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Proceso de atención de enfermería y cuidados de enfermería basados en la

evidencia científica. [Nursing process and nursing care based on scientific
evidence]

Article · July 1999

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6 authors, including:

JM Rumbo-Prieto Maria Jesus Movilla Fernández

Conselleria de Sanidade University of A Coruña
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ulcers and wounds] View project

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 Proceso de atención de enfermería
y cuidados de enfermería basados
en la evidencia científica.
José María Rumbo Prieto (*); Avelino Castro Pastor (*); Elvira Cobas Couto (=^); María Jesús Movilla Fernández {*); Angeles
Rodeno Abelleira (*); Manuel Romero Martín (*)

(*) DUE. Escuela Universitaria de Enfermería y Pedología de Ferrol.

Resumen difícil explicar a los demás como llegó a

sus conclusiones.
Los cuidados de enfemiería, desde su historia, son fruto del estudio del saber deri­
En 1955 L. Hall propone el término
vado de las anécdotas, la intuición o tradición no contrastada científicamente. Con el
“Proceso de Atención de Enfermería”
nacimiento del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se crea un modelo estándar
(PAE) cómo modelo estándar de recogi­
de recogida sistemática de las acciones e investigación en cuidados de enfermería. Sin
da sistemática de las acciones en cuida­
embargo, en estos momentos en la que a la necesidad de contener el gasto sanitario se
dos de enfennería. Posteriormente L.
une la de evaluar procesos y resultados, además de las circunstancias derivadas del
Knowles (1967) presenta un modelo
cambio en las relaciones enfermera-paciente, la influencia de las nuevas tecnologías y
avanzado del PAE basado en cinco eta­
el debate ético entorno a la biomedicina; hacen del PAE un método bastante útil pero
pas denominadas las “cinco D”: descu­
no suficiente y la evidencia científica se presenta como una iniciativa que aporta vali­
brir (discover), investigar (delve), deci­
dez a las decisiones y mejora la eficiencia en el cuidado individual de pacientes.
dir (decide), hacerlo (do) y distinguir
Con el presente artículo se pretende como objetivo realizar una discusión sobre lo (discriminare). Modelo de PAE con el
que es el Proceso de Atención de Enfermería y lo que se entiende por Enfermería cual se inicia el impulso de la investiga­
Basada en la Evidencia Científica (EBE); con la finalidad de exponer que puede apor­ ción en cuidados de enfermería, para
tar los cuidados de enfermería basados en la evidencia científica en el contexto del convertirse finalmente en el modelo de
PAE, como marco conceptual en la relación enfermera-paciente. organización y planificación necesario
para la práctica competente de enferme­
Introducción: tas, la intuición, la suposición, el presen­ ría, así como en un método exigido e
timiento, la incertidumbre, la tradición o incorporado a las políticas y prácticas de
Los cuidados de enfermería pueden la opinión terapéutica no contrastada acreditados hospitales.(l)
variar del acto sencillo de asear a un científicamente. La enfermera de antaño
La idea principal del PAE, es la for­
paciente y hacer una cama, a las medidas dependía de la experiencia de casos
ma de enfocar un problema ya que va
más complejas relacionadas con la aten­ similares o de la improvisación que le
depender generalmente de la inteligen­
ción de pacientes en la unidad de cuida­ permitía su profesionalidad (es lo que
cia, técnica, energía y experiencia de la
dos intensivos de un hospital, o ayudar a ahora se denomina evidencia interna).
profesional y de la dificultad del mis­
personas con múltiples problemas para De este modo, una enfermera experta
mo. Clásicamente hay tres formas de
satisfacer sus necesidades en el ámbito podía -y aún puede- en unos pocos minu­
enfocarlo; (2)
de una comunidad. tos, a través de la observación directa del
paciente y su entorno, identificar varios L- El sistema Prueba-Error: el paciente
Desde la antigüedad, la historia de los problemas o necesidades no cubiertas; coma el riesgo de sufrir las consecuencias
cuidados de enfermería se basan en el pero esa misma enfermera, incluso con de una alternativa inadecuada. Actual­
estudio del saber derivado de las anécdo­ gran experiencia, a menudo encuentra mente en deshuso por su peligrosidad.

DATA-EC 990720822
Palabras clave: Proceso de Atención de Enfermería, PAE. Evidencia, EBE, Cuidados de Enfermería,
Fundamentos de Enfermería, Práctica de Enfermería.

Enfermería Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999 23

 2. - La Intuición/Tradición: la expe­Exposición del tema: nar problemas, desarrollar su creatividad y
riencia profesional servía en los casos de tener presente el aspecto humano de su
urgencia/emergencia. Actualmente no profesión. El objetivo es identificar las
podemos basarnos en decisiones de pre­ 1.- Aproximación al concepto de necesidades de asistencia sanitaria en
sunción, sino más bien, en la información PAE y concepto de EBE. pacientes, establecer un plan de cuidados
veraz y contrastada. de enfermería y llevar a cabo las actuacio­
El PAE es un enfoque científico a la
nes o intervenciones de enfermería dise­
3. - El Método Científico; aunque elsolución de problemas, es decir, un proce­ ñadas para cubrir esas necesidades. (4,5)
trabajo de enfermería cuenta con muchos so sistemático, lógico y racional que ofre­
factores imprevisibles, estos imprevistos ce un marco conceptual para la organiza­ Sin embargo, en estos momentos en la
se pueden controlar científicamente, ción, la planificación y actuación de que a la necesidad de contener el gasto
mediante su estudio y prevención de los Enfermería (3). Es por tanto un método sanitario se une la de evaluar procesos y
aspectos indeseados. que ayuda a los profesionales de enferme­ resultados, además de las circunstancias
ría a emplear sus conocimientos, solucio­ derivadas del cambio en las relaciones
Es, en este último punto, donde los
cuidados de enfermería basados en la Tabla n°1:
evidencia, surgen con la importancia de
CARACTERÍSTICAS CUALITATIVAS DE LAS DECISIONES SANITARIAS
desarrollar una sólida base científica para
la toma de decisiones específicas sobre
ACTITUD GRADO DE VALIDEZ
las acciones que emprende la enfermera..
Incluye la obtención de toda la informa­ 1.- AUTORIDAD SUBJETIVA
ción pertinente (evidente), su análisis, la 2. - ANÉCDOTA ii
síntesis de la información de todas las
3. - SUPOSICIÓN
fuentes y la identificación de todos los
problemas que la enfermera, por sus 4. - PRESUNCIÓN
acciones, puede ayudar a resolver. 5. - INTUICIÓN
Con el presente artículo se pretende 6. - IMPRESIÓN t

como objetivo realizar una discusión 7. - EXPERIENCIA

sobre lo que es el Proceso de Atención de
Enfermería y lo que se entiende por 8. - TRADICIÓN
Enfermería Basada en la Evidencia Cien­ 9. - OPINIÓN
tífica (EBE); con la finalidad de exponer 10. - CORPORACIÓN
que puede aportar los cuidados de enfer­ 1r
11.- CONSENSO
mería basados en la evidencia científica
en el contexto del PAE, como marco con­ 12.- EVIDENCIA CIENTÍFICA OBJETIVA
ceptual en la relación enfermera-paciente.

Tabla n°2: COMPARACIÓN DE LAS FASES DEL (PAE) Y DEL MÉTODO CIENTÍFICO

FASES DEL P.A.E. ETAPAS DEL METODO CIENTIFICO

1. - Detección del problema I.- Identificación del Problema.

2. - Valoración; obtención y organización de los datos. [I.- Recogida de datos.
3.- Diagnóstico: identificación de la naturaleza dei problema. til.- Formulación de la hipótesis
5 .- Planificación: determinación del plan de acción, IV. - Selección de! métodode estudio.
5. V. - Experimentación de la hipótesis.
—Ejecución: realización de las actividades propuestas.
6. VI.
- Evaluación: pian de evaluación de la nueva situación. - Interpretación de los resultados
VIL- Evaluación de la hipótesis y/o revisión.

24 Eiifennería Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999

 Tabla n°3: ETAPAS PARA LA PRÁCTICA DE LA (EBE)
A) FORMULAR UNA PREGUNTA:
B) BUSCAR LA EVIDENCIA:
C) EVALUAR LAS PRUEBAS:
D) APLICAR LOS RESULTADOS:
enfermera-paciente, la influencia de las
nuevas tecnologías y el debate ético
entorno a la biomedicina (6); hacen del
PAE un método bastante útil pero no sufi­
ciente y la evidencia científica se presen­
ta como una iniciativa que aporta validez
a las decisiones y mejora la eficiencia en
el cuidado individual de pacientes (7).
Estos cuidados individuales de enfer­
mería basados en la evidencia los pode­
mos relacionar, al unísono con la medi­
cina de la evidencia (MBE), como el uso
consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia científica disponible en
la práctica asistencial, sin perder otros
valores humanistas de comunicación y
de trato con el paciente (8). Por tanto, la
EBE es el resultado de un proceso en el
que los problemas se presentan como
preguntas cuya respuesta se busca y
evalúa sistemáticamente a partir de los
resultados de la investigación más
reciente y que sirve de base para la toma
de decisiones (9). No obstante, las deci­
siones no deben basarse únicamente en
los resultados obtenidos a través de la
investigación: es necesaria la integra­
ción de la experiencia profesional con­
trastada y añadirle la opinión del usua­
rio. Por eso la EBE debe fundamentarse
en tres aspectos: evidencia científica,
experiencia personal y opinión del usua­
rio (10,11,12).
Enfermena Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999
Definir un problema clínico identifica­
do en el paciente.
Disponer de las fuentes de revisión
bibliográfica que sinteticen de forma
rigurosa la información de relevancia
clínica.
Determinar la validez (proximidad a la
realidad) y utilidad (aplicabilidad clíni­
ca) de los hallazgos.
Trasladar los conocimientos adquiri­
dos (conclusiones) aí seguimiento de
un paciente individual o a la modifica­
ción en subsiguientes consultas.
Cabe distinguir, que el término evi­
dencia tiene un significado muy contrario
a su homónimo inglés “evidence”, en
español se atribuye como evidente aque­
llo que no necesita ser probado; mientras
que el inglés lo emplea como sinónimo
de prueba (13,14). Esto puede inducir a
errores de interpretación al confundirse
con las pruebas diagnósticas (enfermería
basado en las pruebas, sería su traducción
inglesa), por ello diversos autores reco­
miendan que lo más aconsejable sería
hablar de evidencia científica (15,16).
2.- Aplicaciones prácticas del
PAE y la EBE.
Cuando la enfermera utiliza el PAE el
paciente se convierte en participante acti­
vo de su proceso de asistencia sanitaria
personalizada. Ciertamente, la identifica­
ción y resolución del problema constitu­
ye la base del PAE y éste a su vez capa­
cita a la enfermera para emitir juicios y
ser responsable de ellos; por tanto pro­
porciona los medios a través de los cua­
les el profesional de enfermería aumenta
su autonomía y cumple con su responsa­
bilidad profesional y legal (17,18). Pero
la enfermera, al igual que otros profesio­
nales de la salud, toma decisiones sanita­
rias fundamentándose en diversas actitu­
des que difieren cualitativamente, entre
oíros factores, por el grado de subjetivi­
dad o de objetividad (19) (tabla 1).
A lo largo de estos años la investiga­
ción científica biomédica se ha desarro­
llado de manera significativa y ha contri­
buido a que hoy la medicina, la enferme­
ría (más recientemente) y la Sanidad
estén más fundamentadas en pruebas y
evidencias científicas. En este sentido, la
medicina y la enfermería basada en la
evidencia intenta superar la separación
que hay entre la investigación y la activi­
dad clmica asistencial, con objeto de
aportar los resultados de la primera al
núcleo de la decisión clínica y también
sanitaria. La EBE enfoca la práctica de
enfermería desde la óptica de un profe­
sional conocedor y consciente de los
estudios relevantes que apoyan su activi­
dad clmica o gestora (20).
3.- Fases estructurales para la
práctica del PAE y la EBE:
En la práctica de enfermería, un pro­
blema es una cuestión propuesta para su
solución o consideración. El problema
aparece cuando el paciente no es capaz de
satisfacer sus necesidades de asistencia
sanitaria (21). El PAE se hace cargo de
éste problema de forma gradual y siste­
mática; se inicia con una valoración, hace
un diagnóstico enfermero, planifica una
intervención, ejecuta el plan propuesto y
evalúa los resultados obtenidos (22,23).
Un método complementario al PAE es
el método científico, método comproba­
ble y sistemático para la solución de pro­
blemas basado en fases interrelaciona­
das. Se utiliza en la práctica clínica cuan­
do el profesional de enfermería quiere
investigar un problema de enfermería
específico. Según Virginia Henderson
(1966), tanto el PAE como el método
científico comparten características
correlacionadas en la resolución de pro­
blemas (24,25) (tabla 2).
La evidencia científica es una reeva­
luación del método científico ya que esta
se b ^ a en revisiones de publicaciones
científicas (26). Estas revisiones son sis-
25
 del proceso salud-enfermedad (30). Sin
temáticas, denominándose revisiones sis­
embargo, el PAE precisa de la aplicación
temáticas de la evidencia científica. La
del método científico y de la investiga­
evidencia se realiza mediante una bús­
ción para conseguir, por una parte,
queda bibliográfica, una presentación,
ampliar el “saber” en que se fundan las
clasificación, síntesis e integración del
acciones que se realizan, y, por otra,
conocimiento y la información disponi­
mejorar los “instrumentos” que se preci­
ble sobre un problema de salud específi­
san para la búsqueda de soluciones a los
co (27). Se trata de una metodología sis­
problemas identificados en el quehacer
temática, en cuanto se pretende acceder a
profesional (31,32,33).
toda la información disponible; estructu­
rada, al estar definida por diferentes eta­ La novedad de la evidencia científica
pas o fases (28) (tabla 3); explícita ya que radica, básicamente, en su intento de ser­
determina los diferentes tipos de diseños vir de ayuda en la toma de decisiones
(tabla 4) que constituyen cada una de las sobre la atención individual de pacientes,
fases y que determinan la calidad y/o gra­ es decir, implica la integración de la
do de evidencia científica (29). experiencia profesional (evidencia inter­
na) con la mejor evidencia externa dispo­
4.- Fundamentos para la prácti­ nible, procedente de la investigación sis­
ca de enfermería basada en la temática (34,35). Se trata en definitiva de
evidencia: proporcionar una información de validez
científica que sea de ayuda para mejorar
La práctica de enfermería tiene su el estado de salud de nuestros pacientes y
enfoque en el PAE, que a su vez es la aumentar la calidad de la atención que se
base teórica en que se fundamenta sus les presta (36,37,38).
acciones profesionales para solucionar
La utilización de la evidencia científi­
problemas derivados de las necesidades
ca para la toma de decisiones para la
que se genera en el ser humano dentro
Tabla n"4:
ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
TIPO DE DISEÑO GRADO DE
CALIDAD
DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICO EVIDENCIA
1. - Meta-análisis Adecuada eviden­
BUENA
2. - Ensayos Clínicos cia científica para
Controlados recomendar o des­
y aleatorizados confiar su
utilización
REGULAR 3. “ Estudios de Cohorte Cierta evidencia
4. - Estudios Caso-Control científica para
5. - Estudios Clínicos no recomendar o
aleatorizados desconfiar su
utilización
MALA 6. - Series Clínicas Insuficiente
7. " Estudios Descriptivos o evidencia científica
Transversales para recomendar
8. - Conferencia de Consenso 0 desconfiar su
9. - Comités de Expertos utilización
10. - Casos aislados
Enfermería Científica Núm. 208-209. Julio-Agosto 1999
26
práctica de enfermería, bien sea en el
diagnóstico o terapéutica de una enfer­
medad, en el manejo clínico de un
paciente específico, en la gestión de
recursos, en las estrategias de salud
pública, etc. incluye: la eficacia, la segu­
ridad, la efectividad, el coste, la idonei­
dad, la capacidad de provisión y el
impacto en el pronóstico entre otros. La
mayor parte de las decisiones clínicas se
toman en condiciones de incertidurabre,
desde la presunción o la experiencia, la
EBE se presenta como un instrumento
complementario al PAE que pemute a las
enfermeras/os mostrar que las decisiones
que tomen sean las acertadas (39).
Conclusiones:
El PAE y los cuidados de enfermería
basados en la evidencia científica presu­
ponen la existencia de profesionales con
la formación necesaria para interpretar y
contextualizar los estudios científicos.
Ello obhga a incorporar esta metodología
en los procesos de educación postgradua­
da y de formación continua; siendo uno
de los elementos prioritarios para dar a
conocer la EBE, el intentar ampliar la
investigación del mundo académico-uni­
versitario al campo de actuación de la
enfermería asistencial, invirtiendo en for­
mación de nuevas tecnologías y dotando
a las enfermeras/os de los recursos nece­
sarios para que puedan aumentar la rigu­
rosidad de su práctica clínica-asistencial,
así como, docente e investigadora.
La integración a la práctica cotidiana
profesional de la evidencia científica
supondría un gran avance en la introduc­
ción de criterios racionales y explícitos
de probada validez objetiva dentro del
PAE, así como servir de método para
valorar la eficacia de la intervención de
enfermería. Ello implica ir reemplazando
la intuición por la razón, la subjetividad
por la objetividad y la experiencia por la
ciencia. En cierta manera la EBE preten­
de limitar los sesgos asociados a la expe­
riencia no validada y democratiza las
decisiones sanitarias en cuanto se incor-
 pora la necesidad de aportar datos objeti­
vos, de presentar experiencias probadas y
de deliberar en condiciones de duda.
El PAE debe ser utilizado como marco
para el análisis y discusión de la eviden­
cia científica en enfermería porque ofre­
ce una base de la que pueden derivarse
todas las acciones sistemáticas de la
enfermería y cumple, además, dos propó­
sitos profesionales: procura cuidados de
enfermería de calidad y documenta sus
intervenciones para ampliar y desarrollar
el cuerpo de conocimientos de la ciencia
de enfermería.
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