UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

Facultatea de Kinetoterapie
Catedra Kinetoterapie

LUCRARE DE CURS

KINETOTERAPIA ÎN CADRUL TRATAMENTULUI COMPLEX AL

SINDROMULUI GUILLANT BARRE

Executor: Efros Olga

Gr.314K

Conducător ştiinţific: Sarev Ira,

lector universitar

Chișinău 2018

1
 Cuprins

Introducere……………………………………………………………………………………….3-4

Capitolul I. Anatomo-patogeneza sindromului Guillain Barre …………………………….5

§1.1 Anatomia și fiziologia sistemului nervos periferic………………………………..5-11
§1.2 Manifestările clinice și etiologice ale sindromului Guillain Barre……….......11-17
Capitolul II. Aspecte recuperatorii a persoanelor cu sindromul Guillain Barre …………18
§2.1 Evoluția și prognsticul.Complicațiile. …………………..………………………..18-19
§2.2 Tratamentul de fond și de urgență…………………………...…………………….19-22
Capitolul III. Particularitățile kinetoterapiei în cadrul tratamentului complex a sindromului
Guillain Barre
……………………..…………………………………………………………..............23-46

Concluzii și recomandări…………………………………………..…………………………....47
Bibliografie…………………...……………………………………………………………....48-49

2
 Introducere

Actualitatea temei şi importanţa problemei abordate

Sindromul Guillain - Barre sau polineuropatia demielinizantă inflamatorie acută este o

boală a sistemului nervos periferic din categoria bolilor rare. Pe scurt este o boală cu o evoluție
extrem de rapidă în care, dintr-un motiv încă nedescoperit, sistemul imunitar atacă învelișul
protector al nervilor (mielina), distrugandu-l. În doar câteva zile pacientul poate să ajungă de la
niște banale înțepături și furnicături în degete la paralizia completă, fiind necesară internarea sa la o
secție de terapie intensivă pentru a-i putea fi asigurată, în primul rând, funcția respiratorie. Urmează
apoi o stare de platou (de la câteva săptămâni la câteva luni) în care nu se întâmplă nimic și în care
pacientului trebuie să-i fie asigurate toate funcîiile vitale pe cale artificială. [7, 34]
Datorita faptului ca sistemul nervos central (creierul și măduva spinării) nu sunt afectate, în
toată această perioadă pacientul este conștient deși de multe ori nu poate nici măcar să își deschidă
ochii. Dacă pacientul reușește să depășească starea de platou el trece apoi în faza de recuperare în
care nervii se refac și permit din nou transmiterea impulsurilor nervoase către mușchi. Această fază
poate să dureze de la câteva luni la câțiva ani pacientul fiind nevoit să reînvețe să-și folosească
fiecare mușchi.
Aproximativ două persoane din 100000 dezvolta acest sindrom în decursul unui an. Nu
există predispoziție rasială sau de sex, femeile și bărbații au aceleași șanse de a face boala. Un
studiu efectuat de către specialiștii suedezi arată că incidena este mai scazut în timpul sarcinii, însă
crește rapid în lunile după ce femeia a născut. Boala poate să apară la orice vârstă, chiar și în
perioada copilăriei, dar se pare că are două vârfuri de incidență: în perioada de adolescență și cea de
tânăr adult (15-35 de ani) și la vârsta a treia (50-75 de ani)[5,8].
Desi poate fi fatală, mulți pacienți își revin aproape complet în urma unui tratament corect.
Peste 85% își recapătă funcțiile motorii și senzitive în 6-12 luni, maximul fiind la 18 luni.
Totusi, aproximativ 7-15% din pacienți rămân cu un deficit neurologic (ataxie senzitivă,
disestezii).
Rata mortalității se apropie de 5% în principal datorită complicațiilor respiratorii
(insuficiența respiratorie), sepsisului, pneumoniei, trombemboliei pulmonare și în final stopului
cardiorespirator.

3
 Ipoteza de lucru
Conform literaturii de specialitat se presupune ca analiza experientei kinetoterapeutilor va
contribui la eficientizarea si perfectionarea programelor de kinetoterapie pentru recuperarea
pacientilor cu Guillant Barre.
Scopul cercetarii consta in identificarea programei adecvate de kinetoterapie pentru
recuperarea pacientilor cu Guillant Barre, in baza studierii experientei kinetoterapeutilor chetionati.
Obiectivele cercetării:
1) Analiza teoriei şi practicii, conţinutului procesului de recuperare a persoanelor cu
Guillant Barre, pentru fiecare etapă de recuperare.
2) Analiza experienţei unor kinetoterapeuţi în recuperarea pacientilor cu Guillant Barre
3) Stabilirea principiilor optimale pentru elaborarea programelor de recuperare a
pacientilor cu Guillant Barre, în urma studiilor şi analizei efectuate.

4
 Capitolul I Anatomo-patogeneza sindromului Guillain Barre

§1.1 Anatomia și fiziologia sistemului nervos periferic (SNP)

Sistemul nervos periferic este răspândit prin tot organismul, prezentând atât neuroni
senzoriali, cât și motori. Din punct de vedere funcțional, sistemul nervos periferic este împărțit
într-un compartiment somatic și unul vegetativ (sau autonom).
Sistemul nervos somatic este responsabil de inițierea unor răspunsuri conștiente, voluntare,
sau reflexe inconștiente la anumiți stimuli proveniți din mediul înconjurător. V-am inclus și câteva
exemple de reflexe și am încercat să vă explicăm cât mai simplu cum se produc ele.
Sistemul nervos vegetativ este divizat la rândul său în alte două compartimente: sistemul
nervos vegetativ simpatic și cel parasimpatic. Aceste două componente stimulează sau inhibă
funcțiile organelor și glandelor pentru a se adapta la diverșii factori la care este supus organismul
uman în fiecare zi.
Iar pentru că nu putem să vorbim despre sistemul nervos periferic fără a vorbi despre nervii
cranieni și cei spinali, precum și despre ganglionii de pe traiectul diverșilor nervi, continuăm să vă
prezentăm aceste informații în următoarea noastră lucrare.
SNP - sistemul nervos periferic nu are o localizare precisă, el fiind alcătuit din restul de țesut
nervos ce este dispersat în întreg organismul, în afara SNC.
Conține:

 neuroni senzoriali, care culeg informații de la receptori periferici și le transmit SNC-ului

prin nervii spinali sau cranieni
 neuroni motori, care trimit răspunsurile elaborate de SNC țesuturilor efectoare prin nervii
spinali sau cranieni

SNP (sistemul nervos periferic) are, funcțional, 2 compartimente:

1. unul somatic (”soma”= corp)

 care primește informații senzoriale de la receptorii din mușchi, articulații și piele

 trimite răspunsuri motorii doar către musculatura scheletică

2. unul autonom sau vegetativ

 care primește informații de la organele interne

5
  transmite răspunsuri către musculatura cardiacă, musculatura netedă a organelor interne și
glandele exo- și endocrine.
Sistemul nervos somatic

Sistemul nervos somatic este responsabil de pecepția conștientă a mediului înconjurător și de

inițierea unor răspunsuri voluntare, conștiente, sau a unor reflexe inconștiente ale musculaturii
scheletice.

 Neuronii senzitivi culeg informațiile de la receptorii somatici(receptorii tactili, termici și

dureroși din piele) sau de la receptorii senzoriali (receptorii vizuali, auditivi,vestibulari,
gustativi, olfactivi, proprioreceptorii).
 Impulsul nervos se transmite prin neuronul senzitiv către sistemul nervos central, unde
informația este analizată, integrată, comparată eventual cu alte evenimente și se elaborează
un răspuns pe măsură.
 Răspunsul se transmite tot sub forma unui impuls nervos de la neuronul motor, cu axon
mielinizat, către celula efectoare.
 În cazul sistemului nervos somatic, celula efectoare va fi întotdeaunacelula musculară
striată, iar răspunsul ei va fi întotdeauna de tip excitator, adică contracție.
Pentru a fi mai simplu de înțeles cum funcționează sistemul somatic, vom lua un exemplu:
reflexul de apărare.

Atunci când mâna atinge un obiect fierbinte, cum ar fi o cană cu ceai fierbinte, se va retrage
automat chiar înainte de a conștientiza temperatura cănii.

© OpenStax College, Anatomy & Physiology. OpenStax CNX. May 27, 2015 - reflexe lungi și
scurte. Despre ganglioni puteți citi mai multe spre sfârșitul lucrării.
Ce se întâmplă de fapt?

6
 Receptorii senzitivi termici și dureroși din pielea degetelor reacționează la temperatura
crescută și la senzația dureroasă dată de aceasta. Apare un potențial de acțiune care se transmite de-
a lungul neuronului senzitiv pe calea rădăcinii dorsale a unui nerv spinal. Măduva spinării este
centrul acestui reflex. La nivelul măduvei spinării, neuronul senzitiv face sinapsă cu un neuron
motor, iar acesta, prin intermediul axonului său mielinizat transmite rapid răspunsul motor prin
rădăcina ventrală (anterioară) a nervului spinal către mușchiul biceps brahial. Mușchiul se va
contracta, făcând flexia antebrațului pe braț, iar mână se va retrage.
Acest reflex simplu, implică de fapt mai mulți neuroni, pentru că informația ce ajunge la nivelul
măduvei spinării prin neuronul senzitiv este transmisă mai departe prin alți neuroni către talamus și
apoi cortexul cerebral, unde informația va fi ”tradusă” și va fi percepută ca senzație.
Sistemul nervos autonom (vegetativ)
Intervine în reglarea homeostaziei, prin controlul involuntar:

 al mușchiului cardiac (miocard), prin care determină:

o tensiunea arterială
o frecvenței cardiace
 a musculaturii netede viscerale,
o motilității gastro-intestinale
o controlul micțiunii și al defecației
o reflexe pupilare
o reflexe sexuale.
 a secreției glandulare exo și endocrine.

Sistemul nervos autonom are la rândul său, 2 diviziuni:

1. sistemul nervos simpatic, care intervine în reacțiile de luptă și apărare ale organismului.
2. sistemul nervos parasimpatic, care este activat în condiții normale de viață.

COMPONENTELE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

In sistemul nervos periferic, tesutul nervos este structurat sub forma de nervi periferici si ganglioni
nervosi.

1. NERVUL PERIFERIC

7
 Un nerv periferic (fig. IV.1, fig. IV.2) reprezinta o asociere de fibre nervoase (axoni)
cu tecile corespunzatoare asamblate intre ele prin tesut conjunctiv vascularizat, astfel incat formeaza o
structura individualizata anatomic, mai mult sau mai putin cilindrica, de dimensiuni variabile si culoare
alb-cenusiu-sidefie.
In componenta unui nerv pot exista fibre motorii si/sau senzitive, mielinizate sau amielinizate,
rezultand, respectiv, nervii motori, micsti sau senzitivi.Nervul periferic nu contine corpurile neuronale
corespunzatoare, acestea fiind situate fie in sistemul nervos central, fie in sistemul nervos periferic
(unde intra in alcatuirea ganglionilor nervosi).
Endonervul inveleste fiecare fibra nervoasa in parte la exteriorul tecii celulelor Schwann,
fiind separat de aceasta prin membrana bazala a celulelor Schwann.
El este alcatuit dintr-o lama fina de tesut conjunctiv lax, care contine substanta fundamentala
hidratata, fibre subtiri de colagen cu orientare variata (paralel cu fibra si in jurul ei), numeroase
fibre de reticulina (elaborate de celulele Schwann), fibroblaste, si relativ numeroase capilare
sanguine de tip continuu (fara pori si cu numeroase jonctiuni aderente si ocludente); pericapilar se
gasesc mastocite. Datele din literatura de specialitate, bazate pe rezultatele obtinute din culturi
celulare (neuroni, celule Schwann), indica implicarea celulelor Schwann in formarea fibrelor de
colagen si de reticulina; acest fapt este necesar datorita prezentei unei populatii fibroblastice extrem
de reduse numeric. Endonervul mai este cunoscut si sub denumirea de teaca conjunctiva Henle. La
capatul terminal, endonervul este extrem de subtire, fiind redus doar la cateva fibre de reticulina,
suprajacente membranei bazale a celulelor Schwann. Principala functie a endonervului este de a
asigura hranirea fibrelor nervoase, iar prin completa izolare de celulele Schwann si de perinerv,
contribuie la realizarea unui micromediu specific acestora.
Perinervul inveleste fiecare fascicul format dintr-un numar variabil de fibre nervoase cu
tecile corespunzatoare, inclusiv endonerv. Microscopic, apare ca o banda mai compacta, formata
din celule de tip fibroblastic, aplatizate, aranjate unele in continuitate cu celelalte, separate prin
fibre de colagen (mai numeroase) si fibre elastice (putine) orientate predominant longitudinal.

8
Fig. IV.1. Nerv periferic – sectiune longitudinala Fig. IV.2. Nerv periferic – sectiune transversala

Fig. IV.3. Nerv periferic – organizare generala

– schema dupa (Poirier, Cohen, Bernaudin, 1977)

Fig.IV.4. Nervperiferic–epinerv, perinerv, endonerv

(HE, x 200)
Trebuie mentionat faptul ca fibroblastele propriu-zise, precum si alte tipuri celulare ale
tesutului conjunctiv (celule migrate, cu proprietati de aparare) sunt absente.
Celulele de tip fibroblastic (denumite si celule perinervoase sau celule lamelate) formeaza
lamele concentrice, fiecare lamela posedand pe fiecare latura cate o structura de tipul membranei
bazale.
In nervii mari, numarul lamelelor variaza de la doua la sase, iar in nervii mici exista un singur strat
de celule lamelare, fibrele de colagen fiind complet absente. Electrono-microscopic, intre celule
apar jonctiuni aderente si ocludente, iar citoplasma lor este bogata in organite celulare, elemente de
citoschelet (filamente de actina) si enzime (fosfataza alcalina, ATP-aza, fosforilaze).

9
 Unii autori le considera provenite din celulele crestelor neurale si deci un corespondent al
celulelor gliale la nivelul nervului periferic. Alti autori pledeaza pentru o corespondenta cu celulele
epiteliale, datorita manierei lor de dispunere, jonctiunilor intercelulare si structurilor de tipul
membranei bazale, care conduc la organizarea unui sistem epitelioid, de tip bariera. Concomitent,
continutul in filamente de actina reprezinta o similitudine cu celulele musculare netede, iar prezenta
unor fibrile fine de colagen intre lamelele celulare sugereaza o activitate de sinteza colagenica
specifica fibroblastelor clasice.
Experimental, prin injectarea interfasciculara si urmarirea difuziunii unor macromolecule de
tip colorant, s-a dovedit ca perinervul formeaza o bariera intre fasciculele de fibre pe care le
delimiteaza si tesutul conjunctiv interfascicular, aflat in continuitate cu epinervul. Rolul izolant al
perinervului este sustinut si prin absenta celulelor conjunctive migrate cu implicare in aparare.
Bariera asigura o difuziune metabolica activa, care izoleaza fluidul din interiorul unui fascicul fata
de fluidul extrafascicular. Un rol important revine celulelor de tip fibroblastic, care poseda
receptori, molecule caraus si enzime, fiind responsabile de un transport activ. Apare astfel o alta
corespondenta morfo-functionala pentru aceste celule, care pot fi comparate cu endoteliul prezent la
nivelul barierei hemato-encefalice.
Epinervul este format dintr-un tesut conjunctiv ceva mai dens, bogat in fibre de colagen
organizate sub forma de manunchiuri orientate longitudinal sau oblic, cateva fibre elastice,
fibroblaste dispersate si vase sanguine (vasa nervorum). Fata interna a acestui invelis este in
continuitate cu tesutul conjunctiv care umple spatiile dintre fasciculele invelite de perinerv. La acest
nivel apar frecvent si adipocite izolate sau in mici grupe.
Vasele sanguine de la nivelul epinervului se ramifica si patrund in perinerv; endonervul are
o vascularizatie extrem de redusa, suportul metabolic nervos fiind asigurat prin difuziune.
Rolul epinervului este de protectie si sustinere fata de forte mecanice care apar in timpul
miscarii segmentelor corpului, generand intinderi sau compresiuni.

Terminatiile aferente

Terminatiile periferice aferente conduc informatii senzitive de la ariile cutanate sau viscere
spre sistemul nervos central. Fibrele senzitive sunt asociate receptorilor periferici cutanati,
proprioceptorilor si organelor de simt. Din punct de vedere histologic, terminatiile senzitive pot fi
fibre amielinizate libere (reprezentand dendritele unor neuroni ganglionari, localizate in mucoase,
piele, viscere) sau structurate, in asociatie cu tesutul conjunctiv, formand corpusculi sau structuri
incapsulate (cutanate, musculotendinoase).

10
· Terminatiile eferente

Terminatiile eferente, de tip motor, reprezinta ultimele ramificatii terminale ale axonilor
neuronilor motori. Ele transmit impulsurile nervoase provenite de la nivelul sistemului nervos
central, spre organele efectoare. Histologic, formeaza:

o sinapse neuromotorii in tesutul muscular striat;

o sinapse “en passant” in tesutul muscular neted; terminatiile apar varicoase, situate la
distanta de celula tinta (fibra musculara neteda) si contin vezicule clare in
terminatiile parasimpatice sau vezicule cu miez dens in terminatiile simpatice;
o terminatii in raport cu celule secretoare; sunt terminatii autonome de tip varicos, care
pot fi situate la mica distanta sau chiar in contact cu una sau mai multe celule
glandulare.

§1.2 Manifestările clinice și etilogice ale sindromului Guillain Barre

Neuropatia este un termen general care se referă la boli sau defecţiuni ale nervilor. Există
mai multe tipuri de patologii specifice sistemului nervos, acestea clasificându-se conform etiologiei
şi localizării [3, 4].
Tipuri de neuropatie:
 Neuropatii periferice;
 Neuropatii ale sistemului nervos central;
 Neuropatii vegetative;
 Neuropatii focale.
Sindromul Guillaine-Barre (SGUILLANT BARRE) este un tip de neuropatie periferică, care
afectează nervii capului, trunchiului şi membrelor. Pentru a întelege sindromul Guillain Barre e
necesară o bună întelegere a modului în care functionează sistemul nervos [5, 4].
Organizarea sistemului nervos
Sistemul nervos uman constă din creier şi măduva spinării, definite prin termenul generalizat
de sistem nervos central şi nervii care se extind la cap, trunchi şi membre reprezintă sistemul nervos
periferic. Punctele din maduva spinarii de la care pornesc nervii periferici se numesc rădăcini
nervoase sau radiculi nervoşi. Afectarea unei rădăcini nervoase se numeste radiculopatie. Nervii
periferici constau dintr-un mănunchi de sute de fibre nervoase, mai mici decât firele de păr. Ele
transmit impulsuri electrice, permiţând creierului să păstreze legătura cu toate aspectele funcţionării

11
corpului [8, 19].
Fibrele nervoase senzoriale transmit impulşi de la structurile periferice, precum pielea,
articulaţiile şi oasele spre creier. Fibrele motrice trimit impulşii de la creier spre muşchi. Fiecare
fibră nervoasă constă dintr-un fir electric numit axon şi o teacă de protecție numită mielină (Figura
1.1). Teaca de mielină nu este o structură continuă, ci constă dintr-o multitudine de segmente de
mielină, separate prin intervale scurte, cunoscute sub denumirea de nodurile Ranvier. Nodul
Ranvier este punctul în care curentul electric este generat şi reînnoit [4, 17].

Figura 1.1. Fiziologia nervului periferic

Neuropatia periferică este un termen utilizat pentru a descrie orice tulburare a nervilor
periferici. Neuropatia periferică rezultată din degenerarea axonilor se numeste neuropatie axonală,
iar cea demielinizantă rezultă din degenerarea mielinei. În aproape toate neuropatiile se combină
degenerarea axonală şi demielinizarea. Neuropatia periferică care se desfăsoară câteva zile sau
săptămâni este o tulburare acută, în timp ce neuropatiile care se desfăsoară luni sau ani sunt
considerate cronice. Majoritatea neuropatiilor periferice sunt tulburări cronice [20, 22].
Sindromul Guillain Barre ca neuropatie
Sindromul Guillain Barre este o neuropatie periferica acută deoarece evoluează de la
câteva zile până la câteva săptămâni. Ca şi alte neuropatii sindromul Guillain Barre poate fi: axonal,
demielinizant sau mixt.
În Europa și America de Nord sindromul Guillain Barre este mai des întâlnit sub forma
polineuropatie demielinizantă inflamatorie acută. În acest caz, atacul imun este îndreptat împotriva
mielinei, cauzând pierderea tecii de mielină şi ducând la un „scurt-circuit”, astfel încât impulsurile

12
electrice nu pot fi transmise de la creier spre periferia corpului. Pot exista leziuni secundare ale
axonului, dar câteodată atacul imun este îndreptat mai întâi asupra axonului, cauzând degenerarea
firului electric. Acesta este numit sindromul Guillain Barre axonal și este întâlnit în ţările
dezvoltate, dar este mai rar. Polineuropatia demielinizantă inflamatorie acută este totuşi cea mai
cunoscută formă a sindromul Guillain Barre în ţările în curs de dezvoltare, însă şi forma axonală
este relativ mai des întâlnită decât în tările bine dezvoltate. Sindromul Guillain Barre este întâlnit şi
sub termenul de poliradiculoneuropatie, deoarece există o predilecție pentru demielinizare, care
afectează rădăcinile nervoase ce pornesc de la măduva spinării [2, 12].
În unele cazuri ale sindromul Guillain Barre axonal, atacul se limitează la axonii motori ce
răpsund de activitatea musculară. În acest caz este vorba despre o neuropatie axonală motorie
acută. Această formă a sindromul Guillain Barre cauzează doar slăbiciune (amorțeală), fără
implicarea altor simptome. Când sindromul Guillain Barre axonal afectează ambele funcții, atât
senzoriale cât şi motorii, atunci putem vorbi despre o neuropatie axonală acută motorie și
senzorială . Regiunile rurale de nord ale Chinei sunt percepute, pe timp de vară, ca focar al acestei
maladii. În cazul degenerării axonale extensive, fie că e vorba de degenerare axonală secundară în
timpul polineuropatiei demielinizante inflamatorii sau de degenerare axonală primară, în timpul
Nama sau Naams, recuperarea este lentă şi există probabilitatea de aparitie a slăbiciunii şi mult
timp după apariția bolii [4, 15].
Uneori, GUILLANT BARRE cauzează pareza mușchilor oculari şi pierderea echilibrului și
a coordonării. Această stare este cunoscută sub denumirea de sindromul Miller Fisher (SMF) sau
sindromul Fisher. Astfel, SGUILLANT BARRE nu este o singură boală, ci un grupaj de tulburări,
precum polineuropatia demilienizantă inflamatorie, Nama, Naams, și alte forme mai rare [4, 16].
Clasificarea sindromului Guillain Barre:
1. Polineuropatie demielinizantă inflamatorie acută (PDIA):
a. Afecțiunea primară atacă teaca de mielină;
b. Cauzează slăbiciuni în membre și mușchii respiratorii;
c. Cauzează simptome senzoriale (amorțeli, slabiciuni, etc.).
2. Neuropatie axonală motorie acută (NAMA):
a. Afecțiunea primară afectează axonii motori;
b. Cauzează slăbiciuni acute ale membrelor și mușchilor respiratorii;
c. Simptomele senzoriale sunt normale.
3. Neuropatie axonală acută motorie și senzorială (NAAMS):
a. Afectează atât axonii motori, cât și pe cei senzitivi;
b. Cauzează slăbiciuni acute la nivelul membrelor și a mușchilor respiratori;

13
 c. Cauzează simptome senzoriale (amorțeli).
4. Sindromul Miller Fisher (SMF):
a. Zona afectată inițial este neelucidată;
b. Cauzează slăbiciuni acute ale mușchilor oculari (oftalmoplegie);
c. Cauzează pierderea echilibrului și lipsa coordonării (ataxia);
d. Cauzează pierderea reflexelor (areflexie)
Sindromul Guillain Barre este o boală neurologică rară care aparține unui grup larg de
neuropatii periferice ce se caracterizează prin afectarea sistemului nervos periferic, care poate să
apară la orice vârstă. Boala este de fapt o polineuropatie inflamatorie acută demielinizantă
declanșată de un proces infecţios acut. Simptomele apar de regula după o infecţie minoră la nivel
pulmonar sau gastrointestinal [4, 7]. Leziunile se datorează răspunsului sistemului imun al
pacientului la infecţia declanşatoare. (Fig. 1.2)

Figura 1.2. Sistemul imunitar al omului

Cauza exactă a sindromului Guillain-Bare rămâne necunoscută. Se pare totuşi că este o
boală cu componentă autoimună (în aceste cazuri organismul pacientului este caracterizat printr-o
hiperactivitate imună: se secretă anticorpi împotriva structurilor self, proprii organismului, dar care
nu mai sunt percepute astfel de către sistemul de apărare, ci sunt considerate antigene pe care acesta
trebuie să le distrugă) [17, 22].
Sindromul Guillain Barre apare ca urmare a declanșării unor răspunsuri imune mediate
umoral şi celular, apărute ca urmare a unor procese infecţioase. Boala este precedată de o infecţie
bacteriană sau virală (aproximativ 40% din pacienți au fost descoperiţi pozitivi la testele serologice
pentru infecţia cu Campylobacter jejuni). Pe măsură ce organismul produce anticorpi să lupte
împotriva acestor infecţii, sunt produşi şi autoanticorpi. Țintele lor în cadrul sindromului Guillain

14
Barre devin gangliozidele care sunt substanţe complexe prezente în cantitaţi mari în ţesutul nervos,
în secial în nodurile Ranvier. Apare astfel o infiltrare limfocitară şi o demielinizare mediată de
macrofage, cu afectarea nervilor periferici, ce duce în timp scurt la Dureri la nivelul mâinilor sau
picioarelor, neîndemanarea. Pe măsură ce funcţia musculară se degradează, se impune asistarea
respiratorie a pacientului [17,19].
Sindromul cauzează în mod caracteristic inflamația nervilor. Scleroza nervoasă determină
furnicături, slăbiciune musculară şi paralizie. Procesul inflamator afectează în principal stratul de
mielina de la nivelul prelungirilor nervoase, provocând demielinizare, care încetinește transmiterea
impulsurilor nervoase [20, 24].
Sau semnalat, de asemenea, cazuri de contractare a sindromului Guillain-Barre în urma unei
infecții bacteriene, a anumitor vaccinări (vaccinul antirabic) și a țiilor chirurgicale.
Aproximativ 2 persoane din 100000 dezvoltă acest sindrom în decursul unui an. Nu există
predispoziție rasială sau de sex, femeile și bărbații au aceleași șanse de a face boala. Un studiu
efectuat de către specialiștii suedezi arată că incidența este mai scăzută în timpul sarcinii, însă crește
rapid în lunile după ce femeia a născut. Boala poate să apară la orice vârstă, chiar și în perioada
copilăriei, dar se pare că are două vârfuri de incidența: în perioada de adolescență și cea de tânăr
adult (15-35 de ani) și la vârsta a treia (50-75 de ani) [9, 10].
Deși poate fi fatală, mulți pacienți își revin aproape complet în urma unui tratament corect.
Peste 85% își recapătă funcțiile motorii și senzitive în 6-12 luni, maximul fiind la 18 luni. Totuși,
aproximativ 7-15% din pacienți rămân cu un deficit neurologic (ataxie senzitivă, disestezii). Rata
mortalității se apropie de 5% în principal datorită complicațiilor respiratorii (insuficiența
respiratorie), sepsisului, pneumoniei, trombemboliei pulmonare și în final stopului cardiorespirator.
Boala nu are tendință la recurentă.
Guillain Barre determina în final apariția atoniei musculare, dispariția reflexelor, pierderea
capacității de a discrimina stimulii tactili, termici, dureroși, apariția paresteziilor localizate la
nivelul brațelor, feței, membrelor inferioare până la dezvoltarea parezelor și chiar a paraliziilor.
Sindromul reprezintă cea mai frecventă cauză de apariție a paraliziilor cu evoluție rapidă (zile-
săptămâni) [11, 14].
Manifestari clinice
Simptomatologia sindromului Guillain-Barre progresează foarte rapid. Într-un interval de
doar câteva ore se poate ajune la un tablou clinic foarte grav.
Pierderea parțială sau totală a funcției musculare afectează ambele părți ale corpului. Dacă
slăbiciunea musculară își are originea la nivelul mebrelor inferioare și se răspândește la nivelul
membrelor superioare, vorbim de paralizie ascendentă [14, 16].

15
 Semnele subiective care îngrijorează pacientul sunt furnicăturile, dureri la nivelul mâinilor
sau picioarelor, neîndemânarea. Pe măsura ce funcția musculară se degradează, se impune asistarea
respiratorie a pacientului [12, 17].
Simptomele tipice includ:
- slabiciune musculară sau pierderea funcției musculare:
- poate să lipsească în cazurile blânde;
- poate să înceapă concomitent la nivelul membrelor superioare și inferioare;
se poate agrava într-un interval de 24-72 de ore;
- se poate manifesta exclusiv la nivelul nervilor cranieni;
- poate să aibă sens descendent sau ascendent;
- amețeală;
- hipoestezie;
- mialgii (dureri musculare);
- discoordonare motorie;
Simptome asociate
- Vedere încețoșata;
- Neîndemanare;
- Dificultatea de a contracta mușchii faciali;
- Contracturi musculare;
- Palpitații;
Simptome care apar în urgențele medicale:
- Apnee (oprirea temporară a respirației
- Dispnee (respirație cu efort);
- Disfagie (înghițire cu efort);
- Sialoree (secreție abundentă de salivă);
- Leșin.
În pofida faptului că simptomatologia sindromului Guillain–Barre este similară altor
patologii, se impune o anamneză foarte detaliată. Specific tabloului clinic din sindromul Guillain–
Barre este rapiditatea cu care progresează simptomele (de exemplu, spre deosebire de sindromul
Guillain-Barre, slăbiciunea musculară se agravează în decurs de săptămâni sau luni în alte patologii)
și faptul că se manifestă pe ambele părți ale corpului [13, 18].
Datorită rarității bolii, sindromului Guillain Barre este mai dificil de diagnosticat în stadiile
inițiale. Medicul va realiza anamneza și examenul fizic. În primele stadii de boală este relativ dificil
de diagnosticat sindromul Guillain Barre, de aceea medicul trebuie să fie foarte meticulos în

16
efectuarea anamnezei și examenului clinic (insistând asupra examenului neurologic) [20, 23].
Anamneza va fi centrată pe întrebări referitoare la antecedentele patologice ale pacientului,
la eventualele simptome sugestive pentru o infecție în sfera gastrointestinală sau respiratorii (dar nu
numai), și la evoluția simptomelor. Pentru ca medicul să suspecteze sindromul Guillain Barre
trebuie să fie prezente două semne foarte importante la examenul clinic: slăbiciune musculară cu
evoluție progresivă, care să afecteze mâinile, membrele inferioare bilateral și absența reflexelor.
Examenul paraclinic trebuie efectuat cât mai rapid posibil și implică un șir de teste importante
pentru depistarea maladiei [21, 24].
Testele paraclinice care intermediaza diagnosticul sunt:
 Analiza lichidului cefalorahidian: arata cresterea nivelului de proteine, fara cresterea
leucocitelor;
 Electrocardiograma arată disfuncționalități la nivel cardiac;
 Electromiograma testează activitatea electrică a mușchilor (indică deficiența de răspuns a
nervilor la stimuli);
 Testul de viteză a impulsurilor nervoase arată încetinirea sau blocarea activității electrice de-
a lungul nervilor.
Afectiuni în care apare:
Sindromul Guillain-Barre se asociază cu infecții virale:
- SIDA;
- Herpex simplex;
- Mononucleoza infectioasa.
Poate să apară și în combinație cu următoarele patologii:
- Lupusul eritematos sistemic;
- Boala lui Hodkin [25, 28].

Capitolul II Aspecte recuperatorii a persoanelor cu sindromul Gillain Barre

§2.1 Evoluția și prognosticul.Complicațiile.

17
 Tratamentul depinde în principal de severitatea bolii, de starea generală a pacientului și de
apariția sau nu a complicațiilor. Principala opțiune terapeutică este reprezentată de imunoterapia ce
include plasmafereza, și administrarea de imunoglobuline intravenos. La majoritatea pacienților
imunoterapia stimulează recuperarea funcțiilor. Tratamentul implică, de asemenea, prevenirea
complicațiilor (respiratorii și infecțioase) și suținerea funcțiilor vitale până când pacientul iese din
starea critic [13, 26].
Pronostic
Evoluția sindromului Guillain-Barre este adesea dramatică datorită debutului sau brusc și
neașteptat. Mai mult, faza de recuperare poate să dureze destul de mult.
Paralizia survine în decurs de câteva zile sau săptămâni de la debutul simptomatologiei,
după care urmează o perioadă de relativă stabilizare a tabloului clinic.
Faza de recuperare variază, de la caz la caz, între câteva săptămâni și câțiva ani. Aproximativ 30%
din pacienții cu Guillain-Barre vor rămâne cu o slăbiciune musculara chiar si dupa 3 ani. In cazuri
rare s-au raportat si recidive dupa multi ani.
Pacienții cu sindromul Guillain-Barre se confruntă nu doar cu probleme de ordin fizic, ci și
emoțional, datorită faptului că le este foarte greu să se obișnuiască cu starea de dependență pe care o
impune paralizia, având nevoie de consiliere psihologică [12, 22].
Prognosticul rezervat apare în cazurile în care simptomele progresează foarte repede, pacientul este
vârstnic sau a fost intubat o perioadă lungă de timp (peste 1 luna), iar la determinările
electrofiziologice se înregistrează reducerea severă a potențialelor de acțiune neuromusculare.
Studiile publicate până în prezent indică un procent de 50-95% al șanselor de recuperare totală.
Sechele neurologice apar la 10-40% din pacienți, în cel mai grav caz fiind vorba de tetraplegie.
Aceasta se instituie rapid și recuperarea chiar și la 18 luni rămâne incompletă [25, 28].
Complicatiile pe termen lung sunt consecinta paraliziilor. Cele mai frecvente complicații
sunt:
- hipertensiunea/hipotensiunea;
- trombembolia pulmonară, pneumonii;
- aritmii cardiac;
- retenție urinară;
- ileus intestinal;
- aspirația lichidului de varsatura;
- nefropatie (în special în cazul pacienților tineri);
- tulburări psihiatrice (anxietate sau depresie).
Tratamentul în sindromul Guillain Barre are două componente: tratamentul in urgent- dacă

18
pacientul se prezintă în stare generală profund alterată, cu modificarea semnelor vitale sau chiar
inconștient; tratamentul de fond - care va fi aplicat doar pacienților stabilizați, aflați în afara oricărui
pericol imediat [25, 27].

§2.2 Tratamentul de fond ți tratamentul în urgență

Tratamentul în urgență implică intubarea, monitorizarea cardiacă și consultul rapid efectuat
de neurolog pentru a se stabili extensia bolii. Intubarea trebuie efectuată pacienților hipoxici,
cianotici, cu funcție respiratorie sever afectată, cu tuse ineficientă sau celor suspectați de aspirație.
Obiectiv, intubația este indicată în momentul în care capacitatea vitală forțată scade sub 15 ml/kg.
Monitorizarea cardiacă constă în special în determinarea permanentă a tensiunii arteriale și a
frecvenței și ritmului cardiac. Tahicardiile nu sunt în aceste cazuri atât de grave încât să necesite un
tratament imediat. Bradicardiile însă trebuie rezolvate, în special dacă sunt simptomatice, prin
administrarea de atropina. Accesele hipertensive ar trebui tratate cu beta-blocante cu acțiune scurtă,
sau cu nitroprusiat. Hipotensiunea răspunde favorabil la administrarea de fluide pe cale
intravenoasă [29. 31].
Tratamentul de fond
Tratamentul de fond adresat pacientului stabil depinde de severitatea simptomelor și de
apariția sau nu a complicațiilor bolii.
Tratamentul de primă intenție este reprezentat de imunoterapie care include plasmafereza
sau administrarea pe cale intravenoasă a imunoglobulinelor. Tratamentul se administrează doar în
spital și începe imediat după ce a fost pus diagnosticul de certitudine sau după ce pacientul a fost
stabilizat. Administrarea rapidă a tratamentului se pare că reduce semnificativ din timpul necesar
vindecării (cu aproximativ 50%). Imunoglobulinele sunt mai ușor de administrat și au mai puține
complicații comparativ cu plasmafereza [34, 35].
Costul și eficiența celor două tratamente sunt asemănătoare. Combinarea celor două nu și-a
dovedit utilitatea, nu a influențat prognosticul și nici nu a scurtat evoluția bolii.
Imunoglobulinele s-au dovedit eficiente și sigure în tratamentul sindromului Guillain Barre chiar și
în cazul copiilor. În plus, Ig sunt de preferat în cazul pacienților cu pareze deja instalate sau în cazul
celor care sunt instabili din punct de vedere hemodinamic. Ig se administrează în doze relative
crescute (400 mg/kgC) timp de 5 zile. Administrarea lor poate fi urmată de apariția efectelor
secundare de tipul hepatitei sau insuficienței renale. Acest tratament nu este eficient dacă se
administrează la peste 2 săptămâni de la debutul simptomelor de afectare motorie. Ritmul
plasmaferezei este de 50 ml/kg, administrate de 4 ori in cursul unei saptamani.
Corticosteroizii nu și-au dovedit eficiența în sindromul Guillain Barre în special în monoterapie.

19
Foarte puține studii au evidențiat ca în cazuri selecționate corticosteroizii influențează puțin
recuperarea după Guillain Barre, însă o serie de studii au demonstrat ca metilprednisolonul
administrat intravenos nu influențează nici pozitiv, nici negativ evolutia bolii [33, 35].
Imunoadsorbtia reprezintă o alternativă aflată încă în studiu (presupune absorbția
anticorpilor direcționați împotriva tecii de mielina și îndepărtarea lor din corp).
Tratamente adjuvante:
 Administrarea de analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene: se practică pentru
ameliorarea durerilor. Durerea din faza acută a sindromului Guillain Barre poate fi tratată în
unitățile de terapie intensivă și prin administrarea de gabapentină sau carbamazepină.
Tratamentul pe termen lung al durerii poate fi realizat cu antidepresive triciclice, tramadol,
carbamazepina, mexiletina.
o Efectuare profilaxiei trombozei venoase prin administrarea de heparină cu greutate
moleculară mică (protejeaza impotriva trombozei, dar și împotriva trombemboliei
pulmonare).
Tratamentul suplimentar în sindromul Guillain Barre include:
o monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului și a frecvenței cardiace;
o cateterizarea urinară;
o asistarea respiratorie (prin intubație, ventilație), în funcție de necesitățile
 pacientului;
o montarea unor gastrostome dacă pacientul nu se poate alimenta singur sau dacă
afectarea nervilor cranieni implicați în actul masticației și deglutiției nu îi permite
acest lucru;
o efectuarea zilnică de exerciții fizice pentru a încerca menținerea tonusului muscular
în parametrii cât mai apropiați de cei normali;
o prevenirea și tratarea problemelor infecțioase ce pot să apară în acest timp, cum ar fi
pneumoniile, a trombozelor venoase profunde și a infecțiilor de tract urinar.
Monitorizarea atentă a funcțiilor vitale este foarte importantă în sindromul Guillain Barre, în
special în stadiile inițiale, deoarece pacienții pot deceda din cauza insuficienței respiratorii în
primele 24 de ore de la debutul simptomelor de afectare nervoasă, în special dacă sunt prinți nervii
cranieni în proces.
Pacienții trebuie să fie internați cât mai rapid într-o unitate de terapie intensivă, mai ales
dacă a apărut deja slăbiciunea musculară. Aceasta este periculoasă deoarece se poate extinde și
asupra mușchilor respiratori, făcând anevoioasă respirația. Într-o astfel de situație se impune
ventilarea mecanică a pacientului pentru a evita instalarea complicațiilor [23, 31].

20
 Pacienții cu indicații clare de internare sunt cei care nu se pot deplasa singuri, nu se pot
îngriji singuri, au paralizii importante, au deja probleme respiratorii și au probleme cu valorile
tensiunii și ritmul cardiac (bradicardie sau tahicardie) [12, 34].
Se recomandă ca pacienții cu astfel de afecțiuni să fie internați în centre specializate, care au
experiență în tratarea acestora.
După ce faza acută a trecut și pacientul nu mai este în pericol, se poate încerca reabilitarea și
recapatarea funcțiilor pierdute în evoluție.
Tratamentul la domiciliu
După ce faza acută a sindromului a trecut și nu mai există pericole imediate, pacientul intră
în perioada de recuperare. Pot trece mai multe luni până la reluarea activităților și rutinei zilnice.
Pacienții pot avea nevoie de o altă persoană care să îi ajute să se descurce. La domiciliu se
recomandă continuarea exercițiilor fizice menite să întăreasca musculatura. Acestea vor fi efectuate
doar în funcție de recomandările medicului specialist și urmând o schemă zilnică pe care pacientul a
stabilit-o împreună cu acesta [12, 25].
Recuperare
Medicina fizică are un rol important în tratamentul dar mai ales recuperarea funcţională a
poliradiculonevritelor şi a unor nevrite de cauză toxico-carenţială, infecţioasă sau metabolică.
Recuperarea acestor afecţiuni recunoaşte o serie de principii comune, dar sunt şi unele particularităţi
legate de etiologie, modul de debut, potenţialul de reversibilitate al leziunilor, extensia lor etc.
Poliradiculonevrita Guillian-Barre, de obicei, reprezinta un model pentru recuperarea acestor
neuropatii periferice, se descrie programul aplicat în în care demielinizarea segmentară instalată
acut trece prin diverse faze evolutive şi se încheie prin regenerare nervoasă. Deşi, tabloul clinic
poate fi uneori dramatic, regresiunea spontană constituie regula. Deşi regenerarea nervoasă este
spontană, programele de recuperare prin mijloace terapeutice fizical-kinetice trebuie să fie instituite
precoce pentru a asigura prevenirea şi, eventual, corectarea unor posibile tulburări funcţionale să
apară în cursul evoluţiei [24, 28].
Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toată perioada de evoluţie a
bolii, stadializat şi adecvat problemelor principale pe care le ridică fiecare etapă evolutivă.
După debut, în faza de extensie a bolii, ne aflăm în faţa unui tablou clinic în care parasteziile distale
progresează spre rădăcinile membrelor, se însoţesc de durere (rahialgii, mialgii, sciatalgii) şi încep
să apară paraliziile. Deficitul motor debutează de ceke mai multe ori la nivelul membrelor
inferioare, alteori sunt interesate concomitent şi membrele superioare, nervii cranieni (în special
nervul facial). De obicei, deficitul motor este simetric, se agravează de la o zi la alta atât ca

21
intensitate, cât şi ca extensie în alte teritorii. Afectarea sensibilităţii rămîne pe planul doi faţă de
afectarea motorie [5, 27].
Perioada de extensie a deficitului neurologic durează cam 12 zile, dar sunt şi situaţii
extreme, de la 18 ore la cîteva săptămîni sau chiar luni. Demn de subliniat este faptul că evoluţia
bolii în perioada de stare este complet imprevizibilă.
Recuperarea poate dura intre 3-6 luni, in functie de cat de grav este deficitul cu care ramane
pacientul in urma bolii. Există cazuri în care se impune terapia fizică recuperatorie chiar și 18 luni.
Pacienții cu afectare musculară severă vor trebui internați în spitale speciale de recuperare medicală
unde pot primi tratament continuu și ingrijire corespunzătoare până ce își recapătă funcțiile motorii.
Cei care preferă să facă recuperare la domiciliu își pot procura diverse aparate care să îi ajute în
activitățile zilnice până când vor deveni capabili să le realizeze singuri [3, 27].
În vederea recuperării, pacientul va urma un program foarte bine pus la punct de către un
specialist în fizioterapie. Acesta va ghida pacientul în realizarea mișcărilor corecte, adecvate
stadiului de recuperare în care se află, îl va sfatui care sunt mișcările pe care trebuie să le evite.
Există cazuri în care pacientul are nevoie și de un logoped, de un specialist care să îl învețe cum să
articuleze corect cuvintele, dar și cum să își coordoneze deglutiția. Acesta este recomandat în
special pacienților cu disartrie.
Echipa răspunzătoare de recuperarea pacientului este complexă și va conține pe langa
specialiștii amintiți și o asistentă medicală și o infirmieră, în funcție de nevoile speciale ale
persoanei afectate [34, 35].
În ciuda faptului ca recuperarea decurge lent, majoritatea pacienților suferinzi de sindromul
Guillain Barre își revin. Un procent scăzut rămân cu sechele pe termen lung, însă acestea sunt
minore și sunt reprezentate în special de amorțeală la nivelul degetelor picioarelor sau mâinilor,
care nu interferă în nici un fel cu desfașurarea activităților cotidiene.
20% din pacienți rămân cu probleme de postura și echilibru care pot să afecteze calitatea vieții și
capacitatea persoanei respective de a realiza activități zilnice.
Între 3-8% din cei care fac sindromul Guillain Barre mor ca urmare a complicațiilor, în principal
insuficiența respiratorie, infecții (pneumonii) și atac de cord.67% dintre pacienți acuză chiar și după
încheierea recuperării medicale și reluarea funcțiilor motorii, persistența unei astenii fizice
generalizate [4, 27].
Riscul de reapariție a sindromului Guillain Barre este de 5-10%. Al doilea episod poate fi
mult mai grav decât primul și de aceea trebuie tratat mult mai agresiv. Recurentele impun abordări
și scheme terapeutice diferite și o monitorizare mult mai atentă a pacienților. Se pare însă că riscul
de reapariție este scăzut dacă primul episod a fost tratat complet și corect cu imunoglobuline.

22
Capitolul III Particularitățile kinetoterapiei în cadrul tratamentului complex a

23
 sindromului Guillain Barre
Neurologia este o ramură importantă a medicinei, ocupându-se cu patologia creierului,
măduvei spinării, sistemului nervos periferic şi cu patologia musculară tributară sistemului nervos.
Bolile neurologice impun, pe lângă diagnosticul corect, şi un tratament medicamentos,
însoţit de un program de kinetoterapie adecvat fiecărui pacient. În acest scop, kinetoterapeutul va
efectua un program strict individual, în funcţie de disabilităţile pacientului, de stadiul clinic al bolii
şi de starea pacientului. Se execută un examen obiectiv neurologic legat de evaluarea motilităţii,
reflexelor, sensibilităţii, troficităţii, examinarea funcţiilor elaborate corticale etc., care îl ajută pe
kinetoterapeut în alcătuirea programului zilnic de exerciţii individuale care vizează deficitul motor,
tulburările de coordonare a mişcărilor, tulburările de echilibru, tulburările de troficitate etc.
Kinetoterapia este un mijloc important de tratament si recuperare in numeroase afectiuni
neurologice. Tratamentul prin kinetoterapie vizeaza atat afectiunile dobandite ale sistemului nervos
central (boli vasculare, degenerative, accidente vasculare), dar si boli ale sistemului nervos periferic
(traumatisme ale nervilor, miopatii) [5, 20].
Mijloace și metode de aplicare a exercițiilor fizice
Principalul mijloc de recuperare a afecțiunilor aparatului locomotor este exercițiul fizic sub
diferite forme. Exercițiile fizice se împart în următoarele categorii:
Exerciții cu scăderea rezistenței.
Ele se utilizează în prima parte a tratamentului până la reluarea integrală a mișcării active.
Cele mai frecvente exerciții folosite cu diminuarea rezistenței sunt:
- mișcările pasive;
- exercițiile combinate ;
- exercițiile fizice care folosesc inerția segmentului;
- exercițiile executate cu ajutorul corzii elastice;
- exercițiile în care se folosesc aparate sau sisteme de parghii și greutăți;
- exercițiile efectuate cu ajutorul aparatelor formate din scripeți și greutăți;
- exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic;
- exerciții executate în apă;
 Exerciții cu creșterea rezistenței
Rezistența este elementul principal al progresiei, ajungându-se la solicitări maximale.
Exercițiile bazate pe creșterea rezistenței se împart în următoarele categorii:
- exerciții în care se folosește gravitația;
- exerciții în care se folosețte opoziția unei forțe externe;

24
- exerciții cu autorezistența;
- exerciții cu rezistența în perechi, rezistența realizată cu ajutorul diverselor aparate portative;
 Exerciții statice
Pentru recuperarea funcțională după intervențiile chirurgicale, exercițiile izometrice au un rol
important din prima până în ultima zi de tratament [5, 12].
Kinetoterapia pre- și postoperatorie este un mijloc valoros de prevenire cât și de cură a
decăderii psihice specifice acestei perioade, favorizând desfașurarea procesului de reabilitare.
Terapia prin mișcare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace în cadrul planului
terapeutic general unitar.
Tratamentul medicamentos și programele de fizioterapie și recuperare sunt cei doi piloni de
baza ai asistenței medicale pentru bolnavii cu sindromul Guillain-Barre.
Din fizioterapie sunt folosite următoarele mijloace: electrostimularea (doar pe musculatura flască),
masajul; balneoterapia are și ea o largă aplicare.
Conceptul Bobath este bazat pe reacțiile de redresare a capului și corpului și urmărește
modificări ale tonusului muscular.
Conceptul Bobath a fost dezvoltat de Berta Bobath, un medic german care a emigrat în SUA
în anii ’30, împreună cu soțul său ceh, neurolog și psihiatru. În SUA, Bertha Bobath s-a specializat
în probleme neurologice și a deschis un centru pentru copiii cu tetrapareză spastică [3, 20].
La acea vreme se credea că persoanele afectate de o boală neurologică nu pot să-și revină complet
sau să-și recapete abilitățile pierdute. În cel mai bun caz, aceste persoane erau încurajate să-și
exerseze abilitățile rămase. În cel mai rău caz, reabilitarea nu era nici măcar recomandată, în ideea
că nu ar fi decât o pierdere de timp. Dar descoperirile revoluționare ale Berthei Bobath au arătat că
persoanele afectate de leziuni neurologice pot să-și îmbunătățească starea și să-și recapete, cel puțin
parțial, abilitățile pierdute. Mai mult decât atât, dr. Bobath a promovat abordarea holistică, ce
susținea că organismul funcționează ca un întreg și că unele abilități pot fi recuperate deși partea
corespunzătoare a sistemului nervos nu mai funcționează corect.
Bobath însăși spunea într-un interviu că tehnica ei este “o nouă modalitate de a aborda problema, de
a observa, de a interpreta ceea ce face pacientul pentru a stabili ce este necesar și ce este posibil să
recupereze. Noi nu îi învățăm anumite mișcări, noi facem ca aceste mișcări să fie posibile”.
Baza conceptului Bobath stă în facilitarea mișcării de către fizioterapeut. El nu trebuie să-l
învețe pe pacient cum să facă o mișcare, ci să o faciliteze. Acest lucru este posibil prin alungirea
mușchilor scurți, prin mobilizarea articulațiilor rigide, prin întărirea mușchilor slăbiți. Sau, mai
simplu, prin stabilizarea părților instabile și prin mobilizarea celor rigide [6, 17].
Unei persoane cu afecțiuni neurologice îi este greu să învețe noi mișcări singură sau să le

25
perfecționeze pe cele deja existente fără ajutorul unui fizioterapeut. Specialistul îi oferă ocazia de a
exersa mișcările într-un mediu sigur.
Prin metoda Bobath, fizioterapeutul învață pacientul cum să se miște într-un mod cât mai
eficient pentru a-și conserva energia, a micșora gradul de “uzură” al corpului și a reduce durerea pe
care o simte.
Scopul este ca pacientul să-și educe mintea și corpul pentru a reuși să se miște mai ușor,
implicând cât mai multe părți ale corpului, folosind toate mișcările pe care poate executa deja și
încercând să-și îmbunătățească abilitățile locomotorii.
Dacă o parte a corpului nu poate fi folosită corespunzător pentru că este rigidă sau dureroasă,
fizioterapeutul va ajuta la găsirea unui echilibru și va încerca să găsească o modalitate prin care
toate părțile corpului pot participa la mișcare.
O ședință de terapie durează, în medie, o oră. Mai întâi pacientul va trebui să informeze
specialistul cu privirile la evoluția sa de la ultima ședință și până în prezent și eventualele probleme
întâmpinate. Apoi fizioterapeutul atinge corpul pacientului, căutând zone rigide sau slăbite care
provoacă probleme în mișcare. În funcție de ce a găsit, el va încerca să miște o încheietură rigidă, să
alungească un mușchi rigid, scurt, să scurteze un mușchi prea lung și prea slab. De asemenea,
specialistul poate ajuta pacientul să capete încredere într-un picior care pare să nu-i susțină
greutatea, îl poate învăța să se concentreze pentru a-și putea folosi un picior in momentul potrivit ca
să producă exact contracția necesară mersului [5, 12].
Scopul fiecărei ședinte este acela de a îmbogăți repertoriul de mișcări al pacientului și de a-i oferi
încrederea necesară în propriul său corp.
Terapia Bobath este o abordare interdisciplinară a recuperării fizice ce implică terapie
ocupațională, fizioterapie și logopedie. Presupune manevrări care nu sunt dureroase, dar copiii pot
plânge deoarece sunt constrânși să facă mișcări care nu le sunt familiare, fiind cunoscut faptul că a
corecta este mai greu decât a preveni. Această metodă ajută copii să devină conștienți de corpul lor
și astfel să-l poată controla mai bine.
În România această metodă este intens folosită fiind considerată “clasică”. Exercițiile sunt
efectuate gradual, pornind dinspre partea inferioară a corpului, spre partea superioară. Pe măsură ce
se obține relaxarea musculară, durerea sau incomoditatea dispar, copilul însușindu-și cu ușurință
noile poziții [4, 28].
Durata unei ședinte este în funcție de vârsta copilului. Pentru vârste mici (3-5 luni) ședinta e
recomandat să nu depășească 30-35 de minute, crescând treptat pe măsură ce se avansează în
terapie, respectând bineînțeles disponibilitatea copilului.
Indicații terapeutice

26
 Metoda Bobath este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea persoanelor suferinde
de leziuni ale sistemului nervos central:
- infirmitate motorie cerebrală;
- hemiplegie/hemipareză;
- boala Parkinson;
- scleroza în plăci;
- leziune incompletă a măduvei spinării;
- traumatism cranio-cerebral
- poliradiculonevrite.
FNP-urile se adresează cu precădere "ansamblului neuromuscular", reprezentând ușurarea,
încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi,
tendoane, articulații, la acestea adăugându-se și stimularea extero- și telereceptorilor [4, 24]. Un rol
important în definirea conceptelor de facilitare și inhibiție l-a avut Sherrington, care a arătat ca orice
stimul care ajunge la motoneuronii alfa spinali – fie ca provine de la periferie prin intermediul căilor
ascendente, de origine musculară sau cutanată, fie de la nivel central pe cai descendente – determina
descarcarea unui numar limitat de neuroni. În cazul în care vor acționa stimuli suplimentari la
același nivel vor determina recrutarea unui număr suplimentar de neuroni, care vor avea ca rezultat
facilitare (accentuarea raspunsului motor). Însă în cazul scăderii numărului de neuroni se va
produce inhibarea (reducerea) acestui răspuns.
FNP-urile utilizate în cadrul ședintelor de recuperare, reeducare, în cazul afecțiunilor
ortopedico-traumatice, au un rol de a permite repunerea în acțiune a mușchiului slab în condițiile
excitatiei normale și de a reangrena acest mușchi în mișcările utile și cunoscute de subiect.
În reeducare neuromusculara se consideră că funcționarea anormală a detectorului,
integratorului sau a efectorului va avea în mod obligatoriu ca rezultat o mișcare prost organizată sau
chiar absentă. Această idee este acceptată și chiar adaptată cu succes în diverse patologii deoarece
punctul de plecare, și anume cel periferic, al mișcării este descris astăzi ca o recrutare a contracțiilor
musculare cu plecare pe căile aferente, care stimulate în mod corespunzător declanșează
răspunsurile motrice însușite. Aceasta "reprogramare neuromotrică" se aplică din ce în ce mai mult
în reeducarea sportivilor (Rodineau), da rezultate majore în tratamentul politraumatizaților,
permițând declanșarea contracțiilor musculare de intreținere [7, 12].
Urmărind efectele pe care le induc tehnicile de facilitare în afecțiunile ortopedico-
traumatice, acestea pot fi sistematizate în: tehnici de tonifiere, de inversare a antagonistilor și de
relaxare.
Un rol important în înțelegerea efectelor și a indicațiilor, în ceea ce privește utilizarea lor, îl

27
are cunoașterea secvențialității de întărire pe baza secvențialității normale a schemelor de mișcare și
de decompensare [8, 10].
Secvențialitatea normală (SN) reprezintă succesiunea contracțiilor musculare, având ca
rezultat mișcarea coordonată. Un exemplu concludent ar fi schema mișcării de extensie-abducție-
rotație internă a membrului superior. Secvențialitatea normală în acest caz, pornind de la proximal
spre distal, este:
 degete: extensie, abducție;
 pumn: extensie;
 antebrat: pronatie;
 umăr: extensie, abducție, rotație internă.
În cazul unui subiect normal mișcarea inițială va fi cea de rotație, urmată fiind de celelalte două
componente de mișcare dinspre distal spre proximal. Daca mișcarea de rotație nu se poate realiza,
va împiedeca astfel și efectuarea celorlalte două componente ale schemei de mișcare. În mișcarea de
facilitare secvențialitatea normală poate fi demonstrată prin opunerea unei rezistențe în zona lungă a
mișcării.
Tratamentul kinetoterapeutic va viza în principal tratarea deficiențelor proximale, cele
distale recuperându-se ulterior, fiind întărit prin secvențialitatea normală [20, 24].
Secvențialitatea de întărire (SI) se bazează pe axioma lui Beevor conform căreia "encefalul nu
stochează informații despre acțiunea unui mușchi, ci despre mișcare, încât intenția de a executa o
mișcare pune în acțiune mușchii implicați în desfașurarea ei.
În această tehnică rezistența se va pune pe componenta mai puternică determinând o
contracție izometrică, astfel încât în fluxul nervos va iradia spre componenta mai slabă facilitându-i
activitatea. Se efectuează la început o contracție izotonică până în zona cea mai puternică (flexie –
zona mijlocie a arcului de mișcare; extensie – zona scurtată) și aici se aplică izometria. Se poate
aplica și la membrul sănătos pentru a-l influența pe cel afectat, care lucrează izotonic.
Exemplu: dacă deficitul se instalează la nivelul marelui palmar, acesta va îngreuna inițierea mișcării
de flexie a cotului din zona lungă. Pentru a intensifica activitatea acestui mușchi se va efectua o
contracție izometrică concentrică până la nivelul zonei mijlocii a arcului de mișcare a componentei
de flexie, fiind urmată de o contracție izometrică la acest nivel, crescând astfel forța flexiei cotului,
având ca rezultat intensificarea răspunsului motor al marelui palmar [4, 31].
Mișcarea de decompensare reprezintă trecerea de la o tehnica de facilitare la alta, având rol
important în evitarea oboselii sau chiar reducerea ei determinată de repetițiile unei mișcări sub
rezistență. Astfel, prin prelungirea antrenamentului, fără ca organismul pacientului să fie

28
suprasolicitat, se obține o creștere mai rapidă a forței musculare.
I. Tehnicile de tonifiere (întărire) sunt reprezentate de contracțiile repetate și mișcările active de
relaxare-opunere.
1. Contracțiile repetate (CR) fac parte, dupa Tudor Sbenghe, din tehnicile cu caracter
general. Ele se execută numai pe musculatura unei direcții de mișcare, care este slabă. În prealabil
poate fi stimulată musculatura antagonista (normală) care va facilita indirect musculatura agonistă
(slabă). Această tehnică se aplică în trei situații:
 când mușchii sunt de F0 sau F1 și nu se poate efectua o inițiere voluntară a mișcării.
La nivelul zonei de lungime maximă a mușchiului se fac întinderi pasive rapide, repetate, având rol
în declanșarea reflexului miotatic. La sfârșitul amplitudinii se aplică o contracție izometrică.
 când mușchii sunt de F2 sau F3 pe toată schema de mișcare. Se va efectua o mișcare
izotonică, pe parcursul căreia se vor executa întinderi rapide în diverse puncte ale actului de mișcare
întorcând astfel răspunsul muscular.
 când mușchii sunt activi pe toată schema de mișcare, dar fără o dispoziție egală peste
tot. În punctele cu forță scăzută se vor aplica mai întâi o contracție izometrică, urmată de o serie de
întinderi manuale, precum și de o mișcare izotonică cu rezistența până la capătul amplitudinii de
mișcare.
Exemplu: creșterea fortței la nivelul mușchiului biceps brahial, scăzută ca urmare a unei imobilizări
gipsate prelungite datorată unei fracturi distale de humerus, având forța inegal repartizată în axul de
mișcare. Pentru inițierea mișcării active cu contracție izotonică, pacientul va învinge rezistența și va
duce mâna deasupra feței sale, cotul fiind flectat [6, 10]. La acest nivel se execută izometria, dându-
i pacientului comanda "rezisță", după care se execută câteva întinderi și spre final tot o contracție
izotonică.
Această tehnică poate fi folosită de asemeni în scopul creșterii amplitudinii de mișcare (redori,
semianchiloze, anchiloze etc.)
Contraindicații: afecțiuni inflamatorii acute și insuficiente cardiace severe (infarct miocardic acut,
insuficienta cardiaca).
2. Mișcarea activă de relaxare-opunere (MARO) este o tehnică specifică și pentru
promovarea mobilității (T. Sbenghe). Se aplica în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit
miscarea pe o directie. Pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtată, se execută o contracție
izometrică. Când această contracție a ajuns maximă, se va solicita o relaxare bruscă din partea
pacientului, iar kinetoterapeutul va executa rapid o mișcare spre zona alungită a musculaturii slabe,
aplicând întinderi rapide. La revenirea în poziția scurtată, kinetoterapeutul va ajuta sau va opune
chiar o ușoară rezistență, în funcție de capacitatea musculaturii afectate.

29
Exemplu: Această tehnică este folosită cu succes în coxartroză, unde se urmărește tonifierea
musculaturii abductoare, rotatoare (mai ales interna), extensoare a articulației coxo-femurale,
extensoare a genunchiului, apoi flexoare și rotatoare externa coxo-femuralei, tonifiere ce se
realizează mai ales în stadiul inițial și evoluat al bolii. În acest caz aplicarea acestei tehnici pe
diagonalele Kabat s-a dovedit foarte eficientă, amplificând astfel rezultatele obținute [9, 10].
Un alt exemplu concludent este acela al umărului pseudoparalitic în care se vizează tonifierea
musculaturii mansonului rotatorilor, în cadrul perioadei de refacere funcțională din programul de
recuperare, ruptura fiind parțială. Principalele mișcări vizate sunt rotațiile.
Indicații: când componentele sunt slabe în zona lungă a schemei de mișcare, în cazul dezechilibrelor
importante între agoniști și antagoniști, în favoarea antagoniștilor [11, 18].
Contraindicații: situațiile în care trebuie evitate mișcările pasive și active cu rezistența.
II. O a doua categorie de tehnici este reprezentată de cea de inversare (alternare) a
antagoniștilor.
Un rol important în desfășurarea activităților cotidiene îl are inversarea antagoniștilor, incapacitatea
realizării acestei scheme datorându-se dezechilibrului sau scăderii forței, rezistenței, coordonării sau
abilitatii musculare.
Aceste tehnici au la baza principiul lui Sherrington. De exemplu, dacă extensia cotului se
realizează împotriva unei rezistențe maxime, mișcarea antagonistă, respectiv flexia va fi mai
puternică. Ele utilizează contracții izotonice, izometrice sau combinate. Sunt trei tehnici de
inversare:
1.Inversarea lentă (IL) (fig.1) constă în contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor
și antagoniștilor dintr-o schema de mișcare, fără a avea pauze între inversari. Rezistența se aplică
pentru mușchii puternici, ceea ce va determina un efect facilitator pentru antagoniștii slabi.
Indicații: în obținerea unei coordonări mai bune între lojele opuse, tonifierea musculara si cresterea
amplitudinii articulare. Are de asemenea un rol important în: învățarea desenelor cinetice, facilitarea
mușchilor slabi, îmbunătățirea rezistenței, evitarea oboselii care rezultă din lucru în același sens [10,
18].
Se folosește în două cazuri:
a) Când inervația este normală, determină creșteri importante ale forței în regim de
rezistență, rezistentța fiind învinsă numai prin realizarea mișcării de rotație a segmentului. Pentru
stabilizarea articulației, valoarea rezistenței în contracțiile izometrice trebuie astfel gradată încât
componenta de rotație să nu fie învinsă. Stabilizarea ritmică poate fi realizată la orice amplitudine a
schemei de mișcare: zona scurtată, medie, lungă.
b) Când există un deficit de inervație, stabilizarea ritmică este folosită pentru stimularea

30
schemei de mișcare mai slabe, având în vedere obținerea unei amplitudini mai mari.
Exemplu: În cazul în care avem un deficit de flexie la nivelul membrului inferior, i se va cere
pacientului să execute activ flexia până la amplitudinea maximă posibilă. Se va menține această
poziție prin contracții izometrice, kinetoterapeutul opunând rezistența pe ambele părți, mai puternic
pe cea antagonistică în funcție de tolerabilitatea musculaturii interesate. În cazul în care pacientul
nu răspunde corespunzător la această acțiune se vor aplica în prealabil contracții repetate.
III. Tehnicile de relaxare. Relaxare se obține prin tehnici speciale, dar este și o consecință
a celorlate tipuri de tehnici, deoarece stimularea si relaxarea sunt practic inseparabile, astfel ca,
cresterea amplitudinii de miscare ca si a fortei la nivelul agonistilor va determina relaxarea la
nivelul antagonistilor. Tehnicile speciale de relaxare sunt:
1. Contracție – relaxare (RC) este o tehnică tot de promovare a mobilității (T. Sbenghe) și
este o asociere între contracția izotonică a antagonistului permițând din schema de mișcare doar
efectuarea schemei de rotație împotriva unei rezistențe maxime și cea izometrică realizată de către
celelalte două componente. Periaoda de activitate va fi urmată de relaxare. Tehnica va fi folosită
când nu se obțin rezultate prin ILO – relaxare, diferența dintre ele fiind aceia ca musculatura
agonistă în ILO-relaxare lucrează activ, în timp ce la RC lucrează pasiv [12, 18].
Exemplu: Dacă mișcarea de extensie a genunchiului este limitată, ca urmare a unei contracturi, cu
20°, se va duce pasiv gamba până la punctul de limitare unde se va realiza mișcare de rotație,
lucrându-se izotonic, celelalte componente lucrând izometric, apoi agoniștii se vor relaxa. Ciclul se
va relua apoi, kinetoterapeutul poziionând iarași membrul.
Indicații: se aplica schemei mișcării antagoniste când mișcarea activă pe schema antagonistă este
imposibilă, în cazul unei mobilități reduse.
Contraindicații: nu se poate aplica în caz de durere deoarece tensiunea musculară crește foarte
rapid.
Succesul în aplicarea acestei tehnici este dat de: valoarea rezistenței maxime pe schema antagonistă,
care trebuie să permită doar realizarea rotației și de scăderea presiunii (rezistenței) prin prize, când
pacientul este instruit să se relaxeze [10, 18].
2. Opunere-relaxare (RO), de asemenea o metodă de promovare a mobilității (T. Sbenghe),
pur izometrică. Se mai numește și "ține–relaxează", se efectuează în punctul de limitare a mișcării
printr-o contracție izometrică, urmată apoi de relaxare. Când pacientul trece de acest punct se va
lucra alt nivel. Tehnica are două variante:
RO antagonistică, în care se face izometria mușchiului retracurat ("tine");
RO agonistă, în care se face izometria agonistului ("impinge").
Indicații: limitarea amplitudinii ca urmare a unei contracturi musculare, a durerii sau acestea două

31
asociate.
Exemplu: Într-o fractură de cap radial, după degipsare se constată de obicei o redoare a cotului, și
anume, se remarcă un deficit de extensie ce s-a instalat ca urmare a mecanismului de inhibitie.
Astfel se va efectua la nivelul bicepsului brahial opunere-relaxare sub rezistenta kinetoterapeutului,
care va creste treptat. Se recomanda apoi relaxarea bicepsului, care va stimula extensorul principal
al cotului, respectiv muschiul triceps brahial. Cu membrul superior susținut de kinetoterapeut,
pacientul va extinde cotul fără rezistență.
3. Inițierea ritmică (IR) este o tehnică de o promovare a mobilității [25, 27]. Această
tehnică impune relaxarea pacientului pentru a se face mișcarea mai întâi pasiv, apoi pasivo-activ și
activ. Se vor folosi comenzile "relaxează-te", "lasă-mă pe mine", mișcările vor fi ritmice, lente,
evitându-se orice acțiune care ar determina stretch-reflexul.
Indicații: în cazul limitării mișcării ca urmare a unei hipertonii sau în imposibilitatea inițierii
mișcării.
Exemplu: În cazul în care mișcarea de abducție nu poate fi inițiată pentru membrul inferior.
Terapeutul va executa pasiv mișcarea, membrul inferior fiind mobilizat în abducție dupa ce
pacientul s-a relaxat în prealabil. Este îndrumat apoi să execute mișcarea împreună cu
kinetoterapeutul, obținându-se astfel o mișcare pasivo-activă. În final pacientul va putea sa inițieze
singur mișcarea.
4. Rotația ritmică (RR) este de asemeni o tehnica de promovare a mobilității după T.
Sbenghe [27, 28], care constă în mișcări pasive. Kinetoterapeutul va ridica membrul și va executa
pasiv rotații interne-externe în axul segmentului timp de 10 secunde, obtinându-se astfel pasiv
relaxarea locală, putându-se efectua apoi până la un anumit nivel mișcarea limitată (componentă sau
întreaga schemă). Se va ajunge apoi la un alt punct de limitare a mișcarii, repetându-se tehnica.
Indicații: în deficite funcționale motorii, în special în stări de hipertonie cu dificultăți de mișcare
activă.
Contraindicații: dureri puternice care apar mai ales în mișcarea de rotație.
O altă sistematizare a tehnicilor de facilitare este realizată după etapele controlului motor.
Aceste tehnici, denumite de T. Sbehghe tehnici speciale, se împart în generale și specifice. Cele
generale sunt folosite în toate etapele și sunt reprezentate de: inversare lentă, inversare lentă cu
opunere, contracții repetate, secvențialitatea pentru întărire, inversarea agonistică, însă cele
specifice se adresează fiecarei etape a controlului motor în parte.
Etapele controlului motor sunt urmarite cu atenție în cadrul tratamentului kinetoterapeutic ce
vizează afecțiunile ortopedico-traumatice, deoarece conțin o serie de obiective ce sunt foarte
importante, îndeplinirea lor ducând la obținerea unor rezultate foarte bune [27, 28].

32
I.Tehnicile pentru dezvoltarea mobilității se vor aplica după obiectivul urmărit astfel:
- pentru inițiere mișcării avem urmatoarele tehnici:
 inițiere ritmică;
 mișcarea activă de relaxare-opunere;
 contracții repetate.
- pentru creșterea amplitudinii de mișcare se folosesc:
 inițierea ritmică;
 opunere-relaxare;
 contracție relaxare;
 stabilizare ritmică;
 rotație ritmică;
II. Tehnicile pentru dezvoltarea stabilitatii se aplica diferențiat, în funcție de obiectivele urmărite:
 tonifierea musculaturii posturale din poziții de descărcare (decubit
dorsal):
 inversare lentă cu opunere;
 inversare lentă cu opunere-relaxare (izometrie alternantă);
 tonifierea musculaturii posturale și obținerea cocontracției din poziții
de descărcare utilizează tehnicile enumerate anterior la care se adaugă:
- contractia izometrică în zona scurtată (rezistență maximă). Se poziționează corpul în decubit
lateral, la nivelul de scurtare a musculaturii extensoare a trunchiului, unde se realizează contracție
izometrică. Dacă tehnica este prea dificilă se vor executa mai întâi IL, ILO. După ce CIS se
realizează cu ușurință se trece la pregătirea cocontracției prin tehnica stabilizării ritmice [28, 29].
- cocontracția din poziții de încărcare (patrupedie, șezând, stând cu derivatele sale). Patrupedia
reprezintă prima etapa de postură încărcată, în care apare cocontracția; aceasta se va obține prin:
 inversare lentă cu opunere descrescandă;
 izometrie alternantă;
 stabilizare ritmică.
III. Tehnicile pentru dezvoltarea mobilitatii controlate sunt:
 inversare lentă;
 inversare lentă cu opunere;
 contracții repetate;
 secventialitate pentru întărire.
În această etapă a controlului motor se execută mișcări din posturi încărcate, în care

33
părțile distale sunt fixate, acestea sunt: patrupedie, decubit ventral cu sprijin pe antebrate, pe
genunchi, ortostatism.
Exemplu: din "patrupedie" se execută deplasări liniare în sens înapoi și lateral stânga, apoi
înainte și lateral dreapta, mobilizând greutatea corpului pe diagonale. Se vor execută răsuciri
dreapta-stânga, alunecări înainte-înapoi, toate lucrându-se cu rezistența și izometrie la capătul cursei
de mișcare [26, 27].

Kinetoterapia, după cum știm, este o știință complexă datorită caracterului sau interdisciplinar care,
în ultimul deceniu, a abordat o sferă largă de preocupări în ceea ce privește motricitatea umană din
toate punctele sale de vedere. Datorită obiectivelor vizate, această știință și-a elaborat un număr vast
de mijloace de acțiune. Astfel, în aceasta lucrare m-am adresat tehnicilor defacilitare
neuromusculară proprioceptivă ce se folosesc în special în afecțiunile ortopedico –traumatice. FNP-
urile se adresează cu precădere "ansamblului neuromuscular", reprezentând ușurarea, încurajarea
sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane,
articulatii, la acestea adaugandu-se si stimularea extero- si telereceptorilor. Un rol important în
definirea conceptelor de facilitare și inhibiție l-a avut Sherrington, care a aratat că orice stimul care
ajunge la motoneuronii alfa spinali – fie ca provine de la periferie prin intermediul căilor
ascendente, de origine musculară sau cutanată, fie de la nivel central pe căi descendente – determină
descărcarea unui număr limitat de neuroni. În cazul în care vor acționa stimuli suplimentari la
același nivel vor determina recrutarea unui număr suplimentar de neuroni, care vor avea ca rezultat
facilitare (accentuarea răspunsului motor). Însă în cazul scăderii numărului de neuroni se va
produce inhibarea (reducerea) acestui răspuns [27, 28].
Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a pacienţilor cu cu afectiuni neurologice,
autorii au ajuns la concluzia general admisă azi că următorii factori contribuie la complexitatea
aspectelor observate:
1. Tulburările senzoriale de grade diferite
2. Spasticitatea
3. Dezordinea mecanismului postural reflex
4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă
1. Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut în muşchi.
Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în proprioceptori imagini
senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea motorie.
Tulburările senzoriale pot fi:
- tulburări ale discriminării tactile;

34
- tulburări ale aprecierii poziţiei;
- tulburări ale aprecierii mişcării;
- astereognozie;
- tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale.
Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt capabili să dirijeze
corect o mişcare. Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru căn acesta nu a
avut niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.
2. Spaticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza tulburărilor motorii
este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia
cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal). Inhibiţia centrală
nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru multe acte motorii,
odată cu evoluţia individului [25,28].
3. Dezordinea mecanismului postural reflex – împiedică achiziţionarea mişcărilor active,
care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii 5 ani de viaţă şi
coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a
activităţilor funcţionale.
Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de
reacţii posturale automate:
- reacţii de ridicare;
- reacţii de echilibru;
- reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei.
4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia celor foarte
uşoare.
Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite ca „puncte
cheie”. În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul tratamentului, încât, într-o etapă
avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv se
va putea mişca.
Programul de recuperare va avea ca obiective:
- Inducerea activității motorii voluntare;
- Ameliorarea feed-back-ului sensorial;
- Inhibarea schemelor motorii nedorite;
- Ameliorarea coordonării;
- Prevenirea și tratarea redorii articulare și retracturii muscular;
- Ameliorarea tulburărilor cerebeloase.

35
Inducerea activității motorii voluntare
Musculatura paretică flască poate apărea în stadiile inițiale. Se vor aplica tehnicile cunoscute
de promovare a tonusului și activității motorii: „reflexul de intindere”; mobilizările pasivo-active
asociate „elementelor” de facilitare (periaj, vibrație); exercițiile de facilitare motorie („inversare
lentă”, „contracțiile repetate”, „secvențialitatea pentru întărire” etc.); mobilizările în cadrul
schemelor Kabat unidirecționale pentru inducția pozitivă de la musculatură încă bine inervată;
contracțiile contralaterale cu același scop; reflexele labirintice, ca si ale pozitiei capului.
Pe masură ce activitatea musculară crește, se introduc izometria și mobilizările cu rezistența
progresiv crescândă. Desigur ca hidrokinetoterapia va putea fi larg utilizată, ca și scripetoterapia sau
suspensoterapia [24, 28].
Ameliorarea feed-back-ului senzorial
Pierderea sensibilității agravează pierderea controlului motor și coordonării. În primul rând, este
vorba de pierderea sensibilității proprioceptive, frecvența în poliradiculonevrită acută. Vizualizarea
mișcării va suplini doar parțial aceasta pierdere. Cea mai bună metoda de reantrenare a
proprioceptiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizuala si acustica.
Inhibarea schemelor motorii nedorite
La pacientul cu sindromul GUILLANT BARRE, încercarea de realizare a unei scheme
motorii determină iradierea excitației spre alți mușchi ai unei scheme similare sau a unei scheme
contralaterale, situație care determină mișcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcțional.
Acesta este motivul pentru care mișcările active nu trebuie să fie prea solicitante, efortul muscular
trebuie evitat, pentru că mișcarea să se facă în cadrul schemei fiziologice. Efectele cele mai bune se
obțin prin exercițiile și tehnicile propuse de Bobath [24, 28].
Ameliorarea coordonării
Coordonarea este programată în tractul extrapiramidal. Inactivitatea determină repede
pierderea coordonării, căci aceasta necesită pentru formare și întreținere repetiția frecventă a unei
scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat orice altă mișcare parazitară. Coordonarea se
diminuează când schemei de mobilizare i se opune o rezistență prea mare căci apare iradierea
excitației.
Concluzia este ca pentru acești bolnavi ameliorarea coordonării reprezintă un imperativ.
Treptat se va crește viteza de execuție, ca și efortul prin rezistența aplicată, având grijă ca schema să
se execute corect. Se va ajunge la oboseală moderată.
Prevenirea și tratarea redorii articulare și retracturilor musculare.
Destul de frecvent apar redori articulare mai ales în flexie. Șoldul și genunchiul sunt cele
mai predispuse să se fixeze în flexie prin incitarea schemei de flexie în poziția corpului de

36
laterodecubit. Mai există și pericolul de fixare a piciorului în varus equinus. Atât flexia CF și G, cât
și flexia plantară a piciorului ecvin vor determina contractura –retractura musculară, împiedicând
mobilizarea respectivelor segmente. La membrele superioare, de obicei se produce rotația internă a
brațului și flexia pumnului și degetelor [25, 28].
Ameliorarea tulburărilor cerebeloase (ataxiei).
Disfuncția cerebeloasă se traduce prin apariția ataxiei, dismetriei, tremuraturilor. La baza
acestor tulburări stau slabiciunea, hipotonia și incoordonarea.
Ataxia este frecvent întâlnită în sindromul GUILLANT BARRE, iar recuperarea funcțională trebuie
să se îndrepte spre aceasta disfuncționalitate. Programul de recuperare funcționala în cazul ataxiei
va avea în vedere următoarele:
Tratamentul fizical-kinetic în perioada acută ( 12 zile) trebuie să ţină seama de starea
generală a bolnavului şi nu se pune încă problema unui bilanţ musculo-articular. Dacă durerea este
prezentă, tratamentul antalgic local şi segmentar se va aplica fără nici o reţinere folosind mijloacele
terapeutice fizicale clasice. Important este să se ia toate măsurile necesare prevenirii instalării unor
atitudini vicioase ale segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi menţinute în extensie
contractînd tendinţa de deviaţie în rotaţie extenă cu ajutorul unor atele posterioare care menţin
piciorul în unghi drept pe gambă[25, 28].
Postura antalgică de flexum lejer al genunchiului realizată prin plasarea unei mici perne în
spaţiul popliteu este permisă numai pentru perioade scurte de timp, în rest, genunchiul va fi
menţinut în extensie.
La membrele superioare este necesară ortezarea care menţine umărul în abducţie şi rotaţie
intermediară, cotul în flexie lejeră, antebraţul într-o uşoară supinaţie şi pumnul în extensie de 20-30
de grade.
Nu va fi neglijată nici supravegherea posturii corecte a bazinului şi a trunchiului.
Pe lîngă tratamentul postural, mobilizarea particulară pasivă joacă un rol important în menţinerea
supleţei articulaţiilor. Şedinţele de mobilizare pasivă vor fi scurte, dar repetate de 4-5 ori în cursul
zilei [25, 28].
Se mobilizează toate articulaţiile într-o manieră blîndă, respectînd pragul durerii bolnavului.
Eficienţa mobilizarilor pasive se reflectă asupra troficităţii cartilajului articular şi asupra menţinerii
fluxului de informaţii proprioreceptive dinspre periferie către sistemul nervos central.
Odată terminată faza de extensie a bolii urmează faza de platou caracterizată de o stabilitate
a leziunilor, fază care poate dura cîteva săptămîni sau luni.
În timpul acestei perioade se continuă programul de prevenire a deformaţiilor articulare şi a
retracturilor musculo-tendinoase.

37
 Complicaţiile datorate decubitului prelungit se combat prin schimbarea periodică a poziţiei
bolnavului în pat [25, 28].
În această fază evolutivă „de platou” se poate începe kinetoterapia activă, avînd grijă să nu se indică
oboseala musculară.
Faza de recuperare spontană prezintă alte particularităţi la care se va adapta programul
fizical-kinetic. Timpul în care se produce recuperarea neuro+motorie este foarte variabil: de la
minimum 2-4 luni, pînă la maximum 2 ani. După doi ani de debut, se poate vorbi de sechele şi se va
orienta recuperarea şi către intervenţii chirurgicale poleative.
Strict orientativ, fără a putea afirma cu certitudine, două elemente clinice pot permite
precizarea unui prognostic nefavorabil:
- Prelungirea excesivă a fazei de platou;
- Gravitatea deosebită a paraliziilor în timpul fazei de platou, în special necesitatea asistării
artificiale a respiraţiei.
De regulă, recupararea funcţiei respiratorii se face spontan şi fără sechele, chiar dacă
recuperarea motorie spontană rămîne parţială.
Reluarea mersului este posibilă în 40% din cazuri, după o lună, în 20% din cazuri după trei luni,
restul de 40% rămînînd cu deficile funcţionale de gravitate variabilă.
Tulburările de sensibilitate regresează progresiv,mai puţin cele ale sensibilitaţii profunde care pot
rămîne definitivă [25, 28].
Se are permanent în atenţie prevenirea şi/sau corectarea dezechilibrelor de forţă de contracţie
dintre grupele musculare agoniste şi antagoniste precum şi împiedicarea bolnavului în folosira unor
scheme compensatorii de mişcare ce nu fac altceva decît să scoată din funcţie muşchii deficitari şi
să întîrzie astfel recuperarea lor.
Tehnica de lucru este o combinaţie între kinetoterapia analitică şi globală ce include
elemente de facilitare proprioceptivă a contracţiei muscular voluntare specific metodei Kabat.
Pregătirea reluării mersului se începe cu recîştigarea menţinerii echilibrului din poziţia aşezat, după
care se trece la verticalizarea bolnavului. Concomotent, se lucrează pentru tonifierea muşchilor
stabilizatori ai trunchiului (abdominalii şi spinalii), stabilizatorii bazinului (fesierul mijlociu,în
special),stabilizatorii membrului inferior (cvadriceps,triceps sural,fesier mare).
Pentru utilizarea eficientă a bastoanelor sau a cârjelor canadiene trebuie tonificaţi muşchii
coborîtori ai umărului şi tricepsul brachial [25, 28].
Reorganizarea gesturilor uzuale se începe prin exerciţii la sol (rostogoliri, disociaţia centurilor,
tonifierea muşchilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali, spinali). Tot la sol se execută o serie de

38
exerciţii din poziţia de cvadrupedie şi poziţia de “cavaler servant”,poziţii de start care permit o
activare global a musculaturii stabilizatoare.
Un program de kinetoterapie analitică trebuie efectuat, în special,pentru recuperarea
stabilităţii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind planul înclinat care permite
modularea progresivităţii şi evitarea declanşării unor reacţii vegetative dintre care cea mai important
este prăbuşirea tensională. Utilizarea planului înclinat permite şi realizarea unor posturi eficiente
pentru corectarea unui equin al antepiciorului sau a talanului, flexum-ul genunchiului şi şoldului
[25, 28].
Prin apropierea de vertical creşte progresiv solicitarea muşchilor stabilizatori ai trunchiului,
bazinului şi membrelor inferioare.
Odată aflat în ortostatism, se practică asupra bolnavului o serie de dezechilibrări în diferite
sensuri pentru a perfecţiona reacţiile postural şi a învaţa bolnavul să evite căderea pe spate (frecvent
constatată la bolnavii care au stat mult timp la pat) [25, 28].
Odată recuperată menţinerea echilibrului active, cu repartizarea greutăţii corpului in mod
egal pe ambele member inferioare,se trece la exerciţii effectuate între douăbare paralele. Progresiv
se renunţă la barele paralele în favoarea cadrului pentru mers, cârje canadiene şi, în final, bastoane
simple. Se recomandă ca pe parcursul acestui program bolnavul să fie încălţat cu ghete cu carîmb
înalt şi şireturi care să permit o bună contenţie pasivă a gleznei.
În progresiunea programului de recuperare a mersului se prevede întărirea reacţiilor postural
de sprijin, iniţial în staţiune bipodală, apoi unipodală şi,în final,pe planşeta instabilă [25, 28].
Stadiul final al recuperării are ca obiectiv redobîndirea rezistenţei la efort, coordonarea şi viteza de
mişcare în condiţii de teren variat. De preferat să se lucreze în faţa oglinzii pentru ca bolnavul să
poată avea informaţii suplimentare (vizuale) despre calitatea mersului (lungimea egală a pasului,
atacul solului cu talonul, disociaţia centurilor, rotaţia bazinului pe membrul inferior portant).
Tulburările sensibilităţii proprioceptive progresează lent sau rămîn definitive ridicând mari
probleme pentru recuperarea mersului, în ciuda unei recuperări motorii satisfăcătoare.
Recuperatorul trebuie să ajute bolnavul să reînveţe să perceapă deplasarea articulaţiilor, iniţial la
viteze de deplasare rapidă şi apoi din ce în ce mai lentă. Presiunea exercitată de mâinile
kinetoterapeutului în timpul mobilizărilor passive şi active sunt surse importante de reinformare
proprio-ceptivă. Presiunea tălpilor pe sol, din aşezat sau din ortostatism, asociată cu o sursă
suplimentară de informaţii (vizuală sau auditivă) acţionează în acelaşi sens [25, 28].
La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura un maxim de
independenţă funcţională pentru activităţile cotidiene de autoservire. Mijloacele terapeutice sunt
cele cunoscute (kinetoterapie pasivă, postura de repaus cu orteze, kinetoterapie analitică şi globală).

39
În cazurile de paralizie severă a musculaturii intrinseci a mîinii se poate recurge la electrostimulare
după metodologia clasică aplicată în denervările periferice parţiale. În acelaşi scop, utilizarea
biofeed-back-ului audio-vizual poate scurta perioada de refacere a forţei muscular şi trecerea la
kineto- şi ergoterapie.
În prezenţa unor tulburări importante a sensibilităţii mîinii care compromite funcţia normal,
în ciuda unei musculature bine recuperate, se acordă cea mai mare atenţie recuperării sensibilităţii.
Principiul este cel bine cunoscut: conştientizarea senzaţiei declanşate de stimularea cutanată sub
control visual, apoi memorizarea acestei senzaţii prin repararea aceluiaşi stimul în absenţa
controlului visual. De notat că această recuperare nu prezintă interes decît la cazurile la care, din
punct de vedere motor, nu sunt problem. Se continuă cu metode din ce în ce mai globale,
recunoaşterea unor obiecte după formă, volum, greutate etc.
Persistenţa tulburărilor sensibilităţii profunde şi în special a astereognoziei întunecă foarte
mult prognosticul funcţional al mâinii [25, 28].
După doi ani de la debut, persistenţa unor modificări ale aparatului locomotor este
considerată ca sechelă şi va fi tratată ca atare. Cel mai frecvent ne aflăm în faţa unui picior equin
care poate beneficia de o kinetoterapie susţinută după modelulpe care l-am amintit anterior, cu
menţiunea că fiecare grad de corecţie obţinut trebuie conservat prin orteză adecvată, purtată pîna la
şedinţa următoare. Rezultatele sunt în general bune, dar în caz de eşec se recurge la chirurgia
corectoare (alungirea sau secţionarea tendonului lui Ahile, artroliză posterioară).
Flexum-ul residual al genunchiului beneficiază de tonifierea muşchilor exten-sori şi posture
corrective regulate, effectuate atît în decubit dorsal, cît şi în decubit ventral. Este o recuperare lungă
şi dureroasă în care există mereu riscul de a induce leziuni trofice cutanate prin ortezarea practicată
[25, 28].
Retracţiile musculo-tendinoase afectează uneori funcţia şoldului. Un flexum residual al
şoldului se poate corecta printr-un program de kinetoterapie axat pe întinderea musculaturii planului
anterior şi prin posturi relaxante în decubit ventral. La nivelul membrelor superioare, cele mai
ameninţate articulaţii sunt metacarpofalangienele şi interfalagienele. Profilaxia redorii articulare în
flexie a degetelor în palmă, se realizează prin utilizarea unor orteze uşoare din material
termomodelabil.
Obiectivele propuse nu vor fi atinse decît la bolnavii la care tratamentul bolii de fond este
correct aplicat. Desigur, în funcţie de particularităţile etiologice, topografice şi simptomatice, nici
tratamentul fizical nu poate fi şablon, el adaptîndu-se ascelor manifestări specific fiecărui caz în
parte. În unele cazuri, unde durerea domină tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice

40
analitice spre deosebire de cazurile în care deficitul motor este dominant şi unde kinetoterapia va
constitui baza programului de recuperare [25, 28].

CONCLUZII
Lucrarea de față a prezentat foarte detaliat informații privind diagnosticul, tratamentul și
recuperarea sindromul guillant barre, a evidențiat problemele cu care se confruntă pacienții cu acest
sindrom deosebit de rar: problemele de echilibru, coordonare și deficit motor.
Lucrarea de curs realizată a relevat rolul important al kinetoterapiei în recuperarea
functională a pacienților cu sindromul guillant barre. În cea mai mare masură, timpul și rezultatele
procesului recuperator sunt influentate direct de corectitudinea elaborării programei de recuperare
de către kinetoterapeut și de participarea activă și conștientă a pacientului la propriul proces de
reabilitare.
Studiind literatura de specialitate am remarcat existenţa suficientă a conceptelor teoretice şi
practice pentru elaborarea programei de exerciții pentru recuperarea persoanelor cu sindromul
gulillain barre, ceea ce ne-a permis să determinăm modelulu metodologic a programei elaborate.
Conţinutul programei kinetice este bazat pe mijloace de kinetoterapie în special, stretching,
mobilizări, posturări, exerciţii pentru formarea unui stereotip normalde mișcare și pentru creșterea
funcționalitații in stadiile de refacerea.
Eficienţa programei de reabilitare kinetică ne-a fost demonstrată prin rezultatele
semnificative demonstrate de diferiți kinetoterapeuți.

41
 BIBLIOGRAFIE
1. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. – Aspecte teoretico-metodice privind
transferul funcţional în kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la pacienţii după
accident vascular cerebral. Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2006;
2. Baciu, Clement şi colab., Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Bucureşti,
Editura Meficală, 1986;
3. Baciu, Clement, Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Bucureşti, Editura
Stadion, 1972;
4. Bradu Iamandescu, Ioan, Psihologia medicală, Bucureşti, Editura Infomredica, 1997;
5. Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maroş Tiberiu şi Niculescu Gh., Atlas de anatomie
umană, vol. I, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1983 ;
6. Corbu Maria, Corbu Viorel şi Cheregi Cornel, - Elemente de patologie clinică şi terapie,
Oradea, Editura Universităţii, 1999 ;
7. Cordun Mariana, - Kinetologie medicală, Bucureşti, Editura Axa, 1999;
8. Diaconescu Silviu şi colab., Traumotologie, Bucureşti, Editura Realitatea, 2000;
9. Drăgan Ioan şi colab., - Medicină sportivă aplicată, Bucureşti, EDITIS, 1994
10. Drăgan Ioan şi colab., - Practica medicinii sportive, Bucureşti, Editura Medicală, 1989;
11. Dragnea Andrian – Antrenamentul sportiv, Bucureşti, Editura Didactică şi pedagogică,
1996;
12. Dumitru Dumitru- Ghid de reeducare funcţională, Bucureşti, Editura Sport-Turism,

42
1981;
13. Enătescu Virgil, - Dialogul medic-bolnav, Cluj-Napoca, Editursa Dacia, 1981;
14. Ghiţescu Gh., - Anatomia artistică, Bucureşti, 1962;
15. Ifrim Mircea, - Antropologie Motorică, Bucureşti, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică,
1986;
16. Iliescu A şi colab., - Biomecanica exerciţiilor fizice şi sportului, Bucureşti , Editura
Sport-Turism, 1975;
17. Ionescu Andrian, - Gimnastică articulară, Bucureşti, Editura Curltura Fizică şi Sport,
1954;
18. Ispas Cristian, - Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Bucureşti,
Editura Art Design, 1998;
19.Marcu Vasile, - Masaj şi kinetoterapie, Bucureşti, Editura Sport-Turism, 1983;
20. Nica Andriana, - Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Bucureşti, Editura
Universitară, 1989;
21. Pasztai Zoltan, - Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică a aparatului
locomotor, Oradea, Editura Universităţii din Oradea, 2001;
22. Popa Gheorghe, - Metofologia cercetării ştiinţifice în domeniul educaţiei dizice şi
sportului, Timişoara, Efitura Orizonturi Universitare, 1999;
23. Rădulescu Alexandru şi colab., - Dificultăţi , riscuri, atitudini în diagnosticul lşi
tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Bucureşti, Editura Militară, 1978;
24. Robănescu Nicolae – reeducarea neuromotorie, Bucureşti, Editura Medicală, 1992;
25. Sbenghe Tudor, - Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Bucureşti, Editura
Medicală, 1999;
26. Sbenghe Tudor, - Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Bucureşti,
Editura Medicală, 1987;
27. Sbenghe Tudor, - Prevenirera suferinţelor musculo.articulare, Bucureşti, Editura
Medicală, 1991;
28. Sbenghe Tudor, - Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Bucureşti, Editura
Meficală, 1996;
29. Zaharia C. – Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura Paideia, 1994.
30. Анохин П. К. – Принципиальные вопросы общей теории функциональных
систем. М., 1977
31. Bobath B., Bobath K. – Motor development in different types of cerebral palsy.
London: Heinemann, 1976;

43
 32. Bobath B., Bobath K. –Anormal postural reflex activity caused by brain
lesions. London: Heinemann, 1976;
33. Brauer S. – Mediolateral postural stability: changes with age and prediction of fallers.
Doctoral Dissertation, University of Queensland, June 1998;
34. Horak F.- Clinical measurement of postural control in adult. Phys Ther 1987;
35. Horak F. – Asumption underlyng motor control for neurologic rehabilitation. In.:
Contemporary management of motor control problems. Proceefing of the II Step Conference.
Alexandria, VA: APTA, 1991;

44
45