Pentru fiecare categorie vă rugăm să încercuiți itemul

care descrie cel mai bine nivelul cel mai

înalt de funcționare al
pacientului (0 sau 1):
A. Abilitatea de a utiliza telefonul E. Abilitatea de a spala rufe
1.
Utilizează în mod
activ telefonul
(caută numere de telefon, formează, etc.)
1 1.
Își spala singur toate rufele.
12.
Apelează doar numerele de telefon
cunoscute1 2.
Spală doar rufe mici (de exemplu,ș
osete)13.
Răspunde la telefon dar nu apelează
1 3.
Toate rufele trebuie să fie spălate de
altcineva04.
Nu utilizează telefonul
0
B. Abilitatea de a face cumpărături
F. Folosirea mijloacelor de transport
1.
Merge singur la cumpărături și își procură tot ce are nevoie
1 1.
Se deplasează singur
utilizândtransportul public sau autoturismul personal12.
Merge singur la cumpărături
dar
cumpără doar o parte dintre produsele de
care are nevoie0 2. Poate comanda singur un taxi atuncicând are
nevoie dar nu folosește
mijloacele de transport în comun13.
Are nevoie să fie însoțit atunci cândmerge la cumpărături
0 3.
Călătorește utilizând transportul public doar atunci când este ânsoțit.
14. Nu are capacitatea de a merge la
cumpărături
0 4.
Călătorește doar cu automobilul saucu taxiul, cu condiția să fie însoțit.
05.
Nu călătorește deloc.
0
C. Abilitatea de a prepara alimentele G. Responsabilitate in privinta
luăriimedicației

1.
Planifică, gătește
și servește mâncareaindependent și
adecvat1 1. Are capacitatea de a-
și lua
singur
medicația la orele recomandate și în
dozele corecte12.
Poate găti singur

dacă îi sunt furnizate

ingredientele0 2.
Își ia singur medicația cu condiția cadozele să fie pregătite anterior de
altcineva03.

ncălzește
mâncarea,
pregătește șiservește masa; pregătește masa; pregătește masa

fără să țină cont de dietarecomandată

0 3. Nu are capacitatea de a-
ș
i lua singur
medicația.
04.
Are nevoie să i se gătească

și

să i se

servească mâncarea.
0
D. Abilitatea de a face menajul H. Abilitatea de a gestiona bani
1.
Realizează singur toate activitățile
casnice sau are nevoie ocazional deajutor (de exemplu, în cazul
activităților
casnice grele)1 1.
Își gestionează în mod independentfinanțele

(își face bugetul, scrie cecuri,merge la bancă, platește chiria, facturi)

,
își ridică singur pensia
12.
Realizează zilnic activități casniceușoare (de exemplu, îș
i face patul sau
spală vase
)1 2.
Își face singur cumpărăturile uzuale
dar are nevoie
de intermediere în relația

cu banca și de ajutor în privințacumpărăturilor mari

1