Glomerulonefrita Difuza

Definitie
Este o afectiune inflamatorie renala, bilaterala, localizata la nivelul
capilarelor glomerulare, de natura infectoalergica si caracterizata
clinic prin edeme, hematurie si hipertensiune arteriala.

Cauze
Boala apare mai ales la copii si adulti tineri, cu predilectie la sexul
masculin. Se intalneste indeosebi in lunile de toamna si de iarna.
Factorul etiologic cel mai important este infectia streptococica (in
special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine,
amigdalite, sinuzite, otite, infectii dentare, scarlatina, erizipel.
Exceptional, poate aparea dupa infectii pneumococice sau
stafilococice.

Simptome
Debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greturi, febra si
frisoane, sau insidios, cu astenie, inapetenta, paloare, subfebrilitate;
apare dupa 10-l2 zile de la infectia streptococica. In scarlatina,
glomerulonefrita apare in convalescenta, intre a 14-a si a 21-a zi de
boala. In perioada de stare, boala se manifesta prin prezenta
sindroamelor urinar, edematos (hidropigen), cardiovascular, eventual
azotemic. Prezenta lor nu este obligatorie, in general fiind obisnuite
hematuria, edemul si hipertensiunea arteriala.

Sindromul urinar, cel mai frecvent intalnit, se caracterizeaza prin

oligurie (200 – 500 ml/24 de ore), proteinurie moderata (2 – 5 g%o),
hemaiurie microscopica, mai rar macros-copica (simptom cardinal), si
cilindrurie inconstanta.

Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul

este moale, palid si intereseaza in primul rand fata, cu deosebire
pleoapele, constatandu-se in special dimineata. Uneori, se dezvolta
difuz: la fata, maleole, gambe, coapse, partile declive; nu rar apar
edeme generalizate (anasarca).
Sindromul cardiovascular consta, de obicei, in cresterea tensiunii
arteriale, interesand moderat tensiunea sistolica (180 – 200 mm Hg)
si mai sever pe aceea diastolica (120 – 125 mm Hg).

Sindromul azotemie se remarca mai rar, numai in forme severe.

Diagnostic
Examenele de laborator pun in evidenta o crestere moderata a ureei
si creatininei sanguine, accelerarea marcata a V.S.H., scaderea
filtratului glomerular si a fluxului plasmatic renal si cresterea titrului
ASLO.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aparitia edemului, a hematuriei

si a hipertensiunii arteriale dupa o infectie streptococica a cailor
respiratorii superioare. Glomerulonefrita difuza acuta trebuie
diferentiata de glomerulonefrita in focar, care apare in cursul unei
infectii si in care lipsesc edemul si hipertensiunea arteriala, de
glomerulonefritea cronica, care evolueaza de mult timp si in care
semnele de insuficienta renala sunt pronuntate, de sindromul nefrotic,
care prezinta edeme si proteinurie masiva, hipoproteinemie si
hipercolesterolemie, de pielonefrita cronica, in care exista semne de
infectie urinara si uro-cultura este pozitiva, de hipertensiunea arteriala
maligna, in care valorile tensionale sunt mai mari si sindromul urinar
mai discret.

Complicatii
Complicatiile cele mai frecvente sunt: insuficienta cardiaca, edemul
cerebral si insuficienta renala. Insuficienta cardiaca este consecinta
hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau pseudouremia
eclampsica se manifesta prin cefalee, ameteli, bradicardie, varsaturi,
cu oligurie severa sau anurie.

Evolutie
Vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei
in 2 – 3 saptamani, prin disparitia principalelor simptome: edemul,
hipertensiunea, hematuria. Alteori, vindecarea are loc dupa luni sau
ani. Uneori, persista ani de zile o discreta pro-teinurie sau hematurie
microscopica.
Intr-un numar de cazuri, boala evolueaza catre o glomerulonefrita
subacuta. Tabloului clinic din glomerulonefrita acuta i se adauga
semnele sindromului nefrotic: proteinurie masiva, hipoproteinemie,
edeme accentuate, hipercolesterolemie. Sindromul de insuficienta
renala se instaleaza si se dezvolta rapid. La inceput apar
hipoazotemie, acidoza si alterarea capacitatii de concentratie; ulterior,
si tulburari electrolitice (hiperpotasemie, hipocloremie). Bolnavul
moare in cateva saptamani sau luni in coma uremica.

Evolutia catre cronicizare se intalneste in unele cazuri intr-un ritm lent

sau rapid, dupa primul sau dupa mai multe puseuri acute. Persistenta
hipertensiunii peste 6 saptamani si a hematuriei peste 4-6 luni sunt
semne de cronicizare a bolii.

Prognostic
Prognosticul este favorabil in majoritatea cazurilor si depinde de
forma clinica, de complicatii si tratament. Formele cu debut insidios si
cele intalnite la adulti dau un procent mai mare de cronicizari.

Tratament
Tratamentul preventiv consta in antibioterapia corecta a tuturor
infectiilor streptococice, in suprimarea focarelor de infectie sub
protectie de antibiotice, in practicarea unor examene repetate ale
urinii in saptamanile de dupa o infectie streptococica a cailor aeriene
superiaore, pentru diagnosticul precoce al unei eventuale
glomeralonefrite.

Tratamentul curativ consta in repaus la pat, care este indispensabil

pana la disparitia edemelor, a hipertensiunii si a hematuriei. Unii
autori recomanda repaus profilactic (3 saptamani) in toate infectiile cu
streptococ betahemolitic grupa A, in timpul antibioterapiei. Activitatea
va fi reluata progresiv. Dieta va fi adecvata formei clinice. Regimul va
fi normocaloric (1 500 -2 000 cal/zi), hiperglucidic, normolipidic si
hipoproteic. Daca exista edeme, regimul va fi sarac in sare (fructe,
legume, zahar, orez, ulei, unt).

Daca ureea este crescuta, se va reduce ratia protidica la jumatate

sau mai putin (20 – 40 g/zi), recomandand bolnavului glucide si lipide,
pentru ca ratia alimentara sa nu coboare sub 1 500 cal. In caz de
oligurie, ratia hidrica va fi redusa. Restrictia severa de lichide si
alimente, cunoscuta sub numele de cura de sete si de foame (2-3
zile), este indicata in cazul unei mari retentii de lichide, cu semne de
edem cerebral sau de hipertensiune arteriala si de aparitie iminenta a
insuficientei cardiace.

Tratamentul medicamentos consta in administrare de Penicilina

G (1 – 3 milioane u./zi, la interval de 6 ore), i.m., timp de 10 – 14 zile.
Focarele de infectie vor fi asanate sub protectie de penicilina, la 6 – 8
saptamani (pana la 3 – 4 luni) de la debutul bolii, numai daca starea
generala este buna. In forma fara complicatii nu se folosesc diuretice.
In ultimul timp se recomanda Furosemidul (0,040 – 0,100 mg i.v.)
pentru fortarea diurezei, in doza unica sau repetai, daca raspunsul
este favorabil (Furosemidul are efect si cand filtratul glomerular este
scazut).

Hipertensiunea arteriala (cand valorile sistolice depasesc 180 mm

Hg) se trateaza cu Hiposerpil, Hipopresol (2-4 comprimate/zi)
sau Aldomet (0,75 – 1 g/zi). Insuficienta cardiaca stanga acuta se
combate cu tonicardice (Lanatosid C) si Furosemid (1-2 fiole, i.v.,
lent), glucoza hipertonica 30% (100 ml), barbiturice sau cloralhidrat,
iar la nevoie, hipotensive injectabile
(Furosamid, Pentdiomid, Raunevril) si chiar punctie lombara
decompresiva. Insuficienta renala acuta se trateaza obisnuit.