: să fie confortabil, dar nu prea moale;
stabil, fără roţi; să nu fie prea jos, tălpile să stea pe sol şi coapsele să fie orizontale; să aibă cotiere
suficient de înalte şi de depărtare de corp; spătarul să fie aproape vertical şi înalt pînă la omoplaţi.
Schimbarea punctelor de sprijin
 Poziţia de plecare; aşezat pe un taburet, braţele depărtate la orizontală.
 Execuţie: încărcarea puternică 3 fesei drepte deplasînd tot corpul spre dreapta, apoi
trecerea greutăţii pe fesa stîngă.
Precauţie: capul şi trunchiul se înclină la stînga sau la dreapta pentru păstrarea echilibrului.
Întreţinerea respiraţiei
Esenţială în menţinerea unei bune ventilaţii este prevenirea afecţiunilor respiratorii.
Controlul ventilaţiei
 Poziţia de plecare: decubit dorsal, trunchi uşor ridicat, membrele inferioare relaxate în
flexie. Se pune o mînă pe abdomen şi una pe torace.
Execuţie: se inspiră calm şi profund, destinzînd abdomenul, iar o mînă controlează mişcarea
abdominală. Expir complet, coborînd abdomenul, apoi se inspiră calm şi profund detinzînd
toracele, mîna controlînd mişcarea toracică. Expir compleţ. Apoi se inspira calm şi profund,
destinzînd şi abdomenul şi toracele, în timp ce ambele mîni controlează mişcarea abdominală şi
toracică. Expir complet.
 Precauţie: în caz de apariţie a ameţelilor se face pauză în timpul derulării exerciţiului.
Expiraţie profundă ajutată
 Poziţia de plecare: aşezat, braţele depărtate, trunchi drept.

81
  Execuţie; se inspiră profund, destinzînd cutia toracică şi depărtînd braţele lateral. Se
expiră profund strîngînd părţile laterale ale cutiei toracice cu mîinile şi rotungind spatele.
 Precauţie; a nu se strînge buzele pentru a nu îngreuna respiraţia.
Creşterea volumului de aer expirat
 Poziţia de plecare; aşezat în faţa unei mese pe care se află un pahar cu apă cu un pai.
 Execuţie: după un inspir profund, se suflă în pai cu scopul de a produce bule în apă. Nu
se expiră puternic, ci cît mai mult posibil.
 Precauţie: se aşteaptă revenirea la normal înainte de repetarea exerciţiului.
Participarea muşchilor abdominali la expiraţie
 în patrupedie se execută inspiraţii şi expiraţii profunde. Inspiraţia se face pe nas,
destinzînd abdomenul, iar expiraţia se face pe gură, retrăgînd abdomenul.
 Precauţie: îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră pentru a permite executarea liberă a
mişcărilor.
 Sfaturi pentru viaţa cotidiană: cîntatul şi fluieratul sunt benefice; în timpul plimbărilor,
este recomandată respiraţia profundă; a se evita locurile în care se fumează.
Motricitatea membrelor superioare
Păstrarea mobilităţii şi a agilităţii membrelor superioare garantează independenţa în gesturi
cotidiene.
Umerii:
1. Fixarea omoplaţilor:
 Poziţia de plecare: aşezat pe un taburet, mîinele la spate, umerii coborîţi.
Execuţie: se trag umerii posterior de planul spatelui, se strîng omoplaţii şi se umflă pieptul.
 Precauţie; a nu se flecta ceafa în timpul exerciţiului.
2. Ridicarea braţelor
Poziţia de plecare: aşezat pe taburet, ambele braţe întinse înainte, cu degetele încrucişate.
 Execuţie: ridicarea braţelor fără desfacerea degetelor.
Precauţie: limitarea intensităţii sau a amplitudinii mişcării în cazul durerilor de umeri.
3. Exerciţii de rotaţie:
 Execuţie; aşezat pe un taburet, faţa dorsală a mîinii drepte urcă cît mai mult pe spate;
ducerea mîinii cît mai jos posibil pe spate trecînd braţul prin spatele capului; se execută apoi cu
celălalt braţ.
 Precauţie: a se evita sprijinirea în timpul exerciţiului a braţului de cap sau de ceafă.
4. Întinderea alternativă a membrelor superioare:
 Poziţia de plecare: aşezat pe taburet, braţele relaxate de o parte şi de alta a corpului.
 Execuţie; ridicarea membrelor superioare spre plafon; din această poziţie se ridică de mai
multe ori o mînă mai sus decît cealaltă, imitînd gestul de căţărare.
 sfaturi pentru viaţa cotidiană: trebuie păstrată obişnuită de a nu fi ajutat la îmbrăcat sau
la toaletă, de exemplu la luarea unei veste.
Coastele şi pumnii:
1. Flexia alternativă a coatelor:
 Poziţia de plecare: mîna dreaptă pe umărul drept, membrul superior stîng întins cu palma
spre sol.
 Execuţie: inversarea poziţiei membrelor superioare.
2. Flexia simultană a coatelor:

82
  Poziţia de plecare: în patrupedie, mîinele puse cu degetele unele spre-altele.
 Execuţie; flexia coatelor şi ducerea pieptului deasupra mîinilor. Revenire.
 Precauţie: dacă patrupedia este de păstraţ, exerciţiul se poate face cu mîinele sprijinite pe
perete.
3. Extensia pumni - degete:
 Poziţia de plecare: în picioare în faţa unei mese, se încrucişează degetele ambelor mîini
şi se pun cu faţa palmară pe masă. Execuţie:se schimbă greutatea corpului alternativ stînga -
dreapta, înclinînd corpul în direcţia respectivă.
 Precauţie: trebuie păstrată posibilitatea de extensie a degetelor. Această
funcţiune este primordială în utilizarea mîinii.
4. Rotaţia alternativă
 Poziţia de plecare: o mîină este ţinută în dreptul feţei, cealaltă orientată spre sol.
 Execuţie: inversarea rapidă a poziţiei membrelor urmînd mişcarea cu privirea prin rotirea
alternativă a capului.
Sfaturi pentru viaţa cotidiană:
 la cumpărături nu este indicată încărcarea cu pachete, este indicat să se utilizeze un sac
de spate sau un cărucior.
Degetele:
1. Deschiderea alternativă a degetelor:
 Poziţia de plecare; membrele superioare întinse la orizontală, mîna închisă, mîna stîngă
deschisă, cu degetele întinse.
 Execuţie: se deschide pumnul stîng, se întind degetele de la mîna dreaptă.
 Precauţie; a se depărta bine policele de celelalte degete.
2. Depărtarea degetelor
 Poziţia de plecare: membrele superioare întinse la orizontală, pumnii şi degetele întinse,
acestea din urmă lipite între ele.
 Execuţie; depărtarea degetelor cît mai mult.
 Precauţie: a nu se flexa degetele în timpul exerciţiului.
3. Opoziţia policelului faţă de celelalte degete
 Poziţia de plecare; mîna dreaptă deschisă, policile depărtat în planul mîinii.
 Execuţie: se face pensa police - index, mijlociu, inelar şi deget mic, revenindu-se de
fiecare dată la poziţia de plecare. Se fac aceleaşi mişcări şi cu mîna cealaltă.
 Precauţie: efecuîndu - se pensa, se caută obţinerea unui cerc.
 Sfaturi pentru viaţa cotidiană: pacientul trebuie să - şi continuie şi să- şi cultive activitatea
manuală (meşterit sau cîntat la un instrument) chiar dacă are impresia că este mai puţin abil; pentru
scris sau desenat este bine să folosească creioane mai groase, pentru a evita crisparea mîinii; este
indicat să scrie rotund şi mare; se evită exerciţiile de închidere a mîinii (plastilina, cleşti cu arc),
căci degetele au tendinţa de a se flecta spontan; pentru a evita discocierea degetelor este indicată
utilizarea de telefoane, calculatoare, etc. cu tastele destul de depărtate.
Exerciţii de coordonare
Sunt indispensabile pentru păstrarea a numeroase gesturi ale vieţii coţidiene.
1. Activitatea de precizie manuală: îndoirea rapidă a unui şiret cu diametrul de 3 - 5 mm.
 Precauţie: sunt de evitat activităţile de precizie, cum ar fi broderia, pentru că pot favoriza
crisparea mîinilor şi sunt îngrunate de tremurături.

83
 2. Rapiditatea execuţiei gestuale: aruncarea unei mingi dintr - o mînă în alta.
 Precauţie; dacă acest exerciţiu este prea greu, se pasează mingea dintr-o mînă în alta de
cel mai mare număr de ori posibil în 10 secunde.
3. Cordonarea bimanuală: aşezat pe un taburet, pacientul trece o minge dintr - o mîină în
alta prin spatele capului, apoi pe sub fiecare genunchi.
 Precauţie: pacientrul trebuie să încerce să execute mişcările destul de rapid.
 Sfaturi pentru viaţa cotidiană: este recomandată verificarea mişcărilor cu privirea; este de
evitat ca gesturile precise să fie practicate cu trunchiul flectat şi cu capul aplecat înainte; televizorul
trebuie plasat suficient de sus; coatele trebuie plasate pe cotierele fotoliului, trunchiul trebuie
menţinut drept,
4. Manipulări cu mîinele deschise: pacientrul ţine o minge cu toată mîna, cu degetele bine
apăsate pe conturul ei, apoi ridică braţele, învîrtind mingea în mîini.
 Precauţie: degetele trebuie să fie bine lipite de minge tot timpul exerciţiului
 Exerciţii pentru membrele inferioară
A. Şoldurile: menţinîndu-se supleţea şi forţa, se previn redorile care pot jena mersul.
1. Extensia:
 Poziţia de plecare: decubit dorsal, braţele în lungul trunchiului, mîinele cu palma pe sol,
genunchii flectaţi, tălpile pe sol
 Execuţie: se dezlipesc fesele de sol pentru a face podul. Revenire.
 Precauţie: se evită acest exerciţiu la pacienţii cu dureri lombare
2. Depărtarea membrului inferior:
 Poziţia de plecare: în picioare, cu membrele superioare sprijinite de o masă, piciorul drept
ridicat de pe sol.
 Execuţie; se balansează în abducţie şi abducţie. Se odihneşte membrul inferior drept.
 Se execută mişcările cu stîngul.
 Precauţie: se evită acest exerciţiu în caz de intervenţie chirurgicală la şold.
3. Ghemuirea:
 Poziţia de plecare: în picioare, cu mîinile prinse de un obiect stabil
 Execuţie; flectarea şoldurilor şi a genunchilor pentru ghemuire şi revenire
 Precauţie; a nu se coborî prea mult la primele încercări, pentru a fi posibilă ridicarea
4. Flexie - depărtare:
 Poziţia de plecare: aşezat pe un taburet, trunchiul drept
 Execuţie; se ridică genunchiul drept spre piept şi apoi se plasează piciorul pe sol, orientat
spre dreapta. Se aduce piciorul drept lîngă celălalt. Se repetă exerciţiul şi cu piciorul stîng,
 Precauţie; ritmul să fie vioi şi egal filtre dreapta şi stînga.
B. Genunchii şi picioarele
1. Extensia genunchiului
 Poziţia de plecare: aşezat pe scaun, cu călcîiul drept plasat pe un taburet de aceeaşi
înălţime, mîinele puse pe partea inferioară a coapsei, în apropierea genunchiului
 Execuţie; menţinerea unei presiuni manuale timp de 5 secunde cu scopul de a obţine
extensia maximă. Se repetă şi cu celălalt membru inferior
 Precauţie: apăsarea se va exercita asupra coapsei, şi nu a rotulei.
 Exerciţiul trebuie să fie nedureros
2. Asuplizarea genunchilor
84
  Poziţia de plecare: în picioare, desculţ, mîinele pe un obiect stabil, antepiciorul plasat pe
o carte (la o înălţime de aproximativ 2 cm), călcîile pe sol
 Execuţie; ridicarea pe vîrfuri
 Precauţie: nu trebuie să se producă eversia piciorului, iar ridicarea trebuie să se facă în
axul flexie - extensie.
3. Extensia degetelor
 Poziţia de plecare: aşezat desculţ, tălpile pe sol
 Execuţie; se ridică picioarele pe vîrfuri
4. Circumducţia gleznelor
 Poziţia de plecare: aşezat, cu picioarele pe vîrfuri
 Execuţie; se deplasează simultan picioarele spre dreapta, trecînd pe călcîie - vîrfuri -
călcîie. Se revine la stînga în acelaşi mod.
 Sfaturi pentru viaţa cotidiană: încălţămintea trebuie să fie confortabilă; mersul cu
picioarele goale este recomandat
Exerciţii de mers
1. Mers pe loc: se balansează mult braţele şi se ridică exagerat genunchii.
 Precauţie: balansul braţelor să fie în cadenţă cu ridicarea genunchilor.
2. Controlul întoarcerilor; se descrie cifra 8 în mers cu genunchii sus.
 Precauţie: atunci cînd este posibil, este recomandat mersul fără baston (sprijin). Este
indicat ca utilizarea sprijinului să fie restrînsă la deplasările în afara domiciliului.
3. Mers controlat: pacientul merge, controlînd viteza paşilor, fie numărînd, fie folosind un
metronom. Se pot plasa repere pe sol, din 50 în 50 cm.
Precauţie: este recomandat ca în cursul deplasărilor, pacientul să controleze viteza şi
derularea paşilor.
4. Deplasări laterale: în ortostatism, picioarele depărtate, braţele la orizontală, încrucişate,
piciorul drept cu cel stîng, apoi se degajează piciorul stîng, astfel încît cele două picioare să fie
departate. Se repetă şi în partea opusă.
Sfaturi pentru viaţa cotidiană: este indicată o plimbare zilnică, chiar scurtă; se recomandă
alegerea unor parcursuri calme şi neaglomerate.
Exerciţii de ridicare
Întreţinerea acestor mişcări permite ca persoana să rămînă independentă.
1. Deplasarea pe pat pe spate: culcat pe spate cu braţele de-a lungul trunchiului. Se
deplasează în ordine: l-capul, 2-picioarele, 3-fesele spre marginea patului. Se repetă mişcarea în
sens invers.
Precauţie: pacientul trebuie să înveţe să disocieze umerii de bazin. Această supleţe
favorizează toate activităţile.
2. Ridicarea din pat: pentru a trece din decubit dorsal în decubit lateral, se trece un picior
peste celălalt şi se întoarce trunchiul, ajutîndu-se de braţ.
Pacientul trebuie să se obişnuiască să doarmă pe o parte sau alta. Pentru a se ridica din pat
din decubit lateral, se plasează picioarele în afara patului şi se trece în aşezînd cu ajutorul braţelor.
Precauţii: se alege un pat nici înalt nici jos, cu o saltea destul de tare. O curea de piciorul
patului poate ajuta trecerea din culcat în şezînd.
3. Ridicarea de pe scaun: se aduc fesele pe marginea scaunului, se alunecă un picior sub
scaun şi altul înainte, se apasă pe cotiere sau pe genunchi. Printr-o împingere fermă se redresează
capul, apoi trunchiul şi se întind picioarele.
85
 Precauţie: atenţie la ameţeli în timpul schimbărilor de poziţie.
Sfaturi pentru viaţa cotidiană: este de dorit să se instaleze bare în toaletă şi să se înalţe vasul
de WC; bare în cadă; covor antiderapant la duş sau cadă.
4. Ridicarea de pe sol: pacientul se apropie în patrupedie de un scaun, se sprijină ferm,
avansează pînă ajunge în genuflexiune, se sprijină pe picioare, apasă braţele pe scaun şi redresează
trunchiul.
Precauţie: căderile pot fi prevenite purtînd încălţăminte care nu alunecă; de asemenea,
trebuie prevenite împiedicările de covoare.
Exerciţii faciale
Ca tuturor muşchilor, şi celor faciali le trebuie păstrată troficitatea.
Exerciţii:
 închiderea ochilor
 ridicarea sprîncenelor
 închiderea alternativă a ochilor
 încreţirea şi întinderea pielii de pe nas
 umflarea şi sugerea obrajilor
 umflarea alternativă a obrajilor
 mişcări stînga-dreapta ale mandibulei
 deplasarea alternativă a comisurii bucale stînga-dreapta
Sfaturi pentru viaţa cotidiană: în caz de salivare exagerată, înghiţirea salivei este mai
adecvată decît utilizarea frecventă a batistei
Exerciţii de dicţie
O bună dicţie este tributară unei bune respiraţii. Exerciţiile de respiraţie nu trebuie neglijate.
A. Modularea sunetelor:
1. Fluierat
2. Pronunţarea: A; E; O; S; Ş
3. Modularea sunetelor: aA; oO; eE; sS; şŞ
Sfaturi pentru viaţa cotidiană: scrisul trebuie antrenat. Este indicată utilizarea unor stilouri
destul de groase şi a hîrtiei cu pătrăţele.
B. Controlul dicţiei:
1. Citire sau numărare după metronom (despărţind fiecare silabă).
2. Repetarea unei fraze; în şoaptă, apoi din ce în ce mai tare.
3. Lectură cu voce tare, cu atenţie la intonaţia corectă, care ajută la înţelegerea textului.
Precauţie: pacientul trebuie să facă eforturi, pentru ca boala să nu ajungă să-i greveze
capacitatea de a comunica.
Ergoterapia în Parkinson
Deoarece parkinsonul este o boală evolutivă, programul de recuperare trebuie început în
primul stadiu cînd atingerea este minimă, unilaterală, determinînd doar o uşoară jenă funcţională
pentru activităţi de abilitate, activitatea profesională fiind posibilă. Se evită astfel instalarea
schemelor de mişcări anormale sau se întîrzie acest moment.
În paralel cu medicaţia şi programul de kinetoterapie, ergoterapia este indicată cît mai multe
ori pe zi, orice întrerupere de activitate fiind în dezavantajul bolnavului. Datoria rigidităţii,
hipokineziei, a tremurăturilor care însoţesc această afecţiune, bolnavul are dificultăţi în tot ceea ce
întreprinde. De exemplu activităţi de autoîngrijire şi de scris. Boala nu afectează intelectul, de
aceea bolnavii suferă din cauza deficienţei lor şi sunt sensibili la şocurile emotive.
86
 Ergoterapia începe de la patul bolnavului şi se continuă în cabinetul de ergoterapie. Ea nu
urmăreşte performanţa, ci doar scheme gestuale utile, este mai uşor de înţeles şi mai atractivă.
La început se are în vedere ameliorarea mobilităţii membrelor superioare prin mobilizări
pasive pe toată amplitudinea de mişcare, iar apoi încet pacientul este solicitat să participe activ, în
cazul în care rigiditatea nu este instabilă, pacientul va face exerciţii libere după care va urma un
program asistat de ADL - uri (activities of daily living). Îmbrăcămintea pacientului va fi aşezată
în jurul lui pentru a putea fi luată uşor şi în acelaşi timp să fie obligat să execute mişcări de rotaţie,
de aplecare, de prindere. Rotaţiile trunchiului şi implicit cele cervicale ameliorează mişcarea
membrelor superioare. Pacientul este sfătuit să-şi ia îmbrăcăminte cu sistem de închidere simplu
(dacă se poate cu nasturii puţin sau fără, scai, pantrofii fără şiret etc.).
În cabinetul de ergoterapie, prin intermediul jocurilor sunt simulate mişcările necesare
realizării cît mai uşoare a ADL- urilor de către pacient.
Pentru mobilitate şi coordonare, principalele obiective ale recuperării, se pot executa
următoarele:
 prinderea, urmărirea şi aşezarea unui obiect într-un punct fix;
 Rularea unei roţi în plan orizontal şi apoi înclinat progresiv, acest exerciţiu implicînd
prehensiune, mişcări articulare (umăr, cot, mînă) coordonare prin implicarea ambelor membre
superioare, simetrie;
 introducerea unor bile pe o andrea sau fir flexibil de diferite grosimi (de la grosime mai
mare la subţire);
 exerciţii de simulare a folosirii tacîmurilor;
 urmărirea contururilor dintr - un şablon, cu un instrument de scris;
 tot pentru echilibru şi coordonare dar şi în scop recreativ se practică jocul cu mingea şi
anume, aruncarea mingei cu ambeje mîini, exertiţii de aruncat la ţintă, jocul cu popice;
 ştergerea unei suprafeţe plane cu un braţ, apoi cu celălalt, prin mişcări circulare, înainte -
înapoi sau dintr-o parte în alta;
 exersarea închiderii şi deschiderii nasturilor, legarea şireturilor;
Se vor folosi exerciţii variate pentru a menţine treaz interesul pacientului a pentru programul
de recuperare. În general se recomandă tehnici simple care pot fi executate şi la domiciliul
pacientului, acesta executîndu - le singur sau cu ajutorul unui membru din familie, deoarece în
reeducarea funcţională a parkinsonianului, un rol decisiv are familia, care trebuie să asiste şi să
încurajeze permanent bolnavul. Orice întrerupere de activitate este în dezavantajul bolnavului.
Starea de rigiditate apărută dimineaţa nu trebuie să determine bolnavul să rămînă la pat. De
asemenea şi în acest caz, pentru mediul de viaţă al pacientului, se fac recomandări privind
amenajarea locuinţei şi crearea de facilităţi în interiorul acesteia.

„Kinetoterapia in boli degenerative si inflamatorii ale Sistemului Nervos”.

Plan:
1.Scleroza laterala amiotrofica;
2. Scleroza Multipla: Evolutie si principii de tratament;
3. Poliradiculonevrite;
4. Mielite.

1. Scleroza laterala amiotrofa(SLA)

87
 Este o boală ereditara caractenzată prin apariţia unui -proces degenerativ, progresiv,
afectind indeasebi celulele motorii din coarnele. ante-rioare ale măduvei, nucleii motorii ai
nervilor cranieni, fascicolul piramidal şi celulele piramidale de origine ale fascicului piramidal.
Clinic, debutul este mai ales la adulti (media 40-50 de ani).
Semne clinice:
1. Atrofii musculare la extremitătile membrelor ajungând pănă ia aspectul
scheletic al mâinii, iar la picioare atrofiile duc la aspectul de mers stepat. Atrofille
progresează apoi spre rădăcinile membrelor. Ele afectează şi muşchii mimicii (facies
plângăreţ), maseterii, faringele (tulburări de deglutitie şi fonaţie).
2. Fasciculatii musculare apar ia nivelul muşchilor atrofiati,
evidenţiind că procesul distructiv are loc în celulele motorii din coarnele anterioare ale
măduvei spinării.
3. Semne de suferintă piramidală sunt prezente: ROT vii, Babinski. Nu există
tulburări de sensibilitate.
Exitusul este in mmedie, dupa 1-3 ani de la debut, prin tulburări respiratorii
Nu există un tratament eficace, se recomandă bolnaviior masaje şi
kinetoterapie (KT) de mică intensitate.
O formă de SLA este considerată poliomielita anterioară cronică, deosebită
de aceasta prin evoluţia mai prelungită 10-20 ani, absenţa semnelor piramidale, deci
sunt afectaţi în special motoneuronii din coarnele anterioare.
Poliomielita acută are ca etiologie virusul poliomielitei care apare în epidemii si
care a fost eradicat prin program de vaccinare. Virusul distruge neuronli motori din coarnele
anterioare, deci apare snmp, având drept consecinţă paralizii cu atrofii musculare, cu
întindere proportională cu gravitatea infectlei medulare. Paraliziile r e s p e c t i v
a t r o f i i l e m u s c u l a r e s i n t i r e v e r s i b i l e

2. Scleroza Multipla: Evolutia si principii de tratament.

Scleroza Multipla- este o afectiune caracterizata prin focare multiple de demielinizare in
substanta alba din sistemului nervos central.
Etiopatogeneza
Debutul este in general intre 20-40 ani. Exista doua ipoteze mai importante:
1. Ipoteza infectioasa. S-a emis ipoteza unei infectii virale. Frecventa este mare in
regiunile cu clima temperate intre paralele 47-60 grade. In tara noastra prevalent este de 30-40
cazuri la 100000 ceea ce prezinta un risc ridicat;
2. Ipoteza alergica autoimuna conform careia apar anticorpi impotriva tecii de mielina
a caii piramidale proprii. Au fost decelati anticorpi antiru jeolici in lichidul cefalorahidian.
Simptomatologie:
Cele mai frecvente moduri de debut sunt:
a) Nevrita optică retrobulară manifestată prin: tulburări vizuale, scotom central,
incetoşarea privirii, care sunt în general rapid regresive, după mai mulţi ani apărând alte localizări
neurologice.
La examenul fundului de ochi papilla nervului optic apare palida constituind un semn
valoros pentru diagnosticul sclerozei multiple.

88
 b) Semnele piramidale in special de tip parapareză spastică. Parapareza se însoţeşte des
de tulburări sfincteriene constănd din mictiuni urgente;;
c) Parestezii in special la extremităti, uneori parestezii în teritoriul trigeminal, alteori
nevralgii de trigernen.
d) Sindromul cerebelos tradus prin mers ataxic iar dacă este concomitent cu sindromul
pyramidal, printr-un mers ataxo-spasmodic. La proba indice-nas se constată o tremurătură
intenţională;
e) La flectarea gâtului apar senzatii de electrizare in lungul coloanei vertebrale si in
member constituind semnul Lhermitte.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazează pe constatarea a cel putin doua localizari separate in
spatiu sit imp (existenta unui interval de cel putin o luna intre apariţia simptomelor).
Există unele elemente care pledează impotriva sclerozei multiple, acestea fiind cu totul
excepţionale in cazul acesteia: demenţa care se dezvoltă rapid, afazia, epilepsia, semne
extrapiramidale, pierdere de auz, uveită, semne de neuron motor periferic, apariţia sub vârsta de
10 ani sau peste 50 ani.
Dată fiind nesfârşita variabilitate a tablouribr diagnosticul se pune pe eliminarea altor
boli neurologice cu simptome comune.
Evolutia
Există mai multe forme de evoluţie de la uşoară până la rapid progresivă. Evoluţia se
face în puseuri la intervale variabile, ducind în 3-5 ani la o incapacitate motorie serioasă la
jumătate dintre bolnavi. Durata medie a bolii este de 20-30 de ani.
Cei mai mulţi pacienţi trăiesc 25 de ani de la debutui.
Există forme benigne în care după 20 ani prezintă un deficit minim şi forme majore care
după 2-4 ani duc la deces.
Principii de tratament
Obiective:
1.Creşterea şi/sau menţinerea mobilitătii în toate articulatiile;
2. Scăderea spasticităţii;
3. Imbunătătirea forţei musculare;
4. Imbunătătirea controlului motor;
5. Imbunătăţirea feedback-ului senzorial;
6. Imbunătătirea coordonării;
7. Imbunătătirea mersului;
8. Imbunătătirea funcţiilor ADL;
9. Adaptarea psihologică la boală.
- Mobilizările pasive a părtilor imobilizate trebuie efectuate de câteva ori pe zi de către
terapeut sau familie. Pacientul trebuie instruit în mobilizarile pasive şi autopasive. Ortezele pot
fi necesare pentru menţinerea unei poziţii funcţionale. Dacă s-au dezvoltat redorile musculare,
tehnicile FNP de hold-relax şi contractie-relaxare sunt utile pentru creşterea mobilitatti.
Se pot folosi pentru contracturile severe, întinderi prelungite folosind greutati sau
posturi. Indinderea prelungita cu incarcare medie este mai eficienta in combaterea contracturii
deci intinderea de durata scurta manuala si cu greutate mare.
- Pacientii cu sensibilitate diminuata pot fi stimulati cu periaje riguroase si
repetate sau frectii, iar la pacientii cu sensibilitate proprioceptiva diminuata folosirea

89
indicatiilor verbale sau incurajarea ghidajului vizual al miscarii compenseaza deficitul.
Bio-feedback-ul cu electromiograful confera informatii vizuale si auditive putind fi eficient
pentru dezvoltarea sensibilitatii kinestezice.
- Aplicarea locala de gheaţă (pungi, infăşurări), masaj cu gheaţă, imersia apă
rece, reduc spasticitatea şi scad inflamatia -imbunătăţiod evoluţia.
- Exerciţiile trunchiului trebuie să includă rostogoliri efectuate în decubit lateral (d.1.) şi
ghemuit. Rotatiile trunchiului superior şi inferior se fac in posturi mai dificile: patrupedie, plantigrad
modificat, în şezând şi ortostatism.
- Trebuie evitate reflexele primitive cum sunt: reflexele tonice asimetrice ale gâtului şi
reflexele tonice labirintice, prin posturi în d.1, deoarece posturile d.d. sau d.v. activează reflexele
labirintice. Pozitia capului în hiperflexie, hiperextensie sau rotaţie activează reflexele tonice
asimetrice şi simetrice ale gâtului şi produce creşterea spasticităţii.
- Aplicarea pe antagoniştii muşchiului spastic, a unor tehnici FNP cum ar fi: tapotaj,
vibratii pot reduce tonusul în muşchiul spastic. Intinderile prelungite sau presiunea pe tendonul
muşchiului spastic pot. scădea spasticitatea. Stimularea vestibulara uşoară prin rostogoliri sau
balansări reduce de asemenea tonusul muscular.
- Exercitiile trebuie programate dimineaţa înainte de instalarea oboselii şi cu pauze
frecvente, trebuie alese judicios şi să atingă cât mai multe obiective într-un număr mic de
exerciţii. Dacă slăbiciunea musculară este minimă, sunt recomandate exerciţiile izokinetice.
- Îmbunătăţirea ataxiei se poate face prin tehnici de cocontractie a musculaturii
proximale. Se folosesc posturi antigravitationale dupa secventa dezvoltarii ontogenetice (stind
pe coate, in sezind, patrupedie, in genunchi), tehnici car stimuleaza stabilitatea si cocontractiile
musculaturii proximale(stabilizare ritmica, izometrie alternanta).
La pacientul cu ataxie sernnificativă sunt benefice inversănie lente. Cind ataxia este
imbunătăţită se folosesc exercitii care solicită reacţii de posturare (de redresare, echilibru) cum
sunt: balansări lente, mobilizări în afara posturilor stabile. Căteodată mişcările ataxice ale
membrelor pot fi ajutate de aplicarea unor greutati, acestea crescind feedback-ul proproceptiv in
timpul unei activitati. În plus pentru diminuarea ataxiei se pot adăuga greutăţi la baston sau cadru,
astfel crescându-le stabilitatea. Trebuie adaptată locuinta prin montarea de bare de susţinere la
baie, toaletă, trapez deasupra patului, scaune înalte.
- Exerciţiiie Frenkel care datează din 1889, recomandate pentru probleme de
coordonare, ataxia cerebeloasă şi pierderea propriocepţiei ca la cei cu tabes dorsal, se aplică
frecvent pentru aceleaşi probleme şi la cei cu scleroză multiplă.
- Pacientul cu scleroză multiplă este restricţionat de oboseala musculară, de tulburările
de memorie, atenţie şi motivatie. Terapia fizică intensă care extenuează pacientul şi creşte
temperatura intemă va agrava simptomatologia. De asemenea băile termale calde peste 37 grade
Celsius sunt contraindicate.
- Se pot prescrie orteze pentru stabilitatea gleznei şi pot fi necesare bastoane, cărje, cadre
pentru mers şi chiar cărucioare (la mai mult de 40% din pacienţi).
- Unul din doi pacienţi are nevoie de ajutorul altei persoane.
- Educarea respiraţiei este esenţială şi obligatorie toate stadiile bolii.
- Problemele de deglutitie pot fi imbunătăţite printr-o postură în şezind corectă in
reclitudine şi flexie uşoară a capului.
- Reflexul de sugere şi producerea salivei pot fi stimulate folosind un cub de gheaţă.
Suptul cu rezistenţă printr-un pai poate antrena reflexul de deglutiţie. Scurte atingeri cu gheata a

90
limbii şi a zonei laringeale a gâtului poate stimula reflexul de inghiţre. Lichidele mai groase sunt
mai uşor de înghiţit
- Problemele psihologice cele mai frecvente sunt depresia, anxietatea, iar negarea este
comună în primele stadii. Orice relaţie de încredere şi de îngrijire este crucială pentru succesul
tratamentului. Terapia trebuie să îi ofere suport psihologic.

3. POLIRADICULONEVRITE
Poliradiculonevrita (Guillan-Barré) este o boala ce afecteaza sistemul nervos periferic,
in fapt o polineuropatie inflamatorie acuta demielinizanta, caracterizata prin deficite motorii,
senzitive si vegetative. In forma sa obisnuita sunt afectate teaca de mielina a nervilor periferici si
celulele Schwan, dar exista si boli pur axonale, acestea din urma avand letalitate crescuta.
Cauza apariţiei este necunoscută, în jumătate din cazuri fiind precedată cu 1-3 săptămâni
de o infecţie respiratorie sau gastro-intestinală. Mai pot apărea după intervenţii chirurgicale,
vaccinuri, colagenoze etc.
Simptomatologia are ca fond snmp cu următoarele particularităţi: deficttul motor care
cuprinde atit musculatura proximala si distala a membrelor cât şi a trunchlutui, De obicei are o
succesiune ascendentă (forma Landry), paralizia incepând cu M1 apoi MS si ulterior nervii
cranieni.
Exista tulburări de sensibilitate minimă sau pot să fie absente: subiectIve (parestezii),
provocate (probele de elongaţie radiculară pozitive ca de exemplu Laseque ), tulburări de
senstbilitate obiectivă (hipoestezie tactilă, mio-artro-kinetică şi vibratorie).
Tulburările de sensibilitate pot fi absente, poltradiculonevrita fiind o neuropatie
predominant motorie.
Evoluţia ascendentă poate dura 2-3 săptămâni, iar remisiunea simptomelor se face în
succesiune inversă ca cea a instalării, ultimele segmente recuperate flind cele distale la membre.
Este periculoasa dacă atinge.nervii cranieni, datorită tulburărilor respiratorii.
Se recuperează total 75% din cazuri, iar un număr mic rămăn cu invaliditate mare.
Recuperarea se face in câteva săptămâni sau luni de zile, uneori 16-18 luni.
Tratamentui in faza acută constă in asistare respiratorie eventual antibiotice cortizon, iar
după oprirea ascensiunii paraliziei odată cu atingerea nervilor cranieni (diplegia facială)
tratamentul este fizio-kineto-terapeutic.

4. MIELITE
Mielita este inflamaţia măduvei instalată acut datorită unui grup eterogen,de factori
etiopatogenici (infectii, intoxicatii, alergii etc.).
Clinic, ciasic este tabloul realizat de mielita acută transversă, interesând intreaga
suprafată de secţiune a măduvei, o adevărată secţiune fiziologică a măduvei.
In general începe prin dureri sub formă de rahialgii la nivelul focarului mielitic şi
radiculalgii in centură, paralizie sub formă de para sau tetrapIegie (în raport cu inăltimea leziunii),
flască (cu hipotonie muculara), ROT abolite, semnul Babinski poate apare precoce.
In perioada de stare precoce se instalează spasticitatea, ROT devin vii, vezica urinară se
goleşte reflex, sunt prezente reflexele medulare de tripla flexie.
Complicaţille frecvente sunt escarele şi infecţlile urinare.
Tratamentul constă în antibiotic dacă este o cauză microbiană, cortizonic în doze mari,
vitamina B şi C, prevenirea complicatiilor, KT aplicata din faza flască.

91
 La mielita acută transversă din punct de vedere motor prognosticul este nesatisfăcător.

„Particularităţi metodologice ale programelor kineto-recuperatorii după

traumatisme vertebro-medulare”
Plan:
1. Etilogia traumelor vertebro-medulare;
2. Tipuri de leziune;
3. Complicatiile ce pot surveni in T.V.M
4. Stadiile de evoluție a T.V.M;
5. Prognosticul;
6. Tratamentul fizical kinetic.

1. Etilogia traumelor vertebro-medulare;

Traumatismele vertebro-medulare (TVM) sunt traumatismele coloanei vertebrale care
se soldeaza cu lezarea maduvei spinarii. Leziunea medulara reprezinta rezultatul unei agresiuni
asupra maduvei spinarii, care compromite total sau partial functiile acesteia (motorie, senzitiva,
vegetativa, reflexa) .
Leziunile medulare sint in creştere iar tratamentul lor implică cheltuieli foarte ridicate.
Etiologia leziunilor medulare este traumatică şi nontraumatică
-Traumatic- pe primul loc sint accidentele rutiere(45%) urmată de căderi de la înălţime
(16%), iar dintre sporturi practicate sint săriturile în piscină (9%) şi rănile cauzate de armă (13
%)SUA.
- Nontraumatic- primul loc tulburările cardiovasculare, tromboembolii, hemoragii, scleroza
multiplă, infecţii, tumori compresive.
Cu fracturi cervicale (tetraplegii) sint 54%, restul fiind paraplegici, iar cu leziuni medulare
incomplete fată de cele complete 68 %.

2. Tipuri de leziune medulara.

In functie de prezenta detectabila a functiilor maduvei spinarii sub nivelul leziunii, leziunile
medulare se clasifica in:
1. Leziuni medulare complete, in care sub nivelul leziunii nu mai este pastrata nici o
functie. Leziuni complete (deficit neurologic complet)
Cea mai severa manifestare a traumatismelor vertebro-medulare complete este mielopatia
transversa completa sau sindromul de transsectiune medulara, in care toate functiile neurologice
sunt abolite sub nivelul leziunii, astfel incat apare paraplegie sau tetraplegie, in functie de nivelul
leziunii. Sunt de asemenea manifeste deficite ale sistemului nervos vegetativ, inclusiv tulburari ale
motilitatii digestive si urinare.
2. Leziuni medulare incomplete, care sunt definite ambiguu, insa in practica sunt
suspectate atunci cand sub nivelul leziunii se poate decela, chiar la un nivel minim, activitate
motorie sau senzitiva.
In cazul leziunilor medulare partiale, care afecteaza incomplet un nivel al maduvei spinarii,
se pot constitui cateva sindroame distincte, in functie de localizarea leziunii medulare. In diversele
leziuni medulare partiale se pot intalni elemente din toate aceste sindroame
 Sindromul cervical antero-medular acut se datoreaza comprimarii portiunii anterioare
a maduvei. Aceasta cauzeaza leziuni la nivelul tracturilor corticospinale (piramidale) si

92
spinotalamice, cu paralizie si pierderea sensibilitatii dureroase, termice si tactile protopatice sub
nivelul leziunii, dar cu prezervarea partiala a sensibilitatii tactile epicritice si proprioceptive, care
este transmisa prin cordoanele posterioare.
 Sindromul centro-medular acut se intalneste in special in leziunile cervicale survenite
pe un teren degenerativ, in prezenta unui canal vertebral ingustat. Leziunea medulara este
localizata central, cu severitatea maxima la nivelul tracturilor situate mai spre centru, care
inerveaza membrele superioare. Exista o disproportie intre deficitul motor la nivelul membrelor
superioare, care este mai pronuntat, si cel de la nivelul membrelor inferioare. Deficitul senzitiv
este de obicei minim, desi pot sa apara frecvent modificari nesistematizate.
 Sindromul Brown-Séquard se datoreaza hemisectiunii maduvei spinarii, de exemplu
prin injunghiere, insa poate sa apara, rar, si in cazul contuziilor. Apare paralizia membrelor sub
nivelul leziunii, homolateral, alaturi de pierderea sensibilitatii dureroase, termice si tactile
protopatice sub leziune, heterolateral.
 Sindromul de “coada de cal”, ale carui manifestari sunt produse prin leziuni nervoase
date de traumatisme sub nivelul vertebrei L2, se caracterizeaza prin paralizie flasca areflexiva,
tulburari de sensibilitate si afectare vegetativa digestiva si urinara. Leziunile complete la acest
nivel au un prognostic mai nefavorabil decat cele la un nivel superior, deoarece in cazul celor din
urma persista beneficiul relativ al integritatii inervatiei locale, chiar fara control central.
Aceasta clasificare a leziunilor medulare este importanta pentru ca permite evaluarea
prognosticului, si anume in cazul leziunilor complete recuperarea este extrem de slaba sau nu
survine de loc, in timp ce in cazul leziunilor incomplete recuperarea este probabila in proportie
variabila, fiind insa puternic influentata de caracteristicile leziunii initiale si de masurile
terapeutice si de reabilitare adoptate .

5. Complicațiile T.V.M;
Escarele- reprezintă leziuni localizate la nivelul pielii și/sau a țesutului adiacent, de obicei
de asupra unei proeminențe osoase, ca rezultat al presiunii în combinație cu fenomenele de frecare.
Ele sunt incriminate într-un număr disproporțional de mare de zile de spitalizare, iar efectele lor
sistemice pot fi devastatoare (pierdere masivă de lichide și proteine, infectare).
Profilaxia escarelor:
1. Folosirea de către pacient a unei saltele speciale, anti-escare.
2. Întoarceri în pat la fiecare 2 ore (dacă pacientul nu are saltea anti-escară) sau la fiecare 4-
5 ore (atunci când pacientul are saltea anti-escară);
3. Inspecţia vigilentă a aşternutului/ lenjeriei pacientului pentru depistarea umidităţii sau a
eventualelor cute;
4. Practicarea efleurajului - masaj blând ce stimulează vascularizaţia periferică.
Durerea după TVM este în general determinată de leziunea directă a structurilor medulare
implicate în controlul durerii, dar există și forme de durere generată de modificările musculo-
scheletale, articulare sau de creşterea excesivă a tonusului muscular.
Durerea neuropată centrală.
Tratamentul durerii neuropate centrale cuprinde:
a) Tratament medicamentos:
b) Tratament fizical:
- kinetoterapie posturală pasivă/activă;
- fizioterapie (electroterapie antalgică cu TENS).
93
 c) Terapie alternativă:
- acupunctura (AP).
 Spasticitatea- Spasticitatea este o problemă frecventă în faza cronică și poate avea un
impact negativ asupra activităţilor zilnice şi a calităţii vieţii. Mobilizarea insuficientă a membrelor
paretice/plegice în contextul unui deficit motor sever şi a spasticităţii duce în timp la adoptarea
unor posturi vicioase, a retracţiilor tendinoase sau a redorilor articulare. Un program
kinetoterapeutic corect și folosirea unor măsuri corespunzătoare de contracarare a spasticităţii
asigură evitarea apariţiei unor astfel de complicaţii.
Pentru combaterea spasticităţii sunt folosite:
- kinetoterapia pasivă/activă și terapia posturală (imobilizarea pentru corecția angulanței
deposturante);
- terapia ocupaţională (aplicarea ortezelor);
- fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performanţi);
- farmacoterapia;
 Osteoporoza de imobilizare și căderile
Procentul leziunilor severe este mic, dar semnificaţia clinică este importantă, extrem de
nefavorabilă privind recuperarea, ca urmare a imobilizării, hipovitaminozei D, constituind un
factor de risc suplimentar în creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Sunt benefice exerciţiile fiziceși
farmacoterapia, elemente care îmbunătăţesc rezistenţa osoasă.
 Infecţii pulmonare (pneumopatia de stază)
Infecţiile pulmonaresunt reprezentate de pneumonii/ bronhopneumonii, inclusiv de
,,ventilator” (pacienţii sosiţi în clinica de recuperare, după ce au fost intubaţi/ ventilaţi mecanic în
ATI, sau cei ce sunt traheostomizaţi cu canulă traheală permanentă).
Profilaxia infecţiilor pulmonare.
- posturi ce facilitează respiraţia cu reeducarea tusei;
- kinetoterapia respiratorie diafragmatică, dinamică activă/ pasivă;
- aspiraţia secreţiilor (în condiţii perfect sterile);
 Trombembolismul venos (tromboza venoasăprofundă, embolia pulmonară)
Profilaxia include:
- hidratare adecvată;
- mobilizare precoce;
- ciorapi de compresiune gradată;
 Depresia
Un diagnosticdetulburaredepresivă majorănecesită operioadă decel puțin două săptămânide
observare pacientului cu evidențiere a cinci sau mai multesimptome, printre care, obligator
dispoziție depresivăsauopierderedeinteressau de plăcereînaproape toateactivitățile.
 Tulburări sfincteriene
• Incontinenţă urinară
• Retenţie de urină
• Incontinenţă pentru fecale
• Constipaţia
 Hipotensiunea ortostatică (hTAO)
Reprezintă o complicație frecvent observată la pacienții post TVM cervicali și toracali, ce
survine în primele luni după TVM, reprezentînd un impediment important în procesul de
recuperare.
94
 Se manifestă sub forma de: slăbiciune generală, cefalee, amețeli, vedere tulburată, grețuri,
paloare cutaneo-mucoasă.
Profilaxia:
- se vor evita temperaturile crescute ale mediului ambiant, băile calde
- Se va evita ridicarea bruscă din decubit
- Se va evita ingestia de alcool și a cantității mari de alimente
- Se recomandă ingestia de fluide și sare.
 Tulburări de sexualitate și fertilitate
Disfuncția sexuală și reproductivă la bărbați.
Bărbații conservă capacități și posibilități diferite de a avea erecție (psihogenă sau
reflexogenă), în funcție de nivelul leziunii. Dacă leziunea este localizată la nivelul Th10 sau mai
sus (cu integritatea segmentelor sacrate), este posibil răspunsul reflex la stimularea sexuală, erecția
psihogenă fiind imposibilă.

3. Stadiile de evoluție a T.V.M

Atît paraplegia cît si tetraplegia prezintă 3 stadii de evoluţie:
Stadiul I(faza de debut)- cuprinde 2 sindroame reprezentate de şocul medular şi durează de
la 1-3 săptămîni la 2-3 luni de la debutul traumatismului.
Şocul medular (şoc spinal, comoţie medulară) apre imediat după leziunea medulară,
tetraplegia sau paraplegia este de tip flasc şi se caracterizează prin:
Tulburări motorii- variază în funcţie de nivelul leziuni, ex: leziunile de la nivel dub D2,
determină apariţia unei paraplegii pure, iar leziunile de la nivelul C5 determina apariţia unei
tetraplegii.
În paraplegia flască aspectul pacientului este următorul: MI imobile pe planul patului, în
extensie şi uşoară rotaţie externă, dispariţia relefului muscular, posibilitatea unor miscări pasive
ample, datorită hiperlaxităţii articulare, abolirea reflexelor osteotendinoase(rotulian, ahilian),
cutanate(abdominal, cutanat plantar), uneori cel anal şi cremasterian.
Tulburările de sensibilitate- sint determinate de dispariţia sensibilităţii superficiale şi
profunde sub nivelul leziunii.
Tulburări sfincteriene- sint reprezentate de incontinenţă sau retenţie urinală şi anală.
Tulburări vegetative- sint reprezentate de tulburări vaso-motorii, de
termoreglare(incapacitatea de menţinere constatntă a temperaturii corpului), trofice-
cutanate(escarele de decubitus) şi pulmonare(pneumonia).
Tulburări la nivelul aparatului locomotor- atrofia musculara, retracţiile tendinoase, procese
inflamatorii, redoare articulară, poziţii vicioase.
Stadiul II (faza de reapariție)- mai poartă denumirea de stadiul automatismului medular,
3-8 săptămîni de la debut şi se caracterizează prin reapariţia activităţii reflexe medulare. Mai intii
reapar reflexele vegetative sfincteriene, reflexul de automatism medular de tripla flexie, dupa care
reflexele ritmice de mers, reflexe osteotendinoase si reflexe de extensie incrucisata.
In cazul leziunilor mai usoare poate sa reapara motilitatea si sensiilitatea, pacientul avînd o
parapareză sau tetrapareză spastică cu:
- Hiperreflectivitate osteotendinoasă;
- Clonus;
- Areflexie cutanată abdominala și cremasteriană;

95
 - Prezenta semnelor Babainski, Rossolimo, reflexul de automatism medular. In cazul în care
predomina reflexul de automatism medular de triplă flexie, paralizia membrelor inferioare va fi in
tripla flexie.
Stadiul III (faza terminală)– în acest stadiu dispare orice ativitate reflexă a măduvei
sublezionale. Acets lucru se datorează apariției septicemiei de infecțiile urinare, bronhopulmonare
și a escarelor.
In aceast stadiu(fază) se instalează atrofii musculare, tulburări trofice majore, caşexie
(pacientul se opreşte în evoluţie, apoi moare).

4. Prognosticul

Tabel 1. Prognosticul în caz de TVM în dependență de nivelul leziunii și a tabloului

clinic

Nivelul de Caracteristica clinicг Prognosticul

leziune
Traumatism Tetraplegie “inalta” insoțita de Prognosticul este nefavorabil.
cranio- tulburari motorii, de sensibilitate, Pacienții care supraviețuiesc au nevoie
cervical, sfincteriene, precum și tulburari de de оngrijiri continui, cu respirație
TVM respirație ca urmare a denervarii asistatг și sunt lipsiți complet de
cervical, diafragmului, mușchilor intercostali și capacitatea de autodeservire.
segmentele abdominali.
C1-C4
TVM Dipareza/plegie flascг оn membrele Prognosticul și efectivitatea
cervical, superioareși paraparezг/plegie spasticг
procesului de reabilitare la pacienюii
segmentele оn membrele inferioare; cu leziune MS
C5-C8 Tulburari de sensibilitate de tip la nivelul C5 depinde de capacitatea
segmentar la nivelul membrelor flexiei membrului superior în
superioare și de tip conductiv mai jos
articulația cubitală;
de nivelul leziunii; la nivelul C6 – de capacitatea flexiei
Tulburгri sfincteriene de tip central;
membrului superior în articulaţia
Dureri radiculare оn membrele cubitală și extensia în articulaţia
superioare; carpo-radială;
Uneori: tulburгri bulbare, simptome - la nivel C7 - de capacitatea
vestibulare. flexiei și extensiei membrului superior
în articulaţia cubitală, flexia și extensia
în articulaţia carpo-radială, extensia
degetelor;
- la nivel C8 – cele sus-numite
plus capacitatea păstrată de flexie a
degetelor.
TVM Parapareza/plegie spasticг оn Prognosticul de reabilitare motorie
toracic, membrele inferioare; оn caz de leziune completг mai sus de
segmentele Tulburari de sensibilitate de tip nivelul Th9 este nefavorabil. Cu cоt
Th1-Th12 segmentar la nivelul membrelor leziunea este la un nivel mai inferior, cu
96
 superioare și de tip conductiv mai jos
de nivelul leziunii;
Tulburari sfincteriene de tip central;
Tulburгri respiratorii in caz de leziuni
inalte din cauza slгbirii mușchilor
respiratori;
Tulburari ale funcției cardiace оn caz
de leziune Th3-Th5;
Leziunile inalte sunt insoțite de
pareza mușchilor spatelui, iar leziunile
joase (Th10-Th12) – de pareza
mușchilor abdomenului.
TVM Parapareza/plegie flasca in membrele
lombar, inferioare cu diminuarea sau abolirea
segmentele reflexelor osteo-tendinoase;
L1-S1 Tulburari de sensibilitate mai jos de
nivelul leziunii;
Tulburari sfinteriene de tip central.
TVM la Tulburari sfincteriene de tip periferic;
nivel sacral Tulburari de sensibilitate оn regiunea
S2-S5 ano-genitalг.
TVM la Pareza flasca a porțiunilor distale a
nivelul caudei membrelor inferioare cu hipotrofie,
equina atrofie, diminuarea sau abolirea
reflexelor, tulburгri de sensibilitate de
tip radicular cu hipoestezie sau
hiperestezie și sindrom algic exprimat.
6. Tratamentul fizical de recuperare
Momentul iniţierii recuperării
Recuperarea pacienţilor cu TVM trebuie iniţiată imediat când starea pacientului a devenit
stabilă.
atоt mai favorabilг este recuperarea
motorie (aceastг regulг vizeazг оn
special оn muєchii flexori ai coapsei și
extensori ai gambei).
In caz de leziuni MS toracice,
pacientul are pastratг funcția
membrelor superioare, ceea ce permite
autoingrijirea, autodeservirea și
folosirea unui scaun cu rotile.
In caz de leziuni Th12 este mare
probabilitatea ca pacientul sг fie
capabil sг stea оn picioare și sг se
deplaseze fгrг scaun cu rotile.
Prognosticul este favorabil pentru
recuperarea funcției mersului оn caz de
pгstrare a funcțiilor muєchilor
bazinului mic, a capacitгюii de flexie a
membrului inferior оn articulaюia
coxo-femuralг, funcția pastatг a
muєchiului quadriceps femoris, cel
puюin unilateral și simюul
proprioceptiv pastrat оn articulațiile
coxofemurale și talo-crurale.
Deficitul extensorilor și abductorilor
coapsei poate fi compensat cu ajutorul
cоrjelor, iar deficitul mușchilor la
nivelul articulației talo-crurale – prin
utilizarea ortezelor.
Prognosticul de reabilitare este
favorabil, scopurile fiind restabilirea
funcțiilor sfincteriene și profilaxia
infecțiilor uro-genitale.
Prognosticul este favorabil.
97
 Intervalul optim de timp pentru transfer este de 10 - 15 zile de la debutul TVM. Începerea
recuperării la mai mult de 3 luni de la perioada acută micşorează gradul de corecţie al deficitelor.
Durata și intensitatea tratamentului recuperator
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptată fiecărui caz în parte. Procedurile
complexe pot fi aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30 - 60 minute
între ele. Există proceduri pregătitoare (fizioterapie antialgică, masaj, radiaţii infraroşii, infiltraţii
şi al.) care trebuie să fie urmate de aplicarea modalităţii terapeutice de bază. Timpul minim şi
maxim dedicat fiecărei proceduri trebuie individualizat în funcţie de toleranţăși suportabilitate.
Toleranţa depinde de severitatea TVM și stabilitatea medicală. Intensitatea și ritmicitatea
procedurilor trebuie realizată de echipa de recuperare condusă de un medic reabilitolog.
Este recomandată efectuarea unui program zilnic de 2 ore, în una sau două etape, minim
5 zile pe săptămană. Ulterior, în condiţiile unei evoluţii favorabile și a efectuării independente a
programului recuperator de către pacient, şedinţele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe
săptămână, timp de minim 1 an.
Medicul reabilitolog este responsabil de elaborarea planului de reabilitare și stabilirea
duratei în care acesta trebuie aplicat. Obiectivele și scopurile planului de reabilitare trebuie
orientate asupra problemelor identificate în procesul de evaluare. Pacientul participă activ la
elaborarea acestora împreună cu toţi membrii echipei de reabilitare care este centrată pe pacient.

Prezentarea sistematizată a programului de recuperare neuromotorie a pacienţilor

parapegici şi tetraplegi aplicat de kinetoterapeut:

1. Evaluarea completă iniţială- la internare- pentru aprecierea corectă a evoluţiei

stării bolnavului care a suferit o leziune vertebro-medulară:
 Anamneza;
 Bilanţul muscular;
 Bilanţul articular;
 Testarea senzitivă;
 Examinarea tegumentelor;
 Evaluarea tonusului muscular – scala Ashworth pentru spasticitate;
 Evaluarea gradului de independenţă funcţională (IMF/FIM);
 Evaluarea complicaţiilor;
 Scorurile AIS;
 Controlul urinar;
 Evaluarea tulburărilor de vorbire;
 Evaluarea QOL (calitatea vieţii);
 Codificarea tratamentului prin sistemul CIM 10.
1.b. Supravegherea posturării corecte pe pat, cu schimbarea poziţiei din 2 în 2 ore, pentru
evitarea unui proces fiziologic perturbant.
1.c. Educarea însoţitorului în ceea ce priveşte prevenirea escarelor, poziţiilor vicioase, a
redorilor articulare, a tromboflebitei, a problemelor, psihice/discuţii despre diverse elemente de
educaţie sanitară şi învăţarea diverselor proceduri medicale, care-i vor fi utile după externarea
pacientului. La momentul externării, însoţitorul trebuie să fie capabil să îmbrace şi să dezbrace
pacientul, să-l poziţioneze corect pe pat şi să-i schimbe poziţia din 2 în 2 ore, să poziţioneze corect
corsete, orteze, splinuri, etc., să execute sondajul urinar intermitent şi tuşeul rectal, să sesizeze

98
precoce tulburările vegetative, să-l supravegheze şi să-l ajute în timpul efectuării programului de
kinetoterapie, ergoterapie, a transferurilor în/şi din fotoliul rulant, etc.

Kinetoterapie
Tabel 1. Recuperarea kinetică în perioada precoce (perioada subacuta a TVM)
Obiective Mijloace
1. Evitarea si corectarea aparitiei Posturari in pozitie functionala prin folosirea de
deformaюiilor, redorilor articulare єi atele simple, mulaje plastice, usoare, elastice sau cu
atitudinilor vicioase, deposturгrilor. arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile,
оntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura
antagonistг celei paralizate.
2. Evitarea atrofiei musculaturii Оn stadiul iniюial, flasc se indicг masaj tonifiant,
paralizate. masaj trofic muscular și vascular. Elemente de
facilitare (atвt extero- cвt și proprioceptive) tehnici
FNP оn special оntinderile rapide, mobilizгri articulare
pasive pe toatг amplitudinea pentru menюinerea
imaginii kinestezice, biofeedback.
3. Recuperarea sindromului Posturare elevata, ortezare, manusi, bandaje, ciorapi
vasculo-trofic. elastici.
4. Creєterea funcюiilor fibrelor Mobilizari pasive, pasivo-active cu оntinderi scurte
musculare restante sгnгtoase. la capгtul miєcгrii, folosind elementele de facilitare
exteroceptivг (atingerea uєoarг, contactul manual),
tehnici FNP, IL, ILO, CR, SI, IA, scheme de facilitare
din metode Kabat (diagonalele de flexie și extensie
pentru membrele superioare aplicate оn funcюie de tipul
leziunii), mobilizгri active și active cu rezistenюг,
electrostimulare, biofeedback.
5. Mentinerea/imbunгtatirea Exercitii active pe toata amplitudinea miscarii,
mobilitatii si fortei segmentelor exercitii izometrice, exercitii active cu rezistenta.
neafectate de paralizie.
6. Reeducarea reacюiilor Exercitii s a echilibrului, a coordonгrii єi a patternelor
posturale și echilibrului in posturile corecte оn acюiunile motrice; exerciюii de reeducare a
de baza. balansului оn posturile de baza; exercitii de reeducare a
controlului єi echilibrului static оn posturile de bazг.
7. Insusirea tehnicilor de transfer Exerciюii de rostogolire din decubit dorsal оn
asistat. decubit lateral, ridicarea din decubit lateral оn єezвnd,
din єezвnd оn pat оn fotoliu/scaun cu rotile, din єezвnd
оn ortostatism.

Tabelul 2. Recuperarea kineticг оn perioada precoce de reabilitare (1-3 luni dupa TVM)
Obiective Mijloace
1. Promovarea controlului - exercitii cu alternarea agonist-antagonist, exerciюii
motor: pe amplitudini de miєcare diferite, tehnici de miєcare cu
- mobilitate opriri succesive;

99
 - exercitii cu contractie оn zona scurta a musculaturii,
-stabilitate exercitii cu contractie concomitenta a musculaturii
agonist-antagoniste, co-contracюie;
- exercitii pe lanю kinetic inchis in una sau mai multe
- mobilitate controlatг articulatii, pe amplitudini diferite, cu incarcare/
descarcare de greutate, cu modificгri de ritm și viteza,
de reactie-repetitie-executie.
2. coordonare și abilitгți - exercitii pe lant kinetic deschis, in una sau mai
multe articulatii, pe amplitudini diferite, cu modificari
de ritm-viteza, invatare-consolidare, perfectionare a
secventialitatii normale a miscarilor; eliminarea
miscarilor perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea
ambidextriei; imbunatatirea preciziei – pentru miscari
simple, simetrice, asimetrice, homo- și heterolaterale ale
segmentelor corpului.
3. Reeducarea reacюiilor - exercitii de reeducare a balansului оn posturile
posturale și echilibrului оn posturile complexe; exercitii de reeducare a controlului si
complexe echilibrului static in posturile complexe; exercitii de
reeducare a orientarii si stabilitatii posturale, exercitii de
reeducare a controlului si echilibrului dinamic; tehnici
de biofeedback.
4. Оnsuєirea tehnicilor de transfer -exercitii de rostogolire din decubit dorsal in decubit
independente lateral, ridicarea din decubit lateral оn sezind, din sezind
in pat in fotoliu/ scaun cu rotile, din sezind in
ortostatism.
5. Reeducarea mersului - exercitii cu sprijin; exercitii cu balans de pe un
picior pe altul, exercitii pentru reeducarea strategiei:
umerilor, soldurilor, genunchilor, pasilor mici; exercitii
pentru ajustarea dorsoflexieiplantare afectate, exercitii
pentru reeducarea fazelor de mers, exercitii de insusirea
mersului cu baston: unipod, tripod, urcarea-coborirea
scгrilor.

Tabelul 3. Recuperarea kinetică în perioada de reabilitare tardivă (3-12 luni dupa

TVM)
Obiective
1.Consolidarea si perfectionarea controlului
postural, a echilibrului, a coordonarii si a
patternurilor corecte оn acюiunile motrice.
2.Imbunatatirea controlului muscular prin
formarea/ perfectionarea imaginii corecte a
miєcгrii.
Mijloacele
- exercitii si tehnici de reeducare a ritmului și
tempoului in executarea activitatilor motrice;
exercitii si tehnici de dezechilibrare posturale;
tehnici de biofeedback.
- tehnici de biofeedback (activeși pasive).

100
 3.Mentinerea mobilitatii, troficitatii - mobilizari; posturгri de corectie;
musculare și combaterea atitudinilor vicioase. diagonalele Kabat, manson de fixare; exercitii
cu alternanrea agonist-antagonist, exercitii pe
amplitudini de miscare diferite, tehnici de
miscare cu opriri successive.
4.Combaterea atitudinilor defectuoase ale - mobilizari pasive; posturгri de corectie;
aparatului locomotor. orteze.
5. Invatarea miscarilor paliative. - exercitii complexe si combinate cu citeva
sarcini concomitente.
6. Consolidarea mersului. - variante de mers; mers cu obstacole;
urcarea- coborirea scarilor.
7. Automatizarea miscarilor uzuale. - exercitii functionale variative prin metoda
circuitului.

Tabelul 10. Recuperarea kineticг оn perioada cronicг/ sechelarг (>1 an dupa TVM)

Obiective
1. Profilaxie secundara a deposturгrilor
2. Profilaxia terюiarг a deficienюelor
3. Corectarea paternului de mers
4. Mentinerea/cresterea antrenamentului la
efort
Mijloacele
- posturari corective, tehnici FNP, mobiliari
pasive.
- ortezari, mobilizari pasive, stretching.
- exercitii analitice de corectie a fazelor de
mers;
- variante de mers.
- exercitii libere; mers pe distanta; variante
de mers; bicicleta ergometrica, exercitii de
respiratie,exercitii prin circuit.

Terapia ocupaţională

Tabelul 11.Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada precoce (perioada

precoce a TVM)
Activitatea Mijloacele
1. Transferul (asistat/ independent) - Din decubit dorsal în decubit lateral
(dreapta/stânga)
- Din decubit lateral în şezând
- Din şezând în pat transfer în scaun/ scaun
rulant
- Din şezând în scaun/ scaun rulant în pat
2. Alimentaţia - Din poziţia şezând la masă
3. Igiena - Din şezând la lavoar
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Membrului superior din şezând
- Membrului inferior din şezând

101
 Tabelul 12.Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada tardivă (perioada
tardică a TVM)
Activitatea Mijloacele
1. Transfer - Din şezând în ortostatism
- Din ortostatism în şezând
- În cadă
- În duş
- În toaletă
2. Igienă - Din ortostatism la lavoar
3. Alimentaţie - Autoservire din şezând
4. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Membrului superior din ortostatism
- Membrului inferior din ortostatism
5. Încălţarea-descălţarea - Încălţămintei din şezând
6. Locomoția/ambulaţia - Mers sau deplasare cu scaunul cu rotile
- Mers sprijinindu-se de baston/ asistent
- În cadrul salonului

Tabelul 13. Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada de reabilitare tardivă

(perioada sechelară TVM)
Activitatea Mijloacele
1. Locomoție - Treptelor
- Până la baie, toaletă, cantină, odaie
2. Alimentaţie - Autoservire din ortostatism
3. Îmbrăcarea-dezbrăcarea - Cu abilităţi complexe (încheie nasturi,
trage fermoarul etc.)
4. Încălţarea-descălţarea - Cu abilităţi complexe (se leagă la şireturi,
încheie catarame, capse etc.)
5. Igiena - Cu abilităţi complexe (se spală
pe mîinii, pe faţă, pe dinţi, pe corp, se
şterge cu prosopul etc.)

3. Participarea la discuţiile bi-săptămînale ale colectivului implicat în recuperarea

neuromotorie a pacientului
4. Evidenţa programului zilnic şi a evoluţiei individuale a pacientului. Evaluarea completă
pacientului se face: la internare, la externare, iar în unele cazuri se fac şi evaluări intermediare.
Sistematizarea activităţii se materializează prin sintezele statistice anuale.
5. Participarea cu lucrări individuale sau colective la simpozioane, conferinţe, congrese.
6. Recomandări pentru reamenajarea locuinţei pacientului, modificările necesare,
adaptate în funcţie de deficitul motor şi de posibilităţile financiare (ale pacientului) cu scopul de a
se reintegra în familie, societate şi de reinserţie profesională, dacă este posibil, condiţiile socio-
economice reprezentînd un factor limitativ pentru un pacient în fotoliul rulant.
Cîteva dintre adaptările multiple cu care se confruntă pacientul paraplegic sau tetraplegic
care este dependent de fotoliul rulant sunt:

102
  aleea de acces trebuie să aibă o înălţime de minim 80 cm, doar pentru pacientul care este
în fotoliul rulant;
 pentru efectuarea unei întoarceri în fotoliul rulant la 900 este necesar un spaţiu minim de
1,20 m x 1,20 m, iar pentru acea de 1800 un spaţiu de 1,50 m x 1,50 m;
 pentru parcarea automobilului este necesar un spaţiu de 4 m (lăţimea maşinii aproximativ
2,50 m la care se adaugă 1,50 m, necesari pentru transferul în fotoliul rulant);
 existenţa (sau montarea) unor rampe care să compenseze diferenţa de nivel în raport cu
solul şi să fie adaptate nivelului neurologic (pentru paraplegici – 1 cm de înălţime faţă de sol este
compensat de 12 cm de lungime a rampei, adică un raport de 1: 12, iar la tetraplegici raportul este
de 1: 20);
 lăţimea rampei trebuie să fie cu minim 15 cm mai mare decît lăţimea fotoliului rulant;
 adaptările locuinţei: înălţimea maximă a montării unui raft la 1,55 m, cea confortabilă
fiind la 1,35 m, iar cea minimă 1,23 cm;
 distanţa laterală confortabilă pentru a lua un obiect de pe un raft este de 40 cm, cea
maximă fiind de 1,20 m, iar cea minimă de 23 cm;
 modificarea lăţimii uşilor, cea mai îngustă fiind cea de la baie, în funcţie de dimensiunile
fotoliului rulant;
 reamenajarea camerelor pentru a permite accesul în fotoliul rulant;
 reamenajarea camerei pacientului: patul trebuie să fie la înălţimea fotoliului rulant (pentru
uşurarea transferurilor), amplasarea unor aparate şi dispozitive (pentru continuarea programului
de recuperare neuromotorie), etc.

„Particularităţi de abordare kinetoterapeutică în recuperarea unor nervi motori

periferici”

Plan:
1. Recuperarea în paralezia de nerv radial
2. Recuperarea în paralezia de nerv median.
3. Recuperarea în paralezia de nerv cubital.
4. Paralizia de nerv crural: clinica, obiective, principii de tratament.

2.1. Recuperarea în paraliza de nerv radial:

Paraliza de nerv radial. Atitudinea particulară: antebraţ în uşoară flexie, pronaţie, pumn
în hiperflexie („mînă în gît de lebădă”), policile în adducţie şi uşor flectant.
Deficit motor: la nivelui antebraţului dispar mişcarea de extensie şi supinaţie, de flexie a
antebraţului pe braţ, înclinarea radială, adducţia şi extensia policelui, mişcarea de extensie a primei
falange a degetelor II – V. Se păstrează mişcarea de extensie a ultimelor două falange prin acţiunea
muşchilor interosoşi şi lombricali. Scade şi forţa de flexie a degetelor şi prehensiunea pentru că se
pierde sinergia normală dintre extensia pumnului şi flexia degetelor. Musculatura afectată: triceps,
brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT:
diminuat/abolit reflexul tricipital şi stiloradial. Tulburările de sensibilitate: pe faţa dorsală a mîinii
2/3 laterale, faţa posterioară a policelului, faţa dorsală prima falangă a degetelor II – III şi jumătate
deget IV. Tulburări trofice: edem la nivelul mîinii, hipotrofia musculaturii dorsale braţ, antebraţ.

103
 Fig.1. “mîna în gît de lebădă” (mîna căzută) – paralezia de nerv radial
Obiective, mijloace şi metode de recuperare kinetică:
1. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor: posturare în poziţie de extensie a articulaţiei
radiocarpiene, extensia articulaţiei MCF cu ajutorul ortezelor fixe/dinamice care permit
funcţionalitatea mîinii.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară: mobilizări pasive, mobilizări pasivo –
active şi active odată cu apariţia reinervării.
3. Prevenirea şi combaterea tulburărilor vasculo – trofice: ridicarea membrul superior
deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase; masajul manual în sens centripet cu
MS în poziţie elevată; mobilizări articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.
4. Menţinerea forţei musculaturii neafectate: ex. Active şi active cu rezistenţă la nivelul
tuturor muşchilor neafectaţi fără a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru
funcţional între flexori (neafectaţi) şi extensori.
5. Creşterea forţei musculaturii paralizate: întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP – IR,
CR, SI şi elemente de facilitare – atingerea uşoară cu gheaţa, vibraţia; schemele de facilitare Kabat:
diagonalele DI de extensie şi DII de flexie (varianta a 2-a pentru muşchii articulaţiei cotului);
exerciţii analitice pentru fiecare muşchi inervant; exerciţii în lanţ kinetic deschis de triplă extensie,
cînd este posibil ex. cu rezistenţă şi izometrice.
6. Reeducarea abilităţii: exerciţii complexe combinate de la distal la proximal şi invers,
activităţi specifice terapiei ocupaţionale efectuate cu sau fără orteză. Se va avea grijă ca activităţile
sa fie la început mai uşoare, pentru ca forţa flexorilor degetelor să nu fie depăşită de travaliu, în
care caz, automat, se va produce flexia pumnului - situaţie nedorită, pentru că se va stabili un
stereotip defectuos.
7. Reeducarea sensibilităţii: se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la
presiune şi durere, propriocepţie, kinestezie, sensibilitatea termică (rece şi apoi cald),
discriminarea a două puncte, stereognozia.
8. Prevenirea retracturilor antagoniştilor musculaturii paralizate- obligă la reposturare în
poziţie neutră cu ajutorul abelelor. Se preferă utilizarea ortezelor dinamice - „atele active” (“lively
splints”) – care nu numai că previn deviaţiile, dar permit o oarecare funcţionalitate a mîinii. Orteza
pentru mîna „căzută” urmăreşte să menţină pumnul în extensie moderată, permiţînd flexia activă
a acestuia, cu revenirea mecanică a lui. Această orteză creează premisa antrenării flexorilor mîinii
şi în acelaşi timp, permite o activitate curentă, chiar de muncă (fig. 1).

104
 Fig. 1
9. Menţinerea forţei musculaturii neafectate.
Se va lucra cu musculatura umărului şi lanţul musculaturii flexoare a membrului superior.
Se urmăreşte doar menţinerea forţei flexorilor, mai ales ai degetelor.
Evaluarea
Aprecierea refacerii nervului radial, a evoluţiei spre vindecarea lezională, este mai dificilă
decît în cazul nervilor cubital şi median, datorită marii varietăţi a posibilelor sedii lezionale de-a
lungul nervului. Din acest motiv, Wynn Parry propune – ca fiind cea mai practică – aprecierea
capacităţii de prehensiune a mîinii, deşi radialul nu inervează direct muşchii principali ai
prehensiunii. S-a constatat că în paraliza radialului se conservă doar 25% din capacitatea de
prehensiune a mîinii. Cînd muşchii radiali ajung la forţa 3, capacitatea de prehensiune ajunge la
50% din cea normală, iar cînd se reface şi cubitalul posterior, cu extensiune ajunge la 60 – 70%
din normal.

2.2. Recuperarea în paraliza de nerv median („mîna simiana”)

Mononeuropatia de median determină disfuncţionalitatea cea mai invalidantă a mînii – atît
motrice, cît şi senzitivă. Nervul median este nervul flexiei mîinii, al pronaţiei şi opozabilităţi
policelului. Paraliza musculaturii inervate de nervul median dă mînii aspectul de „mînă simiană”
datorită abducţiei şi eversiei policelui, ca şi atrofiei eminenţei tenare şi lipsei opozabilităţii.
Afecţiunea face imposibilă flexia mîinii, pronaţia şi opozabilitatea policelui.
Afectarea flexiei digitale are ca urmare:
a. „Gheara” medianului – indexul nu se flectează, degetul mijlociu – parţial, degetul inelar
şi mic sunt flectate complet;
b. Policele rămîne extins, neacoperind indexul.
Paraliza totală a nervului median necesită un program de recuperare:
- motrice;
- senzitivă;
- vasculotrofică.
Tulburările de sensibilitate participă la invaliditate, deoarece medianul inervează senzitiv
teritorii întinse şi importante pentru sensibilitatea mînii. În fig. 2 sînt conturate zonele de inervaţie
senzitivă ale mînii.

105
 a. b.
Fig. 2 a. “mîna semiană”; “gheara medianului” – paralezia de nerv median
b. Dereglarea sensibilităţii în paralezie de nerv median
Nervul median conduce un mare număr de fibre vegetative, motiv pentru care paraliza lui
determină importante tulburări vasomotorii şi trofice, iar sindromul cauzalgic este destul de
frecvent.
Obiective, mijloace şi metode de recuperare kinetică:
Evitarea instalării redorilor articulare — pericol mult mai frecvent decît în paraliziile
determinate de alte mononeuropatii. Redoarea apare precoce şi prinde articulaţiile MCF, IF şi
articulaţia trapezometacarpiană. Edemul mîinii poate contribui, în plus, la această redoare.
Mobilizările pasive şi pasivo-active, hidrokinetoterapia, ca şi ortezările dinamice reuşesc să
menţină supleţea articulară.
1. Prevenirea şi corectarea deviaţiilor au în vedere, în primul rînd, conservarea poziţiei
funcţionale a policelui şi, în concret, menţinerea cît mai deschisă a primei comisuri (ca în fig. 3)
printr-o orteză simplă, confecţionată dintr-o bandă de piele. Aceasta orteză reuşeşte să ţină policele
în abducţie palmară, să facă posibilă rotaţia lui din MCF, pentru a-i asigura opozabilitatea cu lungul
flexor (neafectat).

Fig. 3
2. Reeducarea musculaturii paralizate este obiectivul prioritar. Se vor practica aceleaşi
tehnici şi modalităţi de activare a musculaturii paralizate enunţate în „Paralizia nervului radial”,
adaptate bineînţeles la deficitul muscular creat de lezarea n. median. Iată cîteva sublinieri speciale:
 Schemele Kahat în care se promovează activarea flexorilor vor fi D1F şi D2E.
 Exerciţiile analitice se vor concentra pe flexorii pumnului şi degetelor, ca şi pe
musculatura tenară (abductorul scurt, flexorul scurt şi opozantul policelui).
 Exerciţiile globale se efectuează pe triplă flexie.
3. Refacerea abilităţii în paralizia medianului reprezintă, în primul rînd, refacerea prizelor
şi a prehensiunii în general (dar şi a sensibilităţii).
Terapia ocupaţională ca metodă de bază pentru acest obiectiv începe chiar din faza precoce,
în timpul purtării ortezei dinamice. Activităţile se selectează atît pentru antrenarea prizei tripulpare
(scris, pictat, cusut etc.) şi a prizelor bipulpare, între police şi fiecare deget în parte (brodat –
inclusiv brodatul pe gherghef, înnodat-deznodat, împletit, scărmănat lînă etc.), cît şi pentru priza
106
de forţă digitopalmară (manipularea ciocanului, traforat, dulgherit, pregătitul lutului pentru olărit,
modelajul din plastilină etc.); ca activităţi recreative menţionăm următoarele jocuri şi sporturi: şah,
titirez, ţintar, crichet, golf, badiminton etc.
Un mijloc de antrenare a pensei „O“ între police şi fiecare deget este utilizarea inelelor cu
greutăţi de diferite valori (fig. 4).

Fig. 4
4. Refacerea sensibilităţii – foarte importantă:
- pînă la reapariţia sensibilităţii trebuie protejată mîna de leziuni (arsuri, degerături,
electrice, etc.);
- cînd apar primele semene ale refacerii sensibilităţii se încep exerciţii pentru refacerea
stereognoziei şi a localizării corecte sensitive (autorecunoaştere senzitivă şi respectiv kinestezică);
Evaluare
Primul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rotaţie a policelui
– mişcare complexă care în general rămîne deficitară într-un grad mai mare sau mai mic. Din acest
punct de vedere, studiile au arătat că: după 2 ani 50% din cazuri ajung la forţa 4, 25% la forţa 3,
25% rămînînd sub forţa 3. Al doilea, semn al refacerii motorii este posibilitatea de a menţine IF
extinse şi MCF flectate la 90˚, cu uşoară rezistenţă. Scurtul flexor al policelui: se reface înaintea
scurtului abductor.
Refacerea sensibilităţii este în general bună şi se anunţă printr-o senzaţie greu de definit:
bolnavul simte că “mîna este din nou a lui“, deşi cele de sensibilitate sînt încă negative.
Apoi apar furnicăturile şi durerea.
Sensibilitatea la înţepătura de ac apare cu viteza de 2,5 cm la 6 săptămîni, apoi apare
sensibilitatea tactilă (2,5 cm la 3 luni) şi în final cea mică. Aproximativ într-un an sensibilitatea
globală revine la normal.

2.3. Recuperarea în paralezia de nerv cubital

Nervul cubital inervează muşchii antebraţului şi mîinii îndeplinesc mişcările fine ale mîinii.
Paralezia nervului cubital este frecventă singură sau asociată cu cea a nervului median,
determinată fiind de obicei de un traumatism la nivelul braţului (mai rar), la nivelul cotului în
tunelul epitrohleoolecranian şi la nivelul pumnului sau în canalul Guyon.
Paralezia cubitalului imprimă mîinii o atitudine caracteristică – „gheara cubitală” fig. 5 –
datorită acţiunii preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun superficial.

107
 Fig. 5
Deoarece cubitalul conduce şi fibrele vegetative, în paralezia nervului cubital sînt prezente
şi tulburările vasculotrofice – uscăciunea pielii, hiperkeratoza, deformări ale unghiurilor etc.
„Mîna cubitală” poate executa unele „mişcări trucate”.
Obiective, mijloace şi metode de recuperare kinetică:
1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale, ce trebuie începută cât mai
precoce (redorile fixându-se în poziţii disfuncţionale care fac recuperarea motorie dificilă)
urmăreşte:
a) posturări pentru articulaţiile umărului, cotului şi mâinii, prin orteze care nu trebuie să
lezeze ţesuturile cu troficitate redusă; ele trebuie să postureze membrul superior afectat în poziţii
funcţionale şi să poată fi reglate şi mutate. În fig. 6 sînt schiţate două tipuri de orteze dinamice
(diagramele) pentru „mîna cubitală”. Orteza permite utilizarea mîînii, chiar într-o serie de activităţi
profesionale.

Fig.6
b) posturări alternante active, care pot fi realizate cu ajutorul membrului superior sănătos al
pacientului, sau de către kinetoterapeut, având rol inclusiv de reeducare funcţională musculară;
c) menţinerea membrului superior într-o orteză tip eşarfa, pentru evitarea subluxaţiei capului
humeral, cu distensie ligamentar-capsulară;
d) mobilizări pasive în toată amplitudinea de mişcare posibilă, la nivelul centurii
scapulare şi restului articulaţiilor de la trenul superior;
e) mobilizări autopasive, care pot fi repetate de mai multe ori pe parcursul unei zile, folosind
elemente mecanoterapice (scripete, baston) sau/şi ajutorul membrului superior sănătos;
2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate, pentru evitarea atrofiilor consecutive, se
poate realiza prin utilizarea: reflexului de întindere (strech-reflex), diagonalelor Kabat, exerciţiilor
contralaterale, exerciţiilor imaginare (Ataev);
3. Menţinerea tonusului musculaturii normale, în cazul paraliziilor parţiale, prin exerciţii
analitice cu rezistenţă, urmărindu-se menţinerea, respectiv creşterea forţei şi tensiunii de
contracţie;

108
 4. Prevenirea şi tratarea fenomenelor vasculotrofice, prin posturare antideclivă,
în mod special a mâinii şi pumnului (pe perne - pat — şi în orteze “tip eşarfă” în timpul
zilei), prin mobilizări pasive precum şi prin contracţii izometrice, mişcări active (ale musculaturii
parţial paralizate) ca şi prin exerciţii la nivelul gâtului, trunchiului, membrului superior sănătos,
exerciţii de respiraţie şi nu în ultimul rând, prin proceduri de fizioterapie şi masaj;
Reeducarea musculaturii se intensifică progresiv, pe măsură ce apare reinervarea, prin:
iniţiere ritmică (IR), MARO, CR, inversare lentă cu opunere (ILO), SI, izometrie alternantă (IA),
în mod analitic (pe grupe musculare sau prin schemele de integrare motorie - diagonalele Kabat;
de asemenea, exerciţii de creştere a forţei musculare (prin “progresivitate rezistivă”).
5. Recâştigarea funcţionalităţii şi abilităţii prin reeducarea prizelor (de la cele grosiere la
cele de fineţe), reeducarea poziţionării membrului superior în toate planurile şi la diferite distanţe
de corp (pentru efectuarea unor activităţi funcţionale/ utile), reeducarea activităţii combinate a
celor două membre superioare, exerciţiile realizându-se în lanţ kinetic închis şi respectiv prin
terapie ocupaţională/ ergoterapie.
6. Reeducarea sensibilităţii prin atingerea uşoară, presarea diferitelor zone de pe pielea
membrului superior, testarea sensibilităţii termice (rece/ cald), algice, modificări succesive ale
poziţiei membrelor superioare şi capacitatea de sesizare a pacientului, mobilizări pasive,
identificarea prin palpare a unui obiect (stereognozia), discriminarea tactilă a două puncte. Ca
succesiune reeducarea sensibilităţii începe prin antrenarea celei la presiune - durere, a
propriocepţiei şi continuă apoi, cu rereducarea celei termice; în final, reeducarea sensibilităţii
epicritice/ înalt şi fin discriminative, se face prin exerciţii stereognozice implicând realizarea de
sarcini motorii complexe dar curente pe baze haptice.

5. Paralizia de nerv crural: clinica, obiective, principii de tratament.

Cruralul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului,
intre marginea externa a psoasului si muschiului iliac. Merge sub arcada crurala, in afara vaselor
si ajunge in riunchiul Scarpa unde se divide in cele 4 ramuri terminale:1. Nevul cutanat extern,
nervul musculo-cutanat intern, 3. Nervul cvadricepsului, 4. Nervul afen intern.
Etiologie:
Leziunile proximale (in interiorul bazinului):
- procese patologice vertebrale (discopatii, tumori vertebrale, traumatisme);
- inflamatia muschiului psoas;
- apendicele retrocecal operat;
- anevrisme de artera aorta abdominala;
- lovire la niveelul arcadei crurale- elongatie cu flexie si rotatie excesiva a coapsei;
- traumatism prin hiperextensia soldului etc.;
Primele 3 ramuri terminale contin si fibre senzitive care enerveaza tegumentul capsei din
partea antero-interna. Exista paralizii totale interesind psoas-iliacul si cvadricepsul si paralizii
partiale(mai frecvente), in care doar cvadricepsul este paralizat.

109
 Clinica:
Deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin si extensia gambei pe coapse si ca urmare
orostatismul si mersul sint ingreunate, bolnavul tireste membrul inferior si adduce piciorul linga
cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade.
Deseori se poate intilni hidraartroza a genunchiului. Mersu inapoi se face cu multa usurinta,
pe teren plat mersul este mai usor. Etse prezenta atrofia lojei antero-externa a coapsei. In pozitia
ortostatica bolnavul prezinta tendinta la genu recurvatum.Reflexul rotulian este abolit.
Tulburarile de sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv enervat, anestezia
interesind fata interna a gambei inervata de safenul intern si fata antero-externa a coapsei.

Evaluarea(teste clinice)
1. Cind deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta in picioare;
2. Flexia coapsei pe bazin contra unei rezistente nu poate fi executata;
3. Extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este
posibila;
4. Proba urcatul scarior este negativa.

Tratament
Medicamentos- vitamine din complexul B. In cazul paraliziilor definitive se va aplica orteza
care sa suplineasca deficitul cvadricepsului in timpul mersului.
Tratament Kinetoterapeutic:
1. Etapa I- perioada de imobiliare
2. Etapa II- de la F0-F1
3. Etapa III- de la F1-F3
4. Etapa IV- de la F3-F5+
Programul kinetic va urmari:
1 Prevenirea diformitatii genurecurvatum, prin purtarea unor orteze si tonifierea
ischiogambierilor.
110
 2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare
de compensare. Aceste contracturi devin dureroase, afectind astfel mai mult mersul. Se foloseste:
- Electroterapia;
- Masaj tonifiant al cvadricepsului si relaxator a musculaturii posterioare a gambei si celei
lombare;
- Exercitii de relaxare a muschilor contracturati;
- Exercitii de mobilizare fara incarcarea rahisului.
3. Pregtirea compensarilor pina la recistigarea fortei musculare pierdute, prin:
- Tonifierea musculaturii membrelor superioare prin folosirea bastonului sau cirjelor,
folosind gantere cu greutati crescinde si schme bilaterale ale mebrelor superioare din cadrul
diagonalelor Kabat cu rezistenta;
- Tonifierea musculaturii trunchiulu, mai ales a abdominalilor si dorsalilor, utilizind
schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare.
- Tonifierea fisierilor mari si a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare
neuromusculare si propriocepiva(IL, ILO, SI, IA).
4. Mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei,
prin:
- Flexii pasive fortate ale genunchiului, pntru declansarea reflexului de intindere in
cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea strch-reflex-uluiin muschiul psoas;
- Exercitii de flexie in coxofemurala si de extensia a genunchiului contralaterale;
- Aplicarea tehicilor de facilitare neuro-musculara si proprioceptiva(IL, CR), marind
efectul efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii(periaj, vibrati).
- Mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F si D2F, cu asocierea
aextensiei genunchiului.
5. Cresterea fortei musulare pe masura ce capacitatea de contractie a muschilor interesati
progreseaza. Exercitiile utilizate sint:
- Exercitii pasivo-active;
- Active asistate;
- Scripetoterapia, mobilizari autopasive;
- Exercitii izometrice;
- Exercitii analitice pentru fiecare muschi;
- Exercitii izotonice cu rezistenta progresiva.
6. Reeducare functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se
vor utiliza exercitii complexe in lant kinetic inchis, ca si exercitii de mers, urcat-coborit scarile,
asezat.

Tema: Particularităţi de abordare kinetoterapeutică în recuperarea paraleziei faciale

periferice
Planul:
1. Etiopatogeneza şi clinica bolii
2. Evaluarea în paralezia facială periferică
3. Recuperarea paraleziei faciale periferice:
a) Recuperarea în perioada precoce
b) Recuperarea paraleziei faciale periferice în curs de reinervare
c) Recuperarea paraleziei faciale periferice în perioada reziduală.

111
 1. Etiopatogeneza şi clinica bolii
În cele mai multe ori de neuropatie facială acută, cauza rămîne necunoscută. În aceste cazuri
se folosește termenul de ”neuropatie ideopatică a nervului facial” sau ” paralezia Bell” (în memoria
neurologului englez C. Bell care a descris această patologie în 1836). Paralezia Bell face parte din
numeroasele boli neurologice – în an se înregistrază aproximativ 25 cazuri la 100.000 populație.
Atît femeile cît și bărbații posedă același grad de afectare. Este dovedit rolul declanșării infecției
virale în geneza neuropatică. În ultimii ani o importanță mare i se oferă virusului herpex.
Deasemenea suprarăceala este o acuză frecventă a bolnavilor, putînd deveni un punct de pornire a
bolii. Factorii care contribuie la dezvoltarea neuropatiei nervului facial, sunt: hipertensiunea
arterială, diabetul zaharat, graviditatea (la gravide frecvența neuropatiilor crește aproximativ de 10
ori).
După datele statistice, M. May din 1963 – 1987 au fost înregistrate circa 2400 bolnavi cu
afecțiuni a nervului facial, paralezia Bell a fost depistată în 53% cazuri, fracturile bazo – craniene
– în 21%, herpes – zoster – în 8%, tumori – în 4%, alte infecții – în 3%, patologie perinatală – 2%,
hiperspasm – 3%.
Paralizia facială periferică este caracterizată de o atingere totală sau parţială a
musculaturii hemifeţei, în mod obişnuit fiind interesat în mod egal, atât teritoriul de inervaţie
al facialului superior, cât şi acela al facialului inferior.
Lezarea nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului, fie la nivelul
traiectului intra – sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune din parotidă sau la nivelul
ramurilor terminale.
Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamententos sau
chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperării fizice şi
psihice a bolnavului.
În faţa specialistului în kinetoterapie, bolnavul se poate prezenta în diferite stadii de
evoluţie a paraliziei: în stadiul iniţial, în stadiul de reinervare spontană sau în stadiul de
sechelă cu musculatura feţei hipertonă; prezența sincineziilor.
Clinica bolii
- Asimetria fetei (fig. 1);

Fig.1
- În aproximativ 2/3 cazuri apare lăcrimarea, care se explică prin atrofia mușchiului orbicular
al ochiului, și clipirea rară, ce duce la acumularea lichidului lacrimal în sacul conjunctival. Doar
la 1/6 din bolnavi apare uscăciunea ochiului în consecință afectarea proximală a nervului.
- Aproape la o jumătate din bolnavi, se înregistrează scăderea gustului pe 2/3 din limbă, dar
hiperacuzia apare la o pătrime bolnavi.
- În timpul îndeplinirii mişcărilor cu m.m. mimici apar unele mişcări spontane sau voluntare
defectuoase, asimetrice şi anume:
 La rînjitul dinţilor, gura în “virgulă”, cu dezgolirea incisivilor şi molarilor pe partea
sănătoasă. În timpul lungirii limbii, limba cotește spre partea sănătoasă, deoarece la dorința de a o
112
deplasa în partea bolnavă ea este respinsă, dar dacă mișcarea din urmă este redusă limba își ia
poziția normală și abaterea dispare.
 Dacă este afectată buza inferioară, gura rămîne închisă, relieful mușchilor mimici apar
mai mult la unghiul gurii pe partea sănătoasă, în timp ce pe partea afectată sunt dispărute.
 Clipirea pleoapelor nu se poate de efectuat pe partea afectată, în timpul acestor încercări
genele nu se ascund definitiv în gaura ochiului, pupila ochiului vine mai mult spre pleoapa de sus.
 Pacientul nu poate aranja buzele la fluerat, vorbirea fiind deasemenea perturbată, sunt
deficil de pronunțat consoanele: V, B, F, M, P și vocalele: U și O.
 La hipotonizarea obrazului se limitează mișcări ca mestecatul, deoarece alimentele se pot
acumula între obraz și incisivi.
 Pe partea afectată este dereglată: reflexia oculară și palpebral.
 Sensibilitatea obrazului este normală, însă dacă este afectată și partea temporală, atunci
există o pierdere de gust pe 2/3 limbă. În schimb în aceste cazuri o sensibilitate a pielii nu este
menționată. Secrețiile lacrimale și salivare sunt reduse pe partea afectată.

2. Evaluarea paraleziei periferice a nervului facial

Înaintea începerii unui program de recuperare funcţională este obligatorie efectuarea unei
evaluări complexe din care nu vor lipsi testarea musculară (tonus, forţa de contracţie), examene
electrice şi unele examene suplimentare necesare stabilirii topografiei leziunii.
- Electromiografia - testul Hilger prin care se măsoară viteza de conducere a fluxului nervos
comparativ stânga/dreapta sau între ramul superior şi cel inferior din aceeaşi parte.
- Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic dacă este
efectuată în primele 10 zile. Prin acest test se cuantifică procentul de fibre nervoase atinse.
Pentru diagnosticul topografic al lezării nervului facial se recurge la testul Schrimer (studiul
secreţiei lacrimale);
- Testul Shirmer măsoară importanța secreției lacrimale: o fișie subțire de materie sugativă
de 5 mm/35mm este aplicat la unghiul intern al ochiului, măsurînd în 3 minute lungimea hîrtiei
umestate (aproximativ 20 mm). Acest test este practicat de obicei într-o manieră comparativă, este
manifestată o diferență de 30 – 100 mm între cele 2 părți. Testul Blatt (studiul secreţiei salivare),
studiul reflexului scăriţei, audiometria.
- Tonusul muscular se evaluează după o scală în trei trepte: 0 = tonus muscular normal, 1
= hipotonie musculară, 2 = muşchi aton. În acelaşi scop, se vor uni câteva detalii ale feţei: dispariţia
ridurilor frontale, coborârea vârfului sprâncenei, devierea nasului spre partea sănătoasă, dispariţia
şanţului naso - genian, dispariţia şanţului naso - labial, deviaţia şi ştergerea comisurii labiale, buza
superioară coborîtă, buza inferioară coborâtă, obrazul căzut.
Starea funcţională a musculaturii mimice în patologia dată se apreciază pe scara de 6 puncte.

- Aprecierea musculaturii mimice superioare:

0 puncte - paralizia totală a musculaturii (bolnavul nu închide ochiul, nu este apt de a
încrunta şi ridica sprâncenele);
1 puncte - închide ochiul incomplet, nu poate încrunta şi ridica sprâncenele;
2 puncte - închide ochiul complet, dar nu-1 poate miji, încruntă neesenţial sau încreţeşte
puţin fruntea;

113
 3 puncte - poate miji ochiul, încruntă şi ridică sprinceana, încreţeşte fruntea, dar într-o
măsură mai mică şi cu mai putină forţă ( simptomul genelor), decât pe partea sănătoasă (nu înfruntă
rezistenta mâinilor metodistului);
5 puncte - musculatura feţei este în limitele normei.
- Aprecierea musculaturii faciale inferioare:
0 puncte — paralizia totală a musculaturii - nu arată dinţii, gura brusc se deformează fiind
trasă în partea sănătoasă (simptomul ”paletei”), nu poate umfla obrajii (obrazul „fâlfâie”), nu poate
ţine buzele pentru emiterea şuieratului;
1 puncte – la arătarea dinţilor pe partea afectata se văd 1 -2 dinţi, sa umfle obrajii şi să
şuiere nu poate;
2 puncte – la arătarea dinţilor se vad 2 - 3 dinţi, umflă obrajii puţin (obrazul „fâlfâie”), nu
poate şuiera;
3 puncte – la arătarea dinţilor se vad 3-4 dinţi, aranjează buzele pentru a şuiera şi cu greu
emite şuieratul, umfle obrazul, dar într-o măsura şi forţa mai mică, decât pe partea sănătoasă ( nu
învinge rezistenta mâinilor metodistului);
4 puncte – la arătarea dinţilor se vad 4-5 dinţi, gura foarte puţin este trasă pe partea
sănătoasă, poate şuiera şi umfla obrajii, dar cu o forţa neesenţial de mică, decât pe partea sănătoasă
(înfruntă rezistenta mâinilor metodistului);
5 puncte – musculatura feţei în limitele normei.

4. Recuperarea paraleziei faciale periferice

Obiectivele şi principii fundamentale:
1. relaxare generală;
2. intensificare/stimularea circulaţiei sângelui şi a limfei, prevenindu-se sau tratându-se
edemul;
3. reeducare musculară;
4. tonifiere musculară,
5. reeducarea mimicii şi expresivităţii faciale.
Reguli/principii fundamentale:
- pacientul trebuie reînvăţat mişcările la nivelul feţei, trebuie să le conştientizeze apoi să
tonifiem musculatura feţei. Este dificilă reînvăţarea şi conştientizarea acestor mişcări deoarece ele
sunt de fapt nişte mişcări de mimică, de expresie a feţei pe care omul sănătos le foloseşte de multe
ori involuntar. De aceea ne folosim de cât mai mulţi stimuli cu care facilităm contracţia musculară
(contact manual, strech – reflexul, periajul, ciupituri, vibraţii, tapotament cu gheaţă etc.).
- se va anula acţiunea musculaturii hemifeţei sănătoase deoarece activitatea acestora
plasează musculatura hemifeţei paralizate în poziţie de întindere maximă;
- exerciţiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maximă a unităţilor
motorii;
- exerciţiile kinetice vor urmării poziţiile de testare;
- se va evita acţiunea muşchilor din jumătatea inferioară a feţei atâta timp cât se lucrează
cu muşchii din jumătatea superioară şi invers.
- oglinda are un rol extrem de important în recuperare. În recuperare totul trebuie realizat
voluntar, conştient. O importanţă deosebită o are şi capacitatea de concentrare a pacientului. El
trebuie să intervină activ la mişcare.

114
 - înainte de începerea tratamentului kinetic este util de folosirea tehnici de masaj facial
extrabucal.
- înainte de a începe evaluarea şi recuperarea, pacientul trebuie poziţionat corect, iar
această poziţie a capului va trebui menţinută pe tot parcursul programului kinetic.
- în stadiul iniţial când musculatura este flască (valoare la testare 0-2) poziţia de lucru este
de decubit dorsal şi nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular; se practică o schemă
terapeutică ce includ următoarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fără gheaţă, întinderile
repetate, periaj, vibraţii, contracţii musculare active.
- electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi exponenţiali
de joasă frecvenţă.
De la tratamentul fizical – kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul, în toate
celelalte situaţii, bolnavii beneficiază de un program fizical – kinetic de mai scurtă sau mai lungă
durată: minimum 15 zile şi maxim 4 ani.

a) În perioada precoce a maladiei ( 1-10-a zi) în tratamentul complex se utilizează corecţia

prin posturări, masajul şi Kinetoterapia. Corecţia prin posturări include următoarele recomandări
(după N.A.Belova):
 a dormi în decubit lateral( pe partea afectată);
 timp de 10 - 15 min de 3 - 4 ori/zi în poziţia aşezat se va înclina capul pe partea afectata,
menţinându-1 cu partea dorsală a mâinii (cu sprijin pe cot);
 se va lega o eşarfa, trăgând muşchii de pe partea sănătoasa spre cea afectată ( de jos în
sus) şi străduind de a reconstitui simetria feţei. Pentru înlăturarea asimetriei se va tracţiona cu
plasturele de pe partea sănătoasa pe cea afectata. Tracţia se efectuează împotriva tracţiunii
muşchilor de pe partea sănătoasa şi se realizează printr-o fixaţie puternică a celuilalt capăt al
plasturelui pe o cască- mască, confecţionată individual pentru fiecare bolnav.

Nr. Descrierea exerciţiilor Indicaţii metodice

1 2 3
.
Exerciţii de pronunţarea sunetelor separat
1. Pronunţarea Maxilarul liber se deschide Muşchii gurii lucrează
vocalelor a, o, u, i simetric

115

3. Umflarea simultană şi
alternativă a obrajilor
4. "Fornăitul”
5. Producerea sunetului ”p”
6. Din p.i. cu faţa în jos se
efectuează clătinarea uşoară buzelor, frunţii
a capului dintr-o parte în
2. altaPronunţia consoanelor b,
s, ci(e), c, t
7. Ridicarea simultană şi
alternativă a sprâncenelor
8. Deschiderea simultană
şi concomitentă a ochilor
9. Încruntarea sprâncenelor
10. Deschiderea gurii şi
arătarea dinţilor
11. Încreţirea crestei nazale
Exerciţiile de imitare a mişcărilor
Exerciţii de relaxare
Pe partea afectată trebuie să fie umflat obrazul, dar nu
peste măsură. La necesitate kinetoterapeutului corijează cu
mâinile închiderea gurii. De exclus închiderea
concomitenta a ochilor.
Buzele trebuie să vibreze mărunt. Dacă îndeplinirea
este dificilă, se va pronunţa sunetul ”tpru”
Sunetul se pronunţa surd cu un expir prelungit. Până
la pronunţia sunetului buzele vor fi strâns lipite. La
necesitate metodistul ajută cu mâinile.
Metodistul concomitent execută netezirea obrajilor,
Se exclud sinkineziile
La ridicarea simultană a sprâncenelor se va
atenţiona asupra simetriei mişcării. Tempou lent.
Amplitudinea moderată. Mişcările alternative se
executa cu amplitudinea maximală. În timpul mişcării
pe partea afectată kinetoterapeutul menţine cu degetele
sprinceana pe partea sănătoasa. Fiecare mişcare se va
repeta de 5 -6 ori.
La necesitate kinetoterapeutul ajută să închidă
strâns ochiul pe partea afectată. In timpul închiderii
ochilor , bolnavul străduie să privească în jos. Cu ochii
închişi bolnavul este rugat să privească în jos, în sus, la
dreapta , etc.
încruntarea sprâncenelor cu formarea cutei
verticale între acestea
De a urmări ca mişcarea să se efectueze simetric.
Excluderea sinkineziilor
Preventiv kinetoterapeutul retrage pielea crestei
nazale din ambele părţi în jos. Se admite sinchineziile
simetrice, care uşurează îndeplinirea mişcărilor de
bază.
116
 12. Rotunjirea buzelor în A supraveghea ca mişcarea să fie simetrică. La necesitate
forma de tub, suflarea să fie ajutat cu mâinile. A se acorda atenţie faptului, ca
flăcării de lumânare bolnavul sa poată coordona cu jetul de aer expirat (flacăra
trebuia să oscileze).
Bolnavului i se propune sa sufle într-un pai în paharul cu
apă.
13.. Închizând buzele, A supraveghea ca buzele sa fie strâns lipite, cu relaxarea
concomitent se vor umfla ulterioară a colţului stâng apoi al celui drept.
obrajii. Suflarea aerului
prin colţul stâng al gurii.
Se va repeta exerciţiul
14.. suflând aerul
Încreţirea prinbărbiei
pielii colţul A urmări ca mişcările să se execute simetric
drept al guriibuza
proiminând
15. A trage colturile gurii în Mişcările se îndeplinesc concomitent ridicând şi
Jos retrăgând uşor buza inferioară. A supraveghea simetria
16. Ridicarea colturilor gurii mimicii.
Minuţios se va alege amplitudinea mişcărilor pentru a
exclude maximal asimetriile. în majoritatea cazurilor e
necesar ajutorul kinetoterapeutului.

17. Umflarea nărilor Exerciţiul se efectuiază la inspiraţie. La începutul fazei

de inspiraţie kinetoterapeutul strânge nările bolnavului.

18. Ridicarea pleoapei Mişcarea se efectuiază maximal izolat. Evitarea totală a

inferioare sinkineziilor. La mişcarea simultană a urmări simetria feţei.
A evita clipirea ochilor.

În orele de kinetoterapie sunt incluse exerciţii speciale şi de tonizare generală. Atenţie

deosebită în această perioada de tratament se acordă muşchilor de pe partea sănătoasă
(V.L.Naidin):
- încordarea şi relaxarea dozată a muşchilor ( de exemplu, m. zigomatic, m.
Buccinator, m. circular al ochiului);
- încordarea şi relaxarea izolată a grupelor musculare, care asigură mimica (de
exemplu, zâmbetul, atenţia, tristeţea ş.a.) sau care participă activ în articularea unor sunete labiale
(de exemplu, p, b, m, f, u, o, s.a.) cu încordare minimă a muşchilor, mai ales a celor care înconjoară
gura.
Orele de kinetoterapie durează 10-12 min de 2 ori în timpul zilei. în perioada de bază (
din a 10-12 a zi de la a debutul bolii până la 2 -3 luni) începe, ca regulă, refacerea spontană a
funcţiilor musculaturii. Se face tratamentul cu exerciţii speciale.
Masajul contribuie la refacerea circulaţiei sangvine şi limfatice, îmbunătăţeşte
excitabilitatea musculară şi pregăteşte formaţiunile neuro-musculare pentru recepţionarea
impulsurilor voluntare. Într-o măsura oarecare masajul micşorează tonusul muscular în
contracturile incipiente sau sporeşte tonusul muşchilor paretici. Executarea metodic corect a
masajului în combinaţie cu exerciţiile fizice, contribuie la micşorarea edemului nervului facial. În
117
legătura cu acesta înainte de fiecare procedură de masaj bolnavul trebuie să îndeplinească un
complex simplu de gimnastică tonifiantă; înclinări şi întoarceri a capului. Doar după acesta este
potrivit de a aplica masajul.
Procedura de masaj se începe de la zona gulerului, cefei, inclusiv procesele mastoide şi a
gâtului. În aşa mod, vasele magistrale a gâtului sunt pregătite pentru a primi mai uşor limfa de la
faţă şi cap. Mişcările de masaj se fac în direcţia curentului limfatic şi se execută predominant de-
a lungul muşchiului strenocleidomastoidian de sus în jos.
După toate pregătirile efectuate se execută masajul fetei. În 1- a săptămână, masajul
muşchilor paretici este superficial şi se limitează doar cu netezire uşoara. Atenţie deosebită se
acordă masajului pe partea neafectată a feţei pentru relaxarea posibilă a muşchilor şi totodată
diminuarea hiperextensiei muşchilor paretici pe partea sănătoasă. Acţionarea pe proeminenţele
osoase - procesele mastoide, marginile orbitei, maxilarul.
Masajul va fi extra - şi intrabucal.
Masajul extern trebuie să fie blând, să pornească din „punctul central” (punct situat la
1,5 cm deasupra rădăcinii sprâncenelor) de unde se extinde spre treimea mediană a regiunii
anterioare a pielii păroase a capului. Manevrele folosite constau din fricţiuni circulare efectuate
în sensul acelor de ceasornic şi presiuni dinamice care mobilizează pielea păroasă a capului. La
nivelul feţei se preferă effleurage-ul şi mişcările de glisare a tegumentului, iar la nivelul
tâmplelor şi în regiunea temporo-mandibulară manevra de masaj „în 8“. Prin aceste manevre, se
reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil în timpul fazei flaşte şi cu efect relaxant în
hipertonia musculară. Masajul muşchilor hipertonici se asociază manevrelor de întindere pasivă
blândă şi progresivă.
Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizări ale muşchilor zigomatic,
canin, buccinator şi pielos al gâtului. Dacă această tetanizare este prezentă, se va efectua masajul
intrabucal şi se va continua cu întinderi progresive ale obrazului, în jos şi în afară faţă de axa de
simetrie a feţei. Ca tehnică de lucru se recomandă ca întinderea să fie menţinută câteva secunde
după care se reduce progresiv pentru a evita apariţia efectului de bumerang constatat la
întreruperea bruscă a întinderii musculare.
Automasajul se efectuează de către bolnav şi constituie elementul de bază al
recuperării funcţionale. Tehnica de lucru este diferită de aceea a masajului endobucal efectuat de
recuperator. Kinetoterapeutul introduce indexul în cavitatea bucală şi masează faţa internă a
obrazului căutând punctele de inserţie a muşchilor asupra cărora insistă, chiar dacă manevra este
dureroasă. După ce a masat şi a întins lent muşchii, menţinând această întindere timp de câteva
secunde, scade progresiv forţa presiunii digitale.
Bolnavul va trebui să se automaseze de mai multe ori în cursul unei zile. Pentru aceasta,
va introduce policele mâinii opuse hemifeţei paralizate în gură, pe faţa internă a obrazului,
indexul şi mediusul sunt plasate pe faţa externă a obrazului. Masează bine între cele trei degete
tot obrazul, întinde obrazul oblic în jos şi spre partea sănătoasă (fără a coborî concomitent
pleoapa inferioară), când se lucrează muşchii superiori ai feţei şi oblic şi în sus, pentru muşchii
jumătăţii inferioare a feţei.
Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi
exponenţiali de joasă frecvenţă, după un prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii
optimi de excitaţie.
Curentul galvanic nu se mai utilizează decât sub forma îonizărilor cu K1 pentru
asuplizarea cicatricelor feţei. Şi în acest gen de tratament sunt necesare o serie de măsuri de

118
securitate pentru a nu provoca arsuri.
b) Recuperarea paraleziei faciale periferice (perioada de reinervare)
În cazul în care bolnavul se prezintă cu o paralizie de nerv facial în curs de reinervare,
există pericolul ca musculatura denervată să treacă brusc în hipertonie şi să apară sincineziile.
Dacă apar mişcări anarhice se va încerca frînarea activităţii muşchilor paralizaţi prin plasarea lor
în poziţie de întindere maximă.
Rolul kinetoterapeutului este triplu: menţinerea unei bune troficităţi musculare, instruirea
precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea funcţională, acordarea
atenţiei, în principal, chiar înaintea apariţiei primelor semne de reinervare, recuperării muşchilor
„constrictori” (orbicularii).
Odată cu reapariţia influxului nervos, recuperatorul are obligaţia de a împiedica bolnavul
să cadă în greşeala recuperării globale a musculaturii hemifeţei paralizate, deoarece acest gen de
activitate duce în mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de forţă dintre muşchii „dilatatori“ şi
„constrictori”.
Tratamentul postural – aplicarea taipului (utilizarea leucoplasterului), indicarea timpurie
a culturii fizice asanative, reeducarea mișcărilor se relaxare a mușchilor, scurtarea voluntară a unui
mușchi mimic, sau a mai multor mușchi concomitent, masaj și automasaj, kinetoterapie, tratament
medicamentos, reprezintă recuperarea kinetoterapeutică în această fază.
Kinetoterapia la neurita nervului facial se bazează pe principiile comune ale culturii fizice
de recuperare și este direcționată pentru recuperarea sporită și compensarea mișcărilor mimice
dereglate.
Scurtarea mușchilor pe partea sănătoasă a feței duce la permanenta întindere și relaxare a
mușchilor paretici de pe partea bolnavă, de aceea trebuie fixați cu leucoplaster mușchii părții
sănătoase și întinderea lor spre mușchii paretici afectați. Această metodă ajută la mestecarea
bolului alimentar, împiedică salivarea involuntară, și îmbunătățește vorbirea. Taipul se aplică
pentru o oră și jumate în prima lună și 3 – 5 ore spre finalul tratamentului, benzile leucoplastice
aplicîndu-se de 3 – 4 ori/zi. În intervalul dintre aplicări bolnavul execută gimnastica medicală (în
fața oglinzii), masaj și kinetoterapie.

c) Recuperarea paraleziei periferice faciale (perioada reziduală)

În perioada reziduală (după 3 luni) se utilizează toate mijloacele kinetoterapeutice,
întrebuinţate în perioada de bază. Terapia de recuperare este orientată spre antrenarea muşchilor
slăbiţi, lichidarea disbalansului muşchilor antagonişti, îmbunătăţirea aferentaţiei, refacerea
sterotipului vechi şi crearea noului stereotip de corelaţii musculare. Pe lângă acesta se elaborează
acte mimice stereotipice în limitele corecţiei individuale satisfăcătoare (zâmbetul, atenţia, mirarea
etc.).
În această perioadă pareza muşchiului facial deseori este însoţită cu contractura muşchilor
respectivi, care accentuează asimetria fetei şi contribuie la apariţia sinkineziilor.

Fig. 5 Devierea spontană a liniilor feței din partea sănătoasă

119
 Pentru depăşirea contracturilor musculare bolnavului i se recomandă ( de la început cu
ajutorul kinetoterapeutului, apoi individual) sistematic să execute cu I deget mişcări de extindere
pe traiectul fibrelor musculare, şi treptat, la fiecare şedinţa se va depune o forţa mai mare.
Caracteristici metodologice de extindere a muşchilor feţei:
În şedinţele de Kinetoterapie cel mai des se întrebuinţează mişcări de extensie de două
tipuri:
 Se extinde sector de muşchi mic cu mişcarea degetelor în direcţii opuse, apoi se
extinde sectorul vecin ş.a.m.d.
 Unul din degete fixează un muşchi pe os, cu un alt deget se îndeplineşte extinderea
muşchiului, apoi o astfel de procedură se efectuează pe sectorul vecin ş.a.m.d.

A B C

D E F

G H
Fig. 6 Corijarea m.m. ce realizează mimica feţei
A, C, F – mişcări de extindere musculară
B, D, G, H – mişcări de rezistenţă (apăsare).
Exerciţii pentru dezvoltarea vorbirii articulare
 Pronunţarea sunetelor: ,,o”, ,,i”, ,,u”.
 Pronunţarea sunetelor: ,,p”, ,,f”, ,,v”, plasînd buza inferioară sub arcada dentară
superioară.
 Pronunţarea zgomotelor: ,,oi”, ,,fu”, ,,fi”, si altele.
 Pronunţarea cuvintelor, ce conţin zgomote pe silabe.
Exerciţiile se îndeplinesc în faţa oglinzii cu participarea kinetoterapeutului, se repetă
individual de 2 – 3 ori pe zi.

„Kinetoterapia în sindromul algo – funcţional

сervical inferior (C3- C7)”
Plan:
1. Durerea în kinetoterapie.

120
 2. Durerea cervicală inferioară
3. Evaluarea cervicalgiei
4. Recuperarea sindromului algo – funcţional cervical inferior (perioada acută).
5. Recuperarea sindromului algo – funcţional cervical inferior (perioada
cronică).

1. Durerea în kinetoterapie
Din punct de vedere al fiziologiei, durerea este un fenomen perceptiv complex, polimorf
şi multidimensional, ce asociază manifestări senzitive cu reacţii somatice, vegetative, endocrine şi
psiho – afective de suferinţă, rezultate din însumarea unor stimuli de natură variată, mediaţi
ascendent prin neurostructuri specifice şi nespecifice la niveluri cerebrale diferite, analitice şi
integrative (Hăulică, 2002). Privind modul de manifestare a durerii se evidenţiază o serie de
aspecte ce trebuie avute în vedere:
 durerea este subiectivă şi nu există o metodologie unitară, care să permită evaluarea
intensităţii ei;
 durerea este influenţă de anumite stări emoţionale (teamă, furie, depresie) care pot
determina o accentuare a percepţiei şi modului de exprimare;
 expresia durerii variază în funcţie de vîrstă, fiind mai greu suportată la vîrstele mici;
 nivelul de cultură şi cultele religioase pot influenţa modul în care este suportată
durerea;
 starea anterioară de sănătate, precum şi capacitatea de autocontrol a bolnavului pot
influenţa favorabil capacitatea de a suporta cu mai multă uşurinţă durerea;
 localizarea durerii este, de asemenea, importantă, mai dificil de suportat fiind durerile
viscerale şi cefaleea;
 sprijinul familiei şi al prietenilor asigură bolnavilor un suport psihic deosebit de
important, crescînd toleranţa la durere.
Gestionarea durerii este deosebit de importantă în activitatea de kinetoterapie, deoarece
prezenţa durerii poate perturba cît se poate de serios finalizarea planurilor terapeutice propuse. În
faţa unui pacient care acuză o simptomatologie algică, specialistul se află în situaţia în care se pun
în discuţie credibilitatea simptomatologiei etalate şi calculul priorităţilor prestaţiilor, de care acesta
poate beneficia.
În funcţie de reacţiile individuale la durere, se disting două categorii de pacienţi:
- hipoexcitabil, la care „leziunea depăşeşte iritaţia”, ceea ce face ca manifestările
clinice să fie fruste, vagi sau înşelătoare;
- hipereexcitabil, la care suferinţa este superioară leziunii, astfel că valoarea
diagnostică şi prognostică a durerii nu prezintă elemente de certitudine.
Indiferent de vîrstă şi de constituţia fizică, durerile de spate sunt resimţite, mai mult sau
mai puţin intens, în diverse etape ale vieţii. Importanţa durerilor de spate rezultă din faptul că, cel
puţin o dată în viaţă, fiecare dintre noi simţim un disconfort dorsal. Identificarea cauzelor şi
eliminarea lor prin corectarea posturii, (ceea ce este considerat a fi ideal) pot preveni transformarea
acestei afecţiuni într-o suferinţă cronică. Dacă unele dintre cauzele durerilor de spate sunt foarte
uşor de diagnosticat, cum ar fi artrozele, herniile de disc, spondilozele, traumatismele, inflamaţiile,
în alte situaţii, cauza este mult mai greu de identificat.
Poziţiile difectuoase, sarcina, exerciţiile fizice intense (mai ales efectuate din poziţii
vicioase), chiar şi schimbarea vremei constituie împrejurări în care se declanşează frecventele
121
dureri de spate. Acestea pot fi situate fie în regiunea superioară, fie în cea mijlocie sau zona
lombară.

2. Durerea cervicală inferioară

Durerea cervicală inferioară este o suferinţă frecventă, la fel ca şi lombalgia, dar spre
deosebire de acesta din urmă este mai bine tolerată, bolnavii prezentîndu-se la medic abia în
stadiile avansate de suferinţă cînd la durere se adaugă şi alte simptome subiective ca: cefalee,
vertij, tulburări de echilibru etc.
Cauzele care provoacă durerea cervicală inferioară sunt multiple, astfel că diagnosticul
pozitiv complet trebuie să reprezinte în mod obligatoriu prima etapă în faţa unui bolnav care ne
solicită pentru tratament fizical – kinetic.
Aceeaşi manifestare dureroasă poate fi provocată de afecţiuni al căror substrat
etiopatogenic este inflamaţia acută, o cauză mecanică, tumorală, infecţioasă etc.
Principalele cauze de durere localizată la nivel cervical inferior sunt:
1. Unco – discartroză, artroza articulaţiilor interapofizare posterioare;
2. Poliartrita reumatoidă (ce poate provoca subluxaţia atlanto - axoidiană) fractura
apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
3. Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazică;
4. Traumatismele discului intervertebral;
5. Hernia discului intervertebral;
6. Osteomielita;
7. Tumori primitive sau metastaze vertebrale;
8. Abcesul epidural.
Alte cauze în care durerea este la fel de intensă şi la fel de stînjenitoare, dar a căror gravitate este
mult mai mică, sunt:
- contractura musculară paravertebrală cervicală acută;
- fibrozele localizate;
- tendinţa sternocleidomastoidianului;
- infecţii faringiene;
- nevralgia occipitală arnold.
Uneori tratamentul fizical – kinetic este doar simptomatic (tumori vertebrale,
osteomielită), alteori este mai complex, etiopatogenic (contractura musculară, uncodiscartroza
vertebrală). Cervicalgiile acute cu care se prezintă pacientul la consultaţie au la origine, de cele
mai multe ori, cauze degenerative ale discurilor intervertebrale şi apofizilor articulare posterioare,
hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C 5, C6, C7).
Durerea este localizată la această regiune topografică, iradiază în vecinătate sau la
distanţă şi induce contractura musculaturii scheletice. Astfel se închide un cerc vicios în care
durerea iniţială provoacă o contractură musculară de apărare (mecanism natural de limitare a
mobilităţii generatoare de durere), contractură musculară ce va deveni ea însăşi generatoare de
durere odată cu trecerea timpului şi organizarea sa fibroasă.

3. Evaluarea cervicalgiei
La inspecţie, se poate constata frecvent, o poziţie antalgică a capului care se află fie în
înclinaţie laterală, fie rotat, fie în anteflexie.

122
 Palparea evidenţiază modificări ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate
variabilă. De la o simplă creştere a tonusului de fond pînă la contractura puternică şi extrem de
dureroasă. Tot prin palpare, se depistează punctele de maximă sensibilitate dureroasă, aşa-numite
“puncte trigger”. Stimularea acestor puncte declanşează o durere violentă atît local cît şi iradiată,
de obicei spre occipit.
Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puţin întinse, fie sub formă
de „coardă musculară”, fie sub forma unei mase dure bine delimitată.
Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evaluează global cerînd bolnavului să
execute cîteva mişcări elementare: flexie – extensie, înclinaţie laterală, rotaţii, circumducţie. La
mobilizarea pasivă se menajează bolnavul, nedepăşind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizării
active efectuate anterior. Prezenţa cracmentelor nu are nici o semnificaţie şi acest lucru trebuie
explicat bolnavului care de multe ori este mai speriat de prezenţa lor decît de durere.
Examenul clinic se completează cu examene radiografice ale coloanei vertebrale
cervicale efectuate din poziţie „de faţă” din profil sau din poziţie de rotaţie 3/4 . Semnele
radiologice sugestive de spondilodiscartroză cervicală sunt: reducerea lordozei cervicale,
osteoscleroza suprafeţelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaţiului intervertebral la
unul sau mai multe nivele şi hipertrofia apofizelor unciforme.

4. Recuperarea sindromului algo – funcţional cervical inferior (perioada acută ).

Indiferent de etiologia cervicalgiei acute, subacute, în toate aceste cazuri, primul gest
terapeutic îl constituie blocarea mobilităţii segmentare cu ajutorul unei minerve. Această minervă
poate fi confecţionată din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenţial este că ea să
blocheze realmente mişcarea în segmentul vertebral afectat, eliminînd astfel principala sursă
generatoare de durere. Eficienţa terapeutică a acesteia este dependentă de corectitudinea aplicării
şi de purtarea minervei 24 de ore din 24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igienă
personală şi efectuarea tratamentului kinetoterapeutic în perioada cervicalgiei acute.
Serviciile kinetoterapeutice benificiază de o gamă foarte restrînsă, şi constă din:
posturare, masaj cu gheaţă, electroterapie.
Obiectivul principal este reducerea intensităţii durerii prin:
1.Relaxarea musculaturii şi blocarea influxurilor nervoase în calea lor de la periferie spre
centri de integrare medulocorticali.
2.Relaxarea musculară dar şi blocarea conductibilităţii nervoase se realizează cele mai
bine prin masaj cu gheaţă. Se ia un cub de gheaţă de dimensiuni 10/5/3 cm, se înfăşoară într-un
material textil şi astfel se masează corpul muscular contracturat, inserţiile sale precum şi punctele
trigger. Este o manevră cu durată scurtă (5 – 10 minute) ce se repetă de mai multe ori în cursul
zilei.
3.Pentru micşorarea durerii bolnavul primeşte o postură antalgică ce trebuie respectată
pe toată durata tratamentului .
4.Electroterapia, electrostimularea, ultrasunetul se folosesc diferite forme de curenţi de
joasă frecvenţă.
5. Recuperarea sindromului algo – funcţional cervical inferior (perioada cronică).
Pe măsură ce durerea scade în intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei
cronice, suferinţă întîlnită foarte frecvent în serviciile de fiziokinetoterapie şi care benecifiază de
o gamă mult mai largă de proceduri. Important este ca aceste proceduri fizical – kinetice să fie

123
aplicate într-o manieră judicioasă, individualizat la particularităţile clinice pe care le prezintă
fiecare bolnav în parte.
Obiectivele pe care le urmăreşte tratamentul sunt:
- reducerea intensităţii durerii;
- reducere pînă la eliminare a contracturilor musculare;
- redobîndirea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale, cel puţin pînă la valorile
funcţionale;
- reechilibrarea tonusului muscular şi refacerea echilibrului fiziologic dintre forţa de
contracţie a flexorilor şi cea a extensorilor.
Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor fizical – kinetice este mult mai largă.
Crioterapia locală poate fi folosită dar acum trebuie să se facă distincţie între avantajele pe care le
oferă procedurile de termoterapie locală faţă de efectele aplicaţiei de rece local. Vasodilataţia
superficială, relaxarea musculară creşterea troficităţii tisulare sunt elemente extrem de favorabile
şi trebuie explotate cu atenţie.
Încălzirea locală se poate realiza prin diferite mijloace, în funcţie de obiectivele urmărite,
dar şi de posibilităţi. O încălzire profundă necesită aparatură specială (unde scurte, microunde),
dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lampă solux; o cataplasmă cu parafină, cu
muştar, sare caldă etc. Pentru afecţiuni aflate în stadiul subacut, ritmul de apreciere este zilnic,
numărul total de şedinţe 8 – 10. Cu cît afecţiunea este mai cronică, ritmul de aplicare poate fi de
odată la două zile şi durata fiecărei şedinţe mai mare, 20 – 30 de minute. Se pot efectua serii de 12
– 15 şedinţe, repetabile după un timp.
În linii mari, aceleaşi reguli trebuie respectate şi atunci cînd în locul undelor scurte
folosim microundele.
Din momentul în care durerea este relativ bine suportată de bolnav, acesta este lămurit
asupra cauzei durerii şi a modului în care se încearcă îndepărtarea ei, se trece la aplicaţii manuale
între care masajul este cel mai apreciat şi cel mai des solicitat de către bolnavi.
5.a. Tehnica masajului în cervicalgii
Masajul coloanei vertebrele cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care
se acţionează atît împotriva dezordinii posturale (aflată de foarte multe ori la baza dezvoltării
suferinţei bolnavului), cît şi împotriva consecinţelor induse de uzura morfologică a structurilor
musculo – legamentare.
Nu se poate da o reţetă de masaj, valabilă pentru toţi bolnavii.
În schimb, este sigur că maximul de beneficiu se obţine printr-o înlănţuire judicioasă a
mai multor tehnici şi terapeutul care are mai multe cunoştinţe va avea rezultate pe măsură.
Poziţia de lucru este extrem de importantă şi trebuie aleasă pentru fiecare bolnav în parte
ţinînd cont de particularităţile clinice dar şi de experienţa maseurului. Practic, masajul se poate
efectua din decubit dorsal, ventral, lateral, aşezat. Tehnicile de lucru pot fi următoarele:
a. presiuni superficiale de tip effeurage aplicate într-o manieră lentă şi repetitivă de la
periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obţine o primă detentă a ţesuturilor.
b. Presiuni statice localizate: pot fi menţinute pe o zonă de contractură pînă la dispariţia
acesteia. Se realizează cu podul palmei sau cu pulpa degetelor. În tot timpul în care se exercită
presiunea statică, se cere bolnavului să respire profund;
c. presiuni dinamice profunde de-a lungul muşchilor trapez, inserţiile musculare
occipitale, pînă la nivelul braţului;

124
 d. presiuni combinate cu întinderi ale ţesuturilor. Se realizează cu ambele mîini,
ţesuturile cuprinse de cele două mîini suferind procese de deformare prin presiune şi întindere
simultană.
e. Mobilizarea pliului cutanant la nivelul cefei, pe toată lungimea, deasupra apofizelor
spinoase, unde ţesuturile sunt, de obicei, infiltrare. Manevrele se execută mai blînd la început (din
cauza durerii) devenind din ce în ce mai intense pe măsură ce durerea scade;
f. Masaj transversal de tip fricţiune sau fricţiune-presiune pe inserţiile muşchiului
unghiular pe omoplat, ale muşchiului trapez pe occipit, de-a lungul marginii mediale a omoplatului
şi de-a lungul claviculei;
g. Presiuni exercitate cu toată palma pe masele musculare sau presiuni degitopalmare
exercitate asupra marginilor muşchiului trapez;
h. Întinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
i. Întinderea planului cutanant în raport cu planurile subiacente;
j. Masajul feţei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitară. Aceste manevre reduc
intensitatea cefaleei de origine cervicală.
k. Masaj pulpar şi presiuni asupra sternocleidomastoidienilor asociat cu întinderea lor
prin înclinarea controlaterală a capului;
l. Masajul pielii păroase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.

5.b. Relaxarea musculaturii paravertebrale cervicale se obţine prin tracţiuni continue

sau discontinue efectuate manual şi combinate cu mobilizarea pasivă în toate sensurile fiziologice
de mişcare la nivel cervical.
Tehnica este simplă, dar presupune o experienţă practică deoarece terapeutul trebuie să
aprecieze cît mai corect forţa optimă a tracţiunii, unghiurilor ideale în care se mobilizează pasiv,
altfel, manevra din sedativă, relaxantă, devine ea însăşi o sursă suplimentară de suferinţă.
Bolnavul este aşezat comod, în decubit dorsal, în aşa fel încît coloana vertebrală cervicală
să se afle în afara planului mesei de tratament. Capul este susţinut pasiv de către terapeut care se
află aşezat la capul bolnavului. Acesta prinde cu o mînă coloana cervicală şi occipitul, susţinînd
astfel capul, iar cu cealaltă mînă, plasată pe fruntea bolnavului îşi asigură o priză solidă. Din
această poziţie exercită o tracţiune în ax asupra coloanei vertebrale cervicale. Tracţiunea poate fi
continuă sau discontinuă, iar forţa de întindere variază de la caz la caz în funcţie de : durere, masă
musculară, tonus, intensitatea contracturii.
La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare, chiar o relaxare
suficientă pentru a începe mobilizarea pasivă a coloanei cervicale în flexie-extensie, înclinare
laterală, rotaţii, iniţial prin mişcări simple, apoi combinate, pînă se ajunge la circumducţie. Aceste
mişcări vor fi executate lent, alternînd sensul şi nedepăşind pragul durerii. Este esenţial ca pe
parcursul acestui tratament bolnavul să se abţină de la orice participare voluntară la mişcare, să se
abandoneze cît mai relaxat mîinilor terapeutului şi să respire profund şi rar.
Tracţiunile vertebrale cervicale pot fi realizate şi mecanic folosind un montaj de scripeţi
sau cu ajutorul aparatului de tracţiune vertebrală TRU-TRAC sau ELTRAC.
Numărul total de şedinţe este de 6-10 cu menţiunea că, dacă după primele şedinţe durerea
se accentuează, trebuie abandonate.

125
 5.c. Rearmonizarea echilibrului de forţă între musculatura flexoare şi cea extensoare
a gîtului (normal-2/1) se începe din momentul în care durerea este minimă sau absentă, iar
mobilitatea în limite apropiate de normal sau normală.
Recuperarea forţei musculare, a rezistenţei la efort, precum şi a rapidităţii adaptării
posturale, sunt obiectivele kinetoterapiei, îndeplinirea lor asigurînd garanţia reducerii riscului de
recidivă. Exerciţiile kinetoterapeutice trebuie organizate în programe individuale, cel puţin la
început, după care pentru menţinerea performanţelor motorii, se pot efectua şi în grup. Oricum la
formarea grupului se ţine seama de o serie de parametri care să permită o cît mai mare omogenitate
(vîrsta, gravitatea afecţiuni, afecţiuni asociate, capacitate fizică, intelectuală etc.).
Piatra unghiulară a programului de kinetoterapie o constituie refacerea tonicităţii şi forţei
de contracţie normală în grupele musculare extensoare ale cefei. În felul acesta, se acţionează
concomitent şi pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale.
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza în diferite moduri, dintre care
exemplificăm cîteva exerciţii simple ce se pot executa şi la domiciliu.
Bolnavul aşezat, cu capul pe masă i se cere să ridice capul de pe masă, să întindă bine
gîtul şi să menţină această poziţie timp de cîteva secunde. Din poziţie aşezat, cu mîinele încrucişate
la ceafă, extinde susţinut coloana cervicală împotriva unei rezistenţe pe care şi-o opune cu propriile
mîini şi a cărei mărime o gradează în funcţie de forţa de contracţie musculară pe care o poate
dezvolta. Contracţia maximă se menţine 5-8 secunde. Acelaşi exerciţiu poate deveni mai eficient
dacă se asociază o manevră de facilitate simplă ce constă din împingerea simultană a ambelor
plante spre sol. În felul acesta se produce o iradiere puternică a influxului nervos în toate grupele
musculare extensoare ale rahisului. Dacă rezistenţa la nivel occipitului este puternică, în timpul
acestui exerciţiu bolnavul se ridică de pe scaun datorită declanşării contracţiei în întreg lanţ cinetic.
O altă facilitate simplă a activităţii extensorilor se realizează prin alungirea lor prealabilă,
urmată de o contracţie contra rezistenţei (practic, mai întîi face o flexie completă a gîtului şi
mişcarea de extensie porneşte din această poziţie.).
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra şi centurile scapulo-
humerale şi coloana vertebrală superioară.
Bolnavilor cu suferinţă a coloanei cervicale, în special acelora la care anamnezic se
decelează unii factori etiopatogenetici legaţi de posturi prelungite sau anormale impuse de
activitatea profesională, sunt necesare unele recomandări igienice care pot avea realmente o
valoare deosebită dacă sunt urmate cu conştiinciozitate.
Astfel, repausul nocturn se va face evitînd pernele înalte, de preferinţă utilizînd o pernă
ortopedică sau în lipsa acesteia un simplu rulou plasat în şanţul dintre occipit şi coloana dorsală
superioară.
În felul acesta, se forţează poziţia de lordoză cervicală şi se relaxează musculatura
tensionată în timpul zilei.
În timpul zilei, dacă activitatea profesională impune poziţii prelungite de flexie a gîtului,
la interval de 2-3 ore se întrerupe activitatea şi se fac cîteva mişcări libere ale coloanei cervicale,
în toate sensurile de mişcare şi unul din exerciţiile de contrarezistenţă pe care le-am prezentat mai
înainte.
Controlul posturii, conştientizarea menţinerii unei posturi corecte indiferent de poziţia în
care se află bolnavul (aşezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina fizio-kinetoterapeutului care va
trebui să extindă aria preocupărilor sale şi asupra educaţiei bolnavului.
Kinetoterapia în sindromul algo – funcţional lombo – sacrat

126
 Planul:
1. Lombosacralgia: etiopatogeneza, clinica.
2. Discopatiile vertebrale.
3. Obiectivele programei educaţionale (low – back school)
4. Evaluarea sindromului algo – funcţional lombosacrat.

1. Lombosacralgia: etiopatogeneza, clinica

Prin definiţie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate
stabili întotdeauna o relaţie directă între importanţa pe care o acordă bolnavul acestei suferinţe şi
modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.
Cel mai comun tip de durere de spate este cel din zona inferioară a coloanei vertebrale,
regiunea lombară. Acest lucru este cauzat de presiunea majoră la care este expusă aceasta regiune
de fiecare dată când o persoana stă jos sau ridică ceva. Insăşi poziţia verticală, sau ortostatismul,
caracteristic omului, are influenţă în apariţia durerilor de spate, prin poziţionarea centrului de
greutate la nivelul vertebrei L2. Este cunoscut faptul că, majoritatea afecţiunilor la nivelul coloanei
vertebrale se manifestă subiectiv şi/sau obiectiv prin simptome şi semne ce sunt cauzate de
intersectarea elementelor vasculare, nervoase şi meningeale.
Procesele patologice ale coloanei lombare, precum şi unele boli ale organelor abdomino-
pelvine pot produce dureri lombare acute şi cronice, lombalgiile putând avea atât cauze vertebrale
cât şi extra vertebrale.
Factorul esenţial care poate asigura o reuşită terapeutică pe termen mediu şi lung, reducerea
reală a riscului de recidivă, constă din adaptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie
la elementele etiopatogenetice generatoare de suferinţă. Văzut din acest unghi, tratamentul are ca
obiective:
a) educarea bolnavului în sensul acordării importanţei juste durerii sale lombo – sacro –
fesiere;
b) profilaxia activă a recidivelor;
c) reducerea riscurilor de complicaţii radiculare a sindromului dureros lombar.
Deşi s-au organizat sisteme de educaţie sanitară (low back school) este greu de crezut că se
poate acoperi întreaga problematică legată de durerea lombo-sacrată prin câteva programe
standardizate, chiar dacă ele sunt realizate pe date concrete de bilanţ complet şi sunt urmate cu
conştiinciozitate.
Polimorfismul formelor clinice şi anatomo-patologice cere participarea comună a medicului
şi a pacientului într-o acţiune comună ce are drept scop schimbarea în bine a stării de sănătate şi
prevenirea recidivelor. Medicul trebuie să stabilească un diagnostic complet, etiopatogenetic şi
funcţional şi să organizeze planul terapeutic individualizata particularităţile cazului.
Bolnavul trebuie să facă dovada că a înţeles mecansimul intim al suferinţei sale şi să se
conformeze regulile de igienă impuse de boală, urmând cu consecvenţă toate indicaţiile medicului.
Durerea lombo – sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste 50%
din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică.
Aceeaşi suferinţă reprezintă în toate ţările o cauză majoră de incapacitate temporară de
muncă şi are costuri sociale foarte mari. De notat, aceşti bolnavi nu sunt numai obişnuiţii serviciilor
de fizioterapie, ci îi găsim şi la reumatologie, medicină internă, neurologie, neurochirurgie,
ortopedie.

127
 La bolnavii cu lombalgie a cărei cauză este o protuzie simpfâ â discului inter – vertebral,
bolnavul relatează, de obicei, că după un efort fizic supradimensionat efectuat de cele mai multe
ori din poziţie de anteflexie asociată cu un oarecare grad de rotaţie a trunchiului sau o simplă
dezechilibrare redresată rapid, sau uneori doar un banal strănut, s-a declanşat o durere violentă în
regiunea lombară cu blocarea instantanee sau mai târzie a mobilităţii normale a coloanei vertebrale
lombo – sacrate.
De multe ori, bolnavul este blocat într-o poziţie antalgică de la care dacă încearcă să se
îndepărteze apar dureri violente. Durerea este exacerbată şi de tuse, strănut, defecaţie (datorită
creşterii presiunii intrarahidiene).

2. Discopatiile vertebrale.
Hernia de disc parcurge următoarele stadii evolutive:
 o protruzie simplă care irită ligamentul intervertebral comun posterior (suferinţa este
ligamentară, durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine inervat, la fel cu straturile
externe ale inelului fibros);
 o hernie subligamentară a discului; poate fi de mărime variabilă, poate irita sacul dural,
edemul rădăcinii corespondente şi o suferinţă epidurală (rădăcina nu mai poate culisa în furoul
dural). Expresia clinică este lombosciatica;
 hernie transligamentară posterioară, liberă, ce glisează de-a lungul rădăcinii şi o
blochează comprimând-o în gaura de conjugare. Această hernie poate fi migratorie în sens cranial
sau în sens caudal, poate fi postero – laterală, mediană (atenţie la vârstnici) sau bilaterală (sciatica
în basculă).
Repausul în poziţie antalgică pe care bolnavul o găseşte spontan (dar de cele mai multe ori
nu o respectă) calmează durerea.
La examenul obiectiv se evidenţiază prezenţa sindromului vertebral lombar static şi dinamic
(scolioză, contractură musculară paravertebrală antalgică uni - sau bilaterală, limitarea antalgică
în grade variabile a mobilităţii coloanei vertebrale lombare pentru toate sensurile de mişcare, mai
puţin în sensul în care este realizată postura antalgică, dezaxarea mişcării de anteflexie a
trunchiului).
Mobilitatea reală a coloanei vertebrale lombare este şi ea limitată (semnul Schober).
Sindroamele dural şi radicular sunt absente.
Făcând abstracţie de modificările morfopatologice ale discului intervertebral aflat în cauză,
ne raportăm la cauza mecanică evidentă în declanşarea durerii. Prima idee logică este aceea de a
crea cât mai rapid condiţii biomecanice favorabile îndepărtării ligamentului intervertebral
posterior (depozitarul nociceptorilor), de discul intervertebral protruzat. Acest lucru se realizează
foarte uşor prin aşezarea bolnavului în postură antalgică clasică (decubit dorsal pe pat tare, cu
genunchii flectaţi sau decubit lateral, tot cu genunchii flectaţi) sau postura cea mai convenabilă pe
care şi-o găseşte însuşi bolnavul. Important este ca această postură să fie menţinută cât mai mult
timp, atât ziua cât şi noaptea, sfătuind bolnavul să se mobilizeze numai pentru a merge la WC (şi
asta nu în toate cazurile).
Tratamentul fizical – kinetic în acest stadiu de evoluţie se limitează la posturaea descrisă
anterior şi la unele proceduri de termoterapie locală realizată prin aplicaţii de cataplasme cu
muştar, cu specificaţia că, dacă după primele minute de la aplicarea cataplasmei, durerea se
accentuează, procedura se va întrerupe. Este faza în care bolnavul trebuie să fie tratat la domiciliu,
fiind exclusă ideea oricărui tratament fizical-kinetic ambulator.
128
 Dacă bolnavul se află internat, gama aplicaţiilor fizicale este mai largă, condiţia nedeplasării
bolnavului din postura lui antalgică rămânând esenţială.
O cataplasmă cu muştar, pe lângă eventualele efecte benefice asupra durerii, poate furniza o
serie de date referitoare la importanţa componentei inflamatorii locale în suferinţa bolnavului.
Dacă sub cataplasma cu muştar durerea se exacerbează, se presupune că există, fie o componentă
inflamatorie importantă, fie o stază în plexurile venoase şi, ca atare, termoterapia locală va ieşi din
planul terapeutic cel puţin pentru un timp.
Dacă, dimpotrivă, durerea se atenuează (uneori chiar spectaculos), înseamnă că sursa
principală de durere este contractura musculară şi relaxarea indusă de încălzirea locală prin
aplicaţia de cataplasmă cu muştar, plus revulsia indusă în acest fel, deschid calea altor proceduri
fizicale.
Electroterapia cu curenţi de joasă şi medie frecvenţă pentru fiecare bolnav, se va aplica din
poziţia antalgică. Durata procedurii trebuie să fie suficient de mare pentru ca realmente efectul
antalgic şi decontracturant să se poată produce.
Tratată astfel, în 5-6 zile, durerea şi contractura dispar şi mobilitatea coloanei vertebrale
revine la normal. S-ar putea spune că am obţinut o vindecare clinică, fară nici un fel de exagerare.
Nu trebuie însă să se piardă din vedere niciodată că factorul cauzal rămâne şi o recidivă este
posibilă oricând dacă tratamentul se limitează la ceea ce am făcut. Chiar dacă este foarte greu de
precizat când şi în ce condiţii se va produce recidiva, avem la dispoziţie unele elemente ce permit
organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat, indiferent de rezultatele foarte bune
înregistrate în prima fază.
Esenţială este instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc pe care va trebui să-i
contracareze tot timpul. Aceştia sunt:
- supraponderea, frigul, umezeala, mişcările bruşte, necontrolate;
- purtarea de greutăţi în mod obişnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrală (într-
o mână, pe cap, pe umăr);
- învăţarea de către bolnav a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale
ce reclamă efort fizic susţinut sau unele mişcări de flexie, rotaţie, înclinaţie a coloanei vertebrale.
În acest sens, în ţările occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, aşa-numitele
low back school în care bolnavii sunt învăţaţi să trăiască şi să-şi desfăşoare activitatea profesională
în condiţii de risc minim.

3. Evaluarea sindromului algo – funcţional lombosacrat.

Examenul static al coloanei vertebrale se face în plan frontal şi în plan sagital. în plan frontal
se vor urmări deviaţiile laterale (atitudinea scoliotică antalgică) şi se va diferenţia această deviaţie
reversibilă de o scolioză organizată şi fixată definitiv.
În plan sagital se urmăreşte lordoza fiziologică lombajă (ştearsă, redusă, exagerată). Cu
această ocazie se observă şi peretele abdominal precum şi statica bazinului.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global şi segmentar. Examenul global
se practică din poziţie ortostatică. în plan sagital se măsoară indicele degete – sol urmărind cu
atenţie dacă desfăşurarea întregii cloane se realizează armonios, cu participarea tuturor
segmentelor vertebrale. Extensia globală a coloanei se apreciază obiectiv măsurând indicele stern
– perete.
În plan frontal se măsoară înclinaţia laterală prin indicele degete – sol, mâna alunecând pe
faţa laterală a coapsei.

129
 În plan orizontal, cu bolnavul aşezat, se observă rotaţiile spre dreapta şi spre stânga.
Având o imagine generală asupra supleţei vertebrale, se trece la examenul segmentar.
Din ortostatism, flexia reală a coloanei vertebrale lombare se obiectivizează prin testul
Schober care constă din următoarea manevră: se marchează spaţiul intervertebral L5-S1 şi se
măsoară 10 cm în sens cranial. La flexia anterioară, în mod normal, distanţa dintre cele două puncte
creşte de la 10 la 15 cm. În extensie (Schober inversat), scade de la 10 la 7 cm.
Acelaşi examen segmentar se efectuează şi din descărcarea coloanei (poziţie de decubit
dorsal), urmărind modul în care se realizează flexia, extensia înclinaţiile şi rotaţiile. Din aceeaşi
poziţie de decubit dorsal se verifică şi libertatea de mişcare din articulaţiile coxo – femurale. Un
semn Patrick pozitiv care declanşează dureri lombare este sugestiv pentru suferinţa articulaţiilor
interapofizare posterioare.
Examenul articulaţiilor sacro – iliace este obligatoriu şi trebuie efectuat sistemic în orice caz
de lombalgie. Se folosesc câteva manevre simple, dar deosebit de valoroase:
- manevra Erickson, bolnavul în decubit dorsal, examinatorul îndepărtează forţat aripile
iliace;
- manevra Wolkmann, din aceeaşi poziţie de decubit se apropie forţat aripile iliace;
- semnul trepiedului, din decubit ventral examinatorul exercită o presiune cu ambele mâini
asupra sacrului;
- din decubit lateral, extensia pasivă forţată a articulaţiilor sacro – iliace concomitent cu
extensia maximă a şoldului homolateral.
Sindromul dural se obiectivează de obicei prin elongaţia nervului sciatic realizată prin
manevra Lasegue. Bolnavul în decubit dorsal, examinatorul ridică membrul inferior extins,
deasupra orizontalei. în cazuri normale, extensia merge până la 90 de grade, nefiind dureroasă. În
cazurile patologice, la un anumit unghi apare o durere şi o contractură reflexă care limitează
continuarea mişcării. Aceste fenomene sunt datorate tracţiunii ce se exercită pe rădăcina afectată.
În cazul unor hernii voluminoase care au depăşit linia mediană, se găseşte şi un semn Lasegue
controlateral. În cazul herniilor mediane, semnul este bilateral.
Executarea manevrei Lasegue de partea sănătoasă (fără sciatică) cu apariţia durerii în
regiunea fesieră sau în întreg membrul inferior este manevra Bechterew. Prezenţa acestui semn
indică foarte net existenţa unei hernii ce are indicaţie chirurgicală.

4. Obiectivele programei educaţionale (low – back school)

Obiectivele pe care şi le propun aceste programe kineto-educaţionale sunt în număr de trei:
I. Conştientizarea poziţiei corecte a coloanei vertebrale lombare şi a bazinului şi
menţinerea permanentă a posturii corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziţia
corpului sau de activităţile desfăşurate.
1. Pentru adoptarea unor posturi corectoare se fac exerciţii din decubit dorsal, lateral,
şezând şi ortostatism.
În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi umerii uşor ridicaţi.
În decubit lateral, cu coapsele şi genunchii flectaţi.
Din ortostatism, ducerea piciorului pe un scăunel şi scurtarea distanţei dintre pube şi
apendicele xifoid; cu spatele la perete, presarea zonei lombare de perete, în faţa oglinzii, din profil,
urmărirea delordozării regiunii lombare prin retracţia peretelui abdominal.
Din şezând: alegerea unei poziţii în care linia genunchilor să depăşească cu 8-10 cm linia
şoldurilor. Poziţia aşezat cu picior peste picior. Lipirea spatelui de spătarul scaunului etc.

130
 2. Exerciţii de delordozare lombară prin bascularea bazinului.
Din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi apoi treptat cu genunchii întinşi.
Din poziţie ortostatică, la perete, cu călcâiele aflate la 25-30 cm de zid, apoi din ce în ce mai
aproape.
Tot din ortostatism, o mână cu palma în sus plasată la nivelul pubelui, cealaltă la nivelul
apendicelui xifoid. Se încearcă scurtarea şi lungirea distanţei dintre mâini.
Din şezând, mâinile la spate, se încearcă lordozarea şi delordozarea coloanei lombare.
Din poziţie de cvadrupedie se execută aceleaşi lordozări şi delordozări.
3. Exerciţii uzuale de delordozare.
Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior rămânând
întins îndărăt, astfel încât corpul ia aspectul de cumpănă. Este o mişcare corectă de a ridica obiecte
uşoare de pe podea.
Genuflexiuni şi flexia simultană a şoldurilor pentru a ridica cu ambele mâini o greutate de
pe sol. Greutatea se plasează anterior, la nivelul bazinului şi este menţinută astfel cu braţele întinse.
Aplecarea în faţă (la chiuvetă) nu prin flexia trunchiului, ci prin flectarea şoldurilor şi,
genunchilor, coloana lombară fiind menţinută în poziţie neutră.

II. Zăvorârea (înlăcătarea) coloanei lombare.

Are drept scop blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea menţinerii
poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării independente a membrelor faţă de trunchi. Tehnica învăţării
acestei zăvorâri parcurge patru stadii:
- Stadiul I: zăvorârea rahisului lombar în poziţie neutră concomitent cu imobilizarea
membrelor. Practic, se adoptă poziţii imobile din ortostatism, aşezat şi decubit urmărind alungirea
axială a trunchiului, membrele fiind imobile.
- Stadiul II: cu trunchiul menţinut zăvorât se mobilizează independent membrele, lomba
menţinându-se delordozată;
- din decubit dorsal se flectează şi se extind genunchii şi se abduc şi adduc braţele;
- din şezând, ridicarea braţelor spre orizontală, apoi la verticală, ridicarea coapselor,
abducerea lor etc.;
- din ortostatism, flectarea la 90 de grade a şoldurilor, alternativ, mobilizarea braţelor etc.
- Stadiul III: mobilizarea trunchiului zăvorât ca pe o piesă unică: .
- din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere în braţe şi
coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare;
- din şezând, oscilaţii antero-posterioare şi laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în
şolduri), ridicări şi aşezări de pe scaun etc.;
- din ortostatism, aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior, executarea „cumpenei",
genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete.
- Stadiul IV: Tot ceea ce s-a învăţat vine aplicat pentru efectuarea corectă a mişcărilor şi
gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesională a bolnavului.

III. Menţinerea forţei musculare a paravertebralilor inferiori şi a fesierilor.

Tehnica este cea cunoscută prin exerciţii izometrice, izodinamice contra rezistenţă
progresivă, sporturi adecvate etc. (fig. 7).

131
 F
Într-un stadiu mai avansat al bolii, când discul intervertebral hemiază subliga – mentar, irită
dura – mater, induce edemul periradicular şi afectează mobilitatea rădăcinii spinale prin
cointeresarea epidurală, tabloul clinic este cel de lombosciatică.
Examenul clinical trebuie să fie mult mai elaborat deoarece, pe lângă stabilirea
diagnosticului trebuie tranşată clar linia terapeutică de urmat: tratament conservator sau rezolvare
chirurgicală, lucru nu întotdeauna uşor de realizat.
Din anamneză trebuie să se desprindă răspunsul la câteva întrebări care pot furniza indicaţii
utile despre caracterul acut sau cronic al suferinţei, prezenţa unor afecţiuni asociate sau colaterale,
impactul funcţional real asupra bolnavului. Din acest motiv, se preferă ca anamneza să fie dirijată,
insistându-se pe:
- circumstanţele care au dus la prezentarea bolnavului la fizioterapeut;
- este primul episod sau este vorba de o recidivă;
- vechimea suferinţei şi maniera în care a debutat (brusc, insidios, legat sau nu de efort
fizic, factori climatici);
- ce rezultate au avut tratamentele efectuate anterior.
Necesitatea standardizării şi evaluării cât mai exacte a deficitelor neurologice a dus la
elaborarea diferitelor scale de cuantificare.

Bibliografie:
1. Agapii E., Danail S., Pascal O., “Recuperarea controlului postural la persoanele dupa
AVC in baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer functional”. Ed. USEFS, Chisinau
2010;
2. Albu C., “Kinetoterapia Pasiva”, POLIROM, Iasi, 2004.
3. Cordun M. “Semiologia sistemului nervos”.
4. Dumitru D., “Reeducare functionala”, ed. Sport-Turism, Bucuresti, 1981.
5. Flora D., “Tehnici de baza in kinetoterapie” ed. Universitatii din Oradea, 2002.
6. Popescu Cristian “Evaluarea complexa a pacientului cu scleroza multipla”;
7. Margarit M, Margarit F., Principii kinetoterapeutice in bolile neurologice, ed.
Universitatii din Oradea, 1997;
8. Marcu V, Dan M. “Kinetoterapie/ Physiotherapy”, ed. Universitatii din Oradea, 2006.
9. Marcu V., Matei C., “ Facilitare neuroproprioceptiva” ed. Universitatii din Oradea, 2005.
10. Curs lectii Examinarea obiectiva a pacientului neurologic, Oradea, 2011.
11. Robanescu N. “Reeducarea neuro-motorie”, ed. Medicala, Bucuresti, 2001.
12. Kiss Iaroslav “Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice”, ed.
Medicala, Bucuresti, 1989;

132
133