Sunteți pe pagina 1din 65

PROBLEME ALE

RECUPERĂRII
MEDICALE LA
PACIENTUL CU
TVM
TVM
(SCI-Spinal Cord Injury)
Def. =injurie traumatica a MS → alterari
• motorii
• senzitive
• ale functiei autonome


TETRAPLEGIE PARAPLEGIE

Principiile reabilitarii din TVM → se aplica si afectiunilor non-traumatice ale MS !!!


• Vasculare
• Tumorale
• Infectioase
• “vertebrale”: hernia de disc, stenoze de canal
vertebral, etc
TVM
NIVEL CERVICAL
TVM
NIVEL TORACAL
TRAUMATIC
NIVEL LOMBOSACRAT
• L1-L2 • Sub L2
ALTE CAUZE
• HD CERVICALA HD TORACALA
ALTE CAUZE
• TUMORALE • INFECTIOASE
Probleme medicale ale TVM
• Echipă multidisciplinară
• Clasificare ASIA (American Spinal Injury Association)
– Revizuită 1996
– Bazată pe examinarea clinică MOTORIE+SENZITIVĂ

-NIVEL LEZIONAL(MUSCHI “cheie”, PUNCTE senzitive “cheie)
-FORMĂ COMPLETĂ/INCOMPLETĂ

• Nivel lezional = cel mai distal (caudal)nivel funcţ. normal


(musculatura tributară cu FM3)

• F. completă =interesare senzitivo-motorie totală în seg. sacrat S4- S5

• F. incompletă = este prezervată


• Senzaţia perianală
• Senzaţia anală profundă
• Fcţ. motorie a sfincterului anal
FISA DE EVALUARE
FISA DE EVALUARE
Evaluarea muschilor cheie (1)
Nivel Actiunea Grupe de muschi
C5 Flexorii cotului Biceps brahial, brahial
C6 Extensori pumn Lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al
carpului
C7 Extensorii cotului Triceps
C8 Flexori degetelor Flexor profund al degetelor (deget mijlociu)
T1 Abductor al Abductor al degetului mic
degetului mic
L2 Flexorii soldului Iliopsoas
L3 Extensori genunchi Cvadriceps
L4 Dorsiflexori plantari Tibial anterior
L5 Extensor haluce Extensor lung al halucelui
S1 Flexori plantari Gastrocnemian, solear
Nivelul motor
Nivelul cel mai caudal
• cu scor ≥ 3 si
• nivelele superioare cu scor 5;
• !!!! pentru leziunile fara nivel motor
corespunzator (C4, T2-L1- ultimul nivel
senzitiv bun.
Evaluarea punctelor senzitive (1)
Nivel Localizare punct
C2 Protuberanta occipitala sau la 3 cm in spatele urechii
C3 Fosa supraclaviculara
C4 Articulatia acromioclaviculara
C5 Fata radiala a fosei antecubitale, proximal fata de cot
C6 Fata dorsala a falangei proximale a halucelui
C7 Fata dorsala a falagei proximale a degetului mijlociu
C8 Fata dorsala a falagei proximale a degetului mic
T1 Fata ulnara a fosei antecubitale, proximal fata de cot
T2 Apexul axilei
T3 Spatiul 3 intercostal pe linie medioclaviculara
T4 Spatiul 4 intercostal la nivelul mameloanelor pe linie medioclaviculara
T5 Spatiul 5 intercostal pe linie medioclaviculare
T6 La intersectia orizontalei prin apendicele xifoid cu linia medioclaviculara
T7 Pe linie medioclaviculara la ¼ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin
ombilic
Evaluarea punctelor senzitive (2)
Nivel Localizare punct
T8 Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin
ombilic
T9 Pe linie medioclaviculara la ¾ din distanta intre orizontala prin xifoid si cea prin ombilic

T10 Pe linie medioclaviculara la intersectia cu orizontala prin ombilic


T11 Pe linie medioclaviculara la ½ din distanta intre orizontala ce trece prin ombilic si ligamentul
inghinal
T12 La mijlocul ligamentului inghinal
L1 La mijlocul distantei intre punctele T12 si L2
L2 La ½ distantei intre punctul T12 si condilul medial al femurului
L3 La nivelul condilului medial al femurului, deasupra genunchiului
L4 La nivelul maleolei mediale
L5 Pe fata dorsala a piciorului la nivelul articulatiei metatarsofalagiene 3
S1 Pe partea laterala a calcaneului
S2 La mijlocul fosei poplitee
S3 La nivelul tuberozitatii ischiatice sau la nivelul plicii fesierului
S4-S5 In regiunea perianala la mai putin de 1 cm de jonctiune mucocutanata
Evaluarea punctelor senzitive (3)
Evaluarea punctelor senzitive (4)
Evaluarea punctelor senzitive (5)
Examinarea senzitiva
• separat pentru atingere usoara si intepatura
0…….. senzatia este absenta,
1……. senzatia este modificata si
2…….. senzatia este normala
NT…….nu se poate testa

• ca referinta pentru toate cele 28 de dermatoame se ia


sensibilitatea de la nivelul fetei

• pentru senzatia anala profunda trebuie efectuat un tuseu rectal,


PROGNOSTICUL FUNCTIONAL
• Au fost descrise nivele de independenţă funcţională
maximă (predictibile) la f. COMPLETE – fcţ. nivel
lezional
• F. INCOMPLETE  nu  nivele maxime predictibile
 VARIABILE
• Vârsta
• Tipul constituţional (!obezitate)
• Patologie preexistentă
• Complicaţii – spasticitate, contracturi, OH
• Asocierea TCC
• Fact. psihosociali (motivaţie, suport
familie+societate+financiar!)
C7 T11 – L2
Evitare escare Independent Independent

Transfer cu scaun cu  Indep  placă transf. Independent


rotile  Depend. ridic. de pe podea
Propulsie scaun  Indep. scaun manual Independent
cu rotile  Excepţie scări
Ambulaţie Nu se aplică Funcţ. cu orteze

Transport Indep. în maşini adaptate Funcţ. cu orteze

Comunicare Indep. cu echip. adecv. (tel, taste, Independent


scris)
Igienă respiratorie  Indep. în şezând Nu se aplică
 Asist-în decubit
Hrană Independent Independent

Îngrijire Independent Independent

Îmbrăcarea Dependent parţial MS+MI cu echip. Independent

Baie Independent cu echipament Independent

Scaun/micţiune Independent Independent

Mobilitate în pat Independent Independent


Stabilitatea spinală (1)
• Pp menţinerea unor relaţii normale între vertebre în faţa
stresului fiziologic
• Pierderea ei (lez. vertebrale, lig., disc. i.v., muşchii)  durere,
diformitate, LEZ.NEUROLOGICE
• Evaluarea
• Responsabilitatea NCH
• Crucială pt. PROCESUL DE RECUP
• Determină
• Timpul p.l. mobilizare
• Restricţii impuse odată cu mobilizarea
• Nevoia de orteză spinală
Clasificare Fracturi Vertebrale
(dupa prognostic)
• STABILE: cx. osteoarticular
posterior este integru; nu se
deplaseaza secundar; nu au
riscuri neurologice

• INSTABILE: cx. osteoarticular


posterior este interesat; se
insotesc frecvent de leziuni
neurologice si au o evolutie grava
• Cx .osteoarticular posterior:
-perete post. al corpului
vertebral
-pediculi
-lame
-apofize spinoase
-articulatii posterioare
Chirurgia spinala
Scopuri:
• realiniere vertebrala
• stabilitate
• inlaturarea fragmentelor osoase
care pot comprima MS
Grefoane osoase, implante
metalice de
fixare(osteosinteza)
Abord: anterior/ posterior
- functie de mecanismul
lezional
-functie de locul maximei
instabilitati
Orteze
• Colar Philadelphia

• Orteza tip Halo

• Orteza TLSO
Complicatii

• Pulmonare
• Cardiace
• Cutanate
• Hipotensiunea ortostatica
• TVP
• Gastrointestinale
• Reno-urinare
• Disreflexia autonoma
• Calcificari heterotopice
• Osteoporoza si fracturile patologice
• Durerea
Complicaţii respiratorii
• C.m. frecv. cauză de deces la TVM
• Afecţ. – atelectazie, pneumonie, insuf. respir.
• Nivel lezional   afecţi mm. respir. (perete toracic+difragm)
! Lez. cervicale >C4  compromitere diafragm  suport ventilat.
permanent
• Paralizia perete toracic+musc. abdomin.  forţa expir forţat ,
efort tuse  acumulare de secreţii  infecţie
 Management
 Drenaj de postură
 Tuse asistată
 Gimn. respir.
 Br-dilat.  mucolitice
 AB
Complicaţii cardio-vasculare (1)
 capacităţii de efort
– La efort:  Fc,  VO2 (! la valori < decât normal)
– Cauze
–  masei musculare “funcţionale”
–  întoarcerii venoase
– Dinamică ventilatorie slabă
– Răspuns autonom inadecvat (lez. cervicale înalte)
– Management
• Cicloergometru pt. braţe
• Cicloergometru pt. MI cu stimulare electrică
Complicaţii cardio-vasculare (2)
• Hipotensiunea ortostatică (!nivele ale TA
la TVM mai mici decât la normal)
• Simptomatică – în t transferurilor,
modificărilor posturale ale capului
• Trat. conservator
– Ridicarea progresivă a capului patului
– Ciorapi elastici
– Posturare antideclivă picioare
– Masă de verticalizare progresivă
• Tromboza venoasă profundă
–  risc de deces (TEP)
– Profilaxie – angiomat, anticoag.
Complicaţii gastro-intestinale

• Dificil de evaluat clinic (! pierderea sensibilităţii


 simptomele specifice pot lipsi)
• In f. acute: atonia gastrică; sângerări g-i; sdr. AMS;
hipercalcemie cu acuze abdominale (dat imob.)
• Inf. cronice - c.m. frecv. exprimare clinică = 
spasticităţii; disreflexia autonomă
Calcificări heterotopice
• Depunere de os nou în vecinătatea unei articulaţii
• Clinic
– Acut: edem, t0 locale, febră, eritem
– Cronic:  ROM ADL, transferuri, poziţionare
• Localizare
– Şold; G (frecv.); umăr, cot (rar)
– Doar în reg. paralizate (în lipsa altui factor declanşator – TCC)
• Complicaţii
– Escare
– Compresiuni nv. periferici
• Trat.
– Stretching = controversat!
– Bifosfonaţi, AINS
– Chirurgical  frecv. recurenţe
Calcificări heterotopice
• Depunere de os nou în
vecinătatea unei articulaţii
• Clinic
– Acut: edem, t0 locale, febră,
eritem
– Cronic:  ROM ADL,
transferuri, poziţionare
• Localizare
– Şold; G (frecv.); umăr, cot (rar)
– Doar în reg. paralizate (în lipsa
altui factor declanşator – TCC)
• Complicaţii
– Escare
– Compresiuni nv. periferici
• Trat.
– Stretching = controversat!
– Bifosfonaţi, AINS
– Chirurgical  frecv. recurenţe
Osteoporoza şi fracturile patologice
• OP de imobilizare = frecv.
•  rapidă a DMO în primele 4 luni
• Pierdere os trabecular
• Trat.
– Mobilizare precoce
– Verticalizare
– Electrostimularea musculaturii MI
– Bifosfonaţi
Disreflexia autonomă (1)
• Simptom cx bruscă a TA ca răspuns la un stimul
nociceptiv sub niv. lezional medular
• Nivel  T5–T6
• Clinic – manif. variate
– Cefalee severă
– Bradicardie
– Dilataţie pupilară
– Congestie nazală
– Deasupra niv. lezional: roşeaţă, transpir.prof.
– Sub niv. lez: extremit. reci, pilorecţie
– Contracţie VU, intestin gros
– F. rar: complic. HTA – IMA, manif. neurolog.
Disreflexia autonomă (2)
• Stimuli declanşatori
– : nociceptiv genito-urinar (ex. distensia V.U.)
– Gastro-intestinal (dilat. colon; ug, colecistită)
– Musculo-scheletal+cutanat (escare; FES; spastic)
– Diverse: ex. pt ROM; modific. poziţie; imersie în apă rece
• Tratament
– Poz. şezând (TA intracerebral)
– Depistare+eliminare stimul declanşator (!
Cateterizare VU, gel de lidocaină)
– Medicaţie - hipotensoare (evită -blocante)
Durerea
• Nociceptivă Neuropatică
– Musculo-scheletală
– Viscerală

– D musculo-scheletală – localizare şi etiologie variată (posturi


vicioase, mişc. repetitive la propulsia scaun cu rotile,
suprasolicitare, instabil, spinală, hipoperfuzia muşchi tonici
gât), HO
• Tratament
» Fizioterapie adecvată (! TENS)
» KT – stretching/tonifiere =echilibrate
» Adaptare scaun cu rotile
» Posturare
– D viscerală mec. necunoscut; reg. abd. pelvină
• Durerea neuropatică
– “Deasupra” nivel lezional: neuropatii de entrapment
(tunel carpian, ulnar, radial)
– “La” nivel lezional
• Compresii radiculare
• Traumatism p-z
• Siringomielie
– “Sub” nivel lezional – traumatism spinal
– Trat – farm. (ADT, gabapentina, carbamazepină, etc)
• Durerea psihogenă
– Nu există in f. pură
– Trat- relax, BF, tehnici cognitiv-comportamentale
Spasticitatea (1)
Efecte negative Efecte benefice
• Obiective
• Ameliorarea funcţ – DA! Dific. la mers Menţ.poz.ortost.mers
–  durerii Dific. transferuri Menţ,.poz trunchi
–  spasme Menţ. posturii/echil Previne TVP
–  calit.vieţii ADL-uri Menţ.masa musc. şi
Igienă precară DMO
• Scăderea spasticit. “per
Oboseală musc. Evac. VU+intestin
se” – NU! gros
Spasme dureroase
Complic - contracturi,
escare
Spasticitatea (2)
• Medicaţia orală
• Baclofen
• Benzodiazepine
• Tizanidina
• Dantrolene
• Gabapentin
• Canabinoizi
• Toxina botulinică
• Blocuri neurolitice
• Anestezice (procaina, lidocaina, bupivacaia, ropivacaina)
• Etanol 30-50%
• Fenol 3-5%
– Metodă adjuvantă  “fereastră terap.” pt. alte proceduri
Spasticitatea (3)
• Agenţi fizici
– Stretching musculatura spastică
– Ex.de menţ. ROM
– Magnetoterapie (! studii “evidence-based”)
– Hidroterapie
– TT
• Biofeedback
• Stimularea electrică funcţională
• Chirurgie
– Tenotomii
– Transfer de tendoane
– Baclofen intratecal
Escare
• Leziune tisulară cauzată de pres.sau decubit 
afectarea struct. subjacente
• Clasificare – NPUAP (1989) – National Pressure
Ulcers Advisory Panel (după gradul de invazie
tisulară)
Stadializare
Stadiul 1
Stadiul 2
Stadiul 3
Stadiul 4
LOCALIZARE
•pot apărea în orice zonă a corpului

• inclusiv la nivelul aplicării


ortezelor sau a altor aparate
ortopedice de imobilizare

•cel mai mare risc (95%) este în


zone
-care se află deasupra unei
proeminențe osoase,
-cu țesut adipos subcutanat
insuficient,
-in jumatatea inferioara a
corpului : sacru, tuberozitatea
eschiatică, trohanter mare,
calcaneu, occiput (copii), scapulă,
cot.
Escare

• Profilaxie
– Inspecţie periodică tegument
– Menţinerea uscată tegument
– Repoziţionare periodică (elib. zone de hiperpres.)
• La 2h în pat (DD, DV, DL-!mare trohanter)
• Scaun cu rotile
– Înclinaţii ant-post laterale, ridicări 15”/30’
– Supraf. max. de suport (coapse !NU tuberozitate)
Escare
• Dispozitive de poziţionare (redistribuie
încărcarea presională)
– Statice – perne cu gel, apă, aer, saltele cu spumă
de poliuretan, etc.
– Dinamice – sursa de energie  dirijeaza ciclic
aerul în canalele din interiorul saltelei
Escare
• Tratament curativ
– Curăţare cu SF cu presiune de irigaţie suficientă
– NU iod, H2O2
– Pansamente adezive transparente de poliuretan,
hidrocoloizi, spume, spray lubrifiant
– Escara infectată – culturi, AB, osteomielită
– Escare necrotică – chirurgie
Escare (8)
Terapii fizicale
• Electrostimulare
– Protocoale variate (f. de faza de vindec)
– Prin intermediul pansamentelor speciale
• Ultrasunete
• Whirlpool-escare cu exudat gros, ţes. Necrotic
(1data/zi, 20’, 33,5-35,50C)
• R.U.V.
• Lumina polarizată
• Laser de putere joasă
Managementul VU (1)
• Stabilire orar micţional de evacuare (sub capacit. max
 previne scurgerea de urină =p intravezic.↑)
• “antrenament vezical”
–  progresiv interv. dintre micţiuni (15-20’/2-5zile) p.l. 3h
între micţiuni
– Aport lichidian “programat” (400ml la mesele principale;
câte 200ml 1000, 1400, 1600)
– Înregistrare
– Aport lichidian
– Volum urinar eliminat intenţional
– Volum rezidual prin CT (cateriz. interm); Poate fi evaluat ecografic
Managementul VU (2)
• Manevre de stimulare vezicală
– “tapping” =p. rapide, uşoare suprapubian
– “jabbing” = p. adâncă pe VU  stretching mecanic
• Manevra Valsalva - ( pres. intravezic. prin 
pres. abd.)
• Manevra CREDE – ( pres. intravezic. prin pres.
manuală în jos a VU)
Managementul VU (3)
• Cateterizarea intermitentă (sondă Nelaton)
– “La nevoie” (senzaţie de micţiune)
– “programat”
» 4x/zi………… …..VR=400ml 50ml
» 3x/zi………… …..VR=300ml 50ml
» 2x/zi……….. …..VR=200ml 50ml
» <50-100ml… …nu e necesar
 eşec
– Cateter extern cu condom
– Cateter uretro-vezical permanent
Management VU (4)
• Complicaţii cateterizare
• Bacteriuria (obstrucţie)
• Litiaza
• Hematuria
• Fistule
• Stricturi uretrale
• Carcinom
• Complicaţii tulb. micţionale
• ITU
• Litiaza
• RUV
• PN
• Cancer renal
• Disreflexie autonomă
Managementul intestinului gros
• Combinaţii de
• Metoda manuală
• Stimulare digitală
• Supozitoare
• S.E.L.F.
• Schedule (orar)
• Exercise (exerciţiu fizic zilnic)
• Liquids (apar lichidian adecvat)
• Foods (alim bogată în fibre)
Kinetoterapie/ADL
• Posturare (liberă, liberă-ajutată, orteze)
• Prevenire escare
• Prevenire contracturi
• Ex tip ROM (Range of Motion)
•  întoarcerea venoasă
•  durerea
•  spasticitatea
•  edem
• STRETCHING selectiv vs SCURTARE selectivă (uneori,
compenseaza paralizia)
Stretching
• Ischiogambieri
– Transferuri, îmbrăcare, KAFO
– Evită hiperflexia compensatorie a CV (instab.în şezând)
• Pectorali
– Mobilitate în pat, transf.,scaun rulant
Scurtare
– Extensori lombari  facilit. stabilitate trunchi
– Flexori deget mână  mec.de “tenodeză” (C6)
• Antrenament de forţă
– Activ/activ asistat, cu R, întreg ROM
– Regim static (gât+trunchi), dinamic (extremităţi)
–  BF
–  FES

• Antrenament mers
– Echil. sezând
– FM + anduranţă
• Grupe musc., MS
• M. dorsal, pect., trapez inf., dinţat ant.
– Orto: masă verticaliz. bare paralelele  echil.orto
Categorii de ambulaţie
1. Non ambulatori:  T2

2. Ortostatism doar ca exerciţiu T3 – T11


(ambulaţie terapeutică)

3. Ambulatori “casnici” (ambulaţie funcţională)

4. Ambulaţie în comunitate
Funcţionalitatea mâinii - ADL
• Menţ.ROM = esenţial
• ! MCF, IFP, spaţii interdigitale
• Orteze
Mijl. adaptative(ADL)
Hrană

Igienă

Îmbrăcare
Scaun cu rotile
• Prescripţie fcţ. de:
• Dg. primar/sec
• Pg
• Vârstă
• Nivel funcţ. maxime aşteptate (tipul de activ.)
• Habitat (casă, serviciu)
• Complic. medicale
• Consideraţii psihosociale
• Tip constituţional
• Greutate
• Durabilitate
Scaun cu rotile
• Prescripţie fcţ. de:
• Dg. primar/sec
• Pg
• Vârstă
• Nivel funcţ. maxime
aşteptate (tipul de activ.)
• Habitat (casă, serviciu)
• Complic. medicale
• Consideraţii psihosociale
• Tip constituţional
• Greutate
• Durabilitate
“SI ON REANIME ON REEDUQUE”
Prof. Dr. Jaques DE NAYER
Spitalul Universitar St LUC Bruxelles
Clinica de Recuperare Medicală