ROTAVIRUS semana 1*

Morfología y estructura

Pertenecen a la familia Reoviridae, junto con los

reovirus. El genoma viral consiste en 11 segmentos de
RNA doble cadena, codificando cada uno de ellos para
una única proteína, ya sea estructural o no estructural
(salvo el seg- mento 11 que codifica para 2 proteínas
no estructurales).

Las proteínas estructurales (VPs) forman parte de la

partícula viral mientras que las proteínas no
estructurales (NSPs) colaboran en la replicación viral,
morfogénesis, restricción del hospedero, secuestro de
la maquinaria biosintética celular y en la patogenia.

Rotavirus porta su propia RNA polimerasa RNA

dirigida, la cual es codificada en el segmento 1 (proteína VP1). La cápside externa se halla conformada por
las proteínas que conforman las espículas VP4 y por la proteína mayoritaria de la cubierta VP7. La cápside
intermedia se encuentra constituida en su totalidad por VP6, donde se encuentran los epítopes específicos
de grupo y subgrupo antigénico.

La proteína VP6 presenta los epítopes específicos de grupo en base a los cuales se han definido siete
variantes: A, B, C, D, E, F y G. Las variantes A, B, y C se asocian a infecciones en humanos y D, E, F y G se
asocian con infecciones en animales.

Patogenia

Rotavirus infecta enterocitos maduros a

nivel del intestino delgado; pero
también puede extenderse al íleon
distal y colon. Una vez infectado, el
enterocito experimenta vacuolización,
distensión del retículo endoplásmico y
de las mitocondrias, determi- nando la
alteración de la arquitectura de la
mucosa, con el consiguiente
borramiento de las microvellosidades.

La diarrea posiblemente sea el

resultado, sobre todo, de una menor
superficie de absorción y de una
disrupción del epitelio. Por otro lado, la
NSP4 posee actividad enterotoxina y su
rol al parecer sería importante al
comienzo de la enfermedad. Una vez formado el complejo NSP4-receptor se inducen señales que llevan a
la activación de una proteína G asociada a este último, la cual activa una fosfolipasa C de membrana. Esta
última cliva residuos de fosfatidil inositol desatando la vía del inositol trifosfato. Este segundo mensajero
promueve la liberación de calcio desde compartimientos que lo secuestran, hacia el citosol; con la posterior
activación y apertura de un canal de cloro específico. Por lo tanto, se da una masiva liberación de cloro y
agua hacia la luz intestinal, dando lugar a la diarrea.

Epidemiología

Rotavirus es la causa más importante de gastroenteritis aguda en niños pequeños a nivel mundial. La
infección por rotavirus es típicamente más común durante el otoño e invierno, siendo menos frecuentes
durante el verano. La diarrea por rotavirus se da generalmente entre los 6-24 meses de edad, sin embargo
también puede presentarse en niños mayores.

En Uruguay, conjuntamente con Escherichia coli en todas sus variantes patógenas intestinales, rotavirus del
grupo A es el agente más frecuentemente asociado a gas- troenteritis infantil (aproximadamente el 30 %
de los casos).

Manifestaciones clínicas Los pacientes con infección por rotavirus se presentan con deposiciones líquidas
abundantes, que pueden llevar a la deshidratación, vómitos y fiebre leve en la mitad de los casos.

Diagnóstico

El diagnóstico etiológico de rotavirus se realiza directamente a partir de la materia fecal,

fundamentalmente buscando antígenos específicos de grupo A (VP6) mediante técnicas de Enzyme-Linked
ImmunoSorbent Assay (ELISA) directo, siendo una técnica sensible y específica.

A partir del RNA viral extraído de la muestra es posible llevar a cabo ensayos de multiplex Reverse
Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), en los cuales se utilizan varios primers anti-serotipos G
específicos (PCR múltiple para el gen que codifica para VP7) o anti-múltiples genotipos asociados a los
serotipos P más prevalentes (PCR múltiple para el segmento 4).

Para estudios de tipo epidemiológico (seroprevalencia), suelen utilizarse técnicas de tipo serológicas tales
como ELISA de captura para anticuerpos (Ac) de tipo neutralizantes anti VP4 y VP7 presentes en el suero
del paciente y estudios de seroconversión; detección de coproanticuerpos como inmunoglobulinas M y A
(IgM e IgA) mediante ELISA en muestras pareadas de materia fecal.

Inmunidad y vacunas

La infección natural repetida por rotavirus protege al huésped contra una subsecuente infección por dicho
agente, estando asociada a la producción de anticuerpos anti- rotavirus séricos, y en la mucosa de tipo IgM,
IgG e IgA; esta protección es a largo plazo. Por otro lado, tiene lugar una respuesta de tipo celular mediada
fundamental- mente por linfocitos TCD8 citotóxicos, a corto plazo. La proteína más inmunogénica sería
VP6. Anticuerpos dirigidos contra esta proteína generarán protección. También se ha visto que anticuerpos
dirigidos contra VP4 y VP7 neutralizan el virus y proveen de protección.
S. PYOGENES semana 3*
S. pyogenes (estreptococo del grupo A) es una de las bacterias más importantes en patología humana. Este
ubicuo organismo es la causa bacteriana más frecuente de faringitis aguda, y da lugar a una gran variedad
de infecciones cutáneas y sistémicas. Ocupa un lugar especial en la microbiología médica por ocasionar dos
secuelas no supurativas, fiebre reumática (F.R.) y glomerulonefritis difusa aguda postestreptocó- cica
(GNDA).

Caracteres microbiológicos

Los estreptococos del grupo A (SgA) se presentan

microscópicamente como células esféricas u ovoides
de 0.6-1.0 μm de diámetro, y se agrupa en pares o
cadenas de longitud variable en muestras clínicas.

Gram positivos, inmóviles, no formadores de esporos,

catalasa negativos, y facultativamente anaerobios.
SgA es exigente desde el punto de vista nutricional,
requiriendo medios complejos enriquecidos con
sangre para su desarrollo óptimo. Cuando crece en
medios sólidos con sangre se observa alrededor de
las colonias grises de 1-2 mm de diámetro un halo de
hemólisis beta.

Componentes celulares

a) La cápsula es la capa más

superficial que envuelve al
microorganismo y está com- puesta
por ácido hialurónico. Es un factor de
virulencia accesorio que dificulta la
fagocitosis por los leucocitos
polimorfonucleares y macrófagos del
huésped.
b) El carbohidrato específico de
grupo (carbohidrato C) está
constituido por un dímero de ramnosa
y N-acetilglucosamina.
c) El mucopéptido
(peptidoglicano) le confiere rigidez a la
 pared, y es donde se unen proteínas, carbohidratos y lipoproteínas.
d) La proteína M es uno de los principales factores de virulencia de SgA. Se localiza en estructuras
fibrilares, confiriéndole a las cepas ricas en ella resistencia a la fagocitosis por leucocitos
polimorfonucleares.
e) El factor de opacificación del suero (F.O.), es otro antígeno estrechamente asociado a la molécula
de proteína M.
f) La proteína F, no fibrilar, juega un rol crítico en el primer paso de la colonización que es la
adherencia de SgA a la molécula de fibronectina, glicoproteína situada en la superficie de las células
epiteliales humanas.

Productos extracelulares

Algunos poseen carácter antigénico, y la determinación de anticuerpos frente a ellos se utiliza para
establecer el diagnóstico de infección estreptocócica reciente.

a) Hemolisinas: existen dos tipos de hemolisinas elaboradas por SgA que se deno- minan O y S.
b) La exotoxina pirogénica estreptocócica (SPE), antes conocida como toxina eritrogénica, es
responsable del rash de la fiebre escarlatina.
c) – cuatro enzimas antigénicamente distintas que participan en la degradación de DNA (DNAsas A, B, C
y D); – hialuronidasa, que degrada enzimáticamente al ácido hialurónico del tejido conectivo; –
estreptoquinasa, la cual promueve la disolución de coágulos al catalizar la conversión del plasminógeno en
plasmina.
d) Otros productos extracelulares son: DNAsas, proteinasa, amilasa y esterasa.

Manifestaciones clínicas**

1) La infección faringoamigdalar aguda puede ser de etiología viral o bacteriana. Dentro de estas últimas
SgA es responsable de la mayoría de estas infecciones aunque otros serogrupos pueden ocasionarla
(grupos C y G), afecta con más frecuencia a niños de edades comprendidas entre 5 y 15 años. La fiebre
escarlatina es debida a la infección estreptocócica con una cepa que ela- bora la exotoxina pirogénica.
Esta enfermedad está generalmente asociada a faringitis.

Las complicaciones supurativas se observan con poca frecuencia desde el advenimiento de

antibioticoterapia efectiva. Entre ellas se citan: absceso y celulitis periamigdalinos, otitis media, sinusitis.
Las complicaciones no supurativas son la F.R. y la GNDA.

El diagnóstico etiológico se efectúa a través del cultivo del exudado faríngeo. En caso de existir
simultáneamente fiebre escarlatina el diagnóstico se facilita.

El tratamiento está dirigido a prevenir la F.R. y las complicaciones supurativas. La prevención de la fiebre
reumática requiere de la erradicación de la infección por SgA de la faringe, lo cual depende de un
tratamiento prolongado más que de altas dosis de antibiótico. SgA es hasta el presente homogéneamente
sensible a la penicilina, antibiótico de probada eficacia en la prevención de la F.R.

2) El impétigo es una infección cutánea superficial, caracterizada por la aparición de vesículas de 1-2 mm,
que rápidamente evolucionan a costras de color ambarino, pruriginosas y acompañadas de adenopatías
satélites. La localización más frecuente es en las extremidades.

En cuanto al tratamiento y la profilaxis: se incluyen penicilina V, cefalosporinas de primera generación,

eritromicina, etc.
3) Infecciones invasivas ocasionadas por SgA, coexistiendo con la reaparición de ciertas cepas de SgA
correspondientes a determinados serotipos M, observándose un aumento en la severidad y frecuencia
de las mismas. Erisipela Es una inflamación aguda de la piel con marcada afectación del drenaje
linfático, que es causada por SgA. Celulitis estreptocócica Es una inflamación aguda y extendida de la
piel y el tejido subcutáneo, que puede seguir a quemaduras, heridas o incisiones quirúrgicas. Fascitis
necrotizante (gangrena estreptocócica) Es una infección de las fascias y tejidos subcutáneos profundos,
caracterizada por una necrosis rápida y extensa. Síndrome del Shock Tóxico estreptocócico Desde el
punto de vista patogénico se ha encontrado las exotoxinas pirogénicas estreptocócicas (SPE), SPE es un
superantígeno, y es un inductor muy potente del factor de necrosis tumoral (TNF), además del serotipo
M, responsables de la habilidad de estas cepas de invadir rápidamente los tejidos y el torrente
circulatorio, y desencadenar la liberación de los factores mediadores de la cascada de la inflamación,
responsables de la falla multiparenquimatosa.
4) Fiebre reumática La F.R. es una enfermedad caracterizada por producir lesiones inflamatorias no su-
puradas que involucran el corazón, tejidos subcutáneos y el sistema nervioso central. En su forma
clásica es una enfermedad de curso agudo, febril y autolimitada. En cuanto a la patogenia la F.R. es una
secuela postestreptocócica, posterior a una infección respiratoria alta debida a SgA.
5) Glomerulonefritis difusa aguda La GNDA es una afección aguda de los glomérulos renales, que está
caracterizada anatomopatológicamente por lesiones proliferativas difusas de los glomérulos; y clíni-
camente por edema, hipertensión, hematuria y proteinuria. Es una secuela no supurada de infecciones
faríngeas o cutáneas causadas por ciertas cepas de SgA llamadas “nefritógenas”, que pertenecen a
serotipos determinados diferentes de los relacionados con F.R., siendo el más frecuente el serotipo 12.

VARICELA
• es una enfermedad endemo-
epidémica, de notificación obligatoria
dentro de la primera semana de
sospecha del caso (Grupo B)
• es la primo infección causada por el
virus de la varicela zoster (VZV).
• La vacuna anti varicela se incorporó al
Certificado Esquema de Vacunación
(CEV) en 1999, al año de vida.
• La eficacia de una dosis de vacuna
contra la infección varía entre 70-90%,
y alcanza 95% contra la enfermedad
grave.

Desde el punto de vista clínico

es una enfermedad aguda, de comienzo repentino, caracterizada por fiebre moderada, síntomas generales
leves y una erupción vesiculosa y costrosa en la evolución.
Normalmente dura cuatro a siete días, se caracteriza por un período prodrómico corto (uno a dos días) o
inexistente, una erupción pruriginosa consistente en brotes de máculas, pápulas y vesículas, seguidas de
costras, que aparecen en tres o más “oleadas” sucesivas.
El mecanismo de transmisión del virus es a través del contacto con otra persona infectada de varicela o,
con menos frecuencia, con una persona que padece herpes zoster. Se transmite por vía aérea (gotas de
flugge y secreciones respiratorias) y por contacto directo con el contenido de las vesículas. También se
puede transmitir por vía tras placentaria.
El período de transmisibilidad va desde 1 a 2 días antes de que aparezca la erupción y dura hasta que todas
las lesiones están en etapa de costra.
El período de incubación es 10 a 21 días (media 14 a 16 días).
Las complicaciones graves son excepcionales.
TRATAMIENTO DE LA VARICELA Medidas generales
• Los infectados deben permanecer en su domicilio hasta que todas las lesiones sean costrosas, evitando el
contacto con personas que no hayan padecido la enfermedad.
• No compartir objetos de uso personal
• Mantener la higiene de la piel para evitar la sobre infección bacteriana.
• Se pueden usar antipiréticos (excepto ácido acetil salicílico) y anti pruriginosos (antihistamínicos) según
corresponda.
Uso de antivirales • El uso de Aciclovir depende de los factores específicos del huésped y de la gravedad
de la infección.
• El tratamiento debe iniciarse antes de las 72 horas desde la aparición del exantema para optimizar el
beneficio.
• Los individuos que más se beneficiarán del tratamiento antiviral son:
• Inmunodeprimidos.
• Recién nacido con edad gestacional mayor a 28 semanas.
• Mayores de 12 años.
• Personas con enfermedades crónicas cutáneas o pulmonares según criterio medico.
• Pacientes con terapia prolongada con salicilatos, o con terapia con corticoides en aerosol o sistémicos
• Embarazadas, especialmente en el segundo y tercer trimestre, (Aciclovir pertenece a la categoría B de la
clasificación de riesgo de la FDA).
• Segundo caso de varicela en el hogar.
ENTEROVIRUS semana 6*

Los Enterovirus (EV) se encuentran entre los patógenos virales humanos más comunes e importantes.

Morfologia

Los EV son virus desnudos, con un

tamaño de 30 nm de diámetro. Poseen
una cáp- side de simetría icosaédrica,
compuesta por 60 capsómeros
(subunidades proteicas) que envuelven
un genoma de RNA de hebra simple, de
polaridad positiva de 7,4 kb de longitud.

El polipéptido P1 codifica para cuatro

proteínas estructurales (VP1-VP4), que
constituyen la cápside viral. Al ser virus
típicamente líticos, la liberación de las
partículas virales conduce a la
destrucción celular, alterando tejidos y
órganos con manifestaciones clínicas
diversas.

Patogenia

Los virus ingresan al cuerpo a través de la mucosa orofaríngea y las vías aéreas supe- riores. A continuación
se multiplican en los tejidos adyacentes a la orofaringe, y son eliminados hacia las secreciones orales desde
donde son deglutidos. Como son estables frente a pH ácido, resisten el pasaje por la barrera gástrica
alcanzando las placas de Peyer en el intestino. Luego de la multiplicación en los tejidos linfáticos
submucosos, los EV pasan desde los ganglios linfáticos regionales (cervical y mesentéricos) a la sangre,
dando lugar a una viremia primaria, transitoria y generalmente no detectable. Pero en ciertos individuos,
ocurre una replicación posterior en el sistema retículo-endotelial causando una viremia secundaria,
asociada con los síntomas y signos de la infección viral. Esta viremia mayor resulta en la diseminación hacia
órganos blanco tales como SNC, corazón y piel.

La inmunidad a las infecciones por EV es específica de serotipo. Los anticuerpos (Ac) están determinados
por la proteína estructural VP1 que posee dos determinantes antigénicos. La inmunidad humoral parece
representar el aspecto más importante de la respuesta inmunitaria que media la prevención contra las
enfermedades enterovíricas, y la recuperación de los pacientes infectados. Los Ac inmunoglobulina M (IgM)
aparecen luego de los tres días tras la exposición viral, y permanecen durante un mes para luego decaer
entre el segundo y tercer mes. Los Ac IgG aparecen entre el séptimo y el décimo día luego de la infec- ción,
aproximadamente al mismo tiempo que se produce la enfermedad sintomática y la viremia secundaria.

Cuadros clínicos

Más del 90% de las infecciones causadas por los enterovirus no-polio (EVNP) son asintomáticas o resultan
solamente en una enfermedad febril inespecífica.
La poliomielitis es una enfermedad del SNC que afecta al ser humano de un modo específico, cuyo agente
etiológico es poliovirus. El período de incubación se estima de 9-12 días desde el contacto hasta el
establecimiento de los síntomas prodrómicos, y de 11-17 días hasta el establecimiento de la parálisis. Las
manifestaciones clínicas pueden ir desde inaparentes hasta parálisis severa y muerte. Los poliovirus afectan
preferentemente las neuronas motoras y autónomas. La destrucción neuronal es acompañada de un
infiltrado inflamatorio de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos.

La enfermedad menor corresponde a los síntomas de la polio- mielitis abortiva durante 3 días. Durante los
5 días siguientes el niño permanece asintomático hasta el establecimiento de la enfermedad mayor donde
se observan dolores de cabeza, fiebre, malestar general, vómitos, rigidez de cuello, y pleocitosis en el
líquido cefalorraquídeo.

Tratamiento

Por lo general, las infecciones por EV son autolimitadas y no requieren de terapia antiviral, salvo en casos
extremos como miocarditis aguda, infecciones en neonatos y pacientes con deficiencias en células B.
Actualmente, no existe una terapia específica para las infecciones por EV.

Prevención Y control

En la actualidad existen dos vacunas disponibles para poliovirus:

• vacuna antipoliomielítica inactivada o vacuna de Salk (intramuscular). Se prepara con poliovirus
inactivados con formalina y contiene antígenos de los serotipos 1, 2 y 3;
• vacuna antipoliomielítica a virus atenuados o vacuna de Sabin (oral). Contiene poliovirus de los serotipos
1, 2 y 3. Presenta el bajo riesgo de desarrollar poliomielitis paralítica en niños sanos, por ello no se
administra a niños inmunodeprimidos.

Métodos de estudio

Las muestras clínicas más usadas son hisopado faríngeo, materia fecal, líquido cefalorraquídeo, sangre,
biopsias y tejido pleural. Las muestras se transportan refrigeradas a 4oC y almacenadas a -20ºC. Las
muestras de heces se recogen tempranamente a las 48 horas de comienzo del cuadro clínico.

Los métodos recomendados son los directos, es decir aquellos que permiten detectar la capacidad
infectante del virus (efecto citopático), la partícula viral (por microscopía electrónica), sus antígenos (VP1
con anticuerpos) y ácidos nucleicos (por RT-PCR usando como molde el cDNA obtenido por transcripción
reversa).

Listeria monocytogenes infecciones emergentes

Bacteria gram positiva, ácido tolerante que
no forma espora ni contiene cápsula. Puede
crecer en ausencia de oxígeno, por ejemplo
en alimentos envasados al vacío o en
atmósfera modificada.

Además, la Listeria monocytogenes es capaz

de formar biofilms y resistir las acciones de
limpieza y desinfección rutinarias. Es el
agente etiológico de la listeriosis, infección
alimentaria que se puede clasificar en dos grupos: listeriosis perinatal y listeriosis en el paciente adulto.

La listeriosis invasiva se da en los casos en los

cuales la infección inicial en el tejido intestinal se
disemina hacia otros tejidos, como ser útero
grávido (placentitis), sistema nervioso central
(meningoencefalitis), sangre (septicemia), o
combinaciones de éstos, y se asocia con
individuos inmunocomprometidos.

La listeriosis no invasiva se manifiesta en forma

de gastroenteritis, con diarrea, fiebre, dolores de cabeza y mialgia, y está asociada a individuos sanos que
consumieron grandes dosis de L. monocytogenes.

Inactivación: La Listeria se destruye con los procesos térmicos utilizados habitualmente en la industria
alimentaria como la pasteurización (75ºC durante 15 minutos) y esterilización (120 ºC durante 4 minutos).

Existen varias sustancias que se emplean en los alimentos como conservantes que tienen un efecto contra
L. monocytogenes como ser los ácidos orgánicos (láctico, acético, benzoico, cítrico y sórbico), así como
otros componentes antimicrobianos como el fenol (componente del humo) y el nitrito (componente de las
sales de curación). En la industria también se aplica la radiación UV-C para inactivar patógenos como la
Listeria en superficie, envases y algunos alimentos.

Tiempo de Incubación: En la listeriosis invasiva el tiempo de incubación puede ir desde los 3 hasta los 90
días, mientras que para el cuadro de gastroenteritis los síntomas clínicos habitualmente comienzan a las 20
horas de ingerido el alimento contaminado.
Síntomas: Fiebre y escalofríos, dolor de cabeza, malestar estomacal y vómitos. En casos severos se puede
presentar afección del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis), septicemia o una combinación de
éstos.

Toxinas: No produce toxinas

Grupos de riesgo: Embarazadas (fetos en desarrollo), recién nacidos, ancianos e inmunocomprometidos.

Efectos a largo plazo: en los bebés que sobreviven a la listeriosis se puede presentar daño neurológico y
retraso en el desarrollo.

Vías de transmisión: Si bien la listeria puede ser transmitida por contacto directo con animales infectados
(exposición ocupacional), la mayoría de las infecciones en humanos son debidas a la ingestión de alimentos
contaminados. También se da la transmisión vertical, como es el caso de mujeres embarazadas, donde la
transmisión puede darse de madre a hijo tanto intrauterina como durante el parto.

Tratamiento: La listeriosis clínicamente se define cuando el organismo es aislado de la sangre, líquido

cerebroespinal, u otros tejidos normalmente estériles. Los pacientes con listeriosis se tratan con penicilina
o ampicilina, o combinados con gentamicina. La L. monocytogenes posee una resistencia natural a las
cefalosporinas. En pacientes alérgicos a la penicilina, se puede utilizar eritromicina.