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l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Género: M a s c u l i n o ( ) Femenino ( )
Edad_____________
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Día/mes/año Ciudad, Municipio, Estado, País
Domicilio:
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Calle , Número Y Colonia
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Delegación política Municipio Entidad federativa
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_________________________________________________ Código postal
Teléfono
Estado civil:
Escolaridad:______________________________________________________
Profesión u ocupación:________________________________________________________
Religión:__________________________________________________________
Nacionalidad:______________________________________________________
Ocupación:
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completo Dirección completa
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes heredo-familiares:
(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas,
hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicasmentales, enfermedades
infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
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Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo,
verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera).
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Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda
(número de cuartosy servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y
número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
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Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
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Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral,
exposición factores de riesgo laboral).
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Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).
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Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos
(suero antirrábico,antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
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Conciencia de enfermedad:
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Antecedentes gíneco-obstétricos:
Menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio devida sexual activa
(VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia,
climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
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Antecedentes andrológicos:
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta. _
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Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución,
estado actual).Síntomas
_ o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o
aparente, evolución, estado actual).
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Estudios paraclínicos realizados.
Resultados:___________________________________________________________________________________________________
Aparato respiratorio:
Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico,
disnea y sibilancias audibles a distancia._
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Aparato digestivo:
Aparato cardiovascular:
palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,acúfenos,
fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.
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Alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas sexuales,
priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de
transmisión sexual._
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Aparato genital femenino:
Intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia,
poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
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Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular,
limitación de movimientos y deformidades.
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Sistema nervioso:
Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper odisfunción). Mareo
y sensación de líquido en el oído.
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Esfera psíquica:
Tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía. Relaciones personales.
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Síntomas generales:
Fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia,
hiperorexia)._
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Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria
(FR):_____por minFrecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______
m Índice de masa corporal:________ Otros pertinentes: ___________________________________
Cabeza
Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.Cara: _ inspección, palpación
percusión y, si es necesario, auscultación.Ojos: _ _
Oídos: _
Nariz: _
Boca: _
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Cuello:
inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación._
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Tórax:
inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental. _Región precordial: Glándulas
mamarias: ________________________________________________________________________________________________
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Abdomen:
inspección,
auscultación
, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.
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Región inguino-crural:
inspección,
auscultación
, palpación y percusión.
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Genitales externos:
inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental.
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Tacto vaginal
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Tacto rectal
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Extremidades:
torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.
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Columna vertebral:
inspección, palpación, percusión.
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Exploración neurológica:
estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,marcha,
coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).
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Procesamiento de la información
DIAGNÓSTICOS
Sintomáticos:
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Sindromáticos:
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_______________________________________________________________________________________________________Fisiopatológicos:
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Pronósticos
: Para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética._
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Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, he sido
informado que los datos suministrados quedan reservados en la presente Historia Clínica y amparados en
secreto profesional.
REFERENCIAS
Diagnóstico presuntivo
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Continúa en Anexo Nº ………
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Continúa en Anexo Nº ………
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Observaciones:
Continúa en Anexo Nº ………
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Dr. Luis Emiliano Moreno Del Villar
He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se
me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que se me va a realizar.
otorgo mi consentimiento para realizar el tratamiento necesario para rehabilitar mi salud bucodental propuesta por el/la Dr/a
MP………………………………