TABLA DE MEDIDAS

NOMBRE PACIENTE: FECHA:

ZONA INICIO 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BRAZO DER.
BRAZO IZQ
PLIEGUE BUSTO
CINTURA
ABDOMEN
CADERA
MUSLO DER
MUSLO IZQ
CUADRICEPS DER.
CUADRICEPS IZQ
ALTURA
PESO

N° de Fecha Valor Firma N° de Fecha Valor Firma

sesión Abono sesión
1 1
2 2

3 3

4 4
5 5

6 6
7 7

8 8

9 9

10 10

PROCEDIMIENTO REALIZADO X SESION

SESION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MASAJE REDUCTOR
TERMOTERAPIA
VACUMTERAPIA
CRIOTERAPIA
MESOTERAPIA
VENDA EGIPCIA
LEVANTAMIENTO DE GLUTEOS
CAVITACION
RADIOFRECUENCIA
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO_________________________________________________________________________
IDENTIFICADO(A) CON C.C_____ Nº __________________DE ________________ OBRANDO EN
NOMBRE PROPIO, O CON AUTORIZACIÓN DE MI REPRESENTANTE
LEGAL____________________________________________ IDENTIFICADO(A) CON C.C_____ Nº
__________________DE ________________. POR MEDIO DE LA PRESENTE, MANIFIESTO DE
MANERA CLARA, CONSIENTE, LIBRE Y ESPONTÁNEA, AUTORIZO A MARIA FERNANDA JIMENEZ,
PARA QUE POR MEDIO DE ELLA, ME SEAN REALIZADOS LOS TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS
QUE HE SOLICITADO ADEMÁS DE LOS INDICADOS Y RECOMENDADOS ADICIONALMENTE, SEAN
ESTOS SUPERFICIALES, A TÍTULO GRATUITO U ONEROSOS Y LOS DEMÁS PROCEDIMIENTOS DE
CUALQUIER NATURALEZA ENUNCIADOS O DESCRITOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO CONTENIDO
EN MI FICHA TÉCNICA DE SERVICIOS. MANIFIESTO QUE ME HAN SIDO EXPLICADOS LOS
TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS A REALIZARME Y LA FORMA CÓMO SE ME PRACTICARÁN, ASÍ
COMO SU NATURALEZA, MECANISMOS DE APLICACIÓN, DE ACCIÓN, EFECTOS SECUNDARIOS,
CONTRAINDICACIONES E INCAPACIDADES, COMO DE LOS PRODUCTOS SUMINISTRADOS,
APLICADOS Y DE LOS PRODUCTOS INDICADOS PARA USO EN CASA. TAMBIÉN RECONOZCO,
ACEPTO Y DECLARO EXPRESAMENTE QUE, HE SIDO HONESTA CON TODO ANTECEDENTE
PERSONAL Y FAMILIAR. EN TODO CASO DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR MÍ
PARA EFECTOS DE LA HISTORIA ES VERDADERA Y ENTIENDO Y ACEPTO LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Y PENAL QUE ME ASISTE POR LA OMISIÓN O MANIFESTACIÓN ERRADA SOBRE MI ESTADO REAL DE
SALUD.

 AUTORIZO TOMAR FOTOS PARA VER AVANCE SI___ NO___

 AUTORIZOPUBLICAR LAS FOTOS EN FORMA ANONIMA PARA PUBLICIDAD SI___ NO___

PARA CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA A LOS _____DÍAS DEL MES DE __________ DE

20____ _____________

________________________ ______________________________
FIRMA FIRMA
C.C.Nº PACIENTE C.C.Nº PROFESIONAL 1.143.843.780