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DATOS DE FILIACION
CI……………………………….
Hora:……………………………………………………..
MOTIVO DE CONSULTA
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
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REVISION ACTUAL DE SISTEMAS: (otros síntomas no relacionados con la enfermedad actual,
que en ese momento curse el paciente)
Inmunohematológico:……………………………….. Nefrourológico:……………………………………………
Neurológico:………………………………………….. Dermatológico:………………………………………….
Otros:………………………………………………………
Antecedentes quirúrgicos:………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes traumáticos:…………………………………………………………………………………….
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HABITOS FISIOLÓGICOS:
Alimentación……………………………………. Diuresis:…………………………………………………..
HÁBITOS PATOLÓGIOS: (desde que edad, cuanto semanal y hasta que edad y tipo)
Drogas:…………………………………………
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
Tiempo de lactancia…………………………………………..
FC:…………………FR:………………………..TA………………………… PESO…………………….TALLA……………
IMC………………..
ESTADO DE CONCIENCIA:
Habito constitucional:
Estado de hidratación:
Basarse en la guía de práctica clínica y colocar lo normal y anormal de cada paciente según
hasta que área se haya revisado en las prácticas de semiología.